Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CU NEOPASM VULVAR
1
MOTTO!
2
CUPRINS
ARGUMENT……………………………………………………………………………..4
CAPITOLUL I ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI
GENITAL FEMININ…………………………………………………………………5
Anatomia aparatului genital feminin………………………………………………….5
Fiziologia aparatului genital feminine……………………………………………….11
CAPITOLU II NOȚIUNI DE EDUCAȚIE PENTRU
SĂNĂTATE …………………………………………………………………………….14
CAPITOLUL III AFECȚIUNI ALE VULVEI ȘI VAGINULUI…15
3.1 Afecțiunile vulvei……………………………………………………………………..15
3.1.1. Anomalii ale himenului…………………………………………………………..15
3.1.2.Anomalii ale clitorisului…………………………………………………………..15
3.1.3. Anomalii ale labiilor………………………………………………………………15
3.1.4. Anomalii vulvare prin intersexualitate………………………………………..16
3.1.5. Anomalii vulvare de ansamblu………………………………………………….16
3.1.6. Leziuni sifilitice vulvare………………………………………………………….16
3.1.7. Patologia infecțioasă vulvo-vaginală…………………………………………..17
3.2. Infecțiile vaginale……………………………………………………………………20
3.2.1. Vaginoze bacteriene……………………………………………………………….21
3.2.2. Vaginite micotice cu Candida…………………………………………………...21
3.2.3. Vaginite parazitare cu Trchomonas vaginalis……………………………….21
3.3. Alte infecții vulvo vaginale………………………………………………………..22
CAPITOLUL IV NEOPLASMUL VULVAR…………………………….23
CAPITOLU V ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU
TUMORI MALIGNE VULVARE. ……………………………………………34
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………63
3
ARGUMENT
4
CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE
FEMININE
5
Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formațiile labiale și
organele erectile, constituite din bulbii vestibulari, clitoris și corpusculii tactili
speciali ai labiilor mici.
Muntele lui Venus (penilul) este o proeminență triunghiulară cu vârful în
jos și baza în sus. Situat înaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la
pubertate se acoperă de păr care continuă numai pe fața laterală a labiilor mari,
oprindu-se la comisura posterioară a labiilor. Sub tegument se află țesut adipos.
Formațiile labiale.
Labiile mari. Sunt două proeminențe longitudinale formate din două pliuri
cutanate situate sub muntele lui Venus, în partea perineului anterior.
Labiile mici (nimfele). Sunt două pliuri tegumentare mai mici, care se
întind de la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor mari. Sunt de culoare roșie-
rozată sau brună. Împreună cu labiile mari delimitează vestibulul vaginal. Labiile
mici conțin glande sebacee și corpusculi tactili speciali.
Vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior, la
nivelul său, se deschide orificiul extern al uretrei înapoia frâului clitoridian, iar
posterior se găsește orificiul vaginal cu himenul.
Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris și lângă marginea vaginului,
este înconjurat de o proeminență a mucoasei.
Orificiul vaginal, de formă ovală, este delimitat la virgine de o membrană
perforată – himen. Acest orificiu are formă, dimensiuni, structură, grosime și
rezistență variabile.
Organele erectile ale vulvei
Clitorisul este un organ impar median, cu structură erectilă, situat în partea
anterioară a vulvei, înapoia comisurii anterioare a labiilor. Ca structură el este
format din doi corpi cavernoși, cu volum redus, înveliți într-o membrană fibro-
elastică.
6
Bulbii vestibulului sunt organe erectile imperfect dezvoltate situate pe
părțile laterale ale deschiderii vaginului, în baza labiilor mici. Au o lungime de
aproximativ 4 cm și 1 - 2 cm lățime. Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei
prin extremitățile lor anterioare, luând aspectul general de potcoavă cu
concavitatea spre exterior.
Din punct de vedere fiziologic, vulva protejează în totalitate actul
micțiunii, labiile dirijând jetul urinar.
Organele genitale interne
Organele genitale interne cuprind vaginul, uterul, tuba uterină și ovarul,
între care există o strânsă corelație fiziologică. Ele ocupă cea mai mare parte a
pelvisului (micul bazin), străbătând perineul, până la vulvă.
Vaginul este un conduct musculo-membranos, cilindric, turtit antero-
posterior, impar și median, care topografic continuă în sus cu uterul, iar în jos se
deschide prin orificiul vaginal, în vestibulul vaginului.
Peretele anterior al vaginului vine în raport cu uretra și vezica urinară, iar
prin peretele posterior, cu rectul și excavația recto-uterină (Douglas).
În dreptul orificiului vaginal, limita cu vestibulul vaginal, este făcută de o
membrană transversală ce obturează incomplet acest orificiu, himenul.
Vaginul este o cavitate virtuală la copulație, la trecerea fluxului menstrual
și a secrețiilor normale și patologice ale organelor genitale supraadiacente. Este
calea normală de eliminare a produsului de concepție, la naștere, elasticitatea sa
fiind direct legată de vârstă, raporturi sexuale, sarcină.
Superior, vaginul se inseră colului uterin, formând fundurile de sac
vaginal.
Secrețiile vaginului au un rol important în realizarea nu numai a actului
sexual, dar și pentru stabilirea unui pH vaginal favorabil motilității
7
spermatozoizilor. Aciditatea vaginală condiționează flora vaginală și, deci, pH-ul
vaginal.
Flora polimorfă – bacteriană, fungică, virală, parazitară, etc. – ce
invadează vaginul este oprită în ascensiunea sa spre zonele superioare de două
bariere esențiale de apărare: fluxul urinar și glera cervicală.
Uterul, centrul topografic al organelor genitale interne, este un organ
musculo-cavitar ce primește oul în cavitatea sa, îl reține, îl protejează,
dezvoltându-l de-a lungul celor 280 de zile, după care uterul devine agentul
principal în expulzia fătului la termen.
Între fața dorsală a uterului și peretele ventral al rectului se delimitează
excavația recto-colpo-uterină, cunoscută sub numele de “fundul de sac al lui
Douglas”.
