28.

TULBURĂRILE AGRESIVITATII

Definiţie – pacienţii cu tulburări ale controlului impulsurilor nu rezistă impulsurilor, pulsiunilor sau
ademenirilor (enticements) de a face ceva dăunător pt. ei sau alţii.
 elementul esenţial al tulburărilor controlului impulsului îl constituie incapacitatea de a rezista unui impuls
sau tentaţii de a efectua un act care este dăunător persoanei respective sau altora.
 poate sau nu să încerce să reziste conştient impulsurilor şi poate sau nu să îşi plănuiască comport. respective
 individul simte o senzaţie crecândă de tensiune sau de excitaţie înainte de a comite actul → după act trăiesc
simţăminte de plăcere, satisfacţie, libertate sau uşurare şi pot exista sau nu remuşcări, vinovăţie sau
reproşuri faţă de sine, sincere
 actele impulsive constituie comportament egosintonic (produce placere); ulterior comiterii
comportamentelor, persoana poate trai stari egosintonice (relaxare, placere) sau egodistonice (sentimente de
culpa, rusine).
 sunt incluse următoarele tulburări (conform DSM IV):

1. tulburarea explozivă intermitentă - caracterizată prin episoade distincte de incapacitate de a rezista

impulsiunilor agresive, soldate cu atacuri grave (atacarea unor persoane) sau distrugeri ale proprietăţii
→ agresivitate incontrolabila care rezultă în răul altora
2. cleptomania - are ca trasatura de baza incapacitatea recurentă de a-si controla impulsul de a fura obiecte
care nu sunt necesare individului pt. uzul personal sau valoarea lor monetară → repetate shopliftin-uri
(furturi din magazine cu autoservire sau în care mărfurile sunt expuse la îndemâna cumpărătorilor)
3. piromania – se caracterizată prin tendinta de incendiere intentionata (deliberată) a diferitelor obiecte, in
scopul detensionarii sau a obtinerii placerii;
4. jocul de şansă patologic - se caracterizeaza prin angajarea patologica in diferite jocuri de noroc
(comportament dezadaptativ recurent şi persistent de joc de şansă) → care rezultă în disrupţie
economică, îndatorare şi activităţi ilegale
5. tricotilomania - consta in tendinta incontrolabila de a-si smulge parul (zmulgere compulsivă), in scopul
detensionarii sau a obtinerii placerii, ceea ce duce la pierderi masive a parului din cap si de pe corp
6. tulburarea controlului impulsurilor nespecificate în alt mod (NAM) (fără altă specificaţie) – categorie
reziduală, care este inclusă pentru codificarea tulburărilor controlului impulsului care nu satisfac
criteriile pentru nici una dintre tulburările specifice ale controlului impulsului descrise mai sus ori în alte
secţiuni ale DSM IV (ex. cumpărăturile compulsive, adicţia la internet, comportament sex. compulsiv).
 cele sase tulburari specific sunt caracterizate de:
- impulsul de a face un comportament care are consecinte neg. pentru pers. in cauza sau pentru cei din jur;
- retinerea de la aceste comportamente duce la cresterea tensiunii si activarii fiziologice;
- detensionare si stari de placere, multumire dupa comiterea respectivelor comportamente (functionand ca
intarire negativa pentru acestea);
- comportamentele pot fi planificate sau spontane;
- executarea comportamentelor pot sa fie sau sa nu fie urmate de sentimente de vinovatie, rusine, regret.
 aceste comport sunt sustinute de o motivatie interna si sunt intarite neg prin faptul ca executarea lor duce la
detensionare.
 psihodinamică:
 trecerea la act faţă de impuls, legată de nevoia de exprimare a pulsiunii sexuale sau agresive
 jocul pat de noroc se asociază frecvent cu depresie subiacentă şi reprezintă nevoia inconştientă de a
pierde şi de a resimţi pedepsire
 alcool reduce cap. boln. de a-şi ctr impulsurile (dezinhibiţie);

