26.

TULBURĂRI DISOCIATIVE (CONVERSIVE)

CARACTERISTICI GENERALE

ICD 10 (F44)
- pierderea parţială sau completă a integrării normale între amintirile trecutului, conştientizarea identităţii şi
a senzaţiilor imediate şi controlul mişcărilor corporale
- normal – control conştient selectiv asupra amintirilor, senzaţiilor şi mişcărilor
- TD – capacitatea de control conştient şi selectiv este afectată într-un grad variabil de la o zi la alta (chiar de la
o oră la alta)
- Origine: psihogenă cu legătură temporală cu evenimentele traumatice, problemele insolubile şi intolerabile,
relaţii perturbate
- „Conversie” un afect neplăcut (generat de probleme şi conflicte nerezolvabile) este transformat în simptome
- Pacientul neagă problemele sau dificultăţile care sunt evidente pentru alţii
- Evoluţie: debut şi final brusc, toate tind să se remită în săpt. – luni (mai ales cele cu debut asociat cu
evenimente traumatice), sau stările mai cronice se pot dezvolta (dacă debutul este asociat cu probleme
insolubile sau dificultăţi interpersonale), TD cu evol > 1-2 ani înainte de a intra în circuitul medical sunt adesea
rezistente la terapie.
- Dg. cert: a. Trăsăturile clinice ale tulburării individuale
b. nici o dovadă a unei tulburări somatice care ar putea explica simptomele
c. dovada cauzalităţii psihologice (asociaţie clară în timp cu problemele şi evenimentele stressante
sau relaţii perturbate – chiar dacă sunt negate de pacient)

Epidemiologie
- frecv. crescută la femeile tinere şi în culturile primitive (în societăţile dezvoltate îmbracă alte forme – tulb.
somatoforme)
- cele mai uzuale: TD care afectează senzorialitatea şi motricitatea (cecitatea psihogenă şi paralizia psihogenă)
- amneziile disociative apar mai frecvent în perioadele critice (război, catastrofe naturale)

Etiopatogenie –Teoria psihanalitică

- pulsiunile nesatisfăcute sunt refulate în inconştient, unde se păstrează o anumită dinamică, defulând ca simpt.
de conversie rezultând astfel conflicte intrapsihice exprimate în limbaj corporal
- simptomele de conversie au valoare simbolică (ex. cecitatea unei soţii care surprinde un adulter = nu vrea să
vadă o realitate inconvenabilă)
- elaborarea simptomelor de conversie trebuie să aducă persoanei un câştig primar –evită o situaţie conflictuală
şi un câştig secundar – un avantaj din partea anturajului (atenţe sporită, afecţiune)
- prin învăţare subiectul pune în joc acelaşi tip de simptome în situaţii similare

Simptomatologie
Trăsături comune:
1. debut după o situaţie conflictuală/ psihotraumatizantă
2. fugacitatea simptomelor
3. durata tulb. este variabilă: debut după apariţia conflictului, se stinge după obţinerea beneficiului
4. contrastează dramatismul manifestărilor şi atitudinea detaşată = „la belle indifférence”
5. distribuirea acuzelor după un model personal sau cultural şi nu conform localizărilor dermatomerelor
6. acuzele se remit prin sugestie, simptomele tind să se repete la cel mai mic stimulent
7.simptomele (uneori teatrale) se produc în prezenţa unui public şi sunt descurajate în solitudine
8. explorările clinice şi paraclinice sunt negative

1
 Sistematizarea funcţiilor disociative
Funcţie Simptome
Motricitate - pareze / paralizii
- afonie
- akinezie / tremor
- posturi (opistotonus)
Senzorialitate - vedere în tunel / cecitate
- arii de anestezie
- hipoacuzie / anosmie
Memorie - amnezie
Identitate personală - personalitate multiplă
Tulburări complexe - fugă
- convulsii / stupor

Clasificare
ICD 10 DSM IV
F44.0 Amnezia disociativă I. Amnezia disociativă
F44.1 Fuga disociativă II. Fuga disociativă
F44.2 Stupor disociativ III. Tulburările de identitate disociativă
F44.3 Tulburări de transă şi posesiune IV. Tulburările de depersonalizare
F44. Tulburări disociative ale mişcării şi senzaţiei V. Tulburarea disociativă fără altă
- 4 tulburări disociative motorii specificaţie: transa disociativă,
- 5 convulsii disociative stupor disociativ, Sdr. Ganser
- 6 anestezie şi pierdere senzorială disociativă
F44.7 Tulburări disociative mixte
F44.8 Alte tulburări disociative:
0 Sdr. Ganser
1 Tulburările de personalitate multiplă
2 Tulburările disociative (conversive) tranzitorii ce apar în
copilărie şi adolescenţă
8 alte tulburări disociative (conversive) specificate:
confuzia psihogenă, starea crepusculară
F44.9 Tulburări disociative (conversive) nespecificate

Tratament: hipnoză, barbiturice, benzodiazepine, psihoterapie.

2
 F 44.O AMNEZIA DISOCIATIVĂ
ICD 10
a. amnezie (parţială sau completă) pentru evenimente recente care sunt de natură traumatică /
stressantă
b. absenţa tulburărilor cerebrale organice, intoxicaţiei sau oboselii excesive
Amnezia:
- este centrată pe evenimente traumatice (accidente, pierderea neaşteptată a unor fiinţe dragi)
- este parţială şi selectivă (DSM IV –localizată, selectivă)
- amploarea ei variază de la o zi la alta şi între examinări
- există un nucleu comun persistent care nu poate fi amintit în starea de veghe
- completă şi generalizată – rar (DSM IV – 3 tipuri: generalizată, continuă, sistematizată)
Simptome asociate:
- perplexitate, disconfort, comportament captativ de atenţie
- acceptare calmă, vagabondaj local fără scop, neglijare de sine
Apare la adulţii tineri – la bărbaţii supuşi unui stress de luptă (război)
Durata: 1-2 zile

DSM IV
A. ≥ un episod de incapacitate de a evoca informaţii personale importante, de regulă de natură stressantă sau
traumatică, şi care este prea intensă de a fi explicată de uitarea comună
B. Tulb. nu survine exclusiv în cursul tulburării de identitate disociativă, fugii disociative, stresului
posttraumatic, stresului acut sau tulburării de somatizare şi nu se datorează:
- efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (drog de abuz / medicament)
- condiţiilor neurologice
- condiţii medicale generale (tulb. amnestică datorată unui TCC)
C. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional
sau în alte domenii de funcţionare importante

Evoluţie:
- remisiune spontană după ce individul este scos din circumstanţele traumatice
- cronică cu evocare graduală a amintirilor disociate
Diagnostic diferenţial:
1. Tulburările mental oragnice
a. Contuzie sau leziune cerebrală
- amnezie retrogradă în cazuri severe poate fi şi anterogradă (amnezia disociativă este predominant retrogradă)
- istoric clar de traumatism fizic
- perioadă de inconştienţă
- semne clinice ale leziunii cerebrale
b. Crize epileptice
- deteriorarea memoriei este bruscă
- există anomalii motoriiâ
- EEG- anomalii caracteristice
c. Delirium, demenţă
- pierderea memoriei este asociată cu perturbări cognitive, afective, de atenţie, de percepţie şi de comportament
Amnezia nu este reversibilă. Interviul asistat medicamentos cu Amobarbital diferenţiază amnezia organică în
care memoria se deteriorează de amnezia disociativă în care memoria revine
2. Amnezia asociată cu intoxicaţia cu o substanţă („blackouts” – rupere filmului)
- drog de abuz sau alcool, pierderea memoriei nu poate fi recuperată
3. Sdr. Korsakow
3
- evocarea imediată este normală dar după 2- 3 minute este pierdută
4. Stări de stupor / mutism din SCH / depresie
5. Simularea conştientă
- există un context cu un eventual beneficiu secundar (probleme financiare, legale, evitarea de a lupta)
6. Declinul cognitiv în legătură cu etatea şi formele nonpatologice de amnezie
- pierderea memoriei de fiecare zi
- amnezia posthipnotică
- amnezia infantilă şi a copilăriei
- amnezia pt somn şi vis
Tratament: - în general recuperarea este spontană fără tratament
1. Hipnoza –relaxează pacientul într-o măsură suficientă pentru a-şi reaminti informaţiile uitate
2. Interviul asistat medicamentos – adm iv de BBT / BZD ajută pac să-şi redobândească amintirile uitate
3. Psihoterapie – ajută pac să încorporeze amintirile în starea lor conştientă

F44.1 FUGA DISOCIATIVĂ

ICD10
a. Trăsăturile amneziei disociative
b. Călătorie fără scop în afara zonei uzuale cotidiene
c. Menţinerea auto-îngrijirii bazale (alimentare, spălat) şi a interacţiunilor sociale simple cu străinii
(cumpărare de bilete, întrebări asupra direcţiei, comanda meniului)
- călătoria poate fi organizată la locuri anterior cunoscute şi cu semnificaţie emoţională
- comportamentul pacientului în timpul fugii poate apărea normal
- poate fi asumată o nouă identitate, pt câteva zile sau perioade mai lungi, cu un grad surprinzător de
corectitudine
DSM IV
A. O călătorie inopinată departe de casă sau de locul de muncă, cu incapacitatea de a reaminti propriul
trecut
B. Confuzie referitoare la identitatea personală sau asumarea unei noi identităţi (parţiale sau complete)
C. Nu se datorează:
- tulb. de identitate disociativă
- efectului unei subst. (ex un drog de abuz / un medicament)
- unei condiţii medicale generale (epilepsia de lob temporal)
D. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau
în alte domenii de funcţionare importante
Evoluţie:
- debut asociat cu evenimente de viaţă traumatice, stressante sau copleşitoare
- cele mai multe cazuri sunt descrise la adulţi
- factori predispozanţi: abuz masiv de alcool, tulb. de personalitate (borderline, histrionică, schizoidă)
- durează de la câteva ore la câteva luni (implicând călătorie extensivă)
- recuperarea este în general spontană şi rapidă
- în unele cazuri persistă amnezie disociativă refractară

Diag. diferenţial:
1. Fuga postictală din epilepsia de lob temporal
- istoric de epilepsie
- anomalii motorii
- anomalii EEG caracteristice
2. Simulare conştientă
3. Tulburări mentale organice
4. Tulburări datorate efectului unei substanţe
5. Episod maniacal – călătorie fără scop:
- idei de grandoare
4
 - alte simptome maniacale
- comportament inadecvat
- nu îşi asumă o nouă identitate
6. Schizofrenie- vagabondaj cu limbaj dezorganizat şi idei delirante
Tratament: - în general recuperarea este spontană fără tratament
1. Hipnoza
2. Interviul asistat medicamentos
3. Psihoterapie – ajută pac să încorporeze stresorul precipitant în propriul psihism într-un mod sănătos şi integrat
- de elecţie psihoterapia expresiv suportivă psihodinamică