Dimensiunile uterului la femeia care nu a născut (nulipară) sunt de 18 cm
lungime, 4 cm lățime și 2 – 2,5 cm grosime; la multipare, uterul are 8 – 9 cm
lungime, 5 – 6 lățime și 3 cm grosime.
Uterul poate deveni organ abdominal nu numai în cursul sarcinii, ci și
datorită unor modificări uterine (fibrom, cancer).
Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul uterin intern,
punctiform la nulipare și transversal, cu margini neregulate, la multipare.
Mucoasa uterină (endometrul) este supusă unor modificări ciclice
coordonate hormonal, ce se elimină prin menstruație. Mucoasa uterină constituită
din epiteliul simplu ciliat, dispune de glande tubulare care au o secreție mai
scăzută, dar mai active în cavitatea cervicală unde este gelatinoasă și bogată în
mucus, astupând prin acumulare orificiul superior al canalului cervical (dopul
mucos al lui Cristeller). Acesta este un dispozitiv de protecție împotriva
ascensiunii germenilor din vagin, dar favorabil pătrunderii spermatozoizilor.
8
Uterul primește și fixează blastocitul în endometru (ovoimplantația)
transformat extrogeno-progestativ; asigură hrănirea și dezvoltarea oului lipsit de
rezerve nutritive, în cele 9 luni (280 zile) de gestație.
Tubele uterine în număr de două, una de fiecare parte a uterului, sunt
conducte în formă de trompetă ce se întind între uter și ovar. Ele conduc ovulul
captat spre uter, adăpostesc întâlnirea gametului feminin (ovulul) cu gametul
masculin (spermatozoidul) și permit fecundarea, în treimea exterioară a sa (a
unei a dintre ele). Tuba prezintă două orificii: unul uterin, cu deschidere în
cavitatea uterină în dreptul fundului uterin și altul abdominal, în mijlocul
pavilionului tubei, cu deschiderea în cavitatea abdominală. Pavilionul tubei
prezintă mai multe franjuri, dintre care unul mai mare, care asigură legătura între
ovar și pavilionul tubei. Pavilionul tubei cuplează ovulul de la suprafața ovarului.
Obstrucția tubei constituie o cauză de sterilitate.
Ovarele sunt glande perechi cu dublă funcție: excretorie (gametogenă – de
producere a celulelor germinale feminine – ovulul) și secretorie (endocrină). Ele
determină caracterele sexuale principale și secundare ale femeii și au rol deosebit
în construcția endocrină a acesteia. Sunt situate în interiorul abdomenului, în
cavitatea pelvină, de o parte și de alta a uterului.
Au formă ovoidă, cu o lungime de 3 – 5 cm, grosime 1 – 2 cm, greutate 6
– 8 g, culoare alb-gălbuie, consistență elastică. În general, de mărimea unei
migdale verzi, volumul lor variază cu vârsta (pubertate, adolescență, senescență)
și cu starea fiziologică (preovulație, ovulație, sarcină).
Atrofia foliculară este un proces fiziologic. În cursul celor aproximativ 30
de ani de viață reproductivă, 99,9% foliculii merg spre atrezie, proces care este
progresiv cu vârsta. De asemenea, procesul de atrofie este crescut în sarcină și
alăptare sau hipofizectomie experimentală, intervenții chirurgicale ischemiante
ale ovarului, iradiere, ovarectomia parțială sau unilaterală, ce reduc masa
9
ovariană, încetinind procesul de atrofie foliculară. Un folicul primordial este
construit din ovocitul matur (celula rotundă) înconjurat de celule și lichid
folicular. Dacă la nivelul lui are loc ovogeneza (totalitatea proceselor ce au drept
scop eliberarea celulei aptă pentru fecundație – ovulul) spunem că foliculul
respectiv s-a maturat. De reținut că ovulația se face alternativ numai de către un
ovar. În funcție de fecundarea sau nefecundarea oului, corpul galben evoluează
diferit. Oul poate să rămână nefecundat 24 de ore, după care se elimină sau este
reabsorbit. Ovogeneza se menține pe tot parcursul vieții sexuale, de la pubertate
la menopauză, exceptând perioadele de gestație. Secreția de foliculină (estrogeni)
începe din viața fetală și atinge două maxime: în momentul ovulației (a 12 – 14 -
a zi a ciclului menstrual) și spre a 21 - a zi a aceluiași ciclu.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin
Glandele lui Bartholin sunt în număr de două, de formă ovoidă, ele au
mărimea unui bob de mazăre și sunt situate de o parte și de alta a orificiului
vaginal. Canalul lor secretor se deschide în șanțul dintre labiile mici și himen.
Se dezvoltă la pubertate și se atrofiază la menopauză. De remarcat că infecția
localizată la nivelul glandei determină maladia numită “bartholinită“, agentul
etiologic cel mai adesea întâlnit fiind gonococul.
Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase ca număr, sunt
situate în apropierea uretrei. Ele se dezvoltă în perioada pubertară și dispar după
menopauză.
Glandele vestibulare, mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa
orificiului vaginal, secreția lor participând la lubrifierea orificiului vaginal.
Glandele mamare sunt în mod normal organe pereche, prezentând la
exterior areola mamară, în centrul acesteia găsindu-se mamelonul. Inflamația
glandei mamare determină mastită. Anomaliile de volum sunt: hipertrofia
sânului și hipotrofia.
10
1.2. Fiziologia aparatului genital feminin.
13
CAPITOLU II
NOȚIUNI DE EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE
3.1.Afecțiuni vulvare
15
Sunt rare și se caracterizează prin unirea labiilor mari sau mici, care
maschează vestibulul - tratamentul este chirurgical.
16
Aceste ulcerații primare netratate se vindecă spontan în 5-8 săptămâni
dupa care apar manifestari secundare, care la nivelul vulvei capată aspecte
papuloerozive. Leziuni similare pot apare în gură și faringe, în zonele inghinale
sau pe torace. Ele se insoțesc uneori de febra, curbatură, cefalee.
Leziunile tertiare apar la mai mulți ani de la infecția primară. Goma
ulcerata este greu de diferențiat de o leziune de tbc.
