CUPRINS

Partea Generala

Capitolul 1 – Introducere

Capitolul 2 - Anatomie

Capitolul 3 - Embriologie

Capitolul 4 - Fiziologie

Capitolul 5 – Etiologie

5.1 – Mecanism de producere

5.2 – Etiologia plagilor renale

Capitolul 6 – Anatomie patologica

6.1 Aspecte anatomo – patologice in contuziile renale

6.2 Aspecte anatomo – patologice in plagile renale

Capitolul 7 - Clinica contuziei renale

7.1 Simptomatologie

7.2 Forme clinice

Capitolul 8 Plagile renale

8.1 Simptomatologie

8.2 Forme clinice

1
 Partea Speciala

Capitolul 9 – Diagnostic

9.1 – Diagnosticul in contuzia renala

9.2 – Diagnosticul in plaga renala

9.3 – Examene paraclinice si imagistice

Capitolul 10 – Tratament

Capitolul 11 – Evolutie si complicatii

11.1 – Evolutia contuziilor renale

11.2 – Evolutia plagilor renale

Capitolul 12 Prognostic – sechele

12.1 Contuziea renala

12.2 Plaga renala

Capitolul 13 – Cazuri clinice

Capitolul 14 – Concluzii

Bibliografie

2
PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Primul care a descrie traumatismul renal a fost Galien ,in timp ce Embroise Parre
descrie ca simptom principal ,hematuria . In 1935 Rayer descrie tabloul clinic
complet al leziunii ,iar Simion din Heildelberg este primul care propune (1876)

3
nefrectomia ca solutie terapeutica in contuzia renala grava. Maas(1878) , Touffier
(1899) ,Le Dentu ,si Kuster(1895) sunt cei care publica primele lucrari despre
mecanismul leziunii , aceste teorii pastrandu-si si astazi deplina valabilitate .Cei care
codifica insa conduita terapeutica in contuzia renala sunt Lardennois in teza sa din
1908 si Gerard (Lille) in raportul prezentat la congresul de urologie din 1930 .

CAPITOLUL 2

ETIOLOGIE

Rinichiul ,fiind organ retroperitoneal ,paravertebral ,situat mai mult toracic decat
abdominal ,este bine protejat dpdv anatomic .Planul postero-lateral osos este
reprezentat de arcurile costale T11 ,T12 ,apofizele transverse L1 si L2 ,iar planul
medial de corpurile vertebrale , care impreuna cu masele muscular postero-laterale
reprezinta o situati anatomica privilegiata fata de alte organe .Pe statisticile mari se
remarca o predominanta a traumatismelor renale la barbati fata de femei ,
explicabila pe de- o parte prin faptul ca activitatea acestora ii expun mai mult, iar pe
de alta parte conditiilor anatomice la femeie(bazin mai larg ,mobilitate mai mare a
rinichilor ) asigura o oarecare protective in plus. Se ramerca de asemenea o
predominanta a contuziei renale pe dreapta ,datorita tendintei de a para socul in
aceasta parte a socului. Varsta cea mai afectata este intre 20-35 de ani ,remarcandu-
se insa o frecventa deosebita a contuziilor renale la copii mai ales la varsta de 10 -14
ani .Leziunea este in marea majoritate a cazurilor unilaterala ,atingerea renala
bilaterala producandu-se de obicei in traumatisme de o gravitate exceptionala ,care
sunt insotite de leziuni asociate importante si in care de obicei victima moare in
primele minute.

Rinichiul patologic apare frecvent in contuziile renale ,Datorita fragilitatii

parenchimului , hipervascularizatiei ,volumului marit , pierderii elasticitatii glandei ,

4
procesului de perinefrita care fixeaza rinichiul , modificari produse de procesul
patologic – este suficient doar un mic traumatism pt a produce fisura organului
.Fenomenul este intalnit mai frecvent la copii ,unii autori gasind pana la 75 %
malformatii congenitale in contuziile renale la copii .Malformatiile congenitale pe
care le putem intalni in contuziile renale la toate varstele sunt urmatoarele :

1. Rinichiul in potcoava.Contuzia rinichiului in potcoava este echivalenta unei

contuzii pe ambii rinichi
2. Rinichiul in ectopie lombara .Rinichiul este lipsit de protectia anatomica pe
care o are rinichiul in pozitie normala
3. Rinichiul unic congenital .Se intalneste rar ,dar prin faptul ca volumul lui este
mai mare ,este mai expus traumatismului (un rinichi normal are cc 150 g
,rinichiul unic congenital depaseste 250 g)
4. Hidronefroza congenitala si rinichiul polichistic .In aceste situatii subtierea
parenchimului , fragilitatea lui si prezenta hiperpresiunii lichidului sunt factori
care il fac mai usor vulnerabil .

*Rupturi spontane de rinichi au fost intalnite la bolnavii in tratament antiluetic sau la

bolnavii suferinti de malarie ,ateroscleroza ,nefritici sau litiazici .Factori etiologici ai
traumatismului se deosebesc prin varietatea lor in socuri directe si socuri indirecte.

A.Socul direct este forma cea mai frecventa si este intalnit in proportie de 70% din
cazuri sub urmatoarele 3 variante :

1. Agentul agresor loveste corpul in traiectoria sa prin aer , accidentul clasic fiind
lovitura de copita primita in sale
2. Corpul in cadere se loveste de un obiect dur si fix ,acidentul clasic constand in
caderea pe marginea trotuarului ,prin alunecare pe gheata sau prin cadere cu
bicicleta

5
 3. Corpul este rezemat pe un plan dur in momentul agresiunii ,acidentul clasic
constand in strivirea victimei de un perete ,calcarea de catre un vehicul. Este
forma cea mai grava, in care leziunea renala este de mare amploare .

B.Varietatile etiologice de soc indirect reprezinta cc 30% din cazurile de contuzii

renale ,tipul reprezentativ fiind dat de caderea de la inaltime in picioare sau pe sezut
.In acest tip de soc sunt antrenate numeroase forte ce pun in actiune energii kinetice
in multiple sensuri (socul gravitational ,fenomenul de dezaccelerare brusca ,forta de
inertie , forta vibratorie ,forta centripeta al mijloacelor de fixare a organului
,hiperpresiunea hidraulica intraparenchimantoasa.

Mecanismul de producere a leziunii in traumatismele renale

In traumatismele directe –varietatea cea mai frecventa –agentul vulnerant

determina o presiune puternica pe arcul costal sau pe musculature lombara.
Presiunea este transmisa asupra rinichiului care se loveste de corpurile vertebrale sau
de apofiza transversa a vertebrei L1. Proiectie pe aceste planuri dure determina
efractia glandei .

In traumatismele indirecte –cu forta mijlocie sau minora ,mecanismul de

producere este mult mai complex .

Teoria “hipertensiunii hidraulice intrarenale” – emisa de Kuster , care afirma ca

energia socului det o hiperpresiune brusca in lichidul cuprins in rinichi (sange ,urina)
.Lichidul nefiind comprimabil ,aceasta hiperpresiune hidrauluica se transmite
peretilor patului vascular si cailor urinare pe care le rupe .

6
Teoria “Fortei vibratorii” emite ipoteza ca in contuziile renale produse prin proiectia
violent a corpului pe un plan dur (de exemplu :suflul unei explozii) ar lua nastere o
forta vibratorie puternica ,care ar fi cauza sfaramarii rinichiului in multiple fragmente
,leziune intalnita in acest tip de traumatism.

Mecanismul rupturii de pedicul renal a fost studiat de Vidakovitch ,care descrie 2

modalitati de producere a leziunii :

1. In traumatismele violente cu directie antero-posterioata ,pediculul este

sectionat prin strivire de apofiza vertebrei L1
2. Iar in traumatismele indirecte in care rinichiul este proiectat lateral se
produce smulgerea rinichiului ,atunci cand rezistenta elastica fiziologica
este depasita de forta de proiectie.

