8.

ETIOPATOGENIA GENERALA PSIHIATRICA: TIPURI DE PATOGENEZA PSIHIATRICA

VULNERABILITATE SI FACTORII DE RISC IN PSIHIATRIE (FACTORII DE TEREN)

Patologia psihiatrică poate fi:

 primară: afecţiuni determinate de acţiunea nefavorabilă a factorilor psihotraumatizanţi; pot rămâne
cantonate la acest nivel sub forma reactiilor patologice, nevrozelor, răspunsuri comportamentale
dezadaptative; în acest grup sunt incluse psihozele endogene şi psihopatiile.
 secundară: consecutiv alterării funcţional- organice cerebrale.

Determinismul stărilor psihopatogene a fost comentat în 3 perspective:

1. condiţionarea prin suferinţe organice cerebrale (somatogeneza);
2. condiţionarea endogenă (endogeneza);
3. condiţionarea prin factori psiho-sociali (sociogeneza ∕ psihogeneza).

Bazele patogene pot fi împărţite în:

1. prenatale: factori genetici malformativi plus factori exogeni care afectează organismul matern; influenţa lor
asupra embrionului depinde de rezistenţa maternă, starea sa de nutriţie, integritatea sistemului imunitar,
vârstă, eventuale boli. Afectările din perioada prenatală duc la malformaţii somatice şi cerebrale si la
deficienţe psihice severe.

2. perinatale: traumatisme obstreticale, anoxia, icter neo-natal, infecţii; acestea determină suferinţe cerebrale ce
stau la baza encefalopatiilor infantile (oligofrenie, epilepsie, paralizie cerebrală, disfuncţii cerebrale).

3. postnatale: acţiunea din primii ani de viaţă a intoxicaţiilor, traumatismelor, malnutriţiei ce determină leziuni
cerebrale, ce conduc la oprirea în dezvoltare, epilepsie, modificările reactivităţii psihice.

 La acestea se adaugă:
4. factori psiho-sociali: situaţii psiho-traumatizante si frustrante;
5. factori socio-economici nefavorabili;
6. imprimarea culturală şi ereditatea culturală: intervin în modelarea formelor de expresie a bolilor psihice
(manifestările isterice zgomotoase sunt mai frecvente în ţările slab dezvoltate; în Africa răspunsurile se
caracterizează prin agresiune, vagabondaj; în Ungaria, Finlanda, Danemarca există o rata crescuta a
suicidului).

Factori de risc:
 genetici
 câştigaţi:
- ce ţin de individ
- de mediu: nespecifici (stresul), sau specifici (zgomot excesiv).

În raport cu etiologia lor, există 3 grupe de afecţiuni psihice: b. endogene, exogene şi boli cu etiologie neclară.

1. Grupul bolilor predominant endogene:

 Include o parte din oligofrenii, unele demenţe, psihopatiile de mediu, psihozele endogene.
 Factorii de mediu favorizează declanşarea, modelează expresia, influenţează evoluţia.

1
 Chiar şi în unele afecţiuni „genetice” ca schizofrenia s-a putut demonstra intervenţia factorilor sociali.
Psihoticii remişi aflaţi în mediu familial stabil pot trăi în echilibru dacă nu sunt supuşi la solicitări
emoţional.
 Există 2 modele patogenice în cadrul afecţiunilor endogene:
 organicitatea cerebrală de tip malformativ (stă la baza unor oligofrenii specifice/ nespecifice cromosomiale
sau poligenice ca sdr. Down, microcefalia) sau de tip evolutiv (caracteristică genopatiilor dismetabolice).
 alterarea biochimică fixă plasată la nivelul sinapselor; disfuncţie tranzitorie sau reversibilă; caractersitcă în
schizofrenie, tulburari afective, deliruri sistematizate. Se presupun că există aproximativ 100 mediatori
chimici, dintre care cei mai importanţi sunt sistemul colinergic, adrenergic, dopaminergic şi serotoninergic.
Reprezintă punctul de impact al intervenţiei chimice terapeutice.
! Bolile endogene pot fi prevenite doar indirect prin consiliere genetica, amniocenteză, avort terapeutic.

2. Grupul bolilor predominant exogene:

 Manifestări psiho- organice secundar diferitelor afecţiuni somato- cerebrale.
 Reprezinta grupul bolilor psihogene, reactive.

Mecanismele patogenice implicate:

 organicitatea cerebrală câştigată: este consecinţa distrugerilor cerebrale, a necrozei neuronale, a
dezorganizării, a disfuncţiei vasculare, a proceselor remanierii sclero-atrofice. În primele luni post-
agresiune afecţiunea psihică evoluează stadial, apoi, prin mecanisme compensatorii, simptomatologia
psihică se poate ameliora. Psihopatologic: apar tulburări de comportament si deteriorarea personalităţii.
 mecanisme psiho-genetice: includ suprasolicitarea emoţională sau a activităţii nervoase superioare,
blocaje ale expresiei emoţionale, conflicte, izolarea, deprivarea, pierderea, ameninţarea, frustrarea.
Manifestările clinice ale psihogeniilor depind şi de particularităţile individuale. Efectul unor situaţii
nefavorabile afectează cu precădere afectivitatea şi funcţiile repetitive.

3. Grupul bolilor cu etiologie neclară:

 Există afecţ. psihosomatice → aici domină dezechilibre fiziologice şi suferiţă somatică, cea psihică trecând
pe locul secund.
 Boala poate aparea în urma expunerii, timp îndelungat, la evenimente emoţionale, a unei persoane lipsite de
posibilităţi adecvate pentru a-şi modela reacţiile fiziologice şi care are tendinţa de a reacţiona la un stimul
emoţional cu un model caracteristic de răspuns.
 Au fost definite mai multe tipologii comportamentale cu valente patogene:
 Tip A: favorizeaza afectiunile psihosomatice.
 Tip B: protective pentru sanatatea mintala.