17
Este o inflamație a vulvei, care poate avea diferite cauze. Cea mai
frecventă este vulvita produsa de ciuperca Candida albicans, care produce prurit,
roseață, edem responsabil de durerea din timpul contactului sexual (dispareunie)
și arsuri la sfârșitul micțiunii. Aceste leziuni survin frecvent după un tratament
antibiotic și sunt favorizate de diabet.
Alte vulvite sunt produse de paraziti (Trichomonas vaginalis), de bacterii
(gonococ, Hemophilus vaginalis); ele pot fi produse și de iritații sau alergii
(tratament local, produse de igiena etc.).
18
Herpesul genital, al cărui agent principal este virusul Herpes simplex 2
(HSV2), este o boală cu transmitere sexuală a carei frecvență este în creștere în
întreaga lume.
Primo-infecția se manifestă prin arsuri intense la nivel vulvar, asociate cu
o erupție veziculară caracteristică. Aceasta lasă locul unor ulcerații superficiale
zemuinde, al caror lichid este foarte contagios. Tratamentul este local și general
(antiviral). Recidivele sunt frecvente.
19
Bartholinita.
Cele doua glande Bartholin se afla în muschiul constrictor al vulvei
(mușchi superficial al peretelui vaginal).
Canalul excretor al glandelor se deschide între labiile mici și himen. Rolul
lor este de a secreta permanent, dar mai ales în timpul contactului sexual, un
lichid incolor care contribuie la lubrifierea vaginului.
Inflamarea glandelor Bartholin (bartholinită) se manifestă prin tumefierea
roșie și dureroasă a porțiunii posterioare a vulvei, asociată cu febră.
În continuare se poate forma un abces, cu tumefacție și puroi subiacent. La
debut, tratamentul constă în administrarea de antibiotice.
Dacă există abces, tratamentul este chirurgical. În caz de recidivă sau de
infecție cronică, este necesară deschiderea canalului excretor (marsupializare)
sau ablația glandei.
3.2.Infectiile vaginului
20
Ele sunt în majoritate asociate cu infecția vulvei; în acest caz vorbim de
vulvo-vaginite. Semnul principal de vaginita este secreția exagerată, uneori urât
mirositoare, albicioasă (leucoree). La aceasta se adaugă uneori sângerari,
senzație de arsură, prurit și durere la contactul sexual.
3.2.1.Vaginozele bacteriene.
Produse de bacteria Gardnerella vaginalis, ele se manifestă prin secreție
abundentă, cenușie și mirositoare, fiind tratate cu antibiotice.
21
Ulcerul acut simplu vulvar - (boala Lipschutz) – ulcerații mici
superficiale, șerpuitoare, acoperită de un exudat abundent urat mirositor. Boala
este produsa de fusospirili sau virusuri.
Sindromul Behcet (aftoză genitala si buco-faringiana).
Ulcerații vulvare diabetice apar în cazul diabetului și sunt insoțite de
prurit și infecții micotice.
Ulcerațiile elefantiazice - se datorează filariilor (filaria Bancrofti). Se
manifestă cu edem cronic limfatic al membrelor inferioare, edem ce interesează
și vulva. Boala se intâlnește la tropice și se transmite prin țânțari.
Importanta supravegherii medicale.
Infecțiile vaginale sunt adesea discrete și prezintă risc de diseminare la
întregul aparat genital.
Ele sunt, de exemplu, implicate direct în apariția salpingitelor acute
(infecții ale trompelor uterine), care prezintă risc de sterilitate. Este deci
importantă urmarirea regulată de către ginecolog (sau medic de familie).
Dacă este depistata o infecție, trebuie tratați și partenerii sexuali. Fără această
masură de precauție elementară, riscul de recidivă sau de transmitere a infecției
este major.
22
CAPITOLUL IV
NEOPLASMUL VULVAR
Definiție
Cancerul vulvar este o tumora maligna de tip epidermoid in 90% cazuri si
se dezvolta la nivelul diferitelor structure ale vulvei.
Cancerul vulvei - epidemiologie - istorie naturală - clasificare TNM si
histopatologica, - simptomatologie, - diagnostic - evoluţie - indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie Cancerul vulvar
Epidemiologie
Cancerele vulvei sunt relativ puţin frecvente, reprezentând circa 4% din
totalitatea cancerelor ginecologice (1.3% în România).
Survin mai frecvent în postmenopauză, vârsta medie de apariţie fiind de 65
ani (limite 50-75 ani); peste 60% dintre paciente au vârste peste 50 ani la
diagnostic, 25% depăşesc 70 ani şi 10% 80 ani.
Carcinoamele glandelor Bartholin pot surveni la orice vârstă . Boala este
asociată frecvent cu hipertensiune arterială, diabet şi obezitate.
Etiologie
Nu există o etiologie clară în cancerul vulvar.
• Virusurile sunt suspectate de a juca un rol în dezvoltarea cancerul vulvar
− asocierea între virusul Papiloma uman (HPV) şi dezvoltarea neoplaziei
intraepiteliale vulvare (leziune precursoare) este evidentă numai la vârste tinere.
HPV a fost izolat din condiloamele vulvare, dar numai 5% din pacientele cu
cancere vulvare prezintă condiloame − proteine virale (Herpes simplex tip II) au
fost identificate în leziunile invazive vulvare
23
• Neoplazia intraepitelială vulvară (VIN) creşte riscul de cancerelor
vulvare.
• Antecedentele personale (patologice şi fiziologice) pot creşte riscul de
cancer vulvar, mai ales prin asocierea obezităţii, HTA, DZ, aterosclerozei,
menopauzei precoce, nuliparităţii.
• Factori favorizanţi: retroversie pelvină, igienă deficitară, iritaţii cronice
(escoriaţii de grataj), substanţele chimice (podofilum), carenţele alimentare (fier,
vitamina B12).
Simptomatologie
Prurit vulvar.
Leziune unică la nivelul vulvei.
Dificultate la contact sexual.
Secretie sero sanguinolenta ce pateaza lenjeria.