CAPITOLUL 3

ANATOMIE

Rinichii sunt situati retroperitoneal , deoparte si de cealalta a coloanei vertebrale

,indreptul ultimei vertebre toracice si a primelo 3 vertebre lombare .Datorita
volumului mai mare a lobului hepatic drept ,rinichiul drept este de obicei mai
coborat decat cel stang .Aproximativ la mijlocul marginii mediale a rinichiului se afla
o concavitate , ce reprezinta hilul organului .Aceste conduce intr-o excavatie
paralelipipedica ,situata in profunzimea rinichiului ,numita sinusul renal .Acesta
contine grasime ,vase si nervi ,precum si primele componente ale cailor excretoare
ale urinei .Acestea din urma sunt reprezentate de portiunea intra renala a pelvisului
renal , care se formeaza prin fuzionarea a 2 -3 formatiuni tubulare –calicile mari
;acestea ,la randul lor , rezulta prin unirea a 6-12 calici mici ,ale caror capat proximal
se fixeaza pe papilele renale .

7
La suprafata corpului ,rinichii se proiecteaza astfel :

 In sus – orizontala ce trece prin vertebra T11

 In jos -orizontala dusa prin vertebra L2-L3
 Medial – linia paravertebrala
 Lateral – verticala ce trece la 2 latini de deget in afara masei musculare
comune lombare .

In jurul rinichilor , tesutul fibroareolar al spatiunlui retroperitoneal (fascia

extraperitoneala) se condenseaza , formandu-se o invelitoare numita fascia renala
.Acesta are 2 lame ,intre care este cuprinsa loja renala .

 Lama anterioara – mai subtire ,trece de la un rinichi la cel de parte opusa

,peste linia mediana .
 Lama posterioara – este groasa ,sidefie si se fixeaza pe coloana lombara .Ea
este legata prin tracturi conjunctive de capsula renala proprie

In sus , intre cele doua lame este cuprinsa si glanda suprarenala ,deasupra careia ele
se unesc , inserandu-se pe diafragma .

In interiorul lojei renale , rinichiul este separat de glanda suprarenala printr-un sept
reno-suprarenal ,care permite usor separatia celor 2 organe in cursul nefrectomiilor .

In jos , cele 2 lame ale fasciei renale , nealipite ,se pierd in tesutul celular extra-
peritoneal al fosei iliace , fapt care favorizeaza in anumite conditii ptoza renala .In
interiorul lojii renale ,rinichiul este cuprins in capsula adipoasa (grasimea peri-renala
) mai abundenta pe fata posterioara a organului .Inflamatia acesteia constituie
perinefrita , cand grasimea poate supura ;in acest caz ia nastere flegmonul
perinefritic .Intre fascia retro-ranala si fasciile muschilor patrat al lombelor si psoas

8
,se gaseste o alta masa adipoasa ,grasimea pararenala (Gerota) ,cu mare importanta
in chirurgia rinichiului .

*(raporturile rinichilor)

Structural , rinichiul poseda la exterior o capsula fibroasa proprie ,care in sinusul

renal ,se continua cu tunica fibroasa a caliciilor .Parenchimul renal este format din 2
componente :

 Medulara – dispusa in jurul sinusului renal ,este organizata in mod

discontinuu in piramidele renale (Malpighi) , inconjurate complet de
substanta corticala .
 Corticala – are o portiune principala , asezata la periferia organului dar care
trimite prelungiri care se insinueaza printre piramide , formand coloanele
renale (Bertin) .

Rinichiul este un organ tubulo-vascular : parenchimul ,aparent compact si dens ,

consta in realitate dintr-un numar foarte mare de formatiuni tubulare ,printre care se
gasesc numeroase vase sangvine ;formatiunile tubulare sunt de 2 categorii :nefronii
,unitati secretorii ,la nivelul carora este produsa urina ,si ductele colectoare care
conduc urina spre aparatul calicial .

Rinichii sunt irigati de arterele renale ,ramuri puternice ale aortei abdominale
.Inainte de a aborda rinichiul , ele emit artere suprarenale inferioare , ramuri
ureterale siramuri pentru capsula adipoasa , si apoi se impart in mod obisnuit in
doua ramuri terminale :

 Una anterioara ,situata pre-pielic(inaintea pelvisului renal) care se imparte la

randul sau in patru ramuri segmentare ,pentru segmentele renale superior ,
antero-superior ,antero-inferior si inferior ;

9
  O ramura posterioara , retro-pielica , pentru segmentul posterior.

Toate aceste artere destinate rinichiului , ca si ramificatiile lor ultime , sunt de tip
terminal . Astfel , intre teritoriul arterelor segmentare anterioare si al arterei
segmentare posterioare ,parenchimul renal este mai slab vascularizat ,formandu-se
un plan frontal paucivascular .Acest plan trece prin hil si prin santul longiotudinal ,
situat de obicei la 0.5 – 1 cm inapoia marginii laterale a rinichiului ,pe fata
posterioara .

Circulatia venoasa a rinichiului nu este de tip terminal , intre diferitele teritorii

venoase renale existand comunicari . In sinusul renal se formeaza – de fiecare parte
– cate o vena renala , care paraseste hilul si se varsa in vena cava inferioara . Ele
primesc afluenti de la capsula adipoasa , iar vena renala stanga primeste si venele
suprarenala si genitala . Si reteaua venoasa a capsulei adipoase stabileste multiple
conexiuni : cu vasele renale ,cu reteaua venoasa intra renala prin venule ce strabat
capsula fibroasa . cu venele colonului , cu venele suprarenale , ureterale ,genitale si
cu cele ale peretelui abdominal posterior .

Vasele limfatice sunt drenate de nodurile lombare .

Inervatia rinichiului provine din ganglionii celiac ,mezenteric superior si aortico-

renal ,din splahnicul mic si mare , din lantul simpatic ,precum si direct din vag .

Pedicului renal este alcatuit din pelvisul renal , vasele si nervii rinichiului .

 Pelvisul renal ,formatiune musculo-membranoasa ,are forma unei palnii turtite

dinainte-inapoi .el are o protiune intrarenala ,aflata in sinusul renal si alta
extrarenala , situata in pedicul .Fata anterioara a protiunii pediculare vine in
raport cu artera si vena renala ,acoperite la randul lor , in dreapta de portiunea
descendenta a duodenului , iar la stanga de corpul pancreasului ;fata posterioara

10
 are raport cu muschiul ileo-psoas .Extre,mitatea distala a pelvisului renal se
continua cu ureterul
 Artera renala ,situata imediat inaintea pelvisului ,este mai lunga in partea dreapta
;
 Vena renala situata pe planul cel mai anterior este mai lunga in partea stanga

In pediculul renal mai sunt cuprinse vase limfatice si plexul nervos renal .

*(ureterele)

CAPITOLUL 4

ANATOMIE PATOLOGICA

Aspecte anatomo-patologice in leziuni traumatice.

Leziunea organului se poate prezenta intr-o mare varietate de aspect . In functie de

integritatea tunicii proprii a rinichiului se descriu fisuri renale cu capsula intacta si
fisuri renale cu capsula rupta .

A. Fisuri renale cu capsula intacta reprezinta 55% din cazurile de contuzii renale
,.aspectele intalnite fiind :echimoza subcapsulara simpla si fisura
parenchimantoasa subcapsulara .Fisura parenchimantoasa subcapsula poate fi
simpla ,interstitiala ,situate la baza piuramidelor ,sau comunicanta in variantele
reno-caliceala sau reno-pielica .
B. Fisuri renala cu capsula rupta –reprezinta cc 40% din cazurile de contuzii
renale ,ruperea capsulei determinand aparitia hematomului perirenal .
11
 Leziunea parenchimului este de gravitate variabila ,fisurile putand fi
superficial ,simple ,unice ,cu marginile netezi sau profunde ,mergand pana la
sectiunea organului in fragmente .

In fisurile unice profunde ,de obicei la rinichiul stang , se detaseaza polul inferior ,in
timp ce la rinichiul drept , fisura trece prin regiunea mijlocie a organului ,sau
detaseaza polul superior .

