I.

DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: M E
An. nașterii: 24.10.1943
Vîrsta: 74 ani
Sexul: femenin
Locul de muncă: pensionară
Adresa domiciliului: Strășeni
Data internării: 21.03.2019
Data externării: 26.03.2019
Zile de spitalizare: 5
Unitatea medicală de trimitere: CMF Strășeni
Diagnostic de trimitere: Pancreatită acută; Coledocolitiază
Diagnostic la internare: Pancreatită cronică în acutizare; Calcul al căilor biliare
extrahepatice
Diagnostic clinic definitiv: Sindrom postcolecistectomic, coledocolitiază

II. ANAMNEZA
ACUZELE BOLNAVULUI
La momentul curației:
- dureri colicative la nivelul hipocondrului drept, de intensitate medie cu iradiere în
omoplatul drept
- greață
La momentul internării:
- dureri colicative la nivelul hipocondrului drept, de intensitate crescută cu iradiere
în omoplatul drept, epigastru
- greață
- lipsa poftei de mîncare
- balonare postprandială

ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consideră bolnavă de aproximativ 2 ani, cînd a suportat
colecistectomie laparoscopică. După intervenție, pacienta menționează apariția
periodică a durerilor colicative la nivelul hipocondrului drept care dispăreau pe
fundalul administrării spasmoliticelor. Cu aproximativ 2 săptămîni în urmă,
durerile colicative s-au intensificat. Pacienta s-a adresat la medicul de familie și i
s-a recomandat administrare de spasmolitice, dar fără efect pozitiv. A fost
redirecționată la medicul chirurg pentru stabilirea diagnosticului și tacticii de
tratament.

ANAMNEZA VIEŢII
Antecedentele personale fiziologice
Menopauză fiziologică de la 52 ani
Deprinderile nocive
Consum de alcool, tutun- neagă
Antecendentele personale patologice
HTA fără medicație permanentă de aproximativ 20 ani
Colecistectomie laparoscopică -2017

Anamneza alergologică
Neagă alergie la medicamente, vaccinuri, alimente

Antecendentele eredo-colaterale
Mama decedată; a suferit de hipertensiune arterială.

III. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Conştienţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Tipul constituţional: normostenic- claviculele și scapulele sînt situate simetric,
unghiul epigastral 90°; talia-160 cm , masa corporală 60 kg; ICM=23,4-
normoponderală.
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
Pielea-palidă, uscată, elasticitate păstrată; erupții, leziuni de grataj- absente
Mucoase vizibile- limba de culoare roză, cu depuneri albicioase-saburală, umedă;
faringele roz; amigdalele palatine atrofiate;
Părul: pilozitate de tip femenin; luciul părului păstrat; regiuni de alopecie sau
căderea părului nu relatează.
Unghiile: forma nemodificată, fără dereglări trofice, striații sau stratificări.
Ţesutul adipos subcutanat: repartizarea uniformă
Gradul de nutriţie –satisfăcător
Edeme: la nivelul periorbital, gambelor, sacral- absente
Ganglioni limfatici: nu se pot aborda palpator, fără zone de durere sau indurații
Capul: Forma simetrică, proporțională; palpator, nu s-au determinat puncte dolore
Gîtul: formă proporţională; nu sînt prezente deformaţii sau pulsaţii patologice ale
arterelor carotide sau turgescenţa venelor jugulare;
Glanda tiroidă, vizibil, nu este mărită, edem local absent; palpator, nu s-au depistat
zone de indurație .
Muşchii: dezvoltați satisfăcător, fără focare de atrofii, indurații sau durere la
palpare; tonus păstrat, simetric din dreapta și stînga.
Oasele: prezenţa deformaţiilor, durere la apăsare şi percuţie nu s-au depistat
Articulaţiile: forma păstrată, mobile,indolore; dimensiuni nemodificate;

APARATUL RESPIRATOR
Inspecţia
Nasul: respiraţia nazală liberă, aripile nasului nu participă în actul de respiraţie;
herpes nazal- absent.
Vocea: neschimbată- lipsesc semne de răgușire, afonie
Cutia toracică: forma simetrică; ambele hemitorace participă activ în actul de
respirație
Tipul respiraţiei mixt; frecvenţa respiratorie 16/ min .
 Excursia respiratorie a cutiei toracice: perimetrul în timpul inspiraţiei
maximale-85 cm; perimetrul în timpul expirației maximale 80 cm.

