MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINȚIFICE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “DOMNITA RUXANDRA”

PROIECT DE ABSOLVIRE

COORDONATOR
Prof. VOLINTIRU ALBA IULIANA

ABSOLVENT
MINCU MARIA

2019
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE ŞI CERCETĂRII ŞTIINȚIFICE
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “DOMNITA RUXANDRA”

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN

INGRIJIREA PACIENTULUI CU ARSURI

2
 CUPRINS

ARGUMENT……………………………………………………..… .......pag 4
CAPITOLUL 1
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PIELII........................................................pag 6
CAPITOLUL 2
ARSURILE
Definiţie............................................................................................pag 19
Etiologia…….....................................................................................pag 20
Clasificarea arsurilor.........................................................................pag 27
Diagnosticul pozitiv...........................................................................pag 28
Evoluţia si complicatiile ....................................................................pag 31
Tratament.........................................................................................pag 48
CAPITOLUL 3
Rolul asistentului medical generalist..................................................pag 51
CAPITOLUL 4
Ingrijirile acordate pacientului cu arsuri…………………………………….pag 58
CAPITOLUL 5
Planul de
nursing………………………………………………………………….pag 68
CAPITOLUL 6
CAZUL I............................................................................................pag 71
CAZUL II...........................................................................................pag 80
CAZUL III..........................................................................................pag 90
BIBLIOGRAFIE........................................................................................pag 92

3
 MOTTO
Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca, desi aproape toti se
nasc cu ea
Hipocrate

ARGUMENT
Arsurile au apărut când a descoperit omul focul. Arsurile și îngrijirea lor figurează
în picturi rupestre vechi de peste 3,500 de ani. Papirusul Smith, un document egiptean
care datează din 1500 î.e.n., descrie tratamente cu miere și un balsam pe bază de rășină.
. De-a lungul timpului s-au folosit numeroase alte tratamente, inclusiv frunze de ceai
(tratament atestat în China în anul 600 î.e.n.), untură de porc și oțet, tratament folosit
de Hipocrate și atestat în anul 400 î.e.n., vin și mir, tratament folosit de Celsus și atestat
în anul 100 e.n Tratamentul a evoluat lent de-a lungul vremii. În Antichitate apar scrieri

4
despre folosirea unor ierburi amestecate cu oţet şi a bilei de taur dizolvate în apă pentru
prevenirea unor complicaţii. Odată cu descoperirea prafului de puşcă şi folosirea sa în
confruntări armate, au apărut arsurile de război care au necesitat descoperirea unor noi
tipuri de tratament. La finalul secolului XVI şi începutul secolului XVII au apărut
câteva tratate de medicină care dădeau indicaţii despre tratamentul arsurilor şi
clasificarea lor. Ulterior au fost publicate şi alte lucrări care introduceau noi tehnici
chirurgicale pentru tratamentul arsurilor, descrierea stadiilor de evoluţie sau
modificările biochimice care au loc. În 1823 apare primul spital de arşi la Edinburgh,
Scoţia.
Ingrijirea unui pacient cu arsuri necesită resurse materiale şi umane importante, si
foarte buna pregatire medicala.

CAPITOLUL 1

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A PIELII

1. STRUCTURA PIELII
Pielea, sau tegumentul, este mai mult decât un înveliş al corpurilor noastre. Este
un organ activ şi elastic, rezistent la umiditate şi căldură şi care ne protejează de
5
radiaţiile dăunătoare din lumină solară. Este rezistentă si are o acţiune protectoare
împotriva agresiunilor şi totuşi suplă pentru a ne permite mişcările. Ea conserva
căldura sau răceşte corpul în funcţie de necesităţi, astfel menţinându-se o temperatură
intema constantă. Este un organ elastic şi impermeabil pentru unele soluţii şi gaze, ca
şi pentru microbi.

Pielea este constituită din două componente principale. Partea externă -epidermul - este
formată din mai multe straturi celulare, cel intern profund fiind numit strat generator.
În acest strat, celulele se divid constant şi se deplasează către suprafaţă, unde se
aplatizează şi sunt transformate într-un material numit cheratina şi sunt eliminate în
final prin descuamare. Timpul în care o celulă din stratul profund ajunge la suprafafa
este de trei-patru săptămâni.

Acest strat protectiv extem este ferm ataşat de un strat denumit derm. Papilele dermice
pătrund în epiderm şi aspectul vălurit al joncţiunii dintre cele două straturi ale pielii da
naştere crestelor papilare, care sunt mai proeminente la vârful degetelor şi determină
amprentele digitale.

Dermul este format din fibre de colagen şi elastina. În interior dermul prezinta
glandele sudoripare, sebacee şi apocrine, foliculii piloşi, vasele sanguine şi nervii.
Nervii penetrează epidermul dar vasele sanguine rămân în derm. Părul şi ductele
glandulare trec prin epiderm până la suprafaţă.

Pielea este netedă, prezintă în unele locuri şanţuri ( numite plici) şi ridicături în
partea de extensie a articulaţiei. Pe palme şi plante, pielea prezintă adâncituri fine
separate de creşte fine formând un desen particular pentru fiecare individ, numit
amprente, folosite în medicină legală şi poliţie.
Pielea este cel mai mare organ al nostru. Pielea întinsă a unui om adult acoperă o
suprafaţă de circa 2 metri pătraţi şi are o greutate de aproape 3 kg, ceea ce înseamnă
cam a douăzecea parte din greutatea întregului corp.
Grosimea pielii variază între 0,5 şi 5 mm.Este relativ subţire în regiunile corporale
puţin expuse la uzură sau presiune, şi mai groasă pe suprafeţele care sunt mai solicitate,
6
de exemplu pe tălpi.
Culoarea pielii este dată de:

- cantitatea de pigment melanina din stratul bazal a epidermului;

- circulaţia sângelui din capilarele dermului;

- stratul de grăsime din hipoderm.

Histologic, pielea este alcătuită din trei straturi principale:

I. EPIDERMUL se dezvoltă în ectoderm
II. DERMUL se dezvoltă în mezoderm
III. HIPODERMUL se dezvoltă în mezoderm

I. EPIDERTMUL este stratul superficial al pielii, care se afla în contact direct cu

mediul extern.
- stratul cel mai superficial al pielii;
- prezintă o grosime variabilă în diferite regiuni ale pielii;
- epiteliu stratificat ;
7
- separat de derm prin membrana bazală;
- format din cinci straturi:
1. stratul bazal sau germinativ
2. stratul Malpighi
3. stratul granulos
4. stratul lucid
5. stratul cornos
1. Stratul bazal sau germinativ: se numeşte bazal pentru că este aşezat pe membrana
bazală, şi germinativ pentru că aici iau naştere toate celulele epidermului, el find
format dintr-un singur fel de celule cu nucleu aplical. În acest strat se afla şi celule care
dau culoare pielii numite melanocite, care sintetizează un pigment de culoare brună
numită melamina.
Organite specifice acestor celule sunt tonofibrilele care sunt formate din fasciculi
de filamente (tonofilamente).

Mare parte din celulele bazale se afla în mitoza, mai ales că pe seama acestui strat
generator sau germinativ se refac straturile superficiale, acelea care se exfoliază, se
detaşează şi cad. Deplasarea unei celule de la nivelul stratului bazal până la straturile
superficiale se face în aproximativ 20 zile.
2. Stratul Malpighi

Este alcătuit din 6-12 rânduri de celule poligonale strâns legate între ele printr-o reţea
fibrilară ce străbate spaţiile intercelulare şi pătrunde în celulele vecine formând aşa
zisele tonofibrile sau pereţi intercelulari.
Citoplasma celulelor este bogată în mitocondrii iar nucleul sărac în cromatină.
3. Stratul granulos

Este constituit din câteva rânduri (2-5 rânduri) de celule romboidale, dotate cu nucleul
mic şi cu organite citoplasmatice destul de reduse.
Aşezat cu axul lung paralel cu suprafaţa pielii, celulele din acest strat conţin granule
de keratohialina. Intens bazofila şi de o formă neregulată aceste granule de

8
keratohialina sunt precursorii probabili ai keratinei. Din acest strat încep fenomenele
de degenerare ale celulelor epidermice.
4. Stratul lucid

Este stratul cel mai uşor de remarcat din grosimea pielii, este format din celule turtite,
translucide, care nu se mai observă la microscop, cu nucleu degenerat pe cale de
dispariţie.
5. Stratul cornos

Este stratul cel mai superficial al epidermului. Este format din celule plate, turtite,
îngroşate, cheratinizate şi lipsite de nucleu. Aceste celule se descuamează continuu şi
astfel se numeşte strat exfoliativ iar procesul se numeşte descuamare fiziologică.
În epiderm mai pătrund vase de sânge, celulele sale find hrănite prin osmoza cu lichid
intercelular în care se elimină şi produsele de dezasimilaţie.

II. DERMUL

Este porţiunea formată din ţesut conjuctiv, de origine mezodermică, situat între
epiderm şi hipoderm şi constituit din două straturi:
-dermul papilar (stratul superficial);
-dermul reticular (stratul profound).
1 . Dermul papilar este format din celule cu forme foarte variate şi din fibre elastice
şi colagene. Este aşezat sub membrana bazală care o separa de epiderm, membrană
care formează proeminente cilindro-conice numite papile dermice. În unele regiuni ale
pielii, ele sunt destul de mici, încât existenţa lor nu se observă la suprafaţă. Aceste
papile, pe suprafaţa degetelor şi a palmelor, ca şi în talpa piciorului, sunt dispuse în
rânduri paralele, formând crestele papilare a căror întipărire da amprentele, cu
importanţa mare în medicină legală. În papile se găsesc reţele de capilare sanguine şi
receptori senzitivi.

În derm se găsesc:
9
a) ţesut conjuctiv lax;
b) fibre de reticulina elastice şi conjuctive;
c) substanţa albuminoidă numită colagen;
d) celule că: fibrocite, plasmocite, mastocite polinucleare;
e) glande sebacee;
f) canale de excreţie ale glandelor sudoripale;
g) foliculi piloşi;
h) reţeaua vasculară;
i) receptori nervoşi

2. Dermul reticular - este format dintr-o reţea de fascicule de fibre elastice şi colagen
dispuse în toate sensurile:
a) celule conjuctive aşezate între fascicule;
b) fibroblaste;
c) substanţa fundamentală;
d) vase sangvine
e) vase limfatice
f) terminaţii nervoase ca:

- corpusculii Meissner specializaţi în rceptionarea excitaţiilor tactile de atingere;

- corpusculii Krause specializaţi în receptarea senzaţiei de fig;
- corpusculii Pacini specializaţi în receptarea senzaţiilor tactile de presiune.
Dermul este caracterizat printr-o mare elasticitate, cu rol protector al pielii.
Este important de reţinut că, în stratul reticular, se mai găsesc leucocite şi elementele
ţesutului reticulo-endotelial dând pielii şi un caracter de organ hematopoietic.

10
III. HIPODERMUL — sau ţesutul subcutanat, stratul cel mai profund al pielii alcătuit
din:
1) ţesut conjuctiv lax, bogat în celule adipoase;
2) glomerulii glandelor sudoripare;
3) reţeaua vasculară limfatica subcutanată;
4) receptori nervoşi ca:
- corpusculii Pacini în număr mai crscut decât în derm
- corpusculii Golgi în pupila degetelor răspund la excitaţiile de presiune
- coşuleţe nervoase care se afla la baza foliculilor piloşi cu rol în recepţionarea
excitaţiilor tactile a firului de păr
5) fascicule conjuctive orientate paralel cu suprafaţa pielii;
6) bulbii firelor de păr

ANEXELE PIELII
Pielea este caracterizată prin existenţa unor formaţiuni speciale care se diferenţiază
din ea, unele putându-se observă la suprafaţa pielii fiind de natură cornoasă (fanere
cutanate), altele fiind cuprinse în interiorul pielii, sunt de natură glandulară şi se
11
numesc anexe glandulare (glande cutanate):
1. anexele glandulare (glande exocrine):
- glande sebacee
- glande sudoripare: ecrine şi apocrine
- glande mamare
2. anexele cornoase:
- păr
- unghii

A.Glandele pielii

1.Glandele sebacee : - sunt glande mici, de natură epidermică, aşezate în derm, în

legătură cu foliculul pilos. Este o glandă acinoasă, având formă unui ciorchine.
Prezintă nişte umflături numite acini de unde pe canalul excretor se secretă o substanţă
de natură grasoasa numită sebum. Astfel de glande la care mecanismul de secreţie se
face prin disrugerea celulelor, sunt glande de tip holocrin. Dacă secreţia este prea mare,
pielea are aspect gras, unsuros, ceea ce este cunoscut sub numele de seboree.

2. Glande sudoripare
a) ecrine:

- răspândite pe toată suprafaţa pielii

- au formă de tuburi ce ajung până în hipoderm
- capătul terminal al tubului se înfăşoară ca un ghem glomerul sudoripar
- secreţia apoasă se numeşte sudoare cu miros specific caracteristic ce se elimină la
suprafaţa pielii. Cantitatea de sudoare creşte direct proporţional cu efortul fizic şi cu
creşterea temperaturii mediului.
b) apocrine:

12
- sunt asemănătoare celor ecrine dar mai mici;
- se găsesc în axile, perigenital şi perianal
- canalul excretor al acestor glande este anexat firului de păr.

3. Glandele mamare — sunt glandele existente numai în pielea din regiunea

pieptului,unde se formează organe speciale, numite mamele. Glandele mamare sunt
anexe ale organelor sexuale feminine; ele existând şi la bărbat dar nu sunt funcţionale.

B) Părul — este o formaţiune epitelială comoasa, filiforma, cilindrică şi flexibilă.

Se distinge :

a). o porţiune liberă numită tulpina

b). o porţiune implantată în tegumente numită rădăcină a cărei extremitate de
forma ovoida poartă numele de bulbul păruluI. Polul inferior al bulbului prezintă o
depresiune în formă de cupă în care pătrunde o prelungire conjuctivo-vasculara a
dermului numită papila dermului.
Rădăcina părului este cuprinsă într-un fel de sac dermo-epidermic numit folicul pilos,
la care se anexează o glandă sebacee şi muşchiul erector al părului.
La foliculul pilosebaceu deosebim:
a) porţiunea superioară în formă de pâlnie numită ostiumul folicular
b) punct de deschidere al glandei sebacee

C) Unghia
- lama comoasa cheratinizata ce acoperă faţa dorsală a extremităţii degetelor;
- prin rădăcina să unghia pătrunde în cută supraunghiala , cută
ce se prelungeşte şi pe fata dorsală a unghiei printr-o plică
cheratinizata;
- cută periunghială se numeşte perionix
13
- porţiunea descoperită a unghiei se numeşte corpul (limbul)
unghiei
- extremitatea liberă a unghiei este separată de pulpă degetului
printr-un sunt numit sunt subunghial;
- zona semilunară albă ce se observa prin transparenta unghiei se
numeşte lunula şi corespunde părţii anterioare a matricei.
Matricea vine în acord cu rădăcina unghiei pe seama căreia unghia se regenerează.

FIZIOLOGIA PIELII
Pielea este un organ de o deosebită importanta funcţională. Funcţiile pielii sunt
îndeplinite de diferitele sale componente.

1.Funcţia de protecţie

a) Funcţia de protecţie contra loviturilor este îndeplinită de pătura cornoasă care

prin rezistenţă celulelor sale, amortizează într-o mare măsură loviturile şi împiedica
acţiunea asupra organelor subcutanate. Un rol foarte important în această funcţie îl are
şi elasticitatea dermului.
14
b) Funcţia de protecţie contra microbilor este îndeplinită tot de pătura cornoasă care,
atunci când nu există nici o leziune, împiedica pătrunderea microbilor.
c) Funcţia de protecţie contra radiaţiilor solare este îndeplinită prin stratul bazal al
epidermului.Când radiaţiile solare sunt prea putemice în stratul bazal se dezvoltă o
reacţie a organismului, pigmentul de culoare negricioasă (melamina) care formează un
fel de ecran protector şi împiedica astfel acţiunea razelor putemice asupra celulelor din
piele.
d) Funcţia de protecţie contra unor lichide şi gaze se realizează cu participarea
grăsimilor, care se găsesc la suprafaţa pielii şi care sunt produse în cea mai mare parte
a glandelor sebacee. Anumite substanţe însă, ce sunt solubile în grasimne, pot străbate
pielea şi pătrunzând în organism , provoacă intoxicarea acestuia.
e) Funcţia de protecţie a vârfului degetulul se realizează prin producţiile cornoase,
unghiile, care protej eaza vârful degetelor contra loviturilor.

2.Funcţia de respiraţie:

La nivelul pielii are loc o uşoară respiraţie cutanată. La adulţi se elimină prin piele, în
24 ore, 4 litri de CO2. Aceasta respiraţie se datorează, pe de o parte existenţei păturii
comoase, iar pe de altă parte, faptului că vasele sanguine sunt situate destul de departe
de suprafaţa pielii.

3.Funcţia de excreţie:

15
 Glandele sudoripare au proprietatea de a elabora sudoare pe care o elimina la
suprafaţa pielii, prin pori. Procesul de eliminare a sudorii se numeşte transpiraţie sau
sudoraţie. Sudoarea este o soluţie apoasă cu o compoziţie asemănătoare cu cea a urinei.
Sudoarea este alcătuită din 99 % g apă şi 1% g reziduu uscat.
Eliminarea sudorii este o funcţie excretoare, prin care pielea îndeplineşte rolul de
curăţire a organismului de produsele metabolismului: uree, amoniac, acid uric, etc. Din
acest punct de vedere, transpiraţia este o funcţie ajutătoare a funcţiei renale, ea
reprezentând 25% din excreţia renală.
Cantitatea medie de sudoare este de 600-1000 ml/24 ore putând ajunge, în anumite
condiţii la 4-8 1 (hiperhidroza).
Producerea sudorii este influenţată de anumiţi factori că: temperatura mediului extern,
ingestia de apă sau de diferite băuturi, efortul fizic, activitatea rinichilor şi starea
fiziologică a organismului.

4.Funcţia de termoreglare:
În anumite situaţii organismul cauta să menţină temperatura corpului la o valoare
normală de 36,5°C - 37°C prin mecanismul de vasodilatare şi cel de vasoconstricţie

16
(autoreglare).
Când tempersatura mediului ambient este ridicată, are loc la nivelul pielii o
vasodilataţie. În felul acesta se pierde o mare cantitate de căldură. În cazul când
dimpotrivă, temperatura mediului înconjurător este scăzută, atunci se produce o
vasoconstricţie a fluxului de sânge la nivelul pielii, iar căldura din oganism este
păstrată.
Centrii termoreglatori se afla în măduva spinării, bulbul rahidian şi în hipotalamus
unde pare a exista doi centri : unul cu rol antitermic şi altul cu rol termogenetic.
Menţinerea temperaturii constante a organismului (36,5°C) se datorează existenţei
unui echilibru funcţional de autoreglare între cei doi Centri termoreglatori.
În reglarea temperaturii constante a organismului, un rol important îl are
transpiraţia(sudoraţia).
Prin eliminarea unei mari cantităţi de sudoare, care se răspândeşte pe suprafaţa pielii
şi prin evaporarea ei se consuma o mare parte din căldura corpului.

