Curs 6 Patologia regiunii ano-perianale

Noţiuni de anatomie

 Canalul anal ≈ 4 cm – linia pectinată: Faldurile semilunare mucoase-distal-criptele Morgagni

 2/3 superior;
 1/3 inferior;
 Aparatul sfincterian:
 Intern (neted);
 Extern (striat).
 Circulaţia venoasă:
 Plex hemoroidal intern, superior de pecten →v.portă, VCI;
 Plex hemoroidal extern → VCI.
 Vascularizaţia arterială:
 A.rectală superioară – r.a.mezenterică inferioară;
 A.rectală medie – r.a.iliacă internă;
 A.rectală inferioară – r.a.ruşinoasă.
 Elemente de susţinere plexul hemoroidal superior:
 Ţesut fibroelastic;
 Ligamentul Parks;
 Musculara mucoasei anale (m.Treitz).
Boala hemoroidală

 25% din consultaţiile gastroenterologice;

 Hemoroizii: structură histologică complexă; lacuri sanguine, şunturi a-v, fante vasculare cu
aspect de corp cavernos, fibre colagene, celule cu funcţie vasomotorie.

 Hemoroizi:

 Interni – deasupra liniei pectinee, corespunzătoare sfincterului anal intern;

 Externi – sub linia pectinee.

Fiziopatologie

 TEORIA VASCULARĂ: şunturi a-v de tip capilar, - rolul HP;

 TEORIA MECANICĂ: alterarea ţesutului conjunctiv, lig.Parks;

 FACTORI FAVORIZANŢI: sedentarismul, sarcina, constipaţia cronică, etc;

 FACTORI DECLANŞATORI:

• Insuficienţa cardiacă globală, BPOC, tumori pelvine, etc;

• Inflamaţia locală (criptite, anorectite, etc).

Clasificare

 Topografică:
• Externi;
• Interni;
• Micşti.
 Etiologică:
• Idiopatici (primitivi);
• Simptomatici (asociaţi cu HP).
 Clinică:
• Sângerânzi,
• Dureroşi,
• Prolabaţi (procidenţi), etc.

Anatomie patologică

 Macroscopic: dilataţii venoase de diverse forme ± tromboze, ulceraţii, leziuni inflamatorii,

etc.

 Microscopic: dezorganizarea ţesutului elastic, ţes.fibros, inflamaţie acută şi cronică.

Clinica

 Externi:
• asimptomatici, prurit, jenă uşoară, etc;
• zgomotoasă → complicaţii – tromboză.
 Interni:
• Hemoragie, dureri, prolaps hemoroidal, prurit, scurgeri sero-muco-
purulente.

Complicaţii

 Hemoragiile (repetate → anemie feriprivă);

 Tromboza (externă, internă);
 Supuraţii anale şi perianale;
 Polipi şi pseudopolipi;
 Tulburări de tranzit;
 Complicaţii prostato-urinare;
 Tulburări psihice (anxietate, tulburări nevrotice).

Dg & Dg ≠:

 Anamneza, semne clinice

 Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

Tratament

 Medical (conservator):
• Hemoroizi necomplicaţi, interni (gr. I şi II);
• Simptomatici.
 Regim igienodietetic;
 Igienă locală;
 Combaterea constipaţiei;
 Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu oxid de Zn,
cicatrizante , anestezice locale, etc);
 Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

Tratamentul sclerozant

 Ligaturi elastice succesive;

 Injecţii sclerozante în submucoasă (glucoză 30-50%, salicilat de Na 30%, etc).
 Dezavantaje:
 Disconfort local;
 Complicaţii: necroze; ulceraţii, abcese submucoase, etc.
 Avantaje:
 Tratament ambulator.

Tratament chirurgical (I)

 Spitalizare;
 Investigare corectă;
 Anestezie adecvată;
 Tehnică adaptată stadiului;
 Programare:
 În afara puseelor inflamatorii;
 Între crizele congestiv-trombotice;
 Indicaţie corectă:
 Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV
 Cu complicaţii repetate.
 Operaţii:
 Rezecţii totale circumferenţiale;
 Rezecţii parţiale (segmentare).

Tratament chirurgical (II)

 Rezecţii totale circumferenţiale:

 A mucoasei în bloc cu hemoroizii, apoi sutură cutaneo-mucoasă (Op.
Whitehead-Vercescu);
 Cu stapler circular –Op. De Longo.
 Rezecţii parţiale segmentare:
 Operaţia Milligan-Morgan;
 Rezecţie de pachete hemoroidale.
  Tromboza hemoroidală recentă (24-48 h) → trombectomia;
 Prolapsul hemoroidal trombozat:
 Infiltrare sfincter cu xilină 1%;
 Reducere manuală;
 Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

