NEVOIA DE A MENTINE TEGUMENTELE SI MUCOASELE CURATE SI INTEGRE

I.
II.

Asigurarea starii de sanatate a mucoaselor si tegumentelor

Tehnici de evaluare si satisfacere a nevoii.

III. Culegerea datelor in vederea evaluarii si satisfacerii nevoii.

I.
Asigurarea starii de sanatate a mucoaselor si tegumentelor
Definitie
A fi curat, ingrijit a proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate
pentru a mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa, asa incat aceasta
sa-si poata indeplini functiile.
I. INDEPENDENTA IN SATISFACEREA NEVOII
Functiile pielii sunt:
apara organismul impotriva agentilor patogeni, impiedicand
patrunderea acestora
apara organismul impotriva unor radiatii (ultraviolete), prin pigmentii pe
care ii contine
reactioneaza la excitatiile termice, tactile si dureroase
participa la excretia substantelor rezultate din metabolism prin glandele
sudoripare(elimina apa, clorura de sodiu, uree, glucoza, corpi cetonici)
participa la termoreglare prin stratul adipos ce are rol de izolator termic
participa la absorbtie (unele medicamente pot fi absorbite prin piele,
intrand apoi, in circulatia generala)
participa la respiratie, o cantitate mica de O2, poate intra prin piele la
fel se elimina o cantitate mica de CO2.
Pentru a indeplini aceste roluri, trebuie ca pielea sa fie curata, sanatoasa si
ingrijita, la fel si mucoasele.
I. 1. 1. FACTORII CARE INFLUENTEAZA SATISFACEREA NEVOII
I. 1. 1. 1. Factori biologici
Varsta la copil si persoanele in varsta, pielea este mai sensibila, mai
putin rezistenta la variatii de temperatura, la microbi si la infectii. In urma
imbatranirii, dintii pot sa slabeasca in rezistenta si cad, parul devine mai
putin rezistent si la fel, unghiile.
Temperatura datorita variatiilor de temperatura, pielea se usuca, se
deshidrateaza. Cand temperatura este prea ridicata, pielea participa la
termoreglare prin glandele sudoripare, eliminand o cantitate de sudoare
(transpiratie).
Exercitiile fizice acestea amelioreaza circulatia si faciliteaza eliminarea
deseurilor din organism prin piele
Alimentatia absorbtia unei cantitati suficiente de lichide da elasticitate
pielii.

I. 1. 1. 2. Factori psihologici
Educatia in functie de educatie, indivizii au deprinderi igienice diferite,
unii acordandu-le o atentie deosebita, altii mai putin.
Emotiile pot creste sudoratia; pielea este acoperita de transpiratie si
necesita masuri specifice de igiena.
I. 1. 1. 3. Factori sociologici
Cultura importanta curateniei difera dupa nivelul de cultura. Indivizii
au obiceiuri de igiena si curatenie care variaza ca frecventa si manifestare
Curentul social apar obiceiuri de igiena si curatenie dupa moda
(coafura, produse cosmetice, etc).
Organizarea sociala obiceiuri de igiena in functie de conditiile fizice,
materiale sau de promiscuitate.
I. 1. 2. MANIFESTARI DE INDEPENDENTA
Par =lungime, suplete, stralucire;
Urechi = configuratie normala, curatenie
Nas = mucoasa umeda, fose nazale libere;
Cavitate bucala = dentitie alba, completa, fara carii;
- mucoasa bucala umeda si roz;
- gingiile roz cu aspect de coaja de portocala;
Unghii = curate, taiate scurt, culoare roz;
Piele = curata, neteda, catifelata, elastica, pigmentata normal
Deprinderi igienice = baie, dus, igiena cavitatii bucale, a parului,
mainilor cu ritm si durata adecvate.
I. 1. 3. INTERVENTIILE ASISTENTEI PENTRU MENTINEREA
INDEPENDENTEI NEVOII
Exploreaza obiceiurile pacientului;
Planifica un program de igiena cu pacientul, in functie de activitatile
sale;
Il invata masuri de igiena corporala;
II. Tehnici de evaluare si satisfacere a nevoii
Carente de igiena
Alterarea tegumentelor si a fanerelor
Dezinteres fata de masurile de igiena
Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
Alterarea mucoaselor
II. 1. SURSE DE DIFICULTATE
II. 1. 1. SURSE DE ORDIN FIZIC
Insuficienta intrinseca
slabiciunea sau paralizia membrelor superioare
lezare fizica
circulatie inadecvata
Insuficienta extrinseca
orice piedica a miscarii

