Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra Obstetrică şi Ginecologie

Şef catedră: d.h.ş.m., profesor universitar - Valentin Friptu

Conducătorul grupei: d.ş.m., asistent universitar – Angela Pavlenco

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Studentul grupei 1521

Trocin Olga

0
 Chişinău 2007

I. DATE GENERALE
Numele şi prenumele: Cuciuc Natalia Ilie
Vârsta:23 ani.
Naţionalitatea: moldoveancă.
Sexul: feminin.
Starea civilă: căsătorită.
Profesia, specialitatea: nu lucrează.
Domiciliu: or.Calarasi Raciula
Data şi ora internării: 02 02 07 ora 1045
Motivele internării: internată după indicaţiile medicului de sector.
Modul de transportare: de sinestătător.

Diagnosticul de trimitere: Sarcină extrauterină pe dreapta – suspecţie.

Diagnosticul de internare: Sarcină extrauterină pe dreapta.
Diagnosticul clinic: Sarcină extrauterină pe dreapta. Apoplexie ovariană pe
stânga.
Complicaţii: hemoragie
II. ACUZELE BOLNAVEI.

În ziua curaţiei pacienta are următoarele acuze:

a) principale: - eliminări hemoragice, apărute 10.01.07 în cantităţi mai mari,
aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile persistă pe
parcursul a 10 zile apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au stabilit după
o retenţie a menstruaţiei ;
- dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele
inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se
accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor
spasmolitice;
- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;
- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni;
frecvenţă micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată
normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;
- sterilitate – nu acuză; mijloace anticoncepţionale:coitus întrerupt, remedii
anticoncepţionale postcoitale;
- funcţiile organelor adiacente fără modificări patologice: tulburări urinare de
genul hematurie, polakiurie, disurie, incontinenţă de urină nu acuză; tulburări
intestinale nu acuză;
- raporturile sexuale până la moment sânt fără modificări: nu acuză modificări
ale libidoului, dureri în timpul contactului sexual, hemoragii de contact, lipsa
orgasmului;
- prolabarea organelor genitale nu acuză;
b) generale: - slăbiciuni generale, fatigabilitate

1
 I. vertij
III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Se consideră bolnavă pe parcursul a 47 zile. Semnele de debut au fost retenţia

menstruaţiei. La 2.01.2007 pacienta se adresează la medic, trece un control
ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări
patologice. Pacientei i se administrează tratament medicamentos (pacienta nu a
reţinut denumirea preparatelor). Menstruaţia începe la 10.01 2007 cu dureri
intense primele trei zile, eliminări abundente culoare brună cu cheaguri.
Menstruaţia durează 1,5 săptămâni, cu aceeaşi intensitate. Erau prezente şi semnele
generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se readresează la medic,
care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice
au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 26.01.2007 pacienta mai trece
un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale. Pacienta se
internează pentru diagnostic şi tratament în CCMC

IV. ANTECEDENTE PERSONALE .

1.Antecedente personale patologice:

– la vârsta de 4 ani a suportat varicela fără complicaţii;
– 1994 a suportat o pneumonie cu pleurezie , fără complicaţii;
– intervenţii chirurgicale , traume nu a avut;
– nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice
– intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.
– în contact cu bolnavi de tuberculoză sau cu alte maladii infecţioase nu s-a
aflat;
– boli venerice neagă.

2. Anamneza ginecologică şi sexuală:

– caracterele sexuale s-au dezvoltat normal, primele semne de dezvoltare a
caracterelor sexuale secundare au apărut la vârsta de 10-11 ani;
– apariţia menarhei la vârsta de 12 ani , cu dureri uşoare la începutul menstruaţiei;
menstruaţiile sunt regulate de la vârsta de 14 ani;
– mensis – regulate, frecvenţa: 1 dată la 30 zile,durata 4-5 zile, flux menstrual
moderat, aspect roşu fără cheaguri, până la primele contacte sexuale (18 ani) .
După primele contacte sexuale devin iregulate cu reţinere de aproximativ 10-14
zile, devin mai abundente, mai dureroase.
– maladii ginecologice în copliărie de genul vulvovaginită, traume genitale,
intervenţii chirurgicale precum şi pe parcursul vieţii (afecţiuni inflamatorii,
miom uterin) nu a suportat;
– anamneza nu e agravată de operaţii ginecologice;
– data ultimei menstruaţii – 10.01. 2007;

2
– debutul vieţii sexuale la 18 ani; partenerul este sănătos, nu suferă de maladii
cronice, viaţa sexuală armonioasă; remedii anticoncepţionale: postcoitale,
coitus întrerupt;
– climaxul nu s-a instalat;