F 44.2 STUPOR DISOCIATIV

ICD 10
a. Stupor = diminuarea profundă sau absenţa mişcării voluntare şi a răspunsului normal la stimuli externi
(lumină, zgomot, atingere)
- zace / stă nemişcat pentru perioade lungi de timp
- vorbirea şi mişcarea spontană şi cu scop sunt absente / aproape absente
- tonusul muscular, postura, respiraţia, deschiderea ochilor şi mişcările oculare coordonate sunt de o asemenea
manieră încât e clar că pacintul nu este nici adormit, nici inconştient
b. Absenţa unei tulburări somatice / psihice care ar putea explica stuporul
c. Dovada unor evenimente stressante recente sau probleme curente
Diag. diferenţial:
1. Stupor catatonic - simptomele şi comportamentul sunt sugestive pentru sch
2. Stupor depresiv / maniacal- se dezvoltă mai lent; sunt rare, datorită trat. precoce al bolii afective

F 44.3 TULBURĂRI DE TRANSĂ ŞI POSESIUNE

ICD 10
Pierderea temporară a simţului identităţii personale şi a conştientizării depline a ambianţei înconjurătoare.
- acţionează ca şi cum ar fi stăpânit de altă personalitate, spirit, zeitate sau forţă
- atenţia şi conştientizarea sunt limitate şi se asociază un set limitat de mişcări, posturi, expresivităţi în
concordanţă cu conţinutul convingerii
- sunt involuntare sau nedorite
- perturbă activităţile obişnuite
- apar în afara situaţiilor religioase sau a altora cultural acceptabile
Diag. diferenţial:
1. Psihoze schizofrenice sau acute cu halucinaţii sau deliruri
2. Personalitatea multiplă
3. Tulburarea de transă asociată cu condiţii somatice (epilepsie de lob temporal, leziuni cerebrale)
4. Intoxicaţia cu substanţe psihoactive

TULBURĂRI DISOCIATIVE ALE MIŞCĂRII ŞI SENZAŢIEI:

ICD 10
- tulburare prin pierderea sau alterarea funcţionării mişcărilor/senzaţiilor apare ca având o tulburare somatică
asociată, dar nu poate fi găsită nici una care să explice simptomele;
- incapacitatea îl ajută sa scape de un conflict neplăcut sau să exprime o dependenţă sau un resentiment;
- pacientul neagă prezenţa problemelor/conflictelor (cărora le aplică simptome) evidente altora;
- gradul de incapacitate variază de la un moment la altul şi depinde de nr şi tipul persoanelor prezente şi starea
emoţională a pacientului ducând la amplificarea comportamentului captativ de atenţie;
-se dezvoltă în strânsă legătură cu stresul psihologic;
- acceptarea calmă a unei serioase incapacităţi poate fi preganantă („la belle indifference”)
- există anomalii premorbide ale relaţiilor personale şi ale personalităţii;
- există rude / prieteni cu boli somatice cu simptome asemănătoare cu ale pacientului
- apare frecvent la adolescenţi (mai ales fete)dar cazuri cu durată mai mare prezintă de obicei adulţii tineri
5
- puţini indivizi stabilesc un pattern (tipar) repetitiv al reacţiei la stress prin producerea acestor tulburări şi pot
încă să-l manifeste la vârsta mijlocie sau adultă.
- dacă se adaugă şi alte senzaţii adiţionale ex. durerea şi alte senzaţii medicale complexe mediate de sistemul
nervos vegetativ se includ la tulb. somatoforme.
Diagnostic diferenţial:
1. Stadii timpurii ale tulb. neurologice progresive (Scleroza multiplă, LES)
2. Tulburări somatoforme
3. Neurastenia
4. Sch / depresia severă
5. Simularea conştientă

F44.4 TULBURĂRILE DISOCIATIVE MOTORII

= pierderea capacităţii de a mişca integral sau parţial un membru / membrele
- paralizie completă sau parţială (cu mişcări slabe şi lente)
- ataxie, mai ales la membrele inferioare – mers bizar, incapacitate de a sta nesprijinit (astazie-abazie)
- tremurături/ scuturături exagerate ale extremităţilor sau a întregului corp
- apraxie, akinezie, afonie, dizartrie, diskinezie
- include afonia psihogenă şi disfonia psihogenă

F44.5 CONVULSII DISOCIATIVE

= pseudo-convulsiile, pot mima atacurile epileptice dar se asociază rar cu: muşcarea limbii, echimoze serioase
datorate căderii şi incontinenţa urinară, iar pierderea conştienţei -absentă sau înlocuită cu o st. de stupor/ transă.

F44.6 ANESTEZIE ŞI PIERDERE SENZORIALĂ DISOCIATIVĂ

- sunt zone de anestezie cutanată având adesea margini ce corespund ideilor pacienţilor despre funcţionarea
corpului şi nu cunoştinţelor medicale, se pot asocia sau nu cu parestezii;
- pierderea vederii este rareori totală şi tulburările vizuale sunt mai adesea o pierdere a acuităţii sau o estompare
generală a vederii, sau vedere „prin tunel”, mobilitatea generală şi performanţele motorii sunt bine păstrate
- surditatea şi anosmia disociativă sunt mai rare

F44.7 TULBURĂRILE DISOCIATIVE (CONVERSIVE) MIXTE

- sunt o combinaţie a tulb specificate mai sus F44.0-F44.6
F44.8 ALTE TULBURĂRI DISOCIATIVE (CONVERSIVE):
F44.80 SINDROM GANSER
- „răspunsuri aproximative” (pe alături de întrebare) de obicei însoţite de multe alte simptome disociative şi
adesea în circumstanţe ce sugerează o etiologie psihogenă
- apare în context forensic, beneficiul fiind legat de evitarea unei perspective negative (pedeapsă, detenţie)

F44.81 TULBURAREA DE PERSONALITATE MULTIPLĂ

(DSM IV – TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVĂ)
ICD 10
– existenţa aparentă a mai mult de două personalităţi distincte într-un individ, cu numai una din ele evidentă la
un moment dat
- fiecare personalitate este completă, cu propriile sale amintiri, comportament, preferinţe (pot fi în contrast
marcat cu unica personalitate premorbidă)
-una din personalităţi este dominantă, nici una nu are acces la amintirile celeilalte, aproape niciodată nu
realizează existenţa celeilalte
- schimbarea de la o personalitate la alta este iniţial bruscă, asociată cu evenimente traumatice, ulterior limitată
la evenimente dramatice sau stressante ori la şedinţe ce implică relaxare (hipnoza, abreacţie)
DSM IV
A. Prezenţa a ≥ 2 identităţi / personalităţi distincte (fiecare cu propriul său pattern durabil de percepere,
relaţionare, gândire despre ambianţă şi sine)
6
B. ≥ 2 din aceste identităţi iau în mod recurent controlul comportamentului persoanei
C. Incapacitatea de a evoca informaţii personale importante, care este prea întinsă pentru a putea fi explicată
de uitarea comună
D. Nu se datorează efectului unei subst / CMG
Evoluţie:
- debut în adolescenţă – adult tânăr (F>B) (istoric de abuz sexual / psihologic sever în copilărie)
- evol cr şi recurentă (exacerbările apar în t ep de stress, traumatisme, abuz de o substanţă)
Diagnostic diferenţial:
1. Schizofrenia şi alte tulburări psihotice – convingerea delirantă că are identităţi diferite se asociază cu
tulburarea formală de gândire şi cu deteriorare socială
2. Simularea – context cu obţinere de beneficii
3. Tulburarea de personalitate borderline – instabilitatea dispoziţională, comportamentală, interpersonală
4. Tulburarea bipolară cu ciclare rapidă
5. Tulburările neurologice – crize parţiale complexe din epilepsie
6. Tulburările datorate efectului unei substanţe (blackouts/ comportament haotic în intoxicaţia alcoolică)
Tratament:
1. Hipnoză
2. Inteviu asistat medicamentos
3. Psihoterapie orientată către conştientizare

TULBURĂRI SOMATOFORME

CARACTERISTICI GENERALE

ICD 10
- acuze de simptome somatice şi solicitarea permanentă de investigaţii medicale (în ciuda investigaţiilor
medicale negative repetate)
- refuză posibilitatea cauzei psihologice chiar dacă debutul şi continuitatea simptomelor sunt în relaţie cu
evenimentele neplăcute de viaţă, dificultăţi şi conflicte
- există adesea un comportament de captare a atenţiei (histrionic) – mai ales la pacienţii care resimt eşecul lor
de a convinge medicul de natura somatică a simptomelor şi necesitatea unor noi investigaţii
- DD cu delirul hipocondriac – în TS există un grad de convingere influenţabil (pe termen scurt prin argumente,
asigurări şi efectuarea de alte investigaţii şi examinări) asociat senzaţiilor somatice neplăcute şi anxiogene care
duc la dezvoltarea şi persistenţa unei convingeri în existenţa unei boli somatice.

Epidemiologie
- frecvent întâlnite în practica medicului de familie / internist
- cu precădere la femei

Etiopatogenie
Teoria psihanalitică: - traduceri în limbaj corporal a unor conflicte intrapsihice.
Teoria învăţării: - proiactarea tensiunii psihice pe un organ este întărită după o experienţă anterioară

Clasificare
ICD 10 DSM IV

F45.0 Tulburare de somatizare I. Tulburare de somatizare

F45.1 Tulburarea somatoformă nediferenţiată II. Tulburarea somatoformă nediferenţiată
F45.2 Tulburare hipocondriacă III. Tulburare de conversie
F45.3 Disfuncţie vegetativă somatoformă IV. Tulburare algică
F45.4 Tulburare somatoformă de tipul durerii V. Hipocondria
7
persistente
F45.8 Alte tulburări somatoforme VI. Tulburare dismorfică corporală
F45.9 Tulburare somatoformă nespecificată VII. Tulburare somatoformă fără altă specificaţie
F45.0 TULBURAREA DE SOMATIZARE
(tulburarea psihosomatică multiplă, sdr acuzelor multiple)
ICD 10
a. ≥ 2 ani de simptome somatice variabile şi multiple, recurente şi frecvent schimbătoare pentru care nu s-au
găsit explicaţii somatice adecvate
b. refuz persistent de a accepta sfatul / asigurarea mai multor medici diferiţi că nu există o explicaţie somatică
pentru simptome
c. un anumit grad de afectare a funcţionării sociale şi familiale, ce este atribuit naturii simptomelor şi
comportamentului rezultant
Simptomele cele mai comune:
- senzaţii gastro-intestinale: durere, eructaţie, greaţă, vărsături
- senzaţii cutanate anormale: mâncărime, arsuri, furnicături, amorţeli, durere
- acuze sexuale
- acuze mestruale
- frecvent se asociază cu depresie marcată, anxietate, dependenţă şi abuzul de medicaţii (analgezice, sedative)
Evoluţie:
- debut în viaţa adultă precoce (F > B)
- cronică şi oscilantă asociată cu perturbarea de lungă durată a comportamentului social, interpersonal, familial

