Generalitati

Malaria este o boala infectioasa tropicala transmisa la oameni de catre tantari. Este intalnita mai ales in Africa,
America de Sud, Asia si Orientul Mijlociu.
Exista 2 tipuri generale de malarie: benigna si maligna.
Tipul benign este mai bland si mai usor de tratat. Malaria maligna poate fi foarte grava, si uneori fatala. Ea necesita
tratament medical de urgenta.
Cauze
Malaria este cauata de un parait numit plasmodium.
Exista sute de tipuri de plasmodium, insa doar ! dintre acestea caueaa malaria la om:
plasmodium falciparium: caueaa malarie maligna. Se gaseste predominant in Africa si determina cele mai
grave simptome.
plasmodium vivax: caueaa malarie benigna. Se gaseste in Asia. "etermina simptome mai blande ca
primul, insa poate reista in ficat pana la # ani.
plasmodium ovale: caueaa malarie benigna. Se gaseste in Africa. $oate exista in sange ani de ile fara a
determina simptome.
plasmodium malarie: caueaa malarie benigna. Este rar si se gaseste in Africa de %est.
$araitul este transmis de o anumita specie de tantar, numita anop&eles. "aca femela tantar inteapa si se &raneste
din sangele unei persoane infectate cu malarie, ea poate transporta si transmite boala la alte persoane pe care le va
intepa.
O data ajuns in circulatie paraitul malariei este tranportat la ficat de unde reintra din nou in circulatie. El invadeaa
globulele rosii sanguine in care se inmulteste. 'a !()*2 ore &ematia infectata se sparge si elibereaa mai multi
paraiti in circulatie.
Studiile au demonstrat ca femeile insarcinate pot contacta malaria mai usor din cauza sistemului imun
slabit care nu poate contracara parazitul. Boala se poate transmite fatului
Semne si simptome
Simptomele apar intre +, ile si ! saptamani de la infectare. -nsa, in unele cauri, ele pot sa apara si dupa un an.
Simptomele malariei benigne sunt asemanatoare cu simptomele gripale si includ:
febra .temperaturi de pana la !, grade/
tremuraturi
stare generala alterata
dureri musculare
cefalee
diaree
greata
varsaturi
Aceste simptome pot dura cateva saptamani fara tratament, insa dispar in cateva ile cu un tratament adecvat.
Malaria maligna debuteaa de obicei asemanator cu malaria benigna, dar duce la aparitia complicatiilor ca
insuficienta respiratorie, cedarea ficatului si soc. Ea poate afecta de asemenea sistemul nervos central, putand fi
fatala.
Complicatii
anemie. "istrugerea masiva a &ematiilor poate duce la anemie severa
malarie cerebrala. -n unele cauri rare de malarie, celulele rosii infectate pot bloca vasele de sange
cerebrale, cauand anemie cerebrala. 0reierul se inflameaa fapt ce poate lasa daune permanente si poate duce
la socuri sau coma.
insuficienta respiratorie
des&idratare
insuficienta &epatica
soc
sangerari spontane
icter
&ipoglicemie
insuficienta renala
inflamarea si learea splinei
Diagnostic si tratament
"iagnosticul se pune pe baa simptomelor clinice si este confirmat prin teste serologice care determina preenta
paraitului in sange, precum si tipul paraitului.
Tratamentul trebuie inceput cat mai curand posibil dupa diagnosticare.
Tipul medicamentelor folosite depinde de paraitul infectant, varsata si gravitatea simptomelor.
"intre medicamente se pot prescrie:
mefloc&ina
c&inina
doxiciclina
cloroc&ina
primac&ina
proguanil
Generalitati
Malaria este o boala infectioasa tropicala transmisa la oameni de catre
tantari. Este intalnita mai ales in Africa, America de Sud, Asia si Orientul
Mijlociu.
Exista 2 tipuri generale de malarie: benigna si maligna.
Tipul benign este mai bland si mai usor de tratat. Malaria maligna poate fi
foarte grava, si uneori fatala. Ea necesita tratament medical de urgenta.
Cauze
Malaria este cauata de un parait numit plasmodium.
Exista sute de tipuri de plasmodium, insa doar ! dintre acestea caueaa
malaria la om:
" plasmodium falciparium: caueaa malarie maligna. Se gaseste
predominant in Africa si determina cele mai grave simptome.
" plasmodium vivax: caueaa malarie benigna. Se gaseste in Asia.
#etermina simptome mai blande ca primul, insa poate reista in ficat pana la
$ ani.
" plasmodium ovale: caueaa malarie benigna. Se gaseste in Africa. %oate
exista in sange ani de ile fara a determina simptome.
" plasmodium malarie: caueaa malarie benigna. Este rar si se gaseste in
Africa de &est.
%araitul este transmis de o anumita specie de tantar, numita anop'eles.
#aca femela tantar inteapa si se 'raneste din sangele unei persoane
infectate cu malarie, ea poate transporta si transmite boala la alte persoane
pe care le va intepa.
O data ajuns in circulatie paraitul malariei este tranportat la ficat de unde
reintra din nou in circulatie. El invadeaa globulele rosii sanguine in care se
inmulteste. (a !)*+2 ore 'ematia infectata se sparge si elibereaa mai multi
paraiti in circulatie.
Studiile au demonstrat ca femeile insarcinate pot contacta malaria mai usor
din caua sistemului imun slabit care nu poate contracara paraitul. ,oala se
poate transmite fatului.
Semne si simptome
Simptomele apar intre -. ile si ! saptamani de la infectare. /nsa, in unele
cauri, ele pot sa apara si dupa un an.
Simptomele malariei benigne sunt asemanatoare cu simptomele gripale si
includ:
" febra 0temperaturi de pana la !. grade1
" tremuraturi
" stare generala alterata
" dureri musculare
" cefalee
" diaree
" greata
" varsaturi
Aceste simptome pot dura cateva saptamani fara tratament, insa dispar in
cateva ile cu un tratament adecvat.
Malaria maligna debuteaa de obicei asemanator cu malaria benigna, dar
duce la aparitia complicatiilor ca insuficienta respiratorie, cedarea ficatului si
soc. Ea poate afecta de asemenea sistemul nervos central, putand fi fatala.
