NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE Def : Necesitate a fiintei umane de a se proteja fata de orice agresiune interna sau externa pentru

a-si mentine integritatea fizica sau psihica. INDEPENDENTA in satisfacerea nevoii Factori biologici Varsta - Organismul uman este asaltat de agresiuni atat din mediul extern (agenti fizici, chimici, microbieni) cat si din mediul intern (diminuarea functiilor senzoriale si motorii la varstnici, lipsa dezvoltarii fizice si mentale la copii, rezistenta scazuta a organismului la infectii). Mecanismele de aparare a organismului uman pot fi innascute (termoreglarea) sau pot fi dobandite pe parcursul vietii.rezistenta organismului la infectii = imunitate. Imunitatea naturala este cea cu care organismul se naste, iar imunitatea dobandita este cea capatata in urma unor imbolnaviri (boli infectioase) sau prin vaccinare. La patrunderea in organism a unui agent patogen organismul isi creeaza anticorpi specifici acestuia , astfel incat este protejat in fata unei alte agresiuni ale aceluiasi agent infectios. Acest tip de imunitate poate fi temporara (pentru o perioada de timp) sau pe viata = imunitate definitiva (rubeola, rujeola, etc.). Prin vaccinare se introduc componente ale unui agent infectios care nu produc boala, dar au capacitatea de a determina crearea de anticorpi specifici in organism. Vaccinarea de asemenea poate da o imunitate temporara sau definitiva.

Factori psihologici : emotiile, anxietatea, stresul

Factori sociologici
Salubritatea mediului - temperatura : 18 25C

umiditate 30% - 60% intensitatea zgomotului < 120 decibeli fara toxine, microorganisme, poluare conditii de securitate privind aparatura sau obiecte ce pot produce accidente

Rolul social - locul de munca Organizarea sociala fiecare societate legifereaza masuri pentru prevenirea

imbolnavirilor si mentinerea starii de sanatate, masuri de protectie sociala si pentru protectia contra pericolelor (catastrofe naturale, razboaie, foamete). Clima Religia Cultura Educatia

DEPENDENTA in satisfacerea nevoii Probleme 1. Vulnerabilitatea fata de pericole 2. Alterarea integritatii fizice sau psihice 3. Anxietate 4. Durere 5. Stare depresiva 6. Pierderea stimei de sine 7. Pierderea imaginii de sine 8. Pierdere, separare, doliu 9. Frica 10.Refuzul de a urma tratamentul 11. Risc de accident 12.Riscul violentei fata de altii 13.Riscul violentei fata de sine 14.Dificultate / incapacitate de a-si pastra sanatatea Surse de dificultate
1. de ordin fizic

- insuficienta intrinseca : traumatism chirurgical sau accidental, dezechilibru senzorial, lipsa sensibilitatii, procese infectioase sau inflamatorii - dezechilibre : durere, dezechilibru metabolic sau electrolitic 2. de ordin psihic - tulburari de gandire, anxietate, stres, pierdere, separatie, pierderea imaginii corporale, situatii de criza, neadaptare la o criza 3. de ordin sociologic - insalubritatea mediului, poluare, saracie, loc de munca fara masuri de protectie
4. lipsa cunoasterii obiceiurilor sanatoase de viata, a mijloacelor de control a durerii, a

necesitatii tratamentului sau a mijloacelor de prevenire a accidentelor sau a bolilor.

1. Vulnerabilitatea fata de pericole Manifestari de dependenta Predispozitia la accidente (raniri, caderi) - din neatentie se pot produce accidente rutiere, de munca, traumatisme cu agenti fizici sau chimici - conditiile de munca in mediu toxic fara a purta echipament de protectie - imbracaminte neadecvata sau igiena deficitara duce la aparitia de leziuni ale pielii - deficitele motorii si lipsa cunoasterii mijloacelor de prevenire a accidentelor pot duce la ranire Predispozitia la infectii (gripa, abcese) - ingrijirea necorespunzatoare duce la aparitia unor complicatii mai mari (septicemie, complicatii pulmonare sau cardiace Predispozitia la imbolnaviri frecvente, fatigabilitate, surmenaj - imbolnavirile frecvente scad rezistenta organismului - excesul de effort fizic sau psihic duce la surmenaj Comportament depresiv sau agresiv - in depresie poate apare tentativa de suicid, in alte boli psihice pacientul poate deveni agresiv fata de cei din jur, pot actiona impulsiv (crima, automutilare, suicid) sau pot face acte antisociale (incendiere) Obiective 1. Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii 2. Pacientul sa fie ehilibrat psihic

Interventiile asistentei 1. Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii - asigura conditii de mediu adecvate pentru a evita accidentele - repartizare in salon dupa stare generala si afectiune - masuri pentru evitarea transmiterii infectiilor (izolare, respectarea circuitelor, curatenie, dezinfectie, sterilizare) - se aleg proceduri de investigatii si tratament cu risc minim de infectie - se stabileste cu pacientul planul de crestere a rezistentei organismului , efectueaza imunizarile necesare 2. Pacientul sa fie ehilibrat psihic - ajuta pacientul sa se adapteze la noul mediu - il incurajeaza sa-si exprime emotiile, nevoile si sa-si recunoasca anxietatea - asigura pacientului mijloace de comunicare , explica ingrijirile, il invata tehnici de relaxare, face masajul spatelui, mainilor, picioarelor - asigura mijloace de informare, incurajeaza la lectura si activitati - asigura legatura pacientului cu familia - invata familia pentru a ingriji pacientul cu boli psihice sau degenerative in vederea integrarii sociale P + E + S = Vulnerabilitatea fata de pericole datorata unui deficit senzorial / afectare fizica / durere / tulburari de gandire manifestata prin predispozitia la accidente / comportament depresiv.

2.Alterarea integritatii fizice sau psihice Manifestari de dependenta - semne inflamatorii : dolor, rubor, tumor, calor, functia laesa - semne de insecuritate psihologica : agitatie, iritatie, agresivitate, neincredere, frica, idei de suicid. Obiective 1. Pacientul sa-si satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate gradul de dependenta. 2. Pacientul sa beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea starii de anxietate. Interventiile asistentei 1. Pacientul sa-si satisfaca nevoile in functie de starea de sanatate gradul de dependenta. - suplineste satisfacerea nevoilor afectate - incurajeaza pacientul sa participe la luarea deciziilor - administeaza tratamentul antiinfectios, antiinflamator - aplica masuri de prevenire a complicatiilor septice - invata pacientul metode de relaxare pasiva, meloterapie, masaj 2.Pacientul sa beneficieze de siguranta psihologica pentru inlaturarea starii de anxietate. asigura un mediu de protectie psihica prin inlaturarea excitantilor psihici, psihoterapie asigura conditii de mediu securizant : camera izolata, aerisita, temperatura adecvata, semiobscuritate incurajeaza pacientul sa comunice, sa-si exprime emotiile, nevoile, frica, opiniile invata pacientul sa foloseasca mijloace de autoaparare P + E + S = Alterarea integritatii fizice sau psihice datorata alterarii functionalitatii unui aparat, sistem / dezechilibru metabolic, electrolitic manifestata prin semne inflamatorii / semne de insecuritate psihologica. 3. Anxietate Manifestari de dependenta - nervozitate, surescitare, agitatie, neliniste - frica, transpiratii, tremuraturi, voce tremurata, palpitatii - bulimie - diaree - facies crispat - hiperventilatie Surse de dificultate - lipsa de cunoastere a mijloacelor ajutatoare in situatii de criza - neaccesibilitate la informatie - amenintarea integritatii fizice sau psihice P+E+S = Anxietate datorata lipsei de cunoastere a mijloacelor ajutatoare / neadaptarii la statutul de bolnav / amenintarea integritatii fizice sau psihice manifestata prin facies crispat, frica, agitatie.