3. Anamneza obstetricală:
– prima sarcină , prima naştere s-a terminat la termen (40 săptămâni), fără
complicaţii, fără intervenţii obstetricale; starea copilului - sănătos;
– 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;
– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă;
perioada operatorie şi postoperatorie a decurs fără complicaţii;

4. Anamneza alergologică:
– intoleranţa faţă de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum şi faţă de
unele produse alimentare nu prezintă;
– pe parcursul vieţii nu s-au observat manifestări alergice de genul erupţii
cutanate, urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;
– la contactul cu substanţe chimice sau înţepături de insecte deasemenea nu
apar manifestări alergice;
5. Antecedente eredo-colaterale:
– părinţii : mama –vârsta 54 ani, sănătoasă;
– tata - vârsta de 58 ani, sănătos.
– fraţi, 3 surori – sănătoşi;
– copii –fetiţă, 13 ani, sănătoasă;
– boli familiale nu sunt prezente;
6. Date biografice şi condiţiile de viaţă:
– locul naşterii - or.Raciula
– naştere fiziologică , fără complicaţii;
– dezvoltare armonioasă în copilărie;
– studii şcolare medii , reuşita bună
– condiţiile de viaţă până-n prezent sunt relativ satisfăcătoare;
– respectă regim alimentar, nu face abuz de cafea şi alcool;
– activitatea profesională: nu lucrează
– deprinderi dăunătoare: pacienta nu fumează, băuturi alcoolice nu consumă,
substanţe narcotice nu foloseşte, nu face abuz de lichide, alte deprinderi
dăunătoare nu prezintă.
– orele de odihnă şi muncă sunt respectate.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI.

EXAMENUL OBIECTIV.

Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie.

3
Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară, pacienta se
orientează în timp şi spaţiu.
Atitudinea bolnavei este activă.
Faţa exprimă linişte şi calm.
Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei.
Statura = 168 cm. Ponderea = 62 kg. Starea de nutriţie – normotrofică. Pacienta nu
a pierdut în greutate. Temperatura corpului= 36,9. Tip de depunere a grăsimii:
ginoid – predominant cu depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul muscular
dezvoltat normal.

Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:

- culoarea – roz-pală, cu stria gravidarum pe sâni, abdomen , părţile laterale ale
coapselor; nu se observă pigmentări anormale ;
- nu se observă erupţii medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de
grătaj, xantelasme, steluţe vasculare.
- tipul pilozităţii –ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburări trofice la nivelul
fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoză, alopecie nu se atestă.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete hipocratice;
Obiectivele palpării tegumentelor:
- temperatura – normală – extremităţile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;
- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
- ţesutul celular-subcutanat este fără lipoame, edeme.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali nu se palpează.

Glandele mamare bine dezvoltate, formă sferică, simetrice; tegumentele la

acest nivel au aspect normal, fără hiperemie, fără hiperpigmentări, sunt prezente
stria gravidarum; areola şi mamelonul au aspect normal. La palparea glandei
mamare ţesutul este omogen , nu se depistează formaţiuni indurative, noduli. Nu
sunt prezente secreţii din glanda mamară.
Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determină puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a
arterelor carotide.
Muşchii : gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în
tonus, nu se observă atrofii locale, induraţii.
Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie.
Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie,
crepitaţie. Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la
palpaţie nu se determină.

1. Aparatul respirator

4
 Acuzele: pacienta nu acuză dificultăţi de respiraţie nazală, eliminări nazale, dureri
la rădăcina nasului, în regiunea sinusului maxilar şi frontal, tuse, expectoraţii,
dureri toracice.
Inspecţia: - nasul: aripile nazale nu participă la actul de respiraţie, nu se observă
erupţii herpetice.
- glasul este păstrat;
- cutia toracică : conformaţie normală, fără deformări, fosa supraclaviculară este
bine pronunţată. La respiraţie participă ambele hemitorace concomitent. Nu se
atestă prezenţa colateralelor, omoplaţi alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costoabdominal. Respiraţii ritmice. Frecvenţa mişcărilor
respiratorii =18/minut.
Palpaţia:
Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni
simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.
Percuţia:
Percuţia comparativă: percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar.
Este respectată o simetricitate
Percuţia topografică:

Înălţimea apexurilor pulmonare

Pulmonul drept Pulmonul stîng
Anterior 4cm 4cm
Posterior 4cm 4cm
Lăţimea benzii Kröning 5cm 5cm

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Coasta 5 -.-
Medioclaviculară Coasta 6 -.-
Axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
Axilară medie Coasta 8 Coasta 8
Axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
Scapulară Coasta 10 Coasta 10
Paravertebrală Coasta 11 Coasta 11
Mobilit.limitei infer. 6 cm 6 cm