Palpaţia
Palpator, s-a determinat: ambele hemitorace participă simetric în actul de
respirație.
Elasticitatea cutiei toracice- păstrată bilateral
Palpator, locuri dureroase la nivelul ambelor hemitorace nu s-au depistat.
Percuţia
La percuţia comparativă s-a depistat sunet percutor clar pulmonar bilateral.

Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare Dreapta Stînga
Anterior 3cm 3cm
Posterior Niv.proces.spinos Niv. Proces.spinos CVII
CVII
Lăţimea benzilor Kroning 7cm 7cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. Parasternală Sp.VI intercostal ---
lin. Medioclaviculară Coasta VII ---
lin. Axilară anterioară Coasta VIII Coasta VII
lin. Axilară medie Coasta IX Coasta VIII
lin. Axilară posterioară Coasta X Coasta IX
lin. Scapulară Coasta XI Coasta X

lin. Paravertebrală Apofiza spinoasă Apofiza spinoasă a

a Th XI Th XI
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 5 cm 5cm
Lăţimea hilului pulmonar 6cm 6cm

Concluzie: la percuția topografică s-a determinat limite normale la nivelul ambilor

plămîni.
Auscultaţia
Murmur vezicular neschimbat bilateral.
La nivelul laringelui- suflu laringotraheal neschimbat
Zgomotele respiratorii supraadăugate- nu s-au depistat.
Bronhofonie- fără zone de accentuări sau atenuări

APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecţia
Starea vaselor sangvine ale gîtului: fără pulsaţii sau modificări patologice
Inspecţia regiunii precordiale: bombarea precordiacă nu se observă;
Șocul apexian- s-a depistat cu 1 cm medial de linia medioclaviculară stîngă, spațiul
intercostal V; suprafața 2cm², amplitudinea joasă, coincide cu pulsul pe artera
radială; frecvența- 70/min
 Reflux hepatojugular- negativ

Percuţia cordului
Dreapta Stînga Superior
Matitatea relativă 1 cm exterior de linia 2 cm lateral de linia Articulația condro-
sternală, sp. Intercostal medioclaviculară sternală III
IV stîngă, sp. Intercostal
V
Matitatea absolută marginea sternală 1cm interior de linia Coasta III
stîngă, sp. Intercostal medioclaviculară
IV stîngă, sp. Intercostal
V
-++
Concluzie: Limitele matității relative și absolute a cordului sînt deplasate spre
stînga cu aproximativ 1 cm de la normă
Lăţimea pediculului vascular - 6cm
Auscultaţia
În focarul mitral, pulmonar, tricuspidian- zgomotele cardiace sînt ritmice, fără
accentări, dedublări sau sufluri. În focarul aortal, zgomotul II mai accentuat ca în
focarul pulmonar.
Frecvenţa bătăilor cardiace - 70 bătăi/min.
TA mîna stingă- 130/70 TA mîna dreaptă- 130/70
Puls: ritmic, identic la dreapta și stînga, frecvența -70/min