TEORIA VULNERABILITATE∕ STRES

Teoria vulnerabilitate/ stres a fost propusă iniţial de Zubin, pentru a descrie patologia sch. , s-a extins apoi la
toate psihozele endogene, precum şi la alcoolism şi nevroze. Această teorie postulează următoarele idei :
 Există un cumul de factori care contribuie, în prima perioadă a existenţei, la dezvoltarea unei persoane
predispuse (vulnerabile) pentru tulburări psihopatologice:
- factori genetici
- pre/ peri/ postnatali biologici
- psihosociali: legătura mama- copil în primul an, tipuri de comunicare în familie in primii 5 ani, abseanţa
modelului parental în primii 7-10 ani, modele educationale distorsionate, traume fizice, sexuale, morale.
 Aceşti factori condiţioneaza particularitati bio- psihologice, care pot fi indici de vulnerabilitate, sau sau
chiar incriminati, in anumite imprejurari, ca intervin in etiopatologia tulburarilor psihice :
2
 - tulburari de atenţiei şi memorie, de filtru şi prelucrare informaţionala: schizofrenie;
- tulburari ale evaluarii de sine şi a altora: tulburarile afective, delirante;
- tulburari de ataşament- independenta: tulburarile anxioase.
 Persoanele vulnerabile dezvolta o tulb. psihopatologica, intotdeauna condiţionată de un factor cauzal actual:
- dar în cazul bolilor exogene el este de tip declanşator (trigger) şi nu determinant, ca în cazul reactiilor
psihopatologice (nevrozelor).
- în cazul bolilor endogene, accentul se pune asupra interiorului si structurii persoanei, evenimentul
declanşator putând fi considerat ca „ultima picătură care umple paharul”.
 Tulb. psihopatologice reprezintă doar un moment, în cadrul biografiei persoanei, care îşi continuă cursul
propriu, ce poate fi pozitiv; de ex. un ep. psihotic endogen nu condamnă subiectul a binitio la o b. cronică.
 O persoana vulnerabila poate trai in limite N chiar intreaga viata. Exista imprejurari in care vulnerabilitatea
se accentueaza, mai ales, in corelatie cu oscilatiile retelei de suport social si cu evenimentele stresante.

Teoria vulnerabilitate - stres a apărut şi s-a dezvoltat iniţial din perspectiva psihiatriei biologice. Ulterior s-a
îmbogăţit cu alte rezultate din cadrul psihopatologiei: evenimente de viaţă stresante, reţeaua de suport social,
capacitatea de a face faţă stresului social (copping), studierea ciclurilor vieţii.
! Vulnerabilitatea este o trăsătură elastică, care se poate modifica în timp.
In concluzie o pers vulnerabilã ajunge la o stare de tulb patologicã somaticã si/ sau psihicã, în urma
interventiei unor factori circumstantiali - situationali; acestia pot fi determinanti, favorizanti, sau doar
declansatori.
 Factorii situationali conjuncturali:
- joacă un rol important în: întretinerea stãrii maladive, a defectului si handicapului, precum si în reaparitia
unor noi episoade.
- existã un raport invers proportional între vulnerabilitate si factorii situationali: adicã stresorii → cu cât
vulnerabilitatea este mai mare cu atât acestia pot fi mai putin intensi, si invers.
- dar existã si o dinamicã temporalã, intentionalã si de interrelatie între cele douã clase de factori → de
exemplu, situatiile nefavorabile pot fi induse de însusi subiect, prin proiectele si initiativele sale.
- în urma fiecãrui ep. psihopatolog.-maladiv individ. rãmâne mai sensibil-vulnerabil la fact. tot mai minori
 Doctrina vulnerabilitate/ stres:
- s-a dezvoltat în paralel cu conceptia americanã a diagnosticului pe axe.
- starea psihopatologicã este codificatã pe axa I, iar personalitatea (trãsãturi constante rigide ale caracterului =
„traits“) pe axa II.
- multiple studii sistematice au arãtat frecventa mare a corelatiilor dintre axa I si II, astfel încât în multe cazuri
se poate considera cã tulburarea personalitãtii exprimã fixarea - sau oprirea temporarã - la nivelul structurii
psihice a procesului de vulnerabilitate.
! Pe lângã trãsãturile specifice fiecãrui tip de personalitate particular- patologicã, care o caracterizeazã prin
stilul specific de relationare interpersonal- socialã prin comportament si expresivitate în general, în cele mai
multe cazuri se pot identifica si un ansamblu de caracteristici ce indicã tocmai vulnerabilitatea subiectului
înteleasã ca nedezvoltare armonioasã (Lãzãrescu, 1994). Dintre acestea am putea enumera:
1. nerealizarea unei autonomii psihice suficiente (în sens de independentã, în corelatie cu o bunã
intercomunicare, identificare reciprocã, colaborare interpersonalã);
2. insuficientã si echilibratã identitate cu sine (si de asemenea stimã fatã de sine în conjunctie cu
deschiderea si dialogul fatã de altii);
3. tolerantã redusã la frustrare atât în perspectiva trãirii subiective cât si a reactivitãtii;
4. insuficientã spontaneitate si intentionalitate în raportarea fatã de ambianta proximã, fatã de altii si lumea
umanã, cu dificultãti în relationarea cu ceilalti;

3
 5. capacitate redusã în rezolvarea problemelor practice si în faptul de a face fatã coping-ului la situatiile de
viatã stresante inevitabile;
6. insuficientã capacitate de autocontrol al impulsurilor si proiectelor de acţ., ca perseverentã si finalizare
7. o insuficientã capacitate de relaxare, de obtinere a unor satisfactii de viatã, a capacitãtii de a se bucura;
8. o constiintã moralã neechilibratã în contextul cultural si ideologic dat.

