25.

TULBURARI ANXIOASE
Anxietatea este starea patologica ce se caracterizeaza printr-un simtamant de ,,teama fara obiect’’ insotit de
semne somatice care indica hiperactivitatea sist nv autonom.
DD
FRICA ANXIETATE GROAZA TRAC NELINISTE
OBIECT Precis, Nedefinit, Vital, Situativ. Ambiguu.
real, imaginar, Extrem.
neconflictual. conflictual.
COMPORTAMENT Adecvat. Supradimensionat. Dezorganizat. Clacare. Variabil.
COGNITII Corecte. Diminuate. Anulate. Blocaj. Indoieli.
SOMATIC Reactii Reactii Senzatie de Transpiratii. Minore
trecatoare. multiple. sternocardie?.

EPIDEMIOLOGIE

TAG TP F TOC TPTS

Prevalenta 3-8% 1,5-4% 10% 2-3% 1-3%
pe viata.
B:F 2:3 1:2 fara 1:2 1:1 1:2
agarofobie,
1:3 cu
agarofobie
Varsta la Adult tanar. Sfarsitul Sfarsitul Adolescenta/ Orice varsta
debut decade a IIa. copilariei. adult tanar incluzand
copilaria.
Istoric 25%din 20%din Poate avea 35%din -
familial rudele de gr.I. rudele de gr.I. character rudele de gr.I.
familial(m.ales
tipul sange,
injectii, ranire)

FACTORI DE RISC PT ANXIETATE

1.Sexul: F>B
2. Status marital: persoanele divortate, separate.
3. Varsta: -debut timpuriu:fobii simple; adolesceta: fobia sociala; 25-44 ani: restul tulburarilor anxioase.
4. Nivelul socioeconomic: mediul urban.
5. Personalitatea premorbida: in copilarie anxietate de separare – personalitate adulta de tip dependent
6. Evenimente de viata (deces, separatii, maladii) preced cu saptamani, luni instalarea simptomelor anxioase.
ETIOPATOGENIA
1. Teorii psihosociale
A.Teorii existentialist - privesc anx ca teama de predestinare/ de pacat si damnare/ de moarte/ existentiala
sau ca raspuns la plictiseala.
B. Teoria psihanalitica
-frica inconstienta fata de emotiile reprimate (impulsurile inconstiente –sexuale, agresive-ameninta sa
izbucneasca in constiinta sis a produca anxietate);
-dpdv al dezv: frica de dezintegrare din copilarie care deriva din frica de a pierde un obiect iubit sau frica de
castrare.
C. Teoria cognitive
-tendinta de a reactiona cu teama la senzatiile corporale uzuale;
- interpretarea eronata a evenimentelor relative inoffensive ca fiind periculoase.
D. Teoria comportamentala
-Raspuns comportamental achizitionat (invatat)in cursul unor experiente traumatice, cand se produce
asocierea unui stimul neutru cu unul aversive. Asocierea este neuronala si confruntarea ulterioara cu un
stimul neutru va anunta repetitia stimulului adversiv.
1
-Caile de conditionare:
1.expunere;
2. invatarea substitutive(observarea altor personae care experimenteaza anxietatea);
3. transmiterea informatiei inductoare de teama (de la parinti).
2. Teorii biologice
A. Genetica
-Studii familial: prevalent crescuta la rudele de gr.I ale indivizilor cu tulburare anxioasa fata de pop gen.
-Studii pe gemeni: concordant MZ>DZ (x5)
- Studiiale genomului uman: crs 7, 9, 13.
B. Factori biochimici
a.Sistemul GABA-ergic (GABA inhiba excitabilitatea SCN)
-GABA ↓→ hiperactivitate SNC;
-efectul anxiolitic al BZD se realizeaza prin potentarea actiunii GABA.
b. Sistemul noradrenergic
-anxietatea- reactie autonoma excesiva cu tonus simpatic↑
- ↑eliberarea de catecolamine (A, NA, DA);
- creste productia de cataboliti ai NA (3metoxi 4hidroxifenolglicol -MHPG);
-perfuzia experimentala cu lactat de Na ↑ NA anxietate la persoanele susceptibile.
-locus coeruleus (centru cerebral al neuronilor noradrenergici) este hiperactiv in starile
anxioase mai ales in AP.
c. Sistemul serotoninergic
-Serotonina↓ anxietate;
-Buspirona= agonist partial al serotoninei= tratament eficient al anxietatii.
C. Teoria sufocarii : centrii respiratorii au un prag sensorial ↓ care antreneaza timpuriu si eronat
lipsa de aerantrenarea unui sistem de alarma maladaptativ ;
-in AP hiperventilatiealcaloza+ ↓CO2 sanguinperceptii somatic neplacute.
D. Teorii neuroendocrine
-Axul hipotalamus-hipofizo-corticosuprarenal (Hactivitatesecr ↑ de cortizol) –test de supresie la
dezametazona;
-Axul hipotalamus-hipofizo-tiroidian (Hfc la pac cu tulb de panica cu Hsecretia la stimulare cu TSH/TRH)
FIZIOPATOLOGIE
1.Nu exista modificari patognomonice.
2. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET):
-metabolism ↓ in girul orbital, nuclei caudate, girul cingular in TOC;
- ↑fluxul sanguine in -parahipocampusul dr.in TP; lobul frontal in anxietate;
3.PVM (prolaps de valve mitrala) present la 50%din bolnavii cu TP;
4. Modificari EEG nespecifice;
5. DST nu suprima cortizolul la unii pacienti cu TOC;
6. Substante inductoare de panica: -CO2, lactate de Na, carbolinele, antagonistii receptorilor GABA,
cafeina, izoproterenolol,yohinibina;
7. Atrofie temporal dr.la un pacient cu TP;
8.Vasoconstrictie cerebral prezenta adesea in anxietate.
SEMNE SI SIMPTOME ALE TULBURARILOR ANXIOASE
A. Semne somatice
1. Hactivitatea autonoma: roseata/paloare, tahicardie, palpitatii, transpiratii, maini reci, diaree, uscaciunea
gurii, urinat frecvent;
2. Dispnee, Hventilatie;
3.Dificultati de deglutitie;
4.Tensiune musculara;
5. Tremor;
6.Parestezii;
7.Dureri musculare;
8. Cefalee.

2
 Simptome somatice ale anxietăţii
RESPIRATORII CARDIOVASCULARE NEUROLOGICE
senzaţia de „lipsă de aer“ tahicardie  cefalee
sau „de sufocare“ palpitaţii  vertij
senzaţia de constricţie durere precordială „sine  parestezii
toracică materia“  iluzii vizuale
tahipnee sincopă  înceţoşarea vederii
senzaţia de „nod în gât “  hiperestezie
VEGETATIVE MUSCULARE GASTROINTESTINALE
uscăciunea gurii tremor  accelerări ale tranzitului
paloarea feţei contracturi musculare intestinal
hiperemie la nivelul hipotonie musculară  colici
tegumentelor feţei şi tresăriri musculare  greaţă, vomă
bazei gâtului („în dureri lombare  dureri abdominale
decolteu“)
transpiraţii
bufeuri de căldură

B. Simptome psihologice
1. Senzatie de frica;
2. Dificultati de concentrare;
3. Hvigilenta ;
4. Insomnia ;
5. “nod in gat”, “fluturi in stomac”;
6. Libido ↓
TESTE PSIHOLOGICE
1.Testul Rorschach
*raspunsurile anxioase includ: miscarile unor animale, forme monstruuoase, culoare crescuta.
*rasp.fobice:-forme anatomice,lezari ale corpului.
*raspunsuri obsesiv compulsive: hiperatentie pt detalii.
2.TESTUL DE APERCEPTIE TEMATICA (TAT)
3. Bender-Gestalt
4. Draw-a-Person (Deseneaza un om)
5. Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota II (MMPI)

OBIECTIVELE INTERVENŢIEI TERAPEUTICE

 Dispariţia simptomelor psihologice, vegetative şi a semnelor somatice;
 Dispariţia anxietăţii anticipative, a neliniştii anxioase şi a expectării aprehensive;
 Reinserţia pacientului în mediul familial şi profesional;
 Nivel ridicat al calităţii vieţii pacientului.
Internare devine necesară când anxietatea:
 Influenţează comportamentul adaptativ
 Depăşeşte nivelul tolerabil
 Determină simptome fizice:
o Respiratorii (senzaţie de constricţie toracică sau strangulare, dispnee)
o Cardio-vasculare (tahicardie, palpitaţii, durere precordială, lipotimie)
o Osteo-musculare (senzaţii dureroase, contracţii, rigiditate, fatigabilitate)
o Vegetative (xerostomie, cefalee, transpiraţii)
o Genito-urinare (micţiuni frecvente şi impetuoase, disfuncţii sexuale, menstruale)
o Gastro-intestinale (dificultăţi de deglutiţie, dureri abdominale, greaţă, colon iritabil)
o Neurologice (vertij, parestezii, tremor, tulburări vizuale)