 imobilitate
puncte de presiune
Dezechilibru
durere
slabiciune
dezechilibru endocrin
II. 1. 2. SURSE DE ORDIN PSIHIC
tulburari de gandire
anxietate, stres
pierderea imaginii corporale
situatie de criza
II. 1. 3. SURSE DE ORDIN SOCIAL
esecuri
conflicte
saracie
II. 1. 4. LIPSA CUNOASTERII
lipsa de cunostinte
insuficienta cunoastere de sine, a altora si a mediului inconjurator
II. 2. CARENTE DE IGIENA
Neglijenta in masurile de igiena sau incapacitatea de a se pastra curat, fie
din cauza bolii sau a slabiciunii, fie prin refuzul de a se spala, are drept
consecinta aparenta de neingrijit. Tegumentele sunt murdare si lasa poarta
deschisa infectiilor.
II. 2. 1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Tegumente, mucoase, fanere murdare, neingrijite, miros neplacut, paraziti.
Parul = Murdar si gras, in dezordine , pediculoza
Urechile = murdarie acumulata in conductul auditiv extern
- pavilioane murdare
- murdarie retroauriculara
Nas = rinoree , cruste
Cavitatea bucala = absenta dintilor
- carii dentare
- culoare galbena a dintilor
- proteze dentare neingrijite
- prezenta tartrului pe dinti
- halena fetida
- limba incarcata
- fisuri ale buzelor
Unghii = netaiate , murdarie acumulata la capatul unghiilor
Pielea = gri sau neagra, in anumite locuri
- barba murdara , aspra
Deprinderi igienice = nu se spala , nu se piaptana
- dezinteres fata de masurile de igiena
- degaja miros dezagreabil

II. 2. 2. INTERVENTIILE ASISTENTEI

Pacientul sa prezinte tegumentele si mucoasele curate
- ajuta pacientul, in functie de starea generala, sa isi faca baie sau dus,
sau ii efectuieaza toaleta pe regiuni
- pregateste materialele pentru baie
- pregateste cada
- asigura temperatura camerei (20-22 grade C) si a apei (37-38 grade C)
- ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii
bucale, sa-si taie unghiile
- pentru efectuarea toaletei pe regiuni, pregateste salonul si materialele,
protejeaza pacientul cu paravan si-l convinge cu tact si cu blandete sa
accepte
- efectueaza toaleta cavitatii bucale la pacientii inconstienti
Pacientul sa-si redobandeasca stima de sine
- identifica, impreuna cu pacientul cauzele si motivatia preocuparii pentru
aspectul fizic si ingrijirile igienice
- ajuta pacientul sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata
de ingrijirile igienice
- constientizeaza pacientul in legatura cu importanta mentinerii curate a
tegumentelor, pentru prevenirea imbolnavirilor
II. 3. ALTERAREA TEGUMENTELOR SI FANERELOR
Leziunile la nivelul tegumentelor pot fi cauzate de diminuarea circulatiei
sanguine in punctele de presiune, prin iritatia produsa de vestminte (haine
necorespunzatoare) si prin acumulare de murdarie.
Organismul uman, prin functia de aparare a pielii, este protejat impotriva
agentilor externi. Totusi acestia reusesc, uneori, in functie de gradul de
vulnerabilitate, sa provoace leziuni.
O presiune exercitata un anumit timp asupra unei regiuni, prin tulburarile
trofice pe care le determina, determina aparitia escarelorsau
chiar necroza tesutului.
Murdaria acumulata la nivelul pielii produce cruste ce pot degenera
in ulceratii.
Orice leziune a pielii este o poarta de intrare a germenilor patogeni, de
unde rezulta importanta mentinerii integritatii ei.
II. 3. 1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Eritem = coloratia rosie a tegumentelor datorata vasodilatatiei, dispare la
presiune;
Excoriatii = Pierdere de substanta superficiala, produsa prin grataj
(frecvent dupa prurit);
Cruste = leziune elementara secundara, datorita uscarii unei serozitati
sau unui exudat la suprafata unei leziuni cu pierdere de substanta;
Vezicule = acumulare vizibila de fluide intra- si subepidermice, cu
dimensiuni de maximum 0,5 cm in diametru;