În psihiatria contemporană se acordă o importanţă deosebită doctrinei vulnerabilitate /stres a lui ZUBIN. In
conformitate cu aceasta se consideră că o stare psihopatologică apare la o persoană "predispusă" care a devenit
"vulnerabilă" la tulburări psihopatologice în general şi în special la anumite tipuri de suferinţă prin cumularea unor
factori ce au acţionat în cursul personogenezei (vulnerabilitate de fond). In anumite perioade de viaţă
vulnerabilitatea creşte, datorită unor factori intrinseci şi extrinseci (vulnerabilitate circumstanţială). In acest
context, anumiţi stresori actuali (fizico-biologici sau psiho-sociali) pot declanşa sau determina tulburarea psihică,
ce se manifestă sub forma unui "episod psihopatologic" (e.p.). In cazul repetării unor e.p. de acelaşi tip (sau din
aceeaşi clasă), la persoane care prezintă încărcătură genetică şi trăsături de fond ale persoanei premorbide cu
simptomatologie din aceeaşi serie psihopatologică, putem vorbi de o "boală psihică"; mai ales dacă se poate
identifica şi un tratament specific, în cursul episoadelor sau preventiv pentru recăderi.

I. Factori de vulnerabilitate
1. Vulnerabilitatea de fond: cuprinde totalitatea factorilor ce perturbă personogeneza normală
A. Factori genetici:
- imp fact genetici a fost dovedită pt o serie de tulb psihiatrice (psihoze endogene, alcoolism, TPAS, atac de panică etc)
- aceasta devine şi mai evidentă dacă se iau în considerare nu numai cazurile de b. definită ci şi cele din spectrul
bolii respective (ex: spectrul tulburărilor afective cuprinde: sociopatia masculină, suicidul şi parasuicidul,
modificările caracteriale subdepresive, hipomaniacale, ciclotime; spectrul Sx: schizotipal, schizoid).
- acţ. fact. genetici se manif. prin intervenţia dr. sau imprimând anumite particularităţi temperamentale (abilitatea
de contact interuman, receptanţa informaţiei din jur), modificând procesele atenţionale mai ales filtrul perceptiv.
- factorii genetici determină şi constelaţia neurotransmisiei cerebrale.
B. Factori intranatali, perinatali şi postnatali, cu importanţă deosebită pot fi amintiţi următorii:
1. Complicaţiile sarcinii şi ale naşterii (vezi Sx)
2. Fenomenul de "impregnare": în I-ul an de viaţă, unele influenţe informative exterioare determină ca anumite
predispoziţii înnăscute să se valideze, să se structureze şi să devină funcţionale → după 6-8 luni (schema
obiectului permanent), un ataşament nesigur poate avea influenţe nefaste asupra dezv psihice ulterioare a
copilului → în general în primul an relaţiile insuficiente sau deformate între mamă şi copil au un rol
important în constituirea unei vulnerabilităţi psihopatologice.
3. Comunicarea extraverbală deformată în familie (fără logică, mesaj dublu, digital şi analogic)
4. Tulburări de identificare (identificări insuficiente sau deformate cu părinţii)
5. Lipsa de logică în aplicarea sancţiunilor şi recompenselor
6. Comportamentul hiperprotector al unui părinte (de obicei mama)
7. Influenţele biologice nocive care afectează creierul:
- suferinţele cerebrale minime dar difuze ale creierului, ce se produc astfel pot induce instabilitate
psihomotorie şi pot favoriza apariţia ticurilor, a dislexiei, disgrafiei,
- b. somatice repetate în cursul biografiei precum şi b cr., mai ales cele algice, pot ↑ vulnerabilitatea pers.
pentru stări reactive şi nevrotice, pot favoriza anumite tulburări comportamentale şi caracteriale.
8. Influenţele psiho-sociale (vezi factori declanşanţi)
! În prezent se fac eforturi în direcţia identificării unor “markeri” biologici şi bio-psihologici de fond (corelaţi
trăsăturilor de personalitate) care să permită identificarea grupelor populaţionale cu risc .
 Prin conjuncţia şi cumularea factorilor bio-psihologici şi socio-culturali ce contribuie la personogeneza oricărui
individ, la vârsta adultului tânăr acesta poate fi caracterizat prin plasarea sa în una din următoarele clase:
1. Normal în sens larg a termenului, non-vulnerabil pentru tulburări psihice;
4
2. Persoană deosebit de dotată in anumite direcţii (anormal pozitiv) cu sau fără vulnerabilităţi (şi particularităţi) în
alte direcţii ce caracterizează existenţa sa;
3. Persoană particulară, care prezintă unele deficienţe minore ale structurii psihismului şi unele caracteristici mai
deosebite temperamental caracteriale. Aceasta poate să nu apară ca o persoană anormală, fiind compensată prin
caracteristicile statutului şi rolului său social, ale nişei ecologice şi mediului socio-cultural în care există. Totuşi,
ea poate prezenta o vulnerabilitate ↑ pt tulburări psihice, care să devină mai evidentă în anumite împrejurări;
4. Persoană patologică (dizarmonic-psihopată) care prezintă importante tulburări ale structurii psihice, trăsături
tipologic-caracteriale excentrice şi modificări comportamentale. Acestea reprezintă deja prin ele însăşi o
anormalitate psihică (inclusă în sistemul nosologico-nosografic al psihiatriei) şi pot fi la rândul lor mai mult sau
mai puţin vulnerabile pentru apariţia unei stări (episod) psihopatologice şi a unor boli psihice;
5. Pers anormale prin faptul că, în cursul devz ontogenetice nu s-au putut dezv abilităţile de comunicare şi
relaţionare interpersonal-sociale (clasa defectelor de comunicare pt care prototipul îl constituie autismul infantil)
6. Persoane anormale prin faptul că inteligenţa nu s-a dezvoltat, rămânând la diverse nivele inferioare, cu un
repertoriu redus de gândire, oricât s-ar progresa în vârstă (deficienţii mentali - oligofrenii).
Ultimele două grupe pot fi, de asemenea mai mult sau mai puţin vulnerabile pentru e.p. secvenţiale.
Sub influenţa factorilor enumeraţi se produce o dezvoltare anormală ontogenetică, ce poate conduce la
vulnerabilitate crescută pentru tulburări psihopatologice şi defect al ontogenezei (disontogeneză).