Fisura anală

 Definiţie:
• Soluţie de continuitate longitudinală muco-cutanată în 1/3 distală a
canalului anal;
• 89-90% - comisura posterioară;
• 10-14% anterior;
• 1% alte etiologii: Crohn, SIDA, sifilis, herpes, gonoree, cancer, etc.
 Etiopatogenie:
• Slaba vascularizaţie a comisurii posterioare;
• Staza venoasă (hemoroizi);
• Inflamaţii;
• Constipaţia, diareea;
• Alimentaţia: condimente ↑, etc.
 Anatomie patologică:
• Acută: simplă, superficială;
• Cronică:
 Ulceraţie ovalar-triunghiulară;
 Bază, margini indurate;
 Hemoroid santinelă, papilită proximală;
 Fibroza sfincterului intern
Clinica

 Sd. Fisurar:
• Durere: ↑ durata ... Ore... Permanentă – “frica de scaun”
• Sângerare;
• Ulceraţia;
• Spasm sfincterian.
 Dg:
 TR-sfincterospasm (anestezie locală);
 Anuscopia – leziuni asociate – dg ≠; biopsia
Tratament

 Medical:
 Igienă locală;
 Dietă;
 Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
• Infiltraţii anestezice (xilină, bipuvacaină);
• Pomezi cu anestezină;
• Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerină);
• Toxina botulinică tip A;
• Cauterizare – nitrat de Ag.
  Chirurgical:
 Dilataţia anală;
 Fisurectomia + sfincterotomie internă;
 Sfincterotomia internă (deschisă sau închisă, dar unică);
 Tratamentul afecţiunilor asociate (seriat sau în acelaşi timp).

Leziuni ano-perianale (LAP) în bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI)

 BICI:
• Rectocolita hemoragică (RCH);
• Boala Crohn (BC).
 Caracteristici comune:
• Inflamaţie cronică nespecifică continuă (RCH) sau discontinuă (BC);
• Mucoasa (RCH);
• Perete intestinal (BC)
• Evoluţie în pusee cu faze de acutizare şi remisiune.
 Fiziopatologie:
• Neclară;
• Posibil: răspuns inflamator anormal determinat de flora intestinală şi
favorizat de factori de mediu şi genetici.
Incidenţa LAP

 BC: 15-80%

 Clasificarea Hugues-Cardiff (1992):

• LAP primare (tip I): ulcere, fisuri;

• LAP secundare (tip II) infecţiilor: leziuni de tip I;

• LAP secundare mecanice (tip III): caracter cicatricial, stenozant.

 Clasificarea AGA (american gastroenterological association):

• Fistule simple: orificiu extern;

• Fistule complexe: înalte cu 2 sau >2 orificii externe şi leziuni rectale şi

rectovaginale active.

Tratament

 Medical:
 Controlul puseelor;
 Prevenirea recăderilor.
• Antiinflamatorii: derivaţi de salicilaţi, corticoizi;
• Imunosupresoare: infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate;
• Imunomodulatoare: polidin, etc;
• Antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol, etc.
 Chirurgical:
 RCH:
• Operaţia radicală: rectocolectomia totală;
• Operaţii paleative: colectomii.
  BC:
• Op. tratează doar complicaţiile locale;
• Incizii, drenaj;
• Fistulectomii;
• Secţiuni lente (“în seton”);
• Colostomii, ileostomie.

Rectitele

 Subiectiv: sd. Rectal:

• Tenesme rectale;
• Senzaţie falsă de scaun;
• Glere sanguinolente;
• Incontinenţă anală.
 Obiectiv:
• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.
 Clasificare:
• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;
• În cadrul RCH (30%);
• Idiopatice (20%).
 Dg.:
• coprocultură;
• Biopsii rectale;
• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
• Rectoscopie;
• Biopsii ganglioni (inghinali).

Rectita:

 Recidivantă (recădere precoce);

 Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

 Tratament (forme idiopatice):

 Dietă;

 Antialgice;

 Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

 Epitelizante (vitamina A).

Supuraţiile ano-perianale

 Definiţie: procese inflamatorii nespecifice cu origine în intestinul terminal. Caracteristici

evolutive cu trecerea de la f. acute la f. cronice şi invers.

Abcese Fistule

 Clasificare (Parks, 1976):

 Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);

 Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii şi înalte);

 Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);

 Abcese şi flegmoane ischiorectale.

 Abcesul: perete (scleroză tisulară, septuri, bride), conţinut purulent.

 Flegmonul: difuziunea supuraţiei în spaţiul conjunctiv al foselor ischiorectale; puroi + necroze

= gravitate ↑↑↑

Etiopatogenie

 Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi, proteus, anaerobi

(clostridium P, bacteroides, fusobacterii);
 Debut: criptele Morgagni (criptită), papile (papilita):
 Infecţia criptică → gl. Hermann şi Desfosses (ramificate în submucoasă şi aparatul
sfincterian);
 Infecţia directă → efracţii ale mucoasei canalului anal → submucoasă (corpi străini,
fecaloame, etc);
 Infecţia – 3 stadii - :
 Colecţia septică primară;
 Extensie;
 Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

Anatomie patologică

 Anuscopia:
• Criptita;
• Papilita;
• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);
• Cavitatea abcesului;
• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,
etc).
 Clinica:
• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;
• Dureri vii cu caracter pulsatil;
• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;
• Disurie.
  Examen obiectiv:
• Bombare lateroanală;
• Hiperemie;
• Edem loco-regional.
 TR: împăstare profundă, dureroasă.