1
Diagnostic diferenţial
Epilepsia temporală – prezenţa unor focare de anomalii EEG caracteristice în lobul T explică izbucnirile
agresive, cleptomania sau piromania
Traumatismele craniene – tehnicile de imagistică cerebrală evidenţ semnele reziduale (sechele) posttraumatice
Tulburare bipolară I – jocul de noroc poate să constituie un element asociat în ep. maniacale
Tulburare legată de s. – ist. de uz de droguri sau alcool ori rezultatul poz. la un screen pt. droguri pot să
sugereze legătura cu drogurile sau alcoolul a coportamentului respectiv
Condiţia medicală – se exclus tulb. organice, tumorile cerebrale, b. degenerative şi tulb endocrine, pe baza
constatărilor caracteristice pt, fiecare dintre acestea
Schizofrenie – există deliruri şi haluc care explică acting out-ul impulsurilor
Evoluţie - cr. pt. toate tulb de ctr al impulsurilor

Tulburarea explozivă intermitentă

Criteriile de diagnostic
A. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive care duc la acte agresive
severe sau la distrugerea de proprietăţi (bunuri).
B. Gradul de agresivitate exprimat în cursul episoadelor este mult disproporţionat faţă de orice stresori
psihosociali precipitanţi.
C. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de altă tulb mintală (de ex., tulb de personalitate
antisocială, tulb de personalitate borderline, o tulb psihotică, un episod maniacal, tulb de conduită ori tulb
hiperactivitate/deficit de atenţie) şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei s (de ex., un drog de
abuz, un medicament) sau ale unei CMG (de ex., un traumatism cranian, b. Alzheimer).

ICD: apartine altor tulb, obiceiuri si impulsuri.

