CURS 2 ATI Anestezie Terapie Intensivă

As.med. Cristian NIŢESCU

Anestezie generala
Suspendare a ansamblului de sensibilitati ale organismului. Anestezia generala este utilizata pe scara
larga in timpul interventiilor chirurgicale. Se mai recurge la ea in vederea anumitor examene de durata
sau dureroase, cu scopul de a imbunatati confortul pacientului si a asigura o calitate tehnica suficienta.
Ea se obtine multumita utilizarii diferitelor anestezice administrate pe cale respiratorie, digestiva sau
parenterala (venoasa) care antreneaza o pierdere completa a starii de conştienta.

Principiu - anestezia generala asociaza trei tipuri de actiune:

- narcoza (sau pierderea constientei, ori somn profund), care este datorata administrarii unui agent
anestezic, fie prin inhalare (candva de eter, azi de protoxid de azot sau de agenti halogenati), fie pe cale
intravenoasa (barbiturice, ketamina, etomidat si, mai recent, diprivan);

- analgezia (disparitia durerii) care este obtinuta multumita substantelor morfinomimetice ca

fenoperidina sau fentanilul;

- curarizarea (folosirea unei substante paralizante), care permite relaxarea musculara necesara unei
bune desfasurari a intreventiei.

Desfasurare:
- inaintea operatiei, este esentiala o consultare a medicului anestezist cu pacientul. Ea da posibilitatea
medicului sa stabileasca un contact psihologic cu pacientul (sa inlature eventual temerile acestuia,
explicandu-i desfasurarea interventiei), sa cunoasca antecedentele sale medico-chirurgicale si familiale
(reactii la anesteziile suferite anterior de catre pacient sau de membrii familiei sale, tratamente in curs,
alergii, intoxicatie alcoolica etc.), precum si sa efectueze un examen clinic complet. Acestei consultari i
se adauga uneori examene complementare ca masurarea ureei si glicemiei in sangele recoltat de la
pacient, cautarea zaharului si albuminei in urina, electrocardiograma si radiografia pulmonara. Cu o
seara inainte, pacientul este lasat pe nemancate pentru a evita vomatul in timpul interventiei. Cu o ora
sau doua inaintea anesteziei, pacientului i se administreaza adesea un sedativ si un derivat de beladona
care da posibilitatea sa se evite reactiile stanjenitoare (hipersalivatie, incetinire cardiaca sau voma).

- in timpul operaţiei, adormirea (sau inductia anesteziei) este realizata prin administrarea unui agent
anestezic, cel mai des in prezent prin injectare intravenoasa decat prin inhalarea unui anestezic gazos.
Anestezia prin inhalare consta in aplicarea pe fata pacientului a unei masti legate la un balon ce contine
un amestec gazos de oxigen (30% minimum) si protoxid de azot (70% maximum) asociate cu un
anestezic volatil (halotan). Anestezia prin injectie intravenoasa consta in introducerea in circulatia
sangvina a unui agent hipnotic anestezic caruia i se adauga, in principal, un preparat curarizant (care
suprima actiunea nervilor motori asupra muschilor) si un preparat analgezic de tip morfinic atunci cand
este necesar sa fie diminuata durerea. Mentinerea anesteziei intravenoase se efectueaza fie prin
reinjectarea periodica a agentilor anestezici intravenosi, fie prin inhalarea unui anestezic volatil.
Anestezia generala necesita o supraveghere permanenta a functiilor vitale, respiratorii si circulatorii ale
pacientului pe toata durata interventiei. Anestezistul controleaza presiunea arteriala si intreprinde, daca
este necesar, o perfuzie adaptata. Ei supravegheaza profunzimea somnului, care trebuie sa ramana la

1
stadiul chirurgical, adica cu respiratie regulata si cu relaxare musculara.

- dupa operatie, pacientul este condus intr-o sala specializata numita "sala de trezire". Supravegherea
trezirii este foarte importanta deoarece se intampla adesea ca in acest moment sa se produca accidente
anestezice (inghitirea limbii) sau legate de actul operator. Bolnavul nu este readus in camera sa decat
atunci cand si-a regasit o stare normala a constientei si reflexe suficiente. Totusi, utilizarea anumitor
calmante ca benzodiazepinele provoaca adesea o amnezie postoperatorie, iar pacientul nereamintindu-si
de aceasta prima trezire, are impresia ca nu s-a trezit decat in camera sa. Este necesar un ragaz de cateva
ore inainte ca pacientul sa poata incepe sa bea, apoi sa manance.

Rahianestezie

Anestezie regionala a abdomenului si membrelor inferioare prin injectarea unui anestezic in canalul
rahidian. Rahianestezia este utilizata in chirurgia aparatului urinar jos (vezica), a aparatului genital
feminin, a anusului si a membrelor inferioare. Rahianestezia are un efect mult mai rapid decat anestezia
peridurala, dar, spre deosebire de ea, nu poate fi practicata pentru operatii cu durata mai mare 2,5 ore.