Cand fisurile sunt multiple ,localizarea lor este mai frecventa pe fata posterioara. Ele
au o directie radiara pe axul principal al organului ,iar din fisura principal se ramifica
fisuri secundare , producand un aspect stelat al leziunii .

Cand fisura este completa , se poate produce detasarea unor fragmente devitalizate
de glanda ,libere in loja si alte ori dislocarea unor segmente de parenchim care
pastreaza intact arborele vascular principal.

Leziunea cea mai grava o reprezinta zdrobirea rinichiului care este intalnita in 5%
din cazurile de contuzii renale.

La examenul macroscopic ,rinichiul apare sfaramat cu multiple fisuri

parenchimantoase profunde cu leziuni de vase mari , cu fragmente detasate
devitalizate sau ischemice , totul fiind inglobat intr-un hematom voluminos care
umple loja renala .

Aspecte anatomo-patologice ale hematomului perirenal .Odata rupta tunica proprie

a rinichiului ,indifferent de gravitatea leziunii parenchimantoase ,sangele provenind
din plaga renala se scurge in loja renala .

Cand se produce fisura capsule ,revarsatul sanguine infiltreaza tesutul grasos al lojei
.Amploarea hemoragiei este proportional cu gravitatea leziunii ,respective cu
importanta vaselor sectionate .

12
In revarsatele voluminoase ,hematomul ,dupa ce infiltreaza spatiul perirenal ,loja
renala fiind dechisa inferior ,fuzeaza de-a lungul muschiului psoas catre fosa iliaca
.El poate aparea ca echimoze inghinale ,scrotale sau pe fata inferioare a coapsei.
Odata echilibrata starea de soc a bolnavului , oprirea spontana a hemoragiei se poate
produce numai prin echilibrarea presiunii din vasele lezate ,cu presiunea
hematomului din loja renala .

Evolutia hematomului perirenal .Problemele care se pun se refera la faptul ca

hematomul se poate resorbi ,sau daca prezenta lui impiedica sau favorizeaza
vindecarea plagilor renale si care sunt riscurile imediate si tardive in fata unor astfel
de leziuni .

Evolutia hematomului perirenal poate merge uneori catre creearea unor formatiuni
pseudochistice in loja .Prezenta acestor pseudochiste , descoperite tardiv ,pot evoca
existent unui hematom dezvoltat cu ocazia unei vezhi contuzii renale .

Evolutia leziunilor renale .Fragmentele de parenchim renal detasate in loja renala

,precum si cele ischemiate prin compresiunea hematomului , evolueaza catre
degenerare necrotica .In ceea ce priveste tesutul renal ce a pastrat vitalitatea ,dupa o
faza inaitiala de inhibitie functionala postcontuzionala – care dureaza 1-4 zile si
asemanatoare cu inhibitia renala intalnita dupa colica nefretica – isi reia functia
normal .

Aceasta faza se manifeste clinic prin oligoanurie ,urmata uneori de poliurie .

In plaga renala propriu-zisa exista 2 observatii esentiale :

1. In leziunile la orice nivel de-a lungul tubului urinifer ,scoate din functie
intregul nefron .
2. Formatiunile glandular distruse nu se pot regenera .

13
In functia de gravitatea si de intinderea leziunilor dupa contuzie ,rinichiul poate sa isi
recapete functia normal sau sa ramana deficient ,proportional cu cantitatea
parenchimului recuperate .

Scoaterea din functie a unui volum important din teritoriul glandular , determina o
hipertrofie compensatoare a parenchimului restant in rinichiul respecti sau in
rinichiul contralateral. Acest fenomen apare sub forma unei hipertrofii a
glomerulilor si largirea tubilor ,pana la dublarea dimensiunilor normale .

Leziunile pediculului renal. Cazurile de rupture totale sunt foarte rare si se pot
prezenta ca leziuni isolate produse prin smulgerea si proiectarea catre exterior a
rinichiului intact sau associate cu plagi renale multiple .

Au fost descrise rupturi interstitiale ale trunchiului vascular principal arterial ,urmate
de tromboza complete a vasului , ce a determinat necroza organului .Cele mai
frecvente cazuri intalnite sunt rupture ale ramurilor vasculare secundare in hil sau ale
ramurilor intraglandulare .

Leziuni associate intalnite in contuzii renale . In 80 % din cazuri alte leziuni associate
sunt concomitent produse pe alte organe vecine sau la distant .

In ordinea frecventei leziunile associate intalnite sunt urmatoarele :

 Leziuni osoase
 Leziuni de viscera intraabdominale
 Fracturi de bazin
 Traumatisme toraco-pulmonare
 Traumatisme cranio-cerebrale
 Traumatisme medulare

14
In cazul leziunilor osoase associate contuziilor renale ,formele cele mai grave care
intuneca prognosticul sunt fracturile de bazin si fracturile de coaste cu hemotorax.

CAPITOLUL 5

CONTUZIA RENALA

5.1 SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul simptomatologic al bolnavului traumatizat renal se prezinta in functie

de gravitatea leziunilor produse .Forta socului contuzional nu este intotdeauna
proportionala cu amploarea leziunilor si deci nici cu gravitatea manifestarilor clinice
.Examenul simptomatologic al contuziei renale conporta studiul semnelor generale
si locale pe care le prezinta bolnavul .

Semnele generale in etapa imediata la un contuzionat renal suntdeterminate de

starea de soc si de gradul anemiei . Starea de soc domina tabloul simptomatologic in
primele 12-24 de ore si , in functie de violenta traumatismului ea poate fi discreta
sau poate imbraca un aspect sever .Se poate manifesta prin pierderea cunostintei (o
perioada variabila) , puls accelerat , paloare a fetei , sudori reci , vomismente
.Anemia ,care este proportionala cu gravitatea hemoragiei ,se manifesta prin paloare
, puls rapid , slab si hipotensiune .Cand amploarea hemoragiei este importanta , ea
prelungeste starea de soc si o agraveaza .In etapa initiala dupa contuzie , urmarirea
evolutiei acestor semne generale este foarte importanta .In prelungirea starii de soc si
agravarea anemiei ,impreuna cu unele semne locale , pot pune indicatia unei
interventii chirurgicale de urgenta .

Semnele locale care caracterizeaza contuzia renala sunt :

1. Durerea
15
 2. Hematuria
3. Tumoarea lombara

Durerea este de obicei violenta ,continua , avand cetrul maxim in regiunea lombara
,flanc si hipocondru , de unde iradiaza catre pelvis ,coapsa si organele genitale
.Intensitatea durerii este proportionala cu violenta traumatismului .Durerea lombara
se insoteste de obicei cu contractura reflexa ,puternica a musculaturii peretelui
lateral si de dispnee inspiratorie .Aceasta contractura musculara instalata dupa
contuzie este proportionala cu violenta traumatismului si uneori capata aspectul
contracturii din abdomenul acut .De obicei ea dispare treptata dupa primele 12-24
de ore , dar daca totusi se mentine sau se accentueaza , ea capata o semnificatie
deosebita .

Hematuria este prezenta in 90-98 % din cazuri in contuzia renala , apare de la prima
mictiune ca hematurie microscopica sau macroscopica (uneori cu cheaguri) in
functie de gravitatea leziunii poate sa dispara in formele benigne dupa cateva zile ,si
poate fi intermitenta sau continua o lunga perioada dupa traumatism .

Tumoarea lombara ,care apare dupa contuzia renala , releva prezenta revarsatului
sanguin in loja prin ruptura capsulei renale sau a pedicului .

Palpatoriu se prezinta ca o impastare lombara care da senzatia de “loja plina” .Ea

creste progresiv proportional cu dezvoltarea hematomului perirenal.Aprecierea
corecta a volumului hematomului lombar este impiedicata de contractura
musculaturii lombare ,mai ales la persoanele obeze cu volum mare al paniculului
adipos .Pana la stabilizarea volumului tomoarei , a normalizarii tensiunii arteriale si a
echilibrarii starii generale ,bolnavul este in pericol vital , fapt care impune o
supraveghere continua .