5. Funcţia de sensibilitate:
Pielea este şi un organ al sensibilităţii cutanate. Ea reprezintă segmentul periferic al
analizorului cutanat şi îşi îndeplineşte rolul de organ de simţ prin terminaţiile nervoase
ce se găsesc în diferite părţi ale ei. Acestea nu sunt decât dendritele neuronilor din

17
ganglionii spinali ce se termină liber în epiderm sau în corpusculii tactili din derm şi
hipoderm. Cele trei forme de sensibilitate cutanată cunoscute (tactile, termică şi
dureroasă) nu sunt răspândite uniform pe suprafaţa pielii. Receptorii cutanaţi sunt
specializaţi existând receptori specifici pentru diferite feluri de sensibilitate.
Astfel, corpusculii MEISSNER şi MERKEL sunt pentru sensibilitatea tactilă de
atingere, corpusculii VATER-PACINI sunt pentru presiune, terminaţiile
intraepidermice aţi rol în sensibilitatea dureroasă, în timp ce sensibilitatea termică are
ca receptori corpusculii KRAUSE pentru rece şi corpusculi RUFFINI pentru cald.
Segmentul de conducere este reprezentat prin căile nervoase ale sensibilităţilor

respective.

Imaginea aparţine cercetătorilor care au surprins activitatea cerebrală sub RMN a unei
persoane cu activitate senzorială tactilă în zona antebratului.

6.Funcţia de absorbţie:

Deşi pielea este impermeabilă pentru diferite substanţe chimice, totuşi, în mică măsură
ea poate permite trecerea unor substanţe. Aceasta are o importanţă deosebită în practică
medicală, folosindu-se în anumite situaţii: unguente, băi cu anumite substanţe (iodate,
sulfurate, clorurate, acidulate), electroterapie.

7. Funcţia de depozit:

18
 Hipodermul acumulează o importanţă
cantitate de grăsime, constituind prin
aceasta un ţesut adipos, care reprezintă o
rezervă energetică a organismului, în caz
de nevoie. De asemenea, datorită faptului
că pielea este putemic vascularizata,
formând la nivelul stratului papilar şi în
hipoderm, reţele capilare, ea îndeplineşte
şi funcţie de depozit de sânge. La nevoie, acesta poate fi mobilizat şi trimis în circulaţie.

8. Funcţia metabolică:

Pielea are un rol deosebit în metabolismul organismului, astfel, prin secreţia sudorii
intervine în metabolismul apei şi sarurilor. În alcătuirea păturii comoase şi a fanerelor
(părul, unghia) intră substanţă numită KERATINA pentru sintetizarea căreia este
nevoie de sulf, pe care pielea II reţine şi îndeplineşte astfel această funcţie. De
asemenea, la nivelul pielii se formează pigmentul melanic, cu rol de protecţie, vitamina
D şi histamina, o substanţă organică care intervine în vasodilataţie.
Pielea joacă un rol fundamental în bună funcţionare a organismului.
Condiţia principală pentru a-şi îndeplinii rolul este integritatea ei. Dacă o treime din
întinderea pielii este scoasă din funcţiune, viaţa organismului este primejduită.
De remarcat este faptul că organismul se oglindeşte în aspectul şi culoarea ci, la un
organism sănătos pielea având o culoare şi un aspect caracteristic.

19
 CAPITOLUL 2

ARSURILE
Multitudinea tulburărilor fiziopatalogice în aproape toate organele unui pacient
cu arsuri se numeşte “boala de arsură”.
Arsura este o boală chirurgicală a întregului organism determinată direct de amploarea
suprafeţei, profunzimii şi modului de evoluţie a leziunii locale.
Boala are o desfăşurare dinamică stadială, întrunind o serie de sindroame majore ca:
deshidratarea, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecţie, denutriţie şi prăbuşire
imunitară.

Informaţie epidemiologica

Traumatismul termic ridică o problemă foarte importantă prin frecvenţa mare, atât în
populaţia de copii -3,4-36% după datele de statistică mondială, cât şi în cea de adulti -
5,6 - 10% prin numărul marcant de evoluţii letale - 4,9 - 14,5% prin potenţialul lor
invalidant şi generator de mutilări şi disfunţiuni estetice, dar mai ales prin suferinţele
îngrozitoare suportate de bolnavii respectivi. Boala arşilor continuă să atragă atenţia
patofiziologilor şi clinicienilor, datorită nivelului înalt al acestei patologii în structura
traumatismului, gravităţii consecinţelor medicale şi sociale.

I. Etiologie
Cauzele pot fi combustio – prin flacăra deschisă, explozie, arsuri de contact sau
Ambustio – prin lichide fierbinţi, prin curentare la sursa electrică sau prin trăznet,
inhalarea aerului fierbinte sau a unor substanţe toxice, arsuri chimice prin contact cu
acizi, radierea nucleară
Factori de risc: nutriţie, dismetabolism, anemii, deshidratare, infecţii.
Factori determinanţi: structura tegumentului în diferite zone, durata acţiunii,
temperatura agentului traumatic, precum şi tipul, vârstă, sexul individului.

20
Factori declanşanţi: substanţele chimice, căldură (umedă, uscată), electricitatea,
radiaţii.
Leziunea locală poate fi datorată contactului tegumentului cu o flacără, un lichid sau
un solid fierbinte, un jet de vapori fierbinţi, cu substanţe chimice sau prin contactul
tegumentelor cu un conductor electric aflat sub tensiune.
Practic orice agent vulnerant la o temperatură de peste 45°C are o acţiune lezanta
asupra celulelor vii.
Gravitatea leziunilor de arsură este direct proporţională cu intensitatea termică a
agentului traumatic (exprimată în °C) şi durata de contact cu sursa de căldură.
Leziunea de arsură trebuie privită ca o afectare a unui anumit volum de piele, cu o
anumită suprafaţă şi o anumită profunzime.
Pentru a putea face calculul suprafatei arse, există o serie de tabele de calcul, în care
se specifică pentru fiecare segment de corp procentul reprezentat de acesta faţă de
suprafaţa totală a corpului.
Cunoscând că suprafaţa unei palme reprezintă circa 1% se pot calcula aproximativ
procentele lezionale. Un procedeu mai exact este “regula lui 9” a lui Wallace în, în care
diferitele regiuni ale corpului sunt
considerate ca având suparfata de 9% sau
un multiplu al cifrei 9. Astfel:
- capul şi gâtul însumează circa 9%
- fiecare membru toracic circa 9%
- fiecare membru pelvin circa 18% (9x2)
- trunchiul anterior circa 1 8%
- trunchiul posterior circa 1 8%
- perineul şi organele genitale circa 1%

Evaluarea cât mai precisă a suprafeţei arse are o mare importanţă. Se consideră că
leziunile, începând de Ia suprafaţa de 5%, antrenează toate celelalte organe (este deci
21
o boală generală), iar arsurile care depăşesc 15% sunt generatoare de şoc.

Principalul factor etiopatogenic în arsuri este agentul termic care în funcţie de

temperatură şi de timpul de acţiune determină:

- alterarea echipamentului enzimatic tisular dacă temperatura agentului termic a fost

între 46o C şi 60o C; dacă timpul de acţiune a agentului termic este scurt şi temperatura
acestuia nu a depăşit 60o C, leziunile sunt reversibile;
- necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60o C;
- caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180o C;
- carbonizarea ţesuturilor se produce la temperaturi peste 600o C;
- calcinarea tisulară care este determinată de temperaturi ale agentului termic peste
1000o C.
Pe de altă parte fiecare arsură poartă amprenta agentului vulnerant (termic, chimic,
fizic) care a determinat-o:
- flacăra dezvoltă temperaturi de 700–800o C care acţionează constant asupra
tegumentelor (care sunt expuse), determinând apariţia unei escare care devine un ecran
protector pentru ţesuturile subiacente; reprezintă modalitatea cea mai frecventă de
producere a arsurilor;
- explozia (gaze inflamabile, vapori supraâncălziţi, etc.) care acţionează un timp foarte
scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200o–1800o C, determină arsuri foarte grave
atât a ţesuturilor expuse pe care le distruge instantaneu, cât şi leziuni inhalatorii ale
căilor respiratorii, fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului
de carbon sau a altor substanţe toxice (peste 100) existente în fumul inhalat;
- lichidul fierbinte care acţionează prin temperaturi ce nu depăşesc 100o C dar mai
mult timp (persistând pe tegumente, îmbibarea hainelor, etc.) şi generează leziuni
profunde, proporţionale cu timpul de acţiune;
- solide fierbinţi (metale topite, etc.) care determină arsuri profunde dar bine
delimitate şi cu suprafaţă redusă care se pretează din punct de vedere terapeutic la o
excizie–grefare precoce;

22
- arsurile chimice determină necroze cutanate prin mecanism chimic: deshidratant
(clorură de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant (iod, brom, derivaţii petrolului,
clor, etc.), vezicante (levizită, iperită), citotoxice (aniline), keratolitice (detergenţi,
aldehide), sensibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de
anhidride şi fosfor metalic. Mecanismul patogenic în arsurile chimice este complex,
fiind funcţie de natura substanţei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid
fosforic, etc.) induc reacţii exoterme care determină o necroză de coagulare iar bazele
(hidroxid de sodiu, hidroxid de potasiu, etc.) induc o reacţie de hidroliză în ţesuturile
cu care vin în contact); deasemenea este important timpul de acţiune (fiind în funcţie
de durata contactului cu ţesuturile pe care le agresează, cantitatea şi concentraţia
substanţei implicate) precum şi capacitatea substanţei vulnerante de a se absorbi şi
pătrunde în circulaţia sistemică, cu efecte toxice specifice asupra organismului;
- arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv decât
curentul continuu), de frecvenţă (cu cât frecvenţa este mai joasă cu atât este mai
periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoară), de tensiune (volţii sunt cei
care ard), de traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai
periculoasă) precum şi suprafaţa şi durata de contact cu ţesuturile (care au o rezistenţă
şi o conductibilitate faţă de curentul electric specifică în funcţie de structura lor
chimică. Curentul electric are două consecinţe asupra corpului: determină o arsură
termică (se degajă temperaturi care pot depăşi 2000o C) şi electrocutează, perturbând
grav potenţialul electric al celulelor.
Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30% este rezervat.
În funcţie de marilnea suprafeţei şi de profunzimea arsurii, se poate calcula
prognosticul vital al bolnavului, indexul prognostic” (I. P.)
Indexul prognostic se calculeaza înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime. De
exemplu:
• Arsuri gr. II = 20 x2 40 I.P.
• Arsuri gr. III = 20x3 = 60 I.P.
• Arsuri gr. IV=20 x 4 80 I.P.
23
Valoarea globală = 180 I.P.
Se consideră că orice arsură de gradul II sau II care depăşeşte 15% din suprafaţa
corpului adult şi 5% din cea a copilului trebuie să beneficieze de o asistentă medicală
imediată şi completă pentru a preîntâmpina instituirea şocului.
Pe loturi statistice mari s-au determinat limite valorice ale indicelului prognostic
(numai la adulţii tineri şi sănătoşi).
Până la I.P. = 40 cu tratament local corect, arsura evoluează fără complicaţii
(arsuri obişnuite).
Peste I.P.= 60 sunt arsuri cu risc vital, care necesita tratament general energic alături
de ţin tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluţiile complicate sunt
frecvente.
În aprecierea gravitaţii arsurilor se ţine cont de vârstă, sex, tare organice (diabet,
artrită), boli cronice (insuficientă hepatică, insuficientă cardiacă) şi localizare (sunt mai
grave arsurile la nivelul gâtului şi capului).
La locul accidentului, accidentatul neputând fi dezbrăcat, iar transportul la spital
reprezentând ţin obiectiv major, evaluarea întinderii leziunilor de arsură este numai
estimativă.
DIAGNOSTICUL se pune pe bază de:
- Anamneza
- Examen clinic
- Examen de laborator;
Semne subiective: usturime, durere;
Semne obiective: eritem, flictena “albă”, “roşie”, sau escara.

 II. Tipuri de gravitate a arsurilor

Pentru a aprecia gravitatea unei arsuri, trebuie stabilite două elemente esenţiale:
- întinderea în suprafaţa;
- gradul de profunzime;
Aprecierea profunzimii leziunii exprimate în cele patru grade de arsură, are la

24
 baza aspectul anatomo-clinic local
Gradul I
- este consecinţa distrugerii straturilor superficiale ale epidermului şi se
caracterizează prin:
• eritem;
• edem;
• căldura locală;
• senzaţie de
usturime.
Dacă nu se fac
greşeli în tratament,
vindecarea este
spontană.

Gradul II
- la o intensitate mai mare a energiei calorice care acţionează asupra pielii, straturile
superficiale sunt distruse până la nivelul membranei bazale. Exudatul masiv care se
produce prin vasodilataţia plexului dermic subpapilar separa epiteliul distrus de pârtiile
viabile (membrana bazală).
Lichidul acumulat
între cele două straturi
(mort şi viu), va
determină apariţia flictenei
seroase.

Caracteristicile arsurii de gradul II vor fi:

• FLICTENA, cu conţinutul limpede serotricin,transparent;
• EDEMUL;
• DUREREA
25
Gradul III
- când agentul termic distruge prin energia degajată membrana bazală, dermul
subjacent va fi afectat în grade diferite.

Când grosimea dermului viu depăşeşte grosimea dermului afectat (necrozat), exudatul
masiv care clivează cele două straturi pentru a forma flictena, amputează terminaţiile
vasculare ale plexului dermic determinând apariţia FLICTENEI HEMORAGICE.
În cazul în care grosimea dermului necrozat este mult superioară dermului viu, forţa
hidraulică a lichidului de exudatie nu mai reuşeşte să separe cele două straturi şi
flictena nu se mai produce.
Apare în această situaţie NECROZA INTRADERMICĂ, cu coloraţie albă sau cu
picături hemoragice. De obicei cele două aspecte se asociază, zonele de flictene
hemoragice alternând cu necroze (ESCARE) intradermice.

Caracteristicile arsurilor de gradul III sunt:

o FLICTENELE HEMORAGICE;
o NECROZELE (ESCARELE) intradermice, elastice, lucioase.

26
Gradul IV
Distrugerea în totalitate a epidermului şi dermului prin acţiunea energiei calorice, duce
la constituirea arsurii de gradul IV.
Caracteristic arsurii de gradul IV este NECROZĂ(escara) DERMICA totală, rigidă,
retractila, uscată şi ANESTEZICA (prin distrugerea terminaţiilor nervoase).
Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură. În cazul
unei agresiuni termice deosebit de violente, poate fi distrus şi stratul profund al pielii
(hipodermul), fascia de înveliş, muşchiul, ajungându-se până la carbonizarea unei
regiuni.
Cu cât durerea în arsurile mai întinse este mai redusă, cu atât prognosticul este mai
grav. Arsura de gradul IV intereseaza toata grosimea pielii si chiar tesuturile mai
profunde: grasimea subcutanata, aponevroze, muschi etc.

Arsura distruge, intergral, resursele epiteliale asa ca, cicatrizarea va fi grav afectata.
Acest tip de arsura se caracterizeaza prin escara. Escara moale, alba apare, pe un fond
de edem intens, care antreneaza si tulburari ischemice, in regiunile inextensibile dintre
fascii, asa cum este cazul extremitatilor. Escara indurata, bruna se produce ca urmare
a coagularii complete a tesuturilor. Catre ziue a- 7- a, leziunile sunt contituite si permit
evaluarea reala a gradului de arsura, in primele zile aspectul fiind, adesea inselator.
Escarele sunt insensibile, nedureroase, terminatiile nervoase sensitive fiind distruse.
Escara si placardul se elimina, in 2- 3 saptamani, lasand o plaga infectata, plina de
sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare si epitelizare marginala. Acest tip de
cicatrizare este grevat de cicatrici vicioase, groase, retractile sau cheloide.

Suprafata arsa are o importanta deosebita in stabilirea gravitatii. Pentru evaluarea

simpla, exista o serie de repere. Regula cifrei 9, apreciaza membrul superior 9% din
suprafata corpului, capul + gatul 9%, fata anterioara a trunchiului 18%, cea posterioara
18%. Podul palmei bolnvului reprezinta 1% din suprafata pielii.

27
CLASIFICAREA ARSURILOR
Modalităţile de producere a arsurilor sunt multiple. Se disting totuşi în practică
medicală curentă, două mari categorii:
a) Arsurile termice, în cadrul cărora se întâlnesc mai frecvent: arsurile solare, arsurile
prin flacără, lichide fierbinţi, explozie şi arsurile electrice;
b) Arsurile chimice

a) ARSURILE TERMICE

1. Eritemul actinic (arsura solară):

Este cea mai comună fotodermatoza provocată prin acţiunea directă a radiaţiilor
ultraviolete cu lungimea de undă cuprinsă între 290-320 nm şi a radiaţiilor infraroşii
continue în spectrul solar.
Este consecinţă directă a modului de bronzare forţată şi apare mai ales la începutul
verii, de obicei la persoanele blonde cu tegumentele subţiri, neadaptate suficient la o
expunere excesivă la soare.
Spectrul solar cuprinde:
• Radiaţii ultraviolete cu lungimea de undă cuprinsă între 200-290 nm, capabile să
distrugă organismele unicelulare;

28
• Radiaţii ultraviolete B, cu lungimea de undă cuprinsă între 290- 320 nm care sunt
principalele radiaţii eritematogene;
• Radiaţii ultraviolete A, cu lungimea de undă cuprinsă între 320- 400 mu;
• Spectrul vizibil, cu lungimea de undă cuprinsă între 400-760 nm;
• Radiaţiile infraroşii, cu lungimea de undă peste 760 nm.
În mod normal pielea dispune de mijloace naturale de apărare împotriva acţiunii
radiaţiilor ultraviolete A şi B. Acestea sunt reprezentate de: aparatul papilar, sudoraţia
şi respiraţia.
În cazul expunerilor excesive la soare, acţiunea mijloacelor de apărare a pielii este
depăşită, ducând la apariţia eritemului actinic.
Factorii care influenţează apariţia şi gravitatea leziunilor tegumentare sunt reprezentaţi
pe de o parte de factorii constituţionali (indivizi blonzi, pielea subţire şi uscată,
perioada menstruală, sarcina) iar pe de altă parte, de factori fizici (durata expunerii,
intensitatea radiaţiei solare, altitudinea, prezenta suprafeţelor reflectante — luciul apei,
nisipul).
Semne clinice:
La o expunere minimă, după o perioadă latentă de 6-24 ore, apare un ERITEM ROŞU,
care se intensifică progresiv pe o perioadă de 24 ore şi care regresează în 2-3 zile, fără
descuamare.
Expunerea moderată duce Ia apariţia unui ERITEM ROŞU VIU, dureros care dispare
cu o uşoară descuamare şi care determină o pigmentare tranzitorie.
Expunerile îndelungate duc Ia apariţia unui ERITEM CIANOTIC care se asociază cu
un edem important al zonelor expuse. Pigmentarea apare după cea de-a patra zi şi este
urmată de descuamaţie fină între ziua a patra şi a şaptea.
Expunerile excesive (mai ales în cadrul adormirilor pe plajă) duc la apariţia
FLICTENELOR cu conţinut serocitrin sau chiar sangvinolent (caractere ale arsurilor
de gr. II, respective Ill) însoţite frecvent de EDEME, puncte hemoragice şi de
fenomene generale specifice insolaţiei: cefalee pulsatilă, dureri la nivelul globilor
oculari, nelinişte, agitaţie, congestia fetei, vărsături.
29
2. Arsurile prin flacăra:
Sunt leziuni profunde chiar Ia durate mici de expunere, dar ESCARELE care se
constituie, ecranează acţiunea nocivă în continuare a agentului termic asupra
ţesuturilor profunde. Arsurile prin flacără, mai ales în cazurile în care se produc în
spaţii închise sunt însoţite frecvent de arsuri ale cailor aeriene superioare (prin inhalare
de aer supraincaizit, fum şi gaze toxice) şi de leziuni corneo-conjunctivale.