Complicatii
" anemie. #istrugerea masiva a 'ematiilor poate duce la anemie severa
" malarie cerebrala. /n unele cauri rare de malarie, celulele rosii infectate
pot bloca vasele de sange cerebrale, cauand anemie cerebrala. 2reierul se
inflameaa fapt ce poate lasa daune permanente si poate duce la socuri sau
coma.
" insuficienta respiratorie
" des'idratare
" insuficienta 'epatica
" soc
" sangerari spontane
" icter
" 'ipoglicemie
" insuficienta renala
" inflamarea si learea splinei
Diagnostic si tratament
#iagnosticul se pune pe baa simptomelor clinice si este confirmat prin teste
serologice care determina preenta paraitului in sange, precum si tipul
paraitului.
Tratamentul trebuie inceput cat mai curand posibil dupa diagnosticare.
Tipul medicamentelor folosite depinde de paraitul infectant, varsata si
gravitatea simptomelor.
#intre medicamente se pot prescrie:
" mefloc'ina
" c'inina
" doxiciclina
" cloroc'ina
" primac'ina
" proguanil
2 1
Odata cu cresterea numarului de calatorii internationale si cu sc&imbarea continua a destinatiei catre
locuri exotice, nu este surprinator faptul ca medicii consulta tot mai multi pacienti cu boli infectioase
contractate 1n regiunile tropicale. Malaria, o afectiune cuprotooare transmisa prin 1ntepatura
t2ntarului anofel, ram2ne una dintre cele mai importante boli infectioase. Exista patru specii ale
genului Plasmodium care infecteaa oamenii: P. vivax, P. ovale, P. malariae, si P. falciparum. $este 23,
de milioane de persoane se 1mbolnavesc anual de malarie, iar dintre acestea mor 2,3 milioane.+
-ncidenta malariei a crescut 1n ultimii ani, 1n ciuda 1ncercarilor sustinute de a o controla la nivel mondial.
42ntarul ca agent)vector devine mai putin susceptibil la o varietate de insecticide, iar P. falciparum )
paraitul care provoaca cea mai letala forma de malarie ) este din ce 1n ce mai reistent la
medicamentele antimalarice.
Malaria, 1n special afectiunea cauata de paraitul P. falciparum, repreinta o urgenta medicala 1n caul
tuturor gadele non)imune. Manifestarile incipiente ale bolii sunt 1n mare parte nespecifice, put2nd
mima alte boli infectioase. -mposibilitatea de a diagnostica rapid infectia poate avea consecinte fatale.
Totodata, daca nu se utilieaa agenti antimalarici specifici la care sa fie susceptibila tulpina,
consecinta poate fi decesulprecoce. Trebuie luat 1n considerare diagnosticul de malarie la toate
persoanele care au revin din one tropicale si care preinta o stare febrila de etiologie nepreciata.
-nterogarea pacientului cu privire la calatoriile recente trebuie sa devina un lucru de rutina 1n
departamentele de urgenta.
Epidemiologie
Malaria se transmite 1n regiuni 1ntinse din America 0entrala si de Sud, 1n 0araibe, 1n Africa Subsa&ariana, pe
subcontinentul indian, 1n Asia de Sud)Est, 1n Orientul Mijlociu si 1n Oceania. 5ntr)o ona geografica data, pot
predomina anumite specii.2 "e exemplu, P. vivaxeste mai rasp2ndita pe subcontinentul indian si 1n America 0entrala,
1n timp ce P. falciparum este forma predominanta 1n Africa, 6aiti si $apua 7oua 8uinee.
9iscul de contractare a malariei, care difera semnificativ de la o regiune la alta, depinde 1n mare masura de
intensitatea transmiterii din onele urbane si rurale, precum si de itinerariul, momentul si tipul calatoriei, 1n caul
persoanelor care calatoresc. 5n anii +::: si 2,,,, 0entrele pentru 0ontrolul si $revenirea ;olilor .0"0/ au raportat
2:!2 de cauri de malarie, printre care +<<, de cauri la cetatenii americani, *#3 de cauri la cetatenii straini si +,+
cauri 1n r2ndul personalului militar american. 7umarul caurilor de malarie la cetatenii americani care au calatorit 1n
strainatate a atins cele mai mari valori din ultimii #, de ani.# "in totalul de +!,2 cauri 1nregistrate 1n 2,,,, *(#
.3<=/ au fost contractate 1n Africa .doua treimi din tarile din Africa Subsa&ariana sau Africa de %est/, 2#( .+*=/ 1n
Asia .1n principal pe subcontinentul indian/, 2#, .+<=/ 1n 0araibe si America 0entrala, 22 .2=/ 1n Oceania si numai
3* .!=/ de cauri 1n America de Sud. Specia P. vivax a cauat !2= dintre cauri, iar infectia cu P. falciparum a
repreentat !:= dintre acestea. 0aurile de infectii mixte au fost rare, repreent2nd mai putin de += din totalul
caurilor. Astfel, peste jumatate din caurile de malarie, inclusiv majoritatea caurilor cauate de specia P.
falciparum , au fost contractate 1n urma calatoriilor 1n Africa Subsa&ariana. 0u toate acestea, pentru fiecare persoana
care calatoreste 1n Africa Subsa&ariana, exista cel putin +, persoane care ajung anual 1n onele cu risc de malarie
din Asia si America de Sud. $are evident faptul ca intensitatea de expunere la malarie este mult mai mare 1n Africa
Subsa&ariana. 5n 2,,,, patru pacienti au fost infectati 1n Statele >nite? doi prin transmitere congenitala, iar ceilalti doi
prin infectare locala, posibil via leiune prin intepare)ace folosite la pacienti infectati. 5n anul 2,,, s)au 1nregistrat <
decese provocate de malarie.
Specia P. falciparum este din ce 1n ce mai reistenta la cloro@uina! .Tabelul +!()+/. Mai mult, tulpini din specia P.
falciparum sunt reistente la alti agenti c&emoterapeutici, printre care pirimetamina)sulfadoxina, c&inina, meflo@iunul,
doxiciclina, precum si agenti noi, ca &alofantrina si artesunatul .ultimii doi agenti nu sunt disponibili 1n Statele >nite/.
"e cur2nd, au fost iolate tulpini din specia P. vivax de la pacientii care nu au raspuns la tratamentul cu cloro@uina.3
5nainte de +::,, nici o tulpina din speciile P. vivax, P. ovale,sau P. malariae nu era reistenta la cloro@uina.