APARATUL DIGESTIV
Inspecția
Mucoasa cavității bucale- roz, curată, fără semne de leziuni
Dinții- fără carieri sau semne de inflamație
Deglutiția liberă; scaun- regulat
Limba –umedă, depuneri saburale
Abdomenul simetric, participă în actul de respirație uniform. Sînt prezente cicatrici
postoperatorii la nivelul abdomenului(colecistectomie laparoscopică)
Palpare
La palparea superficială s-a determinat abdomen sensibil în regiunea hipocondriacă
dreaptă.
Semnele Rowsing, Sitkovski, Voskresenski- negative
La palparea profundă nu s-au depistat semne de prezență a formațiunilor tumorale.
Tonus muscular păstrat, fără regiuni de defans sau de slăbire a peretelui abdominal.
Marginea inferioară a ficatului- la nivelul rebordului costal drept, netedă, indoloră
Pancreasul nu s-a putut aborda palpator. Lipsesc zone dureroase sau de indurație în
zona de proiecție a pancreasului.
Percuţia
Percutor- sunete timpanice sau mate atipice nu s-au depistat.
Percutor, s-a determinat limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov-10*7*6 cm-
corespund normelor; marginea inferioară se află la nivelul rebordului costal drept
Auscultaţia
Peristaltismul intestinului – prezent. Frotaţie peritoneală -absentă.

SISTEMUL URO-GENITAL
Micțiuni libere, fără senzație de durere sau disconfort -3-4 ori pe zi.
Eliminări vaginale- absente
Inspecţia
Prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombare în regiunea
suprapubiană nu s-a depistat.
Edeme- absente
Palpaţia
La palparea bimanuală a rinichilor (în poziţia verticală şi decubit dorsal) – nu s-au
putut aborda palpator
La palparea regiunii suprapubiene nu s-a evidențiat semne de durere sau indurație.
Percuţia
Semn Giordano- negativ bilateral.
La nivel suprapubian- timpanism- lipsa globulului vezical

STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Acuze- nu prezintă
Conştienţa: clară
Comportament social –adecvat.
Mişcările sînt coordonate.
Semne de parestezii, anestezii, senzaţie de răcire a membrelor nu prezintă.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică- păstrată.
Starea văzului, auzului, mirosului- nemodificate.

IV. STATUS LOCALIS

Pielea în regiunea hipoconrului drept este curată, fără semne de edemațiere sau
eritem. Rezistența musculară absentă. Palparea dureroasă, fără semne de indurație.

V. DIAGNOSTIC PREZUMTIV
În baza acuzelor prezentate: dureri colicative la nivelul hipocondrului drept,
de intensitate crescută cu iradiere în omoplatul drept, epigastru, greață , lipsa poftei
de mîncare, balonare postprandială; din istoricul actualei boli- prezența durerilor
periodice colicative în regiunea hipocondriacă dreaptă după colecistectomie
laparoscopică (2017); examenul clinic: abdomen sensibil la palparea superficială la
nivelul hipocondrului drept, se pot presupune următoarele diagnosticuri
prezumtive:
- SPCE, coledocolitiază
- Ulcer gastroduodenal
- Colică renală pe dreapta
VI. ALGORITMUL DE EXAMINARE
1. Analiza generală a sîngelui (pentru confirmarea semnelor de inflamație precum
leucocitoza cu deviere spre stînga a formulei leucocitare, VSH ridicat)
2. Analiza generală a urinei (utilă în diagnosticul diferențial cu unele patologii ale
sistemului urinar care se pot manifesta prin leucociturie, hematurie)
3. Analiza biochimică sangvină (ALAT, ASAT, Bilirubina totală și fracționată,
GGTP, glucoza serică, fosfataza alcalină)
4. USG abdominal și a organelor sistemului urogenital (pentru vizualizarea stării
ficatului, băilor biliare intra și extrahepatice, rinichilor, pancreasului)
5. Radiografia abdominală simplă de ansamblu (pentru evidențierea unor
imaginilor hidroaerice (diagnostic diferențial cu ocluzia intestinală) sau
pneumoperitoneului (diagnostic diferențial cu perforarea organelor cavitare))
6. Endoscopie digestivă superioară(pentru vizualizarea stării mucoasei esofagiene,
gastrice, duodenale- diagnostic diferențial cu ulcerul gastroduodenal)
7. ERCP (cu scop diagnostic, dacă celelalte metode vor fi irelevante și cu scop de
tratament )
8. CT abdominal (pentru stabilirea unui diagnostic cert, în cazul în care celelalte
investigații nu vor fi informative )
9. ECG (pentru excluderea unui infarct miocardic formă abdominală)
10.Radiografia cutiei toracice în 2 incidențe (pentru excluderea unei pneumonii
bazale pe dreapta)