3. Arsurile prin lichide fierbinţi:

Lichidele fierbinţi transfera tegumentelor, în timpul contactului cu acestea, energia
preluată de la o sursă termică. Datorită aderentei lichidelor Ia suprafaţa tegumentelor,
acţiunea lezanta continua până la pierderea întregii capacităţi de energie calorică
înmagazinată (până la răcire). Prezenţa îmbrăcăminţii, deşi atenuează în prima fază
temperatura lichidului, asigura prin îmbibare un contact prelungit al tegumentelor cu
lichidul.
Nivelul energetic înmagazinat variază în funcţie de lichid; lichidele prezentate în
ordine descrescândă a nivelului energetic absorbabile sunt: uleiurile şi grăsimile,
bitumul şi apă.

4. Arsurile electrice:
Produc leziuni atât în suprafaţa cât şi în profunzimea organismului. Ţesuturile sunt
distruse prin mecanism termic. Se datoresc arcului voltaic, care este însoţit de o mare
degaj are de căldură, sau trecerii curentului electric prin ţesuturi.
Clinic, distrugerea tisulară este maximă la punctele de intrare şi ieşire din organism. În
aceste regiuni apare o zonă neagră, retractata (leziune de gradul IV). Pot apărea şi
leziuni Ia distanata de punctul de intrare şi de ieşire din organism.
Dacă sunt intersectate vase importante apar gangrene. Pot apărea o serie de tulburări
generale dominate de stopul cardio-respirator. Evoluţia escarelor este extensiva

30
(urmate de necroze ulterioare).
Infecţia este constantă. Tratamentul este general şi local. Cel general este asemănător
tratamentului antişoc, iar tratamentul local constă în necrectomii, amputaţii, etc.

5. Arsurile prin explozie:

Sunt de gravitate mare: se pot produce în condiţii turistice mai ales datorită folosirii
buteliilor de voiaj defecte sau confecţionate în mod artizanal. Ele asociază efectul
termic cu cel mecanic al presiunii. Deşi are un timp foarte scurt de acţiune, explozia
duce Ia o expunere termică foarte putemica.
Suflul de explozie determină apariţia unor leziuni grave ale aparatului
respirator şi a numeroase altor leziuni prin proiectarea victimei Ia sol sau în obiectele
înconjurătoare.
Forţa şi periculozitatea exploziei este marita mult în spaţiile închise; în aer liber nu este
de aşteptat să apară leziuni respiratorii.

b) ARSURILE CHIMICE

Arsurile chimice sunt mai rare decât cele termice dar sunt mai periculoase
prin acţiunea de deshidratare celulară şi procesele fizico-chimice care alterează
sistemele enzimatice. Aceste efecte ţin de proprietăţile substanţelor în cauză.
Acizii, sarurile metalice şi unele esenţe deshidratează ţesuturile şi coagulează
proteinele, producând escare galben-brune. Escarele sunt nedureroase, datorită
distrugerii corpusculilor senzitivi.
Escara este situată pe o zonă de edem, înconjurată de un halou congestiv.
Procesul de necroza poate progresa în timp, prin degradarea proteinelor şi inactivarea
proceselor enzimatice locale.
Bazele (alcaline) cu hidroxidul de sodium, hidroxidul de potasiu şi oxidul de

31
calciu, produc deshidratarea, saponificarea grăsimilor şi combinaţii proteice, sub formă
de albuminati alcalini. Oxidul de calciu are şi o acţiune termică prin
transformarea în hidroxid de calciu, în contact cu apă din ţesuturi. Ionii OH din
substanţele alcaline an o mare difuziune care explica progresiunea leziunii, în situaţia
când substanţa nu a fost complet înlăturată.
Arsurile chimice prin substanţe de luptă apar în situaţiile când se foloseşte
“arma chimică”.
Aceste substanţe fac parte din categoria vezicantelor şi produc leziuni similare cu
flictenele din arsurile de gradul Il-Ill. Absorbţia lor în circulaţia generală produce
leziuni la nivelul sistemului nervos, căilor limfatice şi pe tubul digestiv.
Tratamentul arsurilor chimice constă în:
a) spălarea cu apă, ser fiziologic
b) neutralizarea cu soluţii diluate de amoniac 1%, bicarbonat de sodiu sau acizi slabi
(oţet)
c) excizia escarelor
d) grefe, în caz de arsuri mari, cu piele liberă despicată.
Arsurile cu oxid de calciu nu se spala cu apă, se face curăţirea uscată a substanţelor,
deoarece în prezenţa apei se produce o reacţie putemic exoterma care arde pielea.

EVOLUŢIA ARSURILOR
În evoluţia unui ars se observă patru etape care diferă de la individ la individ şi nu pot
fi strict delimitate.

STADIUL 1: Primele 3 zile

Este perioada şocului postcombustional şi se caracterizează prin mari dislocări
hidroelectrolitice; poate apărea sindromul de deshidratare (hipovolemie, edem,
hipoxie, aligo-anurie), sindromul digestiv (vărsături, hemoragii) care vor agrava
hipoxia, anemia, oligo-anuria precum şi agitatia neuropsihica.

32
STADIUL 2:Primele trei săptămâni (ziua a 4-a — ziua a 21-a) –perioada
metaagresionaala dismetabolica
Evoluţia este diferită în funcţie de întindere şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile
severe există o perioadă critică determinată de complicaţiile care pot surveni,
hipercatabolism, tulburări metabolice intense şi variate şi imunodeficienţă marcată,
toate facilitând apariţia complicaţiilor: infecţii severe
în special invazia microbiană ce poate duce la septicemie;
In arsurile grave, şocul septic survine în zilele 5 – 7 sau complicaţii tromboembolice
în zilele 13 – 15 în cazurile cu arsuri medii.
In ziua a 5-a apare criza poliurică cu remiterea edemelor, fiind necesară monitorizarea
funcţiilor cordului şi rinichiului;
In ziua a 9-a permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor şi planificarea
operarii escarelor în zilele 16 – 21 de evoluţie;
- ziua 12 poate surveni o decompensare renală gravă (datorită suprasolicitării
aparatului renal).
se poate produce o gravă stare de toxemie.
Aceasta se numeşte perioada TOXICO-INFECTIOASA.
Pot apare şi complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie),
tromboembolice, acidoza, insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă,
complicaţii prin greşeli de tratament (E.P.A. prin supraîncărcare lichidiană, sindrom
hemoragic prin supradozaj de anticoagulant).
La sfârşitul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul II corect tratat, trebuie să
fie vindecat iar un bolnav cu arsuri de gradul III trebuie să aibă detaşate escarele şi să
înceapă granularea plăgilor care vor putea astfel să fie grefate în zilele următoare.

STADIUL 3: Primele două luni (ziua a 22-a — ziua a 60-a)- perioada de

epitelizare sau chirurgicală
Este perioada unui echilibru fragil in care plaga arsă se grefează (în zilele 21 – 28 deşi
33
modern se acceptă tot mai des grefarea precoce în primele cinci zile, grefare repetată
eventual la 5 – 7 zile, iar pacientul este atent monitorizat în vederea corectării
dezechilibrelor potenţiale sau accidentale (hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice,
etc.), pe lângă o alimentaţie orală şi parenterală susţinută (7000 Kcal/24 h)
kinetoterapie şi îngrijirea atentă a plăgilor arse grefate.

STADIUL 4: Luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a

Perioadă IV a convalescenţei (pentru pacienţii cu o evoluţie normală spre vindecare),
sau o perioada de şoc cronic (pentru pacienţii cu arsuri foarte grave, cu o evoluţie
ondulantă, nefavorabilă) Se întâlneşte la bolnavii care nu au primit un tratament corect
de la bun început. Sunt aşa numiţii bolnavi cu şoc cronic post-combustional, care
prezintă denutriţie severă, modificări degenerative ale organelor parenchimatoase.
Dacă tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a fost necorespunzător,
pierzându-se momentul operator, pe fondul epuizării resurselor biologice, cu anemie
(numărul de eritrocite poate ajunge la 2 milioane sau chiar 1 milion), hipoproteinemie
cu disproteinemie (proteine totale 3 g/l, raport albumine/globuline de 0,5), cu prăbuşire
imunitară şi dezechilibre metabolice se instalează o stare de distrofie severă, mergând
până la caşexie.
EXAMENE CLINICE ŞI COMPLEMENTARE

Folosite uzual în terapeutica arsurilor:

Hemograma, grup sanguin, Rh, hematocrit, uree sangvină, glicemie, probe hepatice,
ionograma serică, proteinogrma, antibiograma, timp de sângerare şi timp de coagulare,
hemocultura, examen de urină, radioscopie pulmonară, electrocardiograma.

COMPICATIILE CE POT APĂREA ÎN CADRUL ARSURILOR

Depind de gravitatea arsurilor şi pot fi generale şi locale.

34
1.Complicaţiile generale variază în raport cu perioada evolutivă
În primele trei zile pot apărea:
• Şoc ireversibil
• Oligo-anuria
• Edem pulmonar acut
• Acidoza
• Coagularea intravasculară diseminata
În perioada primelor trei săptămâni pot apărea:
o Septicemii
o Bronho-pneumonii
o Infecţii urinare
o Mai rar complicaţii - digestive (hemoragii, ulcere de stress) tromboembolice, urinare,
hepatice, neuropshice
2. Complicaţiile locale sunt reprezentate de sechele funcţionale şi cicatriciale de
amploare variabilă.

Complicaţiile arsurilor pot apare în oricare etapă de evoluţie, mai ales în condiţiile unui
tratament precar, fiind direct proporţionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul
bolnavului (vârstă, tare preexistente, sarcină, etc) şi invers proporţionale cu competenţa
şi promtitudinea tratamentului instituit.
INFECŢIA ARSULUI
Apariţia infecţiei în arsuri determină prelungirea timpului de spitalizare şi este
responsabilă de moartea unui procent însemnat din pacienţii cu arsuri mari, agravându-
le prin aprofundarea leziunilor, inducerea de infecţii sistemice, lizarea epiteliului nou
apărut şi eliminarea grefelor.
Contaminarea în primele zile are loc pe seama florei din cavităţile normale ale
pacientului (autocontaminare), pentru ca ulterior să aibă loc o contaminare exogenă

35
(aeromicroflora, lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori,
etc.).
Infecţia propriu-zisă este favorizată, local de un mediu de cultură propice (plaga arsă)
iar general de prăbuşirea aparatului imunitar la care se adaugă disfuncţia organelor şi
a sistemelor precum şi deficitul nutriţional; creşterea duratei de spitalizare reprezintă
un important factor de risc. Perioada de risc maxim de infecţie este cea de eliminare a
escarelor, plaga granulară având o maximă rezistenţă la infecţie. De o importanţă
majoră în ceea ce priveşte infectarea arsului este calitatea şi promtitudinea
tratamentului local şi general.
Monitorizarea evoluţiei pacientului cu arsuri presupune şi recoltarea periodică
(consecventă) de secreţii din toate plăgile arse (unele plăgi pot fi infectate, altele pot fi
sterile) în vederea efectuării de examene bacteriologice cantitative şi calitative,
antibiograma fiind de regulă cea care conduce antibioterapia, coprelată întotdeauna cu
afecţiunile organice eventual preexistente.
Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apariţia şi evoluţia infecţiei;
uneori semnele premonitorii ale infecţiei arsului sunt: hipotermia, hipotensiunea
arterială, tahipnee, ileus paralitic şi prezenţa semnelor neurologice (confuzie, stupoare,
etc.). Infecţia locală (neinvazivă) nerecunoscută şi netratată va fi urmată de infecţia
sistemică, invazivă (pulmonară, urinară, flebite, etc.) care, în condiţiile depresiei
imunitare, are o evoluţie gravă, greu de controlat.
Temperatura pacientului în infecţia localizată este ridicată, pe când în infecţia invazivă
nu asistăm de obicei la pusee de hipertermie.
Escara în infecţia localizată se ramoleşte progresiv, pe când în infecţia sistemică este
„punctată” de picheteuri necrotice şi se detaşează rapid, prezentând multiple sfaceluri;
sub escară se dezvoltă o supuraţie extensivă iar arsura se aprofundează rapid, o arsură
intermediară transformându-se într-o necroză locală a intregului tegument (escară
neagră).

36
37
Ţesutul de granulaţie în infecţia localizată are culoarea roză, pe când în infecţia
sistemică acesta devine palid, atrofic, uscat, acoperit de cruste; pe suprafaţa acestuia
apar zone de culoare cafeniu-neagră, plaga granulară topindu-se treptat.
Examenul de laborator relevă prezenţa formelor imature de polinucleare neutrofile,
semn important de dezvoltare a infecţiei. Examenul bacteriologic evidenţiază în
infecţia neinvazivă/invazivă un număr de germeni sub/peste 105 pe gramul de ţesut de
escară, putând fi identificaţi şi în alte ţesuturi în infecţia invazivă; deasemenea în
infecţia invazivă apar pustule în ariile recent epitelizate. Germenii cel mai frecvent
implicaţi sunt: streptococul, stafilococul, bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa),
proteusul şi fungii.
Infecţiile cu streptococ apar primele şi se caracterizează prin alterarea stării generale
iar local apar: durere, congestie şi edem care se extind rapid.
Infecţiile stafilococice apar în prima săptămână de boală şi evoluează cu febră,
alterarea importantă a stării generale, ileus dinamic şi fenomene de insuficienţă renală
acută. Biologic este caracteristică leucocitoza marcată iar local apare necroză şi puroi
galben-cremos, tendinţa la extensie fiind limitată.
Infecţiile cu piocianic apar după prima săptămână (1ntre zilele 7 şi 16) şi sunt uşor
recunoscute datorită mirosului dulceag, caracteristic şi a coloraţiei albastru-verzui a
pansamentului. Piocianicul este distrus de alcoolul cu o concentraţie de 80% şi de
formol şi secretă toxine foarte puternice: exotoxine proteolitice (care induc leucopenie,
colaps circulator, edem pulmonar, necroză hepatică şi a tubilor renali, hemoragii
difuze, acidoză, etc.), enterotoxina (responsabilă de enterită necrotică), fosfolipaza (cu
acţiune hemolitică şi necrotică pulmonară), etc.. Infecţiile sistemice cu piocianic
evoluează cu apirexie, tahicardie, polipnee, atonie intestinală, oligurie cu biliverdinurie
şi adinamie iar pe tegumente apar teritorii de necroză în plin ţesut sănătos; septicemiile
cu piocianic sunt letale în marea majoritate a cazurilor.
Infecţiile cu proteus (locatar natural al tubului digestiv) apar tardiv, în condiţiile unei
igiene precare.
Infecţiile cu fungi pot interesa plăgile granulare atrofice neglijate (inducând oprirea

38
secreţiei purulente şi colorarea în galben sau portocaliu a granulaţiilor sau peliculei
uscate care le acoperă) sau pot apărea infecţii fungice sistemice după o antibioterapie
prelungită. Profilaxia infectării arsurilor este cea mai eficientă şi mai ieftină metodă de
combatere a consecinţelor grave ale sepsis-ului prin: diminuarea colonizării endogene
(toaleta zilnică corectă) şi exogene (igienizare, lenjerie sterilă, circuite funcţionale
corect concepute şi respectate, limitarea accesului vizitatorilor, corturi cu aer oxigenat,
ventilaţie în flux laminar steril, respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie de către
întreg personalul, etc.); limitarea efectelor hipoxiei (incizii de decompresiune,
reechilibrare corectă, etc.) şi creşterea capacităţii de apărare activă şi pasivă (utilizarea
preventivă a serurilor specifice (ser antitetanic, antigangrenos, etc.) şi vaccinurilor,
reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, acido-bazică şi nutritivă a pacientului cu arsuri,
o antibioterapie judicioasă conformă cu antibiograma, etc.

EDEMUL PULMONAR ACUT

Reprezintă o complicaţie care în condiţiile unei reechilibrări hidro-electrolitice corecte
şi a unui cord indemn anterior arsurii nu ar trebui să apară decât în zilele 4 – 6 (în
perioada de reântoarcere a edemelor). Clinic apar: tuse iritativă, turgescenţa
jugularelor, raluri bronşice iar în absenţa tratamentului exteriorizarea „spumei
bronşice” şi în formele grave colapsul.

39
COMPLICAŢIILE URINARE
O complicaţie gravă este rinichiul de şoc , putând însemna evoluţia spre exitus a
marilor arşi dar frecvent poate fi şi consecinţa unei reanimări insuficiente prin
întârzierea rehidratării şi persistenţa hipotensiunii arteriale care induce scăderea sau
abolirea filtrării glomerulare.
La inceput leziunile sunt reversibile, insuficienţa renală acută (IRA) fiind funcţională.
Clinic survine oligoanuria însoţită paraclinic de hiperpotasemie, hiperazotemie şi
acidoză; menţinerea unui flux urinar continuu de 30 ml/oră previne instalarea
rinichiului de şoc şi a IRA organice (caracterizată anatomopatologic prin apariţia
leziunilor glomerulare, tubulare sau mixte).
IRA organică se manifestă prin prezenţa a trei sindroame: urinar, umoral şi clinic.
Sindromul urinar se caracterizează prin tulburarea eliminărilor hidroelectrolitice,
perturbarea excreţiei azotate, diminuarea capacităţii de diluţie şi concentrare a urinii,
tulburarea capacităţii de acidifiere a urinii precum şi modificări ale sedimentului
urinar.
Sindromul umoral se caracterizează prin dezechilibrarea balanţei azotate (retenţia
azotului neproteic, crescând ureea, acidul uric, creatinina), dezechilibre hidro-
electrolitice (pe fondul deshidratării extracelulare sau globale, în sânge potasiul şi
magneziul cresc pe când sodiul calciu şi clorul scad, implicit cu scăderea presiunii
osmotice a plasmei) şi acidoză metabolică.
Sindromul clinic reprezintă expresia clinică a perturbărilor amintite şi se manifestă prin
prezenţa a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respiraţie Cheyne-Stokes
sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive
(greţuri, vărsături, inapetenţă până la anorexie, dureri abdominale colicative, diaree),
hematologice (anemie hemolitică, manifestări hemoragipare difuze) şi simtome
neuropsihice (cefalee, meningism, dureri musculare sub formă de crampe, convulsii,
astenie, obnubilare, halucinaţii, delir, alternanţă apatie/agitaţie).
Dializa extrarenală este indicată la bonavul cu o uree sanguină peste 350 mg %,
potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l.

