Sunteți pe pagina 1din 59

II.1.

CAZ I

Date despre pacientă culese prin interviu, observaţie şi anamneză


DATE PERSONALE:
Nume: F.B
Sex: F
Vârsta 75 ani
Diagnostic curent: Formatiune tumorala craniana.
Acte chirurgicale: 2 naşteri la termen fără complicaţii, histerectomie în 2006, menopauza la 50 ani
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliu: mediul rural
Responsabilităţi şi roluri în familie: întreţinerea casei, gătit, creşterea nepotului
Pe ce persoane se poate bizui: soţ şi copii
Ocupaţia prezentă/trecută: pensionară
Asigurare de sănătate: asigurare CNAS
ISTORICUL PACIENTEI :
Educaţia: studii medii
Limba vorbită: româna
Planuri de viitor: să aibă o bătrâneţe liniştită, dar este îngrijorată pentru sănătatea ei
Atitudinea faţă de boală: învaţă să-şi păstreze sănătatea, dar este foarte speriată deoarece sunt
afectate activităţile zilnice, nevoile fundamentale şi depinde de soţul ei.
Religie: catolică
STIL DE VIAŢĂ:
Acţiuni recreative: vizionarea programelor TV, creşterea florilor
Factori de risc: stresul survenit în urma trecerii anilor şi a schimbării imaginii corporale
Locuinţă: casă cu 4 camere , complet utilată, modest amenajată
DATE PSIHOLOGICE:
Nivel de dezvoltare : normal
Orientare temporo-spaţială : relativ bună
Atenţia: slabită
Memoria: slabită
Abilitatea de a folosi informaţii: nu corelează corect informaţiile
Somnul : insomnii
Dureri : dureri de cap, ale articulatiilor
Mobilitatea :parţial bună
Tip de efort tolerat : scăzut
Postura: inadecvată datorită parezei
Articulaţii: imobile
Muşchi: tonus muscular slăbit
a
Activităţi zilnice: potenţial dependentă de soţ
SIMŢURI:
Vederea: diplopie
Auzul: trinitus auricular (acufene)
Gustul: acuitatea gustativă normală
Pipăitul: afectat (hipoestezie cutanată digitală stângă)
CAPACITATEA DE COMUNICARE:
Vocabular : rezervată în comunicare
Atitudine: stare generală modificată, ascultă şi urmează sfaturile personalului medical
Expresia feţei :asimetrie facială, pareză facială, semnul “pipei”, expresie suferindă paliditate
Părerea sa despre sine: percepere inadecvată de sine, deprimare de când i s-a pus diagnosticul
Adaptare la mediu: se adaptează foarte greu la postura de bolnavă şi la necesitatea urmării
tratamentului
ISTORICUL BOLII ACTUALE:
Doamna F.B, în vârstă de 65 ani, s-a prezentat în serviciul Neurologie cu: tulburări de
conştienţă, de exprimare şi înţelegere, cu parestezii la nivelul jumătăţii stângi a corpului, tulburări de
vedere şi cefalee. În urma examenului neurologic, suspiciunea de Metastaza cerebrala se stabileste
cunoscandu-se ca pacienta este in tratament citostatic pentru tumora pulmonara.
Alergii: nu prezintă alergii
STARE DE NUTRIŢIE:
Înălţime: 1,70 cm
Greutate: 60 kg
Apetit: diminuat
FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE :
Culoarea pielii : palidă
Părul: cărunt, îngrijit
Unghiile: fără modificări patologice, îngrijite
Tranzit intestinal= constipaţie

Date subiective Date obiective

- cefalee - impotenţă funcţională pe partea stânga


- diplopie - akinezie
- acufene - stare generală alterată
- agitaţie - asimetrie facială, pareza facială stângă
- inapetenţă - paloare
- insomnii - pierderi sfincteriene (urină)
- anxietate - tulburări de coordonare
- ameţeli - hemiparalizie pe partea stangă
- tulburări de vorbire:afazie, dizartrie
- tulburări de vedere :diplopie
- tulburări de deglutiţie
- sindrom confuzional
- TA =160/70mmHg
- T = 37,2 ° C
- R = 16/min
- P = 80/min
- Diureza = 1500 ml / 24 ore
Tabel cu nevoi fundamentale după Virginia Henderson

Nr.
crt. Nevoia
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie Afectată
2. Nevoia de a bea şi a mânca Afectată
3. Nevoia de a elimina Afectată
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură Afectată
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni Neafectată
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca Afectată
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale Neafectată
8. Nevoia de a fi curat îngrijit de a proteja tegumentele şi mucoasele Afectată
9. Nevoia de a evita pericolele Afectată
10. Nevoia de a comunica Afectată
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica Neafectată
religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Neafectată
13. Nevoia de a se recreea Neafectată
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea Afectată
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia afectată Consideraţii nursing


1. Nevoia de a evita pericolele Probabilitatea de atingere a integrităţii fizice şi psihice
datorită parezei manifestată prin: scăderea tonusului
muscular, atonie, transpiraţie abundentă.
2. Nevoia de a respira şi a avea o Alterarea circulaţiei datorită formatiunii tumorale cerebrale
bună circulaţie compresive , hipoxiei manifestată prin ischemie cerebrală.
3. Nevoia de a bea şi a mânca Dificultate în a se alimenta şi hidrata din cauza parezei
nervilor faringieni manifestată prin greutate de a inghiti.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o Incapacitatea de a-şi menţine postura din cauza hemiparezei
bună postură manifestată prin scăderea tonusului muscular, akinezie,
atonie, necoordonarea mişcărilor.
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultatea de a se îmbrăca şi a se dezbrăca din cauza
hemiparezei manifestată prin slăbiciune, hipotonie.
6. Nevoia de a elimina Alterarea eliminărilor din cauza relaxării sfincteriene
manifestată prin emisii involuntare şi incontinenţei de
materii fecale şi urină.
7. Nevoia de a comunica Comunicare ineficientă la nivelul afectiv din cauza
accidentului cerebral manifestată prin dizartrie, dislalie.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de aDeficit de igienă datorită hemiplegiei manifestată prin


proteja tegumentele şi mucoasele dificultatea de a-şi efectua îngrijirile zilnice.

9.Nevoia de a-şi păstra sănătatea Lipsa de cunoştinţe, datorită bolii, manifestată prin cerere de
informaţii.
INVESTIGAŢII CLINICE

Nr. Analize de laborator Denumire Valori normale Valorile pacientei


crt.
Hematologice. Se -Hemoglobina 11,7-15,5g/dl Hb- 14,0g/dl
1. recoltează analize
hematologice în - Hematocrit 35-45g/dl Ht- 44,0%
vacutainer mov, ce - Leucocite VN 4000- Leucocite-5000
conţine anticoagulant 10000/mm3 mmc
EDTA 1% -0,5ml uscat - Limfocite VN 20-55% 46%
-Timp de 8-12 minute Tc-10 min
coagulare
- VSH se recoltează în -VSH 2-12mm/1h,12- VSH- 20 mm/lh
vacutainer negru, ce 20mm/2h
conţine anticoagulant-
Citat de Na 3,8%-0,4
ml, se recoltează fără
garou;

Fibrinogen- se -Fibrinogen 200-400mg/dl 456 mg/dl


recoltează în vacutainer
albastru ce conţine
anticoagulant Citrat de
Na 3,8%,0,4ml
2. Biochimice-Se -Ureea 25-40mg/dl 35mg/dl
recoltează în vacutainer -Creatinina 0,6-1,2mg/dl 1,0mg/dl
roşu -Glicemia 0,65-1,10mg/dl 1,20mg/dl
-Colesterol total <200mg/dl, 200mg/dl
-LDH LDL<130mg/dl, 100mg/dl
-HDL HDL>35mg/dl 42mg/dl
Ionograma- -Sodiu Na134-144mEq/l 142 mEq/l
-Potasiu K 4,5+5,5 mEq /l 5,1 mEq /l
-Clor Cl 94-107 mEq /l 104 mEq /l

3. Examen Sumar Urină Sumar urină:


– se recoltează densitate 1012
dimineaţa în recipient
nesteril cu capac
4. Urocultura – se Urocultura –
recoltează dimineaţa în sterilă
recipient steril cu capac
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE

1. Computer tomograful este cel mai important test care trebuie efectuat după un accident
vascular cerebral, reprezintă o succesiune de radiografii ale creierului; aceasta poate
identifica existenţa unei sângerări. Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau
de AVC hemoragic.
2. Rezonanţa magnetică nucleară determină extinderea leziunii cerebrale, poate
identifica, la numai câteva minute de la debutul acestuia şi poate ajuta la prezicerea
recuperării. TC poate identifica după o oră de la debut.
3. Angiografia cerebrală constă în injectarea unei substanţe de contrast iodată, sub forma
de Odiston în concentrtie de 75% în sistemul carotidian sau vertebrobazilar; în cazul în
care se suspectează că accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o afecţiune
cardiacă, se poate efectua o ecocardiogramă sau o monitorizare
electrocardiografică Holter ce înregisrează frecvenţa şi ritmul cardiac timp de 24 de ore
sau un test telemetric.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

1. EKG -ul indică afecţiuni cardiace, precum aritmiile şi fibrilaţia atrială; teste sanguine,
pentru a stabili că accidentul vascular cerebral nu a fost cauzat de un deficit de globule
roşii(anemie)de policitemie de cancer, de excesul de globule albe(leucemie)sau de o
infecţie:cum ar fi HLG, glicemia , electroliţii, testele pentru evaluarea funcţiei ficatului
şi rinichilor şi protombină.
2. Ultrasonografia Doppler pentru evaluarea fluxului sanguin din arteră, ce poate
determina o acceleraţie spaţială a circulaţiei.
3. Punctie lombară pentru a stabili dacă accidentul vascular a fost cauzat de o infecţie sau
dacă s-a produs o hemoragie subarahnoidiană.Această procedură se efectuează numai
dacă se stabileşte cu certitudine că presiunea intracraniană nu este crescută(se poate
obţine cu ajutorul examenului –fund de ochi-).
PRIMA ZI DE INGRIJIRE ŞI A II A ZI DE SPITALIZARE

Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare


afectată nursing
1. Nevoia de Alterarea Pacienta să -se internează pacienta într-un salon -se recoltează sânge venos, P: 70/min
a respira şi a circulaţiei prezinte căi cu condiţii, optime în cadrul secţiei de prin sistem vacutainer pentru R: 16/min
avea o bună datorită respiratorii Neurologie, analize hematologice şi TA: 140/100
circulaţie formatiunii permeabile şi -se asigură repaus la pat biochimice mmHg
tumorale o bună -se asigură condiţii de climat, optime, -medicul urmăreşte Pacienta
cerebrale circulaţie cu temperatură de 20-21ºC antecedentele patologice prezintă
compresive şi -se linişteşte pacienta şi se respiratorii sau cardiovasculare, funcţii vitale
hipoxiei îndepărtează secreţiile nazale murmurul vezicular, ralurile, în limite
manifestată prin -se umezeşte aerul din încăpere măsoară capacitatea vitală şi normale.
ischemie -se asigură un aport de lichide pe 24h efectuează radiografie toracică Obiectiv
cerebrală. -se educă pacienta pentru a evita - se efectuează oxigenoterapia, atins.
împărţirea secreţiilor nazale 2-4l/min
-se respectă calea de administrare a - se montează branulă şi se
medicamentelor, regulile de asepsie, şi începe administrarea
prevenirea complicaţiilor tratamentului cu Heparină i.v în
-se măsoară funcţiile vitale şi se doze de 1,5ml.5000 ui/ml la 6
notează în FO ore, sub controlul timpului de
-se învaţă pacienta să facă exerciţii coagulare
respiratorii, pentru îmbunătăţirea -se administrează Berotec
ventilaţiei şi schimbului de gaze bronhodilatator, aerosol
- se urmăreşte coloraţia tegumentelor, presurizat cu efect rapid, ce are
starea generală ca efect lărgirea calibrului căilor
-se aplică tehnici de favorizare a respiratorii, astfel crescând
circulaţiei prin exerciţii pasive sau fluxul de aer circulant 2 pufuri
active, pentru îmbunătăţirea circulaţiei de 3 ori pe zi, ajutând pacienta
vaselor superficiale, şi evitarea să respire mai uşor.
apariţiei trombozelor venoase -ser glucozat 33%, 2f i.v la 4 ore
periferice
2. Nevoia de Comunicare Pacienta să -se linişteşte bolnava cu privire la Pacienta este
a comunica ineficientă la poată starea sa convinsă de
nivelul afectiv comunica -se dă posibilitatea pacientei să-şi disponibilitate
din cauza nonverbal în exprime nevoile, sentimentele, ideile a echipei de
accidentului decurs de 48 şi dorinţele sale îngrijire şi
cerebral de ore -se dă posibilitatea pacientei să ia recâştigă
manifestată prin singură decizii speranţa
dizartrie, dislalie. -se ajută pacienta să identifice ameliorării
posibilităţile sale de a asculta, de a sănătăţii.
schimba idei cu alţii, de a creea Obiectiv
legături semnificative parţial atins.
-asistenta va comunica des cu bolnava
arătându-se plină de solicitudine
-se sesizează orice comportament care
indică o scădere a interesului sau a
atenţiei