Interventiile asistentei favorizeaza adaptarea persoanei la noul mediu identifica impreuna cu persoana cauza anxietatii si factorii declansatori furnizeaza informatii clare si deschise asupra ingrijirilor programate ajuta persoana sa-si recunoasca anxietatea il invata tehnici de relaxare si planifica un orar zilnic : respiratie abdominala profunda, expir prelungit, masaj al mainilor sau picioarelor, baia de lumini, diminuarea ritmului respirator la 10 -12 / min, in caz de hiperventilatie invata pacientul sa respire odata cu ea in ritm lent creeaza un climat de intelegere empatica, tine pacientul de mana asigura un climat de calm si securitate, la nevoie veioza, semnal de alarma respecta tacerile si plangerile persoanei pentru a-I permite sa-si controleze emotiile diminueaza stimulii auditivi si vizuali : zgomote, lumina intensa indeparteaza elementele amenintatoare pentru pacient asigura activitati distractive la alegerea pacientului raspunde la intrebarile pacientului asistenta trebuie sa-si faca timp sa stea de vorba cu pacientul, sa arate ca este interesata de situatia lui fapt care ii confera acestuia un sentiment de siguranta si-I diminua anxietatea permite unui membru al familiei sa stea langa pacient pana cedeaza panica sugereaza utilizarea gandurilor pozitive identifica cunostintele pe care le are pacientul pentru a-si diminua anxietatea verfica cum a inteles invatamintele si informatiile date 4. Durere Manifestari de dependenta - facies crispat, midriaza, transpiratii, paliditate - tipat, geamat, plans, iritabilitate - hipoTA sau HTA, tahicardie, tahipnee Surse de dificultate - consecinta a unui traumatism chirurgical sau accidental - proces infectios sau inflamator - lipsa cunoasterii mijloacelor de control ale durerii P+E+S = Durere datorata / unui traumatism chirurgical sau accidental / proces infectios sau inflamator / lipsa cunoasterii mijloacelor de control ale durerii manifestata prin tahicardie, tahipnee, HTA, transpiratii, . Interventiile asistentei - evalueaza caracteristicile durerii : localizare, iradiere, intensitate, debut, durata, frecventa, factori declansatori sau agravanti - stabileste schema aparitiei si diminuarii durerii in scopul gruparii ingrijirilor, indica pacientului sa semnaleze durerea de la aparitie - observa pozitia de protectie adoptata si aseaza pacientul in pozitie antalgica, sau imobilizeaza regiunea dureroasa

- asigura confortul pacientului : cearceaf bine intins, retragerea tubulaturii de sub pacient, largirea bandajelor prea stranse, schimbarea pansamentelor umede, schimbarea lenjeriei de corp si de pat umede (urina, scaun, secretii), sustinerea inciziei chirurgicale in timpul tusei, mersului, exercitiilor respiratorii, respectarea regimului dietetic, prevenirea constipatiei si a retentiei urinare - intreaba pacientul daca exista si alte simptome ce insotesc durerea : greturi, ameteli, mictiuni frecvente - utilizeaza mijloace suplimentare de reducere a durerii : aplicatii calde sau reci (bai calde, comprese calde, termofoare, patura electrica, comprese reci, punga cu gheata) - administreaza medicatia analgetica (inainte cu 30 min de efectuarea unui efort fizic sau inainte de culcare) - asociaza medicatia cu : masaj terapeutic, exercitii de relaxare (respiratie abdominala 5 10 min dupa administrarea medicatiei) - se preocupa nu numai de durerea pacientului ci si de el ca de un tot unitar : il ajuta in preocuparile zilnice (alimentatie, hidratare, igiena, mobilizare), schimba pozitia in pat la 2 ore, programeaza un orar de exercitii ale musculaturii, il ajuta la deplasare, discuta cu el si il indeamna sa-si exprime mania, frustrarea, il implica in efectuarea ingrijirilor - informeaza si invata pacientul despre evolutia durerii, diminuarea ei, toleranta la durere, actiunea medicamentelor, durata de actiune si efectele lor secundare - evalueaza capacitatea fizica a pacientului si in fct de aceasta il determina sasi indeplineasca progresiv activitatile curente, fara sa exagereze - invata pacientul sa foloseasca si alte mijloace de destindere : muzica, lectura, terapie cu lumini 5. Probabilitate de atingere a integritatii fizice sau psihice Manifestari de dependenta - consum excesiv de medicamente (risc de intoxicatie medicamentoasa) - inconsecventa in a urma tratamentul - risc de accident - risc de alergie (la ce ?) - risc de infectie (inflamatie) - risc de cadere sau ranire - risc de complicatii - risc de violenta fata de sine sau fata de altii Surse de dificultate - neadaptarea la mediul spitalicesc - afectiuni organice, locomotorii sau psihice (confuzie, tulburari de memorie) - lipsa de cunoastere a necesitatii tratamentului, a bolii si a mijloacelor de prevenire P+E+S = Probabilitate de atingere a integritatii fizice sau psihice datorit modificrii funcionalitii aparatului vestibular/ respirator/digestiv/cardiovascular i a mediului spitalicesc manifestat prin risc de complicaii, risc de cdere, anxietate.....

Interventiile asistentei P+E = Perturbarea stimei de sine datorata neadaptarii la o situatie / criza / la statutul de bolnav Def : diminuarea sentimentelor propriei valori si a competentei. - explica pacientului ca orice pierdere ocazionala (a serviciului, divort, pensionare, a starii de sanatate) necesita o perioada de adaptare care duce implicit la un sentiment de insecuritate - identifica cu pacientul care sunt situatiile si evenimentele cele mai amenintatoare pentru ea - informeaza si invata pacientul despre boala, investigatii si tratament - ajuta pacientul sa accepte situatia explicandu-i ca dependenta fizica nu-i diminueaza valoarea umana - exploreaza impreuna cu pacientul mecanismele de adaptare pe care le foloseste pentru a face fata situatiilor si le incurajeaza pe cele sanatoase : cerere de informatii, canalizarea energiilor in munca, menaj, exercitii fizice, umor, comunicare - determina pacientul sa participe activ la ingrijirile sale pentru a-i da sentimentul de control al situatiei - planifica impreuna cu pacientul ingrijirile cotidiene astfel incat sa-i redea progresiv independenta - determina pacientul sa participe la activitati recreative, educative care sa-I permita recastigarea stimei de sine P+E = Perturbarea imaginii de sine datorita amputarii unui membru / pierderea unui organ sau a unei functii Def : perceptie negativa pe care individul o incearca privind aspectul fizic in urma pierderii unui organ sau unei functii, sau amenintare la adresa integritatii personalitatii - evalueaza gradul de anxietate privind pierderea fizica - ajuta pacientul sa se adapteze : initial sa-si exprime negarea, il sustine in sentimentul de frustrare, manie, depresie, apoi limiteaza negarea si readuce pacientul la realitate - il ajuta sa se puna in valoare prin aspectul sau : tunsoare, coafura, imbracaminte, cosmetica - determina progresiv pacientul sa-si priveasca plaga, amputatia, colostomia, mastectomia, arsura si sa participe la ingrijiri P+E = Frica datorata lipsei de cunostinte / incapacitatii de a face fata realitatii tratamentului / tulburarilor de gandire - identifica impreuna cu pacientul cauza si intensitatea fricii si exploreaza obiectul fricii pentru a identifica cu precizie ce considera pacientul ca reprezinta o amenintare pentru persoana sa : mijloace de investigatii, interventii, anestezie, tratamente, frica de durere, frica de a fi singur, frica de un diagnostic grav - clarifica pacientului perceperea eronata fata de obiectul fricii - familiarizeaza pacientul cu mediul nou - explica pacientului ca va fi consultat in luarea oricarei decizii privind tratamentul si investigatiile, va fi informat asupra ingrijirilor si I se va cere consimtamantul pentru efectuarea acestora

- explica scurt si precis orice tehnica, investigatie, interventie si semnele ce pot apare precum si pozitia, dieta, tratamentul necesar - explica persoanei care se teme de singuratate ca un membru al echipei de ingrijire va fi la dispozitia sa la nevoie - asigura un climat de securitate : pat cu lateralele ridicate, eliminarea obiectelor cu care se poate rani sau a mobilierului, transport cu caruciorul, gratii la ferestre, etc. - supravegheaza permanent pacientii cu halucinatii, dezorientare P = Refuz de a se conforma tratamentelor - identifica impreuna cu pacientul cauza refuzului : religie, cultura, mod de viata, frica, lipsa de cunostinte, experiente trecute - determina pacientul sa se exprime privind efectele secundare ale medicamentelor : greata, varsaturi, stare depresiva, somnolenta, diminuarea libidoului - respecta regulile religioase - nu judeca refuzul pacientului, ci ii explica faptul ca este normal sa simta frica sau frustrare, acestea facand parte din evolutia bolii - informeaza pacientul asupra : efectelor terapeutice ale tratamentului, efectelor secundare ale medicamentelor si metode de a le diminua, orice tehnica si investigatie - inaintea oricarui tratament sau examinare va specifica pacientului la ce trebuie sa fie atent si ce va simti P = Risc de accident - orienteaza pacientul in spatiu si timp la intervale regulate, observa schimbarile de comportament - determina factorii de risc : deficite senzoriale sau motorii, confuzie, hipotensiune ortostatica, slabiciune - evalueaza forta musculara si planifica un orar de exercitii de fortificare - asigura mijloace de siguranta in spital sau la domiciliu: - aparate de mobilitate : baston, carje, proteze, cadru de sustinere pentru mers, balustrade pentru scari, bare de sprijin, scaun mobil, - pat prevazut cu aparatori laterale, cu rotilele blocate, jos - asigura imbracaminte comoda, incaltaminte fara tocuri, usoara - mentine pavimentul uscat - asigura temperatura optima a alimentelor si a apei de baie - plaseaza la indemana pacientului obiectele personale - nu lasa la indemana pacientului medicamente sau obiecte periculoase (cutit, ac, chibrit) - nu lasa pacientul singur in cada - mentine usa incuiata daca este cazul - se asigura ca pacientul manaca si bea incet, mesteca, se asigura ca alimentele sa fie semiconsistente - aranjeaza spatiul inconjurator astfel incat sa se evite accidentele - asigura satisfacerea nevoilor fundamentale lasand pacientului autonomia cat este posibil