 Pustule = acumulare vizibila de puroi, foliculara sau nefoliculara; este

cel mai frecvent o manifestare a unei infectii bacteriene stafilococice sau
micotice, dar poate fi si sterila (psoriazis pustulos);
Papula = leziune caracterizata printr-o ridicatura circumscrisa si solida,
la suprafata pielii cu diametrul mai mic de 0,5 cm;
Fisuri = pierdere de substanta liniara, superficiala, in zonele de
extensie a tegumentelor;
Scuama = agregate de celule cornoase, exfoliate;
Descuamatia poate fi : - fina = furfuracee, ptiriaziforma
- groasa, lamelara = psoriaziforma
- formata din agregate mari, poligonale = ihtioziforma.
Acnee = pustula determinata de un agent patogen specific;
Furuncule = infectie specifica foliculului pilosebaceu, produsa de
stafilococul auriu;
Intertrigo = micoza cutanata, situata la nivelul plicilor si interdigital,
caracterizata prin eritem pruriginos, apoi, decolorare epidermica, secretie
si depozit albicios, prin macerarea epidermei cornoase cu fisurarea
fundului pliului;
Vitiligo = leuco-melano-dermie de natura, probabil, neuroendocrina,
caracterizata prin pete acromice, marginita de o zona hiperpigmentata;
Ulceratii = leziune cu pierdere de substanta, a carei adancime
depaseste membrana bazala.Se vindeca de obicei cu cicatrice;
Escare = zana de necroza ischemica, rezultata prin compresiunea
indelungata a tegumentului intre os si un plan dur;
Edeme = acumulare de lichid interstitial;
Varice = dilatari permanente ale venelor superficiale;
Hemoroizi = afectiuni ale plexurilor venoase anale si din partea
terminala a rectului, constand in dilatarea acestor vene, cu aparitia de
procese inflamatorii si trombotice
Ulcere varicoase = erodare a tesutului pe teren varicos
Alopecie = lipsa partiala sau totala a parului;
Cianoza = modificare de culoare a tegumentelor si mucoaselor in
albastru-violaceu, provocate de cresterea concentratiei de Hb redusa
peste 50%
Echimoza = hemoragii produse prin ruperea vaselor ruperea vaselor
subcutanate; au culoare initial violacee-galben- verzui(prin
descompunerea Hb); nu dispar la vitropresiune;
Petesii = pete vasculare discrete, produse prin hemoragii capilare in
derm; nu dispar la vitropresiune
Angiom = tumora benigna formata prin proliferarea si aglomerarea
locala a unor vase mici arteriale dilatate;
Teleangiectazie = dilatare vizibila a vaselor de sange din piele;
Macula = modificare circumscrisa a culorii pielii produsa prin
vasodilatatie sau modificari pigmentare (eritematoase, acromice,
hiperpigmentare)
Nodul = elevatie cu continut solid, circumscris, cu diametrule mai mare
de 0,5 cm;
Lichenificare = ingrosare epidemica cu accentuarea cadrilajului
normal al pielii, ca urmare a unui grataj prelungit;