3. Nevoia de Dificultate în a Pacienta să fie -se hidratează pacienta treptat cu -se alimentează pacienta Pacienta
a bea şi a se alimenta şi alimentată şi cantităţi mici de lichide reci, oferite cu parenteral, instituind perfuzii cu prezintă
mânca hidrata din echilibrată linguriţa hidrolizate de proteine: vărsături
cauza hidro- - se explorează gusturile şi obiceiurile Aminoplasmal- 500ml, diminuate,
parezei electrolitic alimentare ale pacientei 60pic/min, pe zi, dar greţurile
nervilor corespunzător. - se conştientizează pacienta asupra vitamina B1 (tiamină) 1 f/zi, sunt încă
faringieni importanţei regimului alimentar în Vitamina B6 (piridoxină) 1f/zi, prezente
manifestată prin menţinerea sănătăţii vitamina C (acid ascorbic) 1 Pacienta este
greutate de a - se face bilanţul hidric al lichidelor f/zi, corect
inghiti. ingerate şi eliminate -se calculează conform alimentată
-se calculează necesarul de calorii/24h necesarului de calorii pe 24 ore, parenteral şi
şi a raţiei de lichide în care pot fi iar restul de lichide necesare se bine hidratată
dizolvate principiile nutritive completează cu NaCl 0,9‰ Obiectiv
-se aşază pacienta în poziţia (soluţie perfuzabilă izotonă atins.
semişezând sau în decubit dorsal, cu pentru reechilibrare
capul într-o parte în cazul în care hidroelectrolitică) 500ml
aceasta începe să verse. Glucoză 10%, soluţie hipertonă
-se protejează lenjeria cu muşama şi pentru alimentare parenterală
aleză, în funcţie de poziţia pacientei tamponată cu 10ui insulină la
500ml
-echilibrul hidroelectrolitic va fi
menţinut sub controlul
hematocritului şi ionogramei,
prin administrare de sol Ringer
500ml/24ore, Na Cl 58 ‰
40ml KCl 74‰ 40 ml
- Glucoză 5% 500ml
- se aplică tratamentul
medicamentos:
Dexamethazona injectabilă
(glucocorticoid sintetic) pentru
scăerea edemului cerebral.
8mg/2ml,1f/zi
4.Nevoia de Incapacitatea de Pacienta să -se planifică un program de exerciţii -se administrează Miofilin 2 f / Pacienta nu
a se mişca şi a-şi menţine aibe tonusul de mers, în funcţie de capacitatea zi iv la 12 ore, bronhodilatator, reuşeşte să işi
a avea o postura din cauza muscular pacientei compus teofilinic, bine solubil menţină o
bună hemiparezei adecvat -se învaţă pacienta să utilizeze diferite - se injectează iv, cu multă bună postură
postură. manifestată prin activităţii aparate de susţinere pentru activitaţile prudenţă, pentru a preveni din cauza
scăderea tonusului depuse.
muscular, cotidiene tulburările de ritm cardiac parezei.
akinezie,atonie, - se face masaj la nivelul -se administrază Sermion 2 tb Obiectiv
necoordonarea extremităţilor pe zi (vasodilatator periferic) parţial atins.
mişcărilor. -se explică pacientei importanţa
mişcărilor, pierderea controlului
vasomotor, implică presiune ce duce
la ischemie şi apariţia de escare
-se sfătuieşte pacienta să îşi schimbe
poziţia în pat la interval de 2 h , zi şi
noapte pentru a preveni complicaţiile:
pulmonare,tromboze,vasculare,contrac
ţii
-se verifică pielea în regiuni cu
proeminenţă osoasă, odată cu
schimbarea poziţiei
-se asigură igiena tegumentelor şi a
lenjeriei de pat şi de corp.
- se ajută pacienta la satisfacerea
nevoilor sale.
-se lasă pacienta singură să execute
toate mişcările posibile încurajându-o
astfel în menţinerea mişcărilor
5.Nevoia de 1. Alterarea Pacienta să -se determină pacienta să ingere o -se recoltează urină în condiţii Eliminare
a elimina eliminărilor din revină la un cantitate suficientă de lichide şi sterile, pentru a determina ameliorată
cauza relaxării tranzit alimente bogate in fibre prezenţa în urină a unor germeni datorită
sfincteriene intestinal şi -se stabileste, împreună cu pacienta, patogeni montării
manifestată prin diureza în un orar -se administrează la indicaţia sondei
emisii involuntare şi
limitele -se va schimba lenjeria de pat şi de medicului, tratament:supozitoare vezicale
incontinenţei de normale pe corp ori de câte ori este nevoie. cu glicerină-laxativ 1/zi Se menţine
materii fecale şi parcursul -asistenta va răspunde prompt şi plină -se efectuează, clisma constipaţia
urină. spitalizării. de solicitudine la chemarea pacientei evacuatoare uleioasă, pentru a Obiectiv
2.Eliminare -se determină pacienta să facă exerciţii nu favoriza producerea de parţial atins.
inadecvată fizice cu regularitate fecaloame
datorită -se urmăreşte şi se notează în FO - diureza va fi urmărită, se
imobilizării la consistenţa şi frecvenţa scaunelor montează sondă urinară
pat, manifestată -se serveşte pacienta la pat cu ploscă -se acordă atenţia necesară
prin constipaţie toaletei organelor genitale, care
trebuie făcută zilnic
-se alimentează hidric prin
perfuzie în primele 24 – 48 h
-se efectueză bilanţul ingesta
excreta
- se administrează Manitol –
diuretic osmotic pentru scăderea
edemului cerebral, 250ml x 2/zi.

6. Nevoia de Dificultatea de a Pacienta să se -se identifică capacitatea şi limitele Pacienta nu se


a se îmbrăca se îmbrăca şi a poată îmbrăca fizice ale pacientei îngrijite poate îmbrăca
şi dezbrăca se dezbrăca din şi dezbrăca -ne situăm de partea hemiplegică, şi dezbrăca
cauza singură într- facilitam mişcările braţului şi singură.
hemiparezei un termen controlăm deplasarea acestuia
manifestată prin scurt de timp. -tot timpul supraveghem pacienta şi
slăbiciune, corectăm eventualele plasări incorecte
hipotonie. -când pacienta vrea să se ridice din
pat o protejăm cu halat şi papuci
-mişcările sunt blânde, pline de
siguranţă
-se acordă timp suficient pentru a se
îmbrăca şi dezbrăca
-se sugerează aparţinătorilor, să
procure pacientei haine largi , uşor de
îmbrăcat
-se fac zilnic exerciţii de motricitate
fină cu pacienta, descriindu-i gestica
necesară îmbrăcării.
- se începe îmbrăcarea cu membrul
paralizat şi apoi cu cel sănătos şi
dezbrăcarea în mod invers
7.Nevoia de Deficit de Pacienta să -se ajută pacienta în funcţie de starea Pacienta este
a fi curat, igienă datorită prezinte generală să-şi facă baie, sau duş îngrijită,
îngrijit, de a hemiplegiei tegumente şi -se ajută pacienta să se îmbrace, să se tegumentele
proteja manifestată prin mucoase pieptene să-şi facă toaleta cavităţii şi mucoasele
tegumentele dificultatea de curate. bucale, să-şi taie unghiile sunt curate.
şi a-şi efectua - când se efectuează toaleta pe regiuni, Obiectiv
mucoasele. îngrijirile se pregătesc materialele parţial atinse.
zilnice. - se protejează pacienta cu paravan, şi
se convinge cu tact şi cu blândeţe să
accepte
-se identifică împreună cu pacienta
cauzele şi motivaţia preocupării
pentru aspectul fizic şi îngrijirile
igienice
-se conştientizează pacienta în
legătură cu importanţa menţinerii
curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
8. Nevoia de Probabilitatea Prevenirea -se internează pacienta într-un salon - se trece la administrarea În urma
a evita de atingere a complicaţiilor cu condiţii, optime în cadrul secţiei de anticoagulantelor orale de tipul îngrijirilor
pericolele. integrităţii pe perioada Neurologie, pentru a evita accidentele Trombostopului.Acesta se acordate,
Fizice şi psihice spitalizării, -se linişteşte şi se încurajează pacienta administrază în doze de atac de starea
datorită pacienta să explicându-i tehnicile la care va fi 12-18 mg/zi sub control strict al generală se
scăderii beneficieze de supusă, furnizându-i date clare şi timpului de protrombină. îmbunătăţeşte
tonusului o stare de precise , pacienta este
muscular şi bine, să fie -se măsoară funcţiile vitale la fiecare 4 mai liniştită,
atoniei, liniştită şi să i h şi se notează în foaia de observaţii, cu o stare de
manifestată se realizeze -se supraveghează pacienta îndeaproa- confort
prin pareză. un confort pe optimă.
optim. -se urmăresc şi se notează Obiectiv
manifestările patologice: manifes- parţial atins.
tările de comportament, atrofii ale
muşchilor, sau anchiloze articulare
-se evaluează intensitatea durerilor
-se asigură un climat de securitate,
-se asigură pacientei un mediu curat,
liniştit, pentru prevenirea infecţiilor
nosocomiale, intraspitaliceşti, având
în vedere rezistenţa scăzută la infecţii
a pacientei
-se ajută pacienta să-şi recunoască
factorii care cresc nivelul anxietăţii,
-se încurajează familia să viziteze
pacienta şi să discute cu ea,
-se dau explicaţii familiei, prietenilor,
asupra comportamentului pacientei şi
previne în legătură cu reacţiile
emoţionale legate de boală.
Nevoia de a Insuficientă Pacienta să fie Se cere consimţământul pacientei în Se eliberează biletul de externare Pacienta
învăţa cum cunoaştere informată legătură cu intervenţia chirurgicală şi din spital cu recomandările demonstrează
să-ţi datorită despre boală, se explorează nivelul de cunoştinţe indicate de regim igieno-dietetic că a înţeles şi
păstrezi bolii şi tratament şi Se educă pacienta pentru a şti efectele şi tratament. şi-a însuşit
sănătatea mediului investigaţii pe medicamentelor şi modul de Se indică revenirea la control informaţiile
spitalicesc parcursul administrare după 7 zile . primite.
manifestată spitalizării Se încurajează întrebările şi se ajută Pacienta îşi
prin pacienta să-şi recunoască anxietatea cunoaşte
cerere de Se furnizează mijloace de comunicare analizele şi
informaţii adecvate stării pacientei rezultatul la
privind boala. Se stimulează dorinţa de cunoaştere investigaţii.
şi de a avea noi informaţii despre Pacienta ştie
boală şi cum ar trebui să acţioneze să respecte
pentru păstrarea sănătăţii. regimul
Se motivează importanţa acumulării dietetic şi
de noi cunoştinţe. tratamentul.
Se conştientizează pacienta asupra Pacienta este
propriei responsabilităţi privind mai liniştit.
sănătatea. Obiective
parţial atinse.
A –II-A ZI DE INGRIJIRE ŞI A VII-A ZI DE SPITALIZARE
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare
afectată nursing
1. Nevoia de . Alterarea Pacienta să prezinte -se îndepărtează secreţiile salivare de la -se administrează tratamentul Pacienta
a respira şi a circulaţiei căi respiratorii nivelul căilor respiratorii( aspirare în prescris prezintă funcţii
avea o bună datorită permeabile şi o cavitatea bucală) - se efectuează vitale
circulaţie formatiunii bună circulaţie -se aspiră mecanic cu sonda de aspiraţie oxigenoterapia, 2-4l de îmbunătăţite
tumorale sterilă O2/min, umidificat datorită
cerebrale -se umezeşte aerul din încăpere -se administrează Berotec oxigenoterapiei
compresive şi -se asigură un aport de lichide pe 24h bronhodilatator, aerosol Obiectiv atins.
hipoxiei -se educă pacienta pentru a evita presurizat cu efect rapid, ce
manifestată prin împărţirea secreţiilor nazale are ca efect lărgirea calibrului
ischemie -se învaţă pacienta să tuşească, să căilor respiratorii, astfel
cerebrală. expectoreze şi să colecteze sputa. crescând fluxul de aer
-se învaţă pacienta să facă exerciţii circulant, 2 pufuri de 3 ori pe
respiratorii zi, ajutând pacienta să respire
- se urmăreşte coloraţia mai uşor.
tegumentelor,starea generală -Manitol 250 mlx2/24 ore
-se aplică tehnici de favorizare a -Ser glucozat 33%, 2f i.v la 4
circulaţiei prin exerciţii pasive sau ore
active, pentru îmbunătăţirea circulaţiei -Bromhexin, expectorant sub
vaselor superficiale, şi evitarea apariţiei formă de picături, se
trombozelor venoase periferice administrează în doză unică
-se oferă lichide călduţe 8-16 mg/zi
-se calculează bilanţul ingesta-excreta -se pregăteşte pacienta pentru
- se pregăteşte psihic pacienta, în examinarea EKG-
vederea oricărei tehnici la care va fi înregistrarea grafică a
supusă activităţii electrice a inimii
-se ajută să se dezbrace, să se
aşeze pe pat, la montarea
electrozilor şi la efectuarea
EKG-ului
2.Nevoia de Incapacitatea de Pacienta să aibe -se planifică un program de exerciţii de -se administrează la Pacinta se simte
a se mişca şi a-şi menţine tonusul muscular mers, în funcţie de capacitatea pacientei îndrumarea medicului, mai sigură şi îşi
a avea o postura datorită adecvat activităţii -se învaţă pacienta să utilizeze diferite Miofilin 2 f / zi , este compus menţine o
bună scăderii depuse. aparate de susţinere pentru activităţile teofilinic, pentru prevenirea poziţie mai
postură. tonusului cotidiene pneumoniei hipostatice comodă în pat
muscular, -se ajută pacienta să facă băi calde, - se injectează iv, cu multă Obiectiv parţil
akineziei, exerciţii fizice,pasive apoi active, îi face prudenţă pentru prevenirea atins.
şi masaj la nivelul extremitaţilor tulburărilor cardiace seara şi
necoordonarea -se explică pacientei importanţa dimineaţa
mişcărilor,mani mişcărilor -se administrază Heparină
festată prin -se efectuează masarea extremitaţilor şi anticoagulant, ce conţine
hemipareză. a părţii paralizate din cauza hemiplegiei heparină sodică 5000 ui,1f im
de către un terapeut pentru la 6 ore
îmbunătăţirea stării pacientei. -se lasă pacienta singură să
-se ajută pacienta să îşi schimbe poziţia execute toate mişcările
în pat la interval de 2 h pentru a preveni posibile încurajându-o astfel
complicaţiile ( escare, contacţii) în menţinerea mişcărilor.
-se verifică pielea în regiuni cu
proeminenţă osoasă, o dată cu
schimbarea poziţiei
-se asigură igiena tegumentelor şi a
lenjeriei de pat şi de corp.
- se ajută pacienta la satisfacerea
nevoilor sale.
3.Nevoia de Comunicare Pacienta să poată -pacienta trebuie ascultată cu răbdare -se asigură îngrijiri relative la Se urmăreşte
a comunica. ineficientă la afirma, să aibe -trebuie să ne adresăm cu întrebări perturbarea senzorială sau evoluţia
nivel afectiv percepţie pozitivă scurte motrice a bolnavei pacientei
din cauza de sine. -se linişteşte bolnava cu privire la starea Pacienta nu mai
adaptării sa este îngrijorată,
diferite la -se dă posibilitatea pacientei să-şi şi nu mai
statutul de exprime nevoile,sentimentele, ideile şi prezintă dislalie
bolnavă dorinţele sale Obiectiv atins.
manifestată -se dă posibilitatea pacientei să ia
prin: singură decizii
îngrijorare, -se ajută pacienta să identifice
dizartrie, posibilităţile sale de a asculta, de a
dislalie, schimba idei cu alţii, de a creea legături
nelinişte, semnificative
anxietate. -asistenta va comunica des cu bolnava
arătându-se plină de solicitândune
-se sesizează orice comportament care
indică o scădere a interesului sau a
atenţiei
4.Nevoia de Dificultate în a- Pacienta să prezinte -se ajută pacienta, în funcţie de starea -se identifică împreună cu Se urmăreşte
a fii curat, şi menţine tegumente şi generală, să-şi facă baie sau duş, sau se pacienta cauzele şi motivaţia evoluţia
îngrijit, de a tegumentele mucoase curate. efectuează toaleta pe regiuni preocupării pentru aspectul pacientei pe
proteja şi mucoasele -se ajută pacienta să se îmbrace,să se fizic şi îngrijiriile igienice perioada
tegumentele curate datorită pieptene,să-şi facă toaleta cavităţii -se ajută pacienta să îşi spitalizării
şi hemiparezei bucale, să-şi taie unghiile schimbe atitudinea faţă de
mucoasele.. manifestată prin -se efectuează toaleta pe regiuni, aspectul său fizic şi faţă de
deficit de igienă pregăteşte salonul şi materialele, îngrijirile igienice
personală. protejează pacienta cu paravan şi o -se conştientizează pacienta în
convinge cu tact şi cu blândeţe să legătură cu importanţa
accepte menţinerii curate a
tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
5.Nevoia de Eliminare Pacienta să prezinte -aport lichidian în funcţie de bilanţul -se efectuează bilanţul ingesta Pacienta
a elimina. nefavorabilă tranzit intestinal hidric excreta urinează normal
datorită slăbirii normal -se stabileşte un orar al eliminărilor -la indicaţia medicului se dar mai prezintă
sfincterelor Pacienta să nu mai -formează deprinderi de eliminare la ore scoate sonda urinară disurie
uretrale prezinte fixe Obiectiv atins.
manifestată prin incontinenţă -trezeşte pacienta pentru a urina
incontinţă urinară. -învaţă pacienta poziţia corectă, care
urinară. favorizează golirea completă a vezicii
-învaţă pacienta exerciţii de întărire a
musculaturii perineale
-contracţia muşchilor se face înainte şi
după micţiuni,timp de 4sec, apoi
relaxarea se repetă de 10 ori
-oprirea jetului urinar în timpul
micţiunii, şi reluare de mai multe ori
A-III- ZI DE ÎNGRIJIRE ŞI A-XIV-A ZI DE SPITALIZARE
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare
afectată Nursing