Biopsia stabilește diagnosticul.
Histologie
Carcinoamele spinocelulare reprezintă >90% din cazuri, melanoamele
1 cm T2 tumoră limitată la vulvă sau la vulvă şi perineu > 2 cm
T3 tumoră cu invazia uretrei inferioare, vaginului, anusului
T4 tumoră cu invazia mucoasei vezicii urinare/rectale/uretrale superioare,
sau fixată la pubis N (adenopatiile loco-regionale) Nx ganglionii regionali nu pot
fi detectaţi
No fără metastaze ganglionare regionale
N1 metastaze regionale unilaterale
N2 metastaze regionale bilaterale M (metastazele la distanţă)
Mo fără metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente
24
Clasificarea patologică pTNM Categoriile pT, pN şi pM corespund
categoriilor cT, cN şi cM pNo
– Examinarea histologică a regiunii inghinale va include ≥ 6 ganglioni
limfatici.
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1a No Mo
Stadiul IB T1b No Mo
Stadiul II T2 No Mo
Stadiul III T1-2 N1 Mo
Stadiul IVA T1-3 No-1 Mo T4 Orice N Mo S
tadiul IVB Orice T Orice N M1
Prognostic
Supravieţuirea este determinată de stadiul bolii (variază de la 98% în
stadiul I la 31% în stadiul IV) şi este dependentă de statusul ganglionilor
inghinali (supravieţuirea la 5 ani este de 98% la pacientele cu No, respectiv de
29% la pacientele cu N+ .
Principii de tratament
25
Cancerele vulvare în stadii precoce sunt curabile prin chirurgie şi/sau RT.
Pacientele cu carcinom vulvar avansat cuprind trei grupe :
• 1-3 ganglioni pozitivi – vulvectomie radicală şi limfadenectomie
inghinală + RT postoperatorie (supravieţuire fără boală la 5 ani de 75%).
• boală local avansată (afectarea uretrei/ vezicii urinare/ rectului,
adenopatii bilaterale) – chirurgie, RT ± CHT concomitentă (şansă de răspuns
complet de 55-75%).
• metastaze la distanţă (primare/recidivate) – terapii paliative (prognostic
nefavorabil).
Tratamentul loco-regional:
Chirurgical
Tratamentul tradiţional al carcinoamelor vulvei este cel chirurgical,
depinzând de tipul histologic, extensia locală şi extensia la ganglionii regionali a
neoplaziei.
Decizia terapeutică va avea în vedere şi riscurile perioperatorii la
pacientele vârstnice cu afecţiuni concomitente (HTA, diabet, obezitate,
cardiopatie ischemică), sau repercusiunile psihice şi sexuale ale chirurgiei vulvei
la pacientele tinere.
• În carcinoamele in situ (VIN III) de tip bowenoid se va practica exereza
locală largă (chirurgie / laser), iar în cele de tip bazaloid se recomandă
hemivulvectomia
• În boala Paget, terapia constă din excizia locală amplă (deoarece
marginile leziunii nu corespund cu extensia anatomică reală).
• În carcinoamele invazive superficiale (carcinomul verucos şi CBC) se
practică fie excizia chirurgicală largă a leziunii fie hemivulvectomia.
26
• În tumorile T1-T2 cu localizare laterală, tratamentul standard este
vulvectomia radicală cu disecţia limfoganglionară inghinală şi femurală
bilaterală.
− Intervenţia comportă incizii separate:
1 vulvară şi 2 oblice paralele cu pliul inghinal. Se va recurge la
limfadenectomie pelvină doar dacă examenul extemporaneu indică prezenţa
invaziei ganglionare inghinale sau ganglionii prezintă un aspect clinic neechivoc.
• În tumorile T1-T2 localizate pe linia mediană, se va efectua vulvectomia
radicală cu disecţie ganglionară inghinală, femurală şi iliacă bilaterală.
• În tumorile T3 cu invazia uretrei, vaginului sau perineului se practică
vulvectomia radicală cu limfadenectomie inghinală femurală şi iliacă bilaterală.
• În tumorile T4 cu extensie la uter, vezică şi/sau rect se poate practica
vulvectomia radicală cu evisceraţie pelvină anterioară/ posterioară/ totală şi cu
limfadenectomie inghinofemurală şi iliacă bilaterală. Acest tip de intervenţie
chirurgicală, ce comportă o morbiditate şi o mortalitate postoperatorie crescută, a
fost complet abandonat în prezent, fiind înlocuit – cu rezultate similare în
tumorile T4 – cu radio-chimioterapia.
Tratamentul loco-regional:
Radioterapia
Radioterapia (RT) cu energii înalte (megavoltaj) a cucerit un loc din ce în
ce mai important în cancerele vulvei. În ultimii ani, RT a început să fie utilizată
nu numai în tumorile T3-T4 şi în cele recidivate, dar şi în tumorile T1-T2 (în
anumite condiţii de necesitate) cu rezultate însă net inferioare chirurgiei [8].
Practic, experienţa dobândită în RT cancerelor vulvare demonstrează
următoarele:
• carcinoamele epidermoide vulvare sunt la fel de radioresponsive ca şi
cele de la nivelul colului uterin
27
• dozele necesare pentru controlul local sunt de 50 Gy, cu fracţionare
standard (150-200 cGy/zi x 5 zile pe săptămână)
• complicaţiile tardive ale RT (fibroza, atrofia, telangiectazia şi necroza)
sunt minime dacă fracţionarea zilnică este ≤ 180 cGy, la DT > 54 Gy dar < 65
Gy.
• iradierea este mai bine suportată când se face o întrerupere a
tratamentului de 1-2 săptămâni la doza de 30 Gy (split-course), după care se
continuă asociind o igienă foarte riguroasă a ariei perineale
• RT asociată cu chimioterapia este utilizată în tratamentul tumorilor T3-
T4 ca mijloc eficace de control al ganglionilor pelvini [8]. Tratamentul
combinat: Asociaţia radio-chimioterapie Tratamentul combinat a înlocuit în
prezent intervenţia de vulvectomie radicală cu evisceraţie pelvină, utilizată în
cazurile cu T3-T4.