Elemente asociate
- impulsuri intense spre agresivitate, anterior actelor agresive.
- episoadele explozive pot fi asociate cu simpt afective (iritabilitate sau furie, energie crescută, ideaţie
accelerată) în cursul impulsurilor şi actelor agresive şi cu debutul rapid al unei dispoziţii depresive şi
fatigabilităţi după acte.
- episoadele agresive sunt precedate sau asociate adesea cu simptome ca tinitus, tremor, palpitaţii, opresiune
toracică, presiune în cap sau auz în ecou;
- poate duce la pierderea serviciului, eliminarea din şcoală, divorţ, dificultăţi în relaţiile interpersonale sau la
alte deteriorări în sferele ocupaţională şi socială, accidente (de ex,, de circulaţie), spitalizare (de ex., din
cauza leziunilor produse în bătăi sau accidente), probleme financiare, încarcerări sau alte probleme legale.
- între episoadele explozive pot fi prezente semne de impulsivitate sau agresivitate exagerată.
- pot relata probleme de mânie cronică şi de episoade „subliminale" frecvente în care percep impulsuri
agresive, cărora, fie reuşesc să nu le dea curs, fie se angajează în comportamente agresive mai puţin
distructive (de ex., ţipete sau datul cu pumnii într-un perete, fără să-l strice).
- indivizii cu trăsături narcisistice, obsesive, paranoide sau schizoide pot fi extrem de înclinaţi să prezinte
bufee explozive de mânie când sunt stresaţi.
- asociată cu tulb afective/anxioase/de comportament alimentar/uzului de s. şi cu alte tulb ale ctr impulsului.
- relatările din copilărie pot revela accese de furie, atenţie deteriorată, hiperactivitate, şi alte tulburări de
comportament, cum ar fi furtul şi incendierea.
Date de laborator asociate.
- date EEG nespecifice (de ex., lentoare) ori probe de anomalii la testarea neuropsihologică (de ex., dificultăţi
la inversarea literelor).
- semne de alterare a metabolismului serotoninei (de ex., concentraţii sub medie ale acidului 5-hidroxi-indol-
acetic [5-HIAA]) au fost constatate în LCR al unor indivizi impulsivi şi înclinaţi spre furie
- semne „fruste" sau nespecifice la ex neurologice (de ex., asimetrie de reflexe sau mişcări în oglindă).
- dificultăţi de dezvoltare, indicatoare de o disfc cerebrală (de ex., lentoare în vorbire sau coordonare redusă).
2
- poate fi prezent un ist de condiţii neurologice (ex., TCC, ep de inconştienţă, convulsii febrile în copilărie).
- comportamentul violent episodic este mai frecvent la bărbaţi decât la femei.
Evoluţie
- debutul are loc începând din ultima parte a adolescenţei până în cea de a treia decadă a vieţii.
- debut poate fi brusc şi fără o fază prodromală.
- evoluţia este variabilă: cronică la unii indivizi sau mai curând episodică la alţii.
Diagnostic diferenţial
Comportamentul agresiv poate surveni în contextul multor alte tulburări mentale.
Diagnosticul de tulburare explozivă intermitentă trebuie luat în consideraţie, numai după ce toate celelalte
tulburări care sunt asociate cu impulsuri sau cu comportament agresiv au fost excluse.
Criteriul principal de diferentiere se refera la asocierea etiologica a simptomatologiei cu prezenta unei conditii
medicale generale, afectiuni neurologice sau abuzul de substante.
Dacă comport agresiv survine exclusiv în cursul unui delirium, dg de tulb explozivă intermitentă nu e pus.
La fel, când comportamentul apare ca parte a unei demenţe, diagnosticul de tulburare intermitentă nu este pus,
diagnosticul corespunzător fiind cel de demenţă, cu specificantul „cu perturbare de comportament".
Modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale generale, de tip agresiv - este datorata efectelor
fiziologice directe ale unei CMG (de ex., un individ care a suferit o vătămare cerebrală într-un accident de
automobil şi prezintă consecutiv o modificare de personalitate caracterizată prin explozii de agresivitate).
Intoxicaţia cu o substanţă ori cu abstinenţa de o substanţă - explozii de agresivitate în legătura cu alcoolul,
phencyclidina, cocaina şi alte stimulante, cu barbiturice şi inhalante.
Tulburarea explozivă intermitentă trebuie să fie distinsă de comportamentul agresiv care poate apare în
tulburarea opoziţionismul provocator, tulburarea de conduită, tulburarea de personalitate antisocială, tulburarea
de personalitate borderline, episodul maniacal şi în schizofrenie.
„Atacurile de furie" - episoade bruşte de furie, asociate cu excitaţie vegetativă (tahicardie, transpiraţii, congestie
facială) şi sentimentul de pierdere a controlului au fost descrise la indivizii cu TDM şi la cei cu panică.
Comportamentul agresiv poate surveni, desigur, şi când nu este prezentă nici o tulburare mentală.
Comportamentul intenţional se distinge de tulburarea explozivă intermitentă prin prezenţa motivaţiei şi
beneficiului din actul agresiv. In situaţii medicolegale, indivizii pot simula tulburarea explozivă intermitentă
pentru a evita responsabilitatea pentru comportamentul lor.
Furia ca reacţie normală la anumite evenimente de viaţă sau situaţii ambientale - distinsă de furia care apare ca
parte a unui ep agresiv în tulb explozivă intermitentă, survenind cu f puţină sau fără nici un fel de provocare.
Tratament:
 asocierea de farmacoterapie şi psihoterapie
 inainte de obţinerea rezultatului poate fi necesară încercarea de diferite medicaţii (de ex. antagonişti ai R β-
adrenergici, anticonvulsivante – carbamazepină, litiu)
 pot să fie utile mdm serotoninergice, cum ar fi buspironul, trazodona şi SSRI (de ex. fluoxetina - Prozac)
 NU BZD – pot agrava ac. tulb. prin dezinhibitie
 alte măsuri includ : psihoterapia suportiva ; fixarea de limite ; ter. familiala (dacă pac. este un copil sau
adolescent) ; ter. de grup tb. folosită cu prudenţă dacă boln ar putea ataca alţi membri ai grupului