1.Nevoia Postură Pacienta să -se linişteşte bolnava cu privire la starea sa Pacienta nu mai
de a se inadecvată nu mai -se schimbă poziţia la 2 ore, se masează locul prezintă
mişca şi a datorită parezei prezinte expus escarelor, la fiecare schimb de poziţie complicaţii
avea o manifestată prin complicaţii -se asigură igiena tegumentelor, a lenjeriei de Obiectiv atins.
bună dificultatea de a ca:escare, pat şi de corp
postură. schimba poziţia, anchiloze, -învăţ pacienta poziţia adecvată-semişezând,
şi de a merge contracturi. pentru favorizarea respiraţiei
singură. -se stimulează pacienta să se mişte, se fac
exerciţii pasive, apoi active de mobilitate
-se ajută pacienta să coboare la marginea
patului, şi să facă paşi mici prin cameră
-se folosesc dispozitive care să uşureze
activitatea cotidiană
-se folosesc cârje pentru a preveni căderile
2.Nevoia Deficit de Pacienta să fie -se explorează nivelul de cunoştinţe al -se explică pacientei necesitatea Pacienta a
de a învăţa cunoştinţe din bine pacientei, privind boala, modul de manifestare, analizelor de sânge şi a acumulat
să-ţi cauza lipsei de informată măsurile preventive şi curative, modul de investigaţiilor cunoştinţe noi
păstrezi informaţii despre boală, participare la procesul de recuperare -se explică rezultatul investigaţiilor despre boala sa,
sănătatea despre boală, şi tratament, -se stimulează dorinţa de cunoaştere -se evaluează pacienta şi se cere să cunoaşte
manifestată prin şi să aibă -se motivează importanţa acumulării de demonstreze că a înţeles rezultatul
cunoştinţe acces la cunoştinţe noi Se eliberează biletul de externare din analizelor
insuficiente, informaţie. -se conştientizează pacienta asupra propriei spital cu recomandările indicate de şi are încredere
despre boală, sănătate regim igieno-dietetic şi tratament. în echipa de
tratament, Se indică revenirea la control după 7 îngrijire
complicaţii zile . Obiectiv atins.
3.Nevoia Probabilitatea de Pacienta să fie -se ajută şi se suplineşte pacienta în -se aleg proceduri de investigaţii, şi Starea generală
de a evita atingere a în siguranţă, satisfacerea nevoilor tratament cu risc minim de infecţii a pacientei se
pericolele integrităţii fizice fără accidente, -se determină pacienta la luare de decizii îmbunătăţeşte
şi psihice datorită şi să fie privind ingijirile datorită
parezei echilibrată -se aplică măsuri de prevenire a accidentelor îngrijirilor
manifestată psihic. -se incurajează pacienta să comunice cu cei din acordate
prin: scăderea jur, să-şi exprime nevoile, frica,opiniile Pacienta este
tonusului -se încurajează să comunice cu cei din jur mai liniştită, cu
muscular, -se învaţă pacienta tehnici de relaxare, se face o stare de
transpiraţii masaj al mâinilor, spatelui, picioarelor confort optimă
abundente. -se ajută la reintegrarea în societate Obiectiv atins.
II.2 CAZUL NR II

Date despre pacientă culese prin interviu, observaţie şi anamneză


DATE PERSONALE:
Nume: F.B
Sex: F
Vârstă: 62 ani
Diagnostic curent: Tumoră cerebrală
Acte chirurgicale: 1 naştere la termen fără complicaţii, apendicectomie în 2001, menopauza la
49 ani
DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliu: mediul urban
Responsabilităţi şi roluri în familie: întreţinerea casei, gătit, venituri modeste
Pe ce persoane se poate bizui: soţ şi copil
Ocupaţia prezentă/trecută: pensionară
Asigurare de sănătate: asigurare CNAS
ISTORICUL PACIENTEI :
Educaţia: studii medii
Limba vorbită: româna
Planuri de viitor: să aibă o bătrâneţe liniştită, dar este îngrijorată pentru sănătatea ei
Atitudinea faţă de boală: învaţă să-şi păstreze sănătatea, dar este foarte speriată deoarece sunt
afectate activităţile zilnice, nevoile fundamentale şi depinde de soţul ei.
Religie: catolică
STIL DE VIAŢĂ:
Acţiuni recreative: vizionarea programelor TV, creşterea florilor
Factori de risc: stresul survenit în urma trecerii anilor şi a schimbării imaginii corporale
Locuinţă: aparament cu 2 camere , complet utilată, modest amenajată
DATE PSIHOLOGICE:
Nivel de dezvoltare : normal
Orientare temporo-spaţială : relativ bună
Atenţia: slabită
Memoria: slabită
Abilitatea de a folosi informaţii: nu corelează corect informaţiile
Somnul : insomnii
Dureri : dureri de cap, ale articulatiilor
Mobilitatea :parţial bună
Tip de efort tolerat : scăzut
Postura: inadecvată datorită parezei
Articulaţii: imobile
Muşchi: tonus muscular slăbit sau absent
a
Activităţi zilnice: potenţial dependentă de soţ
SIMŢURI:
Vederea: diplopie
Auzul: trinitus auricular (acufene)
Gustul: acuitatea gustativă normală
Pipăitul: afectat (hipoestezie cutanată digitală stângă)
CAPACITATEA DE COMUNICARE:
Vocabular : sărac, rezervată în comunicare
Atitudine: stare generală modificată, ascultă şi urmează sfaturile personalului medical
Expresia feţei :asimetrie facială, pareză facială, semnul “pipei”, expresie suferindă palididitate
Părerea sa despre sine: percepere inadecvată de sine, deprimare de când i s-a pus diagnosticul

21
Adaptare la mediu: se adaptează foarte greu la postura de bolnavă şi la necesitatea urmării
tratamentului

ISTORICUL BOLII ACTUALE:


Doamna F.B, în vârstă de 62 ani, s-a prezentat în serviciul de Neurologie cu: tulburări de
conştienţă, de exprimare şi înţelegere, cu parestezii la nivelul jumătăţii stângi a corpului,
tulburări de vedere şi cefalee. .În urma examenului clinic general şi neurologic, suspiciunea de
tumoră cerebrală se stabileşte prin CT cerebral
Alergii: nu prezintă alergii
STARE DE NUTRIŢIE:
Înălţime: 1,65 cm
Greutate: 58 kg
Apetit: diminuat
FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE :
Culoarea pielii : palidă
Părul: cărunt, îngrijit
Unghiile: fără modificări patologice, îngrijite
Tranzit intestinal= constipaţie

Date subiective Date obiective

- cefalee - impotenţă funcţională stângă


- diplopie - akinezie
- acufene - stare generală alterată
- agitaţie - asimetrie facială, pareza facială stângă
- inapetenţă - pacienta îşi “priveşte leziunea”
- insomnii - pierderi sfincteriene (urină)
- anxietate - tulburări de coordonare
- ameţeli - hemiplegie pe partea stângă
- tulburări de vorbire:afazie, dizartrie
- transpiraţii abundente
- tulburări de vedere :hemianopsie,diplopie
- tulburări de deglutiţie
- sindrom confuzional
- TA =150/100mmHg
- T = 36,8 ° C
- R = 22/min
- P = 90/min
- Diureza = 1500 ml / 24 ore

22
Tabel cu nevoi fundamentale după Virginia Henderson

Nr.
crt. Nevoia
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie Afectată
2. Nevoia de a bea şi a mânca Afectată
3. Nevoia de a elimina Afectată
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură Afectată
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni Neafectată
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca Afectată
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale Neafectată
8. Nevoia de a fi curat îngrijit de a proteja tegumentele şi mucoasele Afectată
9. Nevoia de a evita pericolele Afectată
10. Nevoia de a comunica Afectată
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica Neafectată
religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Neafectată
13. Nevoia de a se recreea Neafectată
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea Afectată

23
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia afectată Consideraţii nursing


1. Nevoia de a evita pericolele Probabilitatea de atingere a integrităţii fizice şi psihice
datorită parezei manifestată prin: scăderea tonusului
muscular, atonie, transpiraţie abundentă.
2. Nevoia de a respira şi a avea o Alterarea circulaţiei datorită formatiunii tumorale cerebrale
bună circulaţie compresive , hipoxiei manifestată prin ischemie cerebrală.
3. Nevoia de a bea şi a mânca Dificultate în a se alimenta şi hidrata din cauza parezei
nervilor faringieni manifestată prin greutate de a inghiti.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o Incapacitatea de a-şi menţine postura din cauza hemiparezei
bună postură manifestată prin scăderea tonusului muscular, akinezie,
atonie, necoordonarea mişcărilor.
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultatea de a se îmbrăca şi a se dezbrăca din cauza
hemiparezei manifestată prin slăbiciune, hipotonie.
6. Nevoia de a elimina Alterarea eliminărilor din cauza relaxării sfincteriene
manifestată prin emisii involuntare şi incontinenţei de
materii fecale şi urină.
7. Nevoia de a comunica Comunicare ineficientă la nivelul afectiv din cauza
accidentului cerebral manifestată prin dizartrie, dislalie.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de aDeficit de igienă datorită hemiplegiei manifestată prin


proteja tegumentele şi mucoasele dificultatea de a-şi efectua îngrijirile zilnice.

