PLAN INDIVIDUAL DE ÎNGRIJIRE PACIENT CU SCARLATINĂ

PREZENTARE DE CAZ
DATE GENERALE:
 Nume și prenume: R. C.
 Vârsta: 5 ani și 8 luni
 Sex: MASCULIN
 Religia: ortodox
 Grup sanguin: AII, Rh(+)
 Înălțime: 1,10 m
 Greutate: 23kg
 Alergii: NU PREZINTĂ
 Domiciliul: VASLUI
DATELE SPITALIZĂRII:
 data internării: 20.01.2019
 data externării: 27.01.2019
CONDIȚII DE VIAȚĂ:
 copilul provine dintr-o familie bună, organizată, fără probleme socio-economice;
 locuiește cu părinții într-un apartament cu 2camere;
 mama este educatoare și tatăl agent de vânzări.
MOTIVUL INTERNĂRII:
Copilul în vârstă de 5 ani și 8 luni se prezintă la medic cu următoarele semne: febră, disfagie
cu refuzul alimentației, dureri în gât, vărsături, dureri abdominale, cefalee, exantem maculo-papulo-
eritematos, insomnii, stare generală alterată.
Simtomatologie debutată cu 15-16 ore anterior internării.
EXAMEN CLINIC:
După examenul clinic de la internare se evidențiază următoarele modificări:
Capul
 masca Filatov (facies pălmuit);
 buze roșii, conturate;
 obraji roșii, „pălmuiți”;
 păr curat;
 nas – mucoasa nazală umedă;
 cavitatea bucală – limba încărcată cu depozit albicios, cenușiu, apoi prin descuamarea
limbii, mucoasa rămâne roșie → limba zmeurie; gingii aderente dinților; dentiție completă.
1
Trunchiul
 fără semne particulare;
 tegumente calde, pielea are aspect de deshidratare, este inelastică;
 exantem scarlatinos pe torace;
 țesut celular adipos;
 probleme cardiace → tahicardie;
 probleme respiratorii → mucoasa respiratorie este umedă cu secreții reduse.
Membre
 semne particulare → aluniță pe partea externă a brațului drept;
 aspectul și culoarea tegumentului → cu elemente purpurice, difuze și cu o dispoziție liniară
la plica cotului și în zona inghinală → semnul Grozovici Pastia; aspectul tegumentului este
roșu deoarece există exantem scarlatinos;
 mersul este normal;
 sistemul osteo-articular → aparent normal cu mișcări ample, mobilitate articulară normală;
 sistemul muscular → normal reprezentat.
Aparatul respirator
 torace → normal conformat, murmur vezicular prezent;
 frecvența respiratorie este de 25 respirații pe minut.
Aparat cardiovascular
 modificări de frecvență a pulsului → tahicardia este de 110 pulsații pe minut
 tensiunea arterială este de 110/70 mmHg;
 pulsul este de 110 pulsații pe minut.
Aparat digestiv
 abdomen suplu, nedureros la palpare;
 ficatul și splina în limite normale;
 tranzitul intestinal modificat datorită deficitului de volum lichidian legat de vărsături,
disfagie, anorexie, hipertermie, creșterea metabolismului.
Aparatul uro-genital
 rinichi nepalpabili, nedureroși;
 loje renale nepalpabile, nedureroase;
 modificări patologice ale diurezei: oligurie și albuminurie → diureza < 500 ml/24h.
Sistemul nervos
 pacientul este orientat temporo-spațial;
 ROT prezent.
Obiceiuri în legătură cu alimentația
2
  apetit diminuat;
 alimentația → alimente preferate: portocale și banane, ciorbă, salată orientală și sarmale; →
lichide preferate: sucul natural, ceaiul de tei, iaurtul, apa plată;
 numarul de mese: două-trei mese la 24 de ore;
 semne de deshidratare prezente.
Obiceiuri în legătură cu eliminarea
 scaun → grup sanitar; de aspect normal: un scaun pe zi;
 urina → grup sanitar; de aspect normal: 4-5 micțiuni pe zi.
Obiceiuri de igienă individuală
 activitate și repaos normal;
 somn 8-9 ore pe noapte → 1-2 ore la prânz.
Antecedente heredo-colaterale
 bunica diagnosticată cu diabet; mama diagnosticată cu litiază biliară.
Antecedente personale
 a avut varicelă la vârsta de 3 ani.
Istoricul bolii
 pacientul a început să verse prezentând și febră ridicată (38-39˚C), cefalee, angină, în data
de 19.01.2019, ora 1730; febra și vărsăturile au persistat peste noapte, iar în data de
20.01.2019 s-a prezentat la spital;
 pentru reducerea febrei s-au folosit comprese cu apă rece, iar ca medicamente s-a
administrat Panadol și o tabletă de Metroclorpramid.
EXAMENUL DE SPECIALITATE:
 examen sumar urină: bilirubină - negativ, eritrocite - negativ, glucoză - normal, leucocite -
negativ, proteine - negativ;
 VSH - 40mm/h;
 hemoleucograma: bazofile - 0,51%, eozinofile - 3,87%, hematocrit - 33,6%, hemoglobina -
11,8g%, limfocite - 26,4%, leucocite - 15430/mm³, monocite - 8,76%, trombocite - 216000/mm³;
 biochimice: creatinina - 0,7 mg%, glucoza - 50mg%;
 examen serologic: reactia ASLO (antistreptolizina O): 290 U/ml;
 exudat faringian: streptococ β hemolitic - prezent;
 examenul fizic evidențiază: angina, febra și începutul exantemului scarlatinos.
 Consult ORL - angină acută streptococică.
Diagnosticul medical
 Diagnostic la internare: erupție cutanată;
 Diagnostic la 72 de ore: angină eritematoasă; suspect de scarlatină.
3
TRATAMENT:
 repaus la pat timp de 7-8 zile;
 regim alimentar: la începutul bolii hidro-lacto-zaharat și fructe, iar după scăderea febrei
lacto-făinos-vegetarian;
 tratament medicamentos:
o Penicilina G i.v. la 6h în doza corespunzătoare pe Kg corp timp de 6 zile;
o Moldamin 600.000 UI i.m. profound a-7-a zi;
o Nurofen 8 ml la 8 ore;
o Algocalmin la nevoie.