Auscultaţia: auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur

vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

2. Sistemul cardiovascular.

5
 Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace,
precum şi alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă .
Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor, puls venos pozitiv.
 Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
 Şocul apexian:
 localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul
intercostal 5;
 puterea – puternic,
 înălţimea – joasă;
 aria –1cm ;
 modificări eventuale – nu se decelează;
Pulsul pe artera radială: frecvenţa –76/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin;
rezistenţă – diminuată; forma – moderată;

Inspecţia regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie

parasternală, sau în alte locuri atipice.
Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5 cm
interior de linia medioclaviculară stângă;

Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5

Auscultaţia: zgomotele cardiace sunt ritmice, diminuate; nu se auscultă frotaţii

pericardice;
 în punctul I de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai bine în comparaţie cu
zgomotul II.
 în punctul II de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai bine decât în punctul III
de auscultaţie;
 în punctul III de auscultaţie zgomotul II se auscultă mai slab decât în punctul II
de auscultaţie;
 în punctul IV de auscultaţie zgomotul I se auscultă mai slab decât în punctul I
de auscultaţie;
Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc: frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-
pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat.

Explorarea vaselor: pulsul e de amplitudine medie, frecvenţa contracţiilor

cardiace = 76 bătăi/minut, ritmic, simetric
Tensiunea arterială = 120/80 mm Hg.

6
Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se observă. La auscultaţia venelor
gâtului nu se auscultă zgomot de titirez. La auscultaţia aa. carotide nu se auscultă
zgomotul dublu Traube.
Starea vaselor picioarelor : nu se atestă hiperemia pieii; nu se determină dilatarea
varicoasă, induraţii dureroase pe traseul venelor.

3. Sistemul digestiv

Acuzele: pacienta la momentul curaţiei nu acuză dureri abdominale, fenomene

dispeptice de genul eructaţie, regurgitaţie, sughiţ, uscăciunea gurii. Apetitul este
diminuat.
Pierdere ponderală: nu se atestă.
Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500
ml.
Deglutiţia liberă, indoloră.
Hemoragii digestive nu acuză.
Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără adausuri de
mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare, constipaţii.
Inspecţia:
Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală este
fără modificări patologice. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală, fără
erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roză, uscată, fără
depuneri, fără modificări de relief, fără amprente dentare, ulceraţii.
La nivelul gingiilor nu se atestă ulceraţii, hemoragie gingivală, alte semne de
gingivită.
Dinţii nu sunt cariaţi, mobili, nu sunt predispuşi pentru oricare altă patologie.
Formula dentară:
8 7654321 12345678

8 7654321 12345678
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roză, fără ulceraţii, depuneri. Amigdalele
sunt de dimensiuni normale, culoare roză, fără depuneri, fără dopuri de puroi, fără
eliminări purulente.
Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie normală, fără
modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără dureri la actul
respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), cicatrici, hernii
sau alte formaţiuni.
Palpaţia:
Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal.
Abdomenul este moale, indolor , fără infiltrate sau formaţiuni blastomatoase.
Semnele de excitare a peritoneului ( Blumberg ) sunt negative.

7
 Palpaţia profundă: glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco nu apreciază
modificări atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului,
partea terminală a ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
Percuţia:
Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei intestinelor se
determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea liberă
abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie negativă.

Auscultaţia: peristaltismul intestinal este fără modificări patologice, nu e sonor, nu

se auscultă murmur peritoneal sau sufluri sistolice.
Ficatul şi vezica biliară.
Inspecţie: nu se observă pulsaţie sau proeminenţă în hipocondriul drept.
Percuţia: limitele şi dimensiunile ficatului după metoda Kurlov:

Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng

9 cm 8 cm 7 cm

- limita superioară - pe linia medioclaviculară - dreaptă e la nivelul coastei VI;

- limita inferioară pe linia medioclaviculară e la nivelul rebordului costal drept;
- limita superioară pe linia mediană anterioară e determinată convenţional :
punctul de intersecţie a liniei duse prin limita superioară a ficatului cu linia
mediană anterioară: la nivelul coastei VII;
- limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară e cu 2 cm mai jos de
apendicele xifoid.
- pe arcul costal stâng – la nivelul coastei VII.

Semnul Ortner-Grecov negativ.

Palpaţia ficatului: limita inferioară a ficatului se palpează la nivelul rebordului

costal drept. Nu este prezentă senzaţia de durere. Marginea inferioară a ficatului
este netedă, ascuţită, indoloră.

Vezicula biliară nu se palpează, nu se determină semne de hiperestezie.

Semnul Courvoisier este negativ. Nu se determină simptomele Zaharin, Vasilenco.

Pancreasul.
Pacienta la moment nu prezintă acuze. Pancreasul nu se palpează.