 Placard = arie tegumentara elevata, cu dimensiuni de min 2 cm,

format prin confluarea unor papule sau noduli;
Bula/flictena = acumulare vizibila de fluide intra- si subepidermice cu
diametrul de cel putin 0,5 cm
Eroziune = leziuni cu pierdere de substanta, a carei adancime nu
depaseste membrana bazala; se vindeca fara cicatrice;
Sfacel = zana de tesut necrozat;
Cicatrice = sechela cutanata rezultata prin inlocuirea zonei lezate de
un tesut fibros; poate fi atrofica sau hipertrofica;
Atrofie = reducerea greutatii si volumului unui tesut, organ sau celula;
Semn Kobner = localizare a unei boli cutanate ntr-un loc n care
pielea a fost traumatizat; se ntlnete frecvent n cursul psoriazisului sau
al lichenului plan;
Nevi = tumori benigne, circumscrise ale pielii, cu acumulare de
pigment;
Hipertricoza = accentuare a pilozitatii pe intregul corp sau pe
suprafete circumscrise
Hirtunism = dezvoltarea pilozitatii de tip masculin la femei.
II. 3. 2. INTERVENTIILE ASISTENTEI
Pacientul sa nu devina sursa de infectii nosocomiale
- ia masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale
- leziunile care s-au suprainfectat vor fi protejate cu pansament efectuat in
conditii de perfecta asepsie, atat a tegumentelor, materialelor cat si a
mainilor persoanei care il executa
- pansamentul se va face cu blandete, pentru a nu distruge tesuturile nou
formate prin procesul de vindecare
- desfacerea pansamentelor se va face bland, umezindu-le la nevoie
- supravegheaza ca pansamentele sa nu fie prea stranse, pentru a nu
impiedica circulatia sanguina
Pacientul sa fie echilibrat nutritional, pentru favorizarea
cicatrizarii leziunilor cutanate
- multe dintre leziuni sunt determinate de hipersensibilitatea organismului
fata de unele alimente; ca urmare, asistenta indruma pacientul sa
consume alimente neiritante si neexcitante
- controleaza alimentele provenite de la apartinatori
- invata pacientul sa consume legume, fainoase, fructe si zarzavaturi
- constientizeaza pacientul si familia in legatura cu rolul nociv al alcoolului,
cafelei, condimentelor, alimentelor prajite, conservelor, afumaturilor
Pacientul sa aiba o stare de bine fizic si psihic
- incurajeaza pacientul in permanenta (leziunile sunt suparatoare prin
pruritul pe care il produc, prin aspectul dizgratios prin posibilitatea de a
lasa cicatrici)
- ii explica necesitatea interventiilor
- preleveaza produse specifice pentru investigatii de laborator (cruste,
puroi, fire de par, unghii

III. Culegerea datelor in vederea evaluarii si satisfacerii unei

termoreglari corespunzatoare.
III. 1. CULEGEREA DATELOR (prezentarea de caz)
III. 1. 1. INTERVIUL:
:
III. 1. 1. 1. Pregatirea interviului - se anunta pacientul
III. 1. 1. 2. Inceperea interviului
- asistenta se prezinta: nume, functia
- se explica scopul interviului
- se cere acordul pacientului
- pacientul va fi asigurat de confidentialitatea interviului
III. 1. 1. 3. Desfasurarea propriu-zisa a interviului:
A . Informatii( date) generale:
nume, prenume
sex
stare civila
ocupatie
religie
surse de sustinere
B. Antecedente medicale personale
bolile copilariei, vaccinari
traumatisme
interventii chirurgicale
alergii medicamentoase
utilizarea tratamentelor empirice
factori de risc: - fumat: - de cand?
- cat ?
- alti membrii ai familiei fumeaza ?
- sedentarism:
- efectuati o munca sedentara?
- mergeti pe jos la servici?
- practicati vreun sport?
- stati timp indelungat in picioare
- conditiide mediu: - lucrati sau locuiti in mediu
poluant?
- stres, anxietate
- alimentatia: -obiceiuri alimentare
C. Antecedente familiale:
boli cronice
afectiuni psihice ale membrilor familiei
D. Probleme de sanatate actuala (motivul internarii: aparitia simptomelor,
istoricul bolii):
Mod de ingrijire (piele, unghii, cavitate bucala, par) : cand?; cum?; cu ce?;
Atitudinea fata de ingrijirile igienice;