 Forme flegmon:

• Ischiorectal unilateral;
• Bilateral în “potcoavă”;
• În “buton de cămaşă”;
• Cvadruplu;
• Forme intermediare.
 Forme grave (urgenţe):

• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării generale

→ şoc toxico-septic;
• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);
• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide, necroză
rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc toxico-septic. (anaerobii)

Tratament

 Medical:
 Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă;
 Tratamentul şocului toxico-septic;
 Reechilibrarea funcţională.

 Chirurgical – individualizat – urgenţe:

 Incizii radiare;
 Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje;
 Sfincterotomii parţiale;
 Incizii bilaterale;
 Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală);
 Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
 Debridări succesive;
 Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

Fistulele perianale
- Tratament incorect;
- Fistulă perianală
- Tratament tardiv
Supuraţie perianală
- Maturare la 5-6 luni;
- Fără tratament
- scleroză, ţesut de granulaţie

 Clasificare:
 După traiect:
• Fistule simple:
 2 orificii
 1 orificiu – oarbă
• Fistule complexe:
 >2 ramificaţii
 >2 orificii
 După înălţime:
 Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);
 Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
 Fistule anale înalte (transsfincteriene înalte);
 Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).
 După regula Goodsall:
 ½ anterioară (<4 cm de anus): fistule rectilinii ce se deschid pe
peretele anterior;
 ½ posterioară: <4cm → f. Curbe; >4 cm → f curbe se deschid pe
peretele anal posterior.
Clinica

 Scurgeri locale purulente, neregulate;

 Dureri locale;
 Tenesme;
 Mici hemoragii.
 Examen obiectiv:
 Orificiul extern;
 TR;
 Injectarea cu albastru de metilen – anuscopie;
 Examen radiologic – fistulografia;
 Fistule complexe: examen RMN.
Tratament

 Chirurgical:
 Fistulectomia (în bloc cu ţesutul sclero-lipomatos);
 Fistulotomia (plagă “a plat”);
 Sfincterotomia parţială, unilaterală;
 Operaţii seriate în fistulele complexe;
 Sfincterotomia lentă (Silvestri) procedeu Tournique.
  Obiective:
 Evitarea complicaţiilor:
• Incontinenţă anală;
• Cicatrici vicioase, etc.

Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii

 Marisca hemoroidală (ciucure cutanat avascular, verucos – hemoroid extern, trombozat,

fibrozat);

 Condilomul: hiperplazie dermoepidermică cu fen. inflamatorii;

 Papilomul: origine veneriană (papiloma virus); unic →masă conopidiformă (“creastă de

cocoş”) – electrorezecţie;

 Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelială de suprafaţă cilindric-cubic-AP; benign);

 Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

Tumori anale maligne

 √ : >60 ani;
 Etiologia:
 Bolile cronice anale;
 Factori genetici;
 Factori de mediu;
 Infecţii virale (HPV 16-18);
 RÖT, etc.

Anatomie patologică

 Tumori la marginea anusului:

 Carcinom bazocelular;
 Carcinom scuamos spinocelular;
 Sarcom Kaposi (în SIDA);
 Melanomul malign.
 Tumorile canalului anal:
 Carcinomul scuamos (80%);
 Adenocarcinomul (8%) (forma coloidă se asociază cu fistule perianale).
 Clinica:
 Nespecifică;
 Anoragia, rectoragia;
 Jenă dureroasă, prurit, etc.
Local: ulceraţii, infiltraţie nodulară, stenoză, fistule, etc.
Diagnostic

 Examen clinic complet;

 TR;
 TV;
 Rectoscopia + biopsie;
 Ecografia cu transductor intraanal;
 TC;
 RMN.

Dg. Stadial TNM-UICC 1997

Tx – tumora primară nu poate fi precizată

T0 – tumora primară nu este evidenţiată
Tis – carcinom “in situ”
T1 – T sub 2 cm
T2 – T între 2-5 cm
T3 – T >5 cm
T4 – T invadează organele vecine.

N – gg limfatici
Nx – invazia gg nu poate fi precizată
N0 – invazia gg absentă
N1 – meta în gg perirectali
N2 – meta în gg iliaci interni sau inghinali
N3 – meta în gg perirectali şi inghinali şi/sau gg iliaci interni bilaterali

M – metastază
Mx – nu se pot preciza
M0 – absenţa meta la distanţă
M1 – prezenţa meta la distanţă

Tratament

 T. marginii anale:
 RÖT preoperatorie;
 Rezecţii tumorale limitate (tumori mici, sub ½ circumf.) – electrorezecţii,
radiofrecvenţă;
 PCT;
 Rezecţii radicale: amputaţie de rect – Op.Miles + anus iliac stg. definitiv.
 Metahepatice: rezecţie (3-4) – criochirurgie, laser, argon, în aceeaşi şedinţă.
 Stadii avansate: colostomie definitivă.