Factori de stres in mediul spitalicesc : internarea pentru o boala care pune viata in pericol pierderea unui organ, a unei functii acceptarea unei interventii chirurgicale explicarea inadecvata a tratamentului si a tehnicilor izolarea in cazul bolilor contagioase atitudinea indiferenta a echipei de ingrijire prezenta unor bolnavi gravi in acelasi salon mediu necunoscut sau dezagreabil pierderea intimitatii

Reactia pacientului la stres cresterea valorilor functiilor vitale (puls, TA, respiratie) palme umede si reci cefalee, inapetenta, nervozitate, insomnie mictiuni frecvente diminuarea stimei de sine, scaderea atentiei

Interventiile asistentei - identificarea factorilor stresanti si ajutarea pacientului sa se adapteze la noul mediu - asigurarea unui mediu terapeutic de siguranta si protectie - educarea pacientului pentru a-si utiliza eficient timpul liber, sa participe la activitati recreative, sa dezvolte contacte sociale - explicarea oricarei tehnici - practicarea exercitiilor fizice, tehnici de relaxare - alimentatie rationala - odihna suficienta - facilitarea vizitelor familiei

MEDIUL TERAPEUTIC DE PROTECTIE Asigurarea unui mediu de protectie , securizant in timpul spitalizarii presupune : crearea unei ambiante placute : holuri, saloane, camere de consultatii aranjate si curate inlaturarea excitantilor auditivi, vizuali, olfactivi pregatirea psihica a pacientului inaintea efectuarii oricarei tehnici asigurarea odihnei active si pasive a pacientului supravegherea continua a pacientului de catre asistenta atitudine de bunavointa si solicitudine la chemarea pacientului

INFECTIILE NOSOCOMIALE Def : Infectia nosocomiala este infectia contractata in spital si se refera la orice boala datorata microorganismelor, boala recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor primite, fie ca pacient spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul medical datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timpul spitalizarii. DIAGNOSTICUL se pune pe : 1. date clinice 2. date de laborator 3. teste de diagnostic 1. date clinice -informatii din F.O. -relatari ale pacientilor din salon 2. date de laborator -culturi microbiene -teste de detectare a anticorpilor sau antigenelor 3. teste de diagnostic -ex. radiologice -ex. endoscopice -tomografie computerizata -biopsii, punctii ESTE infectie nosocomiala- infectia dobandita in spital, dar diagnosticata dupa externare. NU ESTE infectie nosocomiala - infectia care era prezenta sau in incubatie la internarea in spital -infectia combinata cu o complicatie a bolii de la internare INFECTIILE NOSOCOMIALE se impart in doua categorii: -Boli transmisibile,contractate in spital si determinate de germeni patogeni -Infectii cu germeni conditionat patogeni, care apar la grupuri cu rezistenta scazuta la infectie (nou-nascuti,varstnici,bolnavi cu boli cronice,bolnavi cu defecte imune), la cei expusi unor proceduri medico-chirurgicale invazive, germeni care de obicei sunt nepatogeni , dar in acest caz produc infectii locale sau generale. PRECAUTIUNILE UNIVERSALE (P.U.) Def :activitatile de prevenire si control a infectiilor nosocomiale. SCOPUL : Eliminarea transmiterii parenterale a infectiilor (infectii cu cale de transmitere sanguina: H.I.V., Hepatita B si C ) . REGULI DE BAZA in aplicarea P.U.: 1.Considera toti pacientii potential infectati 2.Considera ca sangele, alte fluide biologice si tesuturile sunt contaminate cu H.I.V., Hepatita B sau C 3.Considera ca acele si alte obiecte folosite in practica medicala sunt contaminate dupa utilizare

MASURI DE PREVENIRE a infectiilor nosocomiale constau in : 1. Respectarea circuitelor spitalului 2. Respectarea masurilor de asepsie si antisepsie 3. Curatenia 4. Dezinfectia 5. Dezinsectia 6. Deratizarea 7. Deparazitarea 8. Sterilizarea

1. Respectarea circuitelor spitalului / circuitul septic sensul in care se introduc germeni patogeni in spital Circuitele sunt : (vizitatori, internari) \ circuitul aseptic sensul care asigura conditii de protectie impotriva infectiilor in spital (fara germeni, lenjerie curata, alimente) Circuitele functionale ale spitalului sunt : - circuitul bolnavilor (internare-externare) - circuitul personalului medical - circuitul vizitatorilor - circuitul lenjeriei (septic-aseptic) - circuitul alimentelor - circuitul reziduurilor - circuitul instrumentarului si al materialelor - circuitul blocului operator

2. Respectarea masurilor de asepsie si antisepsie ASEPSIA SI ANTISEPSIA ASEPSIA = absenta oricarei forme de viata de pe o suprafata sau obiect. Masuri de asepsie = totalitatea masurilor folosite pentru impiedicarea contaminarii cu agenti microbieni ASEPTIC = orice suprafata sau obiect pe care nu se gaseste nici o forma de viata. ANTISEPSIE = operaiune cu rezultat momentan ce permite, la nivelul esuturilor vii (piele, mucoase, caviti naturale, plgi deschise) s fie inactivai sau omori germeni patogeni. ANTISEPTIC = agent chimic bactericid (care omoar germeni) sau bacteriostatic (care inhib creterea germenilor) prin care se realizeaz antisepsia. / - oprirea dezvoltarii microorg = bacteriostatic Actiunea antisepticelor se face prin \ - distrugerea microorganismelor = bactericid Antisepticele sunt substante chimice folosite pentru dezinfectia tegumentelor, mucoaselor, cavitatilor naturale, plagilor si mainilor. Noiunea de antiseptizat implic o poriune a tegumentelor sau mucoaselor la nivelul creia, dup tratamentul cu antiseptic, numrul germenilor scade suficient de mult, ceea ce permite o puncie, injecie, incizie chirurgical etc. Antisepticul nu sterilizeaz esutul viu ci reduce n grade variabile numrul de germeni. Este de dorit ca antisepticele s fie bactericide. Aciunea bactericid trebuie s apar rapid (1-5 minute) la concentraii ct mai mici i s se manifeste asupra unui numr ct mai mare de microorganisme fr a afecta macroorganismul. INFECTIA = patrunderea unui agent patogen in tesuturile vii pe care le paraziteaza. CONTAMINARE = prezenta agentilor patogeni (pe suprafata corpului, lenjerie, instrumentar, obiecte, apa, alimente).

3. Curatenia Def. : Indepartarea materiei organice si anorganice de pe suprafete, tegumente sau obiecte prin actiuni manuale sau mecanice cu ajutorul agentilor fizici sau chimici. Curatarea urmareste indepartarea unui numar suficient de mare de microorganisme pentru a reduce riscul contaminarii prin atingerea lor. Curatarea se aplica inainte de dezinfectie si sterilizare. Se urmareste : a) curatenia incaperilor ( saloane, holuri, sali de consultatie, bai) - se curata zilnic si de cate ori este nevoie - se incepe cu spatiile curate - materiale folosite (galeti cu mop-separate pt saloane, cabinete, bai, holuri; carpe, detergenti) b) curatenia pacientilor - baia generala (internare+o data pe saptamana) - baia partiala zilnica - schimbarea lenjeriei de corp si de pat c) curatenia personalului sanitar - spalarea mainilor - curatarea echipamentului de protectie Spalarea mainilor este de 3 feluri : spalarea simpla a mainilor dezinfectia mainilor spalarea chirurgicala a mainilor Spalarea simpla a mainilor Se face cu apa si sapun. La intrarea si iesirea din salon La intrarea si iesirea din serviciu Inainte si dupa examinarea fiecarui bolnav Inainte si dupa efectuarea tratamentului per os sau parenteral Dupa folosirea batistei sau toaletei Dupa scoaterea manusilor sau a mastii folosite

O substan poate fi folosit att ca dezinfectant ct i ca antiseptic n funcie de modul de utilizare, concentraie, timp de contact etc.