Tabelul +!()+: "istributia geografica a malariei, inclusiv a tulpinilor reistente
Zona
geografica
Zonele cu malarie arile cu specia P.
falciparumrezistenta la
cloroquina (CRPF)
arile cu speciaP.
falciparumrezistenta la
Fansidar
America
Centrala
Toate tarile Niciuna Niciuna
Caraibe Republica Dominicana
si Haiti
Niciuna Niciuna
America de Sud
Temperata Argentina Niciuna Niciuna
Zona
geografica
Zonele cu malarie arile cu specia P.
falciparumrezistenta la
cloroquina (CRPF)
arile cu speciaP.
falciparumrezistenta la
Fansidar
Tropicala Toate tarile Toate tarile, n afara de
Paraguay
n a!inul Ama!onului
Asia de "st C#ina C#ina Sudul C#inei
Asia de Sud$"st Toate tarile, n afara de
runei si Singapore
Toate !onele infectate %onele infectate, n afara
de &ilipine
Asia Centrala si
de Sud
Toate tarile Toate tarile Afganistan si #utan
Asia de Sud$
'est si (rientul
)i*lociu
+ra,, (man, Arabia
Saudita, Siria, Turcia si
"miratele Arabe -nite
Toate tarile, n afara de
Siria si Turcia
Niciuna
Africa de Nord Toate tarile, n afara de
Tunisia
Niciuna Niciuna
Africa
Subsa#ariana
Toate tarile, n afara de
Reunion si Seyc#elles
Rasp.ndire ntinsa Rasp.ndire ntinsa
Africa de Sud Toate tarile, n afara de
insulele /esot#o si
Sf.nta "lena
Rasp.ndire ntinsa (ca!ionala
(ceania /imitata la Papua
Noua0uinee, +nsulele
Solomon si 1anuatu
2focare minore n
celelalte tari3
Rasp.ndire ntinsa Rasp.ndire ntinsa
Aiiopatologie
Organismul este transmis 1n principal prin 1ntepatura femelei infectate a t2ntarului anofel. Acest agent)vector se
1nt2lneste cel mai frecvent 1n onele tropicale si subtropicale, la 23,, m .(2,, ft/ deasupra nivelului marii. Sporooiii
plasmodiali sunt injectati 1n sistemul circulator sangvin al gadei, 1n timpul 1ntepaturii t2ntarului, fiind purtati catre ficat
pe cale sanguina. Sunt infectate celulele parenc&imale &epatice si 1ncepe 1nmultirea paraitului pe cale asexuata
.sc&iogonie pre)eritrocita sau stadiul exoeritrocitic/. Odata cu formarea a mii de merooii .ciclul de amplificare/,
parenc&imul &epatic se rupe, eliber2nd merooiii 1napoi 1n sistemul circulator, de unde acestea invadeaa
eritrocitele cu rapiditate .stadiul eritrocitic/. 5n caul infectarii cu speciile P. vivax si P. ovale, o anumitB proportie dintre
formele intra&epatice nu sunt eliberate, ram2n2nd latente pentru c2teva luni, dupa care se activeaa si provoaca
recidive clinice.
$rimele manifestari clinice ale malariei apar 1n timpul stadiului eritrocitic. "upa intrarea merooiilor 1n acest s
+23+2t+:!m tadiu, acestea nu vor mai infecta din nou ficatul. Merooiii din eritrocite ajung la maturitate si devolta
diferite forme morfologice, printre care forme inelare timpurii, trofooii si sc&ionti .repreent2nd o masa de
merooii noi/. 5n cele din urma, peretii celulari ai eritrocitelor este distrus, iar merooiii noi invadeaa &ematiile
neinfectate, perpetu2nd infectia si provoc2nd manifestari clinice. 'isogenia poate deveni regulata, apar2nd la
intervale de 2)# ile 1n infectii instalate si netratate, pentru a produce periodicitatea clasica de simptome.
"upa c2teva cicluri, o parte din merooii se devolta 1n forme sexuale .gametociti/. 5n urma ingestiei altui t2ntar
anofel care se &raneste, gametocitii masculini si feminini se reproduc sexual si devin sporooii infectiosi, put2nd fi
inoculati 1n gada urmatoare.
Aiecare specie de Plasmodium are caracteristici specifice, printre care forme morfologice tipice si tropismul selectiv al
eritrocitelor .Tabelul +!()2/. Multe dintre aceste caracteristici se afla la originea unor importante consecinte
fiiopatologice.
Tabelul +!()2: 0aracteristicile speciei $lasmodium, cauatoare de malarie
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae
Perioada de
incubatie
4567 de !ile 4$68 de !ile 9$:8 de !ile :7$;< de !ile
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae
Ciclul eritrocitic
ase=uat
>4 ore >4 ore >4 ore 86 ore
Recidi'a Nu Da Da Nu
Preferinta pentru
eritrocite
Reticulocite 2pot infecta
eritrocitele n toate stadiile3
Reticulocite Reticulocite Celule mai
'ec#i
Caracteristici
morfologice

0radul de
para!itemie
Ridicat 2mai multe inele pe
eritrocit3
Sca!ut Sca!ut Sca!ut
&orme inelare si
trofo!oi!i timpurii
&orme inelare predominante?
citoplasma fibroasa cu pete
cromatice duble
Citoplasma
amoeboida
Citoplasma
compacta
Citoplasma
compacta
Trofo!oi!i maturi (bser'at rar (bser'at (bser'at (bser'at
Sc#i!onti (bser'at rar (bser'at (bser'at (bser'at
0ametociti n forma de banana Rotund Rotund Rotund
Malaria se mai poate transmite prin transfuia directa de s2nge infectat sau prin transmiterea de la mama la fetus
prin intermediul placentei. 5n astfel de cauri, lipseste faa exoeritrocitica.
;oala se instaleaa dupa o perioada de incubatie de la ( ile, 1n caul unei gade non)imune si neprotejate, si p2na
la c2teva saptam2ni sau mai mult. Supresia incompleta din caua c&emoprofilaxiei partial active si imunitatea
incompleta pot contribui la prelungirea perioadei de incubatie de la c2teva luni la c2tiva ani. $entru reidentii din
Statele >nite care au contractat malaria 1n urma calatoriilor 1ntreprinse 1n anul 2,,,, boala a 1nceput sa se manifeste
la o luna dupa revenirea 1n tara, la (,= dintre persoanele infectate cu P. falciparum si la numai !,= dintre cele
infectate cu P. vivax."oar += dintre persoane s)au 1mbolnavit la cel putin un an dupa revenirea 1n Statele >nite.#
Singurul responsabil pentru simptomele si consecintele fiiopatologice este paraitul intraeritrocitic asexuat.