5.2 FORMELE CLINICE ALE CONTUZIEI RENALE

16
Multitudinea factorilor etiologici , marea varietatea a leziunilor si diversitatea
manifestarilor simptomalogice fac sa intalnim contuzia renala sub urmatorele forme
clinice :

 Contuzii renale benigne

 Contuzii renale de gravitate medie
 Contuzii renale de mare gravitate
 Contuzii renale pe rinichi malformati si patologici
 Contuzii renale asociate cu leziuni de alte organe .

In aprecierea contuziilor renale ca forme benigne , mijlocii sau grave , se are in

vedere doar ,aspectul clinic ,imediat al traumatizatilor ,evolutia ulterioara a leziunii
nefiind previzibila .Relatia intre violenta traumatismului si gravitatea leziunii nu este
intotdeauna proportionala .Sunt traumatisme minore , care determina rupturi grave
de rinichi , si paradoxal traumatisme violente ,descrise de martori oculari care
produc leziuni minore .

Contuzii renale benigne reprezinta circa 55% din totalul cazurilor de traumatisme
renale si corespunde de obicei leziunilor anatomo-patologice simple care pastreaza
capsula intacta si care nu sunt comunicante caliceale sau pielice (echimoza
subcapsulara ,fisura interstitiala simpla). In aceste cazuri bolnavul prezinta durere
,contractura musculara lombare postcontuzionala ,care de obicei este pasagera
,insotita de hematurie moderata intermitenta care dispare dupa cateva zile de repaus
la pat .Bolnavul in general in cc 15 zile isi poate relua activitatea .Cu toata
manifestarea benigna ,bolnavul trebuie explorat complet dpdv urinar si controlat
periodic timp de 1 an .Explorarea urografica in aceste forme de contuzii renale
poate fi normala si echivalenta bilateral morfofunctional.Uneori insa apar mici
leziuni de detaliu , cum ar fi aspectele lacunare caliceale (deviat , cu marginile sterse
sau avand zone de difuziune a substantei de contrast catre corticala ).
17
Contuzii renale de gravitate medie reprezinta cc 40 % din totalul cazurilor de
contuzii renale si corespunde leziunilor anatomo –patologice renale de gravitate
medie , in care capsula este de obicei rupta , iar fisurile sunt comunicante caliceale
sau pielice. Revarsatul urohematic din loja devine palpabil .Bolnavul prezinta ca
semne particulare principale durerea lombara , contractura musculara si semnele
hemoragiei (anemie, hematurie si hematom lombar ) .Radoigrafia simpla si urografia
pot scoate in evidenta :stergerea conturului renal si a muschiuli psoas ,largirea
distantei dintre grupele caliceale ,proiectarea unui calice la distanta in loja ,amputatia
unui grup caliceal .Arteriografia poate arata obstructia unui ram arterial cu pierderea
patului vascular in teritoriul respectiv sau patrunderea substantei de contrast in
cavitatea peritoneala .Starea generala a bolnavului se echilibreaza in primele 12-24
de ore , dar evolutia este amenintata de posibilitatea accidentelor hemoragice si
infectioase secundare .In mod special la copii s-au observat cazuri de leziuni renale
foarte grave care au evoluat cu simptomaltologie usoara sau medie .Acest lucru
impune necesitatea unei explorari atente si complete dublata de o supraveghere
speciala ,pt a surprinde leziunile care nu se manifesta in toata gravitatea lor .In alte
cazuri , hematuria poate lipsi din tabloul simptomatic al contuziei renale , sau mai
exact ea poate aparea in cantitate mica doar la prima mictiune de la contuzie .Din
aceasta cauza ,absenta hematuriei nu trebuie interpretata cu usurinta ca semn al
benignitatii leziunii , deoarece ea poate lipsi si in leziunile grave cu ruptura jonctiunii
pielo-ureterale sau atunci cand ureterul este obstruat prin cheaguri .

Contuzii renale de mare gravitate reprezinta 5 % din totalitatea traumatismelor

renale si corespunde leziunilor anatomo-patologice de zdrobire a rinichiului sau de
smulgerea pediculului. Semnele generale si locale ale hemoragiei domina tabloul
simptomatologic , bolnavul fiind de obicei in stare de inconstienta ,palid , transpirat
,cu puls accelerat si slab batut ,iar tensiunea arteriala scade continuu , chiar sub

18
transfuzie de sange .Local se palpeaza tumora lombara pastoasa ,care creste lent
.Starea generala se agraveaza lent .Toate aceste semne constituie argumente care
decid o interventie chirurgicala de urgenta pt hemostaza .SI in unele din aceste
cazuri hematuria poate lipsi din aceleasi motive .

Contuzii renale pe rinichi malformati si patologici In asemenea situatii , contuzia

renala ,chiar si de intensitate minora sau medie , poate capata o deosebita gravitate
,prin faptul ca aproape intotdeauna angajeaza prognosticul vital imediat al bolnavului
.Sunt situatiile in care mai mult ca oricand se remarca disproportia intre forta
traumatismului si efectul elzional ,in sensul gravitatiei . Caracterele rinichiului
malformat sau patologic (volum mare ,situatia anatomica mai expusa traumatismului
,mobilitatea redusa ,hipervascularizatia ,friabilitatea parenchimului ) reprezinta
principalii factori care agraveaza efectul contuziei .Malformatiile intalnite mai
frecvent in contuziile renale sunt :

 Rinichiul in potcoava
 Rinichi ectopic
 Rinichi unic congenital

Riniciul in potcoava este mai usor expus traumatismelor cu directia anterioara ,

datorita ismului de legatura care trece peste coloana vertebrala lombara . Efectul
contuziei renale este similar unui traumatism renal bilateral .

Rinichiul ectopic este expus traumatismului prin pozitia anatomica mai slab protejata
,iar fixitatea sa este un factor agravant .

Rinichiul unic congenital este iontalnit rar ,insa posibilitatea existentei acestei
eventualitati trebuie sa fie permanent o preocupare in fata unui contuzionat renal .

19
Rinichiul patologic intalnit frecvent in contuzia renala este rinichiul hidronefrotic
,polichistic , calculos is neoplazic .Rinichiul hidronefrotic apare destul de frecvent in
contuzia renala si pune probleme dificile de diagnostic ,datorita simptomatologiei
particulare pe care o manifesta .Frecvent aspectul clinic al rinichiului hidronefrotic
contuzionat are o alura grava , fara ca hematuria sau hematomul lombar sa fie
importante. De obicei reactia peritoneala domina simptomatologia ,datorita
prezentei revarsatului uro-hematic sub sau chiar intraperitoneal , fapt pt care si
abordul chirurgical este facut frecvent pe cale anterioara ,prezenta rinichiului
hidronefrotic fiind un factor de constatare intra-operatorie .

Rinichiul polichistic prin volumul sau este mai expus traumatismului iar
parenchimul are o deosebita fragilitate ,ceea ce reprezinta un factor favorizant pt
producerea de leziuni grave la traumatismele minore .Solutia terapeutica in contuza
rinichiului polichistic este intotdeauna o problema dificila , iar prognosticul ramane
foarte rezervat .

Calculoza prezenta in rinichiul contuzionat poate fi cauza unei hematurii importante

,precum si a unor complicatii obstructive si infectioase care pot aparea in etapa
postcontuzionala .Rinichiul tumoral poate fi descoperit cu ocazia unor contuzii care
au impus explorarea urografica , iar volumul sau, fragilitatea tesutului tumoral ,cat si
hipervascularizatia pot produce leziuni grave , hemoragice , chiar si cu ocazia unor
contuzii minore .Astfel de cazuri au fost numeroase la adult ,dar situati aceasta a fost
intalnita mai frecvent la copii .

Contuzii renale asociate cu leziuni de alte organe .Asociatia unor leziuni viscerale pe
alte organe se intalneste in proportie de 80% in traumatismele renale . Leziuni
osoase multiple ,cranio-cerebrale ,abdominale ,toraco-pulmonare sunt principalele
asociatii care insotesc contuziile renale .Aceste asociatii lezionale , prin afectarea

20
profunda a starii generale ,ridica grele probleme in executrarea explorarilor pt
stabilirea diagnosticului si alegerea atitudinii terapeuticii adecvate .