3
 ATACUL DE PANICA (AP)
DSM IV Nu este o tulburare codificata
AP= o perioada distincta de frica intensa/disconfort in care cel putin 4 din urmatoarele simptome apar brusc
si ating intensitatea max in decurs de 10min:
1. palpitatii, batai puternice ale inimii/accelerarea ritmului cardiac;
2. transpiratii;
3. tremor/trepidatie;
4. senzatia de scurtare a respiratiei/de strangulare;
5. senzatia de sufocare;
6. durere/disconfort precordial;
7. greata/detresa abdominala;
8. senzatia de ameteala, dezechilibru,vertij;
9. derealizare(sentiment de irealitate) sau depersonalizare (detasare de sine insusi);
10. frica de pierdere a controlului sau de a nu inebuni;
11. frica de a nu muri;
12. parestezii (senzatii de amorteala/furnicaturi);
13. frisoane/valuri de caldura.
Atacul debutează brusc si escaladează rapid pană la intensitatea sa maximă (de regulă in 10 minute sau
mai puţin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminentă si de dorinţa de a
scăpa.
-Gandul: -“am sa mor”;
-“am sa-mi pierd controlul”;
-“am sa fac un atac de cord/cerebral”;
-“am sa inebunesc”.
 Anxietatea caracteristică atacului de panică poate fi diferenţiată de anxietatea generalizată prin natura sa
aproape paroxistică, distinctă si severitatea sa de regulă mai mare.
Atacurile care satisfac toate celelalte criterii, dar care au mai puţin de 4 simptome somatice sau cognitive
sunt denumite atacuri cu simptome limitate.
-AP apare intr-o serie de tulb anxioase: a.-panica,
b.-fobia sociala,
c.-fobia specifica,
d.-stresul posttraumatic,
e.-stresul acut.
Exista 3 tipuri caracteristice de AP:
1) AP inexpectate, inopinante (nesemnalizate): survine spontan 'ca din senin'; debutul nu este asociat
cu un fact declansant situational; in tulb de panica.
2) AP circumscrise (semnalizate) situational: survin aproape constant la expunerea /anticiparea
expunerii la un stimul/factor declansator situational; in fobii sociale si specifice.
3)AP predispuse situational: similare cu atacurile de panică circumscrise situaţional, este posibil sa
apara la expunerea la un stimul /factor declansator; dar nu sunt in mod constant asociat cu stimulul si nu
survin in mod necesar imediat dupa expunere; frecv.in tulb.de panica, dar si in fobiile sociale si specifice.
Indivizii care solicită asistenţă medicală pentru atacurile de panică vor descrie de regulă frica drept
intensă si relatează că ei se gandesc că sunt pe punctul de a muri, de a-şi pierde controlul, de a avea un atac
de cord sau un ictus, ori de „a innebuni". De regulă, ei relatează, de asemenea, dorinţa imperioasă de a fugi
oriunde din locul in care a survenit atacul. Atacurile recurente de panică inopinate devin cu timpul
circumscrise sau predispuse situaţional, deşi atacuri inopinate pot persista.
Atacurile de panică inopinate recurente sunt cerute pentru diagnosticul de panică (cu sau fără
agorafobie).Dg de panica necesita ca cel putin unele dintre atacurile de panica sa fie inopinante, dar si
atacuri circumscrise si predispuse situaţional

AGORAFOBIE

4
 Definitie -Agorafobia=frica de a nu face un AP; “teama de un atac de panica intr-un spatiu inchis fiindca
nu poti scapa”;
ICD 10 - F40.0 Agorafobia –F40.00 Agorafobia fara tulburare de panica
-F40.01 Agorafobia cu tulburare de panica.

Agorafobia= frica de: spatii deschise, de a parasi casa, de multimi si locuri publice, de a intra in magazine,
de a calatori singuri.
situatii in care nu exista o iesire imediat accesibila sau ar ramane fara ajutor in public in cazul in care ar
cadea.
se dezvolta comportament de evitare a situatiilor respective (unii subiecti fiind obligati sa ramana in casa).
Dg cert
a) simptome psihologice/vegetative trebuie sa fie manifestari primare ale anxietatii, si nu secundare altor
simptome ca deliruri/ganduri obsesive.
b) anxietatea trebuie sa fie limitata la (sau apare mai ales in) cel putin 2 din urmatoarele situatii: multimi,
locuri publice, plimbari in afara casei, calatorie solitara.
c) evitarea situatiei fobice trebuie sa fie/ a fost o trasatura proeminenta.

DSM IV -Criteriile de diagnostic pentru Agorafobie:

A. Anxietate in legătură cu a te afla in locuri sau situaţii din care scăparea este dificilă (sau jenantă) ori in
care nu poate fi accesibil ajutorul in eventualitatea unui atac de panică inopinat sau predispus situaţional.
Fricile agorafobice implică situaţii ca: frica de te afla singur in afara casei, de a te afla in mulţime sau a sta la
rand, de a te afla pe un pod şi a călători cu autobuzul, trenul sau automobilul.
B. Situaţiile sunt evitate (de ex., călătoriile sunt restranse) sau chiar sunt indurate cu o detresă marcată ori cu
anxietatea de a nu avea un atac de panică sau simptome similare panicii, ori necesită prezenţa unui
companion.
C. Anxietatea sau evitarea fobică nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi fobia socială
(de ex., evitarea limitată la situaţiile sociale din cauza fricii de punere in dificultate), fobia specifică (de ex.,
evitarea limitată la o singură situaţie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex.,
evitarea murdăriei, la cineva cu obsesia contaminării), stresul posttraumatic (de ex., evitarea stimulilor
asociaţi cu un stresor sever), sau anxietatea de seaparare (de ex., evitarea abandonării casei sau a rudelor).
Panica-se instaleaza de obicei inaintea agorafobiei.
Claustrofobia “faptul ca te afli intr-un spatiu inchis, fara posibilitatea de a iesi te face sa intri in panica”.

Tratament agorafobie: tratamentul de la TP + expunere la situaţiile fobice

Psihoterapie - de elecţie: cognitiv-comportamentală
- iniţiată la scurt timp după tratamentul medicamentos
- rezolvarea simptomelor deranjante
- asigurarea unei strategii de coping eficiente la survenirea în viitor a unor noi simptome
Psihoeducaţia – explicaţie inteligibilă pentru pacient a tulburării sale, elaborarea unui plan terapeutic
Monitorizarea simptomelor – severitate şi frecvenţă în jurnalul anxietăţii
Exerciţii de respiraţie abdominală – scade atacurile de panică declanşate de hiperventilaţie?
Restructurare cognitivă
- identificarea şi contabilizarea senzaţiilor corporale şi a gândurilor din timpul AP
- identificarea erorilor de gândire şi concluziilor precipitate de tip catastrofic
- găsirea de alternative şi experimentarea lor
Expunerea la stimuli anxiogeni
- ierarhizarea situaţiilor anxiogene pe o scală de la 0-10 a severităţii anxietăţii
- expunerea gradată zilnică de la situaţii cu potenţial anxiogen scăzut la situaţii cu potenţial anxiogen
crescut

TULBURAREA DE PANICA

5
Panica fără Agorafobie/ Tulburarea de panica (anxietate paroxistica episodica)
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru Panica fără Agorafobie/ Tulburarea de panica (anxietate
paroxistica episodica):
A. Atat (1), cat si (2):
(1) atacuri de panica inopinate recurente
(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai muite) dintre
următoarele:
(a) preocupare persistentă in legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare;
(b) teamă in legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale (,teama de a nu-şi pierde ctr, de a
nu avea un atac de cord sau „de a nu innebuni");
(c) o modificare semnificativă de comportament in legătură cu atacurile.
B. Absenţa agorafobiei
C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de
abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulb mentală, cum ar fi fobia socială (de ex.,
apariţie la situaţii sociale temute), fobia specifică (de ex., la expunerea la o situaţie fobică specifică),
tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., la expunerea la murdărie a cui va cu obsesia contaminării), stresul
posttraumatic (de ex., ca răspuns la stimulii asociaţi cu un stresor sever), sau anxietatea de separare (de ex.,
ca răspuns la a fi departe de casă sau de rudele apropiate).
Criterii ICD 10 F41.0 Tulburarea de panica (anxietate paroxistica episodica):
Tulburarea de panica= atacuri recurente de anxietate severa , care nu sunt limitate la nici o situatie
particulara sau la vreun set de circumstanteimprevizibile;
debut brusc: palpitatii, constrictie toracica, senzatia de lesin, ameteli, sentim de irealitate
(depersonaliare,derealizare), teama de a muri/pierderea ctr/de a inebuni
dureaza cateva minute,frecventa variabila;
se dezvolta comportament de evitare a situatiilor in care ar putea apare un atac de panica.
Pt un dg cert trebuie sa aiba loc mai multe atacuri severe intr-o perioada de aproximativ 1 luna:
a.In circumstante in care nu exista pericol obiectiv;
b.Atacurile sa nu poata fi datorate unor situatii cunoscute sau previzibile;
c.Intre atacuri trebuie sa existe intervale libere de simptome anxioase.
DD
1.Atacuri de panica din fobiile specifice
2.Tulb depresiva mai ales la barbati.
Elemente descriptive:
1.anxietate constanta /intermitenta care nu este centrata pe o anumita situatie/eveniment.
2.teama excesiva in leg cu activitatile cotidiene,mai ales cele legate de sanatate/separarea de fiinta iubita-
indivizii devin mai putin toleranti la ef sec ale medic-se poate transforma in anxietate cr debilitanta.
3.Demoralizare,
4.tulb depresiva majora(10-65%)-precede de obicei panica(1/3) si 2/3 din cazuri survin concomitent.
5.Pac devin adictivi de alcool, medic,subst.
Comorbiditati: agorafobie, FS, anxietate generalizata,fobie specifica, TOC, stres post-traumatic.
Date de laborator: alcaloza respiratorie compensata.
Prevalenta: 1-2%;10% din indivizii trimisi sa faca un consult medical; 10-30% in clinicile ORL(tulb
vestibulare); 60% in clinicile de cardiologie.
Evolutie: Debut variabil la sf adolescentei-pana in 30 ani; evolutie cr cu ameliorari si agravari; frecventa
crescuta a atacurilor cu simptome limitate daca evolutia e cr.; Prezenta/absenta agorafobiei care poate deveni
si ea cr.
Pattern familial: Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panică să prezinte panică de
8 ori mai mult (decat populaţia generală ). S-a constatat că dacă panica debutează inainte de etatea de 20 ani,
este posibil ca rudele de gradul I să aibă panică de 20 de ori mai mult (decat populaţia generală), in condiţii
clinice insă, jumătate pană la trei sferturi dintre indivizii cu panică nu au nici o rudă biologică de gradul I
afectată. Studiile pe gemeni indică o contribuţie genetică la dezvoltarea panicii.
6
Diagnostic diferenţial
1.tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale. (hipertiroidismul, hiperparatiroidismul,
feocromocitomul, disfuncţiile vestibulare, crizele epileptice şi condiţiile cardiace).
2.tulburarea anxioasă indusă de o substanţă (stimulante SNC: cocaina, amfetamine; cannabis; abstinenta
de alcool, barbiturice).
3. alte tulburări mentale (de ex., tulburări anxioase si tulburări psihotice) care au ca element asociat atacuri
de panică.
4.Diferenţierea fobiei specifice de tip situaţional, de panica cu agorafobie poate fi extrem de dificilă,
deoarece ambele tulburări pot include atacuri de panică si de evitare la aceleaşi tipuri de situaţii . Panica cu
agorafobie este caracterizată prin debutul iniţial al unor atacuri de panică inopinate şi evitarea ulterioară a
numeroase situaţii considerate a fi posibili declanşatori ai atacurilor de panică. Tipic, fobia specifică de tip
situaţional, este caracterizată prin evitare situaţională, in absenţa unor atacuri de panică inopinate recurente.
Judecata clinică in alegerea celui mai adecvat diagnostic: 4 factori pot fi utili in efectuarea acestei judecăţi:
focarul anxietăţii, tipul si numărul atacurilor de panică, numărul situaţiilor evitate si nivelul anxietăţii
intercurente.
5. fobia socială şi panica cu agorafobie poate fi dificil de diferentiat, in special cand există numai evitarea
situaţiilor sociale. De exemplu,indivizii cu panică cu agorafobie si cei cu fobie socială pot evita ambii
situaţiile de imbulzeală (de ex., centrele comerciale mari).
Panică cu Agorafobie
Criteriile DSM IV Panică cu Agorafobie
A. Atat (1), cat si (2)
(1) atacuri de panică inopinate recurente;
(2) cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lună (sau mai mult) de unul (sau mai multe) dintre
următoarele:
(a) preocupare persistentă in legătură cu faptul de a nu avea atacuri ulterioare,
(b)teamă in legătură cu implicaţiile atacului sau cu consecinţele sale (de ex, teama de a nu-si pierde
controlul, de a nu avea un atac de cord, „de a nu innebuni"),
(c) o modificare semnificativă de comportament in legătură cu atacurile.
B. Prezenta agorafobiei .
C. Atacurile de panică nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex, un drog de
abuz, un medicament) sau unei condiţii medicale generale (de ex , hipertiroidismul).
D. Atacurile de panică nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală , cum ar fi fobia socială (de ex,
apariţia la expunerea la situaţii sociale temute), fobia specifică (de ex, la expunerea la o situaţie fobică spe
cifică), tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex, expunerea la murdărie a cuiva cu obsesia contaminării),
stresul posttraumatic (de ex, ca răspuns la stimuli asociaţi cu un stresor sever) sau anxietatea de separare (de
ex , ca răspuns la a fi departe de casa sau de rudele apropiate).
Agorafobia fără istoric de Panică
DSM IV
A. Prezenta agorafobiei in legatura cu frica de aparitie a unor simptome similare panicii (ex:
ameteala,diaree).
B. Nu au fost niciodata satisfacute criteriile pt panica.
C. Perturbarea nu se datoreaza efectului unei substante (drog,medicament) sau unei CMG.
D. Daca e prezenta o CMG asociata, frica descrisa la (A) este clar in exces fata de cea asociata de regula cu
conditia.
Elemente de diagnostic
Frica cu simptome similare panicii incomodante/incapacitante; Simptomele „similare panicii" includ pe
oricare dintre cele 13 simptome menţionate la atacul de panică sau alte simptome cai e pot fi incapacitante
sau incomodante (de ex , pierderea controlului vezicii urinare) .
Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panică nu trebuie să fi fost
satifăcute niciodată (criteriul B), iar simptomele nu trebuie să se datoreze efectelor fiziologice directe ale
unei substanţe (de ex , un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (criteriul C) .
ICD 10 - vezi sus agorafobie.