Simptomul caracteristic malariei este paroxismul febril recurent, care corespunde cu &emolia eritrocitelor infectate si
eliberarea produsilor antigeni, cu activarea macrofagilor si producerea de citoCine proinflamatoare.
7ivelul &emoliei poate fi ridicat 1n caul infectiei cu P. falciparum, din caua ca paraitemia poate fi severa, fiind
susceptibile eritrocitele aflate intoate stadiile. Eritrocitele paraitate 1si pierd flexibilitatea si sunt 1mpinse 1n
microcirculatie, av2nd drept consecinta obstructia si anoxia tisulara la nivelul plam2nilor, a rinic&ilor, a creierului si a
altor organe vitale. 0onsecintele pot fi edem pulmonar non)cardiogen, insuficienta renala si malarie cerebrala.
-olarea este demonstratB de nivelul scaut de paraiti maturi observati 1n frotiul din s2ngele periferic al pacientilor
infectati cu P. falciparum.
$e l2nga episoadele de febra prelungita, &emolia si, 1n caul infectarii cu P. falciparum, de obstructie a fluxului
capilar, mai pot aparea sec&ele imunologice, care sa aiba drept consecinte glomerulonefrita, sindromul nefrotic,
trombocitopenia si stimularea anticorpilor policlonali. 5n ultimul r2nd, poate aparea &ipersplenismul care sa cauee
pancitopenie, mai ales 1n caurile de malarie ramasa netratata pe o perioadB prelungitB.
Aspecte clinice
5n mod normal, pacientii manifesta un prodrom de disconfort, mialgie, cefalee si stari de febra scauta, 1nsotite
adesea de frisoane.< 'a unii pacienti, pot predomina cefaleea, durerile toracice, tusea, durerea abdominala, artralgia
sau diareea. $rimele manifestari au un caracter nespecific si pot fi confundate cu un sindrom viral, gripal sau &epatita
si alte entitati clinice autolimitate si mai putin grave. "e obicei, boala se agraveaa cu frisoane severe, urmate
de episoade de febra ridicata si ta&icardie, greata, ameteala ortostatica si stare de slabiciune extrema. "upa c2teva
ore, febra scade, iar pacientul devine diaforetic si este epuiat. 5n timp, starile paroxistice ale malariei ) frisoane si
febra, urmate de diaforea ) pot aparea la intervale aproape regulate, care corespund cu durata ciclurilor eritrocitice
asexuate .vei Tabelul +!()2/. Starile paroxistice clasice de malarie lipsesc adesea 1n caurile infectarilor cu P.
falciparum sau la persoanele carora li s)a administrat o forma de c&emoprofilaxie.
Totodata, nici reultatele examenului clinic nu sunt specifice malariei. Majoritatea pacientilor au o stare de
generalB alteratB in mod acut, preinta stari de febra ridicata, ta&icardie si ta&ipnee. Splenomegalia si sensibilitatea
abdomenului apar de obicei 1n stadiul avansat al infectiei. Aicatul se poate mari sau nu. 0aracteristicile atipice
malariei sunt limfadenopatia si o eruptie cutanata maculopapulara.
0aracteristicile de laborator sunt anemie normocitara normocroma, caracteristici care indica &emolia, un nivel de
leucocite normal sau usor scaut, trombocitopenie, o viteB de sedimentare a eritrocitelor ridicatB, o lactat)
de&idrogenaa ridicata si anomalii usoare la nivelul ficatului si al functiilor renale. Alte anomalii ale analielor de
laborator sunt &iponatremia, &ipoglicemia si un test %"9' biologic fals poitiv.
5n caul infectiilor de malarie netratate, pot aparea rapid complicatii, mai ales atunci c2nd agentul este P. falciparum.*
-nfectiile cauate de speciilePlasmodium pot avea drept consecinte &emolia, marirea splinei si, ocaional, ruptura
acesteia. "e asemenea, o glomerulonefrita mediata imun este 1nt2lnita la toate formele de malarie, dar cel mai
frecvent apare 1n caul infectiilor cu P. malariae. "atoritB capacitatii de a caua paraitemie de nivele 1nalte si
sec&estrare la nivelul capilarelor, infectia cu P. falciparum poate fi fatala. Malaria cerebrala ) caracteriata prin
somnolenta, coma, delir si crie convulsive ) este asociata cu o rata de mortalitate de peste 2,=. Trebuie excluse
cauele reversibile de encefalopatie. "e obicei, lic&idul cefalo)ra&idian este normal, cu exceptia unei presiuni usoare
la desc&idere si a unei concentratii de proteine. "e asemenea, mai poate aparea o usoara pleocitoa. Alte complicatii
letale asociate cu infectia P. falciparum sunt insuficienta respiratorie, cauata de edemul pulmonar acut necardiogen
.similar sindromului de detresa respiratorie a adultului/, insuficienta renala .necroa tubulara acuta/ si anomalii
metabolice acute, printre care acidoa lactica si &ipoglicemiesevera. Orice organ tinta este susceptibil la efectele de
&ipoxie tisulara acuta, cauata de citoaderenta dintre eritrocitul paraitat si endoteliul vascular al gadei.
