PLAN INDIVIDUAL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI CU PIELONEFRITĂ

PREZENTARE CAZ

DATE GENERALE:
 Nume și prenume: R. S.
 Vârsta: 70 ani
 Sexul: feminin
 Stare civilă: văduvă de 6 ani
 Domiciliul: Huși, județul Vaslui
 Naționalitate: română
 Religia: ortodoxă
 Ocupația: pensionară; a lucrat ca vânzătoare
 Condiții de viață: locuiește singură într-o casă cu 3 camere, în condiții
salubre; are 2 copii, căsătoriți, care o vizitează regulat
 RH pozitiv
 Grupa sanguină OI
 Greutate 69 kg
 Înălțime 1,51 m
 Antecedente heredo-colaterale: fără importanță
 Antecedente personale fiziologice: menarha la 13 ani
două nașteri la termen fără complicații
menopauza la 50 de ani
 Antecedente personale patologice: apendicectomie la 19 ani
HTA de 10 ani
nefrectomie stângă (din cauza unui accident de mașină
întâmplat în urmă cu 20 de ani)
litiază renală dreaptă
 Diagnostic medical la internare: Pielonefrită cronică; HTA stadiul II
 Medicație de fond administrată înaintea internării:
Nifedipin 2 x 20 mg/zi
Nitropector 2 x 20 mg/zi
ISTORICUL BOLII:
Pacientă diagnosticată în urmă cu 10 ani cu hipertensiune arterială stadiul II, se prezintă la
spital pentru febră, frisoane, grețuri, vărsături, cefalee occipitală, amețeli, poliatralgii, fatigabilitate,
1
usturimi micționale, polakiurie, nicturie, simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme fără un
motiv clinic aparent. Este internată la Spitalul Județean de Urgență Vaslui, secția Nefrologie.
DATELE SPITALIZĂRII:
 data internării: 15.01.2019
 data externării: 25.01.2019
MOTIVUL INTERNĂRII:
Cefalee occipitală, amețeli, poliatralgii, fatigabilitate, febră, frisoane, grețuri, vărsături,
usturimi micționale, polakiurie, nicturie.
EXAMEN CLINIC:
La palpare se observă rinichiul drept mărit de volum, cu sensibilitate la nivelul lojelor
renale. Punctele ureterale superior și mijlociu dureroase, unghiul costo-vertebral dureros. La
percuție, semnul Giordano este pozitiv.
EXAMEN PARACLINIC:
 hemoleucograma indică leucocitoză cu neutrofilie;
 valori ale reactanților de fază acută (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă)
crescute;
 creșterea tranzitorie a ureei, creatininei, acidului uric;
 sumar de urină modificat – leucociturie, proteinurie;
 urocultură pozitivă.
Ecografia renală exclude o eventuală malformație renală.

CULEGEREA DATELOR PENTRU CELE 14 NEVOI:

Stabilirea nivelului de dependență în funcție de independența/dependența fiecărei nevoi
fundamentale
Nr. Nevoia Manifestări de dependență Manifestări Gradul de
crt. fundamentală de independență dependență
1. Nevoia de a respira  dispnee;  respirație de tip costal superior; 2
și a avea o bună  palpitații la efort;  ambele hemitorace prezintă
circulație.  T.A. 200/100 mmHg. aceleași mișcări de ridicare și
coborâre în timpul respirației și
expirației;
 respirație liniștită în timpul
somnului;
 mucoasa respiratorie umedă,
secreții reduse transparente;
 zgomote cardiace bine bătute.
2. Nevoia de a se  vărsături alimentare;  reflex de deglutiție prezent; 2