7
Elemente si tulb asociate cu panica
-+/-anxietate constanta/intermitenta care nu este centrata pe o anumita situatie/eveniment;
-Devin excesiv de tematori in legatura cu consecintele activitatilor cotidiene;
-Anticipeaza un deznodamant catastrofic dintr-un simptom somatic usor;
-Convingerea ca au o b. nedetectata care le pune viata in pericolanxietate cr. debilidanta+consultatii med
excesiveabsente de la serviciu/scoala pt vizite la doctori/camere de gardasomaj/abandonarea scolii
Comorbiditati: -TDM (50-60%din cazuri) 1/3D precede TP; 2/3D apare concomitent/dupa TP;
-Abuz de alcool/medicamente (automedicatie in scopul scaderii anxietatii);
-Alte tulb.anxioase: fobia sociala, fobia specifica, TOC, anxietate de separare.
Date de laborator
Nu exista date de laborator cu valoare diagnostica pentru panica;
Unii indivizi prezinta alcaloza respiratorie compensata: ↓ CO2, ↓HCO3;
EXAMEN SOMATIC
In timpul AP- tahicardie tranzitorie, HTAs moderata;
PVM, maladie tiroidianam.frecvent in TP decat in populatia generala.
Elemente specifice culturii si sexului
Unele grupuri culturale sau etnice restrang participarea femeilor la viaţa publică, si acest fapt trebuie să fie
distins de agorafobie. Această tulb este diagnosticată, de departe, mult mai frecvent la femei decat la bărbaţi.
Prevalentă - in condiţii clinice, aproape toţi indivizii (peste 95%) care prezintă agorafobie au, de asemenea,
un diagnostic curent (sau istoric) de panică. Din contra, prevalenta agorafobiei fără istoric de panică pe
esantioanele epidemiologice a fost raportată ca fiind mai mare decat cea pentru panica cu agorafobie.
Evoluţie
Se ştie relativ puţin despre evoluţia agorafobiei fără istoric de panică. Date de istoric sugerează că unele
cazuri pot persista timp de ani si pot fi asociate cu o deteriorare considerabilă.
debut sfarsitul decadei a Iia de viata (rar in copilarie/mai mult de 45ani)
evolutie cronica cu ameliorari si agravari;
agorafobia apare de regula in primul an de la aparitia AP recurente cu evolutia variabila fata de AP:
- ↓AP ↓evitarea agofafobica,
- Agorafobia poate deveni cronica indiferent de prezenta/absenta AP;
la 6-10 ani de tratament: -30%-->bine,
-40-50%-->ameliorati, dar simptomatic,
-20-30%-->aceleasi simptome/m.severe.
Diagnostic diferenţial
1. Tulburare anxioasa datorata unei CMG (Htiroisism, Hparatiroisism, feocromocitom, disfunctie
vestibulara, crize epileptice, afectiuni cardiace:aritmii,TSV);
2. Tulburari anxioase induse de o substanta
-intoxicatie cu -stimulante SNC(cocaina, amfetamina,cafeina), cannabis;
-abstinenta de deprimante SNC: alcool, BBT;
Factori care sugereaza CGM/o substanta ca si cauza a AP: debut>45ani; simptome atipice: vertij,
pierderea cunostintei, pierderea controlului vezicii urinare sau intestinului gros, dizartrie, amnezie.
3. Panica cu agorafobie.
4. Fobia sociala = AP declansate de situatii sociale.
5. Fobia specifica = AP declansate de o situatie /obiect.
6. TOC = AP la expunerea obiectului unei obsesii.
7. Stresul posttraumatic = AP declansate de stimuli care amintesc stresorul.
8. TDM.
9. Tulburarea delirantă.
10. Anxietatea de separare.

Evitarea agorafobica (frica de a nu avea un AP) este diferita de alte tulburari cu comportament de evitare.
1.Fobia sociala:evitarea situatiilorin care ar putea fi umiliti, pusi in dificultate;
2.Fobia specifica: evitarea obiectului sau a situatiilor specific;
3.TOC: frica de contaminare;
4.Anxietate de separare: evita situatiile care-I duc departe de casa/rude;
8
5.TDM- evita sa plece de acasa datorita apatiei, anhedoniei, pierderii energiei;
6.Tulburare deliranta – frica de persecutie;
7.CMG: evita situatii datorita preocupari reale de a nu fi incapacitate/pusi in dificultate (ex: lesin la un
pacient cu AIT) .
Dificil de diferentiat:
1.Fobia specifica de tip situational este diferita de tulburarea de panica cu agorafobie: Ambele dezvolta (AP)
si comportament de evitare la acelasi tip de situatie. Initial (AP) inexpectate, apoi evitarea situatiilor ca
factori declansatori ai (AP). Evitare situationala in absenta unor (AP) inexpectante recurente. Se iau in
considerare: focarul fricii; tipul si nr.(AP); nr.situatiilor de evitat; nivelul anxietatii intercurente
Ex. (AP) in lift - incepe sa se teama sa mai mearga cu liftul → (AP) numai in lift→ Fobia specifica; (AP)
inexpectate si in alte situatii → evita/indura cu teama situatiile in care ar putea avea un (AP)→ Panica cu
agorafobie; (AP) inexpectate si in alte situatii → nu dezvolta evitare/ indurare cu teama→Panica fara
agorafobie.
2.Fobia sociala este diferita de Tulburarea de panica cu agorafobie, cand exista numai evitarea situatiilor
sociale.
*(AP) nocturne, care desteapta un individ din somn sunt caracteristice panicii.