Rezolvarea acestor leziuni capata prioritate si necesita deobicei interventia imediata

(aparate gipsate , extensii ,trepanatii craniene ,drenaje pleurale , suturi
viscerale).Leziunea renala de regula necesita explorearea urografica completa ,iar
interventia ,daca starea bolnavului o permite ,se prefera o temporizare pana in jurul
celei de a saptea zi post-contuzie .Executarea ulterioara a lombotomiei la acesti
bolnavi , care au fost tratati imediat pt leziunile asociate , se face in conditii dificile ,
din cauza interventiilor anterioare si a eventualelor montaje de aparate de
imobilizare sau extensie. Acest aspect a constituit un argument pt a promova ideea
abstinentei chirurgicale in contuzia renala ,lasand interventia chirurgicala pt etapa
tardiva a tratamentului sechelelor .Asociatiile contuziei renale cu leziuni abdominale
ale splinei , ficatului ,sau intestinului ,pot totusi beneficia de un tratament chirurgical
simultan .Peritoneul reactioneaza violent in prezenta revarsatului uro-hematic din
contuzia renala si se manifeste prin ileu paralitic si contractura reflexa a musculaturii
parietale .Prezenta acestor simptome impune uneori explorarea chirurgicala e
cavitatii abdominale ,chiar cu riscul de a fi alba pt a nu lasa netrata o leziune asociata
de viscer abdominal care cu siguranta bolnavul .

5.3 DIAGNOSTIC

Diagnosticul contuziei renale este stabilit , atat prin istoricul accidentului , cat si prin
simptomatologia bolnavului .Istoricul accidentului relatat de bolnav sau de martori
oculari va informa asupra conditiilor etiologice ale producerii traumatismului .Se vor
cunoaste astfel datele despre natura agentului vulnerant ,violenta fortei de soc

21
,directia de actiune ,locul de aplicare , pozitia corpului victimei ,toate datele fiind
elemente utile in interpretarea relatiei traumatism-leziune .

Simptomatologia bolnavului cuprinde urmatoarele manifestari :durerea lombara

,contractura musculaturii si hematurie .La aceste semne intalnite in contuzia renala
benigna , se adauga prezenta tumorii lombare la contuzia de gravitate medie si starea
de soc grav la contuzia de mare gravitate .Aceste date sunt suficiente pt a afirma
diagnosticul de contuzie renala .Doar 5 % din contuziile renale sunt de mare
gravitate si impun interventia chirurgicala de hemostaza urgenta .Restul de 95 % din
cazuri permite un interval liber de cateva zile ,timp pe care trebuie folosit la
maximum pt a face explorarea completa a bolnavului .

Diagnosticul complet trebuie sa cuprinda pe langa stabilirea gravitatii rinichiului

contuzionat si date despre : starea functionala a rinichiului contro-lateral ,leziuni
asociate determinate de traumatism asupra altor organe si eventuale tare generale
preexistente ale traumatizatului .

Bolnavul prezinta in majoritatea cazurilor o stare de soc initial post-traumatic care

imbraca o gravitate proportionalacu violenta traumatismului .El este palid ,are
transpiratii reci , puls accelerat si uneori stare de inconstienta .Aceasta stare initiala
de soc nu este proportionala cu gravitatea leziunilor renale produse , iar incercarea
de a stabili clinic diagnosticul leziunii in aceasta etapa este riscanta .Sub tratamentul
antisoc instituit imediat ,tabloul clinic are doua alternative :

1. In primul caz tabloul general se amelioreaza treptat ,ramanand doar semnele

locale care vor domina tabloul clinic (este cazul contuziei renale benigne sau de
gravitate mijlocie)

22
2. Starea generala se poate agrava progresiv , datorita unei hemoragii interne ,iar
local apare uneori tumoarea lombara care creste progresiv (in cazul contuziilor
grave de rinichi ).

Durerera lombara este initial violenta , dar treptat se estompeaza , ramanand ca o

jena continua .

Contractura musculara parietala produsa de durerea socului este puternica la

inceput pentru a scadea treptat pt mai multe ore . Atunci cand contractura
musculara parietala persista peste etapa initiala sau chiar se extinde , trebuie sa ne
gandim la o reacite reflexa determinata de iritatia pe care o determina un revarsat
uro-sanguinolent in loja renala si in alte spatii subperitoneale .In absenta
hematomului lombar , contractura musculara persistente poate fi semnul unei
inundatii peritoneale printr-o fisura a foitei posterioare , sau prin leziuni asociate ale
unui viscer abdominal .

Hematuria este semnu cardinal al diagnosticului de leziune renala in traumatism .Ea

trebuie sa fie controlata de la prima emisie de urina dupa contuzie sau ,in cazul
retentiei reflexe trebuie facut sondajul vezical .

Intensitatea hematuriei nu reflecta gravitatea leziunii renale ,ea corespunde intinderii

solutiei de continuitate a cailor urinare superioare sa friabilitatii parenchimului
,determinata de o stare patologica preexistenta in rinichiul contuz .Hematuria
lipseste sau dispare repede in leziunile grave ca rupturile de ureter sau de pedicul
renal . Ea poate aparea minora in obstructia bazinetului sau ureterului cu cheaguri
,sau lipseste total in fisurile de parenchim si capsula renala ,dara leziunea nu este
comunicanta cu calicele sau bazinetul .In starile patologice ale rinichiului
preexistente contuziei se pot produce hematurii puternice in leziuni minore ,
datorita congestiei cu hipervascularizatie a organului (tumori ,hidronefroze ,TBC,

23
nefrite ).Este posibil de asemenea ca o hematurie microscopica sa fie preexistenta
contuziei si sa nu aibe nici o legatura cu ea .Cauza exacta a hematuriei nu poate fi
interpretata decat dupa explorarea completa a aparatului urinar .

Hematomul lombar este semnul de rupere a capsulei cu revarsat in loja renala .

Este sanghinolent pur sau de obicei uro-sanghinolent .Uneori aprecierea corectaa
volumului hematomului este ingreunata de contractura musculara care frecvent il
insoteste .Alte ori obezitatea bolnavului face dificila aceasta apreciere .Odata stabilita
existenta hematomului ,trebuie urmarita eventuala crestere de volum in orele care
urmeaza .Prezenta hematomului lombar este un semn de gravitate a leziunii , in timp
ce cresterea progresiva a volumului sau este semn de mare gravitate si impune
interventia chirurgicala imediata .Absenta hematomului lombar nu este intotdeauna
un semn de benignitate a contuziei renale ,datorita posibilitatii existentei unei fisuri
peritoneale care permite trecerea sangelui in marea cavitate abdominala . Prezenta
elementelor clinice poate afirma contuzia renala , dar un diagnostic complet nu
poate fi pus decat recurgandu-se la o serie de mijloace de explorare .Cateva
elemente importante trebuie precizate cat mai exact , si anume : amploarea leziunii
organului contuz , existenta si starea functionala a rinichiului opus , precum si
eventualitatea prezentei unor leziuni simultane pe alte organe .

*(MIJLOACE DE EXPLORARE ) (still working on it)

5.4 EVOLUTIE SI COMPLICATII

24
Evolutia contuziilor renale .O proportie de cc 55% din contuziile renale lasate sa
evolueze spontan ,pot fi rezolvate favorabil (contuziile renale benigne) fara
interventie chirurgicala ,ele necesitand doar o supraveghere periodica pentru a
surprinde eventualele complicatii ulterioare .Complicatiile privite in general ,in
evolutia unei contuzii renale prezinta 3 faze :

 O faza initiala condusa de starea de soc post-contuzional

 O faza secundara condusa de leziunile parenchimantoase si vasculare pe care
le-a determinat agresiunea traumatica
 O faza tardiva condusa de procesul evolutiv cicatriceal al rinichiului si de
transformarile lojii grasoase din jurul rinichiului si ureterului .

Faza evolutiva initiala post-contuzionala este comuna tuturor formelor clinice de

contuzie renala .starea de soc post-contuzional capata gravitate corespunzatoare
violentei traumatismului .