9.Nevoia de a-şi păstra sănătatea Lipsa de cunoştinţe, datorită bolii, manifestată prin cerere de
informaţii.

24
INVESTIGAŢII CLINICE

Nr. Analize de laborator Denumire Valori normale Valorile


crt. (din sânge) pacientei
Hematologice. Se -Hemoglobina 11,7-15,5g/dl Hb- 12,0g/dl
1. recoltează analize
hematologice în vacutainer - Hematocrit 35-45g/dl Ht- 40,0%
mov, ce conţine - Leucocite VN 4000- Leucocite-4000
anticoagulant EDTA 1% 10000/mm3 mmc
-0,5ml uscat - Limfocite VN 20-55% 56%
-Timp de 8-12 minute Tc-9 min
coagulare
- VSH se recoltează în -VSH 2-12mm/1h,12- VSH- 60 mm/lh
2. vacutainer negru, ce 20mm/2h
conţine anticoagulant-Citat
de Na 3,8%-0,4 ml, se
recoltează fără garou;

3. Fibrinogen- se recoltează în -Fibrinogen 200-400mg/dl 556 mg/dl


vacutainer albastru ce
conţine anticoagulant Citrat
de Na 3,8%,0,4ml
4. Biochimice-Se recoltează -Ureea 25-40mg/dl 39mg/dl
în vacutainer roşu -Creatinina 0,6-1,2mg/dl 1,1mg/dl
-Glicemia 0,65-1,10mg/dl 130mg/dl
-Colesterol total <200mg/dl, 220mg/dl
-LDH LDL<130mg/dl, 100mg/dl
-HDL HDL>35MG/dl 40mg/dl
-Lipide 600-800mg/dl 950mg/dl
-Triliceride <150mg/dl 130mg/dl
Ionograma- -Sodiu Na134- 148 mEq/l
-Potasiu 144mEq/l 5 mEq /l
-Clor K 4,5+5,5 100 mEq /l
mEq /l
Cl 94-107
mEq /l
3. Examen Sumar Urină – se Sumar urină:
recoltează dimineaţa în densitate 1002
recipient nesteril cu capac
4. Urocultura – se recoltează Urocultura –
dimineaţa în recipient steril sterilă
cu capac

25
INVESTIGAŢII RADIOLOGICE

1. Computer tomograful -CT-metodă imagistică care Infarct lacunar


serveşte la producerea unor imagini utilizând raze X.Este vechi localizat
cel mai important test care trebuie efectuat după un accident temporal drept cu
vascular cerebral, reprezintă o succesiune de radiografii ale diametrul de 8
creierului; aceasta poate identifica existenţa unei sângerări. mm. Formaţiune
Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de densă de 50/70mm
AVC hemoragic. Topografie
normală a
structurii liniei
medulare
2. Rezonanţa magnetică nucleară –RMN- singura metodă Arii cu aspect
neinvazivă de detectare a patologiei sustanţei albe cerebrale. ischemic recent în
Determină extinderea leziunii cerebrale, poate identifica, la substanţa cerebrală
numai câteva minute de la debutul acestuia şi poate ajuta la Se evidenţiază o
prezicerea recuperării. TC poate identifica după o oră de la masă tumorală de
debut. 50/70mm în lobul
temporal.
Sistem ventricular
sistemic, cu
diametre normale,
situate pe linia
mediană
3. Angiografia cerebrală - examen radiologic ce permite Leziuni
examinarea volumului interior al unui vas sanguin şi a ateromatoase ale
ramurilor în care se împarte acest vas.Depistează leziunile arterelor cerebrale,
arteriale, şi stenoze.Constă în injectarea unei substanţe de localizate la
contrast iodată, sub forma de Odiston în concentrtie de 75% nivelul marilor
în sistemul carotidian sau vertebrobazilar; în cazul în care se trunchiuri
suspectează că accidentul vascular cerebral ar fi putut fi vasculare.
provocat de o afecţiune cardiacă, se poate efectua o
ecocardiogramă sau o monitorizare electrocardio-
grafică Holter ce înregisrează frecvenţa şi ritmul cardiac
timp de 24 de ore sau un test telemetric.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

EKG Înregistrarea grafică a activităţii Ritm sinusal, tahicardie:


electrice a inimii pentru decelarea AV=122/min,
afectării cordului : hipertrofie hipertrofie ventriculară stăngă
ventri-culară stăngă, sechele de fără modificări de fază terminală.
infarct, aritmii, tulburări de
conducere

26
PRIMA ZI DE INGRIJIRE ŞI A II A ZI DE SPITALIZARE

Nevoia Diagnostic nursing Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare


afectată
1. Nevoia de Alterarea Pacienta să -se internează pacienta într-un salon -se recoltează sânge venos, P: 70/min
a respira şi a circulaţiei datorită formatiunii
prezinte căi cu condiţii, optime în cadrul secţiei de prin sistem vacutainer pentru R: 16/min
avea o bună tumorale cerebrale respiratorii Neurologie, analize hematologice şi TA: 140/100
circulaţie compresive şi permeabile şi o -se asigură repaus la pat biochimice mmHg
hipoxiei bună circulaţie -se asigură condiţii de climat, optime, -medicul urmăreşte Pacienta
manifestată prin cu temperatură de 20-21ºC antecedentele patologice prezintă
ischemie cerebrală. -se linişteşte pacienta şi se respiratorii sau cardiovasculare, funcţii vitale
îndepărtează secreţiile nazale murmurul vezicular, ralurile, în limite
-se umezeşte aerul din încăpere măsoară capacitatea vitală şi normale.
-se asigură un aport de lichide pe 24h efectuează radiografie toracică Obiectiv
-se educă pacienta pentru a evita - se efectuează oxigenoterapia, atins.
împărţirea secreţiilor nazale 2-4l/min
-se respectă calea de administrare a - se montează branulă şi se
medicamentelor, regulile de asepsie, şi începe administrarea
prevenirea complicaţiilor tratamentului cu Heparină i.v în
-se măsoară funcţiile vitale şi se doze de 1,5ml.5000 ui/ml la 6
notează în FO ore, sub controlul timpului de
-se învaţă pacienta să facă exerciţii coagulare
respiratorii, pentru îmbunătăţirea -se administrează Berotec
ventilaţiei şi schimbului de gaze bronhodilatator, aerosol
- se urmăreşte coloraţia tegumentelor, presurizat cu efect rapid, ce are
starea generală ca efect lărgirea calibrului căilor
-se aplică tehnici de favorizare a respiratorii, astfel crescând
circulaţiei prin exerciţii pasive sau fluxul de aer circulant 2 pufuri
active, pentru îmbunătăţirea circulaţiei de 3 ori pe zi, ajutând pacienta
vaselor superficiale, şi evitarea să respire mai uşor.
apariţiei trombozelor venoase -ser glucozat 33%, 2f i.v la 4 ore
periferice

27
2. Nevoia de Comunicare Pacienta să -se linişteşte bolnava cu privire la Pacienta este
a comunica ineficientă la poată comunica starea sa convinsă de
nivelul afectiv din cauza
nonverbal în -se dă posibilitatea pacientei să-şi disponibilitate
accidentului decurs de 48 de exprime nevoile, sentimentele, ideile a echipei de
cerebral ore şi dorinţele sale îngrijire şi
manifestată prin -se dă posibilitatea pacientei să ia recâştigă
dizartrie, dislalie. singură decizii speranţa
-se ajută pacienta să identifice ameliorării
posibilităţile sale de a asculta, de a sănătăţii.
schimba idei cu alţii, de a creea Obiectiv
legături semnificative parţial atins.
-asistenta va comunica des cu bolnava
arătându-se plină de solicitudine
-se sesizează orice comportament care
indică o scădere a interesului sau a
atenţiei

3. Nevoia de Dificultate în a Pacienta să fie -se hidratează pacienta treptat cu -se alimentează pacienta Pacienta
a bea şi a se alimenta şi alimentată şi cantităţi mici de lichide reci, oferite cu parenteral, instituind perfuzii cu prezintă
mânca hidrata din echilibrată linguriţa hidrolizate de proteine: vărsături
cauza hidro- - se explorează gusturile şi obiceiurile Aminoplasmal- 500ml, diminuate,
parezei electrolitic alimentare ale pacientei 60pic/min, pe zi, dar greţurile
nervilor faringieni corespunzător. - se conştientizează pacienta asupra vitamina B1 (tiamină) 1 f/zi, sunt încă
manifestată prin importanţei regimului alimentar în Vitamina B6 (piridoxină) 1f/zi, prezente
greutate de a menţinerea sănătăţii vitamina C (acid ascorbic) 1 Pacienta este
inghiti. - se face bilanţul hidric al lichidelor f/zi, corect
ingerate şi eliminate -se calculează conform alimentată
-se calculează necesarul de calorii/24h necesarului de calorii pe 24 ore, parenteral şi
şi a raţiei de lichide în care pot fi iar restul de lichide necesare se bine hidratată
dizolvate principiile nutritive completează cu NaCl 0,9‰ Obiectiv
-se aşază pacienta în poziţia (soluţie perfuzabilă izotonă atins.
semişezând sau în decubit dorsal, cu pentru reechilibrare
capul într-o parte în cazul în care hidroelectrolitică) 500ml
28
aceasta începe să verse. Glucoză 10%, soluţie hipertonă
-se protejează lenjeria cu muşama şi pentru alimentare parenterală
aleză, în funcţie de poziţia pacientei tamponată cu 10ui insulină la
500ml
-echilibrul hidroelectrolitic va fi
menţinut sub controlul
hematocritului şi ionogramei,
prin administrare de sol Ringer
500ml/24ore, Na Cl 58 ‰
40ml KCl 74‰ 40 ml
- Glucoză 5% 500ml
- se aplică tratamentul
medicamentos:
Dexamethazona injectabilă
(glucocorticoid sintetic) pentru
scăerea edemului cerebral.
8mg/2ml,1f/zi
4.Nevoia de Incapacitatea de Pacienta să aibă -se planifică un program de exerciţii -se administrează Miofilin 2 f / Pacienta nu
a se mişca şi a-şi menţine tonusul de mers, în funcţie de capacitatea zi iv la 12 ore, bronhodilatator, reuşeşte să işi
a avea o bună postura din cauza muscular pacientei compus teofilinic, bine solubil menţină o
postură. hemiparezei adecvat -se învaţă pacienta să utilizeze diferite - se injectează iv, cu multă bună postură
manifestată prin activităţii aparate de susţinere pentru activitaţile prudenţă, pentru a preveni din cauza
scăderea tonusului muscular,
depuse. cotidiene tulburările de ritm cardiac parezei.
akinezie,atonie, - se face masaj la nivelul extremităţi- -se administrază Sermion 2 tb Obiectiv
necoordonarea lor pe zi (vasodilatator periferic) parţial atins.
mişcărilor. -se explică pacientei importanţa
mişcărilor, pierderea controlului
vasomotor, implică presiune ce duce
la ischemie şi apariţia de escare
-se sfătuieşte pacienta să îşi schimbe
poziţia în pat la interval de 2 h , zi şi
noapte pentru a preveni complicaţiile:
pulmonare,tromboze,vasculare,contrac
29
ţii
-se verifică pielea în regiuni cu
proeminenţă osoasă, odată cu
schimbarea poziţiei
-se asigură igiena tegumentelor şi a
lenjeriei de pat şi de corp.
- se ajută pacienta la satisfacerea
nevoilor sale.
-se lasă pacienta singură să execute
toate mişcările posibile încurajându-o
astfel în menţinerea mişcărilor
5.Nevoia de 1. Alterarea Pacienta să -se determină pacienta să ingere o -se recoltează urină în condiţii Eliminare
a elimina eliminărilor din revină la un cantitate suficientă de lichide şi sterile, pentru a determina ameliorată
cauza relaxării tranzit intestinal alimente bogate in fibre prezenţa în urină a unor germeni datorită
sfincteriene şi diureza în -se stabileste, împreună cu pacienta, patogeni montării
manifestată prin limitele normale un orar -se administrează la indicaţia sondei
emisii involuntare şi incontinenţei
pe parcursul -se va schimba lenjeria de pat şi de medicului, tratament:supozitoare vezicale
de spitalizării. corp ori de câte ori este nevoie. cu glicerină-laxativ 1/zi Se menţine
materii fecale şi -asistenta va răspunde prompt şi plină -se efectuează, clisma constipaţia
urină. de solicitudine la chemarea pacientei evacuatoare uleioasă, pentru a Obiectiv
2.Eliminare -se determină pacienta să facă exerciţii nu favoriza producerea de parţial atins.
inadecvată datorită fizice cu regularitate fecaloame
imobilizării la pat, -se urmăreşte şi se notează în FO - diureza va fi urmărită, se
manifestată prin consistenţa şi frecvenţa scaunelor montează sondă urinară
constipaţie -se serveşte pacienta la pat cu ploscă -se acordă atenţia necesară
toaletei organelor genitale, care
trebuie făcută zilnic
-se alimentează hidric prin
perfuzie în primele 24 – 48 h
-se efectueză bilanţul ingesta
excreta
- se administrează Manitol –
diuretic osmotic pentru scăderea
30
edemului cerebral, 250ml x 2/zi.