TRATAMENT TULBURAREA DE PANICĂ

În tulburarea de panică, tratamentul psihofarmacologic şi psihoterapeutic duce în majoritatea cazurilor la o
ameliorare spectaculoasă a simptomatologiei TP şi a agorafobiei. Obiectivele tratamentului sunt:
 scade frecvenţa şi severitatea AP
 reducerea anxietaţii anticipatorii/ evitarii fobice
 controlul afecţiunilor comorbide
 controlul şi tratamentul agorafobiei
 reduce eventuala depresie asociată
 creşte astfel funcţionarea generală
Tratamentul psihofarmacologic
Tratamentul tulburării de panică se desfăşoară în mai multe etape:
 Faza acută. Scopul tratamentului în această fază este de a a reduce rapid simptomatologia şi de a
permite un mai bun control, dacă nu chiar o remisiune completă a atacului de panică. Are o durată de 4-6
săptămâni în tratamentul cu benzodiazepine, dar în general durează 2-3 luni în tratamentul cu
antidepresive triciclice, ISRS sau inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), interval de timp în care se
atinge doza adecvată. În cazul în care ameliorarea nu apare în decurs de 8 până la 10 săptămâni de la
începerea farmacoterapiei, se impune o reevaluare a tratamentului medicamentos.
 Faza de stabilizare. Scopul acesteia este de a menţine şi de a extinde răspunsul obţinut în faza acută;
extinderea se referă în mod particular la ameliorarea comportamentului evitant. Faza de stabilizare este
cuprinsă între luna a doua şi a şasea de tratament; dozele de medicament se ajustează în scopul obţinerii
unui răspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare.
 Faza de menţinere. Cuprinde lunile 6-24 de tratament, scopul principal fiind menţinerea ameliorării şi
reabilitarea socio-profesională. În această fază, pacientul revine la o viaţă normală, atât din punct de
vedere profesional, cât şi social. Dozele de medicament pot fi reduse, având grijă să nu dispară
ameliorarea simptomatică câştigată în primele faze.
 Faza de întrerupere a tratamentului. În general, majoritatea autorilor admit că după 12-24 luni terapia
medicamentoasă poate fi sistată. Oprirea se va face printr-o scădere treptată, deosebit de lentă, care se va
întinde pe parcursul a două până la patru luni. Reducerea atât de gradată are ca scop împiedicarea
apariţiei simptomatologiei de sevraj la benzodiazepine şi, de asemenea, dă posibilitatea reajustării
temporare a dozelor în cazul reapariţiei acuzelor de panică.
Mai multe clase de medicamente s-au dovedit eficace în studii clinice în terapia TP: antidepresive triciclice,
inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), benzodiazepinele, inhibitorii monoaminoxidazei.
Antidepresivele triciclice
Imipramina - doza medie 150 mg/zi, iar doza maximă de 300 mg pe zi.
9
 I.Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)- tratament de elecţie
Pacienţii cu TP cărora li se prescrie un ISRS, pot prezenta în timpul primelor două săptămâni de tratament o
creştere a anxietăţii, motiv pentru care se recomandă iniţierea terapiei cu doze mici. Titrarea dozelor se face
lent până la doze egale / > celor necesare în depresie
PAROXETINA : 20-60 mg / zi (titrare: 5-10 mg)
FLUOXETINA: 20-60 mg / zi (T: 2-5-10 mg)
SERTRALINA: 50-200 mg / zi (T: 12,5 - 25 mg)
FLUVOXAMINA: 100-150 mg / zi (T: 12,5 - 50 mg)
CITALOPRAM: 20-30 mg / zi (T: 10 mg)
ESCITALOPRAM: 20 mg / zi (T: 10 mg)
- avantaje: profil convenabil de reacţii adverse, fără potenţial de adicţie, administrare în doză unică
- dezavantaje: instalarea efectului antipanic în 10-14 zile, efecte anxiogene iniţial, reacţii adverse sexuale
(♂-ejaculare tardivă, ♀- dificultăţi orgasmice), cost ridicat
- durata tratamentului: 1-2 ani (rată crescută de recădere)
- dacă preparatul administrat este ineficient sau rău tolerat se comută pe alt preparat din aceeaşi clasă
În general este acceptat faptul că efectul terapiei cu un ISRS nu apare decât după aproximativ 4 săptămâni,
fiind necesare 8-12 săptămâni pentru instalarea deplină a efectului.
 Paroxetina, sertralina: indicate în special în tulburarea de panică cu sau fără agorafobie; acţionează mai
lent decât benzodiazepinele; tolerate mai bine în cazul utilizării pe termen lung; nu dau dependenţă.
 Citalopramul, Fluvoxamina, Fluoxetina – ameliorează anxietatea din tulburarea de panică
 Fluoxetina – poate accentua iniţial simptomele de anxietate, motiv pentru care tratamentul se incepe cu
doze mici care se cresc treptat
 Datorită potenţialului de cronicizare, este necesar ca terapia să se menţină o perioadă lungă de timp, şi
anume 1 an de la dispariţia simptomatologiei. În alegerea medicaţiei se va ţine cont de relaţia timp -
anxiolitic utilizat, astfel încât anxioliticul să nu aibă risc de dependenţă şi să fie cu potenţă mare.
Tratament combinat: SSRI + BZD, înalt potentă ALPRAZOLAM
- avantaje: cuparea promptă a AP, acoperirea perioadei de latenţă a AD
- dezavantaje: sedare, potenţial adictiv; pacientul trebuie informat de la început despre riscuri
- durata tratamentului cu BZD – scurtă – 6săpt.
- intreruperea BZD se face treptat – cu 0,5 mg / săpt după atingerea unui nivel antipanic stabil
ALPRAZOLAM: 0,25 – 0,5 mg X 3/zi - max 6-8mg/zi
CLONAZEPAM: 0,5 mg X 2 /zi - max 2-6 mg/zi
LORAZEPAM: 0,5 – 2 mg X 2-4 /zi
Benzodiazepinele - datorită riscului de dependenţă si toleranţă pe care îl implica, sunt recomandate doar ca
terapie pe termen scurt. Alprazolamul - deşi eficient rapid în ameliorarea simpt, este dificil de întrerupt la
majoritarea pacienţilor; alte benzodiazepine (mai ales diazepam, clonazepam şi lorazepam), administrate în
doze echivalente, pot fi la fel de eficiente ca alprazolamul în terapia TP.
II. AD triciclice:
IMIPRAMINĂ (Tofranil): iniţial 50-75 mg/zi cu ↑ până la 150-300mg/zi (la vârstnici şi adolescenţi ½ din
doză)
CLOMIPRAMINĂ (Anafranil): 150-300mg/zi
- Efecte adverse: somnolenţă, efecte anticolinergice (confuzie, uscăciunea gurii, aritmii, constipaţie,
întârzierea micţiunii)
- La bolnavi > 40 de ani se efectuează EKG pt testarea fct cardiace
- IMAO se vor prescrie la 14 zile de la întreruperea tratamentului cu AD triciclice
III. În caz de eşec terapeutic - AD noi: +/- β blocante propanolol, atenolol
De asemenea s-au dovedit utile venlafaxina (în doză medie de 150 mg/zi), nefazodona (300-500 mg/zi),
mirtazapina, reboxetina, gabapentina şi pregabalina. În cazurile rezistente la ISRS sau la terapia de
augmentare şi-au dovedit utilitatea şi IMAO. Stabilizatori ai dispoziţiei: valproat, gabapentin
Sistarea terapiei se face când: s-a atins o remisiune stabilă; pacientul a dobândit abilităţi de management al
anxietăţii; pacientul nu experimentează evenimente de viaţă deosebite. La întrerupere pacientul poate fi
asimptomatic sau poate prezenta fenomene de sistare: recădere, sevraj, rebound.

10
Psihoterapia - in cazul tuturor pacienţilor trebuie încurajată participarea la şedinţe de psihoterapie cognitiv-
comportamentală, care este recunoscută ca fiind cea mai eficientă tehnică psihoterapeutică pentru pacienţii
cu TP cu sau fără agorafobie, putând fi utilizată şi în combinaţie cu farmacoterapia
Terapia cognitiv-comportamentală
 implică două componente fundamentale: relaxarea şi componenta cognitivă, prin care pacientul învaţă să
identifice situaţiile ce-i pot declanşa un atac de panică şi să găsească alte moduri de-a reacţiona.
 include: psihoeducatie si monitorizare; restructurare cognitiva; tehnici de management al anxietatii;
expunerea la stimuli/situatii.
Psihoterapia de grup
Psihoterapie psihodinamica.

FOBIA SPECIFICA
DSM IV - Criteriile de diagnostic - Fobia Specifică (izolata/simpla):
A. Frică marcată si persistentă, excesivă sau nejustificată, provocată de prezenţa sau anticiparea unui obiect
sau situaţii specifice (de ex., zbor, inălţimi, animale, administrarea unei injecţii, vederea sangelui).
B. Expunerea la stimulul fobie provoacă aproape in mod constant un răspuns anxios imediat care poate lua
forma unui atac de panică circumscris situaţional sau predispus situaţional. Notă: La copii, anxietatea
poate fi exprimată prin exclamaţii, accese coleroase, stupefacţie sau agăţare de ceva.
C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată. Notă: La copii acest element poate fi
absent.
D. Situaţia (situaţiile) fobică este evitată sau indurată cu anxietate sau detresă intensă.
E. Evitarea, anticiparea anxioasă ori detresă in situaţia (situaţiile) temută(e) interferează semnificativ cu
rutina normală a persoanei, cu activitatea profesională (sau şcolară) ori cu activităţi le sau relaţiile
sociale, ori există o detresă marcată in legătură cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
G. Anxietatea, atacurile de panică sau evitarea fobică asociată cu obiectul sau situaţia specifică nu sunt
explicate mai bine de altă tulburare mentală, cum ar fi tulburarea obsesivo-compulsivă (de ex., frica de
murdărie, la cineva cu obsesie referitoare la contaminare), stresul posttraumatic (de ex., evitarea
stimulilor asociaţi cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex., evitarea scolii), fobia socială (de
ex., evitarea situaţiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus in dificultate), panica cu agorafobie sau
agorafobia fără istoric de panică.
De specificat subtipul:- de animale, de mediu natural (de ex., inălţimi, furtuni, apă), de sange-injecţii-
plăgi, de tip situaţional (de ex., de avioane, ascensoare, spaţii inchise), de alt tip (de ex., evitarea fobică a
situaţiilor care pot duce la sufocare, vomă sau contractarea unei maladii; la copii, evitarea sunetelor
puternice sau a persoanelor in uniformă .
ICD 10 F40.2 Fobii specifice:
Fobii limitate la situati cu specificitate particulara: animale, inaltimi, furtuna, intuneric, zbor, spatii inchise,
urinarea/defecarea in toalete publice, consumul anumitor alimente, cabinet stomatologic, vederea
sangelui/plagi, anumite boli (b.de iradiere, infectii, b.venerice, SIDA).
Teama de obiectul fobic tinde sa ramana fixa.
Debut in copilarie/viata adulta timpurie.
Dg cert:
a. Simptomele, psihologice sau vegetative, trebuie sa fie manifestari primare ale anxietatii, si nu
secundare altor simptome ca deliruri sau ganduri obsesive.
b. Anxietatea treb sa fie limitata la prezenta situatiilor sau obiectelor particulare.
c. Situatiile fobice sunt evitate ori de cate ori este posibil.
Elemente asociate
Frica este centrata pe – prejudiciul anticitat produs de un aspect al obiectului/situatiei;
-preocupari in legatura cu pierderea controlului, panica, lesin, expunerea la
obiectul temut;
nivelul anxietatii variaza in functie de: -gradul de apropiere la stimulul fobic (+la apropiere, ↓ la
indepartare),
-gradul in care este limitata evitarea stimului fobic,