In formele de contuzii minore simptomatologia se sterge rapid ,bonavul isi recapata

cunostinta si starea generala se remediaza in cateva ore .Durerea locala si contractura
musculara dispar treptat iar hematuria se amelioreaza pregresiv in 3-8 zile .Oliguria
initiala dispare si ea in cateva zile .In formele clinice de gravitate medie ,starea de soc
post-contuzional este mai grava , evoluand pe un interval mai mare de aproximativ
12-24 ore . In aceasta perioada bolnavul isi recapata cunostinta , pulsul si tensiunea
arteriala se stabilizeaza ,iar semnele locale preiua tabloul simptomatologic .In
formele clinice de contuzii renale de mare gravitate socul contuzional initial este
sever si cu tot tratamentul intens instituit ,pt desocare , evolutia merge spre agravare
,datorita sindromului hemoragic masiv ,care nu poate fi compensat . Pulsul se
accelereaza , devine slab ,tensiunea arteriala scade progresiv ,iar local hematomul
lojii creste vizibil . Evolutia catre exidus poate fi oprita numai prin interventie
chirurgicala printr-o hemostaza .
25
Faza evolutiva secundara post-lezionala incepe de la 12-24 de ore de la contuzie si
dureaza pana la 3-4 saptamani . Aceasta faza evolutiva intereseaza contuziile renale
de gravitate mijlocie in care leziunile parenchimantoase si vasculare ale rinichiului
domina tabloul simptomatologic . Aceasta faza cuprinde si cazurile de contuzii
minore care persista o hematurie moderata trenanta sau acele contuzii care incep
printr-o evolutie benigna ,dar care se complica secundar cu hematurii masice sau
revarsat hematic in loja . Starea generala a bolnavului , pulsul ,tesiunea arteriala ,
volumul tumorii renale ,diureaza si hemograma sunt semnele principale a caror
evolutie trebuie urmarita indeaproape .

In contuzie renala de gravitate mijlocie ,dupa faza initiala de soc contuzional , starea
generala se echilibreaza ,iar pulsul si tensiunea arteriala se stabilizeaza prin oprirea
hemoragiei .Contractura musculara cedeaza odata cu trecerea orelor ,pe masura
disparitiei durerii ,dar daca totusi persista si dupa acest interval , ea poate fi
consecinta unei iritatii peritoneale produse de hematomul retroperitoneal , urmarea
unei leziuni asociate intra-peritoneale sau a unei fisuri intra peritoneale care permite
patrunderea libera a revarsatului uro-hematic din loja renala ,in cavitatea abdominala
.Aceste situatii pot determina contractura musculara a peretelui abdominal.
Hematuria se amendeaza treptat prin disparitia cheagurilor si limpezirea urinii
.Uneori , prezenta cheagurilor in vezica poate produce tenesme vezicale sau chiar
retentia completa de urina .Tumoarea isi capatta conturul real si poate fi corect
apreciata in aceasta faza ,prin diparitia contracturii musculare .La examenul
bimanual al lojii renale ,care trebuie facut cu multa blandete se simte o masa
pastoasa mai mult sau mai putin voluminoasa ,care ocupa flancul si lomba respectiva
, putand sa se intinda de la rebordul costal pana la fosa iliaca si ombilic .Se considera
ca un hematom palpabil al lojii renale contine minimum 1 litru de sange acumulat .
Diureza ,dupa o faza initiala de oligurie postcontuzionala ,devine normala sau poate

26
aparea o poliurie .Oliguria persistenta sau o oligurie aparuta in evolutia post-
contuzionala , trebuie interpretata –cand celelalte cauze au fost eliminate –ca o
posibila leziunea de tubulo-nefrita bilaterala dupa hipotensiune prelungita .Leziunea
este foarte grava si nu poate fi rezolvata decat prin dializa extrarenala .In aceste
cazuri , deasemenea exista posibilitatea existentei unei leziuni asociate de oregan
intra-abdominal , care nu a fosr remarcata initial si care poate intretine o peritonita
cronica frusta .Hemograma urmarita la inceput zilnic arata gradul anemiei initiale .si
evolutia ei sub tratament compensator .Leucograma se mentine mult timp la cifre de
14 000 -20 000 pe mmc ca semn al resorbtiei hematomului . aceasta este evolutia
obisnuita a contuziei renale de gravitate mijlocie in primele 3-4 saptamani .In acest
interval pot insa interveni ,la unele cazuri ,accidente care intrerup evolutia linistita
dandu-i brusc un caracter dramatic ,fapt pt care supravegherea bolnavului in aceasta
perioada necesita o atentie deosebita .Elementele care stau la baza agravarii tabloului
evolutiv al acestor bolnavi sunt hemoragia si infectia . Actionand separat fiecare sau
impreuna ,ele pot impune interventia chirurgicala de urgenta care de obicei este
nefrectomia .Accidentul hemoragic secundar se poate manifeste pe 2 cai :hematurie
masiva cu cheaguri sau o crestere brusca a hematomului lombar .Infectia supra-
adaugata este considerata de unii ca un factor constant in accidentele secundare
,chiar daca tabloul clinic este dominat de simptomatologia hemoragica .Mecanismul
de actiune al infectiei in aceste cazuri este fibrinoliza chagului .Dupa un interval de
8-25 de zile , in care evolutia bolii este linistita ,apar brusc tenesme vezicale si
mictiuni sanghinolente cu cheaguri , alteori tumoarea lombara creste brusc de volum
, fiind uneori precedata de un puseu febril cu 1-2 zile inainte accidentului . Ambele
forme se insotesc de fenomeme generale de anemie acuta. Hematomul creste vizibil
cu fiecare ora ,putand sa se intainda anterior spre hipocondru si ombilic , iar inferior
pana in pelvis ,unde poate fi recunoscut la tuseu rectal .Perioada evolutiva secundara
post-contuzionala este utilizata si pt efectuarea explorarilor complexe ale bolnavului

27
contuzionat .Uneori manevre instrumentale intempestive ,ca de exemplu explorari
endoscopice (astazi proscrise de majoritatea ..) pot fi sursa suprainfectiei sau a
agravarii leziunii si a declansarii unor accidente secundare . Tot in aceasta etapa
evolutiva se pot produce si accidente hemoragice secundare produse de leziuni
asociate concomitente pe alte organe . In acest sens au fost citate hemoragii in 2
timpi :in ruptura de splina la contuzia renala stanga sau in ruptura ficatului la
contuzia renala dreapta .

Faza a III-a evolutiva postcontuzionala se desfasoara pe un interval de la 1 la 6 luni

,dupa accidentul traumatic si este dirijata de procesul cicatriceal al leziunilor renale si
de transformarile lojii grasoase peri-renale si peri-ureterale .Aceasta faza evolutiva
cuprinde si unele din formele clinice minore de contuzii renale care au evoluat
asimptomatic o lunga perioada dar mai ales unel;e forme clinice de contuzii de
gravitate mijlocie care au avut o evolutie linistita , ce nu a impus interventii
chirurgicale . Bolnavul se prezinta dupa 1 -6 luni de la contuzie pt dureri renale sub
forma de colici sau o durere surda continua cu senzatie de tensiune in loja renala ,
sau pt o simpla proteinurie persistenta ,fara alta manifestare clinica .Uneori o
lombotomie exploratoare ,impusa de o urografie cu semne de alterare a functiei
unui rinichi ,descopera leziunile cicatriceale ale unei contuzii renale anterioare de
care bolnavul uitase . In general , insa , la examnul urografic , se poate constata o
varietate de aspecte patologice : hidronefroza prin proces constrictiv extrinsec
,amputatii partiale ale cailor urinare intrarenale , insuficienta secretorie ,rinichi mut
.Se pot intalni si urmatoarele tipuri de leziuni : false chisturi de loja renala
,anevrisme ,hidronefroza ,pielonefrita ,atrofii partiale sau totale .Toate aceste leziuni
reprezinta complicatii tardive in evolutia unor contuzii renale ,lasate sa evolueze
spontan .Astazi se stie precis ca ele apar constant in traumatismele renale care se
insotesc de hematom in loja si in traumatismele ce produc fisuri importante ale

28
rinichiului . Aceste complicatii au constituit regula evolutiva a contuziei renale in
epoca abstinentei chirurgicale impusa de Lardennois si Gerard , epoca condusa de
credinta in resorbtia spontana a hematomului lombar si vindecarea spontana a
rupturii de rinichi .Ele se pot intalni si astazi in cazurile care evolutia chirurgicala pe
rinichi este temporizata de gravitatea leziunilor asociate (traumatisme cranio-
encefalice ,toraco-pulmonare ,fracturi multiple osoase ) prin riscul vital care l-ar mari
interventia de rinichi .