$ersoanele foarte tinere, batr2nii si femeile 1nsarcinate sunt cele mai expuse riscului de complicatii, din caua
speciei P. falciparum. $e l2nga acesti factori gada, factorii de risc suplimentari pentru caurile de malarie fatala
presupun un status imunocompromis, asplenie, incapacitatea de administrarea a c&emoprofilaxiei corespunatoare,
refuul sau 1nt2rierea 1ngrijirii medicale si diagnostic gresit.(
"iagnostic
"iagnosticul definitiv se stabileste 1n urma viualiarii paraitilor pe frotiurile de s2nge subtiri si groase cu coloratie
8iemsa. 5n faa incipienta a infectiei, mai ales 1n caul infectiei cu P. falciparum, 1n care eritrocitele paraitate sunt
iolate de fluxul sanguin, este posibil ca paraitemia sa nu fie detectata. "e asemenea, paraitemia fluctueaa 1n
timp? 1n mod normal, atinge valori maxime 1n timpul frisoanelor si al cresterii temperaturii. Starile de febra ridicata
sunt sc&ionticidale. 5n caurile de 1naltB suspiciune, imposibilitatea de a detecta paraitemia nu este un semn
pentru intreruperea tratamentului. 5nt2rierea 1n diagnosticarea si tratarea malariei poate avea
consecinte deastruoase. "aca paraitemia nu este observata pe frotiul subtire cu coloratie, este posibil ca
diagnosticul sa fie semnalat de un frotiu gros care concentreaa celulele din s2nge .Tabelul +!()#/. Se recomanda o
atentie deosebita 1n pregatirea frotiurilor, deoarece pot aparea detritusuri pe frotiuri ce pot da reultate fals poitive.
"aca nu se observa paraitii, trebuie efectuate frotiuri de doua ori pe i, timp de 2)# ile, pentru a exclude definitiv
diagnosticul de malarie, desi primul frotiu este poitiv 1n peste :,= din cauri.: $robele moleculare mai recente
pentru diagnosticare rapida sideterminare specificB a agentului patogen sunt disponibile sau sunt 1n curs de
devoltare, dar fiecare dintre aceste teste aulimitari majore in comparatie cu examinarea probelor de cBtre un
microscopist experimentat. , 0ele doua 1ntrebari ce necesitB un rBspuns dupB efectuarea frotiului din s2nge sunt
gradul de preenta a paraitemiei .se coreleaa cu prognosticul/ si daca specia P. falciparum a cauat sau nu
infectia. Majoritatea pacientilor cu infectie P. falciparumtrebuie tratati in unitBti spitalicesti, cum trebuie tratat orice
pacient cu paraitemie de peste #=.-ndicii pentru diagnosticului de infectie cu P. falciparum sunt repreentate de
preenta unor forme inelare mici cu butoane duble de cromatina 1n eritrocit, multiplicarea inelelor infectate 1n fiecare
eritrocit, un nivel scaut de trofooii si sc&ionti pe frotiu, gametocitul patognomonic 1n forma de semicerc .forma de
bananB/ si paraitemie de peste !=. Trebuie repetate frotiuri 1n fiecare i, pentru a verifica eficacitatea tratamentului
medicamentos.
Tabelul +!()#: 8&iduri de practica pentru prepararea frotiurilor de malarie
-tili!ati frotiuri bine curatate? este posibil ca frotiurile comerciale precuratate sa aiba detritusuri
re!iduale@
Prele'ati o picatura mare de s.nge din degetul pacientului, folosind o lanteta de s.nge curata@
Ase!ati suprafata curatata a frotiului pe picatura de s.nge? printr$o miscare circulara rapida,
efectuati un film de marimea unei monede@ Nu amestecati prea mult, pentru ca pot aparea
distorsiuni@ &rotiul gros trebuie sa aiba o ad.ncime corespun!atoare, pentru ca re!ultatele
tiparite pe #.rtie sa fie putin 'i!ibile@ 2Asteptati ;<$A< de minute pentru uscarea aerului din
frotiu@3
Prele'ati o picatura mica de s.nge din degetul pacientului si ntindeti s.ngele usor pe cel de$al
doilea frotiu curat@ -scati filmul subtire cu aer, tratati$l cu alcool metilic si aplicati coloratie
0iemsa@
Daca frotiul subtire este negati', efectuati anali!a frotiului gros@ Dupa uscarea filmului gros,
acesta nu trebuie tratat nainte de aplicarea coloratiei 0iemsa@
Tratament
9ecomandarile terapeutice depind de gravitatea bolii, de agentul patogen si de posibilitatea ca pacientul sa fi fost
infectat cu o specie de P. Falciparum reistenta la cloro@uina.
2,:
"aca infectia cu P. falciparum poate fi exclusB,
majoritatea pacientilor pot fi tratati prinambulator. Este necesara supraveg&erea atenta si efectuarea repetata a
frotiurilor. Este recomandat ca pacientii cu &emolia acuta sau cei care preinta afectiuni grave cronice subiacente
care se pot agrava, prin stari febrile acute sau &emolia sa fie spitaliati. "e asemenea, nou)nascutii infectati si
femeile 1nsarcinate infectate trebuie spitaliati .
0loro@uina este medicamentul preferat pentru tratarea infectiei cu P. vivax, P. ovale si P. malariae. Tabelul +!()!
preinta un sumar al regimurilor terapeutice pentru malarie. Sub tratament, 1ncarcarea paraitara trebuie sa scada
semnificativ 1n primele 2!)!( de ore. 'a #)! ile dupa finaliarea tratamentului, nu trebuie sa mai existe nici o forma
asexuata de paraiti. 8ametocitii, formele sexuate care nu caueaa boala 1n gada umana, pot ram2ne timp de
c2teva saptam2ni dupa tratament si nu repreinta un reper pentru insuccesul tratamentului. 0loro@uina nu are nici un
efect asupra paraitilor exoeritrocitici, care pot ram2ne latenti 1n ficat, 1n urma infectiei cu P. vivax si P. ovale. 5n caul
1n care nu se administreaa tratamentul terminal cu primac&ina, vor aparea frecvent recidivele clinice. $rimac&ina nu
trebuie administrata pacientilor cu deficit de glucoo)<)fosfat)de&idrogenaa, deoarece primac&ina poate induce
&emolia masiva a eritrocitelor. Tabelul +!()3 preinta un sumar cu cele mai frecvente efecte adverse si masuri de
precautie sau recomandari pentru medicamentele antimalarice. 5n ciuda tratamentului cu cloro@uina si primac&ina,
este posibil ca infectia sau recidiva sa persiste.