DSM IV
A. Istoric de multe acuze somatice cu debut < 30 ani, pe o perioadă de mai mulţi ani, ce determină
solicitarea tratamentului / deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional sau în alte domenii
B. Simptome: 4-2-1-1
1. 4 simptome algice: un istoric de durere în ≥ 4 sedii sau funcţiuni diferite: cap, abdomen, spate, piept,
articulaţii, extremităţi, în cursul menstruaţiei, actului sexual, micţiunii
2. 2 simptome gastro/intestinale, altele decât durerea: greaţă, vărsături, flatulenţă, diaree, intoleranţă faţă de
unele alimente
3. 1 simptom sexual, altul dcât durerea: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă / ejaculatorie, menstruaţii
neregulate, sângerare menstruală excesivă
4. 1 simptom pseudoneurologic, altul decât durerea: dificultăţi de coordonare, echilibru, scăderea forţei
musculare, dificultăţi de deglutiţie sau senzaţie de nod în gât, diplopie, cecitate.
C. Fie 1), fie 2):
1) după o investigaţie corespunzătoare nici un simptom nu se datorează unei condiţii medicale generale sau
efectului unei substanţe
2) când există o condiţie medicală generală asemănătoare, acuzele somatice sunt în exces faţă de ceea ce ar fi
de aşteptat din istoric, ex somatic, date de laborator
D. Simptomele nu sunt produse / simulate intenţional

Diagnostic diferenţial:
1. Tulburarea somatică - 3 elemente care sugerează dg. de tulb. de somatizare:
- implicarea a numeroase sisteme de organe
- debut precoce şi evoluţie cronică, fără apariţia de semne somatice sau anomalii structurale
- absenţa anomaliilor de laborator caracteristice sau sugerând o boală somatică
Este necesar să se excludă boli somatice cu simptome vagi, multiple: hipertiroidism, porfiria intermitentă acută,
scleroza multiplă, LES
2. Tulburări depresive şi anxioase
Tulburările de somatizare se pot însoţi de simptome depresive şi anxioase, şi invers tulb. depresive şi
anxioase pot prezenta acuze somatice.
8
 În tulburările de somatizare acuzele somatice sunt recurente indiferent de starea afectivă. În depresie
acuzele somatice sunt limitate la episoadele de dispoziţie depresivă. În anxietate acuzele somatice sunt limitate
la atacul de panică sau focarul anxietăţii nu este pe acuzele somatice
3. Tulburarea hipocondriacă
În tulburarea de somatizare accentul este pus pe simptome şi efectele lor, se solicită tratament pentru
înlăturarea simptomelor şi se asociază cu un consum crescut de medicamente.
În tulburarea hipocondriacă accentul este pus pe un proces morbid progresiv şi inconstant, se solicită
investigaţii pentru a confirma boala de bază şi pacienţii se tem de medicamente şi efectele lor.
4. Tulburările delirante: Schizofrenia cu delir somatic, tulburarea depresivă cu delir hipocondriac
- convingeri bizare
- nr redus de simptome
- constanţa simptomelor
5. Tulburările factice, simularea - caracter intenţional pentru beneficii secundare

Tratament:
1)Farmacologic
- se vor evita psihotropele cu excepţia perioadelor de anxietate sau depresie (tind să devină dependenţi)
- antidepresive în depresiile secundare
2) Psihoterapie - de conştientizare / suportivă
- care să ofere sprijin în depăşirea evenimentelor de viaţă stressante
- urmărirea bolii pentru prevenirea: abuzului de substanţe, consulturile de la un doctor la altul, proceduri sau
teste diagnostice care nu sunt necesare

F45.1 TULBURAREA SOMATOFORMĂ NEDIFERENŢIATĂ

ICD 10
- acuze somatice multiple, variate şi persistente care nu întrunesc criteriile pentru un tablou clinic complet şi
tipic
- durata < 2 ani
- tablou clinic mai puţin frapant, poate lipsi maniera intensă şi dramatică a plângerilor
- nu există bază fizică pentru simptome somatice
DSM IV
A. ≥ 1 din acuzele somatice: fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastro-intestinale / urinare
B. Fie 1), fie 2)
1) după o investigaţie corespunzătoare, simptomele nu pot fi explicate de o condiţie medicală generală / efectul
unei substanţe
2) dacă există o condiţie medicală generală asemănătoare, acuzele somatice sunt în exces faţă de ceea ce ar fi de
aşteptat pe baza istoricului, ex. somatic, date de laborator
C. Detresă / deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii
D. Durata ≥ 6 luni
E. Nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală: altă tulburare somatoformă, disfuncţie sexuală, tulb.
afectivă, tulb. anxioasă, tulb. de somn, tulb. psihotică
F. Simptomele nu sunt produse intenţional / simulate
Evoluţie:
- impredictibilă
- frecvent în cele din urmă se pune dg unei alte tulburări mentale sau unei boli somatice
Diagnostic diferenţial:
1. Tulburări de somatizare şi alte tulburări somatoforme
2. Tulburări depresive şi anxioase
3. Tulburări de adaptare
4. Tulburări factice şi simularea

9
 TULBURAREA DE CONVERSIE
(= ICD 10 TULBURĂRI DISOCIATIVE ALE MIŞCĂRII ŞI SENZAŢIEI) ?

DSM IV
A. ≥ 1 simptom sau deficit afectând funcţia motorie voluntară sau senzorială şi care sugerează o condiţie
neurologică sau CMG
B. Factorii psihologici sunt consideraţi a fi asociaţi cu simptomele pentru că iniţierea sau exacerbarea
deficitului este precedată de conflicte sau alţi stresori
C. Simptomele nu sunt produse intenţional sau simulate
D. După o investigaţie corespunzătoare simptomele nu pot fi explicate de CMG / ef unei subst / comportament
sancţionat cultural
E. Simptomul sau deficitul cauzează o detresă / deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional
sau alte domenii, ori justifică o evaluare medicală
F. Simptomele nu sunt limitate la durere sau la o disfuncţie sexuală, nu survin exclusiv în tulburările de
somatizare, nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală
De specificat:
# Cu simptom sau deficit motor:
- alterarea coordonării / echilibrului
- paralizie
- scăderea forţei musculare
- disfagie, senzaţie de nod în gât
- afonie
- retenţie de urină
# Cu simptom sau deficit senzorial:
- pierderea senzaţiei tactile sau de durere
- diplopie
- cecitate
- surditate
- halucinaţii
# Cu crize epileptice / convulsii
# Cu tablou clinic mixt

Etiologie:
& Biologică:
1) Activarea mecanismelor cerebrale inhibitorii ale SNC la nivel sinaptic, de trunchi cerebral, de sistem
reticulat activator
2) Susceptibilitate crescută în traumatism de lob Frontal, alte deficite neurologice
&Psihologică:
1) Expresia unui conflict psihologic inconştient care este reprimat
2) Impuls sexual / agresiv inacceptabil pentru ego şi deghizat în simptom
3) Identificare cu un membru al familiei care are aceleaşi simptome datorită unei boli somatice reale

Epidemiologie:
- 10% din pacienţii spitalizaţi , 5-15% din totalul pacienţilor psihiatrici ambulatori
- debut la adultul tânăr (poate să apară şi la vârstă medie sau înaintată)
- F > B (2:1)
- frecvenţă crescută la persoanele cu statut socio-economic şi nivel educaţional scăzut

10
Elemente asociate:
- „ la belle indiference” = lipsa de îngrijorare în legătură cu boala
- beneficiul primar: scăderea anxietăţii prin reprimarea impulsului inacceptabil
- beneficiul secundar: evitarea muncii, dependenţa de familie

Evoluţie:
- recurentă, episoadele fiind separate de perioadele asimptomatice
- factori de prognostic favorabil: debut brusc, stres clar identificabil la debut, interval scurt între debut şi
tratament, IQ > medie, simptome - paralizie, afonie, cecitate
- factori de prog nefavorabil: tulb mentale comorbide, acţiuni judiciare în curs, simptome – tremor, convulsii

Diagnostic diferenţial:
1. Tulburare cu substrat organic
- tablou clinic recurent
- istoric medical
- ex somatic, neurologic şi ex de laborator sugestive
a) Paralizia în Tc este variabilă în timp, nu urmează căile nervoase motorii, lipsesc reflexele patologice;
b) Ataxia în Tc are caracter bizar, mers instabil în cursul căruia bolnavul nu cade, nu se loveşte;
c) Cecitatea în Tc se caracterizează prin diplopie, triplopie, vedere în tunel / monoculară; în cecitatea adevărată
nu există răspuns pupilar, lipsesc mişcările de urmărire;
d) Cofoză (surditate totală) în Tc: un zgomot puternic trezeşte bolnavul (nu şi pe cel organic), testele
audiometrice sunt variabile de la o examinare la alta
e) Acuzele senzoriale în Tc: nu se suprapun peste dermatoame
f) Acuze isterice în Tc : cel mai frecvent dureri de cap, faţă, reg lombară, abdomen
h) Convulsiile în Tc: rar muşcarea limbii, pierderea controlului motor, incontinenţă sfincteriană; în Epilepsie
pacientul are aură prezentă, anomalii EEG caracteristice, semnul Babinski pozitiv

2. Tulburări induse de substanţe

3. Schizofrenie sau alte tulburări psihotice / tulburări afective cu simptome psihotice

Halucinaţiile în Tc:
- apar pe fondul unui simţ critic intact şi în absenţa altor simptome psihotice;
- implică mai mult de o modalitate senzorială (o halucinaţie are componente vizuale, auditive, tactile);
- au conţinut naiv, pueril, fantastic;
- sunt descrise ca fiind ceva interesant

4. Tulburările factice şi simularea

- Tulb factice care presupun asumarea conştientă a rolului de pacient pentru a obtine evaluare şi tratament
medical
- Simularea – imitarea conştientă a simptomelor cu scopul de a obţine beneficii secundare
În Tc lipseşte intenţia conştientă în producerea simptomelor.
4. Alte tulburări somatoforme

Tratament:
1. Farmacologic - BZD: pentru reducerea anxietăţii şi a tensiunii musculare
- AD: ruminaţii obsesive asupra simptomelor
2. Interviul asistat medicamentos: Amobarbital 100-500 mg i.v. lent cu obţinerea remisiunii sau reducerii
simptomelor conversive
3. Psihoterapie – orientată către conştientizare, comportamentală pentru relaxare, hipnoză şi reeducare
!!!!! Nu acuzaţi pacientul că urmăreşte să atragă atenţia.