5.5 PROGNOSTIC – SECHELE

De la 20 la 27% mortalitatea in contuziile renale aratata de Lardennois la inceputul

secolului , astazi a scazut la cc 5% .Procentul de mortalitate imediata in contuzia
renala este grevat de leziuni asociate concomitent pe care le produce traumatismul .
In ceea ce priveste in prognosticul de lunga durata , 10-20% din contuziile renale
prezinta sechele mai mult sau mai putin grave , care se manifesta sub urmatoarele
forme :

1) Hematonefroza este intalnita rar si se produce in contuziile renale in care

tunica proprie a rinichiului nu a fost rupta si deci nu au fost insotite de
hematom in loja renala .In aceste cazuri ,hemoragie intrarenlala colimateaza
ureterul si produce distensia bazinetului si a cailor urinare intrarenale ,
producand o hiperpresiune subcapsulara care determina initial ischemia
parenchimului , iar in circa 2 luni are loc atrofia lui .Uneori tunica medie
cedeaza presiunii crescande si prin rupere determina o hemoragie in doi
timpi cu inundatia lojii renale .Cand continutul se suprainfecteaza – aspect
frecvent intalnit – se produce alterarea rapida a parenchimului prin pionefroza
.
2) Falsul chist urohematic pararenal a fost descris de Paul Delbet si reprezinta o
varietate evolutiva a revarsatului urohematic in tesutul adipos perirenal . Este
29
 consecinta unui traumatism renal care a rupt tunica proprie a rinichiului
,creind in acelasi timp o solutie de conytinuitate cu calicele ,bazinetul ,sau
ureterul respectiv .Contactul revarsatului urohematic determina in loja un
proces de lipoliza cu o reactie proliferativa conjunctiva care formeaza un sac
chistic .Rinichiul sufera leziuni de compresiune ischemica si degenerativa pe
zona de contact , urmate de fenomene de hidronefroza .Evolutia leziounii este
rareori catre resorbtie spontana ,necesitand deseori interventia de drenaj si de
obicei nefrectomia .
3) Hidronefroza post-traumatica este o varietate frecvent evolutiva a contuziei
renale cu revarsat urohematic in loja si este determinata de transformarea
acestui revarsat intr-un proces constrictiv extrinsec sclerofibros .Cand acest
proces se dezvolta in jurul rinichiului ia aspectul unei carapace dure care il
sufoca .Procesul evolueaza intr-un interval de 3 saptamani -3 luni si duce la
moartea lenta a rinichiului .
4) Complicatii infectioase .Fragmentele necrozate sau tesuturile sarac
vascularizate , care raman dupa unele traumatisme renale ,constituie teren
favorabil dezvoltarii infectiilor .Aspectul poate imbraca diferite forme :de la
simple pielonefrite , la pionefroza ,abcese sau flegmoane perirenale
.Antibioterapia ,larg utilizata astazi in tratamentul contuziei renale a diminuat
mult numarul acestor complicatii .
5) Litiaza renala posttraumatism renal .Manifestarile acestei litiaze apar mai
tarziu dupa traumatsm , chiar daca formarea calcului este precoce
,contamporan traumatismului .Imobilizarea timp indelungat la pat a unor
traumatizati renali ,mai ales cu leziuni asociate , poate fi un alt factor
favorizant al producerii calculului renal .
6) Atrofia renala posttraumatica apare de obicei la 4-6 luni dupa traumatism si
cuprinde mai rar intregul organ , de obicei o intalnim parcelar ,pe zonele

30
 necrotice sau ischemice rezultate in urma traumatismului .Leziunea se
dezvolta lent fara manifestari evidente din punct de vedere clinic ,pentru ca ,
tardiv ,sa o intalnim sub forma unor zone cicatriceale , retractile , cu structura
fibroasa .
7) Nefrita traumatica . Se considera ca forme latente de nefrita bilaterala pot fi
activate de un traumatism renal ,dar se admite si existenta nefritei unilaterale
posttraumatice primitive ,avand ca punct de plecare un fragment de
parenchim contuz infectat , de la care procesul se propaga ulterior la restul
organului. Leziunea se manifeste dupa primele saptamani deupa traumatism
prin aparitia unei albuminurii si cilindrurii persistente .
8) Hiperensiunea arteriala de origine renala posttraumatica este in continuare
reproducerea unui sindrom Goldblatt la om ,prin cicatrice stenozante ale
peretelui vascular arterial sau prin zone de parenchim care raman in ischemie
.Afectiunea fiind unilaterala beneficiaza de vindecare definitiva ,daca
nefrectomia se practica in timp util .
9) Tuberculoza renala .Leziuni preexistente de TBC renala pot fi in anumite
conditii reactivate de traumatismul renal .
10)Anevrismul vaselor renale .Leziunea este foarte rar intalnita dupa contuzia
renala .
11)Dureri renale persistente dupa contuzia renala .Suferinta nu este explicata de
aspectul normal al urografiei ,dar se considera a fi produsul unei perinefrite
post traumatice ,cu nevralgii de nervi lombari sau de pediculi inglobati in
procesul constrictiv .

CAPITOLUL 6

31
 PLAGILE RENALE

Traumatismele lombare care determina leziuni renale ce au o solutie de

continuitate cu tegumentul , se numesc plagi renale .

6.1 Etiologie

Plagile renale pot fi produse prin proiectile de arme de foc sau prin arme albe si
rareori prin accidente de munca sau rutiere .

Plagile prin arme de foc sunt frecvente in timpul campaniilor militare

,prezentand de obicei o gravitate deosebita ,prin faptul cam area majoritate se
insotesc de leziuni ale organelor vecine .Gravitatea lor provine si din faptul ca
plagile prin arme de foc ,fie ca se datoresc proiectilelor ,fie schijelor ,pot antrena
in tesuturile traumatizate corpi straini (pamant ,fragmente vestimentare etc.) care
reprezinta sursa unor gravecomplicatii secundare de tip infectios si hemoragic, iar
alteori ,cauza unor fistule trenante .Plagile prin proiectile de foc sunt de obicei in
seton care au dublu orificiu (de intrare si de iesire a proiectilului).

Frecventa plagilor renale in statisticile de razboi este de aproximativ 5% din

plagile abdomino-lombare ,iar mai mult de jumatate din acestea sunt plagi
associate cu alte leziuni de organe vecine .

Plagile prin arme albe au un character mul mai benign prin faptul ca de obicei
sunt simple ,unice si fara leziuni asociate .Mai frecvent sunt posterioare si au un
traiect linear ,regulat .

6.2 Anatomie Patologica

32
Din punctual de vedere al aspectului macroscopic distingem plagi renale simple
si plagi renale cu leziuni asociate .

Plagile renale simple sunt de obicei produse prin arme albe ,au un traiect regulat
,rotund sau liniar si nu antreneaza corpi straini in plaga .Gravitatea leziunii
depinde de marimea ,profunzimea si traiectul pe care l-a avut agentul vulnerant
.El poate leza ,in afara de peretele lombar ,capsula ,parenchimul ,caile urinare
intra si extrarenale si uneori pediculul renal .Manifestarea dominanta este
hemoragia .