4. Aparatul urogenital

Acuzele: pacienta nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în

regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul
polakiurie, strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză.
Urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edemele lipsesc.

8
Inspecţia: tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme
în regiunea ochilor, membrelor.
La palpaţia regiunii lombare nu se depistează puncte dureroase. la palpaţia
bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei
rinichilor (nu se palpează). Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri.
Percuţia: La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este
negativ din ambele părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute.
La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri.

5. Sistemul hematopoietic.

Acuze: pacienta acuză astenie, fatigabilitate, senzaţia de greutate în hipocondriul

drept şi stâng.
Acufene, lipotimie, febră, prurit cutanat, hiperhidroză, rinoragie, hemoragii
gingivale, digestive, pulmonare, nu acuză.
Inspecţie: tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii
hemoragice, fără icter. Unghiile şi părul sunt fără patologie. Nu se atestă angină
necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare
şi inghinale.
Palpaţia: nu se palpează ganglioni limfatici, nu se atestă senzaţie de durere. Splina
nu se palpează.
Percuţia: matitatea lienală se determină între coastele IX şi X. Dimensiunile
splinei: - transversală=5 cm; - longitudinală=7cm, percutată pe coasta X.
La percuţia oaselor nu se atestă durere.
Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică.

6. Sistemul endocrin

Acuzele: pacienta nu acuză sete, pierdere ponderală.

Inspecţia: starea de nutriţie – normotrofic, dezvoltarea uniformă a ţesutului adipos,
fără hiperpigmentări sau depigmentări. Gradul de dezvoltare fizică corespunde
vârstei. Nu se atestă semne de acromegalie, facies de lună plină, exoftalmie. La
nivelul gâtului nu se observă proeminenţe patologice (mărirea glandei tiroide).
Palpare: glanda tiroidă la palpare este de dimensiuni normale , fără proieminarea
unui lob, fără formaţiuni nodulare, fără dureri.
Auscultaţie: la auscultaţia glandei tiroide nu se atestă zgomote şi sufluri.

7. Sistemul nervos şi sfera senzitivă.

Starea psihoemoţională a pacientei este fără modificări patologice.

Cunoştinţa este clară , pacienta se orientează în timp şi spaţiu.
Somnul nu este dereglat. Pacienta nu acuză cefalee, bufeuri de căldură. Memoria
este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare.

9
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Sfera senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt
fără modificări. Sensibilitatea vizuală, auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare.
Vorbirea este clară. Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig
lipseşte, semnul Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient
lipseşte, semnul Brudzinski inferior nu se decelează.
Anamneza nu este agravată de o comoţie cerebrală.

VI. EXAMEN GINECOLOGIC SPECIAL.

Inspecţia organelor genitale externe:

- organele genitale externe sunt dezvoltate normal, nu se constată patologii;
tegumentele părţii interne a coapselor sunt fără hiperpigmentări, hiperemie,
eczemă, etc.
- pilozitatea tip feminin;
- fanta genitală întredeschisă
- vestibulul vaginal şi glandele Bartholine au aspect normal.
Examenul în valve:
- mucoasa vaginului roză, fără depuneri albicioase, sângerări punctiforme,
dilatări venoase varicoase, cicatrici, etc..
- colul uterin: situarea mediană, dimensiuni normale, formă cilindrică, orificiul
extern în fantă transversală; epiteliul de pe partea vaginală curat, fără eroziuni;
- eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu cheaguri mici,
miros obişnuit;
- simptomul ”pupilei” negativ.
Tuşeu ginecologic bimanual:
- intrarea în vagin liberă, fără dificultăţi;
- vaginul liber
- colul uterin situat median, consistenţă elastică uniformă, dolor la mobilizare;
- uterul puţin mărit, formă normală, situat în anteflexio, anteversio poziţie
mediană, consistenţă dur-elastică, sensibil la palpare;
- anexele: din dreapta mărite în dimensiuni, dolore la palpare
- fundurile de sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal şi rectoabdominal:
- sensibilitate mărită la palpare; ligamentele sacro-uterine fără modificări
patologice; în bazinul mic sau lumenul rectal nu s-au depistat formaţiuni
tumorale.