40
Prevenirea insuficienţei renale datorită lezării tubulo-glomerulare se realizează prin
reechilibrarea volemică sub monitorizarea diurezei (sondaj vezical a demeure cu sonda
Foley); diureza orară în condiţiile unui aport lichidian corect nu trebuie să scadă sub
30-50ml/oră. O diureză necorespunzătoare obligă la utilizarea diureticelor (1-4-8 fiole
de furosemid sau manitol soluţie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa.

COMPLICAŢIILE DIGESTIVE
Sunt complicaţii care de obicei evoluează în cadrul şocului arsurilor foarte grave sau
apar datorită unei reanimări insuficiente. La nivelul tubului digestiv leziunile pot fi
precoce şi grave datorate stazei splanhnice, hipoxiei, scăderii importante a secreţiei de
mucus, autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum şi erorilor de
tratament.
Anatomopatologic la nivelul stomacului şi intestinului apare o autoliză extensivă a
mucoasei cu ulceraţii (mergând până la gastrita necrotico-hemoragică a arsului) sau
ulcerul Curling, hemoragii digestive şi invazie microbiană cu germeni anaerobi.
Hemoragiile pot apare precoce (datorită evoluţiei şocului) sau tardiv prin epuizarea
resurselor proteice, infecţiei sistemice sau greşelilor terapeutice şi se manifestă clinic
prin: hematemeză sau/şi melenă, tahicardie, paloare, hipotensiune arterială, transpiraţii
profuze, extremităţi reci, meteorism şi colici abdominale. Paraclinic potasemia şi
amoniemia sunt crescute.
La nivelul ficatului are loc o „invazie” în circulaţia portă a produşilor de degradare de
la nivelul plăgii arse precum şi a toxinelor microbiene sau chiar a bacteriilor (atunci
când există ileus dinamic prelungit cu exacerbarea florei microbiene), în condiţiile
hipoxiei, induc scăderea semnificativă a funcţiilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice
şi a factorilor de coagulare, blocarea SRH, survenirea fenomenelor de CID în capilarele
hepatice, etc.; poate surveni atrofia galbenă acută a ficatului sau hepatita autoimună.

Icterul şi hepatomegalia sunt de prognostic rău, reprezentând instalarea fazei terminale.

41
COMPLICAŢII TROMBOEMBOLICE
Boala tromboembolică a arsului are cel puţin trei cauze favorizante:
- hipercoagulabilitatea postagresională datorită creşterii nivelului catecolaminelor, a
hemoconcentraţiei, a hiperactivităţii proteazice şi a scăderii fibrinogenului;
- staza: edeme, acidoză, deficit hemodinamic, absenţa mobilizării;
- prezenţa leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau
soluţiilor iritante administrate intravenos;
Este o complicaţie frecventă însă este diagnosticată rar în forma ei embolică (de obicei
este diagnosticată embolia pulmonară masivă, cu evoluţie spre exitus); apariţia
dispneei, a durerii toracice, agitaţia, teama neexplicată pot fi determinate de
microembolii pulmonare care pot apare în orice moment şi în oricare alt sector al
circulaţiei, fiind necesară supravegherea clinică permanentă a pacientului ars.

COMPLICAŢIILE TRAHEOSTOMIEI
Atunci când traheostomia este necesară trebuie efectuată în condiţii optime, de preferat
preventiv (nu în regim de urgenţă care presupune existenţa deja a fenomenelor asfixice
şi a edemului cervical. Traheostoma poate induce apariţia de eroziuni şi ulceraţii
traheale urmate uneori de traheobronşite necrotice, riscul apariţiei complicaţiilor
crescând net după cinci zile de menţinere a canulei de traheostomie.

COMPLICAŢIILE NEUROPSIHICE
Apar de regulă la marii arşi, fenomenele de depresie alternând cu nevrozele de reacţie;
sunt prezente modificările ritmului somn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul,
halucinaţiile, fenomenele de sevraj la potatorii cu arsuri importante (care se manifestă
uneori cu o agitaţie neuro-psihică extremă, necesitând administrare de haloperidol şi
adesea alcool 10%, i.v., 10-20 ml/zi., pe lângă administrarea de glucoză şi vitamine).

COMPLICAŢIILE GREFELOR

42
Eşecul grefării poate fi datorat următorilor factori:
- factori generali: anemie (hemoglobina sub 8 g% iar hematocritul sub 35%);
- factori locali: absenţa unui ţesut degranulaţie trofic care să asigure un pat vascular
capabil să intreţină grefa, prezenţa germenilor (peste 105 germeni/cm3, mai ales
piocianic sau streptococul hemolitic), interpoziţia de detritusuri (sau chiar aer) care să
nu permită contactul intim între grefă şi patul granular (atunci când hemoragia locală
după degranulare este importantă se preferă amânarea grefării), absenţa suturării grefei
la pat (atunci când grosimea şi întinderea grefei o impun), absenţa imobilizării
segmentului grefat (care permite forfecarea vaselor de neoformaţie care trebuie să
pătrundă în ţesutul grefat pentru a-l hrăni, imobilizare necesară timp de 14 zile) precum
şi aplicarea unui pansament care să asigure o compresie suficientă dar neischemiantă
asupra grefei.

În ceea ce priveşte autogrefele (grefele definitive), acestea nu pot fi respinse (nu au

fost descrise încă fenomene de intoleranţă la autogrefe); necrozarea şi pierderea unei
autogrefe se datorează numai nerespectării condiţiilor de grefare descrise şi niciodată
prin mecanisme imunologice.

ŞOCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL

Poate apare după aproximativ 60 de zile de evoluţie necorespunzătoare în cazul
arsurilor profunde, cu suprafaţă mare sau la care s-a pierdut momentul operator
(rezerve biologice consumate, lipsa donatorilor de piele, a posibilităţilor de a recolta
homogrefe, etc.). Aceşti pacienţi prezintă o denutriţie gravă datorită unui aport
deficitar sau metabolizare defectuasă; neutralizarea şi eliminarea produşilor de
metabolism este deasemenea defectuasă iar pierderile la nivelul plăgii arse sunt
permanente.
Clinic pacientul prezintă inapetenţă până la anorexie, secreţiile digestive sunt mult
diminuate, este caşectic (prezintă edeme caşectice), adinamic şi areactiv (apariţia
complicaţiilor sunt greu de recunoscut); tegumentele sunt palide, pergamentoase,
43
pacientul prezentând adesea escare de decubitus iar plăgile sunt infectate în
permanenţă (apărarea imunitară practic nu există datorită incapacităţii de producţie).
Paraclinic se înregistrează: hipoproteinemie severă (sub 3 g%, mascată adesea de
deshidratare) cu inversarea raportului albumine/globuline, anemie extremă (sub
1.500.000 de hematii/mm3, trombocitopenie, creşterea glicemiei, lipidelor serice, a
transaminazelor şi a ureei sanguine; fibrinogenul creşte peste 1 g% iar VSH este
deasemenea crescut. Pacientul prezintă acidoză, hiponatremie şi hiperpotasemie.
Evoluţia unui bolnav ajuns în stadiul de şoc cronic este gravă şi necesită un tratament
energic şi „agresiv”, vindecarea fiind posibilă (există autori care consideră aceşti
bolnavi înafara posibilităţilor terapeutice) dar cu multiple sechele.

COMPLICAŢIILE CICATRICILOR POST-COMBUSTIONALE

Cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionale (după arsuri care au
epitelizat spontan după o evoluţie îndelungată, după un tratament greşit condus),
înafara faptului că se pot ulcera, acestea pot maligniza (ulcerul Marjolain) chiar după
15 – 45 de ani de la accidentul combustional. Din aceste motive este justificată ablaţia
chirurgicală preventivă a cicatricilor vechi, hipercheratozice, vicioase, chiar dacă nu
prezintă nici un semn de suferinţă (ulceraţii, etc.). Profilaxia acestei evoluţii nefaste,
către un cancer cutanat, constă în aplicarea unui tratament corect, prin grefarea la timp.

ŞOCUL TERMIC
Şocul reprezintă tulburarea generală a tuturor funcţiilor organismului.
În mecanismul producerii şocului termic se disting patru factori patogeni care intervin
simultan sau succesiv:
1. Şocul nervos se declanşează în primele ore şi are la baza durerea, frică şi emoţia.
2.. Plasmexodia reprezintă ieşirea apei, proteinelor şi electroliţilor din vasele sangvine
de la nivelul agresiunii termice care devin hiperpermeabile. Plasmexodia masivă
reduce, brusc, volumul sângelui circulant determinând hipovoleinia. Concomitent, se

44
deteriorează raportul dintre plasmă şi elementele figurate, cu apariţia
hemoconcentratiei şi creşterea viscozităţii sângelui. Ca urmare se produce o deteriorare
a hemodinamicii. Circulaţia în capilare este încetinită, apar zone de stop
arteriolocapilar unde se formează conglomerate de trombocite, leucocite şi hematii
care determină microtromboze intracapilare. Ţesuturile nu mai primesc oxigenul
necesar arderilor metabolice normale. Anoxia circulatorie duce la acidoza care are
efecte negative asupra tuturor ţesuturilor dar, mai ales, asupra celui nobil al cordului,
creierului, rinichiului şi ficatului. Spolierea plasmatică determinată de plasmexodie se
poate ridica la câţiva litri, în primele ore de la accident şi se reduce treptat, după 24 de
ore. Pentru aceasta se impune instituirea, cât mai precoce, a tratamentului de substituire
a pierderilor, prin perfuzii de lichide macromoleculare (plasmă, dextran, sânge) şi
micromoleculare (ser fiziologic, glucoză).
3. Factorul toxic intervine, încă din primele 24-48 de ore. Enzimele proteice
(proteazele), provenite din celulele distruse de agresiunea termică, produc digestia
proteică a leziunii. Substanţele provenite din acest proces, trec în circulaţia sangvină
generală, în procente, determinate de viteză de reacţie şi de puterea antitoxică a
sângelui.

Toxicitatea singeiui, din zonele arse tine şi de endotoxinele bacteriene, vii sau moarte,
ca şi de exotoxinele br. Germenii primitiv colonizaţi în derm contribuie, după unii
autori, la procesul de dezintegrare celulară. Teoria autotoxemica a declanşării şocului,
Ia arşi, trebuie înţeleasă, astăzi, în mod eclectic.
4. Infecţia începe în primele 48 de ore, pe baza multiplicării germenilor existenţi iniţial
în tegumente. Înmulţirea lor este încetinită, în momentul terminării stocului de
metaboliţi existent şi se reinoieste prin exudatul format de plasmexodie.
Microbii saprofiţi, iniţial nepatogeni, devin patogeni, în condiţiile nou create, de
focarul de arsură, putind invada curentul circulator şi determină septicemiile primare.
Ulterior, flora microbiană devine mixtă şi este formată din stafilococi aurii, pioceanici
şi micelii. Septicemia secundară, produsă de anaerobi, este mai primejdioasă decât cea
45
provocată de stafilococi. Local, infecţia are efecte nefavorabile asupra cicatrizării, prin
topirea septică a neoepiteliului. Flora pioceanica este responsabilă de producerea
necrozei patului de granulaţie, streptococii lizează patul fibros pregătit pentru grefare.
Infecţia plăgii prin arsura determina febra tardivă, cu caracter bifazic, leucopenia
iniţială, urmată de hiperleucocitoza şi diseminări infecţioase, Ia distanţă.
Apariţia şocului postcombustitional este condiţionată de asocierea factorilor
determinanţi cu cei favorizanţi.

Semnele clinice ale şocului bolnavilor arşi sunt complexe

1. Sindromul circulator se caracterizează prin : hipovolemie, hemoconcentratie şi

tulburări hemodinamice.
Hipovolemia iniţială declanseza fenomene compensatorii prin catecolaminele şi
hormonii eliberaţi de sistemele care protejează homeostazia şi hemodinamica.
Catecolaminele produc vasoconstricţia metaarteriolara şi sfinterocapilara care duce la
ischemia unor teritorii importante, din organism, urmată de hipoxie. La baza
hipovolemiei se afla plasmexodia.
Plasmexodia este produsă de vasodilataţia şi hiperpermeabilitatea capilară. Edemul
loco-regional este consecinţa plasmexodiei. Factorul termic produce prin efect direct
o hemoliză, urmată de anemie care intensifică deficitul de oxigen produs de ischemie.
Tulburările circulatorii stint declanşate de efectul termic direct asupra vaselor din
derm, dar şi de intervenţia sistemului neuroendocrin compensator.

2. Sindromul neuroendocrin constă în efecte compensatorii ale hipertoniei

ortosimpatice, cu eliberare crescută de catecolamine (adrenalină şi noradrenalina),
ACTH şi glucocorticoizi, în prima fază a hipovolemiei produse de plasmexodie. Mai
târziu se eliberează ADH, aldosteron şi hormoni tiroidieni. Consecinţa acestor
modificări neuroendocrine iniţiale se restrânge asupra circulaţiei (tahicardie, creşterea
TA), asupra respiraţiei (tahipnee, hipercapnee), asupra rinichiului (oligurie,
46
glicozurie). Sindromul neuroendocrin debutează prin efectele efortului de compensare
ale hipovolemiei şi se termină prin semnele induse de fenomenele de epuizare.

3.Sindromui respirator se caracterizează prin fenomenele de hipoxie. Arşii prezintă

forme complexe de hipoxie. Lipsa de oxigen produce hipoxia hipoxica. Hemoliza
produsă de acţiunea directă a agentului termic asupra hematiilor circulante determina
hipoxia anemică , prin micşorarea numărului de globule roşii transportate de oxigen,
care fac schimburile gazoase, Ia nivelul celulei şi a alveolei pulmonare. Substanţele
resobite de la nivelul focarului de arsură, determina o hipoxie histotoxică.
Agitaţia bolnavului cu arsuri are Ia baza hipoxia centrilor nervoşi, motiv pentru care
se ameliorează prin oxigenoterapie Şi nu prin adininistrare de calmante.

4.Sindromul metabolic este complex şi în mod firesc, legat de funcţionalitatea tuturor

sistemelor şi aparatelor care asigură aportul de oxigen şi substanţe nutritive precum şi
a celor care asigură eliminarea deşeurilor. În arsuri sunt afectate toate sectoarele
metabolismului intermediar, energetic şi catabolic cuprinzând hormonii, vitaminele,
enzimele, ionii şi apă. Se produc fenomene intense, cu predominanta catabolica mai
ales în faza imediată postagresiva. Volumul mare de arderi neeconomicoase, în
condiţiile catabolismului anaerobic, înseamnă consum mare şi incomplet al rezervelor
economice. Se produc pierderi mari de lichide şi substanţe energetice, irecuperabile.
Ele vor fi urinate de denutriţia gravă, care duce la aspectul caracteristic de slăbire
impresionantă a bolnavilor arşi, în faza de Şoc cronic. Tulburările metabolice ale
bolnavilor arşi se caracterizează prin acidoza metabolică cauzată de hipoxie.

5. Sindromul hematologic este mascat, iniţial de hemoconcentratia consecutiva a

plasmexodiei. Anemia este cauzată de hemoliza excesivă produsă de efectul direct al
căldurii asupra eritocitelor circulante. Alte modificări sunt: leucocitoza postagresiva,

47
eozinofilia şi scăderea numărului de trombocite.
Toate aceste aspecte, grupate în sindroame, din motive didactice, sunt în realitate
intricate, condiţionându-se reciproc. Manifestările lor în clinica sunt dominate de
aspectul leziunilor locale.
Predominanta arsurilor de gradul III şi IV şi existenţa unor suprafeţe mari distruse, de
peste 20% din suprafaţa corporală, duc la apariţia şocului.Bolnavul este palid, chiar
cianotic, în agitaţie hipoxica. Frisonul şi contractile musculare anunţa declanşarea
şocului. Tahicardia şi tahipneea pot ascunde tulburări metabolice cardiace sau
tulburări ale plămânului de şoc (stază, coagulare intravasculară diseminata).
Afecţiunea rinichiului începe odată cu hipovolemia şi vasoconstricţia compensatoare.
Controlul diurezei zilnice permite surprinderea primelor semne de oligoanurie,
sumarul de urină evidenţiază prezenta cilindruriei.

SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRS)

este rezultatul activităţii sistemice al citokinelor eliberate masiv în circulaţie de la
nivelul leziunii - factorul de necroză tumorală , fiind o reacţie a organismului la
agresiune. Agresiunea termică induce eliberarea la nivelul hipotalamusului anterior a
unui “releasing-factor” care determină creşterea secreţiei de ACTH la nivelul hipofizei
anterioare; acesta stimulează la rândul lui eliberarea de hormoni corticosteroizi
implicaţi în tulburările metabolice din evoluţia arsului, în imunodepresia arsului, în
apariţia ulceraţiilor mucoasei gastrice, etc.. Catecolaminele crescute induc
vasoconstricţie splanhnică, un status cardiovascular hiperdinamic, stimularea lipolizei,
etc. Creşterea glucagonului reprezintă principalul factor responsabil de stimularea
glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice.
Pacientul cu arsuri de profunzime medie care ocupă cel puţin 20% din suprafaţa
corpului are un metabolism disfuncţional, produce glucoză în exces prin
gluconeogeneză pe seama proteinelor musculare (care sunt astfel consumate în scop
energetic) şi a lipidelor (diminuând astfel depozitele adipoase) şi este
subfebril.Afectarea metabolismuluicaracteristică evoluţiei SIRS constă în:

48
- creşterea de 2-4 ori a consumului energetic total datorită pierderilor importante de
căldură atât prin evaporarea exudatului, prin vasodilataţie şi alterarea funcţiei de
termoreglare a tegumentelor cât şi prin stimulare beta - adrenergică;
- alterarea profundă a metabolismului glucidic: în condiţiile unor necesităţi
metabolice crescute, deşi insulinemia este ridicată, valorile glicemiei sunt mari datorită
rezistenţei ţesuturilor periferice la glucoză, rezistenţă explicată de creşterea sintezei de
glucagon şi de glucocorticoizi. După ce depozitele de glicogen scad datorită
necesităţilor metabolice crescute, se intensifică gluconeogeneza, atât pe seama
rezervelor - metabolismul proteic este profund perturbat. Citokinele determină
utilizarea aminoacizilor pentru producerea de energie în detrimentul refacerii
ţesuturilor distruse de arsură. La nivelul ficatului scade producţia de albumină,
reducându-se astfel
presiunea coloidosmotică. Sunt deasemenea afectate producţia de eritrocite, leucocite
şi imunoglobuline. La nivelul maselor musculare, prin transaminare are loc o
eliberare crescută de alanină şi glutamină (care va fi transformată tot în alanină);
alanina ia calea gluconeogenezei iar azotul este transformat în uree care va fi eliminată
la nivel renal.
Creşterea aportului de glucoză nu induce diminuarea gluconeogenezei (efectul de
protecţie proteică printr -un aport exogen de glucoză descris de Gamble nu
funcţionează în boala arşilor); dimpotrivă poate creşte producţia de alanină,
gluconeogeneza crescând astfel pe seama proteinelor musculare. Nici creşterea
aportului exogen de proteine (mai mare de1,5 g/kg corp/zi) nu poate proteja
propriile proteine musculare, (doar riscându-se apariţia de efecte nefavorabile).
Depleţia proteică induce astfel hipotrofii musculare, accentuate şi de ischemiile
regionale prin arsuri circulare cu efect de garou asupra segmentelor anatomice distale.
- metabolismul lipidic, aflat sub influenţa catecolaminelor se caracterizează
printr-o lipoliză puternic crescută dar în acelaşi timp asistăm la o resinteză
crescută a trigliceridelor în condiţiile prezenţei unor cantităţi mari de lactat,

49
 producându-se o încărcare grasă a ficatului cu efecte nefavorabile asupra
metabolismelor, cărora le accentuează disfuncţionalităţile;
- metabolismul calciului suferă modificări importante care se soldează, pe de o
parte cu osteoporoză difuză iar pede altă parte cu calcifieri heterotopice care
vizează mai ales ţesuturile periarticulare.
Hipoxia tisulară generalizată afectează marele ars în primele zile de evoluţie prin:
- scăderea concentraţiei de oxigen în aerul inspirat, oxigen care a fost consumat
prin combustie la locul accidentului; afectarea importantă a schimburilor gazoase
alveolo-capilare în condiţiile evoluţiei ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
în jurul celei de-a 7-a zi de evoluţie (prin apariţia edemului pulmonar acut
necardiogen datorită creşterii permeabilităţii capilare prin eliberarea proteazelor şi în
special a compuşilor de oxigen activ); transportul defectuos al oxigenului datorită
anemiei dar şi a intoxicaţiei cu monoxid de carbon (CO) care blochează hemoglobina
şi împiedică eliberarea oxigenului
la nivel tisular; vasoconstricţia generatoare de ischemie tisulară în teritoriile
eferente; existenţa edemului care afectează difuziunea oxigenului către celule; statusul
metabolic crescut la nivel celular care are nevoie de un aport crescut de oxigen
în condiţiile unei oferte net diminuate; în condiţiile intoxicaţiei cu CO sau HCN
sistemele enzimatice oxidative (citocromoxidaza şi citocromii) sunt afectate.
Imunitatea pacientului ars este profund deprimată, crescând susceptibilitatea la
infecţii, pe de o parte, permiţând supravieţuirea homogrefelor timp mai îndelungat, pe
de altă parte. Primum movens în depresia imunitară l-ar avea complexul
lipidoproteic (LPC), produs la nivelul plăgii arse şi care induce scăderea pool-ului de
limfocite T (în special limfocite T helper), scăderea nivelului de interleukină 2,
deprimând funcţiile chemotactile şi bactericide ale polinuclearelor neutrofile, etc.
Limfocitele B sunt numeric normale dar prezintă un răspuns scăzut la antigenele noi.
Deasemenea producţia de imunoglobuline (Ig G, Ig M) este scăzutăproteice musculare
(substratul cel mai utilizat fiind alanina, apoi lactatul) câtşi pe seama ţesutului adipos
(folosind ca substrat glicerolul).

50
PROFILAXIA ARSURILOR

• Administrarea de ser antitetanic

• Antibioterapie
• Respectarea metodelor de prevenire a infecţiilor intraspitalicesti care constau în :
o dezinfecţia clinică a saloanelor cu substanţe antiseptice;
o dezinfecţia cu soluţii antispetice a instrumentarului şi sterilizarea lor;
o fobosirea de echipament de protecţie complet;
o respectarea circuitelor în spital (alimentar, al lenjeriei, al personalului sanitar,
admisnistrativ, al vizitatorilor);
o folosirea de materiale sterile;
o respectarea şi folosirea separată a materialelor şi instruinentelor aseptice de cele
septice

TRATAMENTUL ARSURILOR
Este general şi local.
Tratamentul general: - primul ajutor la bocul accidentului trebuie redus la minimum.
Arsul va fi învelit într-un cearceaf curat şi va fi transportat de urgenţă la spital.
La spital, se iau următoarele măsuri de urgenţă:
1. Combaterea durerii şi a fricii cu cu MIALGIN, HIDROFORM, FORTRAL, etc;
2. Evitarea infecţiilor, prin spălarea tegumentelor sănătoase şi fanerelor cu săpun;
3. Combaterea hipovolemiei, prin administrarea perfuziilor cu glucoză, ser fiziologic,
plasmă, sânge;
4. Combaterea hiopoxiei, prin sondă endonazala, de oxigen. În caz de leziuni ale cailor
respiratorii superioare, fetei şi gâtului se asigura eliberarea lor. La nevoie se practică

51
traheostomia;
5. Toaleta primară a plăgii, se face în sala de operaţie, cu răbdare, blândeţe şi
tenacitate. Se spala tegumentele cu Bromocet, se îndepărtează epiteliul devitalizat, se
excizează tegumentele de la nivelul flictenelor, plăgile se badijonează cu alcool 70
grade, care asigură asepsia şi diminuează plasmoragia;
6. Se face profilaxia antitetanică cu ATPA, în doză de 0,5 ml. i.m.;
7. Antibioterapie profilactică este permisă numai la bolnavii gravi şi cu semne de şoc
combustional, Ia accidentaţii cii traumatisme asociate. Profilaxia cu antibiotice este
dăunătoare la arsurile de gr. I - Ill deoarece ea nu face decât să selecţioneze o floră
rezistenta şi lungeşte evoluţia;
8. Heparină, în perfuzie sau calciparina, administrată subcutanat, se recomanda
pentru evitarea tromboemboliilor şi reducerea hemoconcentratiei;
9. Trasilolul, în perfuzie, este un inhibitor al proteolizei produse de enzimele eliberate
din ţesuturile distruse
10. Vitaminoterapia : C, B1, B2, B6, B12, A, E.

Tratamentul local se adaptează la gradul arsurii:

- în arsurile de gradul I — este suficient badijonajul cu alcool;
- în arsurile de gradul II şi III se face badijonarea cu alcool, excizia flictenelor şi
pansament, câteva zile, după care se lasa expuse la aer;
- în arsurile cu escara se respectă asepsia tegumentelor sănătoase, din jur, se fac
pansamente umede, cu soluţii antiseptice, iar după a 8-a zi se începe decaparea
crustelor;
- în arsurile de gradul IV după pregătirea plăgilor şi obţinerea unui pat de granulaţie
aseptic, se fac plastii cu grefa tegumentara liberă, grefe de piele despicată, grefe în
“timbru poştal “ cu transplante perforat-extensibile sau grefare cu transplante
fragmentate insulare. Se preferă autogrefele care sunt mai bine suportate şi durabile.
Homogrefele reprezintă numai soluţii temporare, în vederea reducerii plasmexodiei, la
marii arşi şi prevenirea complicaţiilor locale.Se recomanda în arsurile întinse, de peste
52
30%. Intervenţiile reparatorii sunt indicate după 6-8 luni, de la accident, cicatricea
având nevoie de acest interval pentru consolidare şi definitivare.

CAPITOLUL 3

ROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU

ARSURI

I. Asigurarea condiţiilor de mediu adecvate bolii

De la serviciul interne bolnavul este condus Ia secţia de specialitate indicată
de către medicul care a intemat bolnavul. Aici, medicul şef al secţiei hotărăşte
salonul în care va fi intemat bolnavul, ţinându-se seama de diagnostic, stadiul
şi gravitatea bolii, sex. După ce s-a completat foaia de observaţie, bolnavul
este condus de către asistentă de salon la salonul indicat, care trebuie să fie
curat şi luminos, după care i se aduce la cunoştinţă regulamentul de ordine
interioară al secţiei şi i se explică ce are de făcut în vederea recoltării probelor
pentru analizele de laborator şi pregătirea pentru investigaţii.

II. Îngrijiri generale

Atât patul cât şi accesoriile lui se vor păstra în condiţii perfecte de curăţenie
pentru a se asigura starea de confort necesară vindecării bolnavului.
Se asigura igiena personală, corporală şi vestimentara a bolnavului pentru
menţinerea tegumentelor într-o stare de curăţenie perfectă în vederea
prevenirii unor complicaţii cutanate, pentru stimularea funcţiilor pielii care
au rol important în apărarea organismului şi pentru asigurarea unei stări de
confort fizic şi psihic, o starea de bine.

53
 Supravegherea permanentă a bolnavului, a comportamentului acestuia ocupa
un loc important în atribuţiile asistenţei medicale. Astfel în supravegherea
comportainentului bolnavului, asistenta va urmări:
- poziţia bolnavului care trădează nu numai o anumită stare patologică, ci şi
gradul de severitate al îmbolnăvirii;
- expresia feţei poate traduce unele stări că: anxietate, durere, deprimare sau
optimism, indiferenta său interes faţă de boală său mediu. Ea se manifestă în
funcţie de starea generală a bolnavului, de aceea trebuie în permanenţă
supravegheat;
- starea de conştienţă poate traduce gradul de severitate al îmbolnăvirii;
- starea tegumentelor poate trăda evoluţia sau eventualele complicaţii ale
bolii;
- apetitul, somnul;
- durerea - la care asistenta trebuie să observe : caracterul, intensitatea,
continuitatea, însoţită sau nu de iradieri în alte regiuni.

III. Supravegherea funcţiilor vitale

TEMPERATURA - nevoia de a menţine temperatura în limite normale

reprezintă necesitatea menţinerii constante a temperaturii corpului între 36-37°C
datorită procesului de termoreglare.
Termometrizarea în anumite afecţiuni poate fi efectuată din două în două ore
(neuroinfecţii), din jumătate în jumătate de oră (pentru observarea oscilaţiilor de
temperatură), dar în mod obişnuit măsurăm temperatura corpului pacientului dimineaţa
(temp. matinal a) şi după ami ază (temp. vesperala).
Temperatura corpului variază între 36—37°C. Orice creştere a temperaturii peste
valorile normale se numeşte febră. Se însoţeşte de cefalee, puls accelerat, polipnee,
transpiraţie, agitaţie, iar la sugari şi copii mici uneori convulsii.

54
Gradele febrei:

36-37°C - temperatura normală

37-38°C - temperatura subfebrilă
38-39°C - febra moderată
39-41°C - febra ridicată
41-42°C - hepirpirexie
Pentru măsurarea temperaturii sunt necesare următoarele materiale:
termometru maximal, alcool, tampoane de vată, tăviţa renală şi unguent.
Temperatura se măsoară: axial (poziţie decubit dorsal), decubit lateral stânga/dreapta
(Cu capul pe pema), plica inghinală (poziţie decubit dorsal, cavitate bucală, rectal
(poz.decubit lateral) asigurând semiflexia membrelor inferioare; copii mici — decubit
dorsal cu picioarele ridicate sau decubit ventral To cu 0,5°C decât cea axială; vaginal
(poz. — decubit dorsal cu picioarele uşor îndepărtate; decubit lateral cu membrele
inferioare în semiflexie) To cu 0,5 °C.
Se notează în foaia de temperatură sub formă de grafice sau curbe termice cu culoare
albastră ( o linie orizontală = 0,2°C.
PULSUL - unda de şoc Ia palparea arterelor comprimate pe suprafeţe rezistente.
Valorile: nou născut — copil mic = 100-140 bătăi I minut
adolescent = 80 -100 bătăi / minut
adult = 60-80 bătăi / minut
vârstnici = peste 85 bătăi / minut
Se observă: frecventa - puls tahicardic = puls accelerat peste 100.. .200 bătăi/minut
- puls bradicardic = puls scăzut sub 60.. .40 bătăi/min.
ritm

- puls normal sau ritmic

- puls aritmic
amplitudine
tensiune - puls dur, puls moale
55
celeritate — rapiditatea de efectuare a undei pulsaţiei poate fi măsurat la nivelul
oricărei artere superficiale care poate fi comprimată uşor pe un plan osos: temporală,
superficială, carotida, humerala, radiala, cubitala,femurala, tibiala posterioară,
pedioasa, etc.
Se notează în foaia de observaţie cu culoare roşie, fiecare linie 4 pulsaţii Se asigura
repaosul bolnavului şi se va măsura pe un minut întreg.

TENSIUNEA ARTERIALĂ — presiunea exercitată de masă sanguină circulantă

asupra pereţilor arteriali.
Valorile TA la membrele superioare sunt aceleaşi.
Tmax. Tmin.
- Ia copil 75-110 mmHg 50-65 mmHg
- adolescent 90-120 mmHg 65-75 mmHg
-adult 115-l5OmmHg 75-9OmmHg
- vârstnici peste 150 mm Hg peste 90 mmHg
Creşterea valorilor tensionale peste 140 mmHg — pentru tensiunea sistolică şi peste
90 mmHg pentru tensiunea diastolică se numeşte HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ.
Scăderea valorilor sub 100 mmHg pentru tensiunea sistolică şi sub 65 mmHg pentru
teniunea diastolica se numeşte HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ,
Tensiunea se măsoară cu tensiometru cu manometru sau tensiometru electronic. Se
notează în F.O. Cu culoare albastră. Valorile maxime şi minime ale TA sunt notate
fiecare printr-o linie corespunzătoare scalei TA Ia manometru şi data evaluării.

Unind aceste valori ale TA vom obţine un dreptunghi pe care II măsurăm şi care
reprezintă grafic valorile TA, apoi se notează cifric valorile în dreptul reprezentării
grafice.

RESPIRAŢIA — funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura oxigenul

necesar metabolismu!ui celular şi eliminarea CO2 rezultat din acest metabolism.
56
Se observă:
Frecvenţa: - reprezintă numărul de respiraţii pe minut
- poate prezenta valori fiziologice şi patologice: tahipnee=accelerarea frecvenţei şi
bradipnee = scăderea frecvenţei.
Amplitudinea mişcărilor respiratorii
- depinde de cantitatea de aer inspirat şi expirat la fiecare respiraţie
- se modifică în raport cu frecvenţa respiraţiei şi anume scade când frecvenţa
este crescută şi invers.
Simetria mişcărilor respiratorii - ambele hemitorace au mişcările respiratorii de
ridicare şi coborâre în stare normală, simetrice, la actul respirator contribuind ambii
plămâni.
Tipul de respiraţie - dilatarea cutiei toracice determina mărirea diametrelor acestuia.
La femei — tip costal superior cu dilatarea diametrului anteroposterior prin proiecţia
şi ridicarea înainte a sternului.
La bărbaţi — tip costal inferior cu dilatarea diametrului lateral.
La copii şi vârstnici — tip costal abdominal cu dilatarea diametrului vertical prin
contracţia diafragmului.
• Ritmul respirator - normal este regulat cu o succesiune egală şi constantă, iar pauzele
între expiraţie şi inspirtie sunt egale.
Tusea — act reflex, voluntar prin care aerul este eliminat violent împreună cu
mucozităţi şi secreţii din căile respiratorii.
• Expectoraţia — act de eliininare prin expulzarea sputei.
• Dispnee — dificultate de a respira.
• Durere toracică
Sughiţul şi contrctia diafragmului — provocată de iritaţia nervului frenic.
• Tulburările vocii
• Graficul respirator este notat în foaia de observaţie cu culoare verde; fiecare linie
orizontală reprezintă o unitate.
DIUREZA reprezintă cantitatea de urină eliminată în 24 de ore.
57
Prin urina sunt eliminate din organism deşeurile provenite din metabolismul
proteinelor, împreună cu sărurile minerale, alţi produşi de dezasimilaţie şi apă.
Carcteristicile urinei normale stint: cantitatea de 1200-1800 ini/zi, culoarea galben
deschis, limpede, cu miros fad când este proaspătă, iar numărul de emisiuni 5-6 Ta
bărbaţi şi 4-5 la femei. Pot apărea modificări de emisiune în urină:
• Polakiuria (nr. mare de emisiuni în cantităţi mici);
• Disuria (dificultate în micţiune);
• Nicturia (nr. crescut sau egal de micţiuni noaptea faţă de cele diume);
• Retenţia urinară (incapacitatea golirii vezicii urinre);
• Incontinenta urinară (micţiuni involuntare şi inconştiente);
• Enurezis noctum (întâlnit la copii);

Poliurie (cantitate mărita de urină excretata în 24 de ore);

• Oligurie (cantitate scăzută de urină excretata în 24 de ore);
• Anurie (absenţa excreţiei de urină).
Pot apărea de asemenea, modificări calitative ale urinei: în aspect, culoare
miros şi densitate. Densitatea se determina imediat după emisiune, pentru a nu
precipita sărurile minerale, iar valoare normală variază între: 1015 şi 1020.
Colectarea urinei se face începând de la ora 8 dimineaţa când se arunca prima urină
până a doua zi Ia aceeaşi oră. Diureza se notează zilnic în foaia de temperatură prin
haşurare cu creion albastru san galben, o linie orizontală corespunzând la 100 ml urina.
SCAUNUL, materiile fecale, normal sunt spontane, de regulă zilnic, de culoare brună.
Adultul are normal 1-2 scaune în 24 de ore. Eliminarea unui număr crescut de scaune
se numeşte diaree, când consistenta lor devine lichidă sau semilichida. Eliminarea
scaunului la interval de 3-4 zile se numeşte constipaţie, iar oprirea tranzitului intestinal
se numeşte ileus.
Se mai urmăreşte pe lângă frecvenţă, consistenţă şi aspectul, culoarea, cantitatea,
mirosul, orarul de emisie şi prezenţa de elemente anormale. Toate acestea pot prezenta
modificări în condiţii patologice. Notarea în foaia de temperatura se face zilnic şi nu
numai din punct de vedere al numărului lor ci şi al caracterelor lor.
58
VĂRSĂTURILE reprezintă evacuarea pe gură a conţinutului stomacal.
Pot fi precedate de greaţă, salivare abundenţă, ameţeli, tahicardie, cefalee, transpiraţii
reci, stare generală alterată. Asistenta medicală trebuie să observe freeventa, orarul,
cantitatea, mirosul, aspectul. Se notează în foaia de temperatură cifric, iar cele
sangvinolente se pot nota cu roşu.
EXPECTORAŢIA constă în eliminarea prin tuse a conţinutului cailor respiratorii. Se
urmăreşte cantitatea, aspectul, culoarea, mirosul. Se notează cu culoare roşie în foaia
de temperatura ca şi pentru urină, o linie orizontală corespunzând la 100 ml.