11
 F45.2 TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ
ICD 10
a. - convingerea persistentă privind prezenţa uneia sau mai multor boli somatice serioase, ca substrat al
simptomelor acuzate, chiar dacă investigaţii şi examinări repetate nu au identificat o cauză somatică adecvată
- sau preocupare persistentă privind o presupusă desfigurare sau deformare
b. un refuz persistent de a accepta sfatul şi asigurările mai multor medici diferiţi că nu există nici o
boală somatică / anormalitate în spatele simptomelor
Include: tulburarea dismorfică corporală, nosofobia (frica de prezenţa uneia sau mai multor boli).
- senzaţii aparent normale sau banale sunt interpretate ca fiind anormale, supărătoare
- atenţia este centrată pe 1-2 organe sau sisteme ale corpului
- gradul de convingere asupra existenţei bolii şi accentul pus pe o tulburare sau alta variază între consultaţii
- delirurile fixe privind funcţiile sau forma corporală nu trebuie să fie prezente
- frecvent se asociază depresia, anxietatea
- unii pacienţi domină sau manipulează familia sau reţeaua socială, alţii funcţionează aproape normal (rar)

Evoluţie:
- debut < 50 de ani
- B=F
- cronică şi oscilantă
(tratat - 25% au evoluţie infaustă cu posibilă glisare spre forma delirantă
- 65% au un parcurs cronic, trenant
- 10% se poate vorbi de remisiune)

DSM IV
A. preocuparea subiectului în legătură cu faptul că ar avea sau chiar ideea că are o maladie severă, bazată pe
interpretarea eronată a simptomelor corporale
B. preocuparea persistă în dispreţul evaluării medicale corespunzătoare şi a asigurării de contrariu
C. convingerea nu este de intensitate delirantă (ca în tulburarea delrantă de tip somatic) şi nu este limitată de
preocuparea legată de aspect (ca în tulburarea dismorfică corporală)
D. detresă / deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau alte domenii
E. durata ≥ 6 luni
F. preocuparea nu este explicată mai bine de: anxietatea generalizată, TOC, panică, un episod depresiv major,
anxietatea de separare sau altă tulburare somatoformă.
De specificat: cu conştiinţa maladiei redusă dacă persoana nu recunoaşte că preocuparea de a avea o
maladie gravă este excesivă sau nejustificată.

Elemente asociate -preocuparea poate interesa:

- funcţiile corpului: bătăile cordului, transpiraţia, peristaltismul
- anomalii somatice minore: o mică durere, o tuse ocazională
- senzaţii somatice vagi şi ambigue: „inima obosită” , „vene dureroase”
- atribuie aceste simptome maladiei suspectate şi are un interes crescut faţă de semnificaţia, autenticitatea,
etiologia lor
- se pot alarma citind şi auzind ceva despre maladie, cunoscând pe cineva care are maladia sau din cauza
senzaţiilor şi observaţiilor din propriul corp
- apare „umblatul din doctor în doctor” (doctor shoping)- istoricul medical este prezentat în detaliu şi à la long
- deteriorarea relaţiei doctor pacient şi a celor sociale
- complicaţii din procedurile diagnostice repetate
Factori precipitanţi:
- maladii severe în copilărie
- maladie a unui membru din familie
- stresori psihosociali (moartea cuiva apropiat)
- comorbidităţi: tulb anxioase, depresive
12
- datele de laborator şi examenul somatic nu confirmă preocuparea individului
Epidemiologie:
- 4-9 %, - B=F
Evoluţie:
- debut < 50 ani: F 40-49 ani, B 30-39 ani
- evoluţie cronică cu remisiuni; exacerbările se asociază cu situaţii stresante
- prognostic favorabil: debutul acut, absenţa unei tulburări de personalitate, simptome uşoare, comorbiditate
medicală generală, absenţa beneficiului secundar

Diagnostic diferenţial:
1) Tulburări somatice: scleroza multiplă, miastenia gravis, afecţiune tiroidiană, afecţiune paratiroidiană,
LES, neoplasme oculte
- 15-30% boln cu hipocondrie chiar şi tulb somatice iar preocupările lor nu tb desconsiderate
2) Tulburările de somatizare:
TH - accent pus pe prezenţa tulburării şi a consecinţelor sale
- solicită informaţii pentru a confirma boala de bază
- se tem de medicaţie şi efectele lor secundare
TS – accent pus pe simptomele unor tulburări somatice multiple şi schimbătoare
- solicită tratament pentru înlăturarea simptomelor
- consum excesiv de medicamente
3) Tulburările depresive
- acuzele somatice pot face parte din sdr depresiv
- se vor căuta semnele de depresie (apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare)
- dacă simptomele depresive sunt proeminente şi preced dezvoltarea ideilor hipocondriace, tulburarea depresivă
este considerată primară
4) Tulburarea de anxietate
- pacienţii sunt încurajaţi de explicaţiile psihologice iar convingerile despre existenţa unei boli somatice nu
persistă
5) Tulburările psihotice: Sch, tulburarea delirantă de tip somatic, TDM cu elemente psihotice
- convingerile referitoare la maladie nu ating proporţii delirante (individul poate admite posibilitatea că maladia
nu este prezentă)
6) Simularea şi tulb. factice
- există un beneficiu secundar
7) Preocupările pentru sănătate la o etate avansată
-este posibil să corespundă realităţii
- pot reflecta o tulburare afectivă mai degrabă decât hipocondria
Tratament:
1) Farmacologic: ISRS (Paroxetină, Clomipramină, Fluoxetină) în doze mari 60-80 mg/zi în conjuncţie
cu psihoterapia cognitiv comportamentală ar aduce beneficii
2)Tehnicile psihoterapeutice de orientare psihanalitică, suportive şi chiar cognitiv comportamentale
aduc ameliorări puţin consistente şi stabile. Acestea pot fi rezumate ca suportive, raţionale, de ventilaţie,
educative.

F45.3 DISFUNCŢIA VEGETATIVĂ SOMATOFORMĂ

ICD 10
Simptomele sunt relatate de pacient ca şi cum ar fi datorate unei tulburări somatice ale unui sistem sau
organ care este sub control vegetativ:
- sistem cardio-vascular: nevroza cardiacă, Sdr. Da Costa
- sistem gastro-intestinal: nevroza gastrică, diareea nervoasă, flatulenţa psihogenă, sdr. colonului
iritabil
- sistem respirator: hiperventilaţie psihogenă, sughiţul psihogenic, tusea psihogenă
13
 - sistem urinar: creşterea psihogenă a frecvenţei micţiunii, disuria psihogenă
2 tipuri de simptome:
- acuze bazate pe semne obiective ale act vegetative: palpitaţii, transpiraţii, roşeaţă, tremor
- simptome subiective, nespecifice: algii, dureri efemere, arsuri, distensii, senzaţii de balonare pe care bolnavul
le corelează cu un organ sau sistem specific
Poate exista dovada unui stress psihologic, dificultăţi sau probleme curente corelate cu tulburarea.

Pentru diagnostic:
a) simptome de activare vegetativă autonomă persistente şi supărătoare: palpitaţii, transpiraţii, roşeaţă,
tremor
b) simptome adiţionale subiective referindu-se la un anumit organ sau sistem
c) preocupare şi îngrijorare privind posibilitatea existenţei unei tulburări serioase (dar deseori
nespecificată) ale organului sau sistemului respectiv care nu dispare în ciuda repetatelor explicaţii şi asigurări
medicale
d) lipsa unei dovezi privind existenţa unei perturbări semnificative a structurii sau funcţionării organului
sau sistemului respectiv
Diagnostic diferenţial:
1) Tulburarea de anxietate generalizată
- predomină componentele psihologice ale activării vegetative: frica, presimţirile anxioase
- lipsa unei focalizări somatice consistente pentru celelalte simptome
2) Tulburarea de somatizare
- simptomele autonome nu sunt nici proeminente în comparaţie cu celelalte senzaţii multiple
- nu sunt atât de persistent atribuite unui organ sau sistem

F 45.4 TULBURAREA SOMATOFORMĂ DE TIPUL DURERII PERSISTENTE

DSM IV - TULBURARE ALGICĂ (DUREREA PSIHOGENĂ)

ICD 10
Durerea somatoformă persistentă, severă şi supărătoare care:
- nu poate fi explicată de un proces fiziologic sau o tulburare somatică
- apare corelată cu un conflict emoţional sau probleme psiho-sociale ceea ce duce la creşterea nevoii de suport
şi atenţie personală sau medicală
Nu sunt incluse:
- durerea psihogenă din depresie, SCH
- durerea datorată unor mecanisme psiho-fizice cunoscute sau afirmate (ex. durerea prin tensiuni musculare sau
migrenele)
DSM IV
A. Durerea într-unul sau mai multe sedii anatomice suficient de severă pt a justfica atenţie cl
B. Detresă sau deteriorare semnificativă cl în domeniul social sau prof sau în alte domenii
C. Factorii psihologici sunt consideraţi a avea un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau
persistenţa durerii
D. Simptomul sau deficitul nu este produs intenţional sau simulat
E. Nu este explicată mai bine de: tulb afective, tulb anxioase sau tulburarea psihotică
Nu satisface criteriile pentru dispareunie.
De specificat:
- acută < 6 luni
- cronică ≥ 6 luni
Tulburarea algică este asociată cu factori psihologici sau cu factori psihologici şi CMG
Epidemiologie:
- debut la orice vârstă (mai frecvent 30-39 / 40-49 ani)
- F > B (mai frecvent cefalee, durere musculo-scheletală)
14
- incidenţă crescută a durerii, depresiei, alcoolismului la rudele de gradul I ale bolnavului
Etiopatogenie:
1. Comportamentală: comportamentele algice sunt reîntărite atunci când sunt recompensate (obţinerea atenţiei
din partea altora / evitarea unor activităţi neplăcute)
2. Interpersonală: mod de manipulare şi de a câştiga avantaje
3. Biologică: anormalităţi structurale / chimice senzoriale şi limbice care predispun la durere
4. Psihodinamică: exprimarea simbolică a unui conflict intrapsihic prin intermediul propriului corp, durerea
fiind metoda de a obţine iubire sau pedeapsă pentru ceilalţi

Elemente asociate:
– incapacitate de a munci sau a urma şcoala,
- uz frecvnt de sistemul de asistenţă medicală (risipesc o cantitate mare de timp şi bani pentru găsirea unor
remedii)
- uz substanţial de medicamente ducând la dependenţe medicamentoase in special de BZD sau opiacee
- probleme relaţionale
- risc crescut de suicid
- se poate asocia cu: tulb. depresive (durerea cr), tulb. anxioase (durerea ac), insomnia
Evoluţie:
- Prognostic pozitiv:
- durerea relativ recentă (< 6 luni)
- efectuarea de eforturi inutile de a controla durerea
- participarea la activităţi cu program regulat (serviciu)
- adaptarea psihologică la maladie
- Prognostic negativ
- durere veche (> 6 luni)
- mai multe sedii ale durerii
- polipragmazia
Diagnostic diferenţial:
1) Durerea organică cu elemente histrionice
Durerea de tip organic la care un diagnostic somatic clar nu a fost găsit – pot deveni speriaţi şi indignaţi cu
comportament rezultant de captare a atenţiei
2) Tulburare de somatizare
Acuzele algice nu sunt atât de persistente şi dominante în comparaţie cu alte acuze
3) Tulburarea de conversie
Nu este limitată la simptomele algice
4) Tulburări depresive
5) Tulburări anxioase
6) Tulburări psihotice
7) Tulburări factice, simularea
8) Dispareunia – durere asociată cu contactul sexual
Tratament:
1. Farmacologic – se vor evita psihotropele şi opiaceele întrucât tind să devină dependenţi, AD pentru
depresia secundară
2. Psihoterapie – condiţionarea operantă,
- tehnici cognitiv- comportament
- biofeedback
- relaxare