2.Vulnerabilitatea circumstanţială crescută

A. Factori extrinseci:
- evenimente de viaţă stressante
- schimbări de viaţă solicitante
- conflicte interpersonale etc.
B. Factori intrinseci:
- perioadele de tranziţie caracteristice ciclurilor vieţii (cronologic, al familiei de origine şi proprii,
instructiv-profesional, locativ-gospodăresc)
- oscilaţiile periodice ale bio-psiho-ritmurilor
- proiecte de viaţă
- bilanţurile existenţiale negative
- conflictele intrapsihice majore
- alte influenţe psiho-sociale: frustrarea, eşecul, epuizarea etc.

II. Factori de nonvulnerabilitate

1.Reţeaua de suport social :
- constă din acele persoane pe care un individ le consideră ca sprijinitorii săi, care îl ajută zilnic sau îl pot ajuta în
situaţii de criză (adică momente dificile şi grave ale vieţii cum ar fi împrejurarea de a rămâne fără locuinţă, a
avea nevoie de o sumă mare de bani, a pierde o rudă apropiată, a se îmbolnăvi grav etc.) → reprezentata de:
familie, rude, prieteni, colegi de munca (toate persoanele de la care pacientii pot primi ajutor).
- formată, în mod normal reţeaua de suport social este formată din 8-15 persoane care fac parte din reţeaua
socială de gradul I, mai precis din: familie (cea de origine şi cea proprie), din unii colegi de muncă, vecini,
prieteni, membrii unor comunităţi pe care individul le frecventează.
- prin intermediul său, un individ inhibat poate fi sprijinit, stimulat, protejat, i se pot asigura conditii de
afirmare si implinire, satisfactii de viata, concomitent cu filtrarea si indepartarea situatiilor stresante; deci
joaca un rol benefic si de tampon.
- lipsa sa, poate expune direct individul la stresuri majore, frustrandu-l de suport si satisfactii.
! Pentru evaluarea mărimii şi structurii reţelei de suport social este chestionat pacientul în cauză (există
chestionare standardizate cum ar fi cele ale lui Henderson, Sarasson, Veil) → părerea, convingerea subiectivă a
5
 individului se suprapune în cea mai mare măsură cu realitatea; dar ea este bine să fie verificată, completată şi
prin chestionarea altor persoane ce-i sunt apropiate.
Elementele caracteristice cele mai importante ale reţelei de suport social sunt:
- numarul persoanelor care constituie pentru subiect (in opinia sa) un suport social;
- tipul relatiilor – pot fi identificate din perspectiva mai multor parametri:
- suport continuu, zilnic;
- suport in conditiile de criza;
- suport instrumental pentru rezolvarea problemelor practice;
- suport de ascultare si sustinere afectiv-morala prin cresterea stimei de sine;
- suport al „intimantei”;
- suport in sens de tampon in raport cu solicitarea stresanta.
Subiectul poate evolua in functie de:
 satisfactia lui in relatiile de suport social existente;
 nevoia de a avea suport crescut;
 necesitatea de a fi solicitat ca suport pentru altii.
! Reţeaua de suport social este considerată ca făcând parte din resursele externe ale persoanei, care
condiţionează vulnerabilitatea sau non-vulnerabilitatea acesteia → de aceea cand ea scade sau este redusa,
vulnerabilitatea pentru aparitia sau recaderea unor boli somatice sau psihice, creste.

Funcţiile reţelei de suport social:

- suportul "instrumental" : în sensul rezolvării unor probleme practice
- suportul "afectiv": constă în apropierea sufletească, ascultarea problemelor şi necazurilor care-l frământă pe
subiect, sfaturi şi încurajări, sentimentul unei solidarităţi sufleteşti, consolări şi îndemnuri etc.
! rss social funcţionează ca o grilă protectoare, ca un "tampon" în faţa stresurilor existenţiale filtrându-le şi atenuându-le
Scădere a reţelei de suport social se poate produce prin:
- moartea unor persoane apropiate,
- prin schimbări de viaţă (de exemplu plecarea într-o altă localitate sau ţară),
- prin aspecte fireşti ale ciclurilor vieţii cum ar fi divorţul, pensionarea, etc.
- persoane cu fire mai introvertită cu o r.s.s. (retea de suport social) redusă, dar cu care se simt satisfăcuţi.
- apariţia unor boli somatice prelungite care scot subiectul din circuitul social firesc,
- tulb şi bolile psihice, ca de exemplu unele psihoze, alcoolismul maladiv, duc de asemenea la reducerea r.s.s.
 Se creează astfel un cerc vicios: prin evol b. psihice r.s.s. se ↓ iar ac. reducere îl face pe pac. tot mai vulnerabil
la stresori, favorizând recăderile. De aceea, în multe proiecte terapeutice psihiatrice (de ex în "managementul"
sch) unul din obiectivele explicite ale echipei terapeutice constă din menţinerea sau amplificarea r.s.s.
 In stransa interrelatie cu reteaua sociala, apare afirmarea subiectului prin roluri sociale; rolurile sociale, si
mai ales cele profesionale, ofera o sansa de afirmare si satisfactie, de identitate si sens; iar esuarea
performantei la acest nivel, favorizeaza trairea frustrarii, neimplinirii, esecului, lipsa de sens.

Rolurile sociale ale unei persoane adulte pot fi :

 contacte circumstanţiale şi superficiale;
 relaţii sociale care sunt expresia statutului şi rolului social al persoanei;
 legături interpersonal sociale care presupun un anumit ataşament, rezonantă la problema celuilalt, o
întrepătrundere a preocupărilor, intereselor → aceste legături îi permit să “poată conta pe altul”, în sensul că
se poate aştepta la ajutor din partea celuilalt.