IV. Recoltarea produselor patologice şi biologice pentru efectuare de analize

Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează

simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în
morfologia, fiziologia şi biochimia organismului, aceste elemente confirma sau
infirma diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului,
confirma vindecarea sau semnalează apariţia unor complicaţii.
Sângele se recoltează pentru examinări biochimice, hematologice, serologice,
microbiologice sau parazitologice. Recoltarea se face prin puncţie venoasă,
arterială. În general se face dimineaţă pe nemâncate.
Recoltarea sânge lui pentru examene hematologice (hemograma, hemoglobina,
hematocrit, VSH, TC, TS) se face fie prin înţepare în pulpa degetului, fie prin
puncţie venoasă.
Examenul sumar de urină permite verificarea densităţii urinei, a pH-ului şi a
câtorva parametri biochimici că glucoză, proteinele, urobilinogenul şi se
examinează la microscop sedimentul urinar.
Urocultura cercetează prezenta bacteriilor în urină; de aceea se impune ca
recoltarea urinei să se facă după o atentă toaleta local, în condiţii de asepsie, într-o
59
 eprubetă sterilă cu dop de vată.

CAPITOLUL 4

ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR CU ARSURI

Măsurile terapeutice sunt diferite în funcţie de modalitatea de producere a arsurii, de

suprafaţă şi profunzimea leziunilor, de existenţa leziunilor asociate, de starea de
sănătate anterioară, de vârsta accidentatului etc.
Primele îngrijiri trebuie acordate la locul accidentului şi au caracter de urgenţă.

I. Primul ajutor Ia locul accidentului

Se urmăresc mai multe obiective:

1. Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant: se face rapid, iar bolnavul
care este cuprins de flăcări este învelit într-o pătură, haina groasă (din ţesături
neinflamabile), pentru a stinge focul. Se acţionează imediat imobilizându-l, pentru că
accidentatul tinde să fugă cuprins de panică iar flacata devine mai mare.
NU SE STINGE FLACĂRA PRIN ROSTOGOLIRE PRIN NISIP, PE PĂMÂNT,
PRIN STROPIRE CU APĂ DEOARECE PLAGA SE POATE INFECTA.
2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului, constă în primul rând,
dacă este nevoie, de resuscitare cardiorespiratorie.

60
Se încearcă liniştirea bolnavului, iar pentru calmarea durerilor putemice se
administrează o fiolă de Mialgin sau Fortral i.v. În lipsa acestora se poate administra
Algocalmin. Se notează ce s-a administrat.

În arsurile de gr.I cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să fie badijonata cu
alcool dublu rafinat. În general nu necesită tratament.
!! Este total interzis îndepărtarea hainelor de pe bolnav ( manevra este socogena) dacă
aceasta nu se poate face cu uşurinţă. De asemenea nu se vor detaşa de pe piele
anumite particule. Bolnavul este învelit în cearceaf curat peste hainele sale cu excepţia
celor cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic care continua să ardă.
!! Se interzce orice manevră de tratament local cum a ar fi : ungerea cu substanţe
grase (ulei, vaselină sau aplicarea de medicammente sub formă de pulberi. Arsunile
vor fi acoperite cu un pansament aseptic sau cu un prosop curat, realizându-se astfel
o protecţie antiinfecţioasa.
3.Transportul rapid Ia spital are o importanţă deosebită şi se face cu cel mai rapid
mijioc de transport disponibil. Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii dar nu
se vor administra lichide per os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la
vărsături. În cazul în care s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala, celui ars i se va
da să bea apă îndulcită sau ceai.
La cei cu arsuni peste 10-15%, când trasportul pacientului se face cu autosanitara şi se
prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluţie de glucoză 5%, ser
fiziologic san cu soluţii macromoleculare (Dextran, Marisang). În timpul transportului
bolnavul va fi supravegheat permanent: se controlează funcţiile vitale, se administrează
oxigen dacă se constată o slăbire a pulsului.

II. Îngrijirea bolnavului în stadiul I în spital

61
Sunt două situaţii:
• arsuri cu risc vital I.P. mai mare decât 40;
• arsuri fără risc vital, care se împart în două categorii:
• cele cu I.P. sub 15
• cele care depăşesc I.P. de la 15 până la I.P. 40
Aceste situaţii se deosebesc prin evoluţie, prognostic şi tratament ulterior. Atitudinea
la camera de gardă şi toaletă sunt comune.

1. Combaterea dureril şi profilaxia antitermică (Ia camera de gardă):

Dacă nu s-au administrat sedative, dar acestea sunt necesare, se va administra:

Diluadentropina, Mialgin sau Fortral i.v. bolnavului în poziţia decubit dorsal.
Se va administra ATPA 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 UJ. deoarece plăgile prin arsuri
sunt susceptibile de a face infecţie termică.

1. Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară

• Bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgezic i.v.) şi va fi îmbăiat (de preferat baie în cadă).
suprafeţele de tegument nears se spala cu săpun. Imediat după baie bolnavul învelit în
cearşaf steril se transporta în sala de operaţie aseptică unde întregul tratament se face
în perfecte condiţii de asepsie.

2.Anestezia generală

Bolnavul este aşezat pe masa de operaţie şi i se adinistreaza oxigen.Se puncţionează

vena cea mai mică şi se recoltează probe de sânge (hemograma, grup sanguin, Rh,
hematocrit, uree sanguină, glicemie, probe hepatice ionograma serică).Când este cazul
se recoltează sânge pentru determinarea alcoolemiei.După recoltarea probelor de

62
laborator la indicaţia medicului, asistenta instituie perfuzia de glucoză 5%.Se face
anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie cu un barbituric sau Ketalar.

ATENŢIE Toaleta primară a unui ars se face numai sub anestezie.

3.Toaleta primară

Medicul şi asistenta echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, boneta, masca) încep
toaleta primară.Se spala suprafaţa arsă cu bromocet 1% ser fiziologic sau apă oxigenată
până la îndepărtarea completă a corpilor străini de plaga.Medicul executa toaleta
chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau nesparte) şi conţinutul lor precum şi
tegumentele sau restul ţesuturilor arse. Se schimbă prima pereche de mănuşi, iar după
îndepărtarea flictenelor se face o badijonare cu alcool 70 – 90%.Alcoolul are acţiune
tripla : precipita proteinele, are acţiune anestezică şi antiseptică.

4.Aplicarea pansamentului

Înainte de a pansa se apreciază întinderea, profunzimea şi se estimează I.P. Se aplică

pansamentul uscat, steril, depăşind pe zone nearse cca.10 cm distanţă.Este
recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari.Peste pansamente se trag
cu atenţie fese sterile.Când se observă semn de infecţie locală pansamentul se face sub
soluţii antiseptice, cloramina 4% sau rivanol 1% după ce s-au luat secreţii pentru
antibiograma. Fata nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu
se panseze.

5. Instalarea sondei vezicale ( a demeure)

La bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deşi fără risc vital, se instalează totuşi
sonda vezicala (a demeure) pentru urmărirea diurezei orare. Bolnavii sunt trasportati
în salon rezervat, ferit de infecţii de vecinătate, unde asistenta urmăreşte starea până la

63
trezire şi în continuare.

6. Îngrijirile generate şi supravegherea bolnavului cu risc vital

Temperatura încăperii tebuie să fie în jur de 24°C şi eventual să existe surse care să
mărească la nevoie temperatura locală. Patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit
cu un cearşaf steril pe care se pun muşama şi aleza, tot sterile. Bolnavul ars cu risc vital
este instalat în pat cu perfuzie i.v. din sala de operaţie şi cu sonda vezicala” a demeure”
. Printr-o sondă nazo-faringiana se asigura oxigenarea în ritm de 41 /minut. În cazul
bolnavilor emfizematoşi oxigenul se administrează cu intermitenţe (după 20 minute de
administrare se face o pauză de 10 minute sau 15-30 minute).
Asistenta supraveghează funcţiile vitale (T.A, puls, respiraţie, presiune venoasă şi
diureza orară) cu multă atenţie mai ales că bolnavul se afla în perioada şocului
combustional.

7. Reechilibrarea hidroelectrolitica şi volemica

Asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide care este calculată de medic,
în funcţie de masă corporală a bolnavului şi de suprafaţa arsă folosind următoarea
formula:masă corporală x S% x 2,5=total lichide (2,5 find indicele gradului de arsură,
arsura fiind leziune de volum, suprafaţă şi profunzime).

De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40 % va primi în 24 de ore =

70x40x2,5=7000 ml soluţie din care 1/2 macromoleculara şi 1/2 micromoleculara.
Orientativ, ritmul administrării în primele 24 de ore se planifica astfel încât în primele
8 ore bolnavul să primească 50% din cantitatea globală calculată şi apoi 25% în
următoarele perioade de 8 ore. În caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare
satisfăcătoare, se va administra diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid). În
cazuri foarte grave, când nici după tratament diuretic energic nu se reuşeşte, bolnavul

64
se pregăteşte pentru dializă.
!! Cantitatea de lichid ce trebuie administrată poate varia în funcţie de evoluţia
clinică, de examenul de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantităţilor necesare
este criteriul diurezei. Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml / oră.

8. Asigurarea medicaţiei

• Asistenta pregăteşte şi administrează medicamentul prescris: anticoagulante

(heparina), vitamine (C, BI, B2, B6), cardiotonice, antibiotice, Tarsilol.
• Este interzis la bolnavii arşi cu risc vital orice adminisrare per os.
De asemenea nu se hidratează şi nu se alimentează pe gură, pentru a se evita
complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături).

9. Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a Il-a şi a Ill-a

Conduita terapeutică medicamentoasă şi îngrijirile generale sunt cele aplicate obişnuit.

Asistenta medicală are un rol deosebit şi în întreţinerea unui moral bun al bolnavului.

Se urmăreşte starea generală, corelaţia tegumentelor, puls, T.A., respiraţia,

temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importante sunt
diureza orară şi bilanţul hidric.
Se menţin interdicţiile inclusive cele alimentare; se respectă măsurile de sterilizare şi
asepsie în toate manoperele care se fac(curăţirea sondei vezicale, manipularea
perfuziei).

10. Aplicarea tratamentului local

• Ori de câte ori se apreciază a fi necesar, pansamentele se von face sub Mialgin,
65
Fortral sau anestezie generală.
• Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi luându-se toate masunile de asepsie
necesare. Sc îndepărtează tot până Ia ultima compresa şi se inlocuiente cu un
pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramina 2%-4% în funcţie dc aspectul
plăgii de arsură.
• Dacă exudatia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de micromediu
spitalicesc şo poate trece Ia tratamentul local deschis;
expunerea Ia aer a plăgilor (de obicei, Ia început parţial, a unui singur segment)
urmărindu-se uscarea lor. Foarte eficace sunt Bioxiteracorul (oxicor) şi Sulfamylonul.
• un mijioc de tratament II constituie spălarea arsurii cu diferite săpunuri, care se face
în instalaţii adecvate. După baie se vor acoperi plăgile cu pansamente şi fese sterile.
!! Nu se tuşeşte, strănuta şi nu se vorbeşte deasupra plăgilor – pericol de a se declanşa
o infecţie.Este obligatorie purtarea mănuşilor.
A treia zi de tratament încheie perioada de şoc - (primul stadiu)

La sfârşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza
restabilită, starea generală şi analizele de laborator să se apropie de limitele normale.
Obiectivele de tratament după acesta perioada sunt îndreptate spre prevenirea
complicaţiilor. Dacă până Ia I.P.=40 arsurile evoluează de obicei necomplicate, după
acesta valoare prognostica intervin complicaţiile. Acestea sunt datorate bolii de bază
şi nerespectării normelor tratamentului corect.

III. Îngrijirea bolnavilor arşi în stadiul al II – lea

Şi în stadiul II (ziua a 4-a — ziua a 21-a) ingrij irea bolnavilor este în funcţie de cele
două situaţii: arsura cu risc vital şi arsura fără risc vital.

1. Îngrijirile generale ale arşilor fără risc vital

66
Se acorda îngrijirile generale obişnuite în funcţie de starea bolnavului, de rezultatele
de laborator, de funcţiile vitale, febră şi diureza.

2. Igiena bolnavului şi prevenirea infecţiei

Asistenta va efectua igiena individuală a bolnavului, unghiile vor fi tăiate scurt,

suprafaţa corpului va fi spălată zilnic acordându-se atenţie deosebită toaletei regiunii
perineala şi genitale.
- Se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate;
- Se schimbă zilnic cearşaful steril.

3. Alimentaţia bolnavului
Când diureza s-a reluat , regimul alimentar va fi de “cruţare digestivă”, un regim
hipercaloric, hiperproteic, normo sau hiperglucidic şi hipolipidic.
Dacă bolnavul nu se poate alimenta singur, se va recurge la alimentaţie pasivă.

Hipermetabolismul instalat şi profundă catabolie, în cazul persoanelor cu arsuri, fac

necesară respectarea unui anumit regim alimentar.Cauza cea mai importantă în cazul
hipermetabolismului este pierderea unei cantităţi masive de lichid prin răni, şi anume
la 1ml H2O se constată o pierdere de 0.576Kcal.Din această rezultă o pierdere de 80-
100% din intraga energie.Necesitatea calorică a unui ars grav este de 3800-4500kcal/zi.

Din cauza temperaturii scăzute a corpului, o temperatură scăzută a mediului exterior

determina o creştere a necesarului de energie.

 Că energie principală hidraţii de carbon trebuie să reprezinte 50% din totalul

caloric

67
  Grăsimile lichide (cam 20% grăsime) – 50ml/săptămână

 Prin aminoacizi, glutamina, alanina, sinteza proteinelor rămâne intactă.În timp

ce alamina este mai mult răspunzătoare de geneză glucozei hepatice, glutamina
este răspunzătoare de sinteză amoniacului în rinichi şi aprovizionarea celulelor
cu energie.

4. Administrarea tratamentului

În această perioadă este foarte important tratamentul cu vitamine, care la arşi este
obligatorie.
La nevoie se aplică tratamentul simptomatic.
În cazuri rare pot apare complicaţii şi de obicei sunt de natură infecţioasă, pentru care
asistenta va administra tratamentul indicat.

5. Îngrijirile locale

În această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din problemele cheie
ale determinării evoluţiei arsului.
Până în ziua a 9-a îngrijirea locală este aceeaşi: pansamente zilnice cu soluţie de
cloramina 4%, schimbate zilnic.
Soluţiile dezinfectante pot fi alternante (cloramina, acid boric, rivanol).
La nevoie pansamentul se desface în baia de soluţie de Bromocet, permanganat de
potasiu..
Acolo unde sunt condiţii, se va căuta să se instituie tratament deschis, imediat ce
transsudatul s-a coagulat şi plasmoragia a încetat. Plagă trebuie îngrijită zilnic, crustele
trebuie îndepărtate, eventualele colecţii trebuie evacuate.
După toaleta chirurgicală a plăgii se poate aplica spray-ui cu oxitetraciclina —
68
hidrocortizon, mare atenţie acordându-se reacţiilor alergice.
Dacă există grefe, se face tratament cu pansament (închis), cu haine de compresie care
se vor purta 24 din 24 de ore, apoi tratament deschis.
Imobilizarea regiunii este obligatorie până la a 14-a zi de la grefa.
!! Dacă tralamentul este corect, arsurile de gradul II sunt epitelizate către ziua a 14-
a iar arsurile de gradul III sunt epitelizate în ziua a 21-a.
Dacă nu există complicaţii în stadiul I, se termină practic întreaga evoluţie a arsurii.
De reţinut este faptul că îngrijirea bolnavilor cu risc vital în stadiul II este pentru
compensarea tulburărilor şi prevenirea complicaţiilor.
Urmărirea frecvenţă a funcţiilor vitale, a curbei tennice, a diurezei şi respectarea cu
stricteţe a indicaţiilor medicului sunt sarcini de mare importanţă.
Tratamentul local capăta importanta deoesbita făcându-se după aceleaşi principii.
Asistenta are un rol important în prevenirea complicaţiilor septice care sunt frecvenţa
în această perioadă.

IV. Îngrijirea boinavilor în stadiul III:

Această perioadă este parcursa numai de arşii cu risc vital.

În această perioadă se aplică grefele. După operaţie, primul pansament se face între a
2-a şi a 3-a zi. Îngrijirea bolnavilor trebuie continuată, că în primele două stadii, pe
criteriul de bilanţ hidric.
Concomitent se urmăresc problemele legate de alimentaţia bolnavului, creşterea
rezistenţei la infecţii, regimul igienic şi prevenirea sechelelor.

Transplantul de piele autolog

În cazul necesităţii acoperirii unei porţiuni mari de piele se foloseşte transplantul de

piele.După pregătirea în prealabil a regiunii donatoare (se râde şi se unge cu cremă
grasă) se decupereaza bucată respectivă de piele.
69
Pentru că grefa de piele să ajungă la dimensiunile cerute, se folosesc următoarele
metode :

 Sheet – este o metodă folosită mai ales pe faţă, gât şi mâini.Grefa de piele
se ia că bucată se înţeapă pentru eliminarea oricăror secreţii şi se
aplică.Dacă grefa este prea subţire există pericolul ca aceasta să se
strângă, de aceea se va hotărî grosimea în funcţie de suprafaţă.

 Mesh-Graft – în cadrul căreia grefa de piele este pusă într-un aparat care
II dă aspectul unei plase cu care se acoperă rana.Această plasă de piele da
posibilitatea scurgerii supuraţiilor ulterioare.Singura problemă este că
aceasta grefa de piele sub formă de plasa va rămâne vizibilă şi după
vindecarea completă.

 Meek – este o metodă folosită în principal pentru acoperirea rănilor mari

atunci când nu există posibilitatea recoltării unei grefe mari de piele.După
ce se aşează grefa pe o sfolie specială, se taie în pătratele mici care se
aşează peste rana distribuindu-se în mod egal.

 Cultura de piele – se foloseşte în cazul asurilor foarte întinse.După ce se

iau două biopsii de piele, în urma procesului special de laborator se
creează după 15-20 zile o cultură de piele de 1-2 m2 .Această metodă este
foarte costisitoare iar cultura de piele foarte sensibilă deoarece este
constituită dintr-un singur rând de celule.

Transplantul de piele de la donatori (alotransplant)

Dacă sunt prea puţine porţiuni de piele sănătoasă pentru transplant de grefe
proprii se apelează la donatori sau la piele artificială.

 Se folosesc transplanturi autologe şi alotransplanturi pentru acelaşi

pacient.Aceasta permite o vindecare mai rapidă în cazul arsurilor
întinse.
70
  Grefa de piele ca alotransplant se comportă foarte bine , constituie o
barieră pentru pierderea de proteină, de căldură, şi electroliţi.Prezintă
însă un risc crescut de infectare şi respingere.

 Grefa conservată în glicerol la -80 grade C este de preferat deoarece

prezintă un risc de infecţie scăzut datorită proprietăţilor antigene
scăzute.

 Sunt de asemenea des folosite grefele din piele de porc (xenogrefele)

şi alogrefele de la pacienţi decedaţi.Ameliorează durerile dar sunt
respinse după un timp.