Plagile renale cu leziuni asociate sunt de obicei produse prin proiectile de foc
sau schije de explozie .Plagile prin proiectile sunt plagi in seton (cu orificiu de
intrare ,traiect si orificiu de iesire ),mai mult sau mai putin regulate ,putand
antrena corpi straini sau eschile osoase .Plagile prin schije sunt neregulate ,stelate
cu mari delabrari tisulare ,avand aspect variabil in functie de marimea agentului
vulnerant si traiectul pe care il strabate .Contin tesutrui devitalizate ,eschile osoase
si corpi straini (pamant,fragmente vestimentare ).

In traiectul pe care il strabat ,pot atinge pleura si plamanul ,ficatul sau splina
,segemente ale tubului digestiv si pancreasul etc. Asocierea plagii renale cu acest
fel de leziuni marcheaza o gravitate deosebita in evolutia cazului .

Spre deosebire de leziunile din contuzia renala ,in plagile renale factorul infectios
este prezent constant,atat prin solutia de continuitate cu exteriorul ,cat si prin
frecventa prezenta a corpilor straini in plaga .

6.3 Simptomatologie

Bolnavul adus de obicei in stare grava de soc prezinta o plaga lombara prin care
se scurge sange .

33
In functie de varietatea leziunii tabloul simptomatologic este dominat initial de
sindromul hemoragic exprimat prin : paliditate ,transpiratii reci , puls slab
accelerat ,hipotensiune .

Hematuria ,constanta in majoritatea cazurilor ,este intensa ,cu cheaguri ,putand

produce retentii acute vezicale .

Hematomul retroperitoneal este mai rar prezent datorita posibilitatii de drenaj a

hemoragiei prin plaga la exterior sau in cavitatea peritoneala ,cand aceasta este
deschisa .Hematomul lombar este prezent uneori la plagile renale cu orificiu
extern mic (prin intepare sau prin glont), existenta lui capatand semnificatia
hematomului lombar din contuzia renala ,dar in plus cu factorul
suprainfectieicare este de regula prezent .

Contractura musculaturii lombare este frecvent intalnita in plagile renale ,o

semnificatie deosebita capatand prezenta contracturii musculaturii abdominale
care tradeaza prezenta unor leziuni asociate in marea cavitate abdominala .

Plaga lombara are aspect variabil in functie de agentul vulnerant ,fiind regulata
,liniara sau rotunda in plagile prin intepare sau glont si zdrentuita ,neregulata ,cu
zone de arsura ,si traiect anfructuos in plagile prin schije de explozie .Din plaga
se scurge sange si uneori urina sau continut intestinal .

6.4 Forme Clinice

Ca forme clinice se descriu plagile renale izolate si plagi renale asociate .

Plagile renale izolate sunt plagi in care agentul ulnerant prin traiectul sau a lezat
rinichiul si sunt de obicei benigne .in unele cazuri agentul vulnerant in traiectul
sau poate atinge pediculul renalsau un ram mai mare vascular ,asistand la un grav
tablou de hemoragie interna.

34
Mai putin grave sunt plagile in care agentul vulnerant atinge doar bazinetul renal
.Leziunile partiale de bazinet se pot rezolva spontan sau prin sutura ,in timp ce
leziunile totale sau sectiunile de ureter ,necesita operatia reconstructiva urgenta
,deoarece urina rinichiului respectiv se scurge in loja ,determinand un flegmon
urinos .

In plagile renale izolate ,hemoragia este simptomul dominant ,putand fi imediata si

de mare gravitate ,cum este cazul in formele cu leziunea trunchiurilor mari vasculare
Interventia de urgenta este impusa ,atat de hemoragia masiva prin plaga ,cat si de
hemoragia interna .Alteori hemoragia poate fi de mai mica intensitate prin plaga sau
se manifesta ca o hematurie cu aspect benign ce dispare in cateva zile .

Exista posibilitatea unei hemoragii in doi timpi la care hemoragia secundara poate
aparea cu violenta la un interval de cateva ore sau,mai des ,la cateva zile .In cazurile
de hemoragii secundare tardive ,se considera ca un rol important il are suprainfectia
,care actioneaza prin agravarea leziunilor si prin producerea unor factori de liza a
cheagurilor .

Plagile renale asociate cu leziuni ale organelor din jur ,reprezinta mai mult de
jumatate din numarul cazurilot de plagi renale .Gravitatea lot ,totdeauna importanta
,este in functie de varietatea asociatieipe care o intalnim ,putind fi : toraco-
pulmonara ,hepatica ,splenica ,de tub digestiv ,rahis etc .Tabloul clinic este incarcat
de somptomatologia leziunilor asociate ,care de obicei din primele ore capata
proritate.

6.5 Evolutie

Evolutia plagilor renale este particulara fiecarui caz in parte .

35
Plagile simple ,minore ,care nu intereseaza trunchiuri vasculare nari sau nu
intercepteaza calea urinara ,se pot vindeca spontan sau cu un simplu drenaj .In
celelalte cazuri trebuie intervenit ,fie pt orpirea hemoragiei ,fie pt reconstructia caii
urinare .In plagile cu leziuni asociate altor organ ,nu poate fi vorba de o evolutie
spontana pentru ca ea este sigur mortala ,fapt pt care interventia se impune
,necesitand rezolvarea simultana a tuturor leziunilor .Evolutia depinde de obicei de
gravitatea acestor leziuni asociate ,care intuneca prognosticul vital al acestor cazuri si
deelementul suprainfectiei ,care si el este un pericol permanent.

Complicatiile plagilor renale

In plagile renale putem intalni complicatii imediate si complicatii tardive .

Complicatiile imediate pe care le intalnim sunt reprezentate de infectii si fistule

lombare .

Infectia este un element intalnit constant in plagile renale de o anumita intindere .Cu
toata ameliorarea protectiei antiinfectioase adusa de antibiotice ,infectia poate aparea
sub multiple aspecte : de la supuratia plagii ,pana la toate varietatile de infectii si
supuratii ale parenchimului renal sau ale lojii renale .Un factor important in aparitia
si intretinerea elementului infectios il are si prezenta corpilor straini in plaga sau a
tesuturilor devitalizate .

Fistula urinara lombara se poate intalni in plagile care au lezat un segment inalt al
caii urinare (sectiuni bazinetale sau de ureter ,casu pierderi de substanta ale glandei
comunicante caliceale ),iar in alte cazuri prin diverse obstacole pe calea urinara care
pot intretine o solutie de continuitate lombara (cheaguri ,corpi straini ,cicatrice
stenozante ,incrustatii calcare etc.)

36
Complicatii tardive sunt determinate de modificarile pe care le determina procesul
cicatriceal al leziunilor rinichiului ,caii urinare si lojii renale .Acestea pot fi :
hidronefroza prin proces constrictiv extrinsec ,determinat de fibroza lojii renale
,amputatii partiale ale cailor urinare intrarenale ,insuficienta secretorie ,rinichi mut
urografic etc .Alteori leziunea se organizeaza sub forma unor false cheaguri in loja
renala ,anevrisme vasculare,pielonefrita ,atrodii partiale sau totale ale glandei
concretiuni calcae pe corpii straini ramasi in plaga etc .In alte cazuri plaga lombara
se poate vindeca ,lasand o eventratie lombara posttraumatica .

6.6 Prognostic si Diagnostic

Prognosticul plagii renale este benign in leziunile simple ,minore ,sau in atingerile
tangentiale ale rinichiului .In plagile renale cu leziuni asociate importante sau cele cu
incluziuni de corpi straini si suprainfectate ,prognosticul este grevat de un mare
procent de mortalitate .

Diagnosticul de plaga renala se stabileste cu usurinta prin examenul plagii ,studiul

traiectului agentului vulnerant ,prezenta hematuriei si hemoragia prin plaga insotita
de scurgeri de urina .Dificultatea consta in stabilirea leziunilor asociate pe organele
vecine afectate de traumatism .

Diagnosticul complet al leziunii se stabileste prin examenul clinic atent al

traumatizatului ,supravegherea permanenta a manifestarilor siptomatologice pe care
le prezinta ,precum si evolutia lor in perioada initiala posttraumatica .

Capitolul 7

TRATAMENT

(Problematic in a-l gasi)

37