• Administrarea concomitentă a radioterapiei cu 5-fluorouracil (5-FU) şi
cisplatin (C-DDP) este considerată un standard, atât în adjuvanţă cât şi în
neoadjuvanţă.
− 4 studii de fază II cu RT concomitentă cu 5-FU ± C-DDP au determinat
RR de 53-83% în boala iniţial nerezecabilă şi de 47-84% la pacientele ce ar fi
necesitat chirurgie extinsă (medie de urmărire de 37 luni).
Tratamentul sistemic:
Chimioterapia carcinoamele vulvare sunt recunoscute ca tumori puţin
chimiosensibile (RR 10%).
În formele in situ (VIN), CHT topică (creme cu 5-FU 5%) poate
determina RR de până la 50- 60%, dar nu este recomandabilă ca tratament de
primă intenţie.
Pacientele cu boală metastatică, sau cele cu boală local avansată care ar
necesita o intervenţie de exenteraţie sunt candidate pentru chimioterapie (CHT).
28
Chimioterapia neoadjuvantă, cu sau fără RT, poate permite o intervenţie
mai puţin mutilantă.
Ca şi în carcinoamele epidermoide cu alte localizări, cele mai utilizate
citostatice sunt: cisplatin, bleomicin, 5-fluorouracil, metotrexat, mitomicin C,
doxorubicin.
Asociaţii citostatice utilizate în cancerul vulvar PF Cisplatin 50 mg/m² I.V.
ziua 1 5-Fluorouracil 1000 mg/m2 I.V. (perfuzie continuă) zilele 1-4
Se repetă la fiecare 3-4 săptămâni, în funcţie de toleranţa hematologică şi
planificarea chirurgiei BCM
Bleomicină 5 mg/zi I.M. zilele 1-5,8,11,15,18,22,25,29,32 CCNU 40
mg/zi P.O. zilele 5-7.
Metotrexat 15 mg/zi P.O. zilele 1,4,8,15,22,29 Se repetă un ciclu de 6
săptămâni la fiecare 49 zile.
Strategie terapeutică
Stadiul 0 (carcinom in situ)
Alegerea terapiei depinde de extensia bolii. Se poate alege între:
• terapie laser, electrorezecţie cu ansă, conizaţie − se pot utiliza la anumite
paciente bine selectate când canalul endocervical este invadat, pentru a conserva
uterul şi a evita radioterapia şi/sau chirurgia extensivă
• excizie locală largă (singură sau în asociere cu metodele de mai sus)
• vulvectomie cu sau fără grefă cutanată − determină supravieţuire de
100% la 5 ani, dar este rareori indicată
• histerectomie totală pe cale abdominală sau vaginală − este acceptabilă la
paciente în postmenopauză, mai ales când invazia a fost semnalată la marginile
interne ale marginilor de conizaţie.
• administrare topică de 5-fluorouracil (5-FU) cremă 5%
29
• brahiterapie intracavitară cu 137Cs − 1-2 inserţii cu tandem şi ovoide de
5000 mg h (DT 8 Gy pe suprafaţa vaginală) − se poate administra la pacientele
inoperabile din motive medicale.
Stadiul I
Opţiunile terapeutice sunt:
• conizaţia sau excizia chirurgicală largă (5-10 mm) − se recomandă în
leziuni microinvazive (< 1 mm) fără distrofie vulvară asociată − recidiva locală
în 7.2% din cazuri (faţă de 6.3% după vulvectomia radicală)
• vulvectomia radicală cu disecţie ganglionară inghinală şi femurală
bilaterală − se recomandă în leziunile mai extinse − morbiditatea postoperatorie
poate fi redusă prin utilizarea inciziilor inghinale separate şi a limfadenectomiei
superficiale − marginile de rezecţie constituie cel mai bun indicator al riscului de
recidivă
• brahiterapia şi/sau radioterapia externă (RT) − 1-2 inserţii cu tandem şi
ovoide de 6500-8000 mg h (DT 10-12.5 Gy) − poate determina supravieţuiri pe
termen lung la pacientele care nu pot tolera vulvectomia radicală sau la care
aceasta nu este fezabilă datorită localizării tumorii.
Stadiul II
Opţiunile terapeutice standard sunt:
• vulvectomia radicală cu limfadenectomie inghinală şi femurală, cu
asigurarea marginilor de rezecţie fără tumoră (≥ 10 mm) – supravieţuire la 5 ani
de 80-90%
• RT adjuvantă – recomandată în următoarele situaţii: margini de rezecţie
< 8 mm în ţesut sănătos, invazie în profunzime > 5 mm, adenopatii regionale
prezente
30
• RT ariilor ganglionare inghinale – alternativă la limfadenectomie, la
pacientele care refuză intervenţia chirurgicală sau nu o pot tolera datorită
extensiei tumorale.
Stadiul III
Se pot propune următoarele opţiuni considerate ca standard:
• vulvectomie radicală (modificată) cu disecţie ganglionară inghinală şi
femurală ± RT postoperatorie (DT 45-50 Gy)
• RT preoperatorie (DT 55 Gy) poate fi indicată în anumite cazuri pentru a
ameliora operabilitatea şi a reduce amploarea rezecţiei chirurgicale.
• RT definitivă ± CHT (C-DDP/5-FU) la pacientele incapabile să tolereze
vulvectomia radicală.
Stadiul IV
Stadiul IVA Opţiunile terapeutice pentru acest stadiu includ:
• vulvectomie radicală şi exenteraţie pelvină;
• chirurgie urmată de RT pe vulvă (DT 45-50 Gy), pentru tumorile mari
rezecate cu margini înguste de siguranţă oncologică ;
• RT preoperatorie (DT 55 Gy) concomitent cu CHT (5-FU), ulterior
chirurgie radicală
• RT definitivă (poate determina supravieţuiri pe termen lung la femeile
incapabile să tolereze vulvectomia radicală) Boala metastatică.