Stabilirea nivelului de dependență în funcție de independența/dependența fiecărei nevoi

fundamentale
Nr. Nevoia fundamentală Manifestări de dependență Manifestări Gradul de
crt. de independență dependență
1. Nevoia de a respira și a  hiperemie și hipertrofie 3
avea o bună circulație. faringo-amigdaliană;
 respirație superficială.
2. Nevoia de a se  aport insuficient de lichide; 3
alimenta și hidrata  disfagie;
 scăderea în greutate;
 slăbiciune;
 oboseală;
 alterarea stării generale;
 inapetență.
3. Nevoia de a elimina  tegumente roșii și fierbinți; 3
 buze uscate, gura uscată;
 senzație de sete;
 cefalee.
4. Nevoia de a se mișca și a  mișcări active 1
avea o bună postură și pasive;
 poziție fizio-
logică a
membrelor
superioare și
inferioare.
5. Nevoia de a dormi și a se  ore de odihnă insuficiente; 3
4
Nr. Nevoia fundamentală Manifestări de dependență Manifestări Gradul de
crt. de independență dependență
odihni  oboseală;
 facies încercănat;
 erupții cutanate.
6. Nevoia de a se îmbrăca și  e mic. 2
dezbrăca
7. Nevoia de a-și menține  transpirații abundente; 3
temperatura corpului în  febră 40ºC;
limite normale  frisoane;
 cefalee;
 deshidratare.
8. Nevoia de a fi curat,  exantem maculo-papulo- 3
îngrijit, a-și proteja eritematos;
tegumentele și  cheilită angulară;
mucoasele  limba zmeurie;
 deshidratare: buze uscate.
9. Nevoia de a evita  respirație dificilă; 3
pericolele  erupții cutanate;
 disfagie;
 vărsături.
10. Nevoia de a comunica  pune întrebări; 2
 solicită informații.
11. Nevoia de a acţiona  e prea mic. 4
conform propiilor
convingeri şi valori, de a
practica religia
12. Nevoia de a fi preocupat  e prea mic. 4
în vederea realizării
13. Nevoia de a se recreea  intoleranță la efort; 2
 slăbiciune;
 oboseală.
14. Nevoia de a învăța cum  pune întrebări; 2
să-ți păstrezi sănătatea  solicită informații.