Cleptomania
DSM IV
A. Incapacitatea recurentă de a rezista impulsurilor de a fura obiecte care nu sunt necesare pentru uz personal
ori pentru valoarea lor monetară.
B. Senzaţie crescândă de tensiune imediat înainte de comiterea furtului.
C. Plăcere, gratificaţie sau uşurare în timpul comiterii furtului.
D. Furtul nu este comis pt a exprima mânie sau răzbunare şi nu ester un răspuns la un delir sau la o halucinaţie.
E. Furtul nu este explicat mai bine de tulburarea de conduită, de un episod maniacal ori de tulburarea de
personalitate antisocială.
3
ICD : esuarea repetata a controlului impulsurilor de a fura obiecte (nu pt uz pers); obiecte : aruncate/ date mai
departe/ stocate.
- tulb egodistona; ev - sporadica, episodica, cronic.
Elemente asociate
 obiectele sunt furate în dispreţul faptului că ele sunt de regulă de mică valoare pentru individ, care-şi poate
permite să le plătească şi pe care adesea le aruncă sau se debarasează de ele.
 ocazional, individul poate depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns.
 deşi indivizii cu această tulburare evită în general să fure când este probabilă arestarea imediată (de ex., în
 văzui unui ofiţer de poliţie), de regulă ei nu-şi planifică dinainte furturile sau iau incomplet în consideraţie
eventualitatea de a fi prinşi.
 furtul este comis fără asistenţa sau colaborarea altora.
 traiesc impulsul de a fura ca egodistonic şi sunt conştienţi de faptul că actul este infamant şi lipsit de sens.
 frecvent, pers. se teme să nu fie prinsă şi adesea este depresivă sau se simte, culpabilă în legătură cu furturile
 poate fi asociată cu: cumpăratul compulsiv; tulb depresive (în special cu TDM); tulb anxioase; tulb de
comportament alimentar (în special cu bulimia); tulb de personalitate; alte tulb de control ale impulsului.
 poate cauza dificultăţi legale, familiale, în carieră şi personale.
 aproximativ 2/3 dintre indivizii cu cleptomanie sunt ♀.
Evoluţie
- poate debuta în copilărie, adolescenţă, perioada adultă, şi în rare cazuri, în perioada adultă târzie.
- au fost descrise trei evoluţii tipice: sporadică, cu episoade scurte şi perioade lungi de remisiune; episodică,
cu perioade lungi de prezenta a simptomelor si perioade de remisie; cronică, cu unele fluctuaţii.
- tulburarea poate continua, în dispreţul numeroaselor condamnări pentru furt din magazine.
Diagnostic diferenţial
Cleptomania trebuie distinsă de actele ordinare de furt sau de furt din magazine.
- furt intentionat, planificat sau spontan - acte deliberate si motivatie extrinseca (furt intentionat) versus furt
motivat de nevoia detensionarii si a obtinerii gratificarii (cleptomanie).
- furtul ordinar (dacă este planificat sau impulsiv) este deliberat şi motivat de utilitatea obiectului ori de
valoarea sa monetară.
- adolescenţii, pot fura din spirit de aventură, ca un act de rebeliune ori ca un drept de trecere.
În simulare - criteriul de diferentiere consta in urmarirea unui beneficiu extern sau evitarea unei pedepse
(indivizii pot simula simptomele cleptomaniei pentru a evita urmărirea în justiţie).
Tulburarea de personalitate antisocială şi tulburarea de conduită - comportament antisocial
Cleptomania trebuie distinsă de furtul intenţional şi necugetat care poate surveni în cursul unui episod maniacal,
ca si consecinta a delirului si halucinatiilor (de ex.,în schizofrenie), ori ca rezultat al unei demenţe.
Tratament
 psihoterapie orientata spre constientizare pt. a înţelege motivaţia (de ex. vinovăţie, nevoia de a fi pedepsit) şi
pt. a ctr. impulsurile
 ter. comportamentală pt. a învăţa paternuri noi de comportamente
 uneori eficiente: SSRI, ADT, trazodana, Li, valproat.