2
Nr. Nevoia Manifestări de dependență Manifestări Gradul de
crt. fundamentală de independență dependență
alimenta și  grețuri;  mucoasă bucală roz și umedă;
hidrata  fatigcibilitate;  masticație ușoară;
 inapetență;  dentiție bună (conform vârstei).
 consum redus de lichide,
alimente, săruri minerale.
3. Nevoia de a elimina  10-12 micțiuni/zi;  urină clară diluată sau 3
 polakiurie; concentrată;
 disurie;  pH: 4,5-7,5;
 nicturie;  cantitate 1200-1400 ml/24 h;
 dureri lombare;  scaun normal, de consistență
 tulburări digestive, grețuri, bună;
vărsături;  frecvență scaun: 1 / zi.
 transpirații.
4. Nevoia de a se  poziții antalgice;  postură adecvată în ortostatism, 2
mișca și a avea o  dificultate în a se deplasa (a șezând și clinostatism.
bună postură merge, a se așeza, a se ridica).
5. Nevoia de a dormi  adoarme greu;  durata somnului 7-9 ore; 3
și a se odihni  are ochii încercănați;  somn clar cu vise regulate și
 atipește în timpul zilei; profund.
 are o stare depresivă.
6. Nevoia de a se  se îmbrăca și dezbrăca singură; 1
îmbrăca și dezbrăca  veșminte curate, îngrijite;
 veșminte adecvate climatului.
7. Nevoia de a-și  temperatură 39-40C;  temperatura mediului între 18- 2
menține  frisoane; 25C.
temperatura  transpirații;
corpului în limite  tegumente palide.
normale
8. Nevoia de a fi curat,  piele curată, cutată;  prezintă deprinderi igienice; 1
îngrijit, a-și proteja  prezintă (după baie) căile
tegumentele și nazale libere, urechi curate;
mucoasele  păr, unghii curate, bine îngrijite.
9. Nevoia de a evita  risc de deshidratare;  cunoaște măsurile de prevenire 2
pericolele  risc de infecții, netratarea a accidentelor.
ducând la complicații severe;
 agitație, anxietate, teamă, frică.

10. Nevoia de a  debit verbal normal; 1

comunica  ordin biologic: funcționare
adecvată a organelor de simț;
 ordin psihologic: exprimare
ușoară;

3
Nr. Nevoia Manifestări de dependență Manifestări Gradul de
crt. fundamentală de independență dependență
 ordin sociologic: relații
armonioase.
11. Nevoia de a acţiona  credincioasă; 1
conform propiilor  participă la slujbele religioase.
convingeri şi valori,
de a practica religia
12. Nevoia de a fi  dezinteres față de ce este nou. 2
preocupat în
vederea realizării
13. Nevoia de a se  tristețe;  2
recreea  plictiseală;
 lipsa treburilor zilnice.
14. Nevoia de a învăța  receptivă la educația pentru 1
cum să-ți păstrezi sănătate.
sănătatea

În urma culegerii datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale și a bilanțului de independență-

dependență s-a calculat un total de 25 puncte care situează pacienta la un nivel 2 de dependență,
ceea ce înseamnă că este o pacientă cu dependență moderată.
Astfel, s-a constatat că pacienta este dependentă de următoarele nevoi fundamentale:

4
Nr. Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective Intervenții Evaluare
crt. afectată P+E+S Autonome Delegate
0 1 2 3 4 5 6
1 Nevoia de a P → dispnee, tahicardie Pacienta să prezinte o  am asigurat condițiile optime de  zilnic am măsurat și înregistrat 15-17.01
respira și a ușoară, hipertensiune respirație și circulație microclimat în salon și un funcțiile vitale și vegetative: TA,  pacienta prezintă tensiune
avea o arterială. corespunzătoare climat de încredere; P, R, T. arterială crescută (200/100
circulație E → proces infecțios. vârstei și afecțiunii pe  am învățat pacienta cum să facă 15-17.01 mmHg);
bună S → palpitații la efort, perioada spitalizării. exerciții de respirație;  la indicația medicului recoltez  respirația este anevoioasă;
amețeli, oboseală,  am asigurat repausul pacientei sânge pentru: HLG, VSH, acid  pacienta este liniștită.
respirație anevoioasă. la pat; uric, creatinină, uree, ionogramă; 18-20.01
 am măsurat și notat valorile  am administrat normotensionare:  tensiunea arterială revine în
tensiunii arteriale în foaia de Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector limitele normale (150/85
observație; 3 comp/zi, Extraveral 2 comp/zi. mmHg).
 am învățat pacienta să stea 18-25.01 21-25.01
liniștită atunci când valorile  am administrat normotensionare:  tensiunea arterială este
tensiunii arteriale sunt crescute. Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector corespunzătoare vârstei și
2 comp/zi. afecțiunii de care suferă
(140/80 mmHg).
2 Nevoia de a P → alimentație Pacienta să se  am asigurat condițiile care să 15-17.01 15-17.01
se alimenta inadecvată în surplus alimenteze favorizeze vărsăturile: decubit  am administrat normotensionare:  senzația de vomă s-a
și hidrata calitativ și cantitativ. corespunzător stării dorsal cu capul într-o parte; Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector diminuat;
E → anxietate, stres, sale.  am izolat patul cu paravan; 3 comp/zi;  pacienta este echilibrată
stări de criza. Pacienta să fie  am protejat lenjeria de pat cu  am administrat antiemetice: hidro-electrolitic.
S → tulburări digestive echilibrată hidro- mușama și aleză; Metoclopramid 1 fl/zi intravenos;
(grețuri, vărsături, electrolitic pe toată  am ajutat și susținut pacienta în  am administrat Glucoză 5% 250
inapetență), alterarea perioada spitalizării. timpul vărsăturilor; ml în perfuzie cu complex de
0 1 2 3 4 5 6
mucoasei digestive.  am educat pacienta să respire vitamine B; 18-25.01
5
 profund la dispariția senzației 18-20.01  pacienta nu mai prezintă
de vomă;  am administrat normotensionare: grețuri și vărsături și se
 i-am oferit pacientei un pahar Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector alimentează corespunzător
cu apă aromată pentru clătirea 2 comp/zi; stării sale de sănătate;
gurii;  am administrat perfuzie cu  pacienta prezintă bilanț
 am educat pacienta să schimbe complex de vitamine B. ingesta-excreta corespun-
lenjeria de corp ori de câte ori 21-25.01 zător.
este nevoie;  am administrat normotensionare:
 am aerisit salonul; Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector
 am servit pacienta cu alimente 2 comp/zi.
la o temperatură moderată și ore
regulate;
 am îndrumat pacienta să
consume lichide reci în cantități
mici;
 am notat zilnic cantitatea de
lichide ingerate și eliminate;
 am cântărit zilnic pacienta.
3 Nevoia de a P → eliminare inadec- Pacienta să prezinte  am asigurat repaus la pat și un 15-17.01 15-17.01
elimina ată cantitativ și eliminări fiziologice climat cald și confortabil;  la indicația medicului recoltez  în urma intervențiilor
calitativ. în decurs de 5 zile.  am calculat bilanțul ingesta- urină pentru examen sumar de pacienta încă mai prezintă
E → alterarea căilor excreta și am cântărit zilnic urină, urocultură și testul Addis- tulburări urinare.
urinare. pacienta; Hamburger;
S → tulburări urinare
0 1 2 3 4 5 6
(polakiurie, disurie,  am administrat un regim bogat  am administrat normotensionare: 18-20.01
nicturie), dificultate și în lichide: supe, compoturi, Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector  tulburările urinare s-au