11
 - poate sa nu fie intotdeauna in raport predictibil cu
stimulul fobic (grade diferite de anxietate in ocazii diferite);
Exista o anxietate anticipatoare intensa cand persoana se confrunta cu necesitatea de a intra intr-o situatie
fobica -de obicei evita situatia fobica ,
-daca trebuie sa ramana in situatie sau crede ca scaparea este imposibila indura situatia cu o
anxietate semnificativa.
Fobia specifică poate duce la un stil de viată restrans ori interferează cu anumite ocupaţii, in functe de
tipul de fobie. Fobiile specifice apar concomitent cu alte tulburări anxioase, tulburări afective sau tulburări
in legătură cu o substanţă.
Comorbiditati: -alte tulburari anxioase, tulburari afective, abuz de substante.
Ex somatic: In fobia specifica de tip sange-injecţii-plăgi → 75%din cazuri răspuns vasovagal constand din
leşin este caracteristic fobiei specifice de tip. Răspunsul fiziologic este caracterizat printr-o scurtă accelerare
iniţială a ritmului cardiac si creştere a presiunii sanguine. (initial o ↑ FC si a TA, apoi ↓ FC si a HTA)
→evitarea obtinerii asistentei medicale necesare → efecte daunatoare asupra sanatatii.
Prevalentă raportată poate varia de la 4% la 9%. Ratele de prevalentă scad la cei mai in etate.
Evoluţie
DEBUT - Primele simptome ale fobiei speci fice apar in copilărie sau la inceputul adolescenţei si
survin la o varsta mai mică la femei decat la bărbaţi. De asemenea, etatea medie la debut variază in funcţie
de tipul de fobie specifică.
FACTORII PREDISPOZANŢI la debutul fobiilor specifice includ evenimente traumatice, atacurile de
panică inopinate in situaţii de temut, observarea unora care suferă un traumatism sau care arată că le este
frică şi informaţiile transmise (avertismentele parintilor).
EVOLUTIA CRONICA – fobiile care se mentin in viata adulta prezinta rar remisiuni (20%din cazuri).
Pattern familial Există un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu fobii
specifice. De asemenea, există un ele date care sugerează că poate exista o agregare in familii după tipul de
fobie .Frica de sange si de plăgi au patternuri familiale extrem de puternice.
Diagnostic diferenţial:
1. Tulburare de panica cu agorafobie: in fobiile specifice frica este limitata la obiecte/situatiei pecifice
circumstantiale; pentru fobia specifica de tip situtional vezi (AP) de la tulburarile de panica.
2. Fobia sociala: -DD pe baza focarului fricii :
ex-evitarea de a manca intr-un restaurant: temeri in legatura cu aprecierile negative ale altora→Fobia
sociala,
-temeri in legatura cu sufocarea→ Fobia specifica.
3. Stres posttraumatic – urmeaza unui stresor care ameninta viata si este acompaniata de reexperimentarea
traumei.
4. TOC – evitarea este asociat de continutul obsesiei.
5. Anxietate de separare – evitarea se limiteaza la separarea de persoanele de care este atasat individul.
6. Hipocondrie - DD depinde de prezenta/absenta convingerii in existenta maladiei; hipocondrie:frica de a
nu avea o maladie; fobie specifica: frica de a nu contacta o maladie.
7. Anorexia/bulimia nervoasa – evitarea este limitata la alimente.
8. SCH/Tulburarea deliranta – evita anumite situatii datorita ideilor delirante, NU recunoaste ca frica este
excesiva, nejustificata.
TRATAMENT
Psihoterapia (de elecţie!) - expunere la stimulul fobic; restructurare cognitivă; desensibilizare sistematică;
flooding imaginar; expunere graduală in vivo.
Deşi terapia comportamentală este principala metodă de tratament pentru fobiile specifice care afectează
calitatea vieţii şi interferează cu funcţionarea zilnică, există studii care au demonstrat şi eficacitatea ISRS în
terapia fobiilor. Studiile recente demonstrează eficacitatea combinării tratamentelor psihofarmacologice
(îndeosebi cu D-cycloserină în doză de 50 mg/zi) cu cele psihoterapeutice. Tratament medicamentos: a fost
apreciat ca ineficient; se poate încerca o schemă terapeutică similară AP

FOBIA SOCIALĂ
DSM IV Criteriile de diagnostic -Fobia Socială
12
A. O frică marcată şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă, in care persoana
este expusă unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutări de către alţii. Individul se teme că va
acţiona intr –un mod sau va prezenta simptome anxioase care vor fi umilitoare sau jenante.
Notă: La copii, trebuie să existe proba capacităţii de relaţii sociale corespunzătoare etăţii cu persoane
familiare, iar anxietatea trebuie să survină in situaţiile cu egalii, nu doar in interacţiunile cu adulţii.
B. Expunerea la situaţia socială temută provoacă aproape constant anxietate, care ia forma unui atac de
panică limitat situaţional sau predispus situaţional.
Notă: La copii, anxietatea se poate exprima prin exclam aţii, accese coleroase, stupefacţie sau retragere din
situaţiile sociale cu persoane nefamiliare.
C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată.
Notă: La copii, acest element poate fi absent.
D. Situaţiile sociale sau de performanţă temute sunt evitate sau chiar indurate cu o anxietate sau detresă
intensă.
E. Evitarea, anticiparea anxioasă sau detresă in situaţia (situaţiile) socială sau de performanţă temută
interferează semnificativ cu rutina normală, cu funcţionarea profesională (şcolară) sau activităţile ori
relaţiile sociale sau există o detresă marcată in legătură cu faptul de a avea fobia.
F. La indivizii sub 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
G. Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de
abuz, un medicament) ori ale unei condiţii medicale generale si nu este explicată mai bine de altă
tulburare mentală (de ex., panica cu sau fără agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfică
corporală, o tulburare de de zvoltare pervasivă sau tulburarea de personalitate schizoidă).
H. Dacă este prezentă o condiţie medicală generală ori altă tulburare mentală, frica de la criteriul A este
fără legătură cu aceasta, de ex., frica nu este de balbism, de tremor in maladia Park inson ori de
manifestarea unui comportament alimentar anormal in anorexia nervoasă sau in bulimia nervoasă).
De specificat: generalizată: dacă frica include cele mai multe situaţii sociale (a se lua in consideraţie, de
asemenea, diagnosticul adiţional de TP evitantă ).
Criterii ICD 10 - F40.1 Fobia sociala
Teama de a fi privit (examinat) de alti oameniscaderea respectului de sineevitarea situatiilor
sociale- teama de a fi criticat.
Poate fi:->distincta, izolata (teama de mancat in public,vorbit in public, intalnirile cu sexul opus);
->difuza (aproape toate situatiile sociale din afara cercului familial).
Se poate asocia cu: roseata fetei; tremor al capului; greata; nevoia urgenta de a urina.
Dg. cert
a. Simptomele, psihologice sau vegetative, tb sa fie manifestari primare ale anxietatii, si nu secundare
altor simptome ca deliruri sau ganduri obsesive.
b. Anxietatea treb sa fie limitata la situatii sociale particulare.
c. Situatiile fobice sunt evitate ori de cate ori este posibil.
Elemente si tulburări asociate
Elementele asociate comune ale fobiei sociale includ hipersensibilitatea la critică, evaluarea negativă sau
rejecţia, dificultatea in a se afirma, stimă de sine scăzută sau sentimente de inferioritate. Indivizii cu fobie
socială se tem adesea de evaluarea indirectă de către alţii, cum ar fi luarea unui test. Ei pot manifesta
aptitudini sociale reduse (de ex., contact vizual redus) sau semne observabile de anxietate (maini reci si
umede, tremuraturi, voce tremurata). Congestia fetei poate fi mai tipica pentru fobia sociala. Indivizii cu
fobie socială obţin performante (la scoala, serviciu) sub posibilităţile lor datorita anxietatii sau evitarii
situatiilor. Persoanele cu fobie socială au adesea reţele de suport social reduse,evita intalnirile si este puţin
probabil că se vor căsători.
In cazurile mai severe, indivizii pot abandona scoală, pot fi şomeri si nu caută de lucru din cauza
dificultăţii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau ţin de relaţii insatisfăcătoare, se abţin complet
de la intalniri sau răman cu familia lor de origine, in plus, fobia socială poate fi asociată cu ideaţie suicidară ,
in special cand sunt prezente tulburări comorbide.
Comorbitati: cu alte tulburări anxioase; tulburări afective; tulb in legătură cu o s. si bulimia nervoasă si
pe care de regulă le precede; tulburarea de somatizare; tulburarea de personalitate evitantă este prezentă
frecvent la indivizii cu fobie socială generalizată.