• În cazul bolii metastatice nu există un tratament sistemic standard
recomandabil. Pacientele pot fi propuse pentru studii clinice cu noi modalităţi
terapeutice.
Boala recidivată
• Terapia recidivei locale constă din exereză chirurgicală (excizia locală
largă/ vulvectomie radicală şi exenteraţie pelvină) sau prin laser cu CO2 (când
31
recidiva este superficială), cu sau fără RT adjuvantă, care determină o
supravieţuire la 5 ani de 56% când nu sunt afectaţi ganglionii inghinali.
• RT definitivă poate fi utilizată, eventual sincron cu CHT (5-FU ± C-
DDP) atunci când chirurgia nu este practicabilă, dar rezultatele sunt mai
modeste.
Carcinoamele bazocelulare
• CBC vulvare prezintă o istorie naturală similară cu cele cu localizare
cutanată.
• Tratamentul recomandat este excizia locală largă, cu margini de rezecţie
în ţesut sănătos probate histologic.
Melanomul vulvar
• Melanoamele vulvare sunt neoplazii relativ rare, care survin
preponderent la femeia în postmenopauză. Cele mai frecvent sunt afectate labiile
mici şi clitorisul.
• Orice leziune pigmentată localizată pe mucoasa vulvară trebuie biopsiată
pentru a îndepărta suspiciunea de melanom. Carcinomul scuamos in situ se poate
prezenta ca leziune pigmentată, astfel încât biopsia este esenţială în planul de
tratament.
• Stadializarea şi tratamentul melanomului vulvar urmează indicaţiile
formulate pentru melanomul mucoaselor mai curând decât cele pentru CSC
vulvare. − Leziuni profunde: vulvectomie radicală cu limfadenectomie inghinală
şi pelvină − Leziuni limitate: excizie cu margini de rezecţie de 2 cm (invazie în
profunzime
Adenocarcinoamele glandelor Bartholin
• Sunt tumori foarte rare (1% din toate malignităţile vulvare), al căror vârf
de incidenţă este la femeile cu vârste > 60 ani. Prezenţa glandelor Bartholin de
32
volum crescut la femeia în postmenopauză necesită evaluarea suspiciunii de
malignitate.
• Tratamentul include vulvectomia radicală cu margini largi de rezecţie şi
limfadenectomia inghinală.
Carcinoamele adenoide chistice
• Sunt tumori foarte rare, caracterizate printr-o progresie lentă şi recidive
frecvente.
• Se recomandă excizia largă cu limfadenectomie inghinală homolaterală.
Extensia cancerului vulvar.
- Spre vagin;
- Perineu, uretră;
- Rect etc.
- Are loc și pe cale limfatică către:
Ganglionii inghinali
Ganglionii femurali superficiali și profunzi.
Peste 60% dintre metastaze nu sunt detectabile clinic.
33
CAPITOLUL V
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTELOR CU TUMORI
MALIGNE VULVARE
34
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA GINECOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE DE IDENTITATE
Nume: V. Prenume: D Sex: F Vârsta: 59mani
Domiciliul: Gheboia Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1957 luna 12 ziua 24
Data internării: anul 2016 luna 03 ziua 16 ora 10, 24
Data externării: anul 2016 luna 03 ziua 20 ora 12,30
DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: Tumoare vulvară.
Diagnosticul medical la externare: Tumoare vulvară malignă. Stadiul III T1-2 N1 Mo
Motivele internării: ulcerație indurată bine delimitată, mobilă pe plan subiacent,
la nivelul vulvei dreapta, însoțită de durere, prurit, leucoree, dureri în hipogastru.
Istoric: pacienta relatează că a depistat formațiunnea respectivă în urmă cu
aproximativ 2 luni. La igiena locală a sesizat ulterior că acesta s- mărit de volum.
Se prezintă cu trimitere de la medicul de familie la secția Ginecologie.
35
Antecedente :
- Heredo colaterale: negă afecțiuni cronice în familie.
- Fiziologice personale: menarhă 13 ani, sarcini 4, nașteri 3, menopauză la 39 ani.
- Personale patologice: metrite, metroragii, anexite – tratate la domiciliu.
Condiţii de viaţă şi muncă: este casnică, locuiește, cnform afirmațiilor sale în condiții
bune.
Socializare: bine.
36
EXAMENUL CLINIC PE APARATE
37
EVALUARE INIŢIALĂ
Elemente fizice: Grupa sanguinǎ – 0(I). Rh – pozitiv T0 – 36, 50C
TA – 115/75mm Hg P – 84b/min R – 18r/ min
Văz –bun. Auz – bun
Date Antropometrice: Greutate 68 kg Înǎlţime – 1,66 m
OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR
39
ASPECTE PSIHOLOGICE
ASPECTE SOCIOLOGICE
40
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA PROBLEMELE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
PACIENTULUI INGRIJIRILOR
AUTONOME DELEGATE
Prezența unei Asigurarea Pat curat cu Recoltez sânge Funcțiile vitale în
16 03 formațiuni confortului fizic și lenjerie curată pentru examenele de limite
tumorale vulvare psihic. Discut cu pacienta laborator fiziologice.
dreapta. Informarea și îi explic care Administrez După
Ganglion dureroși pacientei cu privire sunt obligațiile și medicația prescrisă administrarea de
inghinali dreapta, la procedurile ce drepturile sale. de medic. algocalmin,
Leucoree urât urmează Îi cer permisiunea Însoțesc pacienta la durerile au cedat
mirositoare. Susținerea psihică. de ai măsura ecografie abdominal ușor.
Dureri în Diminuarea funcțiile vitale. Particip la examenul
hipogastru. durerii. gynecologic.
17 03 Hiposomnie Pacienta să fie Discut cu Administrez Nu a dormit bine.
Teama de informată cu pacienta. medicația prescrisă Se teme de
procedure – privire la puncție și Măsor funcțiile de medic. rezultatul
puncția vulvară. la recoltarea vitale. Recoltez secreție analizelor.