Tabelul +!()! 9egimurile terapeutice pentru malarie
Ghiduri practice de dozare
Cadrul clinic Medicament Adulti Copii
+nfectie fara complicatii cu
speciile P. vivax, P. ovale,
P. malariae, si P.
falciparum, sensibila la
cloroBuina@
CloroBuin$
fosfat
( do!a de : g 2ba!a de A<<
mg3, apoi 7<< mg 2ba!a de
;<< mg3 la A ore, apoi 7<<
mg 2ba!a de ;<< mg3
!ilnic, timp de doua !ile
2do!a totala de 6,7 g3
a!a de :< mgC,g la o
do!a ma=ima de A<<
mg, apoi o ba!a de 7
mgC,g la A ore si o
ba!a de 7 mgC,g !ilnic,
timp de doua !ile
plus
Primac#in$
fosfatD
( do!a de 6A,; mg 2ba!a
de :7 mg3 pe !i, timp de :>
!ile, dupa finali!area
tratamentului cu cloroBuina
( ba!a de <,; mgC,g
timp de :> !ile, dupa
finali!area
tratamentului cu
cloroBuina
+nfectie fara complicatii cu
specia P.
falciparum re!istenta la
cloroBuina
2a3 C#inin$sulfat A7< mg administrate oral,
de trei ori pe !i, timp de ;$8
!ile
4,; mgC,g administrate
oral, de trei ori pe !i,
timp de ;$8 !ile
plus
Do=iciclina :<< mg administrate oral,
de doua ori pe !i, timp de 8
!ile
Contraindicata la copiii
sub 4 ani
Plus sau minus
Pirimetamina$
sulfado=ina
2&ansidar3E
( do!a de trei tablete 287
mgC:7<< mg3 administrate
oral
)ai mari de doua luni
F7<
,g
; tablete
;<57<
,g
6 tablete
:7569
,g
o tableta
:<5:>
,g
o *umatate de
tableta
>59
,g
un sfert de
tableta
sau
2b3 )efloBiun /a nceput 87< mg
administrate oral, apoi 7<<
mg la A$4 ore
( ba!a de :<$:7 mg,
apoi o ba!a de 7$:< mg
la A$4 ore
Ghiduri practice de dozare
Cadrul clinic Medicament Adulti Copii
plus
do=iciclinaG 1e!i informatiile de mai
sus
1e!i informatiile de
mai sus
sau
2c3
Ato'aBuone$
proguanil
2)alarone3
; do!e pentru adulti, de >
tablete pe !i 267<C:<<3
F>< ,g, do!a pentru
adulti
; do!e de ; tablete
pentru adulti cu
greutate de ;:$>< ,g
6 do!e de ; tablete
pentru adulti cu
greutate de 6:$;< ,g
; do!e de o tableta
pentru adulti cu
greutate de ::$6< ,g
+nfectie 2cu complicatii3 cu
specia P.
falciparum re!istenta la
cloroBuina
0luconat de
c#inidina
( do!a de :< mgC,g la
doua ore 2ma=im A<< mg3,
apoi <,<6 mgC,g pentru
infu!ie continua minima,
p.na c.nd starea
pacientului este stabila, iar
acesta poate tolera terapia
orala 2'e!i informatiile de
mai sus3
/a fel ca n ca!ul
adultilorH
plus
Do=iciclina :<< mg administrate
intra'enos la :6 ore, p.na
la tolerarea terapiei orale
2'e!i informatiile de mai
sus3
Contraindicata la copiii
sub 4 ani
DTratament terminal doar pentru infectiile cu P. vivax si P. ovale .
0lindamicina este o alternativa la doxaciclina, administrata 1n doe de +, mgECg .maxim :,, mg/ la ( ore, timp de #)
* ile.
FOptional? de valoare incerta, daca ac&iitia se efectueaa cu reistenta la Aansidar.
GOptional? numerosi experti recomanda sa se administree numai metoflo@iun.
H$entru 1ndrumari, consultati imediat un expert 1n boli infectioase pediatrice.
Tabelul +!()3: Efecte secundare, masuri de precautie si contraindicatii privind medicamentele antimalarice
Medicament o!icitate minima o!icitate ma!ima Masuri de
precautie"contraindicatii
CloroBuina 0reataC'arsaturi,
diaree, prurit,
#ipotensiune
posturala, eruptie
cutanata, febra,
cefalee, ameteala
)ai rar? #ipotensiune si
stare de soc dupa terapia
parenterala, retinopatie
dupa folosire ndelungata
A se e'ita la pacientii cu
psoria!is se'er si la unele
tipuri de porfirie
C#inina sau
c#inidina
Cinconism 2greata si
'arsaturi, cefalee,
Hipotensiune, aritmii
cardiace, #ipoglicemie,
Contraindicata n afectiunile
cardiace? a se utili!a cu gri*a
Medicament o!icitate minima o!icitate ma!ima Masuri de
precautie"contraindicatii
tinitus, ameteala,
tulburari de 'edere3
#emoli!a Coombs po!iti'a,
a'orturi, parali!ie
neuromusculara
2miastenie3
la femeile nsarcinate si n
ca!urile de miastenia gra'is
&ansidar
2pirimetamina$
sulfado=ina3
Tulburari
gastrointestinale,
fototo=icitate, cefalee,
ameteala, eruptie
cutanata
S$au raportat eruptii
cutanate fatale,
agranulocito!a
Contraindicata la femeile
nsarcinate si nou$nascuti sau
la pacientii alergici la
sulfonamide sau pirimetamina
)efloBiun 0reataC'arsaturi,
crampe, diaree,
anore=ie? ameteala,
cefalee, cosmaruri si
bradicardie
Simptome rare, daca nu
e=ista o afectiune cardiaca
subiacenta cu bradicardie
sau daca pacientul nu se
afla sub tratament cu
medicamente cardioto=ice
2aritmii, stop respirator3?
pot aparea
stari acute confu!ionale
to=ice, precum si cri!e
con'ulsi'e
)asuri de precautie n ca!ul
femeilor nsarcinate si a
copiilor cu o greutate mai
mica de :< ,g? de e'itat, daca
pacientului i se administrea!a
c#inidina? de e'itat, daca
pacientul are tulburari de
conducere cardiaca sau cri!e
con'ulsi'e subiacente sau
tulburari neuropsi#iatrice
ma*ore@
Do=iciclina Tulburari
gastrointestinale,
fototo=icitate,
candidia!a 'aginala
)ai rar? ulceratii
esofagiene, daca nu se
administrea!a mpreuna cu
lic#ide
Contraindicata n tipul
sarcinii, la copiii sub 4 ani?
poate scadea timpul de
protrombina la pacientii
carora li se administrea!a
anticoagulante
Ato'aBuone$
proguanil
2)alarone3
0reata, 'arsaturi,
crampe, ulcere orale,
cefalee, ameteala
S$au raportat ca!uri rare de
reactii alergice gra'e si
alopecie@
Contraindicat n timpul
nasterii si la copiii cu o
greutate mai mica de ::
,g 2nu e=ista date sigure3@
Primac#inaD 0reata, 'arsaturi,
diaree, crampe,
met#emoglobinemie
Hemoli!a masi'a la
pacientii cu deficit 0APD,
agra'area lupusului
eritematos sistemic sau a
artritei reumatoide
Contraindicata la pacientii cu
deficit 0APD, n timpul
sarcinii
DTratament terminal doar pentru infectiile cu P. vivax si P. ovale .