Totalul de 38 puncte la Gradul de independență situează pacientul la un nivel 3 de

dependență, ceea ce înseamnă că este un pacient cu dependență majoră.
Astfel, s-a constatat că pacientul este dependent de următoarele nevoi fundamentale:

5
Nr. Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții Evaluare
crt. afectată P+E+S Autonome Delegate
0 1 2 3 4 5 6
1 Nevoia de a P → obstrucția căilor Dezobstructurarea  umezirea aerului din încăpere  am administrat antibioticul În primele două zile respirația a fost
respira și a respiratorii; dispnee. căilor respiratorii și cu apă alcoolizată; Penicilina G i.v. la 6h anevoioasă datorită procesului
avea o S → proces inflamator ușurarea respirației  asigur un aport suficient de conform recomandărilor infecțios.
circulație și infecto-contagios. cât mai curând lichide pe 24h; medicale; În a treia zi respirația este favorabilă.
bună posibil.  am măsurat și notat în foaia de  am instilat picături în nas
observație frecvența cu ser fiziologic pentru
respirațiilor; dezobstructurarea căilor
 am aerisit frecvent în cursul respiratorii superioare;
zilei salonul, ferind pacientul de  am recoltat sânge pentru
curenții de aer, frig, umezeală VSH, HLG și examene
prin îmbrăcare adecvată și biochimice.
învelire cu pături;
 hidratez pacientul cu ceaiuri
calde pentru dezobstructurarea
căilor respiratorii superioare.
2 Nevoia de a P → alimentație Pacientul să prezinte  explorez preferințele pacien-  aplic tratamentul medica- La o zi – se însoțește pacientul la
se alimenta inadecvată prin deficit; o stare corporală tului asupra alimentelor permise mentos prescris de medic, efectuarea analizelor de laborator:
și hidrata dificultate de a se corespunzătoare din și interzise; Penicilina G i.v. la 6h. sânge, urină, exudat faringian; se
alimenta și hidrata; punct de vedere  ameliorez inflamația prin gar- combate deshidratarea prin
intoleranță digestivă; psihic și fizic. gară cu ceai de mușețel, bom- administrarea de lichide pe cale orală.
risc de deshidratare. Pacientul să fie boane antiseptice, analgezice; La 2 zile – se administrează
E → datorită anginei alimentat și hidratat  echilibrez pacientul hidro- tratamentul medicamentos prescris de
eritematoase. corespunzător electrolitic astfel încât îi asigur medic și se supravegheză pacientul
cantitativ și un regim hidro-lacto-zaharat pentru a putea depista din timp apariția
0 1 2 3 4 5 6
S → proces inflamator calificativ în decurs prin supe de legume, zeamă de  eventualelor reacții secundare; se