VII. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Pe baza acuzelor pacientei: eliminări hemoragice, apărute 10/01 2007, în cantităţi

mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile

10
persistă pe parcursul a 10 zile apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au
stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 2.01 2007
- dureri în regiunea hipogastrică cu iradiere în regiunea lombară şi membrele
inferioare; caracterul durerilor – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se
accentuează la un efort fizic mai intens; diminuează la administrarea remediilor
spasmolitice;
- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;
- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni;
frecvenţă micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată
normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;
- slăbiciuni generale, fatigabilitate, vertij.
În baza istoricului bolii actuale: se consideră bolnavă pe parcursul a 47 zile.
Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei . La 2.02.07 pacienta se adresează la
medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale interne
fără modificări patologice. Pacientei i se administrează tratament medicamentos
(pacienta nu a reţinut denumirea preparatelor). Menstruaţia începe la 10.01.2007,
cu dureri intense primele trei zile, eliminări abundente culoare brună cu cheaguri.
Menstruaţia durează 1,5 săptămâni, cu aceeaşi intensitate. Erau prezente şi semnele
generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se readresează la medic,
care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol). Eliminările hemoragice
au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 26.01. 2007 pacienta mai trece
un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni tumorale.
Anamneza obstetricală:
– 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;
– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă
Examen ginecologic:
 Examenul în valve: eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu
cheaguri mici, miros obişnuit; simptomul ”pupilei” negativ
 Tuşeu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din
dreapta mărite în dimensiuni, dolore la palpare; uterul puţin mărit; fundurile de
sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
 Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare.

Se presupune diagnosticul: Sarcină extrauterină pe dreapta.

VIII. REZULTATUL INVESTIGAŢIILOR DE LABORATOR ŞI

INSTRUMENTALE.

1. Analiza generală a sângelui.

Hemoglobina – 108,0 g/l
Eritrocite - 3,6 x1012 /l
Indicele de culoare – 0,87
Hematocrit - 34 %
Leucocite - 9,4

11
 Neutrofile:
Nesegmentate: - 2%
Segmentate: - 60%
Eozinofile: - 4%
Bazofile: - 1%
Limfocite: - 30%
Monocite: - 4 %
VSH: - 20mm/h
2. Anliza generală a urinei:
Cantitatea: 100,0 ml
Culoarea: - galbenă (paiului)
Transparenţa: - transparentă
Reacţia: - acidă
Densitatea: - 1012
Proteine: - negativ
Epiteliu: - plat, cantităţi mici: tranzitoriu – negativ, renal - negativ.
Leucocite: - 1-3 c/v.

3. Analiza eliminărilor din organele genitourinare:

col uterin uretră

epiteliu c/ mare c/ mare
leucocite 8-10 c/v 10-12 c/v
microflora cocică cocică
Trihomonas vaginalis negativ negativ
gonococi negativ negativ
celule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis Gardinerella vaginalis

4. Examenul funcţional :
USG:
- ficatul – lobul drept: 12,5cm; - lobul stâng: 6,0 cm; lobul patrat-normal; contur
regulat, ecogenitate normală, parenchimul omogen, fără formaţiuni lichidiene sau
solide; căile biliare nedilatate; v. portae – normal, v. lienalis – normal; vezica
biliară forma deformată , dimensiuni normale, calculi absenţi, coledocul nu-i
dilatat;
- pancreasul – dimensiuni normale, cap-1,6cm, corpul –1,4cm, coada – 1,5cm,
textura tisulară omogenă, ecogenitate normală, chisturi, calcinate absente.
- splina 8,4 x 3,0cm , calcinate absente;
- rinichi drept 10,0 x 4,5cm, stâng 10,5 x 5,0cm; sistemul canaliculo-uretral – N,
calculi, chisturi, nisip, săruri absente;
- suprarenalele – N
- vezica urinară –N, dimensiuni – 170,0 ml
- uter: 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;
- ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta
– formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm.
12
 Concluzie: suspecţie sarcină ectopică din dreapta.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL.

E necesar de a efectua diagnosticul diferenţial cu avort uterin incomplet, anexită

acută, apendicită acută

Simptome Sarcină Apendicită Anexită acută Avort uterin Pacienta

extrauterină acută incomplet
Reţinerea pînă la 3-5 absentă absentă mai des la 6- 5 săptămîni
menstruaţiei săptămîni 10 săpt.
Prezenţa prezente absente absente prezente prezente
simptomelor
subiective
ale
gravidităţii
Caracterul Dureri acute cu Dureri în Dureri în regiunea dureri sub dureri în
durerilor caracter de accese epigastru cu inferioară formă de regiunea
în regiunea trecerea în abdominală contracţii hipogastrică cu
inferioară a regiunea uterine iradiere în
abdomenului inghinală stîngă regiunea
lombară
Simptomul prezent absent absent absent –
frenic
Dimensiunile Nu corespund Dimensiuni Dimensiuni corespunzător Uterul puţin
uterului reţinerii normale normale termenului mărit
menstruaţiei necorespunzînd
reţinerii
menstruaţiei
Dimensiunile Mărirea trompei Dimensiuni Marirea bilaterală dimensiuni Mărirea trompei
anexelor uterine, consistenţa normale a anexelor normale uterine drepte
moale consistenţă
moale, doloră
la palpare