6
 durere la urinare. ceaiuri diretice; 3 comp/zi, Extraveral 2 comp/zi; diminuat dar încă nu au
 am îndrumat pacienta să țină un  am administrat perfuzie litică cu dispărut.
regim hiposodat, hipoprotidic și ser fiziologic 9% 500 ml, 21-25.01
normoglucidic; Scobutil 1 fiolă, Mialgin 1 fiolă.  tulburările urinare au
 informez pacienta să nu 18-20.01 dispărut, pacienta
consume băuturi carbogazoase,  am administrat normotensionare: prezentând eliminări urinare
grăsimi; Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector fiziologice;
 am asigurat regimul hidric 2 comp/zi;  pacienta a înțeles
necesar (2-3 litri lichide în 24  am administrat perfuzie litică cu importanța respectării
de ore); ser fiziologic 9% 500 ml, regimului alimentar.
 am învățat pacienta cum să Scobutil 1 fiolă, Mialgin 1 fiolă;
recolteze sumarul de urină,  am administrat antobiotic
urocultura, testul Addis- Ciprofloxacin 2 comprimate la 6
Hamburger; ore.
 am observat și notat zilnic 21-25.01
diureza;  am administrat normotensionare:
 am asigurat zilnic lenjeria de Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector
pat și de corp; 2 comp/zi;
 am învățat pacienta să-și  am administrat antibiotic
schimbe lenjeria de corp ori de Ciprofloxacin 2 comprimate la 6
câte ori este nevoie și să-și ore.
efectueze o igienă riguroasă.

0 1 2 3 4 5 6
4 Nevoia de a P → alterarea mobili- Pacienta să prezinte o  am asigurat pacientei repaus la 15-17.01 15-17.01
se mișca și a tății. stare de bine în 5 zile. pat;  am administrat antialgice și  în urma intervențiilor
avea o bună E → durere manifestată  am asigurat condiții optime în antispastice: Algocalmin 2 fiole pacienta susține că durerile

7
 postură prin poziții antalgice. salon: temperatura 22C, aer pe zi intramuscular, Papaverină o persistă.
S → dificultate în a se curat, fără curenți de aer și fiolă pe zi intramuscular, 18-19.01
deplasa (a merge, a se zgomot, bine luminat; Indometacin 2 supozitoare/zi;  durerea a scăzut în
așeza, a se ridica).  am învățat pacienta să descrie  am administrat normotensionare: intensitate.
corect durerea, localizarea, Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector 20-25.01
iradierea; 3 comp/zi, Extraveral 2 comp/zi.  pacienta nu mai prezintă
 am educat pacienta să adopte 18-20.01 dureri.
poziții antalgice;  am administrat antialgice și
 am aplicat comprese uscate antispastice: Algocalmin 2 fiole
călduțe local, deasupra sinufizei pe zi intramuscular, Papaverină o
pubiene; fiolă pe zi intramuscular,
 am pregătit pacienta pentru Indometacin 2 supozitoare/zi;
explorări radiologice.  am administrat normotensionare:
Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector
3 comp/zi, Extraveral 2 comp/zi.
21-25.01
 am administrat normotensionare:
Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector
2 comp/zi.
5 Nevoia de a P → insomnie, Pacienta să  am asigurat pacientei condiții 15-25.01 15-17.01
dormi și a disconfort, oboseală. beneficieze de somn pentru un somn liniștit;  am administrat pacientei o cană  în urma intervențiilor
se odihni E → durere, anxietate, corespunzător  am învățat pacienta să facă o cu lapte cald înainte de culcare; pacienta susține că a
0 1 2 3 4 5 6
boală. cantitativ și calitativ. plimbare scurtă înainte de a se  am administrat normotensionare: adormit mai repede decât în
S → somn înterupt, Pacienta să culca, să asculte muzică de Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector nopțile anterioare.
agitat, superficial, beneficieze de relaxare sau să lectureze ceva 2 comp/zi; 18-19.01
neliniște, datorate confort psihic și fizic. frumos;  am administrat antibiotic  în zilele următoare pacienta