6
 și infecțios; febră, de 2 zile. compot, sucuri de fructe, administrează gargara cu ceai de
dureri la deglutiție, Pacientul să fie reglat vitamine; mușețel și bomboane antiseptic.
inapetență, scăderea hidro-electrolitic.  asigur confortul necesar în În prima zi, pacientul este încă
ponderală, greață, timpul alimentării; inapetent, în a doua zi pacientul este
vărsături, dureri  diminuez durerea de cap și hidratat și alimentat conform etapei de
abdominale. inflamația istmului faringian; boală, iar în a treia zi când temperatura
 asigur alimentația pacientului a revenit la normal, apetitul
repartizată în mese de zi și mici este restabilit.
cantitativ; La 5 zile – în urma îngrijirilor
 combat starea de disconfort sau acordate, pacientul prezintă o
anxietate; ameliorare a inflamației istmului
 învăț pacientul despre valoarea faringian, disfagia s-a diminuat, iar
energetică a alimentelor și pacientul este echilibrat hidro-
necesarul de calorii în funcție electrolitic.
de activitățile fizice și de vârstă;
 asigur un climat corespunzător:
aerisesc salonul; explic pacien-
tului și aparținătorului impor-
tanța consumului de lichide în
cantități mici și repetate pentru
a se rehidrata și a favoriza
fluidificarea secrețiilor;
 odată cu scăderea febrei asigur
alimentație diversificată și
echilibrată.
0 1 2 3 4 5 6
3 Nevoia de a P → deshidratare. Pacientul să fie  fac zilnic bilantul hidric,  am administrat pacientului Pacientul a prezentat transpirații pe
elimina S → febră, transpirații, hidratat măsurând ingestia și excreția; Penicilina G i.v. la 6h și toată perioada febrilă, nu mai prezintă

7
 vărsături, aport corespunzător.  notez atât intrările, cât și ieșirile Nurofen consemnate în semne de deshidratare, diureza și
insuficient de lichide. pentru a urmări bilanțul hidric; foaia de observație; echilibrul hidro-electrolitic s-au
 pentru fiecare grad peste 37C  am recoltat urină pentru stabilizat.
se va calcula o pierdere de 500 examen sumar de urină.
ml apă;
 asigur igiena corporală și
schimb lenjeria de pat și de
corp;
 aerisesc salonul, mențin o
atmosferă caldă și primitoare;
 hidratez pacientul cu lichide
călduțe, ceaiuri îndulcite, sucuri
de fructe, compoturi, supă de
legume;
 măsor zilnic diureza și scaunul
pe care îl trec în foaia de
observație.
4 Nevoia de a P → alterarea somnului Pacientul să  creez o senzație de bine  am administrat la indicația La o zi pacientul este anxios; prezintă
dormi și a E → datorita stării beneficieze de somn pacientului printr-o atmosferă medicului antitermice: somn insuficient cantitativ și calificativ
se odihni generale alterate. cantitativ și calitativ corespunzătoare; Nurofen și Algocalmin; din cauza anginei, febrei, vărsăturilor,
S → febră, obstrucția și să i se reducă  observ și notez funcțiile vitale  am administrat Penicilina cefaleei.
căilor respiratorii supe- anxietatea. și vegetative, perioada somn- G i.v. la 6h; La 3 zile, după administrarea
rioare, prurit, treziri Pacientului să i se odihnă, comportamentul  am administrat Claritine 5 tratamentului medicamentos, pacientul
repetate, somn insufi- diminueze durerea de pacientului; ml/ zi. doarme mult mai bine, iar starea sa de
0 1 2 3 4 5 6
cient cantitativ și cap, inflamația  observ daca perioadele de anxietate începe să se amelioreze, iar
calitativ, oboseală istmului faringian odihnă corespund necesității trezirile repetate sunt mai puține.
intensă, anxietate. pentru a beneficia de organismului; La 5 zile pacientul prezintă un somn