13
Date de laborator –este putin probabil sa prezinte (AP) la injectarea de lactat de Na/inhalarea de CO2AD
cu panica.
Prevalentă Studiile epidemiologice şi pe bază comunitară au raportat o prevalentă pe viată a fobiei sociale
mergand de la 3% la 13%.
Pattern familial. Fobia socială pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburarea, in comparaţie cu populaţia generală.
Evoluţie.
Fobia socială debutează de regulă in adolescenţă, apărand uneori fără un istoric de inhibiţie socială
sau timiditate in copilărie. Debutul poate surveni brusc, după o experienţă stresantă sau umilitoare, ori poate
fi insidios.
Evoluţia fobiei sociale este adesea continuă. Tulburarea durează frecvent toată viaţa, deşi se poate
atenua ca intensitate sau remite in perioada adultă.
Severitatea deteriorarii depinde de stresorii si exigentele vietii.
Diagnostic diferenţial
1. Panica cu agorafobie –panica este caracterizată iniţial prin debutul unor atacuri de panică inexpectate si
ulterior prin evitarea a situaţiilor considerate ca ar fi posibili declanşatori ai atacurilor de panică. Frica
este de a nu face un (AP). Prefera un companion de incredere in situatiile temute.
-Fobia sociala:-evitarea situatiilor sociale in absenta (AP) inexpectate recurente;
-cand survin (AP) sunt circumscrise situational;
-frica de o posibila umilinta;
-se va simti examinat de altii cu/fara companion.
2. Anxietatea de separare-evita situatile sociale din teama de a nu fi separati de persoanele de care sunt
atasati.
3. Anxietatea generalizata – prezinta teama de incomodare sau umilinte, dar focarul fricii NU este axat pe
evaluarea de catre altii, ci au preocupari exagerate referitor la calitatea functionarii lor chiar cand nu sunt
evaluati de altii.
4. Fobia specifica –ex: frica ca va lesina cand i se va lua sange.
5. Tulb de dezvoltare pervaziva, tulburarea de personalitate schizoida – situatiile sociale sunt evitate
datorita lipsei de interes in relationarea cu alti oameni.
6. Tulburarea de personalitate evitanta – caracteristici comune cu fobia sociala si adeseori se suprapun
peste fobia sociala generalizatadiagnostic aditional.
7. Tulburarea depresiva majora.
8. Tulburarea distimica.
9. Tulburarea dismorfica corporala).
10. Tulb anxioase datorate unei CMG/a unei tulb cu simptome cu potential jenant: -tremor in maladia
Parkinson; -obezitate;-strabism;-cicatrici faciale.
-evitarea situatiilor sociale este limitata la preocupari referitoare la CMG
11. Anxietatea de functionare, stadiul de spaima, timiditate in situatiile sociale care implica persoane
nonfamiliale sunt frecvente, dar NU se pune diagnosticul de fobie sociala decat daca duc la o detresa
semnificativa clinic.
TRATAMENT FS
Problema iniţială în tratamentul FS este identificarea tulburării. Mulţi pacienţi afectaţi de FS nu realizează că
au o afecţiune care este tratabilă. Aceştia consideră simptomele lor ca o timiditate extremă sau ca o trăsătură
neplăcută a personalităţii lor, de aceea trebuie convinşi că un tratament pe termen lung poate fi util.
Psihoterapiile sunt eficace în tratamentul FS, cele mai sigure fiind terapiile cognitiv-comportamentale şi
cele de grup. Ele sunt orientate să întărească şi să afirme sinele pacientului, să-i antreneze diferite aptitudini
sociale, să producă o restructurare cognitivă şi să găsească tehnici adecvate de expunere în diferite situaţii
sociale.
Forma parţială prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratamentul medicamentos, tratamentul cel mai indicat
fiind psihoterapia comportamentală prin expunere in vivo. Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a
vorbi în public, răspund destul de bine la administrarea de β blocante, deşi cele mai multe date provin din
cazuri izolate. Acestea trebuie adminstrate cu câteva ore înaintea prestaţiei. Se utilizează propanololul în
doză de 20 mg şi atenololul în doză de 50 mg.

14
 Forma generalizată a fost privită mult timp ca fiind tulburare de personalitate.
Ghid de tratament psihofarmacologic
1. Tratamentul de primă intenţie este cu un ISRS. Tratamentul trebuie început cu dozele folosite în
tratamentul depresiei – de exemplu paroxetină 20-40 mg/zi, sertralină 50-100 mg/zi. În cazul FS, ca şi în
cazul TOC, există o perioadă de latenţă în apariţia răspunsului la tratament şi de obicei sunt necesare doze
mai mari decât cele folosite pentru tratamentul depresiei. Se constată controlul tulburării după 6 până la 8
săptămâni de tratament. Pentru a se stabili eficacitatea unui ISRS este necesară administrarea pe o perioadă
de 10-12 săptămâni.
2. In cazul în care nu se obţine un răspuns satisfăcător după tratamentul cu primul ISRS, se poate încerca un
alt ISRS. Dacă nici în acest caz nu se obţine un răspuns, o altă opţiune este folosirea clonazepamului, a
gabapentinului sau a venlafaxinei. Doar în cazul ineficienţei şi a acestui din urmă tratament se poate încerca
un IMAO (ex. fenelzina).
3. După ce s-a obţinut o ameliorare semnificativă a simptomelor este recomandată continuarea tratamentului
pentru cel puţin 1 an. Întreruperea tratamentul se realizează prin scăderea gradată foarte lentă a dozelor pe
perioada mai multor luni (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni). Pe parcursul
acestei perioade, medicul trebuind să fie atent la apariţia simptomelor unei posibile recăderi.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): datorită eficacităţii şi siguranţei sunt consideraţi ca
tratament de primă linie pentru FS.
 Paroxetina 20-60 mg /zi
 Sertralină. 50-100mg/zi
 Escitalopram 10-20 mg/zi
 Fluvoxamină 100-300 mg/zi
Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) – prin restricţiile dietetice şi numeroasele efecte adverse
supărătoare reprezintă un dezavantaj semnificativ faţă de ISRS, care sunt mult mai bine toleraţi. Totuşi,
IMAO pot fi folosiţi în caz de rezistenţă la celelalte modalităţi mai sigure de tratament.
 Moclobemidul (inhibitor reversibil al monoaminoxidazei A) (300-600mg/zi) .
Dintre BZD, clonazepamul este singurul care are o eficacitate demonstrată pt FS si are şi avantajul
administrării de două ori pe zi şi un potenţial mai mic faţă de alte benzodiazepine de a fi folosit abuziv.
Venlafaxina (75-225 mg/zi), un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei
Alte mdm: mirtazapina, pregabalinul (600 mg/zi), topiramatul, buspirona (30 mg/zi), bupropionul,
gabapentinul, citalopramul, olanzapina, valproatul şi D-cycloserina (antagonist al receptorilor NMDA ai
glutamatului; şi-a dovedit eficacitatea prin asociere cu terapia comportamentală prin expunere gradată).
FS este o afecţiune cronică → că pacienţii care întrerup tratamentul cu paroxetină sau fenelzină au un risc de
recădere semnificativ crescut comparativ cu cei care au continuat tratamentul pe perioade mai lungi.
Majoritatea pacienţilor care răspund la tratament obţin o reducere a anxietăţii şi a comportamentului de
evitare, ceea ce duce la o îmbunătăţire a funcţionării sociale şi ocupaţionale. Totuşi, majoritatea pacienţilor
nu obţin o dispariţie completă şi permanentă a simptomelor.
1) Tratament medicamentos:
I. β blocante cu 45 de minute înainte de expunerea la situaţia fobică (vorbitul în public)
PROPANOLOL 20 mg sau ATENOLOL 50 mg
- influenţează doar comportamentele somatice ale anxietăţii
- efecte adverse: bradicardie, hTA, somnolenţă
- CI: astm bronşic, ICC, DZ
II. SSRI – tratament de elecţie
PAROXEZINĂ: 20-60 mg/zi
FLUOXETINĂ: 20-60 mg/zi
SETRALINĂ: 50-200 mg/zi
FLUVOXAMINA: 100-150 mg/zi
CITALOPRAM: 20-30 mg/zi
ESCITALOPRAM: 20 mg/zi
+/- tratamentul adjuvant cu BZD: ALPRAZOLAM: 3 mg/zi
CLONAZEPAM: 0,5 – 3 mg/zi
III. În cazuri non-responsive
- alt SSRI

15
- IMAO reversibili: MOCLOBEMID 600 mg/zi
- AD noi: Venlafaxina
- Antipsihotice atipice pentru fobia generalizată
2) Psihoterapia
- strategii de expunere (listă cu situaţii fobice + expunere graduală)
- restructurare cognitivă + găsirea de alternative
- antrenamentul abilităţilor sociale (jocuri de rol)
- tehnici de relaxare