4. Dezinfectia Def : operaiune prin care se distrug germenii patogeni (cu excepia unor spori i a unor virusuri) existeni n afara corpului uman, pn la un nivel la care nu mai sunt periculoi pentru sntate . Microorganismele patogene sunt : virusuri, bacterii, protozoare, fungi.
- de pe suprafee inerte contaminate (diferite obiecte, haine, instrumente medicale etc.);

- din excretii prelevate (puroi, sput etc.); - din mediu (ap, aer, spaiu de cazare etc.). Se realizeaza prin mijloace : a) mecanice (spalare) b) fizice c) chimice a) mijloace mecanice - se face cu detergenti dezinfectanti ce au ca principala actiune curatarea - mainile si tegumentele se dezinfecteaza cu solutii antiseptice - lenjeria se dezinfecteaza prin spalare cu detergenti b) mijloace fizice 1. caldura umeda prin fierbere (vesela, lenjerie) in apa la peste 90C vapori sub presiune 2. caldura uscata - calcare cu fierul (lenjerie) - incinerare (deseuri biologice si patologice) - flambare (numai in laboratoare de microbiologie) 3. radiatii ultraviolete - complecteaza dezinfectia chimica - se dezinfecteaza aerul din incaperi si suprafetele (pat, masa de operatii)
c) mijloace chimice = metoda principala de prevenire a infectiilor

DEZINFECTANT = compus chimic cu care se face dezinfectia. / bactericida, virulicida, fungicida (distruge) Dezinfectantul are actiune : \ bacteriostatica, virustatica, fungistatica (opreste dezvoltarea) n anumite condiii, un dezinfectant poate produce sterilizare (operaiune denumit sterilizare la rece i folosit pentru instrumente termolabile). Dupa tipul de microorganisme distruse si timpul de contact necesar substantei dezinfectante pentru a distruge microorganismele dezinfectia se clasifica astfel :

1. Dezinfectie de nivel scazut distruge cele mai multe bacterii, unele virusuri si fungi, dar nu distruge microorganismele rezistente si sporii bacterieni timp < 10 min prin submerjare in cuve speciale ex : fenoli, iodofori, alcooli, compusi pe baza de clor 2. Dezinfectie de nivel intermediar distruge micobacterium tuberculozis, bacterii in forma vegetativa, virusuri, fungi, dar nu si spori bacterieni timp = 10 min submerjare ex : fenoli, iodofori, alcooli, compusi pe baza de clor 3. Dezinfectie de nivel inalt distruge toate microorganismele cu exceptia unui mare numar de spori bacterieni timp > 20 min submerjare ex : glutaraldehida, peroxidul de hidrogen, acid peracetic, hipoclorit de sodiu

4. Sterilizare chimica (sterilizare la rece) - distrige toate microorganismele si un numar mare de spori bacterieni - timp = 1 h sau mai mult - submerjare - ex : glutaraldehida (Totacide) peroxidul de hidrogen, acidul peracetic (Perasafe),oxidul de etilen (gaz), formaldehida (gaz). Dezinfectia igienica a mainilor Se face prin spalare folosind un antiseptic. Dupa manuirea secretiilor sau excretiilor bolnavului Dupa efectuarea de investigatii, interventii sau proceduri invazive Dupa manipularea bolnavilor septici Inainte si dupa recoltarea produselor biologice Inaintea examenelor si tratamentelor curente stomatologice, ORL, oftalmologice Inainte si dupa efectuarea de tehnici ca : tratament parenteral, punctii, pansament, termometrizare

Dezinfectia tegumentelor Este obligatorie inaintea unor tehnici ca : injectii, punctii, interventii chirurgicale. Dezinfectia pielii poate fi : a. dezinfectie de tip I (risc redus de infectii) - se aplica dezinfectantul (alcool) pe tampon imbibat - se lasa 30 sec. sa se evapore - pt injectii, recoltari b. dezinfectie de tip II (risc mediu de infectii) - se sterge pielea cu tampon imbibat in dezinfectant - se lasa sa se evapore 30 sec - se sterge cu tampon steril uscat - se repeta dezinfectia - pt cataterizarea venelor, recoltarea de hemocultura c. dezinfectie de tip III - se curata pielea cu apa si sapun - se epileaza - se degreseaza - se aplica de 2 ori dezinfectantul la interval de 2 min 30 sec - se face cu manusi sterile - pt operatii, punctii 5. Dezinsectia Def : totalitatea operatiunilor prin care se urmareste distrugerea insectelor transmitatoare de boli infectioase. Boli infectioase : tifos exantematic, malarie, dizenterie, febra galbena, toxoplasmoza. Vectori = insecte transmitatoare : paduchi, tantari, capuse, muste, gandaci. Mijloace prin care se realizeaza dezinsectia : a) mijloace mecanice : plase de protectie la ferestre, capcane de muste, pieptanatul, periatul parului, scuturat, varuit b) mijloace fizice : calcat cu fierul incins, aer cald in etuve c) mijloace chimice : insecticide = substante chimice care distrug insectele (solutii, pulberi, aerosoli cu efect prelungit) care se absorb pe cale digestiva, respiratorie sau transcutanata. Dezinsectia este : 1. profilactica impiedica dezvoltarea insectelor 2. de combatere se distrug insectele prin mijloace mecanice, fizice sau chimice

6. Deratizarea Def : totalitatea masurilor de distrugere a rozatoarelor care au rol de transmitere a bolilor infectioase (soareci, sobolani) . Se folosesc mijloace fizice (curse) sau chimice (raticide) . Raticidele sunt substante dinamice care patrund pe cale digestiva sau inhalatorie producand moartea rozatoarelor. 7. Deparazitarea Def : operatiunea de indepartare si distrugere a tuturor parazitilor cu care ar putea fi infestata o persoana . Parazitii sunt : paduchele de cap, de corp, paduchele lat, puricele , plosnita, sarcoptul raiei . Tantarul transmite malaria; puricele transmite tularemia, pesta; paduchele transmite tifosul, febra recurenta . Masurile de combatere sunt mecanice, fizice si chimice (ca la dezinsectie) . Infestarea cu sarcoptes scabiae se face de la persoana infestata sau de la lenjerie infestata . Tratamentul consta in baie generala si frecarea puternica a pielii apoi aplicare topica de unguente pe baza de sulf sau lindan. Lenjeria este scuturata si apoi fiarta. Infestarea cu pediculus hominis capitis se face de la persoana infestata sau de la obiecte infestate (caciula, pieptene). Tratamentul consta in spalarea parului apoi pieptanare cu un pieptene des si aplicarea pe par de substante de deparazitare (Pedimor, acid acetic). Se repeta la 1 saptamana . 8. Sterilizarea Def : procesul de distrugere a tuturor microorganismelor vii (bacterii, virusuri si spori) de pe instrumentarul medical, materialul moale, echipamentele chirurgicale sau invazive (sonde, endoscoape) ce vin in contact direct sau indirect cu pacientul. Pregatirea instrumentarului pentru sterilizare se face astfel : 1. curatarea imediat dupa folosire instrumentarul se imerseaza in solutie dezinfectanta sau detergent dezinfectant ; se perie insistand la articulatii cu o perie moale ; se demonteaza; se curata canelurile si cavitatile ; 2. clatire sub jet de apa 3. dezinfectie prin imerjare in solutie dezinfectanta 4. clatire 5. uscare cu un prosop curat 6. lubrefiere la instrumentarul care necesita 7. impachetare in pungi speciale, casolete, cutii de metal in vederea sterilizarii