8
 un somn odihnitor.  observ și notez calitatea cantitativ și calitativ corespunzător;
somnului, orarul, gradul de anxietatea nu mai persistă; factorii
satisfacere a celorlalte nevoi; favorizanți distrugerii calității
 favorizez odihna pacientului somnului sunt reduși.
prin suprimarea surselor care-i
pot determina disconfortul și
iritabilitatea;
 ofer lichide călduțe înainte de
culcare;
 întocmesc un program de
odihnă corespunzător vârstei;
 observ și notez toate
schimbările care survin în
starea pacientului.
5 Nevoia de P → hipertermie Pacientul să-și  aerisesc încăperea și asigur  am administrat Penicilina La o zi pacientul prezintă febră
a-și menține E → proces inflamator, mențină temperatura condiții de microclimat G i.v. la 6h și antitermice: moderată și i se administrează
tempera- dereglarea centrilor corpului în limite corespunzătoare; Nurofen și Algocalmin. antitermice pentru aducerea acesteia în
tura termoreglatori. normale și să fie  asigur îmbrăcăminte lejeră, limite fiziologice; îl echilibrez hidro-
corpului în S → febră ridicată, echilibrat hidro- pentru a permite pierderea de electrolitic în caz că este deshidratat iar
limite transpirații abundente, electrolitic. căldură; dacă nu, îi administrez regimul hidro-
normale tegumente umede, Pacientul să aibă o  aplic comprese reci, lacto-zaharat.
frisoane. stare de bine fizic și împachetări reci, pungă cu La 3 zile pacientul este subfebril (36-
psihic. gheață, fricțiuni; 37C); prezintă o stare de bine fizic și
0 1 2 3 4 5 6
 încălzesc pacientul în caz de psihic; extremitățile sunt normal
frisoane, prin învelirea cu 1-2 colorate; focarul de infecție este redus.
pături; La 5 zile pacientul prezintă
 calculez bilanțul ingesta-excreta temperatura corpului în limite

9
 zilnic pentru a observa fiziologice, este echilibrat hidro-
echilibrul lichidelor eliminate și electrolitic și nu prezintă reacții
ingerate; adverse la medicația prescrisă de
 măsor zilnic temperatura medic.
dimineața și seara și notez
valorile obținute în foaia de
observație;
 servesc pacientul cu cantități
mari de lichide, pe cale orală;
 mențin igiena tegumentelor și a
mucoaselor și schimb des
lenjeria de pat și de corp;
 pregătesc psihic pacientul
înaintea tehnicii de recoltare și
examinare;
 creez o stare de bine pacientului
prin suprimarea surselor care îi
determină disconfortul.
6 Nevoia de P → alterarea integri-  asigur igiena tegumentelor și  administrez tratamentul În urma îngrijirilor acodate mucoasele
a-și menține tății mucoaselor și mucoaselor; indicat de medic cu și tegumentele încep să revină
tegumentele tegumentelor.  tegumentele se mențin în Penicilina G i.v. la 6h; la normal.
și perfectă stare de igienă prin  la recomandarea medicu-
0 1 2 3 4 5 6
mucoasele E → proces infecțios, curățare zilnică prin pudraj cu lui aplic cremă cu
curate și erupții cutanate. talc mentolat; vitamina A în zonele
îngrijite S → transpirații, febră.  igiena mucoasei bucale se inghinale.
realizează prin gargară cu 200
ml apă și o limguriță de