Piromania
DSM IV
A. Punerea deliberată şi intenţionată a focului în mai mult decât o singură ocazie.
B. Tensiune sau hiperactivare (arrousal) afectivă înaintea actului.
C. Fascinaţie, interes, curiozitate sau atracţie pentru foc şi contextele sale situaţionale (de ex., detalii, utilizări,
consecinţe).
D. Plăcere, gratificare sau uşurare la punerea focului sau la asistarea sau participarea la urmări.
E. Punerea focului nu este făcută pentru un beneficiu financiar, ca expresie a unei ideologii sociopolitice,
pentru a ascunde o activitate criminală, pentru a exprima furia sau răzbunarea, pentru imbunatatirea
4
 conditiilor de viata, ca răspuns la un delir sau halucinaţie, ori ca rezultat al judecăţii laterate (de ex., ca în
demenţă, retardarea mintală, intoxicaţia cu o substanţă).
F. Punerea focului nu este explicată mai bine de tulburarea de conduită, de un episod maniacal ori de
tulburarea de personalitate antisocială.
ICD : a. repetate acte de incendiere fara motiv evident (castig, razbunare); b. interes crescut privind incendiile;
c. tensiune crescanda inaintea actului si excitatie intensa dupa;
- pot determina prejudiciere proprietati, consecinte legale, vatamare corporala, pierdere de vieti;
Elemente asociate
- indivizii cu piromanie pot face pregătiri considerabile înainte de provocarea incendiului→ pot fi indiferenţi
la consecinţele pentru viaţă sau proprietate cauzate de foc, ori pot procura satisfacţie din distrugerea
proprietăţii care rezultă din incendiu.
- comportamentele pot duce la prejudicierea proprietăţii, consecinţe legale, vătămare corporală sau pierderea
vieţii, pentru piroman sau pentru alţii.
- indivizii care pun foc impulsiv ( care pot avea sau nu piromanie) au adesea un istoric actual sau trecut de
abuz sau dependenţă alcoolică.
- piromania survine cel mai adesea la ♂, în spec. la cei cu aptitudini sociale mai ↓ şi cu dificultăţi de învăţare.
- se inregistreaza mai frecvent la ♂ decat la ♀, mai ales la cei cu abilitati sociale deficitare si tulb de invatare.
Evoluţie- incidentele de punere a focului sunt episodice şi pot creşte şi scade în frecvenţă.
Diagnostic diferenţial
Castigul banesc, mascarea unei infractiuni, exprimarea furiei, razbunare, exprimarea ideologiei socio-politice,
imbunatatirea conditiilor de viata, delir, halucinatii sau alte tulburari mentale severe, tentativele experimentale
ale copiilor sau tentativele unor persoane cu tulburari mentale de a comunica dorinte sau nevoi. Crt de diferent.
consta in scopul urmarit: placerea actului in sine, fara nici un beneficiu extern (piromanie).
Punerea intenţionată a focului poate surveni pentru profit, sabotaj sau răzbunare, pentru a ascunde o crimă,
pentru a face o declaraţie politică (de ex., un act de terorism sau de protest) ori pentru a atrage atenţia sau
recunoaşterea (de ex., punerea unui foc în scopul descoperirii şi prevenirii iui, ziua).
Punerea focului poate apare, de asemenea, ca parte a unei experientări de dezvoltare în copilărie (de ex., jocul
cu chibriturile, cu brichetele sau cu focul).
Unii indivizi cu tulburări mentale utilizează punerea focului pentru a comunica o dorinţă ori o necessitate
îndreptată adesea spre obţinerea unei schimbări în natura sau amplasarea serviciilor; această formă de punere a
focului a fost denumită „incendiere comunicativă".
Un diagnostic separat de piromanie nu se pune, când incendierea survine ca parte a tulburării de conduită, a
unui episod maniacal ori a tulburării de personalitate antisocială, ori dacă ea survine ca răspuns la o idee
delirantă sau la o halucinaţie (de ex,, în schizofrenie) sau dacă este datorată efectelor fiziologice directe ale unei
condiţii medicale generale.
Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebuie pus, de asemenea, pus când incendierea rezultă din deteriorarea
asociată cu demenţa, retardarea mentală ori cu intoxicaţia cu o substanţă.
Tratament
 terapie orientata spre constientizare
 ter. comportamentală
 pac. necesită supervizare atenta din cauza comport repetitiv de incendiere şi a pericolului consecutiv pt. Alţii

Jocul patologic de noroc (jocul de sansa patologic)

DSM IV
A. Joc de noroc maladaptativ persistent şi recurent, indicat de cinci (sau de mai multe) dintre următoarele:
1. preocupat cu jocurile de noroc (de ex., preocupat cu retrăirea experienţelor trecute de joc, scheme de
handicapuri sau plănuirea următoarei “sesiuni”, sau se gândeşte la modurile de a obţine bani pt. a juca);
2. tb. să joace sume de bani din ce în ce mai mari în vederea obţinerii excitaţiei dorite;
3. tentative nereusite repetate de a-si controla, diminua sau stopa comportamentul de joc
4. este neliniştit sau iritabil când încearcă să reducă sau să înceteze să mai joace;
5
 5. jocul ester un mod de a se îndepărta de probleme sau de a înlătura o dispoziţie disforică (de ex.,
sentimente de neajutorare, vulnerabilitate, de culpă, anxietate sau depresie);
6. după pierderea banilor la joc, revine în altă zi (adesea a 2-a zi) ca să îşi ia revanşa („urmărirea
recuperării" propriilor pierderi),
7. prezinta distorsionat situatia (minte) fata de membrii familiei, terapeut sau alte persoane, pt. a ascunde
gradul de implicare cu jocurile de noroc;
8. a comis acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau delapidarea, pentru a avea bani de joc;
9. a periclitat sau pierdut o relaţie importantă, un post, ori o oportunitate educaţională sau de carieră din
jocurilor de noroc;
10. se bazează pe alţii care să-i dea banii cu care să iasă dintr-o situaţie financiară disperată cauzată de joc
B. Comportamentul de joc nu este explicat mai bine de un episod maniacal.