De ultimă oră sunt cercetările potrivit cărora sunt prelevate celule

sănătoase de la pacienţii arşi sunt ţinute într-o substanţă proteică după care
cultura de celule sănătoase este aplicată pe rană prin intermediul unui
spray.Metoda permite creşterea mult mai rapidă a celulelor dermei în
acest mod transplantul de piele nemaifiind necesar.

Grefele de piele sintetice

Pielea artificială biosintetica permite închiderea temporară a rănilor şi

pregătirea lor pentru grefa de piele reducând în acelaşi timp şi durerea.

Biobrane – este o piele biosintetica construită dintr-un film de silcon cu o

matrice de colagen.Permite epitelizarea iar bariera de silicon descreşte riscul de
infecţie.Fiind transparent permite vizualizarea rănii.

Integra – este un ţesut format din două straturi (membrane).Cel din afară,
din silicon, reglează hidratarea fiind o piedică în calea bacteriilor.Stratul interior este
format din colagen de vită şi cartilaj de rechin şi permite dezvoltarea endocelulelor şi
fibroblastelor, cu condiţia că rana sa nu sângereze.Se creează astfel structura dermei
pentru transplant de piele.

71
 V. Îngrijirea boinavilor în stadiul IV:

În şocul cronic postcombustional este vorba de bolnavii cu arsuri grave de la început

sau de bolnavi la care lipsa de îngrijire a determinat o evoluţie nefavorabilă a
plăgilor. Tratamentul general de întreţinere urmăreşte combaterea denutriţiei prin
aport proteic şi energetic parenteral şi aport masiv de vitamine. Combaterea
infecţiei şi suprainfecţiei se va face prin mijloace igienice şi profilactice. Este
obligatorie urmărirea ulterioară pe o perioadă lungă până la recuperare totală.

Tratamentul psiho-social

După accident şi spitalizare apar sentimente de vinovăţie, durere, frică de viitor.

Pacientul este confruntat cu schimbarea să de imagine.De multe ori se consideră
neplăcut la vedere şi se crede inacceptat de societate.

Toţi factorii precum sii răbdarea la care a fost supus de la accident, plasează
pacientul la graniţa existenţială într-o poziţie de neajutorare.După perioada de
izolare când rudele şi cunoştinţele pacientului nu aveau voie să îl viziteze urmează
o perioadă când acestea trebuie să fie încurajate să participe la procesul de îngrijire
şi reabilitare precum şi la cel de reintegrare socială.

CAPITOLUL 5

PLANUL DE NURSING

INTRODUCERE
72
Ansamblul activităţilor de nursing desfăşurate metodic au structura unui proces
cunoscut şi sub numele de “proces de nursing”.
Nursa lucrează după un anumit plan de muncă pentru că astfel economiseşte timp.
Procesul de rezolvare a problemelor poate fi descris după cum urmează:
1. apare problema şi este recunoscută ca atare
2. această problemă este definită şi analizată îndeaproape
3. se inventariază diverse metode de rezolvare
4. se stabileşte valoarea posibilelor soluţii
5. se încearcă şi soluţii suplimentare
6. se evacuează soluţiile
Scopul procesului de nursing este acela de a creşte nivelul unei bune stări al
pacienţilor.
Procesul de nursing cuprinde următoarele faze:
I. Anamneza sau începerea unei relaţii de colaborare
II. Problema de îngrijire
III. Planificarea îngrijirilor
IV. Aplicarea planului de îngrijire
V. Evaluarea îngrijirilor

I. Culegerea de date - este prima etapă în care asistenta medicală în mod sistematic,
culege informaţiile necesare despre pacient, apoi organizează şi înregistrează datele
culese cu scopul de a asigura o bază pentru luarea de decizii eficiente şi în cunoştinţă
de cauză; de a promova o abordare holistică a îngrijirii = preocupări pentru aspectele
fizice, psihice, sociale, culturale şi spirituale ale pacientului; adună date pentru
cercetarea de nursing şi facilitează evaluarea ingrij irilor.
II. Problema de îngrijire - dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o
atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerea nevoilor sale.
73
Sunt două categorii de probleine pentru îngrijiri
1. probleme clinice care decurg din natura problemelor medicale;
2. diagnosticul de nursing al asistenţei medicale corespunde dimensiunii
interdependente a practicii.
Diagnosticul de nursing - este o problemă de sănătate actuală sau potenţială, pe care
asistentele medicale în virtutea educaţiei şi experienţei lor, sunt capabile să o trateze.
Diagnosticul cuprinde 3 părţi:
P — problema de sănătate de dependenţa
E — cauză sau etiologia
S — semne/simptome prin care se manifestă
Enunţul întreg: problema determinată de etiologie manifestată prin semne şi simptome.
III. Planificarea îngrijirilor - deterininarea intervenţiilor asistenţei medicale pentru
diagnostice specifice, implica determinarea acţiunilor sau activităţilor care va duce Ia
obţinerea rezultatelor dorite.
Procesul de planificare a îngrijirilor are 2 etape:
I .determinarea san formularea obiectivelor de atins;
2.stabilirea mijloacelor pentru rezolvare — intervenţie.
Obiectivele permit orientarea intervenţiilor asistenţei medicale, modul cum să
controleze dacă rezultatele sunt obţinute. Acestea sunt grupate în două categorii:
a. obiective care se referă la starea fizică şi fiziologică
b. obiective care se referă la capacitatea fizică şi la tipul de comportament
Obiectivele sunt - pe termen scurt (OTS) — ore, zile
- pe termen mediu (OTM) — o săptămână
- pe termen lung (OTL) — săptămâni, luni
Asistenta medicală alege intervalul privind îngrijirile adecvate pentru a preveni, a
reduce sau a elimina modificarealalterarea; intervenţiile sunt în funcţie de gradul de
dependenţa şi posibilităţile pacientului.
IV. Aplicarea planului de îngrijire — reprezintă activitatea asistenţei medicale după
planul de intervenţie elaborat.

74
V. Evaluarea îngrijirii — consta în a observa starea sau comportamentul pacientului ca
urmare a îngrijirilor acordate, să culeagă date de la pacient.

CAPITOLUL 6

PREZENTAREA CAZURILOR ŞI

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

CAZUL l
Culegerea datelor:
Numele şi prenumele: I.I
Sex masculin in vârsta de 64 ani
Domiciliat in Bucureşti
Religie ortodoxă
Pensionar.
Data internării: 16/11/2015.
Data externării 25/11/2015.
Diagmostic la internare:arsură de gr. I şi II picior bilateral
Diagnostic la externare: arsură de gr. I şi II picior bilateral
Motivele internării:
-eritem in regiunea piciorului bilateral
-durere locală, parestezii ale membrelor inferioare.
Antecedente personale:
-hepatită cronică diagnosticată in urmă cu 8 ani la 57 ani
-polinevrită in urmă cu 3 ani
Antecedente hetero- colaterale:
-tatăl decedat la 60 de ani - afectiune cardiacă

75
-mama decedată la 62 de ani – hipertensivă
-doi copii aparent sănătoşi
Condiţii de viaţă şi muncă:
-consumator de alcool aproximativ 0,5 l vin/zi
-nefumător
-pensionat la limită de vârstă şi vechime in agricultură
Comportarea faţă de mediu: bună
Istoricul bolii:
Pacientul in vârstă de 65 de ani, se internează pentru apariţia bruscă de flictene, eritem,
parestezii la nivelul picioarelor, după contactul accidental cu lichide fierbinţi (apă).
Accidentul a avut loc in urmă cu 24 de ore, timp in care pacientul şi-a aplicat comprese
reci in regiunea picioarelor.
Agravarea siptomatologiei a determinat pacientul să se adreseze serviciului de
chirurgie.
Examen clinic general:
Starea generală şusor influenţată: Afebril.
Tegumente şi mucoase: flictene şi eritem la nivelui membrelor inferioare.
Ţesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem linfoganglionar superficial: nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular; aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară normală, murmur
vezicular fiziologic.
Aparat cardio- vascular: şoc apreciat in sp. V. IC pe linia medio-claviculară stângă,
zgomote cardiace ritmice, bine bătute(93 bătăi/minut),fără sufluri, TA= 125/70 mmHg,
artere periferice pulsative,
Aparat digestiv: faringe normal, limbă uscată, abdomen suplu, mobil cu mişcări
respiratorii, insensibil la palparea superficială, uşoară sensibilitate dureroasă la palpare
profundă in hipocondrul drept, ficat la 2 cm sub rebordul costal, splina in limite
normale, tranzit intestinal normal.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, micţiuni fiziologice, urini normocrone.
Examen clinic local: pe faţa dorsală a ambelor picioare se observă eritem şi flicten cu
conţinut seros, clar. Prezenţa de flictene cu conţinut seros la nivelul bolţii plantare
drepte şi regiunea calcaneană stângă.

Analize de laborator
ANALIZA VALOAREA VALORI
EFECTUATĂ OBŢINUTĂ NORMALE
Hemoglobină 13,4g % 13-16 g %
Hematocrit 44 % 40-50 %
Nr. Globule albe 7300/mm 4000-9000/mm
VSH 23 mm/h 1-20 mm/h

76
Glicemie 90 mg% 70-110 mg%
Proteine totale 63 g/l 55-80 g/l
TGO 30 UI/l 2-16 UI/l
TGP 28UI /l 2-20 UI/l

Examen sumar de urină: albumină, glucoză, pigmenţi biliari absenţi,sedimente rare

leucocite, fregvente cristale amorfe, rară floră microbiană.

77
CAZUL I PLANUL DE INGRIJIRE
Nr. Nevoia Problema Sursa de Obiective Inervaţii Evaluare
Crt. Fundamentală dificultate Proprii Delegate
1. Nevoia de a *pacientul să *observ şi măsor F.R. = 14
respira şi a avea _ _ respire fregvenţa _ resp/min
o bună normal respiraţiilor şi o
circulaţie trec in foaia de
observaţie
*asigur pacientul
*uşoară *anxietate *să menţin că afecţiunea nu * Hb puls normal
tahicardie T.A.şi puls in este gravă * Ht Hb=13,4g%
(puls=93/mi limite *recoltez sânge * GA Ht=44%
n) normale venos pentru * VSH GA=7600/mm
analize de VSH=23mm/1h
laborator şi
completez bilete
insoţitoare cu
datele de
identitate
2. Nevoia de a bea *limbă *intensificarea *să asigur o *explic *regim *bolnavul este
şi a mânca uscată metabolismului hidratare pacientului hepatic hidratat şi
(uşoară şi pierderea de adecvata a necesitatea alimentat
deshidratare) apă la nivelul bolnavului ingestiei de corespunzător
*necesitatea edemului *să asigur lichide (2,5-3l/zi)
păstrării generat de regimul *ofer bolnavului
regimului de arsură alimentele
78
 cruţare *afecţiune dietetic corespunzătoare
hepatică hepatică cronică adecvat şi le prezint intr-
un mod atrăgător
3. Nevoia de a _ _ *pacientul să *observ *examen *bolnavul
elimina prezinte micţiunile şi sumar de prezintă
micţiune şi notez diureza in urină micţiuni
scaun zilnic foaia de fiziologice
observaţie *diureza
*recoltez 5 ml de 1800ml/zi
urină in recipient *urina cu aspect
curat pentru normal
examenul de *prezintă scaun
urină zilnic cu aspect
normal
4. Nevoia de a *perturbarea *durere la *asigurarea *asigur condiţii *algocalm *bolnavul a
dormi şi a se somnului nivelul unui somn de mediu liniştit in fl im avut somn
odihni picioarelor liniştit *administrez *luminal liniştit
*anxietate calmante şi tb l
sedative peros
5. Nevoia de a se *dificultate *leziuni de *să asigur *ofer pacientului *bolnavul are
mişca şi a avea in deplasare arsură condiţii cârje ajutătoare postură
o bună postură *durere şi pentru pentru mers _ fiziologică
edeme la vindecarea *insoţesc
nivelul leziunilor pacientul in
picioarelor *să ajut deplasare
pacientul să

79
 facă mişcări
active
6. Nevoia de a se *dificultate *leziunile de *pacientul să *ajut pacientul să *bolnavul are
imbrăca şi a se in efectuarea arsură fie se imbrace şi lenjerie curată
dezbrăca mişcărilor *durere locală şi curat,imbrăca dezbrace
active la edem t confortabil *ii ofer lenjerie _
nivelul curată
membrelor
inferioare
7. Nevoia de a-şi *menţinerea *masor şi notez
menţine temperaturii temperatursa t=37grade C
temperatura _ _ corpului in axială _
corpului in limite *atenţionez
limite normale normale medicul dacă voi
surprinde
ascensiuni febrile
8. Nevoia de a fi *leziuni *arsură de *să asigur *efectuez zilnic Neopreol *diminuarea
curat,ingrijit,de cutanate(flic gradul l şi ll condiţii toaleta eritemului
a-şi proteja tene la pentru locală(spălare cu *pansament
tegumentele nivelul vindecarea soluţii curat
16/11/2009 picioarelor)c leziunilor dezinfectante
u eritem *să aibă uşoare,aplicare de
local tegumentele unguent pe
curate zonele
eritematoase)
*pansament steril

80
 *ajut pacientul
să-şi efectueze
toaleta
tegumentelor şi
mucoaselor

*persistenţa *arsură de *să asigur *efectuez toaleta Neopreol *dispariţia

eritemului gradul condiţii locală şi aplic eritemului
l şi ll pentru pansamente de *pansament
vindecarea protecţie curat
leziunilor
*asigurarea *explic *evoluţie
de vindecare bolnavului bună,spre
completă,fără necesitatea vindecare a
_ _ cicatrice efectuării igienii _ leziunilor
corporale şi
continuarea
aplicării locale de
Neopreol
9. Nevoia de a *necunoaşte *mediul de *să nu *dezinfecţia *bolnavul nu
evita pericolele rea spital prezinte tegumentelor prezintă pericol
măsurilor de infecţii de suprainfecţie
81
 protecţie *pacient supraadăugat *sterilizare ATPA fl
impotriva consumator e adecvată im
agenţilor cronic de alccol *profilaxie *respectarea
patogeni şi a antitetanică circuitelor
factorilor funcţionale
nocivi *administrarea
vaccinului
10. Nevoia de a *incurajarea *recomand *bolnav
comunica cu _ _ bolnavului de bolnavului să comunicativ
semenii a comunica vorbească cu _
cu ceilalţi pacienţii internaţi
pacienţi cu afecţiuni
similare
11. Nevoia de a *respectarea *asigurarea
acţiona după _ _ credinţei şi condiţiilor pentru Bolnav ortodox
credinţă idealurilor efectuarea de _
bolnavului mici ritualuri şi
indrumarea
bolnavului spre
capela spitalului
12. Nevoia de a se *pacient
ocupa cu scopul _ _ _ _ _ pensionar
de a se realiza
13. Nevoia de a se *incurajarea *ofer condiţii de *bolnavul i-şi
recrea _ _ bolnavului linişte şi cărti _ petrece timpul
pentru a se care să satisfacă in mod plăcut
recrea gustul bolnavului

82
14. Nevoia de a *indrumarea *explic *bolnavul a
invăţa,a _ _ bolnavului in bolnavului inţeles şi
descoperi ceea ce necesitatea _ respectă
priveşte efectuării igienii recomandările
regulile de corporale şi
igienă pericolul
nerespectării
recomandărilor

83
Prelucrarea chirurgicală a arsurii:
1.spălarea tegumentelor cu soluţie de cloramină
2.spargerea flictenelor şi indepărtarea resturilor de epiderm
3.badijonarea cu alcool 70%
4.aplicaţii locale de Neopreol – unguent
5.pansament steril.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL DOZA ACŢIUNEA EFECTE

ADMINISTRAT CALEA DE TERAPEUTICĂ ADVERSE
ADMINISTRARE
Algocalmin 1 f im/zi antialgic _

Luminal 1 tb peros sedativ _

ATPA 1 f im profilaxie Dureri

antitetanică musculare la
locul
injectării
Neopreol Unguent antiinflamator _
1 tub, antialergic
aplicaţie antimicrobian
locală epitelizant
cicatrizant

Epicriză şi recomandări
Pacient in vârstă de 65 ani, se internează cu diagnosticul de arsură gradul l şi
ll la nivelul ambelor picioare,produsă prin contact accidental cu lichide fierbinţi
(apă ).
Pe parcursul internării s-a efectuat toaletă, aplicaţii locale cu Neopreol şi
pansament steril zilnic, cu evoluţie favorabilă. S-a efectuat profilaxia
antitetanică.
Se externează cu recomandările:
1.continuarea aplicaţiilor locale cu Neopreol incă 3-4 zile
2.respectarea igienei corporale
3.regim dietetic de cruţare hepatică şi consultul medicului specialist
gastroenterolog.