Fiecare persoană are o reţea proprie socială, constituită pe 3 nivele:

1. reteaua sociala de ordin I:- 8-20 persoane, cu care subiectul este în contact direct, nemijlocit şi
constant, şi care joacă un rol real în evoluţia de moment a persoanei respective.
6
 2. reteaua sociala de ordin II: persoanele care sunt str\ns legate de precedentele, şi pe care persoana în
cauză ajunge inevitabil să le cunoască.
3. reteaua sociala ordin III: persoane pe care subiectul nu le cunoaşte direct, dar la care are acces indirect
prin retelele de suport social I şi II.
 Cu cât reteaua sociala a unei persoane este mai amplă, cu atât ea are mai multe şanse de afirmare socială, şi
de rezolvare pozitivă a problemelor de viaţă.
 În raport cu această reţea sociala care este obiectivă, s-a descris conceptul de reţea de suport socială
subiectivă, care este o realitate subiectivă, exprimând părerea , convingerea, şi asteptatea subiectului.
- Ea se referă la imaginea, părerile şi asteptările subiectului, privind sprijinul pe care-l primeşte, sau il
poate primi din partea altora, zilnic sau în situaţii de criză în perspectivă instrumentală sau afectivă.
- Membrii retelei de suport sociale subiective provin din persoanele implicare în principalele cicluri ale
vieţii : familia de origine şi cea proprie, unii vecinii si colegi de muncă; relaţiile sociale bazate pe
prietenii sau instituţii speciale (sport, politică, religie).

Functiile retelei de suport social:

- suportul intrumental - sprijinul acordat în rezolvarea pr. practice (persoane, instituţii, strategii de acţiune).
- suportul afectiv - sentimentul de apropiere, intimitate, afecţiune care poate fi oferit de către altcineva pers.
 În plus în psihozele endogene sunt importante nu numai aspectele interpersonal sociale, ci şi cele socio-
juridice şi fizice, privitoare la faptul de a avea/ nu avea locuinţă, un venit personal, etc.
 În sch o retea sociala de suport subiectiva redusă este un factor de prognostic negativ. În plus, evolutia bolii
determina prin ea însăşi, prin deficienţele care le induce, scăderea retelei de suport sociale subiective.
 Astfel se creează un cerc vicios care duce la agravarea desocializării şi agravării bolii psihice.
2.Fondul structural, poate juca un rol pozitiv atunci când e capabil să controleze stressorii. La aceasta
contribuie o bună educaţie, asimilarea unui stil de viaţă sanogenetic, o bună capacitate de relaţionare, de rezolvare
a problemelor, bune strategii de depăşire a situaţiilor stressante, de relaxare şi de a realiza bucurii de viaţă.
3.Alţi factori protectivi:
- dinamica internă a bio-psiho-ritmurilor
- parcurgerea firească a ciclurilor vieţii
- iniţierea unor programe existenţiale ce dau speranţă
- o perioadă constantă de existenţă în care se realizează o bună "individuaţie" etc.

III. Factori declanşatori (determinanţi) ai e.p.

A. Influenţe biologice:
Diversele noxe organice acţionează direct sau indirect asupra creierului, perturbând funcţionalitatea acestuia.
La toate v., dar mai ales în prd adultă şi la v. a III-a, pot apare tulb psihopatologice acute, prelungite sau sechelare,
ca o consecinţă a acţiunii directe sau indirecte a unor noxe fizico-organice care ce acţionează asupra creierului.
Întotdeauna când în determinismul unei tulb psihice apare ca şi cauză actuală, o suferinţă organic-cerebrală, se cere
totuşi analizată şi cota parte care revine terenului personalistic ca şi cea de condiţionare reactiv-psihogenă ce
interferează cu prima. Astfel, un traumatism cranian se poate produce într-o situaţie de catastrofă naturală ce induce
şi o puternică spaimă. Sau, dacă apare ca şi consecinţă a unei agresiuni, subiectul se simte prejudiciat, frustat, şi
poate deveni revendicativ. Starea de b, mai ales dacă e prelungită, reprezintă prin ea însăşi un eveniment de viaţă,
stressant pt pac. Trăirile neg. ce le resimte un om bolnav constituie ob. de studiu al psihologiei medicale.

B. Influenţe psihosociale:
1. Psihotrauma : reprezintă un eveniment de viaţă trăit, resimţit ca extrem de impresionant de către o pers. Ac.
situaţie a fost comentată încă de la înc. sec. de către Jaspers care considera că ea stă la baza “reacţiilor
psihopatologice comprehensibile”; adică a unor modif. psihice care ap. în mod firesc în asemenea situaţii ( ca de ex
pierderi importante, spaime şi ameninţări) la toţi oamenii, fiind deci de înţeles de către alţii, dar care sunt trăite de anumite
7
pers în mod exagerat, sau mai intens, rezultând astfel o rc. anormală (psihopatologică). După încetarea cauzei
psihotraumatice - tendinţă spontană la remisiune, dar, în prd acută, uneori este necesară intervenţia psihiatrică.
 In prezent, psihotraumele sunt analizate în perspectiva relaţiei lor cu terenul personalistic:
- un eveniment nu e suficient să se producă, ci el trebuie să fie perceput şi înţeles de către pacient (deci “ trăit” de
către acesta) şi sa aibă pentru el o semnificaţie importantă.
- modul anormal de reacţie depinde de faptul dacă:
 subiectul se află într-o perioadă mai deosebită (mai vulnerabilă) de existenţă,
 în antecedente au mai existat psihotraume ce au determinat reacţii similare de intensitate uşoară sau
medie şi care, prin cumulare, au vulnerabilizat subiectul,
 psihotrauma afectează o persoană particulară şi vulnerabilă
 psihotrauma afectează o persoană dizarmonic-psihopată,
 evenimentul trăit impresionează subiectul şi prin “contagiune psihică”, ca de ex. în cazul marilor
catastrofe naturale în care multe pers. sunt afectate (cutremure, inundaţii, naufragii, incendii, surpări), etc