Eliminările Sanguine moderate Absenţa Absenţa eliminări Sanguine

vaginale eliminărilor eliminărilor hemoragice moderate
sanguine sanguine deseori
abundente
Simptomul negativ pozitiv negativ negativ negativ
Şcetkin-
Blümberg

X. DIAGNOSTICUL CLINIC.
Pe baza acuzelor pacientei: eliminări hemoragice, apărute 10.01. 2007, în cantităţi
mai mari, aspect brun, cu chiaguri, caracter continuu. Evoluţia: hemoragiile

13
persistă pe parcursul a 10 zile apoi devin mai puţin abundente. Hemoragiile s-au
stabilit după o retenţie a menstruaţiei din 2.012007; dureri în regiunea hipogastrică
cu iradiere în regiunea lombară şi membrele inferioare; caracterul durerilor –
sâcâitoare, continue, intensitate moderată, care se accentuează la un efort fizic mai
intens; diminuează la administrarea remediilor spasmolitice;
- durerea şi hemoragiile sunt asociate cu vertij, uneori vomă;
- dismenoreie: menstruaţia se reţine permanent cu aproximativ două săptămâni;
frecvenţă micşorată (opsomenoree) (1 dată la 35-40 zile); cantităţi mari; durată
normală(4-5 zile); asociată cu dureri în primele 2-3 zile ale menstruaţiei ;
- slăbiciuni generale, fatigabilitate, vertij.
În baza istoricului bolii actuale: se consideră bolnavă pe parcursul a 47 zile.
Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei . La 2.01.2007 pacienta se adresează
la medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: organele genitale
interne fără modificări patologice. Pacientei i se administrează tratament
medicamentos (pacienta nu a reţinut denumirea preparatelor). Menstruaţia începe
la 10.01.2007, cu dureri intense primele trei zile, eliminări abundente culoare
brună cu cheaguri. Menstruaţia durează 1,5 săptămâni, cu aceeaşi intensitate. Erau
prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale, somnolenţă , vertij. Pacienta se
readresează la medic, care-i indică remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol).
Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 26 .01
2007 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni
tumorale.
Anamneza obstetricală:
– 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;
– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă
Examen ginecologic:
 Examenul în valve: eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu
cheaguri mici, miros obişnuit; simptomul ”pupilei” negativ
 Tuşeu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din
dreapta mărite în dimensiuni, dolore la palpare; uterul puţin mărit; fundurile de
sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare
Pe baza investigaţiilor paraclinice:
Analiza generală a sângelui.
Hemoglobina – 108,0 g/l
Indicele de culoare – 0,87
Hematocrit - 34 %
Leucocite - 9,4
Limfocite - 30%
VSH - 20mm/h

Analiza eliminărilor din organele genitourinare:

col uterin uretră

epiteliu c/ mare c/ mare
14
leucocite 8-10 c/v 10-12 c/v
microflora cocică cocică
Trihomonas vaginalis negativ negativ
gonococi negativ negativ
celule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis Gardinerella vaginalis

Examenul funcţional :
USG: uter: 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;
ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din
dreapta – formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm.

Se confirmă diagnosticul prezumtiv de : Sarcină extrauterină pe dreapta.

XI. TRATAMENTUL.

Conform diagnosticului se indică tratament operator de urgenţă.

Pregătirea preoperatorie:
- pregătirea psiho-profilactică: informarea clară despre caracterul intervenţiei,
argumentarea necesităţii operaţiei, elucidarea benificiior pe care le va aduce
intervenţia chirurgicală stării de sănătate, debarasarea de frica cauzată de
perspectiva operaţiei;
- medicaţia preoperatorie: sol.NaCl 0,9%-500,0; sol.Glucoză 5%-500,0;
sol.Insulină 6UI.
- cateterizarea vezicii urinare
- epilarea tegumentelor în zona intervenţiei (peretele abdominal anterior şi
pubisul).

Denumirea operaţiei: Laparotomia Pfannenstiel. Tubectomia.

Rezecţia ovarului stâng.
5.02. 2007
Protocolul operaţiei: În condiţii aseptice sub anestezie generală endotraheală,
cavitatea abdominală a fost deschisă prin incizie Pfannenstiel. În cavitatea
abdominală s-a depistat sânge liber vechi, care a fost aspirat, iar chiagurile
înlăturate manual. Ansele intestinale izolate cu câmpuri moi, s-a făcut inspecţia
organelor bazinului mic. S-a depistat sarcină tubară în regiunea ampulară din
dreapta, pe ovarul drept se apreciază corpul galben gestativ. Anexele pe stânga –
ovarul cu foramen perforativ 3 cm sângerând. Uterul fără modificări patologice.
S-a exteriorizat mai întâi anexa lezată din dreapta şi a fost pensată cu doua
clame: în regiunea cornului uterin şi pe mezosalpinx din partea ampulară. Mezoul a
fost secţionat din aproape în aproape de asupra clemei până la cornul uterin,
regiunea interstiţială a trompei detaşate a fost excizate cuneiform cu bisturiul. Pe
bontul mezosalpinxului şi cornului uterin au fost aplicate suturi separate de catgut.
S-a efectuat peritonizarea bontului din contul ligamentului rotund cu „surjet” fin.