VII. REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR

1. Analiza generală a sîngelui (22.03.2019):

Parametru Valoare Norma

Hemoglobina 123 120-140g/l
Eritrocite 3,7 3,4-4,7mln/ml
Hematocrit 36 36-42%
Leucocite 8000 4000-9000/ml
Trombocite 211000 180.000-320000/ml
Indice de culoare 0,94 0,85-1,05

Concluzie: Norma

2. Analiza generală a urinei: (22.03.2019)

Cantitatea: 100ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : transparentă
Densitatea relativă: 1018 mmol/l
Reacţia : acidă
Proteine: negativ
Nitrați: negativ
Glucoza: negativ
Acid uric: negativ
Microscopic:
Epiteliu plat în cantităţi moderate 5-10 în c/v
Leucocite 1-3 în c/v
Eritrocite: modificate-0; nemodificate-0
Cilindri: nu s-au depistat
Săruri: nu s-au depistat
Bacterii: nu s-au depistat
Concluzie: Norma

3. Analiza biochimică sangvină(22.03.2019)

Parametru Valoare Norma
Uree 7,2 mmo/l 2,5-8,3mmol/l
Creatinina 7 mmol/l 53-115mmol/l
Bilirubina totală 20,8 mmol/l 0-17 mmol/l
Bilirubina conjugată 14,0 mmol/l 0-5,1 mmol/l
Bilirubina liberă 6,8 mmol/l 0-12 mmol/l
Glucoza în ser 5mmol/l 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 17u/l 0-49 u/l
ASAT 20 u/l 0-46 u/l
Colesterol total 5,5 mmol/l 3,8-6,2 mmol/l
Trigliceride 1,07mmol/l 0,46-1,8 mol/l
Concluzie: valoarea bilirubinei directe este crescută

4. USG abdominal (22.03.19):

Ficatul: lob drept 130 mm, lob stîng 60 mm, contur regulat, structura omogenă
răspîndită uniform. Vena portă 8,1 mm. Vena lienală- 4,6 mm.
Colecistul- înlăturat chirurgical.
Căile biliare intrahepatice – nedilatate
Coledocul 6,3 mm, în lumen formațiune cu ecogenitate crescută- concrement
Pancreasul: dimensiunile capului-23mm, corp 16 mm, cauda 21 mm, contur net,
regulat, structura neomogenă; ductul Wirsung – 1mm
Spațiul parapancreatic- neîngroșat, fără lichid
Splina: 100*43 mm, contur regulat structura omogenă, ecogenitate medie.
Rinichiul drept: 102*45*40; stratul cortico-medular 16 mm; Aparatul
pielocaliceal nedilatat, pereții neîngroșați, calculi lipsesc. Rinichiul amplasat
normal, cu contur regulat. Spațiul paranefral neîngroșat.
Rinichiul stîng: dimensiuni 100*43*48, stratul cortico medular 15 mm; Aparatul
pieolocaliceal nedilatat, pereții neîngroșați; calculi- absenți; rincichiul amplasat
normal, cu contur regulat. Spațiul paranefral neîngoșat. Vezica urinară- goală.
Concluzie: modificări ecografice specifice pentru coledocolitiază