ANXIETATEA GENERALIZATA
DSM IV- ANXIETATEA GENERALIZATA
A. Anxietate si preocuparre, survenind m.multe zile da decat nu timp de cel putin 6 luni, in legatura cu un nr.
de evenimente sau activitati.
B. Persoana constata ca este dificil sa isi controleze preocuparea.
C. Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu cel putin 3 din urm.:
1.neliniste/sentimentul de 'stat ca pe ghimpi';
2.a fi rapid fatigabil;
3.dificultate in concentrare/senzatia de vid mental;
4.iritabilitate;
5tensiune musculara;
6.perturbare de somn(dificultate de adormire, de a ramane adormit, somn nelinistit, nesatisfacator).
D. Focarul anxietatii si preocuparilor nu este limitat la elementele unei alte tulb.mentale:
-Tulb.de panica (a avea un AP);
-Fobie sociala (a fi pus in dificultate in public);
-TOC (a fi contaminat);
-Anxietate de separare (a fi separat de pers.apropiate);
-Anorexie nervoasa (a lua in greutate);
-Tulburare de somatizare (a avea multiple acuze somatice);
-Hipocondrie (a avea o maladie grava);
-Stres posttraumatic.
E. Detresa semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau alte domenii.
F. Nu se datoreaza -efectului unei subst;
-CMG(hipertiroidie);
-Tulb.afectiva;
-Tulburare psihotica;
-Tulburare de dezvoltare pervaziva.
Intensitatea, durata, frecventa anxietatii si preocuparii sunt disproportionate fata de probabilitatea afectiva/
impactul evenimentului;
Adultii: circumstantele vietii rutiniere, sanatatea familiei, nefericirea copiilor, subiecte minore;
Copii: preocupati excesiv de competenta sau de calitatea performantei lor.
ICD10 F41.1 Tulburare de tip anxietate generalizata
Anxietate generalizata si persistenta care nu este limitata la nici o circumstanta ambientala particulara.
Variate temeri/presimtiri rele;
Corelata cu un stres ambiental cronic;
Acuze de ->nervozitate permanenta;
->Tremor;
->Tensiune musculara;
->Transpiratii;
->Ameteli;
->Palpitatii;
->Disconfort gastric.
-Evolutie variabila oscilanta si cronica.
Dg cert:
Simptome primare ale anxietatii m.multe zile, cel putin cateva sapt in sir:
16
 a) Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimentul de a fi 'pe marginea prapastiei',
dificultati de conncentrare);
b) Tensiune motorie (framantare permanenta, cefalee tip tensiune, incapacitate de relaxare);
c) Hiperactivitate vegetativa: ameteli, transpiratii, tahicardie, tahipnee, disconfort epigastric, gura
uscata.
La copii: nevoia de protectie, acuze somatice.
Elemente si tulburari asociate
Intensitatea, durata sau frecventa anxietatii/preocuparile sunt disproportionate fata de probabilitatea
efectiva sau impactul evenimentului temut;
Sunt preocupati adesea de circumstantele de viata cotidiene, responsabilitati ale serviciului, finante,
sanatatea membrilor familiei, nefericirea copiilor, probleme domestice;
Sunt frecvente simptomele depresive;
Tensiune muscular: tremor, contracturi musculare, tresariri musculare, dureri lombare.
Simptome somatic: maini reci si umede, gura uscata, transpiratii, ameteli, greata, tahicardie, mictiuni
frecvente, senzatia de “ nod in gat”, la care se asociaza aprehensiunea.
Comorbiditati: -tulb.depresiva majora;
-Tulb.distimica;
-Alte tulb.anxioase;
-Abuzul de substante;
-Sdr.de colon iritabil;
-Cefalee.
Elemente specific culturii, varstei , sexului:
-Copii si adolescenti: preocupari legate de performanta/competenta scolara, sportive; preocupare excesiva
legata de punctualitate; evenimente catrastofice; sunt extreme de conformist, perfectionisti, nesiguri de ei,
zelosi in a cauta aprobare; necesita reasigurare excesiva in legatura cu eficienta; trebuie cautate si alte tulb
anxioase;
- 2/3 ptr femei;
Evolutie
-Debut in adolescenta/adult tanar;
-Evolutia este cronica, fluctuanta- se agraveaza in cursul perioadelor de stres.
DD
1. Tulburare anxioasa datorata unei CMG (ex: feocromocitom, hipertiroidism)
Simptome anxioase sunt consecinta fiziologica directa a unei cmg
Istoric, date de lab, ex somatic.
2. Tulb anxioasa indusa de o substanta (ex: cafea).
3. Tulburare de panica.
4. Fobie sociala.
5. TOC.
6. Anorexie nervoasa.
7. Hipocondrie.
8. Tulburare de somatizare.
9. Anxietate de separare.
10. Stress posttraumatic.
11. Tulb de adaptare: cand nu sunt excluse toate celelalte tulb anxioase, inclusiv cea generalizata;
anxietatea survine ca raspuns la un stresor de viata si nu persista mai mult de 6 luni dupa terminarea
stresorului sau consecintelor sale.
12. Tulburari afective,
13. Tulburari psihotice: anxietatea generalizata este un element asociat comun.
14. Anxietatea nonpatologica - Preocuparile pt viata cotidiana sunt mai controlabile nu interfera
semnificativ cu functionarea si nu sunt acompaniate de simptome somatice.
TRATAMENT TAG

17
 În prezent dispunem de posibilităţi variate de tratament al TAG, atât psihofarmacologie, cât şi
psihoterapeutice. Cu toate acestea, deşi pacienţii cu TAG sunt utilizatori frecvenţi ai serviciilor medicale,
doar aproximativ 25% dintre persoanele ce suferă de această tulburare sunt efectiv tratate.
Fiind o boală cronică, necesită terapie de întreţinere de lungă durată.
Abordarea terapeutică depinde de : caracterul cronic, modest remitent al tulb.; tipul de personalitate al
pacientului; relaţia terapeut-pacient
1) Tratament medicamentos:
I. SSRI +/- BZD
II. BUSPIRONA: 5 mg X 2/zi ---- 30-60 mg/zi în două prize
- efecte adverse: cefalee, ameţeală
- nu produce toleranţă încrucişată cu BZD
- nu are potenţial adictiv
III.
- β-blocante
- IMAO reversibili
- Antihistaminice
- Antipsihotice –în doze mici: OLANZAPINĂ
RISPERIDONĂ
Tratament psihofarmacologic
 Antidepresivele (ISRS şi venlafaxina)
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt considerate în prezent terapia de primă intenţie în
tratamentul TAG datorită eficacităţii dovedite, posibilităţii tratamentului concomitent al depresiei deseori
comorbide, lipsei potenţialului de dependenţă şi profilului favorabil al efectelor adverse.
 paroxetinei 20 – 50 mg/zi
 fluvoxamină
 sertralină 50 – 150 mg/zi
 escitalopram 10 – 20 mg/zi
S-a sugerat că eficacitatea ISRS în tratamentul TAG s-ar datora, ca şi în cazul depresiei sau altor tulburări
anxioase, normalizării activităţii disfuncţionale în anumite circuite neuroanatomice implicate în
fiziopatologia TAG.
Venlafaxina - în reducerea simpt somatice şi psihice specifice TAG, atât în trat acut cât şi pe termen lung;
doze de până la 150 mg/zi
! Antidepresivele indicate în tratamentul TAG au în comun ameliorarea simptomelor în aproximativ 2 – 4
săptămâni şi, spre deosebire de benzodiazepine, ameliorează în principal simptomele psihice ale
anxietăţii. Deoarece pacienţii anxioşi sunt în mod particular mai sensibili la efectele activatoare ale unor
antidepresive, este în general indicat ca tratamentul să fie început cu jumătate din doza indicată pentru
tratamentul depresiei, cu creşterea treptată a dozei în 1 - 2 săptămâni. Doza optimă de antidepresiv
pentru tratamentul TAG este similară celei folosite în tratamentul depresiei.
Buspirona este indicată pacienţilor cu istoric de dependenţă de substanţe, care nu au prezentat răspuns sau
nu au tolerat tratamentul cu antidepresive.
 comparativ cu benzodiazepinele, mai eficientă în combaterea simptomelor psihice ale anxietăţii
 nu prezintă sindrom de abstinenţă la întrerupere
 are un debut al acţiunii întârziat şi e lipsită de efecte euforice
 efectul buspironei apare în aproximativ 2 – 3 săptămâni.
 dozele zilnice utile sunt cuprinse între 30 mg şi 60 mg, deşi uneori s-au folosit chiar doze de 90 mg.
 efectul este mai slab la pacieţii trataţi anterior cu benzodiazepine.
Duloxetina - antidepresiv cu acţiune duală (activator noradrenergic şi serotoninergic) are eficacitate în
tratamentul TAG în doze de 60-120 mg/zi, asigurând ameliorarea rapidă a simptomelor încă din prima
săptămână şi determinând o profilaxie eficientă (eficacitate >50%) a recurenţelor la un tratament de
menţinere pe o durată de minim 6 luni. Eficacitatea duloxetinei este mai mare în prezenţa fibromialgiei sau
în TAG ce asociază dureri de tip poliradiculonevritic.
 Benzodiazepinele:

18
 efectul anxiolitic primar al BZD se adresează în principal simptomelor somatice ale TAG, lasând
simptomele cognitive, ca de exemplu îngrijorarea, în parte nerezolvate; nu reduc simptomele depresive,
deseori prezente concomitent la aceste persoane.
 principalele avantaje ale utilizării benzodiazepinelor în terapia TAG sunt: efectul rapid (răspunsul apare
rapid, de obicei în prima săptămână), siguranţa în caz de supradozaj şi îmbunătăţirea rapidă a calităţii
somnului.
 aprox 35% dintre pacienţi obţin un beneficiu marcat, iar 40% obţin o ameliorare moderată.
 rată de recurenţă a simptomelor e de două ori mai mare decât a pacienţilor trataţi cu medicaţie
nonbenzodiazepinică.
 în doze reduse până la moderate; indicate in tratamentul de întreţinere
 Alprazolam 0,75 – 10 mg/zi
 Diazepam 4 – 40 mg/zi
 Lorazepam 1 – 10 mg/zi
 Oxazepam 30 – 120 mg/zi
 folosirea benzodiazepinelor ar trebui limitată la administrarea pe termen scurt, datorită potenţialului de
dezvoltare a dependenţei.
 datorită riscului de dependenţă fizică, al anxietăţii de rebound la întreruperea tratamentului şi a efectelor
adverse, benzodiazepinele sunt considerate în prezent ca tratament de a doua alegere sau ca agenţi
adjuvanţi pe termen scurt în tratamentul cu alţi compuşi.
 Alte tratamente
Pot fi utilizate şi beta blocante cu eficacitate superioară benzodiazepinelor la pacienţii anxioşi cu simptome
de tip cardio vascular, fiind de preferat atenololul deoarece are efect bronhoconstrictor mai redus. Se
administrează pe perioade scurte de timp, în asociare cu benzodiazepinele.
Eficacitate limitată au riluzolul (un compus antiglutamatergic), tiagabina şi pregabalina.
În cazul pacienţilor refractari la tratamentul cu ISRS, tratamentul poate fi augmentat cu olanzapină,
ziprazidonă sau risperidonă
! În cazul lipsei de răspuns la un anumit tratament administrat în doză corespunzătoare şi pe o durată
suficientă de timp, o abordare raţională ar fi schimbarea tratamentului cu un medicament din altă clasă.
Dacă nici în acest caz nu se obţine un răspuns adecvat, ar putea fi indicată o combinaţie a două
medicamente din clase diferite.
! Ratele de recădere sunt semnificative dacă medicaţia este întreruptă în primele luni după obţinerea unui
răspuns. Deoarece TAG tinde să fie cronică şi deseori se complică cu apariţia depresiei, s-a sugerat că
pacienţii ar trebui trataţi cu cea mai mică doză eficientă şi reevaluaţi pentru întreruperea medicaţiei la
intervale de 6 luni. În prezent se consideră că tratamentul trebuie continuat timp de 1-2 ani după
remisiunea simptomelor
2) Psihoterapia - cea mai intens studiată modalitate de psihoterapie pentru TAG este psihoterapia cognitiv-
comportamentală care se adresează intoleranţei incertitudinii şi a pericolului asociat cu îngrijorările
percepute ca incontrolabile de aceşti pacienţi. Psihoterapia cognitiv-comportamentală şi-a demonstrat
eficacitatea în controlul simptomelor atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung şi este asociată cu o rată
scăzută de recăderi.
* Psihoterapia cognitiv-comportamentală
- restructurare cognitivă – identificarea gândurilor generatoare de anxietate şi înlocuirea lor cu gânduri
rezonabile
- exerciţii de expunere
- tehnici de relaxare - tehnici de autocontrol
* Psihoterapia psihanalitică
- conştientizarea de către pacient a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate,
s-ar putea manifesta prin comportament simptomatic
* Antrenament de management al anxietăţii, manuale de autoajutor