Dificultati in efectuarea ingrijiriloe

Cunostintele pacientului despre ingrijirile igienice
Cunostinte despre sanatate
III. 1. 1. 4. Pregatirea incheierii interviului
Am sa va mai pun doua intrebari
Vom termina in doua minute
III. 1. 1. 5. Concluzia interviului: asistenta va trage concluziile asupra
interviului
va multumesc ca mi-ati raspuns la aceste intrebari
am inteles care va sunt problemele dvs.
raspunsurile date de dvs ma vor ajuta sa va planific ingrijirile
III. 1. 2. STABILIREA PROBLEMELOR DE SANATATE ( DEPENDENTA P-)
Carente de igiena
Alterarea tegumentelor si a fanerelor
Dezinteres fata de masurile de igiena
Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
Alterarea mucoaselor
III. 1. 3. SURSELE DE DIFICULTATE (ETIOLOGIE - E - )
Vezi surse de dificultate
III. 1. 4. MANIFESTARILE DE DEPENDENTA (SEMNE SI SIMPTOME - S
-)
Vezi manifestari de dependenta
III. 2. EVALUAREA NEVOII DE A MENTINE TEGUMENTELE SI
MUCOASELE CURATE SI INTEGRE.
III. 2. 1. ENUNTAREA DIAGNOSTICULUI DE INGRIJIRE
Enuntul problemei + legat de ... / cauzat de... + cauza / etiologia /
sursa de dificultate semne
Alterarea mucoasei bucale cauzata de / legata de... (se enunta
sursa de dificultate)
- deshidratare
- efectele secundare ale chimioterapiei
- proces infectios / inflamator
Atingerea integritatii tegumentelor cauzata de / legata de... (se
enunta sursa de dificultate)
- dificultate/incapacitate de a se misca
- incontinenta de fecale/urina
- lipsa de cunoastere a ingrijirilor preventive si curative a leziunilor pielii
Dezinteres fata de masurile de igiena cauzata de / legata de...
- stare depresiva
- fatigabilitate
- perturbarea imaginii de sine

 Dificultate/incapacitatea de a-si face ingrijirile de igienacauzata

de / legata de...
- confuzie
- diminuarea motricitatii membrelor superioare
- fatigabilitate
III. 3. SATISFACEREA UNEI NEVOII CORESPUNZATOARE
III. 3. 1. OBIECTIVE - trebuie sa aiba urmatoarele componente /
caracteristice
Specificitate ( S ) = cine face actiunea? = sa apartina
unui singur subiect( ex. : d-na / d-l X...)
Performanta ( P ) = ce ? (actiuni, comportamente asteptate de la pers.)
- activ :ce face pacientul?
- pasiv : ce se poate face pentru pacient?
- ex. : - d-na / d-l X
- d-na / d-l X va fi supravegheata la fiecare ora
privind....(atunci cand pac. nu se poate implica in efectuarea
obiectivului).
Implicare ( I ) = verb activ
- cum se face actiunea? - nivelul de angajare al persoanei, actioneaza
singur sau cu ajutor
Realism ( R ) = cum?
- in ce masura se poate face actiunea?
dpdv al capacitatii persoanei ,
dpdv al disponibilitatii si abilitatii asistentei
Observabil ( O ) = cand?
in ce moment se face actiunea?
actiunile, atitudinile trebuie sa fie observabile, masurabile, evaluate
Formula mnemotehnica : S.P.I.R.O.
III. 3. 2. INTERVENTIILE ASISTENTEI AUTONOME SI INDEPENDENTE:
III. 3. 2. 1. Alterarea mucoasei bucale
o Sa-si diminueze leziunile mucoasei bucale in termen de .zile
o Sa prezinte o mucoasa integra in termen de .zile
III. 3. 2. 2. Atingerea integritatii tegumentelor
o sa diminueze leziunea in termen de .zile
o sa prezinte o piele intacta in termen de .zile
III. 3. 2. 3. Dezinteres fata de masurile de igiena
o sa participle la ingrijirile sale de igiena in termen de .zile
o sa-si faca singur ingrijirile de igiena in termen de .zile
III. 3. 2. 4. Dificultate/incapacitatea de a-si face ingrijirile de
igiena
- sa-si prezinte acceptul de a se indeplini ingrijirile de
igiena in termen de ....zile

- sa-si faca singur ingrijirile de igiena in termen de ...zile