5. ECG: axa electrică- orientată spre stînga; FCC- 67/min; semne de hipertrofie a
ventriculului stîng.
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Coledocolitiază Ulcer Colică renală pe

gastroduodenal dreapta
Acuze Dureri la nivelul Dureri la nivelul Dureri la nivelul
hipocondrului hipocondrului hipocondrului
drept drept, epigastru, drept, flancului
postprandiale sau abdominal drept,
„pe foame”, iradiere în coapsa
acutizate toamna, dreaptă; dereglări
primăvara de micțiune,
hematurie,
Examen clinic Abdomen sensibil Abdomen sensibil Semn Giordano-
la nivelul la nivelul pozitiv
hipocondrului hipocondrului
drept drept, epigastru
Modificări în Bilirubina directă, Nu sînt modificări Poate fi crescută
analiza fosfataza alcalină, specifice creatinina, proteina
biochimică GGTP- crescute C reactivă
sangvină
Modificări la Prezența unei Prezența Ureter dilatat
USG formațiuni alimentelor în
hiperecogene la stomac pe
nivelul nemîncate
coledocului,
dilatarea
coledocului

IX. DIAGNOSTIC CLINIC DEFINITIV

În baza acuzelor prezentate: dureri colicative la nivelul hipocondrului drept, de
intensitate crescută (SVA= 8pct) cu iradiere în omoplatul drept, epigastru, greață ,
lipsa poftei de mîncare, balonare postprandială; din istoricul actualei boli- prezența
durerilor periodice colicative în regiunea hipocondriacă dreaptă după
colecistectomie laparoscopică (2017), cu intensificare în ultima perioadă;
examenul clinic: abdomen sensibil la palparea superficială la nivelul hipocondrului
drept; din datele paraclinice- hiperbilirubinemie, la USG- prezența unei formațiuni
hiperecogene la nivelul coledocului, se stabilește următorul diagnostic clinic:
sindrom postcolecistectomic, coledocolitiază.

X. ARGUMENTUL TACTICII MEDICO-CHIRURGICALE ȘI REFERINȚA

PREOPERATORIE
Pacienta prezintă semne clinice de coledocolitiază; paraclinic- diagnosticul
prezumtiv s-a confirmat.
Cu scop de tratament se recomandă ERCP cu sfincterotomie endoscopică,
extragerea calculului din coledoc.
Pacienta a fost informată de eventualele complicații intra și postoperatorii. S-a
primit acordul pacientei în scris.

XI. PROTOCOL OPERATOR

Începutul intervenței: 22.03.2019, ora 12:00
Sfîrșitul: 22.03.2019, ora 12:15
Durata: 15 min
Denumire: ERCP cu sfincterotomie endoscopică, extragerea calculului din coledoc.
Diagnostic preoperator: coledocolitiază
Anestezia: intravenoasă+ combinată cu hipnotice, analgetice, spasmolitice,
somatostatină; respirație spontană
S-au perfuzat 200 ml cristaloizi; Anestezia a decurs fără particularități. Pe
parcursul operației pacienta a fost hemodinamic stabilă: TA=130/85, Ps=75-80,
Descrierea intervenției chirurgicale: Esofag- fără modificări, permeabil; stomac-
fără modificări; duoden- obișnuit; Papila duodenală mare- sfincterotomie
endoscopică, acces în coledoc liber; contrastarea coledocului în porțiunea cea mai
lată- 2 cm cu defect mobil de 1,3 cm. La prindere calculul a fost fragmentat și
extrase fragmentele din duoden. Lavaj cu sol. NaCl-0,9%
Diagnostic postoperator: SPCE; coledocolitiaza