Principiu - Se injecteaza un anestezic local in lichidul cefalorahidian, la inaltimea radacinilor nervoase

ale cozii de cal. Dupa cateva minute se instaleaza un blocaj senzitiv si motor complet al partii de jos a
corpului, intinzandu-se pe o regiune mai mare sau mai mica, neurcand mai sus de partea inferioara a
abdomenului.

Desfasurare - Rahianestezia este realizata dupa instituirea unei perfuzii intravenoase. Bolnavul este
asezat pe marginea mesei de operatie sau culcat pe o parte. Dupa introducerea prin piele, intre doua
vertebre lombare, a unui trocar (ac gos tubular destinat sa ghideze traiectul) se infige usor prin trocar un
ac fin pana cand lichidul cefalorahidian reflueaza, apoi se injecteaza anestezicul prin acul fin cu ajutorul
unei seringi.

Efecte nedorite - Acestea sunt foarte rare si pot surveni in timpul anesteziei sau in orele urmatoare:
greturi si varsaturi, scaderea tensiunii arteriale, retentia pasagera a urinei, dureri de cap.

Anestezie peridurala

Descriere termen medical:

Tehnica de anestezie locoregionala constand in injectarea unei solutii de anestezic in spatiul peridural
(intre vertebre si duramater, invelisul meningean cel mai exterior).
Ea poate fi realizata in regiunea cervicala, dorsala, lombara sau sacrala.

Indicatii - In regiunea lombara, peridurala este indicata in cursul operatiilor ginecologice, ale cailor
urinare sau ale membrelor inferioare, mai rar ale cailor digestive (apendicectomia, de exemplu). Ea este
utilizata, de asemenea, la pacientii debilitati, pentru a diminua durerile postoperatorii in urmatoarele
doua zile dupa operatie si, in cursul nasterilor, pentru atenuarea durerilor unei naşteri pe căi naturale sau
pentru a realiza o cezariana. Peridurala cervicala sau dorsala permite practicarea operatiilor de tiroida,
ale organelor otorinolaringologice, ale arterelor carotide si ale sanului.

Contraindicatii - contraindicatiile absolute sunt tulburarile de coagulare si luarea de medicamente

2
anticoagulante, hipovolemia (diminuarea volumului sangvin) si hemoragia. Contraindicatiile relative
sunt febra si orice stare infectioasa in momentul anesteziei, malformatiile coloanei vertebrale, precum si
unele boli cardiace.

Tehnica - produsul injectat impregneaza radacinile nervoase si anesteziaza nervii care conduc senzatia
dureroasa. Numarul nervilor blocati depinde de cantitatea de lichid injectat. O peridurala este
convenabila pentru operatii cu durata maxima de 2-3 ore; dupa acest rastimp, pacientului ii vine greu sa
suporte imobilizarea si reclama un sedativ. In schimb, atunci cand dozele sunt mai mici (nastere pe cai
naturale sau analgezie postoperatorie), peridurala poate dura mai multe ore, chiar una sau doua zile.

Desfasurare - Pozitia pacientului este aleasa in functie de starea sa si de obiceiurile anestezistului: pentru
a primi injectia, pacientul poate sa se afle fie in pozitie sezand, fie lungit pe o parte, cu gambele aduse la
barbie. La femeile in curs de a naste, peridurala se aplica in momentul in care dilatatia colului uterin a
ajuns intre 3 si 5 centimetri. Este necesara o dezinfectie riguroasa a locului pe care va fi punctul de
injectare, urmata de o anestezie locala care sa permita insensibilizarea pielii. lnjectia este realizata dupa
amplasarea unei perfuzii intravenoase si sub controlul tensiunii arteriale si ritmului cardiac.

Efecte secundare - O peridurala poate declansa o scadere a tensiunii arteriale si/sau frisoane in timpul
interventiei, precum si o retentie tranzitorie a urinei dupa interventie, ceea ce necesita adesea o sondare
vezicala. Durerile de cap, rare, se trateaza cu analgezice si odihna. Un hematom peridural, eveniment
exceptional daca contraindicatiile sunt respectate, poate antrena o paralizie a membrelor inferioare si
necesita un tratament chirurgical de urgenta.
Sinonime: peridurala, anestezie epidurala.

ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav inconştient.

Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav conştient.

Clasificarea anesteziei:
- anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase
periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);
- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului
prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri
particulare:
- bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce
inerveaza regiunea interesata:
- bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),
- bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),
- bloc al nervului sciatic,
- bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral),
- bloc al nervilor intercostali,
- bloc spinal (rahianestezie),
- bloc epidural (peridural, extratecal);

3
- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa
administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange şi
izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;
- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana),
intravenoasa.