6. Nevoia de Dificultatea de a Pacienta să se -se identifică capacitatea şi limitele Pacienta nu se


a se îmbrăca se îmbrăca şi a poată îmbrăca şi fizice ale pacientei îngrijite poate îmbrăca
şi dezbrăca se dezbrăca din dezbrăca -ne situăm de partea hemiplegică, şi dezbrăca
cauza singură într-un facilitam mişcările braţului şi singură.
hemiparezei termen scurt de controlăm deplasarea acestuia
manifestată prin timp. -tot timpul supraveghem pacienta şi
slăbiciune, corectăm eventualele plasări incorecte
hipotonie. -când pacienta vrea să se ridice din
pat o protejăm cu halat şi papuci
-mişcările sunt blânde, pline de
siguranţă
-se acordă timp suficient pentru a se
îmbrăca şi dezbrăca
-se sugerează aparţinătorilor, să
procure pacientei haine largi , uşor de
îmbrăcat
-se fac zilnic exerciţii de motricitate
fină cu pacienta, descriindu-i gestica
necesară îmbrăcării.
- se începe îmbrăcarea cu membrul
paralizat şi apoi cu cel sănătos şi
dezbrăcarea în mod invers
7.Nevoia de Deficit de igienă Pacienta să -se ajută pacienta în funcţie de starea Pacienta este
a fi curat, datorită prezinte generală să-şi facă baie, sau duş îngrijită,
îngrijit, de a hemiplegiei tegumente şi -se ajută pacienta să se îmbrace, să se tegumentele
proteja manifestată prin mucoase curate. pieptene să-şi facă toaleta cavităţii şi mucoasele
tegumentele dificultatea de bucale, să-şi taie unghiile sunt curate.
şi mucoasele. a-şi efectua - când se efectuează toaleta pe regiuni, Obiectiv
îngrijirile zilnice. se pregătesc materialele parţial atinse.
- se protejează pacienta cu paravan, şi
se convinge cu tact şi cu blândeţe să
31
accepte
-se identifică împreună cu pacienta
cauzele şi motivaţia preocupării
pentru aspectul fizic şi îngrijirile
igienice
-se conştientizează pacienta în
legătură cu importanţa menţinerii
curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
8. Nevoia de Probabilitatea Prevenirea -se internează pacienta într-un salon - se trece la administrarea În urma
a evita de atingere a complicaţiilor cu condiţii, optime în cadrul secţiei de anticoagulantelor orale de tipul îngrijirilor
pericolele. integrităţii pe perioada Neurologie, pentru a evita accidentele Trombostopului.Acesta se acordate,
Fizice şi psihice spitalizării, -se linişteşte şi se încurajează pacienta administrază în doze de atac de starea
datorită pacienta să explicându-i tehnicile la care va fi 12-18 mg/zi sub control strict al generală se
scăderii beneficieze de o supusă, furnizându-i date clare şi timpului de protrombină. îmbunătăţeşte
tonusului stare de bine, să precise , pacienta este
muscular şi fie liniştită şi să -se măsoară funcţiile vitale la fiecare 4 mai liniştită,
atoniei, i se realizeze un h şi se notează în foaia de observaţii, cu o stare de
manifestată confort optim. -se supraveghează pacienta îndeaproa- confort
prin pareză. pe optimă.
-se urmăresc şi se notează Obiectiv
manifestările patologice: manifes- parţial atins.
tările de comportament, atrofii ale
muşchilor, sau anchiloze articulare
-se evaluează intensitatea durerilor
-se asigură un climat de securitate,
-se asigură pacientei un mediu curat,
liniştit, pentru prevenirea infecţiilor
nosocomiale, intraspitaliceşti, având
în vedere rezistenţa scăzută la infecţii
a pacientei
-se ajută pacienta să-şi recunoască
factorii care cresc nivelul anxietăţii,
32
-se încurajează familia să viziteze
pacienta şi să discute cu ea,
-se dau explicaţii familiei, prietenilor,
asupra comportamentului pacientei şi
previne în legătură cu reacţiile
emoţionale legate de boală.
9.Nevoia de a Insuficientă Pacienta să fie Se cere consimţământul pacientei în Pacienta
învăţa cum cunoaştere informată legătură cu intervenţia chirurgicală şi demonstrează
să-ţi păstrezi datorită despre boală, se explorează nivelul de cunoştinţe că a înţeles şi
sănătatea bolii şi tratament şi Se educă pacienta pentru a şti efectele şi-a însuşit
mediului spitalicesc investigaţii pe medicamentelor şi modul de informaţiile
manifestată parcursul administrare primite.
prin spitalizării Se încurajează întrebările şi se ajută Pacienta îşi
cerere de informaţii pacienta să-şi recunoască anxietatea cunoaşte
privind boala. Se furnizează mijloace de comunicare analizele şi
adecvate stării pacientei rezultatul la
Se stimulează dorinţa de cunoaştere investigaţii.
şi de a avea noi informaţii despre Pacienta ştie
boală şi cum ar trebui să acţioneze să respecte
pentru păstrarea sănătăţii. regimul
Se motivează importanţa acumulării dietetic şi
de noi cunoştinţe. tratamentul.
Se conştientizează pacienta asupra Pacienta este
propriei responsabilităţi privind mai liniştit.
sănătatea. Obiective
parţial atinse.

33
A –II-A ZI DE INGRIJIRE ŞI A VII-A ZI DE SPITALIZARE

Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare


afectată nursing
1. Nevoia de a Alterarea Pacienta să prezinte -se îndepărtează secreţiile salivare de la -se administrează tratamentul Pacienta
respira şi a circulaţiei la nivel căi respiratorii nivelul căilor respiratorii( aspirare în prescris prezintă funcţii
avea o bună cerebral, datorită permeabile şi o cavitatea bucală) - se efectuează vitale
circulaţie nevascularizării bună circulaţie -se aspiră mecanic cu sonda de aspiraţie oxigenoterapia, 2-4l de îmbunătăţite
unei zone sterilă O2/min, umidificat datorită
cerebrale -se umezeşte aerul din încăpere -se administrează Berotec oxigenoterapiei
manifestată prin -se asigură un aport de lichide pe 24h bronhodilatator, aerosol Obiectiv atins.
accident vascular -se educă pacienta pentru a evita presurizat cu efect rapid, ce
ischemic. împărţirea secreţiilor nazale are ca efect lărgirea calibrului
-se învaţă pacienta să tuşească, să căilor respiratorii, astfel
expectoreze şi să colecteze sputa. crescând fluxul de aer
-se învaţă pacienta să facă exerciţii circulant, 2 pufuri de 3 ori pe
respiratorii zi, ajutând pacienta să respire
- se urmăreşte coloraţia mai uşor.
tegumentelor,starea generală -Manitol 250 mlx2/24 ore
-se aplică tehnici de favorizare a -Ser glucozat 33%, 2f i.v la 4
circulaţiei prin exerciţii pasive sau ore
active, pentru îmbunătăţirea circulaţiei -Bromhexin, expectorant sub
vaselor superficiale, şi evitarea apariţiei formă de picături, se
trombozelor venoase periferice administrează în doză unică
-se oferă lichide călduţe 8-16 mg/zi
-se calculează bilanţul ingesta-excreta -se pregăteşte pacienta pentru
- se pregăteşte psihic pacienta, în examinarea EKG-
vederea oricărei tehnici la care va fi înregistrarea grafică a
supusă activităţii electrice a inimii
-se ajută să se dezbrace, să se
aşeze pe pat, la montarea

34
electrozilor şi la efectuarea
EKG-ului
2.Nevoia de a Incapacitatea de Pacienta să aibe -se planifică un program de exerciţii de -se administrează la Pacinta se simte
se mişca şi a a-şi menţine tonusul muscular mers, în funcţie de capacitatea pacientei îndrumarea medicului, mai sigură şi îşi
avea o bună postura datorită adecvat activităţii -se învaţă pacienta să utilizeze diferite Miofilin 2 f / zi , este compus menţine o
postură. scăderii tonusului depuse. aparate de susţinere pentru activităţile teofilinic, pentru prevenirea poziţie mai
muscular, cotidiene pneumoniei hipostatice comodă în pat
akineziei, -se ajută pacienta să facă băi calde, - se injectează iv, cu multă Obiectiv parţil
şi necoordonarea exerciţii fizice,pasive apoi active, îi face prudenţă pentru prevenirea atins.
mişcărilor,manife masaj la nivelul extremitaţilor tulburărilor cardiace seara şi
stată prin -se explică pacientei importanţa dimineaţa
hemipareză. mişcărilor -se administrază Heparină
-se efectuează masarea extremitaţilor şi anticoagulant, ce conţine
a părţii paralizate din cauza hemiplegiei heparină sodică 5000 ui,1f im
de către un terapeut pentru la 6 ore
îmbunătăţirea stării pacientei. -se lasă pacienta singură să
-se ajută pacienta să îşi schimbe poziţia execute toate mişcările
în pat la interval de 2 h pentru a preveni posibile încurajându-o astfel
complicaţiile ( escare, contacţii) în menţinerea mişcărilor.
-se verifică pielea în regiuni cu
proeminenţă osoasă, o dată cu
schimbarea poziţiei
-se asigură igiena tegumentelor şi a
lenjeriei de pat şi de corp.
- se ajută pacienta la satisfacerea
nevoilor sale.
3.Nevoia de a Comunicare Pacienta să poată -pacienta trebuie ascultată cu răbdare -se asigură îngrijiri relative la Se urmăreşte
comunica. ineficientă la afirma, să aibe -trebuie să ne adresăm cu întrebări perturbarea senzorială sau evoluţia
nivel afectiv percepţie pozitivă scurte motrice a bolnavei pacientei
din cauza de sine. -se linişteşte bolnava cu privire la starea Pacienta nu mai
adaptării diferite sa este îngrijorată,
la statutul de -se dă posibilitatea pacientei să-şi şi nu mai
bolnavă exprime nevoile,sentimentele, ideile şi prezintă dislalie
35
manifestată prin: dorinţele sale Obiectiv atins.
îngrijorare, -se dă posibilitatea pacientei să ia
dizartrie, dislalie, singură decizii
nelinişte, -se ajută pacienta să identifice
anxietate. posibilităţile sale de a asculta, de a
schimba idei cu alţii, de a creea legături
semnificative
-asistenta va comunica des cu bolnava
arătându-se plină de solicitândune
-se sesizează orice comportament care
indică o scădere a interesului sau a
atenţiei
4.Nevoia de a Dificultate în a-şi Pacienta să prezinte -se ajută pacienta, în funcţie de starea -se identifică împreună cu Se urmăreşte
fii curat, menţine tegumente şi generală, să-şi facă baie sau duş, sau se pacienta cauzele şi motivaţia evoluţia
îngrijit, de a tegumentele mucoase curate. efectuează toaleta pe regiuni preocupării pentru aspectul pacientei pe
proteja şi mucoasele -se ajută pacienta să se îmbrace,să se fizic şi îngrijiriile igienice perioada
tegumentele şi curate datorită pieptene,să-şi facă toaleta cavităţii -se ajută pacienta să îşi spitalizării
mucoasele.. hemiparezei bucale, să-şi taie unghiile schimbe atitudinea faţă de
manifestată prin -se efectuează toaleta pe regiuni, aspectul său fizic şi faţă de
deficit de igienă pregăteşte salonul şi materialele, îngrijirile igienice
personală. protejează pacienta cu paravan şi o -se conştientizează pacienta în
convinge cu tact şi cu blândeţe să legătură cu importanţa
accepte menţinerii curate a
tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
5.Nevoia de a Eliminare Pacienta să prezinte -aport lichidian în funcţie de bilanţul -se efectuează bilanţul ingesta Pacienta
elimina. nefavorabilă tranzit intestinal hidric excreta urinează normal
datorită slăbirii normal -se stabileşte un orar al eliminărilor -la indicaţia medicului se dar mai prezintă
sfincterelor Pacienta să nu mai -formează deprinderi de eliminare la ore scoate sonda urinară disurie
uretrale prezinte fixe Obiectiv atins.
manifestată prin incontinenţă -trezeşte pacienta pentru a urina
incontinţă urinară. urinară. -învaţă pacienta poziţia corectă, care
favorizează golirea completă a vezicii
36
-învaţă pacienta exerciţii de întărire a
musculaturii perineale
-contracţia muşchilor se face înainte şi
după micţiuni,timp de 4sec, apoi
relaxarea se repetă de 10 ori
-oprirea jetului urinar în timpul
micţiunii, şi reluare de mai multe ori