Alimentație secreției vaginale. vaginală –
puțină din spital. Papanicolau
20 03 Se externează
41
EXAMENE DE LABORATOR
42
ALIMENTAŢIA
17 03 Dimineața
Prânz primește alimente de acasă
19 o3 Seara
TRATAMENT
EVALUARE LA EXTERNARE
Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate
dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira Independentă
2. A se alimenta Independentă
3. A elimina Dependentă – eliminări Proces patologic
patologice pe cale
vaginală
4. A se mişca, a avea o Dependentă – Inflamația vulvară dreaptă.
bună postură disconfort abdominal
5. De a dormi şi a se Independentă
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independentă
7. A menţine temperature Independentă
în limite fiziologice
43
8. A fi curat Dependentă – prezența Proces inflamator genital.
secrețiilor vaginale.
9. A evita pericolele Dependentă – posibile Posibila extindere a
complicații. procesului cancerigen.
10. A comunica cu Dependentă – afectarea Team de evoluția bolii.
semenii comunicării.
11. A învăţa să-şi păstreze Dependentă – Limitarea informațiilor.
sănătatea informații insuficiente
despre boală
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independentă
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Dependentă – adinamie Proces inflamator genital.
Nevoi psihologice
44
EPICRIZA
45
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTEI
46
MATERIALE NECESARE PENTRU RECOLTAREA SECRETIEI
CERVICALE
o Specul ginecologic de diferite dimensiuni. Pot fi presterilizate și de
unică folosință sau pot fi metalice, sterilizabile.
o Manuși chirurgicale de unică folosință.
o Fixator citologic Se utilizeaza flacoane cu lichid fixator cu capac care
inchide ermetic fixatorul.
o Fișa de însoțire a probei.
o Instrumente de recoltare:
- Spatula - de lemn sau plastic, de unică folosință sau reutilizabilă.
- Periuța cervicală (CytobrushR) cu peri transversali egali. Pentru femeile
gravide nu se foloseste prelevarea endocervicala cu periuta cervicala
(CytobrushR)
- Pensula citologica (Cervex-BrushR) cu peri lungitudinali inegali Pregatirea
lamelor în cazul metodei în strat subțire (în mediu lichid ) se
realizează în laboratorul de citologie și nu la locul recoltarii. –
RECOLTAREA SECRETIEI CERVICO-VAGINALE Este foarte
important ca proba să se recolteze corect la nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice,
zona unde apare cel mai frecvent transformarea malignă. Localizarea joncțiunii
scuamo-cilindrice poate fi identificată prin modificarea culorii și texturii între
epiteliul cilindric și cel pavimentos.
47
48
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE
SECŢIA : ONCOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE DE IDENTITATE
Nume: S. Prenume: E.E. Sex: F Vârsta: 62 ani
Domiciliul: Valea Mare Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1952 luna 01 ziua 08
Data internării: anul 2016 luna 04 ziua 19 ora 8,30
Data externării: anul 2016 luna 04 ziua 19 ora 20
Pacientul: Da
Aparţinătorii: fiică
Membrii echipei de îngrijire: medici, asistente, alte personae de îngrijire
Documente medicale (enumerare): Foaia de observație, rezultatul ex. de laborator.
DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: Cancer vulvar, STADIUL III T3N2M0 operat
Diagnosticul medical la externare:Cancer vulvar, STADIUL III T3N2M0 operat
Motivele internării: terapie citostatică
Istoric: pacientă operată de cancer vulvar – vulvectomie dreaptă, vine pentru a 4a
oară la cura citostatică post operator.
Antecedente :
- Heredo colaterale: mama și o soră cancere genitale.
49
- Fiziologice personale: menarhă 13 ani, menopauză 48 ani, sarcini 5, nașteri 2.
- Personale patologice: papiloma virus la 56 ani, avorturi 3, neagă alte afecțiuni.
Condiţii de viaţă şi muncă: casnică.
Socializare: bine.
50
EVALUARE INIŢIALĂ
Elemente fizice: Grupa sanguinǎ – B(III). Rh – pozitiv T0 – 36, 20C
TA – 120/70mm Hg P – 88b/min R – 18r/ min
Văz –bun. Auz – bun
Date Antropometrice:
Greutate 54 kg Înǎlţime – 1,65 m
51
11. A învăţa să-şi păstreze Dependentă – Lezarea integrității fizice.
sănătatea cunoștințe insuficiente
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independentă
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Dependentă – Durere obstacol pentru
sentiment de mișcare.
inferioritate.
Nevoi psihologice
52
OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR
1. Îmbunătățirea nutriției
2. Diminuarea tulburărilor digestive.
3. Prevenirea complicațiilor
4. Îmbunătățirea comunicării.
5. Stabilirea unui program de relaxare.
ASPECTE PSIHOLOGICE
ASPECTE SOCIOLOGICE
53
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA PROBLEMELE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
PACIENTULUI INGRIJIRILOR AUTONOME DELEGATE
19 04 Alimentație Îmbunătățirea Îi explic ce Recoltez sânge Funcțiile vitale în
inadecvată. nutriției alimente trebuie să pentru examene de limite normale.
Tulburări de Diminuarea consume – fructe, laborator. A avut un scaun
tranzit intestinal tulburărilor zarzavaturi, Administrez cura diareic.
–diaree, digestive. alimente bogate în citostatică. S-a hidratat în
constipație. Prevenirea Fe. cursul dimineții.
Lipsa mobilității complicațiilor Hidratare Rămâne
fizice Îmbunătățirea corespunzătoare. introvertită.
paresteziilor și comunicării. O încurajez să-și Greață după
diminuarea Stabilirea unui exprime temerile. instituirea
mobilității program de relaxare O încurajez să perfuziei.
fizice. efectuieze
Posibile activități ușoare,
complicații ca care să nu o
urmare a solicite fizic.
paresteziilor și
diminuarea
mobilității
fizice.
Comunicare
ineficientă
determinată de
starea generală
alterată.
54
EXAMENE DE LABORATOR
ALIMENTAŢIA
TRATAMENT
55
EVALUARE LA EXTERNARE
Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate
dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira Independentă
2. A se alimenta Independentă
3. A elimina Dependentă – eliminări Proces patologic în zona
dureroase prin vulvară.
micțiune.