19
 TULBURARE MIXTA ANXIOASA SI DEPRESIVA
ICD10
Simptomele anxietatii si depresiei sunt ambele prezente, dar luate separat , nici un tip de simptome nu
sunt sufic de severe pt a justifica un dg separat.
Unele simptome vegetative (tremor, palpitatii, gura uscata, agitatia stomacala,etc) trebuie sa fie prezente,
chiar daca numai intermitent. Include depresia anxioasa (usoara/nepersistenta ) si exclude depresia anxioasa
persistenta
Cand ambele sdr. depresiv si anxios sunt prezente si suficient de severeAMBELE DIAGNOSTICE.
Daca din motive practice de inregistrare poate fi pus doar un diagnostic, depresia are prioritate.

TULBURAREA ANXIOASA DATORATA UNEI CMG

DSM IV
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioasă datorată.... (Se indică condiţia medicală
generală)
A. O anxietate notabilă, atacuri de panică, sau obsesii ori compulsii predomină in tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident faptul că perturbarea este consecinţa
fiziologică directă a unei condiţii medicale generale(CMG).
C. Perturbarea nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (de ex., de tulburarea de adaptare cu
anxietate in care stresorul este o condiţie medicală generală).
D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium.
E. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic in domeniul social, profesional sau in
alte domenii importante de funcţionare.
De specificat :
- cu anxietate generalizata: dacă anxietatea sau preocuparea excesivă in legătură cu un număr de
evenimente sau activităţi predomină in tabloul clinic;
-cu atacuri de panica - dacă atacurile de panică predomină in tabloul clinic ;
-cu simptome obsesivo-compulsiva - dacă obsesiile sau compulsiile predomină in tabloul clinic.
Notă de codificare: A se include numele condiţiei medicale generale pe axa l, de ex. Tulburare anxioasă
datorată feocromocitomului, cu anxietate generalizată; a se codifica, de asemenea, c ondiţia medicală
generală pe axa III
(vezi anexa G pentru coduri).

Conditii medicale generale:

1. Endocrine: hiper sau hipotiroidism, feocromocitom, hipoglicemie, hiperadrenocorticism.
2. Cardio-vasculare: insuf cardiaca, embolism pulmonar, aritmii.
3. Respiratorii: BPOC, pneumonia, hiperventilatia.
4. Metabolice: carenta vit B1, porfiria.
5. Neurologice: disfunctionalitati vestibulare, encefalite.
6. Neoplasme.
Diagnostic diferenţial
1. Un diagnostic separat de tulb anxioasă datorată unei CMG nu este pus, dacă perturbarea anxioasă survine
exclusiv in cursul unui delirium.
2. Diagnosticul de tulburare anxioasă datorată unei condiţii medicale generale poate fi pus pe langă
diagnosticul de demenţă, dacă anxietatea este consecinţa etiologică directă a procesului patologic care
cauzează demenţa si este o parte proeminentă a tabloului clinic.
3. Dacă există proba unui uz recent sau prelungit de o substanţă (inclusiv medicamentele cu efecte
psihoactive), a abstinenţei de o substanţă ori a expunerii la un toxic, trebuie luată in consideraţie
tulburarea anxioasă indusă de osubstanţă. Poate fi util să se efectueze un screening al sangelui sau urinii
sau alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar in cursul sau la scurt timp după intoxicaţia
sau abstinenţa de o substanţă, ori după uzul unui medicament ( in decurs de 4 săptămani) pot fi extrem de
indicative pentru o tulburare anxioasă indusă de o substanţă.

20
4. Tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale trebuie să fie distinsă de o tulburare
anxioasă primară (in special de panică, de anxietate generalizată si de tulburarea obsesivo-compulsivă)
si de tulburarea de adaptare cu anxietate sau cu dispoziţie mixtă, anxioasă si depresivă.
5. In afară de aceasta, simptomele anxioase pot fi un element asociat al altei tulburări mentale (de ex.,
schizofrenia, anorexia nervoasă).
Dacă clinicianul nu poate preciza că perturbarea anxioasă este primară, indusă de o substanţă ori
datorată unei condiţii medicale generale, este diagnosticată tulburarea anxioasă fără altă specificaţie

TULBURAREA ANXIOASA INDUSA DE O SUBSTANTA

DSM IV - Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Anxioasă indusă de o Substanţă
A. O anxietate notabilă, atacuri de panică, obsesii sau compulsii predomină in tabloul clinic.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator este evident, fie (1), sau (2):
(l)simptomele de la criteriul A apar in cursul ori in decurs de o lună de la intoxicaţia sau abstinenţa de o
substanţă;
(2) utilizarea unui medicament este etiologic in relaţie cu tulburarea.
C. Perturbarea nu este explicată mai bine de o tulburare anxioasă care nu este indusă de o substanţă. Proba
că simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare anxioasă care nu este indusă de o substanţă poate
include următoarele: simptomele preced debutul uzului de substanţă (sau al unui medicament);
simptomele persistă o perioadă substanţială de timp (de ex., aproape o lună) după incetarea intoxicaţiei
acute sau a abstinenţei severe ori sunt substanţial in exces faţă de ceea ce ar fi de aşteptat, dat fiind tipul
sau cantitatea de substanţă utilizată ori durata uzului, sau există altă probă sugerand existenţa unei
tulburări anxioase independente, noninduse de o substanţă (de ex., un istoric de episoade fără legătură cu
o substanţă).
D. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unui delirium.
E. Perturbarea cauzează o detresă sau deteriorare in domeniul - social sau profesional, ori in alte domenii
importante de funcţionare.
Codare: Acest diagnostic trebuie să fie pus in locul unui diagnostic de intoxicaţie cu o substanţă sau de
abstinenţă de o substanţă, numai cand simptomele anxioase sunt in exces faţă de cele asociate de regulă cu
sindromul d e intoxicaţie sau de abstinenţă.
A se codifica astfel tulburările anxioase induse de o substanţă specifică:
alcool; amfetamina sau substanţe si milare amfetamine; cafeina;cannabis; cocaină; halucinogene;inhalante;
phencyclidină; sedative, hipnotice sau anxiolitice.
De specificat dacă:
->Cu anxietate generalizată: dacă anxietatea sau preocuparea in legătură cu un număr de evenimente sau
activităţi predomină in tabloul clinic,
->Cu atacuri de panică: dacă atacurile de panică predomină in tabloul clinic,
->Cu simptome obsesivo-compulsive: dacă obsesiile sau compulsiile predomină in tabloul clinic,
->Cu simptome fobice: dacă simptome fobice predomină in tabloul clinic.
De specificat dacă:
->Cu debut in cursul intoxicaţiei: dacă sunt satisfăcute criteriile pentru intoxicaţia cu o substanţă, iar
simptomele apar in cursul sindromului de intoxicaţie,
->Cu debut in cursul abstinenţei: dacă sunt satisfăcute criteriile pentru abstinenţa de o substanţă, iar
simptomele apar in cursul sau la scurt timp după un sindrom de abstinenţă.
Diagnostic diferenţial
1. Un diagnostic de tulburare anxioasă indusă de o substanţă trebuie să fie pus in locul unui diagnostic de
intoxicaţie cu o substanţă sau de abstinenţă de o substanţă, numai cand simptomele anxioase sunt
considerate a fi in exces comparativ cu cele asociate de regulă cu sindromul de intoxicaţie sau de
abstinenţă si cand simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o atenţie clinică
separată.
2. Dacă simptomele anxioase induse de o substanţă survin exclusiv in cursul unui delirium, simptomele
anxioase sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului si, ca atare, nu sunt diagnosticate
separat

21
3. O tulb anxioasă indusă de o s, datorată unui tratament prescris pentru o tulburare mentală ori pentru o
condiţie medicală generală, trebuie să-si aibă debutul in timp ce persoana primeşte medicamentul (sau in
cursul abstinenţei, dacă un sindrom de abstinenţă este asociat cu medicamentul). Odată ce tratamentul
este intrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regulă in decurs de cateva zile pană la cateva
săptămani sau o lună (in funcţie de semiviaţa substanţei si de prezenţa unui sindrom de abstinenţă). Dacă
simptomele persistă peste 4 săptămani, trebuie luate in consideraţie alte cauze pentru simptomele
anxioase.
4. Deoarece indivizii cu condiţii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiţii,
clinicianul trebuie să aibă in vedere eventualitatea că simptomele anxioase sunt cauzate de consecinţele
fiziologice ale condiţiei medicale generale mai curand decat de medicament, in care caz este
diagnosticată tulburarea anxioasă datorată unei condiţii medicale generale. Istoricul furnizează adesea
fundamentul primar pentru o astfel de judecată.
5. Cand există date insuficiente pentru a stabili dacă simptomele anxioase se datorează unei s (inclusiv unui
medicament) ori unei CMG, sau sunt primare (adică, nu se datorează unei substanţe sau unei condiţii
medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare anxioasă fără altă specificaţie.

22