37
A-III- ZI DE ÎNGRIJIRE ŞI A-XIV-A ZI DE SPITALIZARE

Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare


afectată Nursing

1.Nevoia Postură Pacienta să -se linişteşte bolnava cu privire la starea sa Pacienta nu mai
de a se inadecvată nu mai -se schimbă poziţia la 2 ore, se masează locul prezintă
mişca şi a datorită parezei prezinte expus escarelor, la fiecare schimb de poziţie complicaţii
avea o manifestată prin complicaţii -se asigură igiena tegumentelor, a lenjeriei de Obiectiv atins.
bună dificultatea de a ca:escare, pat şi de corp
postură. schimba poziţia, anchiloze, -învăţ pacienta poziţia adecvată-semişezând,
şi de a merge contracturi. pentru favorizarea respiraţiei
singură. -se stimulează pacienta să se mişte, se fac
exerciţii pasive, apoi active de mobilitate
-se ajută pacienta să coboare la marginea
patului, şi să facă paşi mici prin cameră
-se folosesc dispozitive care să uşureze
activitatea cotidiană
-se folosesc cârje pentru a preveni căderile
2.Nevoia Deficit de Pacienta să fie -se explorează nivelul de cunoştinţe al -se explică pacientei necesitatea Pacienta a
de a învăţa cunoştinţe din bine pacientei, privind boala, modul de manifestare, analizelor de sânge şi a acumulat
să-ţi cauza lipsei de informată măsurile preventive şi curative, modul de investigaţiilor cunoştinţe noi
păstrezi informaţii despre boală, participare la procesul de recuperare -se explică rezultatul investigaţiilor despre boala sa,
sănătatea despre boală, şi tratament, -se stimulează dorinţa de cunoaştere -se evaluează pacienta şi se cere să cunoaşte
manifestată prin şi să aibă -se motivează importanţa acumulării de demonstreze că a înţeles rezultatul
cunoştinţe acces la cunoştinţe noi Se eliberează biletul de externare din analizelor
insuficiente, informaţie. -se conştientizează pacienta asupra propriei spital cu recomandările indicate de şi are încredere
despre boală, sănătate regim igieno-dietetic şi tratament. în echipa de
tratament, Se indică revenirea la control după 7 îngrijire
complicaţii zile . Obiectiv atins.

38
3.Nevoia Probabilitatea de Pacienta să fie -se ajută şi se suplineşte pacienta în -se aleg proceduri de investigaţii, şi Starea generală
de a evita atingere a în siguranţă, satisfacerea nevoilor tratament cu risc minim de infecţii a pacientei se
pericolele integrităţii fizice fără accidente, -se determină pacienta la luare de decizii îmbunătăţeşte
şi psihice datorită şi să fie privind ingijirile datorită
parezei echilibrată -se aplică măsuri de prevenire a accidentelor îngrijirilor
manifestată psihic. -se incurajează pacienta să comunice cu cei din acordate
prin: scăderea jur, să-şi exprime nevoile, frica,opiniile Pacienta este
tonusului -se încurajează să comunice cu cei din jur mai liniştită, cu
muscular, -se învaţă pacienta tehnici de relaxare, se face o stare de
transpiraţii masaj al mâinilor, spatelui, picioarelor confort optimă
abundente. -se ajută la reintegrarea în societate Obiectiv atins.

39
II.3.CAZUL NR III

Date despre pacientă culese prin interviu, observaţie şi anamneză

DATE PERSONALE:
Nume: C.R
Sex: F
Vârstă: 75 ani
Diagnostic curent: Tumoră cerebrală lob temporal stâng
Acte chirurgicale: 3 naşteri la termen fără complicaţii, colecistectomie în 2008, menopauza la 55
ani

DATE SOCIO-CULTURALE
Domiciliu: mediul rural
Responsabilităţi şi roluri în familie: întreţinere a familiei, venituri modeste
Pe ce persoane se poate bizui: soţ şi copii
Ocupaţia prezentă/trecută: pensionară
Asigurare de sănătate: asigurare CNAS

ISTORICUL PACIENTEI :
Educaţia: studii medii
Limba vorbită: româna
Planuri de viitor: să îşi vadă nepoţii realizaţi, dar este îngrijorată pentru sănătatea ei
Atitudinea faţă de boală:este foarte afectată deoarece nu işi poate satisface nevoile fundamentale
şi depinde de soţul ei
Religie: catolică
STIL DE VIAŢĂ:
Acţiuni recreative: plantarea legumelor, vizionarea programelor TV, creşterea florilor
Factori de risc: stresul survenit în urma trecerii anilor şi a schimbării imaginii corporale
Locuinţă: casă cu 4 camere, complet utilată, modest amenajată

DATE PSIHOLOGICE:
Nivel de dezvoltare : normal
Orientare temporo-spaţială : relativ bună
Atenţia: slabită
Memoria: slabită
Abilitatea de a folosi informaţii: nu corelează corect informaţiile
Somnul : insomnii
Dureri : dureri de cap, ale articulaţiilor
Mobilitatea :parţial bună
Tip de efort tolerat : scăzut
Postura: inadecvată datorită parezei
Articulaţii: imobile
Muşchi: tonus muscular slăbit sau absent
a
Activităţi zilnice: dependentă de soţ

SIMŢURI:
Vederea: diplopie
Auzul: trinitus auricular
Mirosul: acuitatea olfactivă normală
Gustul: acuitatea gustativă normală

40
Pipăitul: afectat(hipoestezie cutanată digitală)

CAPACITATEA DE COMUNICARE:
Vocabular : sărac, pacienta este rezervată în comunicare
Atitudine: stare generală modificată, ascultă şi urmează sfaturile personalului medical
Expresia feţei :asimetrie faciala, pareza faciala, expresie suferindă, paliditate
Părerea sa despre sine: percepere inadecvată de sine, deprimare
Adaptare la mediu: se adaptează la postura de bolnavă, şi la necesitatea urmării tratamentului

ISTORICUL BOLII ACTUALE:


Doamna A.L, în vărstă de 68 ani, cunoscută cu diagnosticul de carcinom de col uterin, s-a
prezentat în serviciul de Neurologie cu:hemipareză, pareză facială, afazie, hipoestezie stângă,
ataxie diplopie, vertij, dizartrie. Diagnostic prezumtiv : Metastază cerebrală.
Alergii: nu prezintă alergii.

STARE DE NUTRIŢIE:
Înălţime: 1,70 cm
Greutate: 63kg
Apetit: diminuat

FANERE, TEGUMENTE ŞI MUCOASE :


Culoarea pielii : palidă
Părul: cărunt, îngrijit
Unghiile: fără modificări patologice, îngrijite

Date subiective Date obiective

- cefalee - impotenţă funcţională stângă


- diplopie - akinezie
- acufene - stare generală alterată
- agitaţie - asimetrie facială, pareza facială stângă
- inapetenţă - pacienta îşi “priveşte leziunea”
- insomnii - pierderi sfincteriene (urină)
- anxietate - tulburări de coordonare
- ameţeli - hemiplegie pe partea stângă
- tulburări de vorbire:afazie, dizartrie
- transpiraţii abundente
- tulburări de vedere :hemianopsie,diplopie
- tulburări de deglutiţie
- sindrom confuzional
- TA =150/100mmHg
- T = 36,8 ° C
- R = 22/min
- P = 90/min
- Diureza = 1500 ml / 24 ore

41
Tabel cu nevoi fundamentale după Virginia Henderson

Nr.
crt. Nevoia
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie Afectată
2. Nevoia de a bea şi a mânca Afectată
3. Nevoia de a elimina Afectată
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură Afectată
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni Neafectată
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca Afectată
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale Neafectată
8. Nevoia de a fi curat îngrijit de a proteja tegumentele şi mucoasele Afectată
9. Nevoia de a evita pericolele Afectată
10. Nevoia de a comunica Afectată
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori de a practica Neafectată
religia
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării Neafectată
13. Nevoia de a se recreea Neafectată
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea Afectată

42
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoia afectată Consideraţii nursing


1. Nevoia de a evita pericolele Probabilitatea de atingere a integrităţii fizice şi psihice
datorită parezei manifestată prin: scăderea tonusului
muscular, atonie, transpiraţie abundentă.
2. Nevoia de a respira şi a avea o Alterarea circulaţiei datorită formatiunii tumorale cerebrale
bună circulaţie compresive , hipoxiei manifestată prin ischemie cerebrală.
3. Nevoia de a bea şi a mânca Dificultate în a se alimenta şi hidrata din cauza parezei
nervilor faringieni manifestată prin greutate de a inghiti.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o Incapacitatea de a-şi menţine postura din cauza hemiparezei
bună postură manifestată prin scăderea tonusului muscular, akinezie,
atonie, necoordonarea mişcărilor.
5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultatea de a se îmbrăca şi a se dezbrăca din cauza
hemiparezei manifestată prin slăbiciune, hipotonie.
6. Nevoia de a elimina Alterarea eliminărilor din cauza relaxării sfincteriene
manifestată prin emisii involuntare şi incontinenţei de
materii fecale şi urină.
7. Nevoia de a comunica Comunicare ineficientă la nivelul afectiv din cauza
accidentului cerebral manifestată prin dizartrie, dislalie.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de aDeficit de igienă datorită hemiplegiei manifestată prin


proteja tegumentele şi mucoasele dificultatea de a-şi efectua îngrijirile zilnice.

9.Nevoia de a-şi păstra sănătatea Lipsa de cunoştinţe, datorită bolii, manifestată prin cerere de
informaţii.

INVESTIGAŢII CLINICE

43
Nr. Analize de laborator Denumire Valori normale Valorile
crt. (din sânge) pacientei
Hematologice. Se -Hemoglobina 11,7-15,5g/dl Hb- 12,0g/dl
1. recoltează analize
hematologice în vacutainer - Hematocrit 35-45g/dl Ht- 40,0%
mov, ce conţine - Leucocite VN 4000- Leucocite-4000
anticoagulant EDTA 1% 10000/mm3 mmc
-0,5ml uscat - Limfocite VN 20-55% 56%
-Timp de 8-12 minute Tc-9 min
coagulare
- VSH se recoltează în -VSH 2-12mm/1h,12- VSH- 60 mm/lh
2. vacutainer negru, ce 20mm/2h
conţine anticoagulant-Citat
de Na 3,8%-0,4 ml, se
recoltează fără garou;

3. Fibrinogen- se recoltează în -Fibrinogen 200-400mg/dl 556 mg/dl


vacutainer albastru ce
conţine anticoagulant Citrat
de Na 3,8%,0,4ml
4. Biochimice-Se recoltează -Ureea 25-40mg/dl 39mg/dl
în vacutainer roşu -Creatinina 0,6-1,2mg/dl 1,1mg/dl
-Glicemia 0,65-1,10mg/dl 130mg/dl
-Colesterol total <200mg/dl, 220mg/dl
-LDH LDL<130mg/dl, 100mg/dl
-HDL HDL>35MG/dl 40mg/dl
-Lipide 600-800mg/dl 950mg/dl
-Triliceride <150mg/dl 130mg/dl
Ionograma- -Sodiu Na134- 148 mEq/l
-Potasiu 144mEq/l 5 mEq /l
-Clor K 4,5+5,5 100 mEq /l
mEq /l
Cl 94-107
mEq /l
3. Examen Sumar Urină – se Sumar urină:
recoltează dimineaţa în densitate 1002
recipient nesteril cu capac
4. Urocultura – se recoltează Urocultura –
dimineaţa în recipient steril sterilă
cu capac