15
 TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
În ICD 10 este inclusă în Tulburarea hipocondriacă

DSM IV
A. Preocupare pentru un presupus defect în aspect, iar dacă este prezentă şi o uşoară anomalie fizică,
preocuparea persoanei este net excesivă
B. Detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social sau profesional sau în alte domenii
C. Nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală: anorexia nervoasă (insatisfacţie în legătură cu
conformaţia şi dimensiunile corpului)
Epidemiologie:
- 2% din populaţia generală; 6 - 15% din persoanele care solicită operaţii estetice; B=F
Etiologie: necunoscută
1. Biologică: responsivitatea la SSRI sugerează implicarea serotoninei
2. Psihologică: conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului
Teste psihologice: testul „Draw a Peson” = exagerarea, diminuarea, absenţa părţii afectate a corpului.
Elemente asociate:
- verificarea frecventă a defectului în oglindă sau alte suprafeţe reflectante sau evitarea oglinzilor, acoperirea
sau îndepărtarea lor
- comportament de ornare excesiv (pieptănare excesivă, aplicare ritualizată a machiajului) sau camuflarea
defectului (poartă barbă, palării)
- cereri frecvente de reasigurare referitoare la defect
- frecvent comparare cu alte persoane
- izolare socială extremă
- spitalizări repetate, solicită şi primesc tratamente estetice de care nu sunt mulţumiţi
- idei de suicid, tentative de suicid, suicid complet
- comorbidităţi: TDM, Tulb. delirantă, fobia socială, TOC
- acuzele: - defecte imaginare / uşoare ale feţei / capului (acnee, riduri, cicatrici, asimetrie facială, pierderea
părului)
- conformaţia / dimensiunea unei părţi a corpului (nas, gură, urechi, sâni, organe genitale, etc)
Evoluţie:
- debut în adolescenţă, adult tânăr brusc sau insidios
- evoluţie cronică, cu puţine intervale fără simptome
- partea corpului pe care este centrată preocuparea poate rămâne aceeaşi sau se poate schimba
- vizite repetate la specialişti în chirurgie estetică / dermatologie
- poate să apară depresie secundară
- uneori distorsiunea imaginară a corpului progresează şi poate avea proporţii delirante

Diagnostic diferenţial:
1. Preocuparea normală pentru aspect
- preocuparea pentru aspect din TDC este excesiv consumatoare de timp şi determină deteriorare socială sau
profesională sau în alte domenii
2. Anorexia / Bulimia nervoasă
3. Tulburările de identitate sexuală (transexualism)
- disconfort sau sentiment de inadecvare în legătură cu caracterele sexuale primare / secundare
4. Episod depresiv major
- ruminaţii privind aspectul congruente cu dispoziţia
5. Tulburarea de personalitate evitantă
6. TOC
7. Fobia socială
8. Tulburările psihotice – tulburarea delirantă de tip somatic, SCH

16
 9. Boala Koro – preocupare că penisul se micşorează şi se retrage în abdomen ducând la moarte, sindrom
circumscris cultural în Asia SE
Tratament:
1) Farmacologic:
- SSRI / AD triciclice diminuă simptomele la 50% din bolnavi +/- Buspironă, Li, AP
- tratament prin proceduri chirurgicale, stomatologice, dermatologice – nu au succes
2) Psihoterapie de conştientizare a imaginii corporale şi de acceptare a persoanei aşa cum este prin: -
desensibilizare sistematică
- tehnici de expunere
- terapie cognitiv-comportamentală
- autotraining

ALTE TULBURĂRI SOMATOFORME - ICD 1O

a. „Globul isteric” – disfagie determinată de senzaţia unui nod în gât

b. Torticolis psihogen – şi alte tulburări ale mişcării spasmodice
c. Prurit psihogen
d. Dismenoreea psihogenă
e. Bruxism (scrâşnirea dinţilor)

F 48 ALTE TULBURĂRI NEVROTICE

F48.0 NEURASTENIA
(1% din populaţie)
ICDD 10
a. Acuze persistente şi supărătoare de fatigabilitate crescută după efort mental sau acuze persistente şi
supărătoare privind slăbiciune şi epuizare corporală după efort minim
b. ≥ 2 din următoarele:
- algii şi dureri musculare
- ameţeli
- cefalee de tip tensiune
- tulburări de somn (insomnie/ hipersomnie)
- incapacitate de relaxare
- iritabilitate
- dispepsie
c. Nici un simptom vegetativ sau depresiv prezent nu este suficient de persistent şi sever pentru a întâlni
criteriile pentru o altă tulburare
Include: sindromul de oboseală.
Diagnostic diferenţial:
1. Tulburare depresivă
2. Tulburare anxioasă
3. Convalescenţa după b infecţ ac (hepatită, mononucleoză infecţ, gripă, tbc, pneumonie)
4. Debutul bolilor organice cerebrale, neurologice, SCH
Tratament:
1.Psihoigienă – decuplarea de mediul în care s-a instalat tulburarea
- o cură sanatorială într-o regiune submontană
- exerciţii fizice uşoare
2.Farmacologic: roborante, hipnotice, anxiolitice, antidepresive
3.Psihoterapie de grup, individuală

17
 F48.1 SINDROMUL (TULBURAREA) DE DEPERSONALIZARE- DEREALIZARE
ICD 10
a. Simptomul de depersonalizare: pacientul simte propriile sale sentimente şi trăiri ca fiind detaşate,
distante, străine lui însuşi, pierdute.
b. Simptomul de derealizare: pacientul percepe obiectele, oamenii, ambianţa ca fiind ireale, distanţate,
artificiale, lipsite de culoare, de viaţă
c. Acceptarea că aceasta este o schimbare subiectivă şi spontană şi nu impusă de forţe exterioare sau alte
persoane
d. Un senzoriu clar şi absenţa stării confuzionale toxice, epilepsiei
- forma pură şi izolată – rară
- de obicei survine: - în contextul: tulb. depresive, tulb. fobică, TOC,
- la indivizi sănătoşi în: stări de oboseală, depreivare senzorială, intoxicaţie cu
halucinogene, fenomene hipnagogice sau hipnapompice
- aşa numitele „trăiri din preajma morţii”
DSM IV
A. Experientări recurente şi persistente ale sentimentelor de detaşare, ca şi cum subiectul este un
observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (sentiment că ceea ce se petrece în jur este
un vis)
B. Simţul critic intact
C. Detresă / deteriorare semnificative clinic în domeniul social / profesional sau în alte domenii
D. Nu survine exclusiv în curssulaltei tulburări mentale: SCH, panica, stresul acut sau altă tulb
disociativă şi nu se datorează efectului unei substanţe (ex. drog de abuz sau un medicament) sau unei CMG (ex.
epilepsie de lob temporal)
F>B
50% din adulţi – au un episod de depersonalizare / derealizare în cursul vieţii datorită unui stres sever
Diagnostic diferenţial:
1) SCH (deliruri de transformare, pasivitate sau trăiri de control)
2) Tulburări disociative
3) Tulburări depresive
4) Tulburarea de panică
5) Tulburări fobice
6) TOC
7) Stresul acut şi TSPT
8) aura perictală în Epilepsia de lob temporal sau stări postictale
9) Efectul unei substanţe (drog de abuz sau medicament

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (F 42)

DSM IV
A. Fie obsesii sau compulsii:
Obsesii:
1) Gânduri, impulsuri sau imagini persistente şi recurente care sunt experientate, la un moment dat în
cursul tulburării, ca intruzive şi care cauzează o anxietate sau detresă considerabilă
2) Gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur şi simplu preocupări excesive în legătură cu
problemele reale de viaţă
3) Persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, sau să le
neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni
4) Persoana recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei sale
minţi (nu impuse din afară sau inserţia de gânduri)

18
 Compulsii:
1) Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (rugatul,
calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care o persoană se simte constrânsă să le efectueze ca răspuns la o
obsesie sau conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid
2) Comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă detresa ori să prevină un
eveniment sau o situaţie temută oarecare. Aceste comportamente sau acte mentale nu sunt conectate în mod
realist cu ceea ce sunt destinate să neutralizeze sau să prevină ori sunt clar excesive
B. La un moment dat în cursul tulburării, persoana a recunoscut că obsesiile ori compulsiile sunt
excesive sau iraţionale
C. Obsesia / Compulsia cauzează o detresă considerabilă, sunt consumatoare de timp (>1oră / zi) sau
interferă semnificativ cu rutina normală a persoanei, cu funcţia profesională / socială
D. Conţinutul O / C nu este limitat la altă tulburare mentală:
- preocupare pentru mâncare – Tulb. de comportament alimentar
- smulgerea părului – Tricotilomanie
- preocupare referitoare la aspect – Tulburare dismorfică corporală
- preocupare de a avea o maladie severă – Hipocondria
- preocupare pentru necesităţi / fantezii sexuale – Parafilii
- ruminaţii referitoare la culpă – TDM
E. Nu se datorează efectului unei substanţe sau CMG
De specificat: cu conştiinţa maladiei redusă dacă cea mai mare parte a timpului persoana nu recunoaşte că O / C
sunt excesive sau nejustificate.

ICD 10
Gânduri obsesionale = idei, imagini, impulsuri care intră mereu în mintea subiectului într-o formă
stereotipă
- conţinut violent sau obscen, lipsit de sens
- sunt supărătoare – individul încearcă să le rezolve
- sunt recunoscute ca gânduri proprii
Actele compulsive / ritualurile: = comportamente stereotipe care sunt repetate mereu
- sunt neplăcute – pacientul face încercări de a rezista
- le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv
- sunt recunoscute ca fiind fără sens şi ineficiente
+ / - simptome depresive, simptome ale anxietăţii somatice
- personalitatea de fond = trăsături anankaste proeminente
- debut în copilărie sau în viaţa adultă precoce
- evoluţie cronică
Pentru diagnostic:
Simptomele obsesionale / actele compulsive / ambele trebuie să fie prezente în majoritatea ideilor pentru cel
puţin 2 săptămâni, şi să fie o sursă de suferinţă sau să interfereze cu activităţile obişnuite.