Metode de sterilizare se face prin metode fizice si chimice. a) metode fizice 1. caldura uscata - flambare - gatul eprubetelor - incalzire la rosu - ansa de platina - etuva (Poupinel) instrumentar metalic sau de sticla pt laborator - se face 60 min la 180C sau 120 min la 160C - valabilitate 24 ore 2. caldura umeda - fierbere - 30 min la 100C - autoclavare - 2,4 atm la 134C , 10 min - pt instrumentar metalic si materiale textile - 1,1 atm la 121C , 20 min - pt sonde de cauciuc, manusi - valabil 24 ore b) metode chimice 1. Glutaraldehida ( Totacide ) - solutie - prin imersie in cuve speciale - timp 1h 10h - dupa sterilizare se scot in conditii sterile si se clatesc abundent cu apa distilata sterila - pt sterilizarea endoscoapelor 2. Acid peracetic (Perasafe) - prin imersie in cuve speciale - timp 10 min - pt catetere, sonde, pipe Guedel, instrumentar cu fibra optica 3. Oxid de etilen (ETO) - gaz - sterilizatoare speciale - pt materiale plastice, endoscoape - 50 60 C, 4 6 ore 4. Formaldehida - gaz - sterilizatoare speciale, 60 80 C, 6 9 ore 5. Plasma - sterilizatoare speciale, 40 55 C, 15 70 min Controlul sterilizarii se face prin controlul indicatorilor fizici (temperatura, presiune, timp) precum si cu indicatori chimici si biologici. 1. indicatori chimici - utilizati pt sterilizarea cu aer cald - sunt fiole cu o solutie chimica de culoare rosie - daca sterilizarea este buna culoarea devine verde - exista si stripuri=benzi de hartie impregnate chimic care isi modifica culoarea 2. indicatori biologici = cea mai sigura metoda se face saptamanal - pt sterilizarea cu aburi se foloseste bacilul stearotermophilus (stearotest) - pt sterilizarea uscata se foloseste bacilul subtilis

Categorii de instrumente 1. critice - patrund in tesuturi sau in sistemul vascular (bisturie, ace, pense, implante, accesoriile endoscoapelor) necesita sterilizare 2. semicritice - vin in contact cu mucoasele sau cu solutii de continuitate ale pielii (endoscoape, laringoscoape, sonde de intubatie, termometre orale sau rectale0 necesita sterilizare 3. noncritice - vin in contact numai cu pielea intacta (stetoscoape, termometre axilare, bazinete) se face dezinfectia cu solutii pe baza de clor Antiseptice si dezinfectante Clasificarea antisepticelor i dezinfectantelor se face dup criterii chimice sau dup criteriul componentei active. 1. Detergeni 2. Substane oxidante 3. Halogeni i substane halogenate 4. Alcooli 5. Aldehide 6. Acizi 7. Fenoli i derivaii 8. Colorani 9. Metale grele i derivaii 1. DETERGENII Sunt denumii i ageni tensioactivi, ageni activi de suprafa sau ageni de curire. Dup structura lor se mpart n detergeni: - anionici - cationici - neionici Detergenii anionici sau spunuri propriu-zise. Spunurile au aciune bactericid i de curire. Spunul medicinal se utilizeaz pentru splatul minilor nainte de intervenii chirurgicale. Unele spunuri medicinale conin substane antiseptice. Detergenii cationici sunt ageni tensioactivi de sintez. Au aciunea bactericid sau bacteriostatic, antimicotic, virulicid. Sunt folosite ca antiseptice pentru piele i plgi superficiale, dezinfectante pentru instrumente, mobilier, podele, etc Bromocet - compus de amoniu cuaternar. Se utilizeaz ca antiseptic pe piele 1%, plgi, mucoase 1%, dezinfectant pentru instrumentar 2%. Dezinfectat cationic - Benzalconium folosit pentru antisepsia pre i postoperatorie a pielii, mucoaselor, plgilor infectate. Dezinfectant pentru instrumente chirurgicale, vesel. Detergeni neionici Tego - bactericid i antifungic, antiseptic pentru mini, dezinfectant pentru lenjerie, ncperi, instrumente.

2. OXIDANI Sunt substane ce pun n libertate oxigen atomic, care acioneaz cu gruprile SH ale proteinelor, omornd germenii. Apa oxigenata 3% (Peroxidul de hidrogen H2O2) Antiseptic cu eficacitate germicid slab. Se prepara din perhidrol (peroxid de hidrogen 30%). Are un efect mecanic creat prin efervescen (spuma) care, pe lng aciunea antimicrobian, contribuie mult la curirea plgilor. Se foloseste pentru spalarea si curatarea plagilor, desprinderea pansamentelor aderente, mbibate cu snge (deoarece oxigenul format n profunzime se ridic la suprafa, antrennd crustele sau corpii straini). Are rol hemostatic pt oprirea hemoragiilor mici. Favorizeaz epitelizarea esuturilor Permanganatul de potasiu Este antiseptic cu eficacitate germicid slab. Se prezint ca o pulbere cristalin lucioas, violet-nchis care se dizolva in apa . Favorizeaz epitelizarea esuturilor; are aciune dezodorizant i astringent. Foloseste la antisepsia mucoaselor, plgilor purulente: 1/5000 - 1/2000. 3. HALOGENII Clorul i substane eliberatoare de Clor Mecanism de aciune: Toate aceste substane acioneaz, datorit clorului eliberat. Clorul este un antiseptic i dezinfectant puternic. Este activ fa de bacterii, protozoare, virusuri. Este iritant pentru mucoasa conjunctival, nazal, faringian. se utilizeaz pentru dezinfecia apei de but, a piscinelor, apelor infectate din spitale. Derivaii clorului se folosesc pentru dezinfecia instrumentelor, lenjeriei, sputei, puroiului, urinii, sngelui, fecalelor, ncperilor i pentru antisepsia tegumentelor, plgilor, mucoaselor etc. Se mai utilizeaz ca decolorani, dezodorizani i detoxifiani. a. Hipoclorit de sodiu (Javel) Bactericid, fungicid; sporicid (anti HIV, HBV). Se foloseste pentru ndeprtarea n cantiti mari a esuturilor necrozate din plgi (soluie Dakin-0,5% hipoclorit de sodiu).
b. Cloramina (B sau T) - conine 25% clor activ

- aciune bactericid, virulicid (n concentraii mari distruge M. Tuberculosis) - dezinfectia mainilor spalare solutie 0,5% - termometre, jucarii imerjare - soluie 1% - vesela imerjare - soluie 1%, 30-60', splate n prealabil - musamale de cauciuc stergere - soluie 1 - 2% - mobila, pereti, pavimente stergere,spalare sol 2% - valabilitate 12 ore
c. Var cloros (clorura de var) - conine 25% clor activ

- actiune bactericida, virucida, sporicida - lenjeria alba submerjare solutie 1 1,5% - suprafee (pavimente, perei, bi) stergere - soluie 2% - plosti, urinare, pubele submerjare solutie 4 - 5% - WC-uri stergere, spalare solutie 4 5% - produse patologice amestec solutie 20%

d. Clorom ( diclorizocianurat de sodiu) tablete

- bactericid, fungicid, virucid (anti HIV) Iodul si substanta care contin iod Iodul elementar este letal pentru majoritatea microorganismelor inclusiv protozoarele i virusurile. In conc. 1:20.000 este bactericid i omoar sporii n 15 minute. Este cel mai activ antiseptic pe pielea intact. Iodul este bine tolerat de esuturi. Ptrunde prin piele i mucoase, o parte fiind resorbit. Risc de sensibilizare mai ales dup aplicaii locale. La persoanele sensibilizate apar: erupie cutanat generalizat, leziuni mucoase, astm bronic (sindrom iod-alergic), febr. Tratamentul se face cu tiosulfat de sodiu 10%. a. Tinctura de iod ( iod 2g, iodur de K 3g q.s. ad 100ml alcool etilic de 50) - pentru dezinfectia campului operator, in jurul plagilor b. Solutie Lugol ( iod 1g, iodura de K 2g q.s. ad 100ml apa distilata) - pentru antisepsia mucoaselor se prefer soluia apoas Lugol creia i se adaug glicerin 4% c. Iodofori ( Betadina ) - acioneaz bactericid (micobacterii, inclusiv BK), fungicid, virucid (inclusiv HIV, HBV), slab sporicid - antisepsia fie prin badijonare cu o compres mbibat n soluie fie prin pulverizarea suprafeei cu un spray - pe piele integr nainte de puncia venoas sau de intervenii chirurgicale - asupra mucoasei bucale, faringiene, plgi infectate, arsuri, n micoze cutanate mainile - se poate ndeprta de pe piele prin splare cu ap sau alcool etilic de 70, dup uscarea suprafeei , nu este necesar aplicarea local repetat deoarece are un efect de lung durat. - dezinfecia instrumentarului de cauciuc, plastic, sticl (termometre) i suprafee - se utilizeaz sub form de soluie, unguent, aerosoli, ampon, gel vaginal. 4. ALCOOLI Alcoolul etilic produce precipitarea i deshidratarea albuminelor i dizolvarea lipidelor. Are Actiune bactericida (BK), virucida si antimicotica. - antiseptic pe piele nainte de puncii, injecii, intervenii chirurgicale - antiseptic pentru pielea minilor - astringent folosit n leziuni de decubit i arsuri - antisudorific i ca hiperemiant (revulsiv) este folosit n prinie alcoolizate - rcoritor pentru tegumente (prin evaporare) - preparate dermatologice Alcoolul izopropilic 90% - aciune antiseptica pentru maini si tegumente, acioneaz bactericid. 5. BIGUANIDE Clorhexidina este un antiseptic cationic. Are actiune bactericida, virucida (HIV) si fungicida (Candida albicans). - antisepsia preoperatorie a tegumentelor i a minilor - antisepsia tegumentelor cu plgi, arsuri i alte leziuni