CAZUL II

84
Culegerea datelor:
Numele şi prenumele : S.I
Sex : feminin,in vârstă de 35 de ani
Domiciliată in localitatea Bucuresti
Profesie: Educatoare
Data internării: 04.01.2016
Data externării: 29.01.2016
Diagnostic la internare: arsură gradul l şi ll omoplat stâng
Diagnostic la externare: arsură gradul l şi ll omoplat stâng
Motivele internării:
-durere la nivelul regiuni scapulo-humerale stângi
-flictene şi eritem in regiunea scapulo-humerale stângi
Antecedente personale:fără importanţă
Antecedente heredo-colaterale:
-tatăl in vârstă de 57 ani cu suferinţe reumatismale
-mama in vârstă de 55 ani hipertensivă
-doi copii aparent sănătoşi
Condiţii de viaţă şi muncă:
-nefumătoare
-consumatoare de cafea
-educatoare in grădiniţa
Comportare faţă de mediu: bună
Istoricul bolii:
Din declaraţiile bolnavei rezultă că in urmă cu 6 ore suferă o arsură la
nivelul regiunii scapulo-humerale stăngi. In momentul respectiv pacienta aflată
in bucătăria gradiniţei s-a impiedicat şi a căzut atingând oala plină cu lichid
fierbinte aflată pe aragaz. In urma durerilor bolnava apelează la serviciul de
chirurgie al Spitalului de Chirurgie Plastica din Bucuresti.
Examenul clinic general:
Stare generala bună
Tegumente şi mucoase:flictene şi eritem la nivelul omoplatului
Ţesut celular subcutanat:normal reprezentat
Sistemul linfoganglionar:nepalpabil
Sistemul osteo-articular:aparent integru
Sistemul musculo-adipos:normal reprezentat
Aparatul respirator:torace normal conformat,sonoritate pulmonară
normală,murmur vezicular fiziologic
Aparatul cardio-vascular:zgomote cardiace ritmice,artere periferice pulsative
Aparatul digestiv:abdomen suplu,mobil cu respiraţia,limbă uscată,abdomen
nedureros la palparea superficială,ficat şi splină in limite mormale,tranzit
intestinal fiziologic
Aparatul urogenital:micţiuni fiziologice
Examen clinic local:

85
 La nivelul omoplatului stâng prezintă o plagă de 10/15cm cu eritem şi
flictene cu conţinut seros clar. Se practică prelucrare chirurgicală a ţesutului
necrozat prin indepărtarea flictenelor,toaletă şi pansament.
Analize de laborator:
ANALIZA VALOAREA VALOAREA
EFECTUATĂ OBŢINUTĂ NORMALĂ
Hemoglobină 13,8g% 13-16g%
Hematocrit 40% 40-50%
Nr.globule albe 5400mm 4000-9000mm
VSH 23mm/1h 1-20mm/1h
Glicemie 90mg% 70-110mg%
Proteine totale 60g/l 55-80g/l
TGO 10u.i./l 2-16u.i./l
TGP 9u.i./l 2-20u.i./l

Examen sumar de urină:

= albumină-urme fine
= glucoză-absent
= oxalat de calciu-sedimentări relativ fregvent
= leucocite şi floră micobiană-rare

86
CAZUL II PLANUL DE INGRIJIRE
NR. Nevoia Problema Sursa de Obiective Intervenţii Evaluare
CR fundamentală dificultate Proprii Delegate
T.
1. Nevoia de a *pacientul *măsor fregvenţa F.R.=20resp/min
respira şi a _ _ să respire respiraţiilor şi o _
avea o bună normal trec in foaia de
circulaţie observaţie

_ _ *să menţin *Hb *puls normal

T.A.şi *măsor T.A.şi *Ht *Hb=13,8g%
pulsul in pulsul şi le trec in *GA *Ht=40%
limite foaia de observaţie *VSH *GA=5400/mm
normale *recoltez sânge *VSH=23mm/1h
venos pentru
analize de
laborator şi
completez bilete
insoţitoare cu
datele de identitate
2. Nevoia de a *limbă uscată *intensificare *să asigur *explic pacientei *bolnava este
bea şi a mânca (uşoară a o hidratare necesitatea hidratată şi
deshidratare) metabolismul adecvată a ingestiei de alimentată
ui şi bolnavului lichide(2,5-3l/zi) _ corespunzător
pierderea de
apă la nivelul
87
 edemului *ofer bolnavului
generat de alimentele
arsură corespunzătoare
3. Nevoia de a *pacienta *observ micţiunile *examen *bolnava
elimina să prezinte bolnavei şi notez sumar deprezintă micţiuni
_ _ micţiune diureza in foaia de urină fiziologice
fiziologică observaţie *diureza
şi scaun *recoltez 5ml de 2000ml/zi
zilnic urină in recipient *urina cu aspect
curat pentru normal
examenul de urină *prezintă scaun
zilnic cu aspect
normal
4. Nevoia de a *perturbarea *durere la *asigurarea *asigur condiţii de *algocalm *bolnava a avut
dormi şi a se somnului nivelul unui somn mediu,linişte in somnul liniştit
odihni omoplatului liniştit *administrez Fl im
stâng calmante şi *luminal
sedative tb
peros
5. Nevoia de a se *dificultate in *leziune de *să asigur *imobilizarea *bolnava are
mişca şi a mişcarea arsură condiţii braţului intr-o postură
avea o bună braţului stâng pentru poziţie _ fiziologică
postură *durere şi vindecarea confortabilă
edem la nivelul leziunilor
omoplatului *să ajut
pacienta să
facă

88
 mişcari
active
6. Nevoia de a se *dificultate in *leziune de *pacienta *ajut pacienta să *bolnava are
imbrăca şi a se efectuarea arsură să fie curat se imbrace şi lenjerie curată
dezbrăca mişcărilor *durere imbrăcată, dezbrace _
active la locală şi confortabil *ii ofer lenjerie
nivelul edem curată
membrului
superior stâng
7. Nevoia de a-şi *menţinere *măsorşsi notez
menţine a temperatura *t = 35 g C
temperatura _ _ temperaturi axilară _
corpului in i corpului *atenţionez
limite normale in limite medicul dacă
normale temperatura
bolnavei creşte
8. Nevoia de a fi *leziunile *arsură de *să asigur *efectuez zilnic *diminuarea
curat,ingrijit,d cutanate(flicten gradul l şi conditii toaleta eritemului
e a-şi proteja e la nivelul ll pentru locală(spălare cu *Neopreol *pansament
tegumentele omoplatului)cu vindecarea soluţii curat
eritem local leziunilor dezinfectante
*să aibă uşoare,aplicare cu
tegumentel unguent pe zonele
e curate eritematoase)
*pansament steril
*ajut bolnava să
efectueze toaleta

89
 tegumentelor şi
mucoaselor
*persistenţa *arsură de *să asigur *efectuez toaleta *dispariţia
eritemului gradul l şi ll condiţii locală şi aplic *Neopreol eritemului
pentru pansament *pansament
vindecare protector curat
*asigur *explic bolnavei *evoluţie
_ _ condiţii de necesitatea bună,spre
vindecare efectuării igienii _ vindecare a
completă, corporale şi leziunilor
fără continuarea
cicatrici aplicării locale cu
Neopreol
9. Nevoia de a *necunoaşterea *mediul de *să nu *dezinfecţia *bolnava nu
evita măsurilor de spital prezinte tegumentelor prezintă pericol
pericolele protecţie infecţii *sterilizare ATPA fl de suprainfecţie
impotriva supraadăug adegvată im
agenţilor ate *respectarea
patogeni şi a *profilaxie circuitelor
factorilor antitetanică funcţionale
nocivi *administrarea
vaccinului
antitetanic
10. Nevoia de a *incurajare *recomand *bolnava este
comunica cu _ _ a bolnavei bolnavei să _ comunicativă
semenii de a vorbescă cu
comunica pacienţi sufernzi

90
 cu ceilalţi de aceleaşi
pacienţi afecţiuni
11. Nevoia de a *respectare *asigurarea *bolnava
acţiona după _ _ a credinţei condiţiilor pentru _ ortodoxă
credinţă şi efectuarea de mici
idealurilor ritualuri specifice
bolnavei credinţei
12. Nevoia de a se *pacientă
ocupa cu _ _ _ _ _ activă(educatoar
scopul de a se e)
realiza
13. Nevoia de se *incurajare *ofer condiţii de *bolnava i-şi
recrea _ _ a bolnavei linişte şi materiale _ petrece timpul in
pentru a se culturale care să mod relaxat
recrea satisfacă gusturile
bolnavei
14. Nevoia de a *indrumare *explic bolnavei *bolnava a
invăţa,a _ _ a bolnavei necesitatea _ inteles şi
descoperi in ceea ce efectuării igienii respectă
priveşte corporale şi recomandările
regulile de pericolul
igienă nerespectării
recomandărilor

91
92
Prelucrarea chirurgicală a arsurii:
1.spălarea tegumentelor cu soluţie de cloramină
2.spărgerea flictenelor şi indepărtarea resturilor de epiderm
3.badijonarea cu alcool 70%
4.aplicaţii locale de Neopreol = unguent
5.pansament steril

TRATAMENT MEDICAMENTOS

MEDICAMENTUL DOZA ACŢIUNE EFECTE

ADMINISTRAT CALEA DE TERAPEUTICĂ ADVERSE
ADMINISTRARE
Algocalmin 1 f im/zi *antialgic _

Luminal 1 tb peros *sedativ _

ATPA 1 f im *profilaxie *dureri

antitetanică musculare

Neopreol *unguent, aplicaţii *antiinflamator

locale *antialergic
*antipruritic _
*antimicrobian
*cicatrizant

Epicriză şi recomandări:
Bolnava in vârstă de 35 ani,se internează cu diagnosticul de arsură gradul
l şi ll la nivelul regiunii scapulo-humerale stângi,produsă prin contactul
accidental cu un lichid fierbinte.
Pe parcursul internării s-a efectuat toaleta,aplicaţii locale cu Neopreol şi
pansament steril zilnic cu evoluţie favorabilă. S-a efectuat profilaxia
antitetanică.
Este externată cu următoarele recomandări:
1.igienă locală
2.continuarea aplicaţiilor cu Neopreol
3.evitarea frigului
4.pansament odată la 2 zile in abulator.

CAZUL III
Culegerea datelor:
93
Numele şi prenumele: M.G
Sex: masculin in vârstă de 17 ani
Domiciliat in Bucuresti
Religie:ortodoxă
Copil
Data internării: 10.05.2015
Data externării: 20.05.2015
Diagnostic la internare: arsură de gradul l şi ll fesa bilaterală
Diagnostic la externare: arsură de gradul l şi ll fesa bilaterală
Motivele internării:
-durere
-eritem şi flictene cu conţinut clar la nivelul feţei externe, la şold şi coapsă
dreaptă
Antecedente personale: fără impotanţă
Antecedente heredo-colaterale:
-tatăl in vârstă de 40 de ani cu afecţiuni digestive
-mama in vârstă de 35 de ani aparent sănătoasă
-copil
Condiţii de viaţă:
-nu consumă băuturi alcoolice
-nefumător
-elev
Comportament faţă de mediu: are un bun comportament cu colegii
Istoricul bolii:
Pacientul in vârstă de 15 ani se internează pentru apariţia bruscă de
eritem,flictene cu conţinut clar şi durere in urma contactului accidental cu lichid
fierbinte. Accidentul a fost produs in urmă cu 12 ore timp in care pacientul a
aplicat comprese reci in regiunea arsă (fesieră). Agravarea simptomatologiei a
determinat pacientul să se adreseze serviciului de chirurgie din cadrul Spitalului
de Urgenţă Bucureşti.
Examen clinic general:
Stare generală : bună
Tegumente şi mucoase:flictene şi eritem la nivelul feţei externe articulaţiei
coxo-femurale dreapta şi coapsa dreaptă
Ţesut celular subcutanat:normal reprezentat
Sistem linfoganglionar superficial:nepalpabil
Sistem muscular:normal
Sistem osteo-articular:aparent integru
Aparat respirator: torace normal conformat,sonoritate pulmonară
normală,murmur vezicular fiziologic
Aparat cardio-vascular: stare generală bună cu zgomote cardiace ritmice bine
bătute (60 bătăi/minut),fără sufluri,TA = 110/60mmHg,artere periferice
pulsative

94
 Aparat digestiv:faringe normal,limbă uscată,abdomen suplu,mobil cu mişcările
respiratorii,insensibil la plparea profundă in hipocondrul drept,ficat
normal,splină in limite normale,tranzit intestinal normal
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili,micţiuni fiziologice
Examen clinic local:
Pe faţa externă a articulaţiei coxo-femurale dreapta şi coapsa dreaptă
bolnavul prezintă eritem şi regiuni cu flictene şi decalări de tegumente.
Analize de laborator:
ANALIZA VALOAREA VALOAREA
EFECTUATĂ OBŢINUTĂ NORMALĂ
Hemoglobină 14g% 13-16g%
Hematocrit 42% 40-50%
Nr.globule albe 6500mm 4000-9000mm
VSH 20mm/1h 1-20mm/1h
Glicemie 80mg% 70-110mg%
Proteine totale 70g/l 55-80g/l
TGO 10u.i./l 2-16 u.i./l
TGP 9u.i./l 2-20 u.i./l

Examen de urină:
= albumina – urme fine
= glucoza – absent
= pigmenţi biliari – absenţi
= oxalat de calciu – absenţi
= leucocite şi floră microbiană – rare

95
CAZUL III PLANUL DE INGRIJIRE
Nr. Nevoia Problema Sursa de Obiective Evaluare
Crt fundamentală dificultate Intervenţii Delegate
. Proprii
1. Nevoia de a *pacientul să *observ şi F.R.=14resp/min
respira şi a _ _ respire măsor _
avea o buna normal fregvenţa
postură respiraţiilor şi
o trec in foaia
de observaţie
*uşoară *anxietate *să menţin *Hb *puls normal
tahicardie T.A. şi puls *asigur *Ht (76 bat/min)
(puls=90/min) in limite pacientul că *GA *Hb=14g%
normale afectiunea nu *VSH *ht=42%
este gravă GA=6500/mm
*recoltez *VSH=20mm/1
sânge venos h
pentru analize
de laborator şi
completez
bilete
insoţitoare
2. Nevoia de a *limbă uscată *intensificarea *să asigur o *explic *bolnavul este
bea şi a mânca (uşoară metabolismulu hidratare pacientului _ hidratat şi
deshidratare) i şi pierderea adecvată necesitatea alimentat
de apă la bolnavului ingestiei de corespunzător
96
 nivelul lichide (2,5-3
edemului l/zi)
generat de
arsură
3. Nevoia de a *pacientul să *observ *examen *bolnavul
elimina _ _ prezinte micţiunile sumar de prezintă micţiuni
micţiuni şi bolnavului şi urină fiziologice
scaune zilnice notez diureza *diureza
in foaia de 1500ml/zi
observaţie *urina cu aspect
*recoltez 5ml normal
de urină in *prezintă scaun
recipient curat zilnic cu aspect
pentru normal
examenul de
urină
4. Nevoia de a *perturbarea *durere la *asigurarea *asigur Algocalmi *bolnavul a avut
dormi şi a se somnului nivelul fesier unui somn condiţii de n somnul liniştit
odihni *anxietate liniştit mediu,linişte fl im
*administrez luminal
calmante şi tb l
sedative peros
5. Nevoia de a se *dificultate in *leziunile de *să asigur *ofer *bolnavul are
mişca şi a avea deplasare arsură condiţii pacientului postură
o bună postură *durere şi pentru cârje _ fiziologică
edeme la vindecarea ajutătoare
nivelul fesier leziunilor pentru mers

97
 *să ajut *insoţesc
pacientul să pacientul in
facă mişcări deplasare
active
6. Nevoia de se *dificultate in *leziuni de *pacientul să *ajut pacientul *bolnavul are
imbrăca şi a se efectuarea arsură fie curat să se imbrace _ lenjerie curată
dezbrăca mişcărilor *durere locală Imbrăcat, şi dezbrace
active la nivelul şi edem confortabil *ii ofer
fesier lenjerie curată
7. Nevoia de a-şi *menţinerea *măsor şi *t=36 gC
menţine _ _ temperaturii notez _
temperatura corpului in temperatura
corpului in limite axilară
limite normale normale *atenţionez
medicul dacă
voi surprinde
ascensiuni
febrile
8. Nevoia de a fi *leziuni *arsură de *să asigur *efectuez *diminuarea
curat,ingrijit,d cutanate(flicten gradul l şi ll condiţii zilnic toaleta eritemului
e a-şi proteja e la nivelul pentru locală(spalarea *pansament
tegumentele fesier)cu eritem vindecarea cu soluţii steril
local leziunilor dezinfectante Neopreol
*să aiba uşoare,aplicare
tegumentele de unguent pe
curate zonele
eritematoase)

98
 *pansament
steril
*ajut pacientul
să-şi efectueze
toaleta
tegumentelor
şi mucoaselor
*persistenţa *arsură de *să asigur *efectuez *dispariţia
eritemului gradul l şi ll condiţii toaleta locală Neopreol eritemului
pentru şi aplic *pansament
vindecarea pansament de steril
leziunilor protecţie
*asigurarea *explic *evoluţie
_ _ de vindecare bolnavului _ bună,spre
completă,fără necesitatea vindecare a
cicatrici efectuării leziunilor
igienii
corporale şi
continuarea
aplicării locale
de Neopreol
9. Nevoia de a *necunoaşterea *mediul de *să nu *dezinfecţia *ATPA fl *bolnavul nu
evita măsurilor de spital prezinte tegumentelor im prezintă pericol
pericolele protecţie infecţii *sterilizare de suprainfecţie
impotriva supraadăugat adegvată
agenţilor e

99
 patogeni şi a *profilaxie *respectarea
factorilor nocivi antitetanică circuitelor
funcţionale
*administarea
vaccinului
10. Nevoia de a *incurajez *recomand *bolnavul este
comunica cu _ _ bolnavul de a bolnavului să _ comunicativ
semeni comunica cu vorbească cu
ceilalţi pacienţi
pacienţi internaţi cu
afecţiuni
similare
11. Nevoia de a *respectarea *asigurarea *bolnav ortodox
acţiona după _ _ credinţei şi condiţiilor _
credinţă idealurilor pentru
bolnavului efectuarea de
mici ritualuri
şi indrumarea
bolnavului
spre capela
spitalului
12. Nevoia de a se *bolnavul este
ocupa cu _ _ _ _ _ copil
scopul de a se
realiza

100
13. Nevoia de a se *incurajarea *ofer condiţii *bolnavul i-şi
recrea _ _ bolnavului de de linişte şi _ petrece timpul
a se recrea carţi sau liber in mod
reviste care să plăcut
satisfacă
gustul
bolnavului
14. Nevoia de a *indrumarea *explic *bolnavul a
invăţa,a _ _ bolnavului in bolnavului _ inteles şi
descoperi ceea ce necesitatea respectă
priveşte efectuării recomandările
regulile de igienei
igienă corporale şi
pericolul
nerespectării
recomandărilo
r

101
Prelucrare chirurgicală a arsurilor:
1.spălarea tegumentelor cu soluţie de cloramină
2.spălarea flictenelor şi indepartarea resturilor de epiderm
3.badijonarea cu alcool 70%
4.aplicaţii locale de Neopreol (unguent)
5.pansament steril
TRATAMENT MEDICAMENTOS
MEDICAMENTUL DOZA ACŢUNE EFECTE
ADMINISTRAT CALEA DE TERAPEUTICĂ ADVERSE
ADMINISTRARE
Algocalmin 1 f im/zi antialgic _

Luminal 1 tb peros sedativ _

ATPA 1 f im profilaxie dureri

antitetanică musculare la
locul injectării
Neopreol unguent 1 tub, antiinflamator
aplicaţii locale antialergic
antimicrobian _
cicatrizant
Epicriză şi recomandări:
Bolnavul se internează cu diagnosticul de arsură gradul l şi ll la nivelul feţei
externe la şold şi coapsă dreaptă produsă prin contactul accidental cu lichid fierbinte.
Pe parcursul internării s-a efectuat toaleta, aplicaţii locale cu Neopreol şi
pansament steril zilnic cu evoluţie favorabilă.S-a efectuat profilaxia antitetanic

Se externează cu recomandările:
1.evitarea expunerii la frig
2.păstrarea igienei corporale
3.continuarea aplicaţiilor cu Neopreol până la vindecarea totală.

BIBLIOGRAFIE

102
1. ALBU R., Anatomia si fiziologia omului, Ed. Corint, 1996
2. Atlas de anatomie si fiziologie a omului;
3. D. VASILE; M. GRIGORIU:Chirurgie si specialitati inrudite, Editura Didactica si
Pedagogica, Bucuresti 1993
4. LUCRETIA TITIRICA: Urgente medico-chirurgicale, Editura Medicala Bucuresti,
2010
5. LUCRETIA TITIRICA: Ghid de nursing , Viata Medicala Romaneasca, 2010
6. LUCRETIA TITIRICA: Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale
acordate bolnavului, Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti, 1994
7. Dr. GEORGETA AURELTA BALTA: Manual de tehnica generala de ingrijire a
bolnavilor;
8. Dr. MIRCEA CONSTANTINESCU : Chirurgie Specialitati inrudite, Nursing in
chirurgie, Editura UNIVERSUL
9. A.IONESCU / V.RADULESCU / A.VASILIU : Arsurile Clinica Fiziopatologie
Tratament.

103