2. Evenimentul de viată ce constă într-o importantă schimbare a cursului existenţei personale.

Astfel de “evenimente” pot fi dorite de către subiect şi fireşti în cadrul desfăşurării existenţei, în cursul căreia el
parcurge diverse cicluri ale vieţii (intrarea în diverse faze de şcolarizare, schimbare de domiciliu, începerea unei
activităţi independente, schimbările în ciclul profesional, căsătoria, naşterea copiilor, obţinerea unei locuinţe, etc).
Chiar în cazurile în care schimbarea de viaţă se realizează din iniţiativa subiectului, ca o consecinţă a unui proiect
pt care el depune eforturi (ca de ex intrarea la facultate, obţ. unui post de leader, etc) ea poate juca un rol în
etiopatogenia psihiatrică prin faptul că solicită subiectul la eforturi deosebite în prd de tranziţie şi necesită
readaptarea la o nouă situaţie existenţială, care presupune un alt program de viaţă zilnică, alte bio-psihoritmuri,
alte responsabilităţi (de obicei crescute), reconstrucţia reţelei sociale, etc. Acest efort de readaptare poate epuiza
subiectul şi poate induce stări de nesiguranţă mai ales când el se însoţeşte de reducerea reţelei de suport social.
Mai trebuie remarcat că:
- există evenimente ce duc la schimbări de viaţă pe care subiectul le induce, le determină prin stilul său
comportamental ( unele pers dizarmonic psihopate) şi în raport cu care el reacţ, ulterior “aparent ca o victimă”.
- unele schimbări de viaţă sunt cu totul neprevăzute şi nedorite de subiect;
- există schimbări de viaţă previzibile, dar care nu sunt dorite în mod deosebit de subiect, el putându-le accepta
ca o fatalitate, fără a lupta împotriva lor;
- alte schimbări de viaţă nedorite se instalează cu tot efortul subiectului de a le evita;
Anumite schimbări de viaţă sunt o consecinţă a evol lent progresive a unei tulb psihiatrice şi participă la
accentuarea stării psihopatologice fără a fi cauza ei. De ex, desfacerea contractului de muncă a unei persoane ce
are randamentul redus datorită unei evoluţii lent-progresive a unei sch sau depresii. Sau, divorţul şi excluderea din
casă şi familie a unei persoane ce ajunge lent-progresiv la un mod de consum patologic de alcool şi/sau droguri.

3. Eşecul.
În acest caz e vorba de neîmplinirea (nerealizarea) unui proiect de viaţă în care subiectul s-a angajat temporar
în mod serios având o mare speranţă că va realiza scopul propus. De ex: nereuşita la un examen de admitere la fac.
sau la un post de coordonare într-un sector public; nereuşita într-un plan afectiv interpersonal având ca scop
întemeierea unei familii; nereuşita în realizarea unui proiect economico-financiar sau în realizarea unei locuinţe pt
propria familie, etc. În cazul eşecului, în gen, nu se produce, nici o schimbare înregistrabilă din exterior, dar
tocmai acesta este faptul care condiţionează trăirea negativă, vulnerabilizantă pt pac. Uneori trăirea eşecului apare
cu ocazia bilanţurilor existenţiale, când subiectul evaluează de exemplu, că nu s-a realizat în profesie, căsnicie sau
nu a evoluat pozitiv, copilul său nu e capabil să-şi realizeze un drum de viaţă poz. şi cu sens, etc. In aceste ultime
cazuri trăirea sentimentului eşecului e prelungită şi nu secvenţială ca în situaţiile menţionate la început.

8
 4. Conflictul interpersonal.
În forma sa acută acesta poate juca un rol în declanşarea unei schimbări de viaţă (eventual şi în determinarea
unei reacţii psihopatologice).
Mai important pt psihopatologie este însă conflictul interpersonal trenant, cel care se menţine mult t. (luni şi
chiar ani de zile) între parteneri care din diverse motive nu se despart oficial, plasându-se pe poziţia opoziţiei, a
confruntării, combaterii explicite sau implicite a celuilalt (relaţie simetrică). Astfel de tensiuni şi conflicte
interpersonale se pot desfăşura de-a lungul anilor în familie (între soţii parteneri sau între alţi membrii ai acesteia),
la locul de muncă (cu şefii, colegii, subalternii), în zona locuinţei (cu vecinii), sau cu prietenii (deci, în principalele
cicluri ale existenţei sociale a persoanei).În toate aceste cazuri e necesar să se analizeze şi să se precizeze structura
persoanelor aflate în conflict şi toate aspectele relaţiilor dintre aceştia. Acest tip de conflict poate avea o dinamică
în timp, un început, un punct culminant, un deznodământ (uneori chiar cu împăcarea şi trecerea spre o coexistenţă
armonică; iar alteori spre despărţire). În unele cazuri, perioade de tensiuni şi conflicte alternează cu perioade de
armonie şi colaborare. Sau, se menţine constantă o situaţie ambivalenţă şi duplicitară etc.

