Nr.

_______________/_____________
CERERE

Privind acordarea prestatiilor sociale cuvenite adultilor cu handicap conform prevederilor Legii
448/2006 privind protectia si promovarea drepturilor persoanelor cu handicap

Subsemnatul/a ……………………………………….cu domiciliul in ………………….. str.

……………………nr. ……, bl……, sc. …, ap. …., jud……………………, posesor al actului de
identitate BI/CI seria ………. nr. ……………. eliberat la data de ………………………de catre
SPCLEP …………………, CNP………………………………., incadrat intr-o categorie de persoane
cu handicap - gradul ……………….., conform certificatului/deciziei nr. ………….. …………………..
emis de Comisia de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulti ……………………./Comisia
Superioara de Evaluare a Persoanelor cu Handicap pentru Adulti, va rog sa-mi aprobati acordarea
urmatoarelor drepturi prevazute de art. 58 alin. (3) si alin. (4) lit. a) si b) din Legea nr. 448/2006.

Indemnizatie lunara pentru adultul cu handicap grav ( )

Indemnizatie lunara pentru adultul cu handicap accentuat ( )

Indemnizatie de insotitor pentru adultul cu handicap vizual grav ( )

Buget personal complementar lunar pentru adultul cu handicap grav ( )

Buget personal complementar lunar pentru adultul cu handicap accentuat ( )

Buget personal complementar lunar pentru adultul cu handicap mediu ( )

Bilete de calatorie gratuita pentru transportul interurban conform art. 24 ( )

Documentatie necesara (anexata)

- Certificat sau decizie de incadrare in grad de handicap (original)
- Copie B.I sau C.I
Modalitate de plata ______________________________
Declar pe proprie raspundere ca realizez venituri de natura __________________
Ma oblig sa comunic DGASPC Harghita, in termen de 48 de ore de la luarea la cunostinta, orice
modificare cu privire la gradul de handicap, domiciliul sua resedinta, starea materiala si alte situatii de
natura sa modifice acordarea drepturilor prevazute de lege

Referent Data ____________________

Nume si prenume __________________________ Nume si prenume___________________________
Semnatura ________________________________ Semnatura/reprezentant legal _________________