8
 durerii surde, localizată  am încurajat pacienta să încerce Ciprofloxacin 2 comprimate la 6 nu a mai avut insomnie.
lombar. mai multe tehnici de relaxare ore. 20-25.01
înainte de a adormi;  pacienta beneficiază de un
 am obserat și notat orarul somn corespunzător.
somnului, gradul de satisfacere
a celorlalte nevoi;
 am asigurat un climat de liniște
și confort, am aerisit salonul;
 am favorizat odihna pacientei
prin suprimarea surselor care-i
pot determina disconfortul.
6 Nevoia de P → alterarea tempe- Pacienta să-și  am observat și măsurat, la 15-17.01 15-17.01
a-și menține raturii corporale. normalizeze intervale regulate, temperatura,  am administrat antitermice și  febra s-a menținut la valori
temperatu- E → proces infecțios. temperatura cât mai pulsul și diureza pacientei; antibioticele prescrise de medic: destul de ridicate timp de 3
ra corpului S → hipertermie, curând posibil și  am aerisit încăperea mai ales Aspirină 1 comprimat de 3 ori/zi, zile.
în limite frisoane, transpirații menținerea în limitele dimineața și seara; Ciprofloxacin 2 comprimate la 6 18-25.01
normale abundente. normale ale acesteia.  am asigurat repausul la pat în ore;  febra a scăzut la 37°C.
perioada febrilă;  am administrat normotensionare:
 am măsurat zilnic temperatura Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector
și am notat valorile obținute în 2 comp/zi.
foaia de observație;
0 1 2 3 4 5 6
 am asigurat un climat 18-25.01
corespunzător prin: aerisirea  am administrat normotensionare:
salonului, asigurarea unei Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector
temperaturi optime (22-24°C), 2 comp/zi.
umiditatea corespunzătoare

9
 (plasarea unor vase cu apă pe
calorifer);
 pentru combaterea frisonului
am încălzit pacienta cu una sau
mai multe pături în plus și cu
sticle cu apă caldă;
 am asigurat lenjeria de pat și de
corp curată și uscată, pe care le-
am schimbat de cîte ori a fost
nevoie;
 am calculat bilanțul ingesta-
excreta pe 24 de ore;
 am servit pacienta cu ceaiuri
îndulcite și vitaminizante pentru
a compensa pierderile de apă
din organism.
7 Nevoia de a P → vulnerabilitate față Pacienta să fie în  am liniștit pacienta și i-am 15-25.01 15-25.01
evita de pericole. siguranță, fără asigurat poziția antalgică;  am administrat normotensionare:  pacienta afirmă o stare de
pericolele E → dezechilibru me- complicații și alte  favorizez adaptarea pacientei la Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector bine fizic și psihic.
tabolic și electrolitic. infecții. noul mediu; 2 comp/zi;
0 1 2 3 4 5 6
S → dezhidratare,  am învățat pacienta noțiuni  am administrat antibiotic
leziuni ale tegumen- despre boală, tehnici pentru Ciprofloxacin 2 comprimate la 6
telor, fatigabilitate. reducerea anxietății; ore.
 am asigurat legătura pacientei
cu familia prin vizite frecvente;
 am încurajat pacienta să

10
 comunice cu cei din jur, să-și
exprime emoțiile, frica,
opiniile;
 am asigurat condițiile de mediu
adecvate.
8 Nevoia de a P → devalorizare, Pacienta să-și  am manifestat un interes 15-25.01 15-25.01
fi preocupat neputință. recapete încrederea și susținut pentru pacientă și o  am administrat normotensionare:  pacientei îi dispare
în vederea E → vârstă, anxietate, stima de sine. atitudine înțelegătoare; Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector sentimentul de teamă și își
realizării proces infecțios. Pacienta să poată  am determinat pacienta să-și 2 comp/zi; recapătă încrederea în ea;
S → tristețe asociată cu realiza și aprecia exprime emoțiile și  am administrat antibiotic  pacienta își apreciază
dezinteres față de tot ce obiectiv activitățile sentimentele; Ciprofloxacin 2 comprimate la 6 obiectiv activitățile sale.
este nou. sale.  am încurajat pacienta în ore.
regăsirea unui concept de sine
pozitiv.
9 Nevoia de a P → pierderea Pacienta să prezinte  am pregătit fizic și psihic 15-25.01 15-25.01
se recreea interesului pentru stare de bună pacienta;  am administrat normotensionare: pacientei îi dispare starea de
activități recreative. dispoziție și să-și  am asigurat pacientei un climat Nifedipin 2 comp/zi; Nitropector plictiseală și tristețe și își
E → anxietate, vârstă, recapete încrederea în de încredere, de liniște și 2 comp/zi; recapătă interesul pentru
proces infecțios. forțele proprii. securitate; activități recreative.
0 1 2 3 4 5 6
S → inactivitate,  am încurajat pacienta să-și  am administrat antibiotic 
plictiseală, tristețe. exprime temerile; Ciprofloxacin 2 comprimate la 6
 am oferit informații despre ore.
boală și tratament;
 am încurajat pacienta să
efectueze activități recreative
(citit, croșetat etc.);
 am notat reacțiile și
11
 manifestările pacientei cu
referire la starea de plictiseală și
tristețe;
 am facilitat contactul cu
familia.