10
 bicarbonat de sodiu.
7 Nevoia de a P → stare de Ameliorarea stării de  asigur un climat corespunzător  am administrat antibioticul Apreciez gradul de astenie și reducerea
evita disconfort. disconfort și cu temperatura și umiditatea Penicilina G, conform progresivă în urma tratamentului
pericolele E → proces inflamator combaterea durerii de adecvată; recomandărilor medicale; administrat:
cu streptococ beta cap, gât.  ameliorez inflamația prin:  am instilat picături în nas La o zi s-a însoțit pacientul la
hemolitic. gargară cu ceai de mușețel, cu ser fiziologic pentru efectuarea analizelor de laborator și s-a
S → dureri în gât, bomboane antiseptice, dezobstructurarea căilor administrat medicația prescrisă de
roșeață intensă, cefalee, analgezice, dezinfecție nazo- respiratorii superioare; medic.
stare generală alterată, faringiană;  am recoltat sânge La 2 zile s-a constatat infecție la
limba saburală.  asigur un aport lichidian pentru VSH, HLG și nivelul faringelui cu streptococul beta
suficient pentru a preveni examene biochimice și hemolitic în urma recoltării exudatului
deshidratarea; serologice. faringian; s-a adminstrat pacientului
 regimul va fi hidro-lacto- Penicilina G i.m. la 8 ore, 1000000
zaharat, supe de legume, zeamă UI/zi, 7-10 zile, în primele 3-4 zile
de compot, sucuri de fructe, obligatoriu; Penicilina V în doze ceva
vitamine; mai mari, tabletele fiind administrate
 furnizez informații clare și pe nemâncate pentru o mai bună
dechise asupra îngrijirilor absorție; în ultima zi se administrează
efectuate; un Moldamin fiolă 800000 µ
 așez pacientul în poziția intramuscular.
corespunzătoare (semi-șezut)
0 1 2 3 4 5 6
pentru a-i favoriza rspirația; La 5 zile, în urma îngrijirilor acordate,
 asigur o igienă corporală pacientului i-a scăzut în intensitate
riguroasă și schimb lenjeria de inflamația istmului faringian, disfagia
pat și de corp ori de câte ori s-a diminuat, temperatura corpului este
este nevoie. în limite normale.
Pacientul nu prezintă reacții alergice la

11
 tratamentul medicamentos prescris de
medic.
8 Nevoia de a P → dificultate de a Pacientul să participe  explorez ce activități recreative  am administrat Penicilina Pacientul se declară mulțumit și se
se recreea indeplinii activitati zilnic la diferite îi produc pacientului plăcere; G i.v. la 6h. simte mai bine de când participă la
recreative. activități recreative:  planific activitățile recreative activitățile recreative.
S → mediu spitalicesc, desen, colorat, etc. împreună cu bolnavul;
anxietate.  asigur un mediu corespunzător
nevoilor sale;
 am în vedere ca activitățile să
nu îl suprasolicite, să nu îl
obosească.
9 Nevoia de a P → cunoștințe Pacientul să cunoască  stimulez dorința de cunoaștere;  am administrat Penicilina Pacientul a fost foarte receptiv la
invata cum insuficiente. regimul igienico-  conștientizez pacientul asupra G la 6h i.v.; informațiile furnizate, a înțeles corect
sa-si S → lipsa informațiilor, dietetic și să-l propriei lui responsabilități  in a 7-a zi de spitalizare mesajul.
pastrezesan vârsta mică, teama de respecte, să cunoască privind sănătatea; am administrat Moldamin
atatea spital. măsurile de  verific dacă pacientul a înțeles 600.000UI i.m. profound.
prevenirea corect mesajul transmis și dacă
îmbolnăvirii la și-a însușit noile cunoștințe.
grădiniță.

12
EVALUAREA FINALĂ:
Pacientul R. C. în vârstă de 5 ani și 8 luni a fost internat cu următoarele simptome: febră
40ºC, disfagie, vărsături și apariția unui exantem maculo-papulo-eritematos, la internare
fiind diagnosticat de către medic cu scarlatină.
După cele 7 zile de spitalizare, de tratament și supraveghere, toate obiectivele propuse au
fost îndeplinite, iar copilul este externat în stare de convalescență. Copilul se alimentează și
hidratează corespunzător, are un somn liniștit și odihnitor, este echilibrat, calm și ascultător.
Diagnostic medical la externare: scarlatină în descuamație.
La externare se recomandă părinților:
 regim alimentar adecvat vârstei;
 tratament cu Moldamin 800.000 UI i.m. o dată pe săptămână;
 efectuarea prin medicul de familie a: HLG, VSH, ASLO și FIBRINOGEN la 14
și la 30 de zile de la externare;
 sumarul de urină săptămânal o lună și apoi lunar 3 luni;
 consult clinic lunar prin medicul de familie;
 izolare relativă la domiciliu 2 săptămâni; monitorizare prin medicul de familie.

13