15
 Apoi s-a exteriorizat ovarul stâng. S-au aplicat clemele Kocher. Ţesutul
ovarian a fost înlăturat. Pe bont s-au aplicat suturi hemostatice, ligamentul lat s-a
închis cu „surjet” , înfundând bontul creat.
S-a efectuat controlul hemostazei, toaleta cavităţii abdominale – au fost
înlăturate 200ml sânge întunecat.
Peretele abdominal reconstruit în straturi anatomice, pe piele s-au aplicat suturi
separate de mătase. Plaga prelucrată cu soluţie 70% de alcool etilic şi soluţie 5% de
iod, pansament aseptic.
Cateterizarea vezicii urinare – s-au eliminat 50 ml urină transparentă.
Complicaţii intraoperatorii nu au fost.
Diagnosticul intraoperator: Sarcină extrauterină pe dreapta.
Apoplexie ovariană pe stânga.

Descrierea preparatelor înlăturate: a fost înlăturată trompa dreaptă mărită în

diametru de 8 cm; regiunea ampulară şi toată cavitatea trompei umplută cu
cheaguri dense. Oul fetal nu se vizualizează probabil din cauza îmbibiţiei cu sânge.
Tunica seroasă a trompei lezată. Ovarul stâng cu orificiu perforativ aproximativ 3
cm.
Preparatele sunt expediate la examenul histologic.

Dieta № 15 , regim I.
Tratament medicamentos postoperator:
- sol.NaCl 0,9%-500,0 , i/v
- sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v,
- sol.Insulină 6UI
- sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- sol. Ampicilină 1,0, p/o 4 ori/zi.

XII. EVOLUŢIA CLINICĂ.

6.02. 2007
Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă.
Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziei.
La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,70 C
În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=78 bătăi/min; tensiunea arterială=
120/70 mm Hg.
Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se
observă.
Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale.
Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ –
peristaltica intestinală e obişnuită.
Eliminări din vagin nu prezintă.
Scaunul şi micţiile fără particularităţi.
16
Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.

 Status localis:
– pansamentul curat
– plaga de dimensiunile 1×8 cm, cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.
– pansament curat
– sensibilitatea în jurul plăgii: durere la palpare.

8.01. 2007
Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă.
Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziei.
La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bătăi/min; tensiunea arterială=
120/80 mm Hg.
Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se
observă. Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor
locale. Ascita, pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente.
Auscultativ – peristaltica intestinală e obişnuită.
Eliminări din vagin nu prezintă.
Scaunul şi micţiile fără particularităţi.
Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.
 Status localis:
– pansamentul curat
– plaga de dimensiunile 1×8 cm, cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.
– pansament curat
– sensibilitatea în jurul plăgii: durere slaba la palpare.

XIII. PROGNOSTICUL.

În cazul respectării regimului, pronosticul este satisfăcător, pacienta poate

continua activitatea profesională.

XIV. EPICRIZA.

Pacienta Cuciuc Natalia Ilie, originară din Calarasi, se internează 2.02.2007, cu

următoarele acuze: eliminări hemoragice brune, cu chiaguri, continue, abundente;
dureri – sâcâitoare, continue, intensitate moderată, în regiunea hipogastrică;
asociate cu vomă uneori, vertij, slăbiciuni generale, fatigabilitate.
Este bolnavă pe parcursul a 47 zile. Semnele de debut au fost retenţia menstruaţiei
La 2.01.2007 pacienta se adresează la medic, trece un control ultrasonografic.
Concluzia USG: organele genitale interne fără modificări patologice. Pacientei i se
17
administrează tratament medicamentos (pacienta nu a reţinut denumirea
preparatelor). Menstruaţia începe la 10.01. 2007, cu dureri intense primele trei zile,
eliminări abundente culoare brună cu cheaguri. Menstruaţia durează 1,5 săptămâni,
cu aceeaşi intensitate. Erau prezente şi semnele generale: slăbiciuni generale,
somnolenţă , vertij. A primit remedii coagulante (calciu gluconat, vicasol).
Eliminările hemoragice au devenit mai puţin abundente, însă nu stopau. La 26 /01
2007 pacienta mai trece un control USG unde se suspectă prezenţa unei formaţiuni
tumorale.
Anamneza obstetricală:
– 2002 - avort spontan, la termen de trei săptămâni, fără complicaţii;
– 2006 - avort provocat, la termen patru săptămâni, la propria dorinţă
Examen ginecologic:
 Examenul în valve: eliminări hemoragice în cantităţi moderate, culoare brună cu
cheaguri mici, miros obişnuit; simptomul ”pupilei” negativ
 Tuşeu ginecologic bimanual: colul uterin dolor la mobilizare; anexele: din
dreapta mărite în dimensiuni, dolore la palpare; uterul puţin mărit; fundurile de
sac vaginale: fornixul posterior scurtat, sensibil la palpare.
Examenul rectovaginal şi rectoabdominal: - sensibilitate mărită la palpare