Simptomele obsesionale trebuie să aibă următoarele caracteristici:

a) Trebuie să fie recunoscute de pacient ca aparţinându-i
b) Trebuie să existe cel puţin un gând sau act la care pacientul încă mai opune (fără succes) rezistenţă, deşi
pot fi prezente şi altele la care pacientul nu mai rezistă
c) Gândul sau executarea actului nu trebuie să fie plăcut în el însuşi (simpla ameliorare, potolire a
tensiunii sau anxietăţii nu este privită ca plăcută)
d) Gândurile, imaginile, impulsurile trebuie să fie repetitive în mod neplăcut.
Se va specifica:
 F 42.0 Gânduri sau ruminaţii obsesionale predominante
- idei, imagini mentale, impulsuri la acţiune
- conţinut variabil (obscen, blasfemiator, egodistonic = străin eu-lui, inutil)
- provoacă suferinţă
19
 - incapacitate decizională
- ruminaţiile obsesive se asociază frecvent cu depresia
 F 42.1 Acte compulsive (ritualuri osesionale) predominante
- majoritatea se referă la curăţenie (mai ales spălatul mâinilor), verificare (pentru a se asigura dacă nu apare
vreo situaţie potenţial periculoasă), ordine
- substratul este o teamă de un pericol relativ / cauzat de subiect, iar actul ritual este o încercare ineficace dar
simbolică de a îndepărta acest pericol
- pot ocupa mai multe ore în fiecare zi
- uneori se asociază cu indecizie marcată şi lentoare
- sunt mai puţin asociate cu depresia
 F 42.2 Gânduri şi acte obsesionale mixte
- elemente în mod egal proeminente din ambele

Cele mai frecvente obsesii sunt gândurile repetate în legătură cu:

* contaminarea – a se contamina prin strângerea mâinilor altor persoane
* dubitaţiile repetate – a se întreba dacă a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dacă a vătămat pe cineva
într-un accident de circulaţie ori dacă a lăsat uşa deschisă
* ordinea – detresă intensă când obiectele sunt puse în dezordine sau asimetric
* impulsuri agresive sau oribile – acela de a-şi vătăma propriul copil sau de a striga obscenităţi în biserică
* imagerie sexuală – o imagine pornografică sexuală

Cele mai frecvente compulsii:

* spălatul şi curăţatul – indivizii cu obsesii în legătură cu faptul de a fi contaminaţi îşi pot reduce detresa
mentală spălându-se pe mâini până ce pielea lor devine carne vie
* număratul – indivizii detresaţi de gânduri blasfemiante nedorite îşi pot afla uşurare numărând până la zece
înainte şi înapoi de o sută de ori pentru fiecare gând
* verificatul – indivizii detresaţi de obsesiile referitoare la faptul de a fi lăsat uşa deschisă pot fi determinaţi să
verifice încuietoarea la fiecare câteva minute, la fel aragazul, robinetul
* cererea sau solicitarea de asigurări
* acţiunile repetate, repetarea de cuvinte în gând
* ordonarea
* rugatul
- există frecvent evitarea situaţiilor care implică conţinutul obsesiilor (ex. murdăria, contaminarea)
- preocupări hipocondriace, cu vizite repetate la diverşi medici în căutarea reasigurării
- culpa
- sentimente patologice de responsabilitate
- perturbări de somn
- comorbidităţi: TDM, alte tulb. anxioase, tulb. de comportament alimentar, tulb. de personalitate obsesiv-
compulsivă, abuz de substanţe (alcool, sedative, hipnotice,anxiolitice), tulb. Tourette (35 – 50%)
Ex. somatic:
-probleme dermatologice cauzate de spălatul excesiv cu apă sau detergenţi caustici

Evoluţie:
- debut în copilărie, adolescenţă, precoce în viaţa adultă
- debutul poate fi progresiv (în maj cazurilor) / acut
- evoluţie cronică, cu ameliorări şi agravări şi cu exacerbarea simptomelor în relaţie cu stresul
Diagnostic diferenţial:
1) Tulburare anxioasă dat unei CMG
- O / C sunt consecinţa fiziologică directă a unei CMG
- istoric, ex. somatic, date de laborator
2) Tulburare anxioasă indusă de o substanţă - O / C sunt consecinţa unei substanţe
3) Tulburare dismorfică corporală – preocupări referitoare la aspect
20
4) Fobia specifică / socială - preocupări referitoare la un obiect / situaţie temută
5) Tricotilomanie – smulgerea părului
6) Episod depresiv major – ruminaţii egosintonice (nu egodistonice)
7) Anxietatea generalizată – preocupări excesive referitoare la circumstanţe reale de viaţă
8) Hipocondria – frica de a avea o maladie severă
9) Tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificaţie
- recunoaşte că O / C sunt excesive şi nejustificate
- uneori simţul critic scăzut iar obsesia poate atinge proporţii delirante
10) SCH
- apar idei delirante ruminative şi comportamente bizare stereotipe
- nu sunt egodistonice
- nu au simţul critic
11) Ticurile şi mişcările stereotipe
- ticul = mişcare motorie / vocalizare stereotipă nonritmică, recurentă, rapidă, bruscă (ex. clipit, protruzia
limbii)
- mişcarea stereotipă = comportament motor nonfuncţional, aparent presant, repetitiv (ex. lovitul cu capul,
legănatul corpului)
- sunt mai puţin complexe
- nu sunt destinate să neutralizeze o obsesie
12) Tulburarea de comportament alimentar- mâncatul – procură plăcere din activitate
13) Parafilii – comportament sexual - procură plăcere din activitate
14) Jocul de şansă patologic - procură plăcere din activitate
15) Dependenţa sau abuzul de o substanţă - procură plăcere din activitate
16) Tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă
- nu prezintă O / C
- preocupare pentru ordine, perfecţionism, control
17) Superstiţii şi comportamente de verificare repetitive
- nu sunt consumatoare de timp, nu duc la detresă

F 43. REACŢIA LA STRESS SEVER ŞI TULBURĂRI DE ADAPTARE

- simptome caracteristice ce apar întotdeauna ca o consecinţă delirantă a unui stress sever acut sau a unei
traume persistente
- există o vulnerabilitate individuală
- răspunsuri maladaptative la un stress sever sau continuu – interferează cu mecanismul de coping şi duce la
afectarea funcţionării sociale

F 43.0 REACŢIA LA STRESS

(DSM IV – STRESUL ACUT)

DSM IV
A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic în care ambele din următoarele au fost prezente:
1) Persoana a experimentat, a fost martoră ori a fost confruntată cu un eveniment care implică moartea sau
vătămarea gravă, efectivă sau ameninţătoare, ori o ameninţare a integrităţii sale sau a altora
2) Răspunsul persoanei implică frica intensă, neputinţa sau oroarea
B. Fie în timpul experientării, fie după experientarea evenimentului ≥ 3 din următoarele:
1. Sentiment subiectiv de insesibilitate, detaşare sau absenţă a reactivităţii emoţionale
2. Reducere a conştiinţei ambianţei („ a fi stupefiat”, „a rămâne perplex”)
3. Derealizare
4. Depersonalizare
5. Amnezie disociativă (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei)
C. Evenimentul traumatic este reexperientat persistent în ≥ 1 din următoarele moduri:
21
 – imagini
– gânduri
– vise
– iluzii
– episoade de flashback recurente
– sentimentul de retrăire a experienţei / detresă la expunerea la lucruri care amintesc evenimente traumatice
D. Evitarea evidentă a stimulilor care trezesc amintiri ale traumei (gânduri, sentimente, conversaţii,
activităţi, locuri, oameni)
E. Simptome notabile de anxietate / excitaţie crescută:
– dificultate în adormire
– iritabilitate
– capacitate de concentrare scăzută
– hipervigilitate
– răspuns de tresărire exagerat
– nelinişte
F. Detresă semnificativă clinic în domeniul social, profesional, alte domenii sau deteriorarea capacităţii de
a îndeplini unele sarcini necesare:
- obţinerea asistenţei medicale,
- mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experienţa traumatică
G. Perturbarea durează min. 2 zile şi rar 4 săptămâni de la evenimentul traumatic
H. Nu se datorează efectului unei subst. sau CMG. Nu este explicată mai bine de tulb. psihotică scurtă. Nu
este o exacerbare a unei tulb. preexistente.

ICD 10
Tulburare tranzitorie de severitate semnificativă ca răspuns la un stres fizic şi / sau mental excepţional
- se dezvoltă la un individ fără nici o altă tulburare mentală aparentă
- dispare în ore sau zile
- agenţi de stress: experienţă traumatică copleşitoare implicând o ameninţare serioasă la securitatea /
integritatea fizică a subiectului ori a unor persoane iubite (ex. catastrofe naturale, accident, crimă, viol)
- schimbare neobişnuit de bruscă şi de ameninţătoare în poziţia sau reţeaua socială a individului: pierderi
multiple ale unor persoane apropiate, incendiul locuinţei
- risc crescut de a dezvolta această tulb. dacă mai sunt prezente şi epuizarea fizică sau factori organici
- rol important: vulnerabilitatea individuală, capacitatea de a face faţă evenimentului
- simptome variabile: (apar în câteva minute, dispar în câteva ore / 2-3 zile)
1. perplexitate (uluire) cu: - îngustarea câmpului de conştiinţă şi atenţiei
- incapacitate de înţelege stimulii externi
- dezorientare
2. retragere din situaţie (până la gradul de stupor disociativ) sau
agitaţie cu hiperactivitate + semne vegetative ale anxietăţii de panică: tahicardie, transpiraţii,
înroşirea feţei, +/- amnezie parţială sau completă pt evenimentul respectiv
Pentru diagnostic: trebuie să existe o legătură temporală, imediată şi clară, între impactul cu un stresor
emoţional şi debutul simptomelor (imediat / în câteva minute)
a) Tablou mixt şi schimbător: stare iniţială de perplexitate, depresie, anxietate, mânie, disperare,
hiperactivitate, retragere, dar nici un simptom nu predomină timp îndelungat
b) Se remit - rapid în câteva ore, dacă este posibilă îndepărtarea de ambianţa stresantă
- 24-48 ore până la 3 zile dacă stresul continuă sau nu poate fi înlăturat

Diagnostic diferenţial:
Tulburarea mentală datorată unei CMG (ex. TCC)
Tulburarea indusă de o substanţă
Tulburarea psihotică scurtă (prezintă şi fenomene psihotice)
Exacerbarea unei tulburări preexistente
22
 Stress posttraumatic (simptome > 1 lună)
Tulburare de adaptare
Simularea (situaţie în care remuneraţia financiară, beneficiile şi deciziile medico-legale joacă un rol imp.)