ICD : a.episoade frecv si repetate de „joc de noroc” ce domina viata subiectului in detrimentul valorilor si
obligatiilor sociale, materiale si familiale; b. dorinta intensa de a juca, greu de controlat + preocupari, idei,
imagini joc; c. persistenta de a juca creste in timp, in ciuda consecintelor negative.

Elemente asociate
- pot fi prezente distorsiuni în gândire (de ex., negare, superstiţii, încredere exagerată ori un sentiment de
putere şi control).
- cred că banii sunt, atât cauza, cât şi soluţia tuturor problemelor lor.
- sunt frecvent extrem de competitivi, energici, neliniştiţi şi fastidioşi.
- pot fi extrem de preocupaţi de a fi aprobaţi de către alţii şi pot fi generoşi până la extravaganţă.
- când nu joacă, ei pot fi muncitori conştiincioşi sau „compulsivi", care aşteaptă până ce sunt puşi în faţa unor
termene limită înainte de a munci realmente din greu.
- pot fi înclinaţi să dezvolte CMG asociate cu stresul (de ex., HTA, ulcer peptic, migrenă).
- indivizii ce solicită trat. pt. jocul de şansă au procente relativ ↑ de ideaţie suicidară şi de tentative de suicid.
- ist. de simpt. de inatenţie şi de hiperactivitate în copilărie pot fi un factor de risc pt. dezv. mai târziu în viaţă
a jocului de şansă patologic.
- procente crescute de tulburări afective, de tulburare hiperactivitate/deficit de atenţie, de abuz sau dependenţă
de o substanţă şi de tulburări de personalitate antisocială, narcisîstică şi borderline.
- la bărbaţii cu joc de şansă patologic au fost raportate anomalii în activitatea nivele crescute de impulsivitate
la testele neuropsihologice.
- aproximativ o treime dintre indivizii cu joc de şansă patologic sunt femei →♀ cu tulburarea sunt mai
susceptibile să fie depresive şi să joace ca o scăpare.
-
Evoluţie
- jocul de şansă patologic începe de regulă precoce în adolescenţă la bărbaţi şi mai târziu în viaţă la femei.
- debutul este, in majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitata de aparitia unui stresor
- deşi câţiva indivizi sunt „agăţaţi" de la primul lor pariu, pentru cei mai mulţi evoluţia este mai insidioasă.
- pot exista ani de joc de şansă social urmaţi de un debut brusc, care poate fi precipitat de o expunere mai
mare la jocul de şansă ori de un stresor.
- patternul de joc de şansă poate fi regulat sau episodic, iar evoluţia tulburării este de regulă cronică.
- dorinţa de a juca şi activitatea de joc de şansă creşte în general în cursul perioadelor de stres sau de depresie.
-
Diagnostic diferenţial
Jocul de şansă patologic trebuie să fie distins de jocul de şansă social şi de jocul de şansă profesionist.
Jocul de şansă social are loc de regulă cu amicii şi colegii şi durează o perioadă limitată de timp, cu pierderi
acceptabile prestabilite (jocul de noroc social) versus durata nelimitata a jocului si cuantumului pierderilor
(jocul patologic de noroc).