XII. EVOLUȚIA BOLII

22.03.2019
Stare generală; gravitate medie, conștiința clară
Acuze: dureri colicative la nivelul hipocondrului drept, de intensitate cu iradiere în
omoplatul drept, epigastru, greață , lipsa poftei de mîncare, balonare postprandială;
Tegumentele roz-pale, curate, uscate, limba umedă, saburală.
Sistem respirator: respirația liberă, frecvența respirației-18/ minut, murmur
vezicular diminuat bilateral;
Sistem cardio- vascular: pulsul regulat, simetric; frecvența- 70 b/min; TA 130/80 la
ambele mîini; zgomote cardiace regulate, accentuarea zgomotului II la aortă
Sistem digestiv: scaune- fiziologice; abdomen moale, sensibil la nivelul
hipocondrului drept
Sistem uro-genital: micțiuni libere, indolore, Giordano- negativ bilateral.
Se recomandă:
- Dieta N 5
- sol. Papaverină 2%- 2ml i/m * 3 ori pe zi
- sol. Platifilină 2ml i/m * 2ori pe zi
- sol. Ketoprofen 2 ml* 2 ori

0
Stare generală de gravitate medie, conștiința clară
Acuze: dureri colicative la nivelul hipocondrului drept, cu scădere în intensitate
față de ziua precedentă
Tegumentele roz-pale, curate, uscate, limba umedă, saburală.
Sistem respirator: respirația liberă, frecvența respirației-17/ minut, murmur
vezicular diminuat bilateral;
Sistem cardio- vascular: pulsul regulat, simetric frecvența- 80 b/min; TA 120/80 la
ambele mîini; zgomote cardiace regulate, accentuarea zgomotului II la aortă.
Sistem digestiv: abdomen moale, sensibil în regiunea hipocondrului drept, dar mai
puțin sensibil decît în ziua precedentă
Sistem uro-genital: micțiuni libere, indolore, Giordano- negativ bilateral.
Se recomandă :
- continuarea tratamentului medicamentos indicat

22.03.2019
Acuze: nu prezintă
Starea generală: satisfăcătoare, conștiința clară;
Tegumentele roz-pale, curate, uscate, limba umedă, saburală.
Sistem respirator: respirația liberă, frecvența respirației-18/ minut, murmur
vezicular diminuat bilateral;
Sistem cardio- vascular: pulsul regulat, simetric frecvența- 80 b/min; TA 130/80 la
ambele mîini; zgomote cardiace regulate, accentuarea zgomotului II la aortă
Sistem digestiv: scaun- prezent; abdomen moale, fără zone sensibile la palparea
superficială
Sistem uro-genital: micțiuni libere, indolore, Giordano- negativ bilateral.
Se recomandă : externarea la domiciliu

XIII. EPICRIZA (22.03.19)

Pacienta M E a fost internată în secția cu următoarele acuze: durere colicativă la
nivelul hipocondrului drept, greață. Obiectiv s-a determinat: la palpare sensibilitate
în regiunea hipocondriacă dreaptă; paraclinic: hiperbilirubinemie, USG:
formațiune hiperecogenă la nivel de coledoc. S-a stabilit diagnosticul clinic
definitiv: SPCE, coledocolitiază. A urmat tratament chirurgical – ERCP cu
sfincterotomie endoscopică, extragerea calculului din coledoc.
Postoperator- evoluție pozitivă. A urmat tratament medicamentos cu
spasmolitice, AINS. Prognostic pentru reluarea activității de muncă și calității
vieții: favorabil. Se externează la domiciliu cu următoarele recomandări:
- evidența la medicul de familie la locul de trai
- Dieta N5
- Consultația cardiologului pentru prescrierea tratamentului hipotensiv
 MINISTERUL SĂNĂTĂȚII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE
AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“NICOLAE TESTEMIŢANU”
CATEDRA CHIRURGIE N2

Şeful catedrei: doctor habilitat în științe medicale,

conferențiar universitar, Vladimir Cazacov

Conducătorul grupei: doctor habilitat în științe mediale,

profesor universitar, Petru Bujor

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A PACIENTULUI

Curator: studenta Vornic Olesea

Grupa M1407 anul V
Facultatea Medicină Generală I

CHIŞINĂU
2019