F43.1 TULBURAREA DE STRESS POST-TRAUMATICĂ

DSM IV
A. Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic în care ambele din următoarele au fost prezente:
1. Persoana a experientat, a fost martoră ori a fost confruntată cu un eveniment care a implicat moartea
efectivă, ameninţarea cu moartea, vătămarea serioasă ori o periclitare a integrităţii corporale proprii sau a
altora
2. Răspunsul persoanei a implicat frică intensă, neputinţă sau oroare
B. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent în ≥ 1 din următoarele moduri:
1. amintiri recurente şi intruzive ale evenimentului, imagini, gânduri, percepţii
2. vise recurente ale evenimentului
3. acţiune şi simţire, ca şi cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent: sentimentul retrăirii experienţei,
iluzii, halucinaţii, episoade disociative de flashback
4. detresă psihologică intensă reactivitate fiziologică la expunerea la stimuli interni sau externi care
simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatic
C. Evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma şi paralizia reactivităţii generale, cu ≥3 din următ:
1. eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau conversaţiile asociate cu trauma
2. eforturi de a evita activităţi, locuri sau persoane care trezesc amintiri ale traumei
3. incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei
4. scăderea marcată a interesului sau participării la activităţi semnificative
5. sentimente de detaşare sau înstrăinare de alţii
6. gamă restrânsă a afectului (incapabil să aibă sentimente de amor)
7. sentimentul de viitor îngustat (nu speră să-şi facă o carieră, să se căsătorească, să aibă copii, sau o durată
normală de viaţă)
D. Simptome persistente de excitaţie crescută ≥2 din următoarele:
1. dificultate în adormire sau în a rămâne adormit
2. iritabilitate sau accese coleroase
3. dificultate în concentrare
4. hipervigilitate
5. răspuns de tresărire exagerat
E. Durata > 1 lună
F. Detresă / deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional, alte domenii
De specificat: - acut= durata < 3luni
- cronic = durata > 3luni
- cu debut tardiv = debut ≥6luni după stresor

ICD 10
Răspuns întârziat şi / sau prelungit la un eveniment sau o situaţie stresantă de natură ameninţătoare sau
catastrofică excepţională, ce cauzează o suferinţă profundă aproape la oricine (dezastru natural, luptă, accident
serios, martor la moartea violentă a altora, victimă a torturii, terorism, viol, acte criminale)
Factori predispozanţi:
- trăsături de personalitate (compulsiv, astenic)
- istoric de Tulb. nevrotică
Debut: - la < 6 luni de la evenimentul traumatic
- la > 6 luni dacă există manifestări clinice tipice fără dg alternativ

Simptome:
- episoade repetate de rememorări ale traumei în flashback-uri, vise, coşmaruri
- sentimente de amorţire, tocire emoţională
23
 - detaşare de alţi oameni
- nereactivitate la ambianţă
- anhedonie
- evitarea activităţilor şi situaţiilor care reamintesc trauma
- rar explozie de teamă crescută, panică, agresiune declanşate de stimuli ce dau naştere unei reamintiri bruşte /
reactualizări ale traumei
- +/- tulburări vegetative, tulburări ale dispoziţiei (depresie, idei suicidare), anormalităţi comportamentale, uz
excesiv de drog / alcool

Evoluţia – oscilantă spre vindecare sau cronicizare cu schimbare durabilă de personalitate

Factori de risc:
- severitatea, durata, proximitatea expunerii la evenimente
- intensitatea evenimentului traumatic
- suport social scăzut
- istoric familial
- nivel socio-educativ scăzut
- experienţe din copilărie
- variabilele personalităţii
- preexistenţa tulburării mentale / alcoolism

Diagnostic diferenţial:
1. Tulburarea de adaptare – simpt. nu satisfac criteriile pt TSPT
2. Simptome de evitare, siderare, creştere a excitaţiei prezente înaintea expunerii la stresor
3. Tulburarea psihotică scurtă
4. Tulburarea de conversie
5. TDM
6. Stressul acut (simpt < 1 lună)
7. TOC –gândurile intruzive recurente sunt inadecvate şi nu au legătură cu un eveniment traumatic
experimentat
8. SCH -
9. Alte tulb. psihotice - Flashback-urile din TSPT
10. Tulb. afective cu elemente psihotice - sunt diferite de iluzii, halucinaţii,
11. Delirium - alte tulburări de percepţie
12. Tulb induse de o substanţă -
13. Tulb. psihotice datorate unei condiţii medicale generale
14. Simularea (situaţie în care remuneraţia financiară, beneficiile şi deciziile medico-legale joacă un rol
important)

F 43.2 TULBURAREA DE ADAPTARE

ICD 10
Stări de suferinţă subiectivă şi de afectare emoţională, ce interferă cu performanţele şi funcţionarea
socială, ce apar în perioada de adaptare la o schimbare semnificativă de viaţă sau ca o consecinţă a unui
eveniment stressant de viaţă.
Stressorul poate afecta:
- integritatea reţelei sociale a persoanei (pierderea unei fiinţe dragi)
- sistemul de valori
- suporturi sociale (imigraţie, statut de refugiat)
Vulnerabilitatea individuală are un rol crescut.
Manifestări variabile: depresie, anxietate, îngrijorări, incapacitate de a face faţă, de a planifica viitorul,
afectarea performanţelor cotidiene; rar- comportamente dramatice / explozii de violenţă. La adolescenţi se
întâlnesc tulb. de conduită (comportament agresiv, disocial).
24
 La copii se manifestă prin fenomene regresive: udarea patului, vorbire copilărească, sugerea policelui.
Debut ≥ 1 lună de la eveniment şi durează < 6 luni.

Diagnosticul depinde de relaţia dintre:

a) formă, conţinut şi severitatea simptomelor
b) istoricul anterior şi personalitate
c) eveniment, situaţia stressantă sau criza existenţială

Forme clinice:
- reacţie depresivă scurtă < 1 lună
- reacţie depresivă prelungită < 2 ani
- reacţie mixtă, anxioasă şi depresivă
- cu perturbare predominantă a altor emoţii
- cu predominenţa tulb. de conduită
- cu perturbare mixtă, a emoţiilor şi conduitei
Include reacţia de doliu (în DSM nu este inclusă rc. de doliu).

DSM IV
A. Apariţia de simptome emoţionale sau comportamentale ca răspuns la un stresor identificabil survenind în 3 luni
de la debutul stresorului.
B. Simptomele / comportamentul sunt semnificative clinic:
a) detresă marcantă, care este în exces faţă de ceea ce ar fi de expectat de la expunerea la stresor
b) deteriorare semnificativă în funcţia socială sau profesională
C. Nu satisface criteriile pentru altă tulb. şi nu este o exacerbare a unei tulb. preexistente
D. Simptomele nu reprezintă doliul
E. Odată ce stresorul a dispărut, simptomul nu persistă mai mult de 6 luni
De specificat:
- cu dispoziţie depresivă
- cu anxietate
- cu dispoziţie mixtă anxioasă şi depresivă
- cu perturbare de conduită
- cu perturbare mixtă de emoţii şi conduită

Epidemiologie:
- F: B = 2: 1 (1:2 la adolescenţi)
- frecvenţă maximă în adolescenţă

Elemente şi tulburări asociate:

- risc suicidar
- uz de subst.
- acuze somatice
- poate complica evoluţia unei CMG (scade complianţa la tratament sau creşte durata spitalizării)

Evoluţie:
- favorabilă (< 6 luni),
- dacă stresorul persistă – persistă şi tulburarea de adaptare cu riscul apariţiei secundare a depresiei, anxietăţii sau
uzului de subst.
Diagnostic diferenţial:
1. Tulburarea de stress posttraumatic
2. Stressul acut
3. Tulb. de personalitate
4. Doliul
25
5. Reacţii nonpatologice la stress
6. Tulburarea psihotică scurtă
7. Factori psihologici care afectează o CMG

TESTE PSIHOLOGICE

1) Testul Rorschach
- răspunsurile anxioase includ: mişcări ale unor animale, forme nestructurate, culoare crescută
- răspunsuri fobice: forme anatomice, lezări ale corpului
- răspunsuri obsesiv-compulsive: hiperatenţie pentru detaliu
2) Testul de Apercepţie Tematică (TAT)
- cresc producţiile fanteziste
- teme agresive / sexuale
- sentiment de tensiune
3) Blender-Gestalt
- nu apar modificări care să indice leziuni cerebrale
- în TOC se poate manifesta utilizarea unei arii noi?
- posibilă etalare pe pagină a producţiilor în tulb. anxiose
4) Draw-a-Person (desenează un om)
- în TOC atenţie pentru cap şi detaliere generală
- în fobii distorsiuni ale imaginii corporale
- în tulburări anxioase rapiditatea desenului
5) Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota II
- în anxietate creştere la scalele de hipocondriază, psihastenie, isterie

TRATAMENT

Etape:
- construirea unei relaţii de încredere pe termen lung
- psihoeducaţia anxietăţii
- evaluarea simptomelor şi monitorizarea lor în timp
- aprecierea severităţii şi consecinţelor bolii
- identificarea comorbidităţilor
- angrenarea pacientului ca membru activ şi responsabil al echipei terapeutice
- educarea şi implicarea familiei
- monitorizarea terapiei şi a reacţiilor adverse
Alegerea clasei de medicamente depinde de: vârstă, condiţia somatică a pacientului, stadiul clinic al
tulburării, profilul reacţiilor adverse, situaţia financiară a pacientului, complianţa pacientului.

TP :
1) Tratament medicamentos:
- scade frecvenţa şi severitatea AP
- scade anxietatea anticipatorie
- reduce evitarea fobică
- reduce eventuala depresie asociată
- creşte astfel funcţionarea generală

I. SSRI – tratament de elecţie

- titrarea dozelor se face lent până la doze egale / > celor necesare în depresie
26
 PAROXETINA : 20-60 mg / zi (titrare: 5-10 mg)
FLUOXETINA: 20-60 mg / zi (T: 2-5 mg)
SERTRALINA: 50-200 mg / zi (T: 12,5 - 20 mg)
FLUVOXAMINA: 100-150 mg / zi (T: 12,5 mg)
CITALOPRAM: 20-30 mg / zi (T: 10 mg)
ESCITALOPRAM: 20 mg / zi (T: 10 mg)
- avantaje: profil convenabil de reacţii adverse, fără potenţial de adicţie, administrare în doză unică
- dezavantaje: instalarea efectului antipanic în 10-14 zile, efecte anxiogene iniţial, reacţii adverse sexuale (B-
ejaculare tardivă, F- dificultăţi orgasmice), cost ridicat
- durata tratamentului: 1-2 ani (rată crescută de recădere)
- dacă preparatul administrat este ineficient sau rău tolerat se comută pe alt preparat din aceeaşi clasă
Tratament combinat: SSRI + BZD, înalt potentă ALPRAZOLAM
- avantaje: cuparea promptă a AP, acoperirea perioadei de latenţă a AD
- dezavantaje: sedare, potenţial adictiv; pacientul trebuie informat de la început despre riscuri
- durata tratamentului cu BZD – scurtă – 6săpt.
- Întreruperea BZD se face treptat – cu 0,5 mg / săpt după atingerea unui nivel antipanic stabil
ALPRAZOLAM: 0,25 – 0,5 mg X 3/zi - max 6-8mg/zi
CLONAZEPAM: 0,5 mg X 2 /zi - max 2-6 mg/zi
LORAZEPAM: 0,5 – 2 mg X 2-4 /zi
II. AD triciclice:
IMIPRAMINĂ (Tofranil): iniţial 50-75 mg/zi cu creştere până la 150-300mg/zi (la vârstnici şi adolescenţi ½
din doză)
CLOMIPRAMINĂ (Anafranil): 150-300mg/zi
- Efecte adverse: somnolenţă, efecte anticolinergice (confuzie, uscăciunea gurii, aritmii, constipaţie,
întârzierea micţiunii)
- La bolnavi > 40 de ani se efectuează EKG pt testarea fct cardiace
- IMAO se vor prescrie la 14 zile de la întreruperea tratamentului cu AD triciclice
III. În caz de eşec terapeutic - AD noi: +/- β blocante PROPANOLOL, ATENOLOL
MIRTAZAPINĂ
VENLAFAXINĂ
REBOXETINA
Stabilizatori ai dispoziţiei: VALPROAT, GABAPENTIN
Sistarea terapiei se face când:
- s-a atins o remisiune stabilă
- pacientul a dobândit abilităţi de management al anxietăţii
- pacientul nu experimentează evenimente de viaţă deosebite
La întrerupere pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta fenomene de sistare: recădere, sevraj,
rebound.