INVESTIGAŢII RADIOLOGICE

44
1. Computer tomograful -CT-metodă imagistică care Infarct lacunar
serveşte la producerea unor imagini utilizând raze X.Este vechi localizat
cel mai important test care trebuie efectuat după un accident temporal drept cu
vascular cerebral, reprezintă o succesiune de radiografii ale diametrul de 8
creierului; aceasta poate identifica existenţa unei sângerări. mm. Formaţiune
Acest test va pune diagnosticul de AVC ischemic sau de densă de 50/70mm
AVC hemoragic. Topografie
normală a
structurii liniei
medulare
2. Rezonanţa magnetică nucleară –RMN- singura metodă Arii cu aspect
neinvazivă de detectare a patologiei sustanţei albe cerebrale. ischemic recent în
Determină extinderea leziunii cerebrale, poate identifica, la substanţa cerebrală
numai câteva minute de la debutul acestuia şi poate ajuta la Se evidenţiază o
prezicerea recuperării. TC poate identifica după o oră de la masă tumorală de
debut. 50/70mm în lobul
temporal.
Sistem ventricular
sistemic, cu
diametre normale,
situate pe linia
mediană
3. Angiografia cerebrală - examen radiologic ce permite Leziuni
examinarea volumului interior al unui vas sanguin şi a ateromatoase ale
ramurilor în care se împarte acest vas.Depistează leziunile arterelor cerebrale,
arteriale, şi stenoze.Constă în injectarea unei substanţe de localizate la
contrast iodată, sub forma de Odiston în concentrtie de 75% nivelul marilor
în sistemul carotidian sau vertebrobazilar; în cazul în care se trunchiuri
suspectează că accidentul vascular cerebral ar fi putut fi vasculare.
provocat de o afecţiune cardiacă, se poate efectua o
ecocardiogramă sau o monitorizare electrocardio-
grafică Holter ce înregisrează frecvenţa şi ritmul cardiac
timp de 24 de ore sau un test telemetric.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

EKG Înregistrarea grafică a activităţii Ritm sinusal, tahicardie:


electrice a inimii pentru decelarea AV=122/min,
afectării cordului : hipertrofie hipertrofie ventriculară stăngă
ventri-culară stăngă, sechele de fără modificări de fază terminală.
infarct, aritmii, tulburări de
conducere

45
PRIMA ZI DE INGRIJIRE ŞI A II A ZI DE SPITALIZARE

Nevoia Diagnostic nursing Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare


afectată
1. Nevoia de Alterarea Pacienta să -se internează pacienta într-un salon -se recoltează sânge venos, P: 70/min
a respira şi a circulaţiei datorită formatiunii
prezinte căi cu condiţii, optime în cadrul secţiei de prin sistem vacutainer pentru R: 16/min
avea o bună tumorale cerebrale respiratorii Neurologie, analize hematologice şi TA: 140/100
circulaţie compresive şi permeabile şi o -se asigură repaus la pat biochimice mmHg
hipoxiei bună circulaţie -se asigură condiţii de climat, optime, -medicul urmăreşte Pacienta
manifestată prin cu temperatură de 20-21ºC antecedentele patologice prezintă
ischemie cerebrală. -se linişteşte pacienta şi se respiratorii sau cardiovasculare, funcţii vitale
îndepărtează secreţiile nazale murmurul vezicular, ralurile, în limite
-se umezeşte aerul din încăpere măsoară capacitatea vitală şi normale.
-se asigură un aport de lichide pe 24h efectuează radiografie toracică Obiectiv
-se educă pacienta pentru a evita - se efectuează oxigenoterapia, atins.
împărţirea secreţiilor nazale 2-4l/min
-se respectă calea de administrare a - se montează branulă şi se
medicamentelor, regulile de asepsie, şi începe administrarea
prevenirea complicaţiilor tratamentului cu Heparină i.v în
-se măsoară funcţiile vitale şi se doze de 1,5ml.5000 ui/ml la 6
notează în FO ore, sub controlul timpului de
-se învaţă pacienta să facă exerciţii coagulare
respiratorii, pentru îmbunătăţirea -se administrează Berotec
ventilaţiei şi schimbului de gaze bronhodilatator, aerosol
- se urmăreşte coloraţia tegumentelor, presurizat cu efect rapid, ce are
starea generală ca efect lărgirea calibrului căilor
-se aplică tehnici de favorizare a respiratorii, astfel crescând
circulaţiei prin exerciţii pasive sau fluxul de aer circulant 2 pufuri
active, pentru îmbunătăţirea circulaţiei de 3 ori pe zi, ajutând pacienta
vaselor superficiale, şi evitarea să respire mai uşor.
apariţiei trombozelor venoase -ser glucozat 33%, 2f i.v la 4 ore
periferice

46
2. Nevoia de Comunicare Pacienta să -se linişteşte bolnava cu privire la Pacienta este
a comunica ineficientă la poată comunica starea sa convinsă de
nivelul afectiv din cauza
nonverbal în -se dă posibilitatea pacientei să-şi disponibilitate
accidentului decurs de 48 de exprime nevoile, sentimentele, ideile a echipei de
cerebral ore şi dorinţele sale îngrijire şi
manifestată prin -se dă posibilitatea pacientei să ia recâştigă
dizartrie, dislalie. singură decizii speranţa
-se ajută pacienta să identifice ameliorării
posibilităţile sale de a asculta, de a sănătăţii.
schimba idei cu alţii, de a creea Obiectiv
legături semnificative parţial atins.
-asistenta va comunica des cu bolnava
arătându-se plină de solicitudine
-se sesizează orice comportament care
indică o scădere a interesului sau a
atenţiei

3. Nevoia de Dificultate în a Pacienta să fie -se hidratează pacienta treptat cu -se alimentează pacienta Pacienta
a bea şi a se alimenta şi alimentată şi cantităţi mici de lichide reci, oferite cu parenteral, instituind perfuzii cu prezintă
mânca hidrata din echilibrată linguriţa hidrolizate de proteine: vărsături
cauza hidro- - se explorează gusturile şi obiceiurile Aminoplasmal- 500ml, diminuate,
parezei electrolitic alimentare ale pacientei 60pic/min, pe zi, dar greţurile
nervilor faringieni corespunzător. - se conştientizează pacienta asupra vitamina B1 (tiamină) 1 f/zi, sunt încă
manifestată prin importanţei regimului alimentar în Vitamina B6 (piridoxină) 1f/zi, prezente
greutate de a menţinerea sănătăţii vitamina C (acid ascorbic) 1 Pacienta este
inghiti. - se face bilanţul hidric al lichidelor f/zi, corect
ingerate şi eliminate -se calculează conform alimentată
-se calculează necesarul de calorii/24h necesarului de calorii pe 24 ore, parenteral şi
şi a raţiei de lichide în care pot fi iar restul de lichide necesare se bine hidratată
dizolvate principiile nutritive completează cu NaCl 0,9‰ Obiectiv
-se aşază pacienta în poziţia (soluţie perfuzabilă izotonă atins.
semişezând sau în decubit dorsal, cu pentru reechilibrare
capul într-o parte în cazul în care hidroelectrolitică) 500ml
47
aceasta începe să verse. Glucoză 10%, soluţie hipertonă
-se protejează lenjeria cu muşama şi pentru alimentare parenterală
aleză, în funcţie de poziţia pacientei tamponată cu 10ui insulină la
500ml
-echilibrul hidroelectrolitic va fi
menţinut sub controlul
hematocritului şi ionogramei,
prin administrare de sol Ringer
500ml/24ore, Na Cl 58 ‰
40ml KCl 74‰ 40 ml
- Glucoză 5% 500ml
- se aplică tratamentul
medicamentos:
Dexamethazona injectabilă
(glucocorticoid sintetic) pentru
scăerea edemului cerebral.
8mg/2ml,1f/zi
4.Nevoia de Incapacitatea de Pacienta să aibă -se planifică un program de exerciţii -se administrează Miofilin 2 f / Pacienta nu
a se mişca şi a-şi menţine tonusul de mers, în funcţie de capacitatea zi iv la 12 ore, bronhodilatator, reuşeşte să işi
a avea o bună postura din cauza muscular pacientei compus teofilinic, bine solubil menţină o
postură. hemiparezei adecvat -se învaţă pacienta să utilizeze diferite - se injectează iv, cu multă bună postură
manifestată prin activităţii aparate de susţinere pentru activitaţile prudenţă, pentru a preveni din cauza
scăderea tonusului muscular,
depuse. cotidiene tulburările de ritm cardiac parezei.
akinezie,atonie, - se face masaj la nivelul extremităţi- -se administrază Sermion 2 tb Obiectiv
necoordonarea lor pe zi (vasodilatator periferic) parţial atins.
mişcărilor. -se explică pacientei importanţa
mişcărilor, pierderea controlului
vasomotor, implică presiune ce duce
la ischemie şi apariţia de escare
-se sfătuieşte pacienta să îşi schimbe
poziţia în pat la interval de 2 h , zi şi
noapte pentru a preveni complicaţiile:
pulmonare,tromboze,vasculare,contrac
48
ţii
-se verifică pielea în regiuni cu
proeminenţă osoasă, odată cu
schimbarea poziţiei
-se asigură igiena tegumentelor şi a
lenjeriei de pat şi de corp.
- se ajută pacienta la satisfacerea
nevoilor sale.
-se lasă pacienta singură să execute
toate mişcările posibile încurajându-o
astfel în menţinerea mişcărilor
5.Nevoia de 1. Alterarea Pacienta să -se determină pacienta să ingere o -se recoltează urină în condiţii Eliminare
a elimina eliminărilor din revină la un cantitate suficientă de lichide şi sterile, pentru a determina ameliorată
cauza relaxării tranzit intestinal alimente bogate in fibre prezenţa în urină a unor germeni datorită
sfincteriene şi diureza în -se stabileste, împreună cu pacienta, patogeni montării
manifestată prin limitele normale un orar -se administrează la indicaţia sondei
emisii involuntare şi incontinenţei
pe parcursul -se va schimba lenjeria de pat şi de medicului, tratament:supozitoare vezicale
de spitalizării. corp ori de câte ori este nevoie. cu glicerină-laxativ 1/zi Se menţine
materii fecale şi -asistenta va răspunde prompt şi plină -se efectuează, clisma constipaţia
urină. de solicitudine la chemarea pacientei evacuatoare uleioasă, pentru a Obiectiv
2.Eliminare -se determină pacienta să facă exerciţii nu favoriza producerea de parţial atins.
inadecvată datorită fizice cu regularitate fecaloame
imobilizării la pat, -se urmăreşte şi se notează în FO - diureza va fi urmărită, se
manifestată prin consistenţa şi frecvenţa scaunelor montează sondă urinară
constipaţie -se serveşte pacienta la pat cu ploscă -se acordă atenţia necesară
toaletei organelor genitale, care
trebuie făcută zilnic
-se alimentează hidric prin
perfuzie în primele 24 – 48 h
-se efectueză bilanţul ingesta
excreta
- se administrează Manitol –
diuretic osmotic pentru scăderea
49
edemului cerebral, 250ml x 2/zi.

6. Nevoia de Dificultatea de a Pacienta să se -se identifică capacitatea şi limitele Pacienta nu se


a se îmbrăca se îmbrăca şi a poată îmbrăca şi fizice ale pacientei îngrijite poate îmbrăca
şi dezbrăca se dezbrăca din dezbrăca -ne situăm de partea hemiplegică, şi dezbrăca
cauza singură într-un facilitam mişcările braţului şi singură.
hemiparezei termen scurt de controlăm deplasarea acestuia
manifestată prin timp. -tot timpul supraveghem pacienta şi
slăbiciune, corectăm eventualele plasări incorecte
hipotonie. -când pacienta vrea să se ridice din
pat o protejăm cu halat şi papuci
-mişcările sunt blânde, pline de
siguranţă
-se acordă timp suficient pentru a se
îmbrăca şi dezbrăca
-se sugerează aparţinătorilor, să
procure pacientei haine largi , uşor de
îmbrăcat
-se fac zilnic exerciţii de motricitate
fină cu pacienta, descriindu-i gestica
necesară îmbrăcării.
- se începe îmbrăcarea cu membrul
paralizat şi apoi cu cel sănătos şi
dezbrăcarea în mod invers
7.Nevoia de Deficit de igienă Pacienta să -se ajută pacienta în funcţie de starea Pacienta este
a fi curat, datorită prezinte generală să-şi facă baie, sau duş îngrijită,
îngrijit, de a hemiplegiei tegumente şi -se ajută pacienta să se îmbrace, să se tegumentele
proteja manifestată prin mucoase curate. pieptene să-şi facă toaleta cavităţii şi mucoasele
tegumentele dificultatea de bucale, să-şi taie unghiile sunt curate.
şi mucoasele. a-şi efectua - când se efectuează toaleta pe regiuni, Obiectiv
îngrijirile zilnice. se pregătesc materialele parţial atinse.
- se protejează pacienta cu paravan, şi
se convinge cu tact şi cu blândeţe să
50
accepte
-se identifică împreună cu pacienta
cauzele şi motivaţia preocupării
pentru aspectul fizic şi îngrijirile
igienice
-se conştientizează pacienta în
legătură cu importanţa menţinerii
curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
8. Nevoia de Probabilitatea Prevenirea -se internează pacienta într-un salon - se trece la administrarea În urma
a evita de atingere a complicaţiilor cu condiţii, optime în cadrul secţiei de anticoagulantelor orale de tipul îngrijirilor
pericolele. integrităţii pe perioada Neurologie, pentru a evita accidentele Trombostopului.Acesta se acordate,
Fizice şi psihice spitalizării, -se linişteşte şi se încurajează pacienta administrază în doze de atac de starea
datorită pacienta să explicându-i tehnicile la care va fi 12-18 mg/zi sub control strict al generală se
scăderii beneficieze de o supusă, furnizându-i date clare şi timpului de protrombină. îmbunătăţeşte
tonusului stare de bine, să precise , pacienta este
muscular şi fie liniştită şi să -se măsoară funcţiile vitale la fiecare 4 mai liniştită,
atoniei, i se realizeze un h şi se notează în foaia de observaţii, cu o stare de
manifestată confort optim. -se supraveghează pacienta îndeaproa- confort
prin pareză. pe optimă.
-se urmăresc şi se notează Obiectiv
manifestările patologice: manifes- parţial atins.
tările de comportament, atrofii ale
muşchilor, sau anchiloze articulare
-se evaluează intensitatea durerilor
-se asigură un climat de securitate,
-se asigură pacientei un mediu curat,
liniştit, pentru prevenirea infecţiilor
nosocomiale, intraspitaliceşti, având
în vedere rezistenţa scăzută la infecţii
a pacientei
-se ajută pacienta să-şi recunoască
factorii care cresc nivelul anxietăţii,
51
-se încurajează familia să viziteze
pacienta şi să discute cu ea,
-se dau explicaţii familiei, prietenilor,
asupra comportamentului pacientei şi
previne în legătură cu reacţiile
emoţionale legate de boală.
9.Nevoia de a Insuficientă Pacienta să fie Se cere consimţământul pacientei în Pacienta
învăţa cum cunoaştere informată legătură cu intervenţia chirurgicală şi demonstrează
să-ţi păstrezi datorită despre boală, se explorează nivelul de cunoştinţe că a înţeles şi
sănătatea bolii şi tratament şi Se educă pacienta pentru a şti efectele şi-a însuşit
mediului spitalicesc investigaţii pe medicamentelor şi modul de informaţiile
manifestată parcursul administrare primite.
prin spitalizării Se încurajează întrebările şi se ajută Pacienta îşi
cerere de informaţii pacienta să-şi recunoască anxietatea cunoaşte
privind boala. Se furnizează mijloace de comunicare analizele şi
adecvate stării pacientei rezultatul la
Se stimulează dorinţa de cunoaştere investigaţii.
şi de a avea noi informaţii despre Pacienta ştie
boală şi cum ar trebui să acţioneze să respecte
pentru păstrarea sănătăţii. regimul
Se motivează importanţa acumulării dietetic şi
de noi cunoştinţe. tratamentul.
Se conştientizează pacienta asupra Pacienta este
propriei responsabilităţi privind mai liniştit.
sănătatea. Obiective
parţial atinse.