5. Conflictul intrapsihic.
Este vorba de conflictul subiectului (al pers conştiente) cu sine însuşi, confruntarea putându-se petrece inconştient,
preconştient sau conştient. Acest aspect al psihismului omenesc normal şi patologic a fost comentat îndelung de
doctrina psihanalitică iniţiată de Freud şi urmaşii săi (Adler, Jung). Pt Freud conflictul intrapsihic rezultă din
opoziţia dintre pulsiunile instinctive (ale libidoului) proprii Sinelui , care sunt reprimate de exigenţele Supraeului
ce exprimă interdicţiile sociale interiorizate în “aparatul psihic” al individului. Instanţa Eului , care ar urma să ţină
echilibrul între celelalte 2 şi în plus să facă faţă şi “exigenţelor realităţii”, încearcă să medieze acest conflict,
reprimând aceste pulsiuni într-o zonă inconştientă; la acest nivel, acestea nu dispar ci, acumulându-se, tind să se
afirme; ceea ce realizează pe căi ocolite, prin refulare, sublimare, apărând astfel simptomele nevrotice, care
funcţionează ca o “supapă”. Pt psihanaliza lui Freud, conflictul intrapsihic este fundamentul psihismului omenesc,
e generat în prima copilărie, e permanent şi inconştient. La unele pers şi în anumite împrejurări el se acutizează.
Dintr-o altă perspectivă, se pot înregistra conflicte intrapsihice, însoţite de ego-distonie (comprehensibile din
punct de vedere al persoanei conştiente). Aşa sunt cele care evoluează în paralel cu sentimentul vinovăţiei ce
rezultă din acţiuni reprobabile efectuate sau intenţionate de subiect, şi deasemenea, cele care pot deriva din
modalităţile duplicitare ale existenţei omeneşti (compromisul, ipocrizia, reaua credinţă, minciuna).

6. Epuizarea.
Aceasta poate fi predominant fizică sau psihică, între cele două aspecte existând un continuum:
- epuizarea prin solicitarea fizică şi/sau psihică excesivă;
- epuizarea prin nopţi nedormite;
- epuizarea prin program zilnic suprasolicitant;
- epuizarea prin program de viaţă care perturbă bio-psiho-ritmurile.
Sunt de menţionat următoarele situaţii speciale:
- pers. care se auto-suprasolicită, dorind să realizeze performanţe care depăşesc pr. capacităţi energetice şi psihice
- epuizarea prin efortul de a efectua activităţi care nu sunt dorite şi nu produc satisfacţie subiectului
- epuizare ce rezultă din sentimentul de lipsă de sens al activităţilor pe care subiectul le face (munca lipsită de
rost, satisfacţie, sens, etc)

7. Frustarea.
 Constă din sentimentul trăit al nesatisfacerii unei dorinţe sau pretenţii resimţite ca legitime. Ea poate fi trăită
acut (caz în care se intersectează cu trăirea eşecului), subacut (durând o importantă perioadă de timp în cadrul
desfăşurării existenţei, de-a lungul ciclurilor vieţii) şi prelungit-cronic. Frustarea se poate referi la toate
dimensiunile şi aspectele vieţii psihice, de la cele biologice (alimentaţie, sex) la cele psihologice (stimă de
sine, relaţii interpersonale, afective, respect personal, etc) la cele socio-culturale (frustare de drepturi civile din
9
 motive etnice sau religioase, neacordarea şanselor egale de învăţare) sau spirituale (persecuţii religioase,
obstrucţii în afirmarea credinţei personale, etc).
 Frustarea cronică participă la stucturarea unei persoane vulnerabile (şi/sau particulare); cea subcronic-
prelungită, participă la crearea unor momente de viaţă cu vulnerabilitate crescută.
 Influenţele psihosociale menţionate pe lângă rolul declanşant pot condiţiona:
- structurarea unei persoane vulnerabile (creşte vulnerabilitatea de fond)
- creşterea vulnerabilităţii circumstanţiale.

IV. Determinismul bolilor psihice

Conform teoriei vulnerabilitate/stress a lui Zubin, la o persoană predispusă (vulnerabilitate de fond crescută),
cu anumite trăsături şi caracteristici de fond, acţiunea unui stressor, biologic sau psiho-social (factor declanşant),
într-o anumită perioadă a existenţei, caracterizată printr-o vulnerabilitate circumstanţială crescută, poate duce la
depăşirea resurselor protective (factori de nonvulnerabilitate), declanşând un episod psihopatologic (stare). În
anumite condiţii (vulnerabilitate de fond şi circumstanţială crescută şi r.s.s.), un stressor, chiar minor (subliminar,
inaparent), poate declanşa un e.p.
E.p. reprezintă o "stare episodică" psihopatologică, care are o dinamică în timp: un început, o modalitate evolutivă
cu punct culminant şi un final. Episodul psihopatologic (e.p.) este aspectul bazal cel mai evident al acestor "stări"
de patologie psihică, iar boala, aspectul cel mai complex.
Defectul post-episod psihopatologic (post-maladiv), se distinge de defectul ce apare ca o consecinţă a
disontogenezei. Acest defect este în prezent analizat în perspectivă clinică şi socială.
 Defectul clinic post e.p. poate fi:
a) cu simptome specifice, în sensul remanenţei unor elemente semiologice caracteristice e.p. şi după remisiunea
parţială a acestuia (de ex. unele halucinaţii, tulburări de gândire, fobii, obsesii etc.);
b) structural, în sensul modificării de ansamblu a trăsăturilor caracteriale în sensul clasei semiologice din care fac
parte simptomele e.p. (de ex. după un e.p. schizofren persoana rămâne cu trăsături caracteriale schizoide; după un
e.p. de agorafobie rămâne cu trăsături "evitant-anxioase" etc.);
c) defect necaracteristic: constă de obicei într-o pronunţată st. de anergie (astenie) cu abulie, apragmatism, etc.
Aceste 3 tipuri de defect clinic, au fost în mare analizate iniţial de şcoala din Bonn (Huber şi colab.) în legătură cu
schizofrenia, dar problema poate fi pusă în mod similar pentru diverse boli psihiatrice.