AGORAFOBIE:
- tratamentul de la TP + expunere la situaţiile fobice
2) Psihoterapie - de elecţie: cognitiv-comportamentală
- iniţiată la scurt timp după tratamentul medicamentos
- rezolvarea simptomelor deranjante
- asigurarea unei strategii de coping eficiente la survenirea în viitor a unor noi simptome
Psihoeducaţia – explicaţie inteligibilă pentru pacient a tulburării sale, elaborarea unui plan terapeutic
Monitorizarea simptomelor – severitate şi frecvenţă în jurnalul anxietăţii
Exerciţii de respiraţie abdominală – scade atacurile de panică declanşate de hiperventilaţie?
Restructurare cognitivă
– identificarea şi contabilizarea senzaţiilor corporale şi a gândurilor din timpul AP
27
– identificarea erorilor de gândire şi concluziilor precipitate de tip catastrofic
– găsirea de alternative şi experimentarea lor
Expunerea la stimuli anxiogeni
- ierarhizarea situaţiilor anxiogene pe o scală de la 0-10 a severităţii anxietăţii
- expunerea gradată zilnică de la situaţii cu potenţial anxiogen scăzut la situaţii cu potenţial anxiogen crescut
FOBIA SOCIALĂ
1) Tratament medicamentos:
I. β blocante cu 45 de minute înainte de expunerea la situaţia fobică (vorbitul în public)
PROPANOLOL 20 mg sau ATENOLOL 50 mg
- influenţează doar comportamentele somatice ale anxietăţii
- efecte adverse: bradicardie, hTA, somnolenţă
- CI: astm bronşic, ICC, DZ
II. SSRI – tratament de elecţie
PAROXEZINĂ: 20-60 mg/zi
FLUOXETINĂ: 20-60 mg/zi
SETRALINĂ: 50-200 mg/zi
FLUVOXAMINA: 100-150 mg/zi
CITALOPRAM: 20-30 mg/zi
ESCITALOPRAM: 20 mg/zi
+/- tratamentul adjuvant cu BZD: ALPRAZOLAM: 3 mg/zi
CLONAZEPAM: 0,5 – 3 mg/zi
III. În cazuri non-responsive
- alt SSRI
- IMAO reversibili: MOCLOBEMID 600 mg/zi
- AD noi: Venlafaxina
- Antipsihotice atipice pentru fobia generalizată
2) Psihoterapia
- strategii de expunere (listă cu situaţii fobice + expunere graduală)
- restructurare cognitivă + găsirea de alternative
- antrenamentul abilităţilor sociale (jocuri de rol)
- tehnici de relaxare
FOBIA SPECIFICĂ
1) Tratament medicamentos:
- a fost apreciat ca ineficient
- se poate încerca o schemă terapeutică similară AP
2) Psihoterapia de elecţie!
- expunere la stimulul fobic
- restructurare cognitivă
- desensibilizare sistematică
- flooding imaginar
- expunere graduală in vivo

ANXIETATEA GENERALIZATĂ

Abordarea terapeutică depinde de :

- caracterul cronic, modest remitent al tulb.
- tipul de personalitate al pacientului
- relaţia terapeut-pacient
1) Tratament medicamentos:
I. SSRI +/- BZD
II. BUSPIRONA: 5 mg X 2/zi ---- 30-60 mg/zi în două prize
- efecte adverse: cefalee, ameţeală
28
- nu produce toleranţă încrucişată cu BZD
- nu are potenţial adictiv
III.
- β-blocante
- IMAO reversibili
- Antihistaminice
- Antipsihotice –în doze mici: OLANZAPINĂ
RISPERIDONĂ
2) Psihoterapia
* Psihoterapia cognitiv-comportamentală
- restructurare cognitivă – identificarea gândurilor generatoare de anxietate şi înlocuirea lor cu gânduri
rezonabile
- exerciţii de expunere
- tehnici de relaxare
* Psihoterapia psihanalitică
- conştientizarea de către pacient a conflictelor psihologice care, dacă ar rămâne nerezolvate,
s-ar putea manifesta prin comportament simptomatic
* Antrenament de management al anxietăţii, manuale de autoajutor

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ

Forma de anxietate cea mai rezistentă la tratament. Obiectivele tratamentului sunt scăderea intensităţii şi
severităţii O şi C.
1) Tratament medicamentos:
I. SSRI în doze ≥ dozele pentru depresie – 12 săpt.
II. În caz de ineficienţă / rău tolerat alt SSRI
III. În cazurile non-responsive AD triciclice: CLOMIPRAMINA : 200-250 mg/zi (ef. În 4 -6 săpt.)
În cazurile non-responsive + eşecul a două cure cu doze adecvate de SSRI: CLOMIPRAMINĂ i.v.
(efect antiobsesional în 4-5 zile)
IV. Augmentarea efectului antiobsesional cu:
- antipsihotice: HALOPERIDOL: 5mg/zi (100 pic)
RISPERIDONĂ: 3mg/zi
OLANZAPINĂ: 2,5-10 mg/zi
- anxiolitice: BUSPIRONĂ: 30 mg/zi
CLONAZEPAM: 5 mg/zi
- stabilizatori ai dispoziţiei: Li: 300-600 mg/zi
IV. Pt. cazuri deosebit de refractare:
- TEC
- Psihochirurgie: - Capsulotomie anterioară
- Cingulotomie
- Leucotomie limbică
Durata tratamentului medicamentos: 1 an la doze eficicente.
Dacă pacientul este asimptomatic: scăderea treptată a dozelor cu 20% la 3-4 săpt. timp de 6 luni.
Dispensarizare lunară prin serviciile ambulatorii datorită: rezistenţei terapeutice şi ratei crescute de
recădere.
2) Psihoterapie:
* Psihoterapia cognitiv-comportamentală
- obiective: blocarea obsesiilor, prevenirea compulsiilor
* Expunere graduală imaginară / in vivo la stimulul fobic
* Prevenirea răspunsului care se adresează: ritualurilor manifeste (spălat, verificat), ritualurilor mentale
(numărat, rugat)

29
 REACŢIA LA STRESS SEVER
STRESSUL ACUT
Principii de tratament:
- aplicare imediată
- timp scurt de aplicare
- scopul: cerinţe rezonabile ale momentului, nu vizează schimbări radicale
- în cazul unui accident de proporţii prioritate au persoanele mai neajutorate (copii, vârstnici, handicapaţi)
1) Tratament medicamentos:
- sedare: DIAZEPAM: 10-20 mg/zi
ALPRAZOLAM: 3 mg/zi
2) Asistenţă psihologică:
- terapie suportivă (întârzierea şi favorizarea mecanismului de coping)
- oferirea de informaţii asupra circumstanţelor traumei
- intervenţie în criză
- prim ajutor emoţional: - acceptarea reacţiilor, sentimentelor, realităţii, ajutor acordat
- recunoaşterea fenomenelor psihologice perturbatoare
- deculpabilizare
- identificarea resurselor personale
- cultivarea unei atitudini combative, optimiste
- rezumarea la activităţi rutiniere, cotidiene
TULBURAREA DE STRESS POSTTRAUMATIC
Obiective:
- diminuarea acuzelor
- identificarea resurselor personale şi încurajarea capacităţilor de coping
- ameliorarea calităţii vieţii
- reducerea dizabilităţilor
- prevenirea comorbidităţilor şi complicaţiilor
1) Tratament medicamentos:
I. SSRI în doze ≥ dozele pentru depresie
II. În caz de ineficienţă / rău tolerat alt SSRI
III. AD triciclice: IMIPRAMINA
AMITRIPTILINA
IV. Răspuns parţial – augmentare cu stabilizatori de dispoziţie (au efecte pe rememorări, descărcări de furie):
Li: 300-1200 mg/zi
CBZ: 200-1500 mg/zi
VPA: 125-2000 mg/zi
LMG: 50-200 mg/zi
BZD sunt contraindicate în unele ghiduri, se pot folosi pe termen scurt
V. Pt. - fen. vegetative: CLONIDINA: 0,1-0,4 mg/zi
PROPANOLOL: 20-160 mg/zi
- agitaţie - BZD: CLONAZEPAM: 0,5-6 mg/zi
ALPRAZOLAM: 0,25-4 mg/zi
BUSPIRONĂ: 5-60 mg/zi
- elemente psihotice: HALOPERIDOL
RISPERIDONĂ
QUETIAPINĂ
VI. În cazurile non-responsive AD noi: MIRTAZAPINĂ
VENLAFAXINĂ
Durata – terapie de atac: 12 săpt în doze optime
- terapie de întreţinere: 1an
Reducerea treptată a dozelor dacă pacientul este asimptomatic
30
 2) Psihoterapie
* Psihoterapia cognitiv-comportamentală
* Expunere graduală imaginară / in vivo la imagini evocatoare ale traumei
* Trainingul inoculării stressului
* Abilităţi de comunicare
* Tehnici de relaxare
Cazurile cu implicaţii medico-legale vor fi evaluate, urmărite şi supuse unei expertize
medico-legale psihiatrice.
TULBURAREA DE ADAPTARE
Stressorul cauzator trebuie îndepărtat / prelucrat ca semnificaţie
1) Tratament medicamentos:
SSRI +/- Anxiolitice
+/- Stabilizatoare de dispoziţie
2) Psihoterapie - de elecţie:
- cognitiv-comportamentală
- psihanalitică
- psihoterapie de grup
MEDICAŢIE INDICATĂ ÎN TULB. ANXIOASE
I. SSRI: PAROXETINA: 20-60 mg/zi
FLUOXETINA: : 20-60 mg/zi
SERTRALINA: 50-200 mg/zi
FLUVOXAMINA: 100-150 mg/zi
CITALOPRAM: 20-30 mg/zi
ESCITALOPRAM: 20 mg/zi
II. AD triciclice: CLOMIPRAMINA: 150-300 mg/zi
IMIPRAMINA: 150-300 mg/zi
III. BZD: ALPRAZOLAM: 0,5-2 mg X 3 /zi
CLONAZEPAM: 0,5-2 mg X 2/zi
LORAZEPAM: 0,5-2 mg X 2/zi
DIAZEPAM: 5-30 mgX 2/zi
IV. IMAO: TRANILCIPROMINA: 10-30 mg/zi
V. IMAO reversibili: MOCLOBEMID: 300-600 mg/zi
VI. AD atipice: VENLAFAXINĂ: 50-150 mg/zi
MIRTAZAPINĂ: 15-45 mg/zi
REBOXETINĂ: 4mg X 2/zi max 10mg

31