Abrevieri: 8<$" I deficit de glucoa)<)fosfat)de&idrogenaa? 8- I gastrointestinal.
"e obicei, tratamentul infectiei cu P. falciparum este efectuat 1ntr)un cadru spitalicesc, mai ales daca
nivelul paraitemiei este mai mare de #=. 0u exceptia caului 1n care este sigur ca pacientul nu are o infectie
cu falciparum reistenta la cloro@uina .pe baa expunerii geografice? vei Tabelul +!()+/, este recomandat sa se
presupuna ca tulpina infectanta este reistenta la cloro@uina si sa se 1nceapa tratamentul cu c&inina si doxiciclina ,
cu sau fara pirimetamina)sulfadoxina. 'a pacientii carora li s)a contraindicat doxiciclina, aceasta poate 1nlocuita cu
clindamicina. Totodata, tratamentul cu meflo@iun este foarte eficient 1mpotriva infectiilor cu P. Falciparum rezistente la
clorochina .si cu stadiile eritrocitelor asexuate ale celeilalte specii Plasmodium/, fie ca medicament unic, fie 1n
combinatie cu doxiciclina. Meflo@iunul nu trebuie folosit 1n caul pacientilor carora li s)a prescris pentru
c&emoprofilaxie. "e asemenea, atova@uone)proguanilul, un agent medicamentos .Malarone/ cu doa fixa aprobat de
cur2nd, este foarte eficient, cu o rata de vindecare de peste :3=.++ 5n general, este bine tolerat si repreinta o
solutie de tratament excelenta. Acest medicament nu trebuie prescris pentru tratament, daca a fost utiliat ca
c&emoprofilaxie, si se suspecteaB esecul. Este posibil sa fie mai eficient dec2t meflo@iunul.
$ersoanele care preinta complicatii cauate de P. falciparum sau cei cu paraitemie de grad 1nalt, dar nu pot tolera
medicamentele pe cale orala din caua episoadelor de vBrsBturi, trebuie sa primeasca medicamente intravenos. 5n
caul acestor pacienti, 1ngrijirea suportiva este esentiala si presupune monitoriare &emodinamica, folosirea
procedeului de substitutie a lic&idelor, corectarea anomaliilor metabolice semnificative si, dupa ca, suport
suplimentar necesar .de ex. dialia, ventilatie mecanica s.a.m.d./. Transfuiile de sc&imb au permis salvarea vietii
unor pacienti cu o paraitemie de peste +,=,+2 cu toate ca o meta)analia recenta a semnalat faptul ca transfuia
de sc&imb nu s)a obeservat un beneficiu la nivelul supravietuirii, in comparatie cuc&imioterapia
antimalarica singura.+# 7u s)a demonstrat faptul ca glucocorticoiii ar fi fost eficienti 1n tratamentul malariei cerebrale
si nu trebuie folositi.+! 0&inidina este medicamentul intravenos recomandat, nu doar datorita disponibilitatii sale mari,
ci si datorita activitatii sale eficiente 1mpotriva infectiei cu P. falciparum. 0&inina parenterala este disponibila doar la
0entrele pentru 0ontrolul si $revenirea bolilor. Aolosirea acesteia trebuie limitata la pacientii care manifesta o
cardiotoxicitate semnificativB 1n timpul tratamentului intravenos cu c&inidina.
0&inina si c&inidina sunt inductori potenti ai eliberarii de insulina si pot provoca &ipoglicemie severa. Modificarile
bruste la nivel de orientare,transpiratii, tremor, ta&icardie sau anxietate trebuie sa impuna masurarea concentratiei de
glucoa din plasma. Alcaloiii derivati din scoarta de 0inc&ona caueaa depresie miocardica, fiind necesara
monitoriarea cardiaca 1n timpul administrarii. Tratament final cu primac&ina nu este necesar 1n caul pacientilor cu
malarie cauata de P. falciparum, din caua absentei formelor asexuate latente din ficat. 0ompusii mai recenti de
artemisinin .de ex. artemisinin, artemet&er si artesunate/ sunt eficienti 1mpotriva tulpinilor de P. falciparum reistente
la c&inina.+3 Acesti agenti nu sunt 1nca disponibili 1n Statele >nite si au fost folositi fie iolat, fie 1n combinatie cu
meflo@iun sau benflutemol 1n doe fixe de c2te o tableta .coartemet&er/.
$revenire
"e regula, malaria poate fi prevenita prin folosirea masurilor de protectie personala si printr)o c&emoprofilaxie
corespunatoare. Studii recente au confirmat faptul ca persoanele care calatoresc 1n one cu risc de malarie nu)si
iau masuri anti)t2ntari si nici nu iau medicamente antimalarice.
(,+<
<#3 .**=/ dintre cei (23 de cetateni americani care
au contractat malaria 1n strainatate, 1n decursul anului 2,,,, au raportat faptul ca nu au urmat un regim
medicamentos c&emoprofilactic, recomandat de 0"0 pentru ona geografica 1n care au calatorit.# 5ntre apus si
rasarit, calatorii trebuie sa ram2na 1n locuri bine asigurate, sa foloseasca plase de t2ntari, daca este caul, si sa
poarte &aine cu m2neci lungi, 1n culori desc&ise. 5n timpul serii si 1nainte de culcare, se recomanda folosirea unui
spraJ cu pJret&rum. $entru protectie suplimentara, permetrinul poate fi pulveriat pe &aine, iar pe pielea expusa
trebuie aplicat un spraJ anti)insecte cu N,N)dietil)m)toluamida ."EET/, 1ntr)o concentratie maxima de #3=. 7oile
produse cu "EET includ 1ncapsulare cu polimeri si proprietati de eliberare prelungita, care asigura protectie
1ndelungata, la concentratii reduse. Acestea sunt utile mai ales copiilor, 1n caul carora se recomanda concentratii de
"EET scaute, precum si persoanelor cu expunere intensa, prelungita.+*
0&emoprofilaxia corespunatoare depinde de destinatia de calatorie. "aca riscul de expunere la t2ntari infectati este
ridicat, se recomanda profilaxia, c&iar si 1n caul unei expuneri de scurta durata. Tabelul +!()< cuprinde un sumar al
agentilor c&emoterapeutici recomandati.