- antisepsia mucoasei bucale 6. ALDEHIDE Formaldehida (formolul) - actiune bactericida - dezinfectant pentru ncperi sub form de vapori = formolizare - n hiperhidroza plantar (2 10%) prin aciunea astringent Glutaraldehida este un dezinfectant cu eficacitate germicid nalt - actiune bactericida (HBV, HCV, BK), virucida, sporicida - se foloseste pentru dezinfectie de nivel inalt 7. ACID BORIC si saruri de sodiu a acidului boric - antiseptic - glicerin boraxat badijonaj n stomatitele aftoase i micozele cavitii bucale - comprese umede n afeciuni inflamatorii tegumentare - pulbere de acid boric pe exeme, plagi - alcool boricat 4% - instilatii auriculare, efect antiseptic, analgetic, sicativ 8. COLORANTI Rivanol (Lactat de Etacridina) - pulbere cristalin galben, inodor, d soluii apoase neutre i fluorescente - rol antiseptic pe mucoase, plagi, rol de concentrare (colectare) a procesului infectios - solutie sau unguent 0,5 1 - acioneaz bactericid, fungicid, amoebicid, virucid Albastru de metil - pulbere cristalin de culoare albastru nchis lucios, solubil n apa - pe cale general are efect de stimulare a metabolismului,stimulare a centrului respirator, analgezie, antimethemoglobinizant (antidot in intoxicatia cu nitriti- solutie apoasa sterile i.v.) - se absoarbe digestiv i se elimin renal colornd urina n albastru ,avnd efect antiseptic la nivel urinar (infecii urinare) - antiseptic pe tegumente i mucoase sol 1 2% - pe mucoasa cavitii bucale i a faringelui ca badijonaj n angine si a leziunilor din gingivostomatita herpetic i aftoas - colornd puternic esuturile se folosete pentru depistarea traiectelor fistulelor. Violet de genian - cristale strlucitoare violete sau violet nchis spre negru cu luciu metalic inodore, solubile n ap, alcool, glicerin - bacteriostatic i bactericid, antihelmintic i antifungic (candida albicans) - antiseptic pentru mucoasa bucal n gingivostomatita herpetic, aftoas si micotic (badijonarea mucoasei bucale cu soluie 1%) - n plgi infectate, escare, dermatite, dermatomicoze (la nivelul fetei poate cauza o pigmentare permanent) 9. METALE GRELE Sarurile de mercur Biclorura de mercur(sublimat coroziv) - se prezint ca o pulbere alb, cristalin, inodor, solubila n ap, glicerin, eter, etanol (grad ridicat de toxicitate) - in concentraia 1/1000 omoar att sporii ct i bacteriile - are aciune astringent pe mucoase n concentraii mici

antisepsia tegumentelor integre soluie 1

Oxicianura de mercur - este mai puin toxic dect sublimatul - antiseptic pentru mucoase in dilutii mari Mercurocrom - antiseptic pentru mini i mucoase (soluia 2%) Sarurile de argint - aplicate pe tesuturi exercit un efect germicid imediat care continu ulterior prin eliberarea de mici cantiti de ioni de argint meninndu-se astfel o aciune bacteriostatic susinut Nitratul de argint (azotat de argint) - produc precipitarea albuminelor superficiale formnd o crust din care se - bactericid n concentraii mari de 0,1% sub form de bastonae (creioane de nitrat de argint) i soluii concentrate i bacteriostatic n concentraii mici sub 0,1%. - soluie oftalmic 1% ca antiseptic i astringent i pentru prevenirea oftalmiei gonococice la nou nscut - ca agent de cauterizant pentru mucoasa bucal, granulom ombilical la nou nscut, epistaxis, n aplicaii locale pe poriuni mici de esut de granulaie restant Protargol (Proteinat de argint) - are aciune antiseptic, bacteriostatica si astrigent - se aplica pe mucoasa bucala sau nazala Colargol (Argint coloidal ) - acioneaza bactericid, fungicid, virucid, grbete vindecarea plgilor - se aplica pe mucoasa nazala

DUREREA Este o experienta senzoriala si emotionala dezagreabila data de o leziune tisulara veritabila sau potentiala , sau o descriere cu termeni ce se refera la o asemenea leziune. Durerea nu este o simpla senzatie ci o manifestare senzitivo-reactionala. Durerea este o manifestare complex reprezentat de fenomene psiho-afective contiente i reacii somato-vegetative reflexe rezultate din aciunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, termici etc.) asupra formaiunilor receptoare algogene din intregul organism. Durerea, face parte din reaciile nespecifice de aprare constituind un semnal de alarm care arat existena unor procese patologice. Senzaia de durere netratat poate s declaneze reflexe nociceptive sau reacii neurovegetative duntoare : grea, vom, sincop, lipotimie, iritabilitate, vertij. Este un fenomen complex compus din experiene senzoriale care include timp, spaiu, intensitate, emoie, cunoatere i motivaie. Durerea este un fenomen neplcut cu o exprimare unic pentru fiecare individ in parte i nu poate fi definit in mod adecvat, nu poate fi identi-ficat sau msurat de ctre o alt persoan (observator). Fiind o experien unic pentru fiecare individ in parte durerea poate fi redat printr-o descripie verbal, care furnizeaz date pentru identificarea naturii, intensitii, duratei, localizrii i evoluiei temporale a stimulilor nocivi. Durerea exercit asupra organismului mai multe efecte: protejeaz esuturile (dispariia sensibilitii ducand la lezarea i distrugerea acestora), intensific activitatea sistemului nervos vegetativ (in special durerea visceral), crete reflex tonusul muscular (in special durerea profund), produce modificri in psihicul bolnavului (anxietate, iritabilitate), produce alterri ale somnului (insomnii i alte tulburri de somn). Cile i centrii sensibilitii dureroase : a. teritoriul nociceptor - locul de transformare a stimulului dureros in influx nervos; b. cile i releele sinaptice ale influxului nociceptiv c. structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive i elaborarea de senzaie de durere. Clasic se descriu dou tipuri de receptori cutanai pentru durere: nociceptori mecanici rspund la presiune, inteptur, vibraii, distensia i traciunea organelor interne i nociceptori termici. Nociceptorii mecanici sunt reprezentai de terminaiile nervoase amielinice si sunt stimulai de excitaii de presiune mare. Nociceptorii termici sunt reprezentai tot de fibre amielinice care rspund la variaii mari de temperatur. Terminaii nociceptive se gsesc i la nivelul muchilor si in pereii viscerelor. Receptorii periferici pentru durere sunt reprezentati de :terminaiile nervoase libere i formaiunile incapsulate. - terminaiile nervoase libere (TNL) sunt foarte bine reprezentate la nivelul tegumentului, al muchilor scheletici, in fascii, tendoane, aponevroze i in capsula i submucoasa viscelor. Densitatea TNL la nivelul tegumentelor i esuturilor superficiale este mai mare fa de viscere. De aceea durerea somatic este foarte bine localizat, pe cand durerea visceral este difuz, greu de delimitat. TNL se adapteaz foarte lent in timp. Din aceast cauz durerea persist la fel de intens tot timpul cand acioneaz agentul algogen. - formaiunile incapsulate sunt corpusculii Gorgi, Meissner, Ruffini, Vater-Pacini i Krause. Ei determin percepia specific de temperatur, presiune, tact, vibraii. Dac aceti stimuli au o intensitate foarte mare apare senzaia de durere.