Motivele spitalizării: precizarea diagnosticului şi aplicarea tratamentului

corespunzător al afecţiunii ulterior stabilite.
I s-a efectuat următoarele investigaţii:
1. Analiza generală a sângelui.
Hemoglobina – 108,0 g/l
Eritrocite - 3,6 x1012 /l
Indicele de culoare – 0,87
Hematocrit - 34 %
Leucocite - 9,4
Neutrofile:
Nesegmentate: - 2%
Segmentate: - 60%
Eozinofile: - 4%
Bazofile: - 1%
Limfocite: - 30%
Monocite: - 4 %
VSH: - 20mm/h
2. Anliza generală a urinei:
Cantitatea: 100,0 ml
Culoarea: - galbenă (paiului)
Transparenţa: - transparentă
Reacţia: - acidă
Densitatea: - 1012
Proteine: - negativ
Epiteliu: - plat, cantităţi mici: tranzitoriu – negativ, renal - negativ.
Leucocite: - 1-3 c/v.
18
 3. Analiza eliminărilor din organele genitourinare:
col uterin uretră
epiteliu c/ mare c/ mare
leucocite 8-10 c/v 10-12 c/v
microflora cocică cocică
Trihomonas vaginalis negativ negativ
gonococi negativ negativ
celule cu caracter atipic: Gardinerella vaginalis Gardinerella vaginalis
4. Examenul funcţional :
USG organelor cavităţii abdominale
- ficatul – lobul drept: 12,5cm; - lobul stâng: 6,0 cm; lobul patrat-normal; contur
regulat, ecogenitate normală, parenchimul omogen, fără formaţiuni lichidiene sau
solide; căile biliare nedilatate; v. portae – normal, v. lienalis – normal; vezica
biliară forma deformată , dimensiuni normale, calculi absenţi, coledocul nu-i
dilatat;
- pancreasul – dimensiuni normale, cap-1,6cm, corpul –1,4cm, coada – 1,5cm,
textura tisulară omogenă, ecogenitate normală, chisturi, calcinate absente.
- splina 8,4 x 3,0cm , calcinate absente;
- rinichi drept 10,0 x 4,5cm, stâng 10,5 x 5,0cm; sistemul canaliculo-uretral – N,
calculi, chisturi, nisip, săruri absente;
- suprarenalele – N
- vezica urinară –N, dimensiuni – 170,0 ml
- uter: 7,0 x 6,0 x 4,0cm, anteflexie; spaţiul Douglas - lichid 2-3ml;
ovare: drept – 2,4 x 3,0cm; stâng – 2,7 x 3,0cm; în proiecţia trompei din dreapta –
formaţiune lichidiană cu dimensiunile 3,5 x 3,6 cm.

S-a stabilit diagnosticul: Sarcină extrauterină pe dreapta.

Se indică tratament operator de urgenţă: Laparotomia Pfannenstiel. Tubectomia.
Rezecţia ovarului stâng.

I se prescrie următorul tratament postoperator: Dieta № 15 , regim I.

- sol.NaCl 0,9% - 500,0 , i/v
- sol. Glucosae 5% - 500,0, i/v,
- sol.Insulină 6UI
- sol. Analgină 50% - 2,0 i/m 3 ori/zi
- sol. Dimedrol 1% - 1,0, i/m 3 ori/zi
- sol. Ampicilină 1,0, p/o 4ori/zi

Efectul tratamentului este satisfăcător, pacienta se simte bine, a suportat bine atât
tratamentul chirurgical cât şi cel medicamentos.

Se externează pe 9.02 2007 cu următorul diagnostic:

Sarcină extrauterină pe dreapta.
Apoplexie ovariană pe stânga.
19
Se recomandă :
- regimul I
- regim alimentar – dieta № 15.
- vitaminoterapie
- supravegherea permanentă la medicul ginecolog
- examenul USG în dinamică
- examenul endocrinologului.

20