4. A se mişca, a avea o Dependentă – se Adinamie, pierderea în
bună postură deplasează greu. greutate.
5. De a dormi şi a se Independentă
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independentă
7. A menţine temperature Independentă
în limite fiziologice
8. A fi curat Independentă
9. A evita pericolele Dependentă – posibile Adinamie, anemie.
complicații și
accidentări.
10. A comunica cu Dependentă – Teama de consecințele bolii.
semenii comunică greu.
11. A învăţa să-şi păstreze Independentă
sănătatea
Nevoi spirituale
12.De a păstra religia şi Independentă
valori personale
Nevoi sociale
13.De a fi util Dependentă – Adinamie, anemie.
reducerea activităților
cotidiene.
Nevoi psihologice
56
EPICRIZA
57
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI
INJECTIA INTRAMUSCULARA
Definiție
Injectia intramusculara constituie introducerea unor soluții izotonice,
uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul
unui ac atașat la seringă.
Scop –terapeutic
Soluții administrate:
-sol izotone;
-sol uleioase
-sol coloidale cu densitate mare.
Resorbtia- incepe imediat dupa adm ; se termina in 3-5 min ; mai lenta
ptr sol uleioase
Locul injectiei
- mușchii voluminosi, lipsiți de trunchiuri importante de vase și nervi:
-reg supero-externa a fesei;
-fața externă a coapsei în 1/3 mijlocie ;
-fața externa a bratului, în muschiul deltoid.
Locul injectei il constituie mușchii voluminosi, lipsiti de trunchiuri
importante de vase și nervi, a caror lezare ar putea provoca accidente; în
mușchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic:
-cadranul super extern fesier – rezulta din intretaierea unei linii
orizontale, care trece prin marginea superioara a marelui trohanter, până
deasupra șantului interfesier, cu alta verticală perpendiculară pe mijlocul celei
orizontale;
-cand pacientul e culcat se caută ca repere punctuale Smirnov si
Barthelmy (punctul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra și înapoia
marelui trohanter; punctul Barthelmy este situat la unirea treimii externe cu
58
cele două treimi interne a unei linii care unește splina iliacă anteroposterioara
cu extremitatea șantului interfesier);
-cand pacientul este în poziție șezândă, injecția se poate face în toată
regiunea fesiera, deasupra liniei de sprijin.
Pregatirea echipamentului
-se verifica medicația prescrisă cu data de expirare, colorație , aspect;
-se testează pacientul să nu fie alergic, în special inaintea administrarii
primei doze;
-dacă medicația este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge și se
trage doza indicată, scoțând aerul din sering;
-apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculară;
-daca medicamentul este în flacon sub forma de pulbere, se
dezinfectează capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul, se aspiră doza
indicată, se scoate aerul și se schimbă acul cu cel pentru injecția
intramusculară;
-tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este urmatoarea:
59
se dezinfectează capacul flaconului se introduce acul,
seringa se umple cu aer, trăgand de piston, aceea cantitate
echivalentă cu doza care trebuie extrasă din flacon,
se atașează apoi la acul din flacon și se introduce aerul,
se intoarce flaconul și seringa se va umple singură cu
cantitatea necesara;
-alegerea locului de injectare în injecția intramusculară trebuie facută
cu grija.
Administrarea:
-se confirmă identitatea pacientului;
-se explică procedura pacientului;
-se asigură intimitatea;
-se spală mâinile, se pun mănușile;
-se va avea în vedere să se rotească locul de injectare dacă pacientul a
mai făcut recent injecții intramusculare;
-la adulți deltoidul se folosește pentru injectare de cantități mici, locul
de administrare uzulă fiind fața superoexternă a fesei, iar la copil fața antero
laterală a coapsei;
-se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare;
-se invită bolnavul să-și relaxeze musculatura și să stea linistit;
-se dezinfectează cu un pad alcoolizat prin mișcări circulare;
-se lasă tegumentul să se usuce;
-se întinde pielea între policele și indexul sau mediul mâinii stângi;
-se poziționează seringa cu acul la 90 de grade, se atenționează
pacientul că urmează să simtă o întepătură, se recomandă să nu își incordeze
mușchiul;
-se înțeapă perpendicular pielea, patrunzând (4 – 7 cm) cu rapiditate și
siguranță cu acul montata la seringă;
60
-se susține seringa cu cealaltă mână, se aspiră pentru a verifica dacă nu
vine sânge;
-dacă apare sânge, se va retrage acul și se va relua tehnica;
-dacă la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a
permite muschiului să se destindă și să absoarbă gradat medicația;
-după injectare se retrage acul ptrintr-o singură mișcare, bruscă, sub
același unghi sub care a fost introdus;
-se acopera locul puncționarii cu un pad alcoolizat și se masează ușor
pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci
când este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier);
-se îndepartează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării
pentru a observa eventualele sângerări sau reacții locale;
-daca sângerarea continuă se va aplica compresie locala sau gheață în
caz de echimoze;
-se va reveni și inspecta locul injecției la 10 minute și la 30 de minute
de ora administrarii;
-nu se va recapa acul;
-se vor arunca materialele folosite în recipientele specfice de colectare.
Incidente și accidente Intervenții
- Durere vie, prin atingerea - Retagerea acului,efectuarea
nervului sciatic sau a unor ramuri ale injecției în alta zonă.
sale. - Se evită prin respectarea zonelor
- Paralizia prin lezarea nervului de elecție a injectiei.
sciatic.
- Hematom prin lezarea unui
vas.
- Ruperea acului - Extragerea manuala sau chirurgicală.
- Supuratie aseptică - Ace suficient de lungi pentru a
patrunde în masa musculara, respectarea
asepsiei.
- Embolie prin injectarea - Se previne prin verificarea poziției
accidentală într-un vas a soluțiilor acului.
uleioase.
61
62
BIBLIOGRAFIE
1. Ancăr, Virgiliu, „Ginecologie”, Editura Național, București, 2008.
63