Cile aferente sunt reprezentate de trei tipuri de fibre a cror vitez de conducere variaza: Fibrele de tip A sunt mielinizate si au o vitez de conducere foarte mare. Ele conduc durerea ascuit, imediat i care dispare repede dup incetarea stimulului algogen. Fibrele de tip B sunt mielinizate. Ele sunt fibre vegetative preganglionare i transmit sensibilitatea dureroas visceral. Fibrele de tip C sunt nemielinizate cu conductibilitate mica. Ele conduc durerea surd, profund, care persist un timp dup incetarea stimulului. Cile aferente au trei staii: Primul neuron senzitiv este situat in ganglionii spinali sau in centrii analogi din trunchiul cerebral in cazul nervilor cranieni. Al doilea neuron se afl in cornul posterior al mduvei spinrii. Al treilea neuron se afl in centrii talamo-corticali. Centrii de integrare In talamus tractul spino-talamic face sinaps cu mai muli nuclei. La acest nivel durerea este parial contientizat ca suferin. Din talamus stimulii pleac spre cortex, sistemul limbic i hipotalamus. Pe scoar stimulii se proiecteaz pe aria prefrontal de asociaie i integrare i la sistemul limfatic. Aceste conexiuni confer individualizarea i caracterul emoional al senzaiei dureroase. Durerile intense sunt insoite de reacii vegetative i endocrine. De exemplu: Durerea poate produce transpiraii, tahicardie, pusee de hipotensiune, tulburri de ritm cardiac, polipnee. O durere foarte intens poate provoca stop cardiac sau stop respirator. Durerea induce eliberarea de corticotrophin-releasing hormone (CRH) sau corticoliberina din hipotalamus. Consecutiv din adenohipofiz se elibereaz adrenocorticotrop hormon (ACTH) care stimuleaz producia cortico-suprarenalian de glucocorticoizi. Aceti hormoni induc hiperglicemie. Stimularea intens a cortexului i a sistemului limbic prin impulsuri dureroase poate duce la tulburri neuropsihice ca: iritabilitate, agitaie, anxietate, insomnie, scderea memoriei, a ateniei i a puterii de concentrare. Centrii nervoi superiori contientizeaz durerea, o pot accentua sau diminua. Modularea durerii se datoreaz prezenei la diverse nivele din sistemul nervos central a unor neuroni intercalari care secret substane opioide endogene. La nevoie dac stimulii dureroi sunt prea puternici, aceti neuroni elibereaz substanele opioide endogene care ii blocheaz parial i au efect analgezic. Exemple de substane opioide endogene sunt enkefalina i betaendorfina. Senzaia dureroas poate avea diverse nuane. Durerea poate fi descris in diverse moduri: fulgertoare, acut, surd sau difuz, cu caracter de furnicturi sau parastezii, pulsatil, constrictiv, ca o arsur, ca o ineptur, sub form de prurit. Mecanismele generale ale durerii sunt: inflamaia, durerea mecanic, hipoxia i iritaia chimic provocat prin substane algogene. Durerea din inflamaie - TNL sunt stimulate i prin modificarea raportului K/Ca din lichidul interstiial, prin creterea de K i scaderea Ca = durere - inflamaiile acute sunt insoie de durere datorat acidozei locale din focarul inflamator i eliberrii unor mediatori chimici cu proprieti algogene : bradikinin i serotonin.

Durerea mecanic - apare prin aciunea brutal a agenilor mecanici din mediu asupra esuturilor; - durerea mecanic recunoate mecanisme complexe:excitaie direct a receptorilor dureroi , modificrile circulatorii locale care produc hipoxie , leziunile tisulare care elibereaz mediatori ca serotonina i produi de catabolism; - insumeaz mai muli factori: hipoxia, eliberarea unor enzime celulare, amine biogene, a ionilor de H i K. Durerea prin hipoxie - se datoreaz suprimrii aportului de oxigen i substane nutritive intr-un anumit teritoriu, la care se asociaz indeprtarea incomplet a produilor de catabolism; - durerea e produs prin tulburri circulatorii care suprim sau scad fluxul sanguin in anumite zone; - tulburrile circulatoriii sunt produse de: contraciile musculare intense i prelungite, obstrucia lumenului prin trombui, embolii sau compresiuni tumorale din vecintate, staza sanguin intr-un teritoriu, spasme vasculare sau vasoconstricie intensa; - in hipoxie metabolismul este deviat spre glicoliz anaerob cu producie de acid lactic. Produii de degradare din leziunile tisulare hipoxice stimuleaz terminaiile nervoase libere (TNL) i produc durere; - persistena durerii se datoreaz stazei sanguine care nu permite evacuarea substanelor algogene; - la nivelul muchilor netezi excitarea receptorilor dureroi determin o contracie puternic manifestat prin durere care crete progresiv, ajunge la un maxim i apoi descrete. Aa se intampl i in colici intestinale, biliare, renale. Hiperalgezia se caracterizeaz printr-un rspuns dureros excesiv fa de un stimul care in mod normal nu este nociceptiv. Apare in special in unele leziuni ale nervilor periferici, pe teritoriul cutanat corespunztor nervului lezat, in leziuni medulare i bulbare, in afeciuni inflamatorii tegumentare i in leziuni viscerale, in aria de durere cutanat referit. 1. Durerea de tip nevralgic - este determinat prin compresia iritativ a fibrelor sensitive ale nervului. Atunci cand sunt interesate preponderent fibrele care mediaz durerea superficial (cutanat) apare o nevralgie superficial ce are un caracter de inteptur, cand sunt interesate fibrele care mediaz durerea profund (muchi, tendoane, periost) durerea are un caracter surd i nu prezint o sistematizare topografic precis. 2. Durerea de tip mialgic - se datoreaz compresiunii fibrelor motorii din constituia nervului sau de o hiperexcitabilitate neuromuscular . 3. Durerea de tip cauzalgic - este definit ca o senzaie dureroas intens, difuz continu i cu caracter de arsur. Se insoete aproape constant de tulburri vasomotorii trofice i de tulburri afective. Este caracteristic leziunilor pariale ale nervului median sau sciatic popliteu intern, nervi care conin un numr mare de fibre vegetative. 4. Lezarea mduvei Lezarea cordoanelor posterioare duce la pierderea sensibilitii proprioceptive contiente i parial celei tactile fr durere. Lezarea cordoanelor anterioare i laterale duce la pierderea sensibilitii termice i dureroase . 5. Lezarea trunchiului cerebral - in funcie de intinderea leziunii produce o pierdere complet a sensibilitii de partea opus a corpului (anestezie termic i dureroas).

6. Durerea parietal - determinat de stimularea receptorilor pentru durere din seroasele parietale (pleur, peritoneu, pericard) prin procese inflamatorii, congestive, compresive sau datorit aderenelor, distensiei brute etc. 7. Durerea visceral - pentru viscerele cavitare poate s apar datorit unei distensii brute iar pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a distensiei capsulei ce le invelete. Durerea generat in aceste condiii este difuz i in cele mai multe cazuri la distana de viscerul lezat. 8. Durerea ischemic - apare datorit contraciei indelungate a musculaturii peretelui visceral sau a unui grup muscular striat i se asociaz de obicei cu fenomene hipoxice. 9. Cefaleea - descrie o varietate de dureri de la nivelul extremitii cefalice, produs prin stimularea TNL intracraniane, pericariene sau cavitii viscerocraniului. Nu toate structurile craniene au sensibilitate dureroas. esutul cerebral propriu-zis i meningele sunt structuri fra sensibilitate dureroas. Apare ca urmare a unor procese patologice intracraniene sau extracraniene dar poate apare i in boli care nu au legtur direct cu extremitatea cefalic, de exemplu: - boli infecioase acute i cronice: gripa, febra tifoid, rujeol; - boli hepatodigestive ca diskinezia biliar; - parazitoze intestinale; - boli hematologice: anemiile, poliglobulii, mielom multiplu; - boli endocrine: hipotiroidism, hipoglicemii. 10. Migrena reprezint una din cele mai frecvente tulburri neurologice.Ea este o cefalee vascular cu cateva caractere particulare: este pulsatil, unilateral (hemicranie), de obicei cu localizare fronto-orbitar, paroxistic. Migrena apare periodic i este precedat de fenomene vizuale i senzoriale care constituie aura. Este urmat de greuri, fotofobie, vrsturi i apare mai ales la femei. Fiziopatologic este produs de un complex de reacii biochimice i vasculare care evolueaz in trei faze: Faza iniial de vasoconstricie, in general nedureroas, caracterizat prin contractura unor artere din interorul carotidei interne. Se produc ischemie i hipoxie cerebral care genereaz manifestrile aurei: scotoame, ameeli, acufene. Faza de vasodilataie este resimit de pacient ca o cefalee pulsatil. Vasodilataia este urmare a acidozei locale produs de hipoxia cerebral. Faza de edem este produs prin eliberarea mediatorilor care servesc permeabilitatea capilarelor: histamin, bradikinin. Edemul perivascular explic cefaleea intens i celelalte simptome ale acestei faze. 11. Odontalgia reprezint senzaia dureroas de la nivelul dinilor i poate avea cauze dentare sau extradentare. Odontalgiile de cauze dentare se caracterizeaz prin intensitatea deosebit de mare datorit structurii particulare a dinilor i mai ales faptului c pulpa dentar se afl intro cavitate inextensibil, astfel c edemul inflamator comprim puternic TNL. Determinani ai odontalgiilor sunt: factorii locali specifici ai cavitii bucale cum este pH-ul acid si factorii comuni, cum sunt mediatorii chimici ai inflamaiei i durerii: bradikinina, serotonina, histamina. Durerile intense apar atunci cand cariile se complic cu fenomene inflamatorii de vecintate ca pulpitele sau parodontitele i poate iradia la ali dini sau spre regiunile temporala i occipital Durerea poate determina reacii sistemice: cefalee, lipotimie, sincop, convulsii, crize hipertensive.

