(denumirea completă a societăţii) Data………………………………….…….

Nr…………………………………………
Sediul...............................................................................................

Telefon ……………………………………....................................

Cod fiscal/CUI ……………………………....................................

Nr. de înregistrare la Registrul Comerţului.....................................

Forma juridică.................................................................................

Durata societăţii ..............................................................................

Sector Activitate ……….……..............……………......................

Forma de proprietate ……………............................... (privat/stat)

DECLARAŢIE PRIVIND REPARTIZAREA DIVIDENDELOR

Subsemnatul(a)................................................................................., posesor al actului de identitate tip.........., seria...................,

nr........, emis de.........................................., la data de...................................CNP............................................ ..........................în
calitate de Administrator al societăţii ...............................................(denumită în cele ce urmează Societatea) desemnat în baza
_________________________________ (se va menţiona actul de numire, care poate fi hotărârea AGA/actul constitutiv, s.a.)
nr....................................din data de.......................... declar pe proprie răspundere şi confirm faptul că asociatului/acţionarului
.............................................................. posesor al actului de identitate tip ..............., seria..............., nr............................., emis
de.....................,la data de..................CNP........................................................a încasat următoarele sume cu titlu de dividende
aferente anilor .....................şi................(se vor meţiona ultimii doi ani in care au fost încasate dividende):

1. În anul ..................., dividende nete conform cotei de participare de...............................aferente anului ...... în sumă totală
de.....................................(în urma impozitării dividendelor brute repartizate conform hotărârii AGA, nr...................din data
.................................
2. În anul ..................., dividende nete conform cotei de participare de...............................aferente anului ...... în sumă totală
de.....................................(în urma impozitării dividendelor brute repartizate conform hotărârii AGA, nr...................din data
.................................

De asemenea, declar pe proprie răspundere că situaţia actuală a Societăţii este.............................................(se va menţiona dacă
este în funcţiune, în administrare specială, în reorganizare judiciară, reorganizare, sau alte situaţii speciale).

Menţionez, că la data semnării prezentei, asociatul/acţionarul mai sus menţionat deţine în cadrul Societătii, o cotă de participare

de.................................................................

Prin semnarea prezentei confirm că datele cuprinse sunt reale şi conforme cu actele şi documentele emise şi deţinute de Societate,
cu situaţia reală a acesteia, precum şi înregistrările/menţiunile efectuate la Registrul Comertului.

S-a eliberat prezenta declaraţie pentru a fi prezentată la Bancă.

Data: Administrator:..........................................................

RPD/DRD/v.01/0606