Anexa nr.

I
la Normelemetodologice

CERERE
pentru acordareaalocafieide stat pentru copii

Subsemnata(ul),
Numelegi prenumele

Codnumericpersonal
Adresa:.Str.
Nr. Bt. sc.f-T-l np.l-T-l-l sector
I
Mun./Orag/com.
Sat
Judeful
Telefon Fax
Email
Actutdeidentitate
" l-T-n Seriall-[l r'rr.
Eliberatde sec{ia de polifie

Vd rogsd-miaproba[iacordarea
alocafieide statpentrucopilul:

2. Numele9i prenum
Cod numericpersonal
Acturdeidentitate ',
I actdoveditor serialJ]-l ru'.
1-T-[l
Reprezentant legalde subsemnatul
in calitatede*:
pirinte natural
pdrinteadoptiv
tutore
curator
persoand/familiede plasament
asistentmaternal
CopilulesteTncadrat
intr-ungradde handicap o"Ilrul
Conformcertificatului
de incadrareintr-ungradde handicapnr.
Eliberatde

* se bifeazdcu
,,X"cdsulacorespunzdtoare
2. Numelegi pren
Cod numericpersonal
'"
I actdoveditot [Tl--l
Actulde identitate SeriaIT|-l rut.

Reprezentant in calitatede*:
legalde subsemnatul
pdrintenatural
pdrinte adoptiv
tutore
curator
Dersoani/ familiede plasament
asistentmaternal
Copiluleste TncadratTntr-ungrad de handicap o"INuI
de incadrareintr-ungradde handicapnr'
Conformcertificatului
Eliheratde

3. Numelegi prenumele
Cod numericpersonal
I actdoveditot" fTl
Actulde identitate SerialT[l rut.

Reprezentantlegal de subsemnatulin calitatede*:

pdrintenatural
pdrinteadoptiv
tutore
curator
persoanS/familiede Plasament
asistentmaternal
gradde handicap
Tntr-un
CopilulesteTncadrat O"I ruu|_]
Conform certificatuluide incadrare intr-un grad de handicap nr.
Eliberatde

4. Numelegi prenu
Cod numericpersonal
I actdoveditot" l-T-n
Actuldeidentitate Seria
I TT:l nt.
Reprezentant Tncalitatede*:
legalde subsemnatul
pirinte natural
pdrinte adoptiv
tutore
curator
oersoand/familiede Plasament
'
asistentmaternal
gradde handicap
Tntr-un
Copiluleste'Tncadrat o"[rurl
de incadrareTntr-ungrad de handicapnr'
Conformcertificatului
Eliberatde
* se bifeazdcu ,,X"cdsu(acorespunzdtoare
 La prezenta,anexez urmdtoareledocumente:
- copia certificatuluide nagterea copilului
- copiaactuluideidentitateal reprezentantului legal
- livretuldefamilie
- hotirdreajudecdtoreascdde incredinlarea copiluluiTn caz de divort
- hotdr6reaj udecdtoreascdde incredinlarein vedereaadopliei
- hotdrdreajudecdtoreascddeincredinlarea adopliei
- hotdrdreajudecdtoreascdsau,dupdcaz,hotdrdreacomisieipentruprotecliacopiluluipentrumdsura
de protectiespecialda plasamentului
- dispoziliadirectoruluigeneral I directoruluiexecutival direcliei generalede asistenldsociald.9i
protecliacopiluluisau, dupd caz, hotdrdreajudecdtoreascdpentru mdsura de protecliespecialda
olasamentuluiin reqimde urqentd
- hotdrdreajudecdtoreascdde instituirea tuteleisau, dupd caz, dispoziliaautoritSliitutelareemisd
oAndla 31 decembrie2OO4
- dispozitiaautoritdtiitutelare
de instituirea curatelei
- actuldedecesal unuiadintrepdrinti
- certificatul gradde handicap,in situalia?ncarempilulestedeclaratcu handicap
deincadrarea copiluluiTntr-un
* se bifeazd cu cdsula corespunzdtoare
"X"

Doresc sd primescaceste drepturi:

- la domiciliu,prin mandat pogtal* E
- in cont personal * E
Deschisla banca
- in cont de card *
Nr.
Deschis la banca
* se bifeazdcu ,,X"cdsu{acorespunzdtoare

Anexez aldturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.

Celdlalt pdrinte (se completeazd dacd existd):

Numelegi prenumele

Cod numeric personal

Adresa: Str.

N,..l-T-l--l-l er.ms".f[np
Mun./Orag/com.

Judelul

Telefon Fax

Em ail

Actutde identitate "[fl s.ri. l-T-l-l N..

Eliberat de seclia de polilie

Md oblE se aduc la cunogtintg dlroclel d€ munce 9i prolectio soclaE orice modiflcer€ Intervenitil in sltua$a copilulul, carE posl6 conduc€ la Tnc€tarea
drsptutu-tta atocalia de stirt dentru cbplt, fn fennen de 15 zib ae ta Oata modifici.ii. Prln somnsao€ p€zantei, sm luel la cunogtihF cd col€ decleratg
6unt corgcto 9i coinplete, iar doclararEa necoEspunzEtoare a adevarulul se Pedep6egt€confoam t6gil penale'

Semndtura solicitantului,
Data,

Semn6tura celuilaftpirinte,

1) ln cazul cetdfenilorrom6ni se va specificatipul de act de identitate Pentru cetSleniistrdini

- B.l. '- - C.l. - carte de identitate
buletinde identitate
- C.l. - carte de identitate - L.S.T. - legitimaliede gedere temporari
- C.l.P. - carte de identitateprovizorie - D.l. - document de identitate
- C.N. - certificatde nagtere - C.N. - certificatde nagtere