2,!,+(
$uteti obtine recomandari apel2nd serviciul telefonic non)stop al 0"0
.((()2#2)#22(/ sau acces2nd site)ul Keb al 0"0, http://www.cdc.gov/travel, care ofera informatii actualiate despre
pattern)urile de reistenta la nivel national. S)a semnalat faptul ca imposibilitatea de a efectua c&emoprofilaxia
corespunatoare repreinta un important factor de risc pentru infectia fatala.+: >n element 1ncurajator 1l repreinta
studiile referitoare la alte solutii c&emoprofilactice, cum ar fi proguanilul combinat cu dapsona, primac&ina si analogii
mai noi .tafenoc&ina/ asociati acesteia, precum si monoterapia cu administrare ilnica de aitromicina.
Tabelul +!()<: 9ecomandari privind regimurile c&emoprofilactice pentru prevenirea malarieiD
Medicament #oza pentru adulti #oza pediatrica
Calatoriile $n zonele unde nu s%a raportat prezenta CRPF
)edicamente
principale

CloroBuin$fosfat 7<< mg 2o ba!a de ;<< mg3
administrate oral, o data pe saptam.na
2nainte si n timpul ultimei e=puneri si
timp de > saptam.ni dupa aceasta3
4,; mgC,gcorp 2o ba!a de 7
mgC,gcorp3 administrate oral, o
data pe saptam.na, p.na la do!a
pentru adulti
Hidro=icloroBuina ><< mg 2o ba!a de ;<< mg3
administrate oral, o data pe saptam.na
2nainte si n timpul ultimei e=puneri si
timp de > saptam.ni dupa aceasta3
A,A mgC,gcorp 2o ba!a de >
mgC,g3 administrate oral, !ilnic,
p.na la do!a pentru adulti
)edicamente
secundare

Do=iciclina :<< mg administrate oral n fiecare !i
2cu doua !ile nainte si n timpul
ultimei e=puneri si timp de >
saptam.ni dupa aceasta3
la copiii cu '.rsta peste 4 aniI 6
mgC,gcorp administrate oral,
!ilnic, p.na la do!a pentru adulti
Ato'aBuone$
proguanil 2)alarone3
67< mgC:<<mg administrate oral n
fiecare !i 2cu doua !ile nainte si n
timpul ultimei e=puneri si timp de o
saptam.na dupa aceasta3
A6,7 mgC67 mg
F>< ,g o do!a de o tableta pe !i,
la adulti
;:5>< o do!a de trei tablete pe
Medicament #oza pentru adulti #oza pediatrica
,g !i, la copii
6:5;<
,g
o do!a de doua tablete pe
!i, la copii
::56<
,g
o do!a de o tableta pe !i,
la copii
Calatoriile $n zonele unde s%a raportat prezenta CRPF
)edicamente
principale

)efloBiun 67< mg 2o ba!a de 664 mg3
administrate oral, o data pe saptam.na
2nainte si n timpul ultimei e=puneri si
timp de > saptam.ni dupa aceasta3
F>7 ,g o tableta saptam.nal
;:5>7
,g
trei sferturi de tableta
saptam.nal
6<5;<
,g
o *umatate de tableta
saptam.nal
:65:9
,g
un sfert de tableta
saptam.nal
75::
,g
o ba!a de 7 mgC,g
saptam.nal
Ato'aBuone$
proguanil
1e!i informatiile de mai sus 1e!i informatiile de mai sus
Do=iciclina 1e!i informatiile de mai sus 1e!i informatiile de mai sus
)edicamente
secundare

Primac#ina ;< mg administrate oral n fiecare !i
2cu doua !ile nainte si n timpul
ultimei e=puneri si timp de o
saptam.na dupa aceasta3
<,7 mgC,g pe !i, p.na la do!a
pentru adulti
Calatoriile $n zonele unde s%a raportat prezenta M#RPF
)edicamente
principale

Do=iciclina 1e!i informatiile de mai sus 1e!i informatiile de mai sus
Ato'aBuone$
proguanil
1e!i informatiile de mai sus 1e!i informatiile de mai sus
)edicamente
secundare

Primac#ina 1e!i informatiile de mai sus 1e!i informatiile de mai sus
Deri'atii de
artemisinin
+n'estigational +n'estigational
D5n caul expunerilor prelungite 1n onele cu P. vivax sau P. ovale, trebuie adaugata primac&ina .vei Tabelul +!()3/
dupa completarea profilaxiei.
"oxiciclina este medicamentul primar recomandat 1n caul calatoriilor 1n ona rurala a T&ailandei .onele de frontiera
din 0ambogia si ;urma/, din caua prevalentei reistentei la meflo@iun. Atova@uone)proguanilul .Malarone/ si)a
demonstrat de cur2nd eficienta 1n aceasta regiune, fiind o alternativa la doxiciclina.
Abrevieri: 09$A I P. falciparum reistenta la cloro@uinina? M"9$A I P. falciparum reistenta la mai multe
medicamente.
5n ultimul r2nd, malaria poate fi contractata sau poate recidiva c&iar si 1n caul folosirii cu religioitate a masurilor
anti)t2ntari si a c&emoprofilaxiilor. "in motivele discutate anterior, diagnosticul de malarie trebuie luat 1n considerare
de fiecare data c2nd un pacient care a calatorit 1ntr)o ona cu risc de malarie preinta stari febrile sau a beneficiat de
un tratament Lde succesL 1n trecut. 5n preent, se testeaa vaccinurile 1mpotriva diferitilor antigeni ai paraitului
malariei, dar reultatele disponibile momentan nu sunt deosebit de 1ncurajatoare, av2nd un caracter preliminar.2,