 Defectul social post e.p.:

a) deficienţă, (disfuncţie bio-psihologică prsistentă) în efectuarea unor activităţi fireşti cum ar fi : contracţia
sinergică a unor zone muschiulare, perceperea diferenţiată a datelor informative astfel încât acestea să fie clar şi
adecvat înţelese, etc.
b) disabilităţi, condiţionate de deficienţe, reprezintă perturbarea în efectuarea unor acte specific umane importante
afirmării persoanei în comunitate, cum ar fi : vorbirea coerentă şi explicită, deplasarea eficientă spre un obiectiv,
calculul valorilor monetare necesare schimbului, răspunsul emotivo-expresiv adecvat la o situaţie sau solicitare
anume.
c) handicap: neperformanţa în roluri sociale; datorită diverselor disabilităţi individul nu mai reuşeşte să se afirme
performant în diverse roluri sociale naturale, să se integreze bine în societate; prin aceasta el ajunge la un
dezavantaj în manifestarea sa socială, la un handicap social.
! Sistemul de diagnostic OMS - ICD-10 pe axe propune, ca pe cea de-a doua axă să se evalueze performanţa în
roluri sociale a bolnavului psihic, având în vedere următoarele domenii:
1.profesional (şi instructiv);
2.marital;
3.social;
4.de autoîngrijire
10
 Se propune pentru fiecare domeniu o scală de 6 nivele de gravitate dar care poate fi aplicată doar printr-o
cunoaştere aprofundată a cazului, pe baza unor informaţii obţinute din cât mai multe surse şi ţinând cont strict şi
de caracteristicile (obiceiurile, habitudinile, expectanţele) socio-culturii nişei ecologice în care subiectul există.
 Evaluarea nivelului de performanţă în rolurile sociale ale persoanei ce trăieşte un e.p. (sau dezvoltă o boală
psihiatrică), poate viza nivelul de dinaintea debutului acesteia (de preferinţă în corelaţie cu evaluarea r.s.s. şi a
particularităţilor tipologico-caracteriale); dar şi în timpul e.p. sau la o perioadă de timp după remisiunea
acestuia, cu sau fără defect clinic. Proiectele terapeutice psihiatrice urmează să aibe în vedere modelarea reţelei
de suport social şi stimularea (la nivel optim-eficient) a performanţelor în roluri sociale.

In cazul repetării unor e.p. de acelaşi tip (sau din aceeaşi clasă), la persoane care prezintă încărcătură genetică şi
trăsături de fond ale persoanei premorbide cu simptomatologie din aceeaşi serie psihopatologică, putem vorbi de o
"boală psihică"; mai ales dacă se poate identifica şi un tratament specific, în cursul episoadelor sau preventiv
pentru recăderi.
Modelul evolutiv al unei boli psihice poate să se exprime prin una din următoarele modalităţi:
 Episod unic, fără defect clinic şi social
 Episoade recurente, fiecare încheindu-se cu restituţio ad integrum
 Episoade recurente, care de la început, sau pe parcurs, pot conduce la defecte clinice; recăderile apar pe
fondul defectului existent şi de obicei îl agravează
 De la primul e.p. boala evoluează progredient, fără remisiune, cu agravare continuă.

În medicină în general şi în psihiatrie în special nu se mai poate gândi în perspectiva unui determinism
linear, în sensul că o unică cauză determină un efect specific, în speţă o boală. În prezent se cere gândit în
perspectiva cumulării în timp a diverşilor factori dintre care unii subliminari, aparent neevidenţi, factori ce
interacţionează între ei, de-a lungul timpului, potenţându-se sau completându-se, inducând efecte “la distanţă” în
timp. Se invocă astfel un “determinism non-linear” (Prirogine) care, în unele momente de conjuncţie a mai multor
factori poate conduce la o modificare bruscă (conform “teoriei catastrofelor”). La fel, unele manifestări aparent
lipsite de condiţionare explicită pot fi expresia unui determinism şi a unei “ordini secunde”, “profunde”,
evidenţiabile dacă se iau în considerare segmentele mai ample de existenţă (în conformitate cu “teoria haosului”).
Mai amintim că şi teorii şi concepte ca cele ale “ordinii înfăşurate” (Thom), ale “fractalilor” şi altele pot fi invocate
în înţelegerea determinismului, apariţia şi modul de manifestare a “tulburărilor” din aria psihismului. Dar nu trebuie
uitat că fiinţa umană se caracterizează printr-o libertate interioară, printr-o capacitate imaginativ-sintetică specifică,
fapt ce ridică problema “determinismului prin libertate”.

I. Factori de vulnerabilitate:
1. Vulnerabilitatea de fond:
A. Factori genetici
B. Factori pre∕ peri∕ postnatali:
- complicatiile sarcinii si ale nasterii
- fenomenul de „impregnare” (influentele informative exterioare)
- comunicarea extraverbala deformata in familie (fara logica, mesaj dublu digital si analogic)
- lipsa de logica in aplicarea sanctiunilor si recompenselor
- comportament hiperprotector al unui parinte (mama)
- influente biologice nocive
- influente psiho- sociale (factorii declansatori)
2. Vulnerabilitatea circumstantiala:
A. Factori extrinseci:
 evenimente de viata stresante
 schimbari de viata solicitante
11
  conflicte interpersonale
B. Factori intrinseci:
 perioade de tranzitie specifice ciclurilor vietii
 oscilatii periodice ale bio- psiho- ritmurilor
 proiecte de viata
 bilanturi existentiale negative
 conflicte intrapsihice majore
 alte influente psiho- sociale (frustrarea, esecul, epuizarea).
II. Factori de nonvulnerabilitate:
A. Reţeaua de suport social:
B. Fondul structural:
 o buna educatie si asimilarea unui stil de viata sanogenetic
 o buna capacitate de relationare, de rezolvare a problemelor
 bune strategii de depasire a situatiilor stresante, de relaxare si de a realiza bucurii de viata
C. Alti factori protectivi:
 dinamica interna a bio- psiho-ritmurilor
 parcurgerea fireasca a ciclurilor vietii
 initierea unor programe existentiale ce dau speranta
 o perioada constanta de existenta in care se realizeaza o buna „individuatie”.
III. Factori declansatori:
A. Influente biologice
B. Influente psihosociale:
 psihotrauma
 evenimentul de viata ce consta intr-o importanta schimbare a cursului existentei personale
 esecul
 conflictul interpersonal
 conflictul intrapsihic
 epuizarea
 frustrarea

12