P -problema de dependență = deficit, dificultate, diminuare, alterare, deteriorare, incapacitate, imposibilitate, perturbare
E - sursa de dificultate = Din cauza
S – semne de dependență = problema manifestată prin ..........

12
EPICRIZA ȘI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:

Pacientă în vârstă de 70 de ani având hipertensiune arterială stadiul II s-a intenat în secția
Nefrologie a Spitalului Județean de Urgență Vaslui acuzând febră, frisoane, grețuri, vărsături,
cefalee occipitală, amețeli, poliatralgii, fatigabilitate, usturimi micționale, polakiurie, nicturie.
Pacienta se externează după 10 zile în stare ameliorată, iar în toată această perioadă pacienta
a respectat regimul alimentar și cel medicamentos prescris de medic.
Bilanţul autonomiei funcţiilor vitale la externare: P = 87 pulsaţii/minut, T = 36,5C, T.A. =
160/90 mmHg, R = 20 respiraţii/minut.
Bilanţul autonomiei nevoilor fundamentale la externarea:
Nevoia de a respira, a avea o bunǎ circulaţie:
 respiraţie de tip costal superior, amplǎ, liniştitǎ în timpul somnului;
 zgomote cardiace bine bǎtute;
 circulaţie adecvatǎ vârstei şi afecţiunii.
Nevoia de a a bea şi a mânca:
 masticaţie uşoarǎ, bunǎ (conform vârstei), alimentaţie adecvatǎ.
Nevoia de a elimina:
 eliminǎri fiziologice, fǎrǎ modificǎri, urina clarǎ, scaun normal.
Nevoia de a se mişca, a avea o bunǎ posturǎ:
 postura adecvatǎ în ortostatism, şezând şi în clinostatism.
Nevoia de a dormi, a se odihni:
 somn uşor, profund, duratǎ 7-9 ore conform vârstei.
Nevoia de a-și menţine temperatura corpului în limite normale:
 pacienta este afebrilǎ.
Nevoia de a evita pericolele:
 cunoaşte mǎsuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor.
Nevoia de a se realiza:
 pacienta acceptǎ informaţiile privind tratamentul, activitatea fizicǎ; este
echilibratǎ psihic.
Nevoia de a se recrea:
 are activitǎţi recreative: citit, croşetat, se uitǎ la televizor.
Probleme la externare:
 circulaţie inadecvatǎ, manifestatǎ prin H.T.A.;
 alterarea perfuziei tisulare datoritǎ atingerii interstiţiului renal manifestat prin
disurie.
13
 Recomandări:
 consum de lichide în cantitǎţi mari, 2-3 l/zi, supe, sucuri neacidulate, compot,
ceaiuri diuretice de mǎtase de porumb, ceai din cozi de cireşe;
 sǎ aibǎ un regim uşor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic;
 sǎ evite bǎile şi duşurile reci;
 sǎ aibǎ o activitate fizicǎ moderatǎ.
Fiind o veche hipertensivǎ, va efectua controalele periodice la medicul de familie.
Va continua tratament ambulator cu: Nifedipin, o capsulǎ/8 ore. Va efectua uroculturǎ şi
sumar de urinǎ periodic, o datǎ la 3 luni.

14