6
In jocul de şansă profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este stricta (jocul de noroc profesional) versus
riscuri nelimitate si lipsa disciplinei (jocul de noroc patologic).
Unii indivizi pot avea pr. asoc. cu jocul lor de şansă (de ex., comport de urmărire a recuperării piederilor pe
termen scurt şi de pierdere a ctr) care nu satisface integral criteriile pt jocul de şansă patologie.
Pierderea judecăţii şi un joc de şansă excesiv pot surveni în cursul unui episod maniacal. Comport de joc
compulsiv apare doar pe perioada ep maniacal (episoade maniacale) versus comport de joc compulsiv si lipsa
altor simptome specifice episoadelor maniacale (jocul patologic de noroc). Invers, un individ cu joc de şansă
patologic poate prezenta, în cursul unui joc de şansă compulsiv, un comportament care aminteşte un episod
maniacal; însă, îndată ce individul se îndepărtează de jocul de şansă, aceste elemente quasimaniacale dispar.
Probleme cu jocul de şansă pot surveni şi la indivizii cu tulburare de personalitate antisocială;

Tratament
 psihoterapie orientata spre constientizare asociată cu grupuri de suport formate din pacienti
 scopul = abstinenta totala.
 se tratează asocierile – depresie, manie, abuz de s. sau disfc. sex.
 poate fi utilă ter. familială

Tricotilomania
DSM IV
A. Smulgerea incontrolabila, recurentă a propriului păr, ducând la o pierdere observabilă a părului.
B. Accentuarea tensiunii imediat inainte de comiterea actului compulsiv sau când încearcă să reziste acestui
comportament.
C. Comiterea actului impulsiv duce la placere, deternsionare;
D. Tulb nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală şi nu se datorează unei condiţii medicale generale
(de ex., o condiţie dermatologică).
E. Tulb determina distres si dizabilitate sociala, ocupationala sau in alte domenii ale vietii.

ICD : lipsa notabila par, repetate esecuri de a rezista impulsului de a smulge par.
Elemente asociate
- locurile de smulgere a părului pot include orice regiune a corpului în care creşte păr (inclusiv regiunile
axilară, pubiană şi perianală), cele mai comune locuri fiind scalpul, sprâncenele şi pleoapele.
- smulgerea părului poate surveni în scurte perioade dispersate în cursul zilei ori în perioade mai rare, dar mai
susţinute, care pot continua timp de ore. Circumstanţele stresante cresc comportamentul de smulgere a
părului, dar o creştere de smulgere a părului poate surveni, de asemenea, în stările de relaxare şi de distracţie
(de ex., când citeşte o carte sau priveşte la televizor).
- la unii, tensiunea nu precede în mod necesar actul, ci este asociată cu tentativele de a rezista dorinţei.
- senzaţie de „prurit" la nivelul scalpului, care este uşurată prin actul smulgerii părului.
- examinarea rădăcinii părului, răsucirea lui, ruperea şuviţelor de păr între dinţi sau tricofagia (mâncarea
părului) pot surveni împreună cu tricotilomania.
- smulgerea părului nu are loc de regulă în prezenţa altor persoane (cu excepţia membrilor familiei imediate),
iar situaţiile sociale pot fi evitate.
- indivizii neagă de regulă comportamentul lor avulsiv şi ascund sau camuflează alopecia rezultată.
- unii indivizi au dorinţa de a smulge părul altor pers. şi un. încearcă să găsească ocazii de a o face pe ascuns.
- pot smulge păr de la animalele de casă, din păpuşi/din alte materiale fibroase (ex. din pulover sau carpete).
- roaderea unghiilor, scărpinatul, rosul şi excorierea pot fi asociate cu tricotilomania.
- indivizii cu tricotilomanie pot avea tulb afective, tulb anxioase (în special TOC), tulb ale uzului unei s, tulb
de comportament alimentar, tulb de personalitate sau retard mental.
- absenţa inflamaţiei distinge alopecia indusă prin tricotilomanie de alopecia areată.
- ariile de alopecie completă sunt frecvente, precum şi ariile de densitate notabilă a perilor subţiri.
7
- durerea nu este descrisă în mod regulat ca însoţind smulgerea părului; pruritul şi furnicăturile în ariile
implicate pot fi prezente.
- patternurile de pierdere a părului sunt extrem de variabile.
- când este implicat scalpul, poate exista o predilecţie pentru regiunile parietale ori vertex.
- suprafaţa scalpului nu prezintă de regulă nici o probă de escoriaţie.
- poate exista un pattern de calviţie aproape completă cu excepţia unui perimetru îngust în jurul marginii
externe a scalpului în special la ceafă („tonsura tricotilomanică").
- sprâncenele şi genele pot fi complet absente.
- rărirea perilor pubieni poate fi evidentă la inspecţie.
- pot exista arii lipsite de păr pe membre sau pe trunchi.
- tricofagia poate duce la bezoari (cocoloaşe de păr) care pot provoca anemie, durere abdominală,
hematemeză, greaţă şi vomă, ocluzie şi chiar perforarea intestinului.