52
A –II-A ZI DE INGRIJIRE ŞI A VII-A ZI DE SPITALIZARE

Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare


afectată nursing
1. Nevoia de a Alterarea Pacienta să prezinte -se îndepărtează secreţiile salivare de la -se administrează tratamentul Pacienta
respira şi a circulaţiei la nivel căi respiratorii nivelul căilor respiratorii( aspirare în prescris prezintă funcţii
avea o bună cerebral, datorită permeabile şi o cavitatea bucală) - se efectuează vitale
circulaţie nevascularizării bună circulaţie -se aspiră mecanic cu sonda de aspiraţie oxigenoterapia, 2-4l de îmbunătăţite
unei zone sterilă O2/min, umidificat datorită
cerebrale -se umezeşte aerul din încăpere -se administrează Berotec oxigenoterapiei
manifestată prin -se asigură un aport de lichide pe 24h bronhodilatator, aerosol Obiectiv atins.
accident vascular -se educă pacienta pentru a evita presurizat cu efect rapid, ce
ischemic. împărţirea secreţiilor nazale are ca efect lărgirea calibrului
-se învaţă pacienta să tuşească, să căilor respiratorii, astfel
expectoreze şi să colecteze sputa. crescând fluxul de aer
-se învaţă pacienta să facă exerciţii circulant, 2 pufuri de 3 ori pe
respiratorii zi, ajutând pacienta să respire
- se urmăreşte coloraţia mai uşor.
tegumentelor,starea generală -Manitol 250 mlx2/24 ore
-se aplică tehnici de favorizare a -Ser glucozat 33%, 2f i.v la 4
circulaţiei prin exerciţii pasive sau ore
active, pentru îmbunătăţirea circulaţiei -Bromhexin, expectorant sub
vaselor superficiale, şi evitarea apariţiei formă de picături, se
trombozelor venoase periferice administrează în doză unică
-se oferă lichide călduţe 8-16 mg/zi
-se calculează bilanţul ingesta-excreta -se pregăteşte pacienta pentru
- se pregăteşte psihic pacienta, în examinarea EKG-
vederea oricărei tehnici la care va fi înregistrarea grafică a
supusă activităţii electrice a inimii
-se ajută să se dezbrace, să se
aşeze pe pat, la montarea

53
electrozilor şi la efectuarea
EKG-ului
2.Nevoia de a Incapacitatea de Pacienta să aibe -se planifică un program de exerciţii de -se administrează la Pacinta se simte
se mişca şi a a-şi menţine tonusul muscular mers, în funcţie de capacitatea pacientei îndrumarea medicului, mai sigură şi îşi
avea o bună postura datorită adecvat activităţii -se învaţă pacienta să utilizeze diferite Miofilin 2 f / zi , este compus menţine o
postură. scăderii tonusului depuse. aparate de susţinere pentru activităţile teofilinic, pentru prevenirea poziţie mai
muscular, cotidiene pneumoniei hipostatice comodă în pat
akineziei, -se ajută pacienta să facă băi calde, - se injectează iv, cu multă Obiectiv parţil
şi necoordonarea exerciţii fizice,pasive apoi active, îi face prudenţă pentru prevenirea atins.
mişcărilor,manife masaj la nivelul extremitaţilor tulburărilor cardiace seara şi
stată prin -se explică pacientei importanţa dimineaţa
hemipareză. mişcărilor -se administrază Heparină
-se efectuează masarea extremitaţilor şi anticoagulant, ce conţine
a părţii paralizate din cauza hemiplegiei heparină sodică 5000 ui,1f im
de către un terapeut pentru la 6 ore
îmbunătăţirea stării pacientei. -se lasă pacienta singură să
-se ajută pacienta să îşi schimbe poziţia execute toate mişcările
în pat la interval de 2 h pentru a preveni posibile încurajându-o astfel
complicaţiile ( escare, contacţii) în menţinerea mişcărilor.
-se verifică pielea în regiuni cu
proeminenţă osoasă, o dată cu
schimbarea poziţiei
-se asigură igiena tegumentelor şi a
lenjeriei de pat şi de corp.
- se ajută pacienta la satisfacerea
nevoilor sale.
3.Nevoia de a Comunicare Pacienta să poată -pacienta trebuie ascultată cu răbdare -se asigură îngrijiri relative la Se urmăreşte
comunica. ineficientă la afirma, să aibe -trebuie să ne adresăm cu întrebări perturbarea senzorială sau evoluţia
nivel afectiv percepţie pozitivă scurte motrice a bolnavei pacientei
din cauza de sine. -se linişteşte bolnava cu privire la starea Pacienta nu mai
adaptării diferite sa este îngrijorată,
la statutul de -se dă posibilitatea pacientei să-şi şi nu mai
bolnavă exprime nevoile,sentimentele, ideile şi prezintă dislalie
54
manifestată prin: dorinţele sale Obiectiv atins.
îngrijorare, -se dă posibilitatea pacientei să ia
dizartrie, dislalie, singură decizii
nelinişte, -se ajută pacienta să identifice
anxietate. posibilităţile sale de a asculta, de a
schimba idei cu alţii, de a creea legături
semnificative
-asistenta va comunica des cu bolnava
arătându-se plină de solicitândune
-se sesizează orice comportament care
indică o scădere a interesului sau a
atenţiei
4.Nevoia de a Dificultate în a-şi Pacienta să prezinte -se ajută pacienta, în funcţie de starea -se identifică împreună cu Se urmăreşte
fii curat, menţine tegumente şi generală, să-şi facă baie sau duş, sau se pacienta cauzele şi motivaţia evoluţia
îngrijit, de a tegumentele mucoase curate. efectuează toaleta pe regiuni preocupării pentru aspectul pacientei pe
proteja şi mucoasele -se ajută pacienta să se îmbrace,să se fizic şi îngrijiriile igienice perioada
tegumentele şi curate datorită pieptene,să-şi facă toaleta cavităţii -se ajută pacienta să îşi spitalizării
mucoasele.. hemiparezei bucale, să-şi taie unghiile schimbe atitudinea faţă de
manifestată prin -se efectuează toaleta pe regiuni, aspectul său fizic şi faţă de
deficit de igienă pregăteşte salonul şi materialele, îngrijirile igienice
personală. protejează pacienta cu paravan şi o -se conştientizează pacienta în
convinge cu tact şi cu blândeţe să legătură cu importanţa
accepte menţinerii curate a
tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
5.Nevoia de a Eliminare Pacienta să prezinte -aport lichidian în funcţie de bilanţul -se efectuează bilanţul ingesta Pacienta
elimina. nefavorabilă tranzit intestinal hidric excreta urinează normal
datorită slăbirii normal -se stabileşte un orar al eliminărilor -la indicaţia medicului se dar mai prezintă
sfincterelor Pacienta să nu mai -formează deprinderi de eliminare la ore scoate sonda urinară disurie
uretrale prezinte fixe Obiectiv atins.
manifestată prin incontinenţă -trezeşte pacienta pentru a urina
incontinţă urinară. urinară. -învaţă pacienta poziţia corectă, care
favorizează golirea completă a vezicii
55
-învaţă pacienta exerciţii de întărire a
musculaturii perineale
-contracţia muşchilor se face înainte şi
după micţiuni,timp de 4sec, apoi
relaxarea se repetă de 10 ori
-oprirea jetului urinar în timpul
micţiunii, şi reluare de mai multe ori

56
A-III- ZI DE ÎNGRIJIRE ŞI A-XIV-A ZI DE SPITALIZARE
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii autonome Intervenţii delegate Evaluare
afectată Nursing

1.Nevoia Postură Pacienta să -se linişteşte bolnava cu privire la starea sa Pacienta nu mai
de a se inadecvată nu mai -se schimbă poziţia la 2 ore, se masează locul prezintă
mişca şi a datorită parezei prezinte expus escarelor, la fiecare schimb de poziţie complicaţii
avea o manifestată prin complicaţii -se asigură igiena tegumentelor, a lenjeriei de Obiectiv atins.
bună dificultatea de a ca:escare, pat şi de corp
postură. schimba poziţia, anchiloze, -învăţ pacienta poziţia adecvată-semişezând,
şi de a merge contracturi. pentru favorizarea respiraţiei
singură. -se stimulează pacienta să se mişte, se fac
exerciţii pasive, apoi active de mobilitate
-se ajută pacienta să coboare la marginea
patului, şi să facă paşi mici prin cameră
-se folosesc dispozitive care să uşureze
activitatea cotidiană
-se folosesc cârje pentru a preveni căderile
2.Nevoia Deficit de Pacienta să fie -se explorează nivelul de cunoştinţe al -se explică pacientei necesitatea Pacienta a
de a învăţa cunoştinţe din bine pacientei, privind boala, modul de manifestare, analizelor de sânge şi a acumulat
să-ţi cauza lipsei de informată măsurile preventive şi curative, modul de investigaţiilor cunoştinţe noi
păstrezi informaţii despre boală, participare la procesul de recuperare -se explică rezultatul investigaţiilor despre boala sa,
sănătatea despre boală, şi tratament, -se stimulează dorinţa de cunoaştere -se evaluează pacienta şi se cere să cunoaşte
manifestată prin şi să aibă -se motivează importanţa acumulării de demonstreze că a înţeles rezultatul
cunoştinţe acces la cunoştinţe noi Se eliberează biletul de externare din analizelor
insuficiente, informaţie. -se conştientizează pacienta asupra propriei spital cu recomandările indicate de şi are încredere
despre boală, sănătate regim igieno-dietetic şi tratament. în echipa de
tratament, Se indică revenirea la control după 7 îngrijire
complicaţii zile . Obiectiv atins.

3.Nevoia Probabilitatea de Pacienta să fie -se ajută şi se suplineşte pacienta în -se aleg proceduri de investigaţii, şi Starea generală
de a evita atingere a în siguranţă, satisfacerea nevoilor tratament cu risc minim de infecţii a pacientei se
57
pericolele integrităţii fizice fără accidente, -se determină pacienta la luare de decizii îmbunătăţeşte
şi psihice datorită şi să fie privind ingijirile datorită
parezei echilibrată -se aplică măsuri de prevenire a accidentelor îngrijirilor
manifestată psihic. -se incurajează pacienta să comunice cu cei din acordate
prin: scăderea jur, să-şi exprime nevoile, frica,opiniile Pacienta este
tonusului -se încurajează să comunice cu cei din jur mai liniştită, cu
muscular, -se învaţă pacienta tehnici de relaxare, se face o stare de
transpiraţii masaj al mâinilor, spatelui, picioarelor confort optimă
abundente. -se ajută la reintegrarea în societate Obiectiv atins.

58
59