Anestezia generala cuprinde:

- pierdere a conştientei,
- narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund,
- relaxare musculara, suprimare a reflexelor.

Premedicatia cuprinde:

- sedare medicamentoasa (in preziua şi noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante,

neuroleptice;
- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anestezie): morfinice,
antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).

I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

Principalele anestezice locale:

a) esteri:
- procaina (novocaina),
- tetracaina,
- clorprocaina;

b) amide:
- prilocaina,
- lidocaina (xilina, xilocaina),
- mepivacaina (carbocaina),
- bupivacaina (marcaina),
- etidocaina,
- ropivacaina.

Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:

- indicatie corecta a tehnicii anestezice („fiecarei interventii chirurgicale i se potriveşte o anumita

anestezie”),
- nedepaşire a dozelor recomandate,
- folosirea celei mai slabe concentratii şi a celui mai mic volum de anestezic,
- aspiratie obligatorie inainte de injectare,
- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,
- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,
- respectare a baremurilor de dotare materiala şi medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse,
- asigurare a personalului competent,
4
- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

Reactii sistemice posibile:

- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;
- cardiovasculare: initial hipertensiune şi tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave
(bupivacaina), stop cardiac;
- respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator;
- alergice → trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml
i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.

Avantajele anesteziei loco-regionale:

- anestezie tintita;
- pastrare a conştientei;
- perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postoperatorii;
- perioada scurta de recuperare postoperatorie;
- risc de tromboembolism scazut;
- pret de cost scazut (permite chirurgia „de o zi”).

Dezavantejele anesteziei loco-regionale:

- limitare in timp a efectului anestezic;

- preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic;
- lipsa relaxarii musculare;
- risc de supradozaj;
- insuficienta analgezie (uneori), etc..

II. ANESTEZIA SPINALA

Clasificare:

- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);

- anestezie peridurala.

Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local
introdus in spatiul subarahnoidian.

Indicatii:
a) chirurgicale:
- interventii pe abdomenul superior (rar) → T5-T6;

5
- interventii pe abdomenul inferior → T8-T9;
- interventii pe membrele inferioare → T12;
- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) → S1;
b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);
c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):
- durere generata de spasm şi ocluzie vasculara;
- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.

Contraindicatii (relative):
- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);
- discrazii sangvine;
- artrite şi spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;
- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Pozitia bolnavului:

- pozitie şezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace,

umerii cazuti spre inainte;
- decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen şi a capului pe torace (pozitie comoda a
pacientului, cu o perna sub cap)

Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier → corespunde spatiului

intervertebral L3-L4).

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei:

- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea
indicatiei sau contraindicatiei);
- premedicatie;
- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);
- aşezare in pozitie corecta a pacientului;
6
- aseptizare locala;
- punctia durala;
- injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec);
- culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la aparitia
senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea ridicarii picioarelor; se
instruieşte bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie);
- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie),
sedare (2,5-5 mg diazepam);
- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).

Tehnica propriu-zisa → strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament
supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.

Aspecte important de cunoscut:

- cu indexul mîinii stangi, se repereaza spatiul intervertebral dorit pentru

punctionare
- se punctioneaza cu ac cu mandren pentru a evita incarcarea lumenului
acului cu fragmente tisulare;
- directia acului: cu varful uşor spre cranial (paralel cu orientarea apofizelor
spinale);

- acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat şi

impins cu degetele mainii drepte;
- distanta dintre tegument şi dura mater este in general de 4-5 cm;
- dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea
cea mai mare;
- strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie
caracteristica (foaie de pergament intepata);

7
- inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere lancinanta in membrul inferior de partea
intepata;
- extragerea mandrenlui, cu exteriorizarea LCR → semneaza reuşita tehnicii.

Alternativa (in caz de imposibilitate de depaşire a spatiului interspinos pe cale mediana) → punctie
subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul subarahnoidian printr-o gaura de conjugare;
singura rezistenta intalnita este ligamentul galben.

Incidente şi accidente:

a) cu rasunet cardio-respirator:

- bloc spinal total → in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie;
- hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);
- stop respirator;
- insuficienta cardiaca acuta;

b) cu rasunet digestiv:

- greata şi voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) → oxigenoterapie, droperidol (2,5-
5 mg i.v.);
- sughit;

c) cu rasunet renal:

- oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);

- retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al
sfincterului vezical) → poate necesita sondare vezicala;

d) cu rasunet asupra sistemului nervos:

- cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) → folosire de ace subtiri (G22), hidratare adecvata,
administrare simptomatica de codeina (30 mg) şi acid acetilsalicilic (600 mg);
- durere la locul punctiei;
- meningism sau meningita;
- parestezii, paralizii;
- sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala, abolire
a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe
medulare.

Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local
introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni
negative la acest nivel.

Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2
segmente.
8