Etiologie
 sunt incriminati anumiti factori biologici legati de sistemul limbic
 unii psihanalisti considera actele impulsive ca si mecanisme de adaptare la anxietate si depresie, pe cand
altii cred ca ele constituie mecanisme de aparare fata de constientizarea unor pulsiuni specifice celor patru
stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).
 la nivelul sistemului cognitiv exista anumite patternuri de toleranta scazuta la frustrare si gandire
absolutista. Din interactiunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi rezulta starea de tensiune (apare
ulterior o asociere intre stimulii externi si starea de tensiune). Actele impulsive sunt urmate de detensionare,
aceste comportamente fiind deci intarite negativ.
- 1-2 % dintre studenţi au un istoric trecut sau actual de tricotilomanie; apare mai frecvent la ♀ decat la ♂
Evoluţie
- perioadele tranzitorii de smulgere a părului din mica copilărie pot fi considerate o „habitudine" benignă
(“obicei prost”, nonpatologic) cu o evoluţie autolimitată.
- indivizii care prez. tricotilomanie cr. în perioada adultă relatează adesea debutul acesteia în mica copilărie
- debutul situat frecvent in copilarie, cu accentuari a simptomatologiei intre 5-8 ani si in jurul v. de 13 ani;
- unele persoane prezinta simptomatologie continua timp de zeci de ani; alteori, cursul bolii este marcat de
remisii si recurente (tulburarea poate apare şi dispare dintr-o dată, timp de săptămâni, luni sau ani)
- zonele corpului din care este smuls parul pot varia in timp .
Diagnostic diferenţial
 Alte cauze de alopecie (de ex., alopecia areată, patternul de calviţie masculină, lupusul eritematos cronic
discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvantă, pseudopelada şi alopecia mucinosa).
 Tulburare mentală (de ex., ca răspuns la o idee delirantă sau la o halucinaţie în schizofrenie) - criteriul
principal de diferentiere consta in absenta comportamentului de smulgere a parului (cauze biologice ale
alopeciei), respectiv prezenta unei boli psihice si manifestarea comportamentului compulsiv ca si consecinta
a delirului sau halucinatiilor.
 Tulburarea obsesivo-compulsivă - comportamentele repetitive sunt efectuate ca răspuns la o obsesie ori
conform unor reguli care trebuie să fie aplicate rigid versus comportamentul compulsiv manifestat in scopul
detensionarii, fara respectarea unor reguli prestabilite (tricotilomanie).
 Tulburare de mişcare stereotipă - comportamentul compulsiv manifestat prin stereotipii
 Tulburări factice cu semne şi simptome predominant somatice în care motivaţia comportamentului o
constituie asumarea rolului de pacient versus detensionare si obtinerea placerii (tricotilomanie).
 Mulţi indivizi îşi răsucesc şi se joacă cu părul, în special în stările de anxietate intensă - comportament care
nu desemnează tricotilomaniea.
 La copii, perioadele autolimitate de smulgere a părului sunt frecvente şi pot fi considerate ca o „habitudine"
temporară.

8
Tratament
 psihoterapia suportivă sau cea orientată către constientizare – utile
 tehnici cogn-comportamentale pt reducerea tensiunii asociate tulburarii, ctr comportamentelor dezadaptative
 med: BZD (pt. boln cu nivel ↑ la anx), AD (SSRI, clomipramina – Anafranil) pt. boln cu sau fără depresie
 în unele cazuri – hipnoza şi biofeedback-ul

Tulburarea controlului impulsului fără altă specificaţie

Această categorie este destinată tulburărilor controlului impulsului care nu satisfac criteriile pentru nici o
tulburare specifică a controlului impulsului ori pentru altă tulburare mentală, având elemente care implică
controlul impulsului, descrise în altă parte în manual (de ex., dependenţa de o substanţă, o parafilie).