Odontalgiile de cauze extradentare insoesc unele procese patologice de vecintate (sinusale, oculare, cerebrale) sau unele afeciuni viscerale (HTA, angin pectoral, cancere). Uneori durerile apar i in condiii meteorologice particulare. 12. Nevralgiile sunt sindroame caracterizate prin crize dureroase de-a lungul unuia sau mai multor nervi cranieni sau spinali. Fenomenele dureroase predomin intr-un teritoriu nervos: trigemen, occipital, sciatic, intercostal. Ele apar sub form de crize intense, paroxistice i se insoesc sau nu de deficite neurologice. Crizele dureroase sunt produse de masticaie, efort, cureni la rece, umiditate, anumite poziii. 13. Parestezia este senzaia de furnicatur sau amoreal, uneori de rceal sau presiune profund care apare in special la aterosclerotici i in bolile cu component nevrotic. Mecanismul presupus este o asociere de compresiune, ischemie i proces inflamator . 14. Cenestopatia reprezint o senzaie fr obiect, adic dureri resimite de individ fr nici un motiv obiectiv i este produs de dereglri corticale, in absena unor suferine organice. De obicei este intalnit la nevrotici. Tulburrile sensibilitaii la stimuli algogeni sunt inscute sau dobndite in cursul vieii. 1. Analgia i hipoalgia congenital se caracterizeaz prin abolirea sau scderea sensibilitaii la durerea exteroceptiv, in timp ce sensibilitatea la durerea interoceptiv este conservat. Mai precis este absena sau sensibilitatea scazut la arsuri, compresiuni, inepturi, traume mecanice, degerturi. In schimb, individul reacioneaz fa de distensie, spasm, ischemie i traciunea organelor interne. 2. Analgia i hipoalgia dobandit reprezinta pierderea sau diminuarea sensibilitii dureroase si este urmarea sindromului senzitiv al nervilor periferici (neuropatii, secionare de nervi, polinevrite). 3. Hipoalgezia - observat sub forma anesteziei unui membru, in special dup traumatisme sau lovituri minore. Este insoit de scderea forei musculare i de o delimitare net la nivelul articulaiei, fapt ce o difereniaz de tulburrile senzitive din polineuropatii. De foarte multe ori apare ca o manifestare la persoane care prezint semnele certe de isterie. 4. Durerea referit este definit ca fiind durerea resimtit intr-un teritoriu situat la distana de focarul stimulant. De exemplu durerea din infarctul miocardic acut este de foarte multe ori resimit de pacient la nivelul sternului cu iradiere pe marginea cubital a antebraului, baza gatului i mandibulei. Durerea este cauzat de acumularea produilor de metabolism i hipoxie care stimuleaz terminaiile nervoase senzitive ale miocardului. Fibrele aferente urc spre SNC prin ramurile cardiace ale trunchiului simpatic ptrunzand in mduva spinrii prin rdcina dorsal a nervilor toracici superiori (T1 - T5). Durerea cardiac nu este resimit la nivelul inimii ci la nivelul ariei tegumentare corespunztoare nervilor spinali respectivi (dermatoame). Cunoaterea durerii referite de la nivelul viscerelor este de mare ajutor in diagnosticul multor boli. Msurarea durerii - este un element util atat pentru diagnosticul clinic cat i pentru terapie. Se recomand folosirea scrilor simple, parametrii cei mai utilizai fiind: - Pragul durerii - sau durerea minimal perceput la 50 % din subiecii investigai; - Tolerana la durere - reprezint punctajul maxim de suportare a durerii; - Ordinea sensibilitii la durere - este dat de diferena dintre tolerana i pragul durerii; - Necesarul de medicaie analgetic pentru suprimarea durerii;

- Diferena limit - reprezint cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili in cursul producerii durerii. Din punct de vedere topografic durerea apare de obicei in apropierea zonei afectate. Ea poate fi localizata la un segment sau la un viscer sau poate iradia specific . Dupa evolutia in timp durerea poate fi : 2. durere acuta apare ca urmare a stimularii nociceptive, are durata de cateva ore sau cel mult zile si intensitate variabila a. durere subacuta cu durata de cateva luni b. acuta recurenta produsa prin stimulare nociceptiva recurenta in procese patologice cronice c. acuta continua produsa prin stimulare nociceptiva continua in procese neoplazice 3. durerea cronica nu are o stimulare nociceptiva evidenta fiind produsa, mentinuta si intensificata de diferiti factori : - o afectiune dureroasa pentru care nu exista tratament : artroza, neuropatia diabetica, neoplazii - factori neurologici initiati de o boala somatica si care persista dupa ce boala de fond s-a vindecat :leziuni ale nervilor senzitivi - factori psihologici Diagnosticul este dificil, durerea cronic este insoit la pacient i de tulburri afective. In tratamentul durerii cronice sunt obiective i intervenii pentru pstrarea independenei :deplasri, plimbri, respectarea orelor de somn. Se aplic tratamente multidisciplinare, medicaie, consiliere, balneo-kineto-terapie, blocante nervoase,procedee ca acupunctura, neurostimulare transcutan, presopunctur i intervenii chirurgicale in unele situaii. Tipuri de durere : - durere colicativa data de spasmul sau distensia exagerata a unui organ cavitar, este intensa, repetitiva - durere pulsatila apare in procese inflamatorii sau iritative; in cavitati inchise sau sub tensiune; in leziuni arteriale inflamatorii - claudicatia durere ca o crampa resimtita intr-o masa musculara in timpul efortului si care cedeaza in repaus ; este datorata ischemiei din zona respectiva - junghiul durere bine localizata , intensa, cu caracter de impunsatura de cutit ; in afectiuni inflamatorii ale seroaselor Intensitatea durerii nu poate fi cuantificata, pragul durerii variaza de la individ la individ si are caracter subiectiv. Percepia durerii este reprezentat de pragul se sensibilitate i nivelul de toleran. Variaiile individuale sunt largi. Pragul de sensibilitate scade in condiii de anxietate, depresie, izolare, abandon social. Acest prag crete cand pacientul este odihnit, are somn suficient, cu stare de spirit favorabil, optimist. Durerea poate fi emoional, cauzat de team, anxietate, depresie. Durerea spiritual rezult din pierderea increderii, a scopului i a sensului vieii. Durerea social apare prin pierderea independenei, a statutului social. Durerea fizic este cauzat de boal sau complicaii ale bolii. Conceptele de mai sus se refer mai mult la durerea cronic. Evaluarea durerii este necesar comunicarea cu pacientul, pentru obinerea informaiilor necesare evalurii durerii. Se refer la debut, orarul apariiei, localizare, descrierea caracterului durerii, modaliti de adaptare cu poziii antalgice, micare,repaus.

Modaliti i instrumente pentru evaluarea durerii Se refer la intensitatea durerii cu ajutorul unor scale de durere. Scala verbal: - nivel zero, fr durere; - nivel 1, durere uoar; - nivel 2 durere moderat; - nivel 3 durere sever; - nivel 4 durere insuportabil. Evaluare: 0 durerea nu s-a redus sub tratament; 1 durerea s-a redus uor sub tratament; 2 scdere moderat a durerii sub tratament; 3 reducere bun a durerii sub tratament 4 reducere complet a durerii sub tratament. Scala analog vizual cu numerotare de la 1 la 10, in care 10 inseamn intensitatea maxim a durerii iar zero este fr durere. Astfel se apreciaz efectele tratamentelor. Factori care reduc durerea : pozitia antalgica, manevre de calmare a durerii. Tratamentul medicamentos OMS a stabilit trei nivele de analgezie: 1. durere uoar cu administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina, ibuprofen, indometacin), antialgice (algocalmin); 2. durerea sever cu administrare de antialgice de tipul opioidelor uoare (tramadol); 3. durerea agravat cu administrarea de morfin i derivai.