Unitatea: …………….….

Adresa: ……………..…
CUI: ……………..…
Nr. înregistrare: ….…………….
Tel/Fax: ……………………….….

Către,
I.T.M. MUREŞ

Subsemnata/ul …………...................................................................... administrator al

S.C. …………………………………., cu sediul social în ……….................., str….......…........., Codul CAEN (al
activităţii unde se manipulează/ utilizează/ depozitează1) ...................., în conformitate cu prevederile
art. 24 alin. (2) din Legea 360/2003 privind regimul substantelor şi preparatelor chimice periculoase,
republicată, vă înaintez anexat Lista cu substanţele şi amestecurilor chimice periculoase pe care le
deţinem/le vom deţine în cadrul unităţii. Menţionez că Lista v-a fost transmisă şi în format electronic.

Data Semnătura

1 dacă unitatea a declarat mai multe puncte de lucru, completează şi un tabel cu adresele şi numărul de lucrători de la punctele de lucru
Nr. Adresă punct de lucru unde se manipulează/ utilizează / Număr de
Cod CAEN Observaţii
crt. depozitează substanţe / amestecuri chimice lucrători