Ministerul Sănatății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra: Boli Infecțiose,Tropicale și Parazitologie medicală.

Șef de catedră: dr. șt. med., conf. univ. –

Tiberiu Holban

Conducătorul grupei:

Foaie de Observație Clinică

Numele și prenumele pacientului, vârsta: Tirdea Daniela,19 ani.

Diagnosticul clinic: Amigdalită foliculara acută, de etiologie streptococică.

A efectuat:Vornic Olesea

Grupa:M1407
 Chișinau,2019

I. Date Generale

Numele,Prenumele :Tirdea Daniela

Data nașterii: 19.06.2000

Vârsta: 19ani.

Domiciliu: orașul Chișinău,str. Odesa 64-cam 208

Data și ora spitalizării:05.11.2019 ,ora 20:23

Data externării: 12.11.2019, ora 14:00

Diagnosticul de trimitere:Amigdalita acuta, fără precizare.

Diagnosticul la internare: Amigdalita acuta,fără precizare.

Diagnosticul clinic:Amigdalită foliculara acută de, de etiologie streptococică.

Diagnostic de externare:Amigdalită foliculara acută, de etilogie streptococică.

II. Acuzele la internare

Pacientul la internare acuza:

 febră 39,3C,
 cefalee,vertij
 dureri la deglutitie
 astenie,fatigabilitate,mialgii
 pofta de mâncare scazută
 miros neplacut din cavitatea bucala

IV. Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnava de 3 zile când a apărut: sindromului toxic

manifestat prin febra 39C,urmata de cefalee,dureri musculare,oboseala,
slăbiciune generală, apoi a apărut sindromului dispeptic manifestat prin scăderea
poftei de mâncare,durere la deglututie. S-a adresat la medicul de familie care i-a
prescris tratament ambulator(Augumentin,Oronorm,Nurofen) dar starea
pacientei nu sa imbunatatit si a solicitat 112,dirijat la SCBI-internata pentru
diagnostic si tratament.
 V. Anamneza epidemiologică:

Pacientul este studenta. A fost în contact cu persoane bolnave.

VI. Anamneza (istoricul) vieții:

Antecedente patologice: Pacienta sustine ca face angina frecvent (5-6 ori/an).Alte

maladii neaga.

VII. Anamneza alergologică:

Intoleranță la medicamente,vaccinuri, seruri, alimente, plante- nu

prezintă.Maladii alergice pacienta neaga.Contact cu persoane bolnave de TBC,
hepatită – neagă.

VIII. Deprinderi dăunătoare:

Pacienta nu fumează, nu consumă alcool, cafea, droguri și alte substanțe toxice

nu a folosit. Nu respectă un regim alimentar sănătos.

IX. Examenul obiectiv

1. Inspecția generală

 Starea generală a pacientului este de gravitate medie.

 Conștiința: clară.
 Poziția: pasivă.
 Constituția: tipul constituțional normostenic.
 Tegumentele: sunt palide, curate, umeditatea păstrată. Turgorul cutanat
normal.
 Erupții: absente.
 Mucoasele: sclerele în normă, conjuctivită absentă .Mucoasa pilierilor
vălului palatin, a orofaringelui și a amigdalelor palatine
hiperemiate,hipertrofiate,cu depuneri alb-gălbui pe ambele amigdale
palatine.
 Edeme: absente.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submandibulari, ganglionii
cervicali măriți și sensibili la palpare.
  Sistemul osteo-articular: fără particularități.
 Sistemul muscular: fără particularități.Sistemul respirator

2.Date obiective:Auscultatia: Frecvenţa respiraţiei 23/min. Auscultativ murmur

vezicular atenuat pe dreapta.Raluri absente.SpO2-97%.

3.Aparatul Cardiovascular

Acuze: nu prezinta.

Zgomotele cardiace ritmice,sonore.Tensiunea arterială: 120/90 Hg/mmHg.FCC-

120b/min

4.Aparatul Digestiv.

Date subiective: pofta de mancare scăzuta, durere la deglutitie. Scaunul normal.

Inspectia: Cavitatea bucală cu miros fetid, mucoasa pilierilor vălului palatin, a

orofaringelui și a amigdalelor palatine hiperemiate, hipertrofiate,cu depuneri
alb-gălbui. Limba este umedă, saburală. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii
sau hemoragii.

Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de

respiraţie.

Palpatia:

Palpaţia superficială: Abdomenul este moale,indolor la palpare.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la palpare

cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil.Colonul transvers cilindric, cu suprafța netedă,
indolor.
Percuţia: Sunet timpanic.

Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie

peritoneală nu se auscultă.

Ficatul: se palpeaza cu +1cm de sub rebordul costal drept,sensibil la palpare.

Splina: nu se palpează.

Pancreasul: nu se palpează, în punctele de proecție nu se determină sensibilitate.

5.Sistemul Uro-genital

Acuze: nu prezintă.

Micțiunile - libere, indolore.

IX.Diagnosticul Prezumtiv

In baza acuzelor la internare: febră 39,3C,cefalee,vertij,dureri in actul de

deglutitie,pofta de mâncare scazuta,oboseala,mialgii.

.In baza istoricului bolii:Pacienta se consideră bolnav de 3 zile când au

apărut:astenie,cefalee,vertij,febra 39,3C,apoi a apărut sindromului dispeptic
manifestat prin scăderea poftei de mâncare. Urmand tratamentul indicat de
medicul de famili(Augumentin,Oronorm,Nurofen),starea pacientei nu sa
imbunatatit astfel a solicitat 112,cu spitalizare la SCBI.

Anamneza epidemiologică:Pacienta este studenta si a avut contact cu persoane

bolnave.

Examenului obiectiv: Mucoasa vălului palatin, a orofaringelui și a amigdalelor

palatine hiperemiate,hipertrofiate,cu depuneri alb-gălbui bilateral.Ganglionii
limfatici periferici: ganglionii submandibulari, ganglionii cervicali putin măriți
și sensibili la palpare.
Presupunem urmatorul diagnosticul prezumtiv : Amigdalită foliculara acută
de graviditate medie,de etiologie streptococica.

X.Planul de investigatii
 1. Analiza generala a singelui (pentru a determina prezenta unui proces
inflamator).
2. Analiza generala a urinei (pentru a determina gradul de intoxicatie).
3. Analiza biochimica a singelui - (ALAT,ASAT,bilirubina,ureea, creatinina,
proteina C-reactivă) (pentru a determina gradul de intoxicatie și
procesului inflamator).
4. ECG și EcoCardiograma (pentru determinarea afectarii cordului).
5. Examenul coprologic (pentru determinarea prezenței sau absenței ouălor
de helmiți).
6. Analiza exudatului faringian (frotiu din gât, faringe, de pe amigdale,
examenul bacteriologic cu determinarea antibioticogramei pentru
determinarea agentului etiologic).
7. Testele serologice evidenţiază,un titru crescut de anticorpi
anticorpusculari şi anti-enzime ( ASLO, anticorpi anti-M si anti - MAP).
8. Consultația ORL și cardiologului.

XI.Rezultatele investigatiilor paraclinice

1.Analiza generala a urinei.

 Cantitatea-20ml
 Culoarea-galbena
 Densitatea-p/u
 Reactia-acida
 Transparenta-slab tulbure
 Glucoza-negativ
 Proteine-0.09
 Epiteliu plat-1-2
 Leucocite-2-4
 Eritrocite nemdificate-1-3
 Mucozitati-+++
 Bacterii-+++

2.Analiza generala a singelui

Data 05.11.19 Unități de măsură

Hb 13.10 *10 9/l
Eritrocite 4.71 * 1012 /l
Hematocritul 40,80 %
Trombocite 235,0 u/L
Leucocite 13,10 * 109
Nesegmentate 25 %
Segmentate 48 %
Eozinofile 2 %
Limfocite 15 %
Monocite 10,0 %
VSH 21 mm/h
Concluzie: In analiza generala a sîngelui se constata leucocitoza,neutrofilie,
VSH accelerat - modificari specifice in infectia bacteriana.

Bacteriologie.

Test rapid HIV(1+2) negativ.

5..Examenul coprologic

Oua de helminti-abs.

XII.Diagnosticul diferential

 In anginele de etiologie virala, fundul de gat are aspect granulos sau sunt
prezente microvezicule si bolnavul prezinta tuse, rinoree, catar, etc.

 In difterie depozitele membranoase sau de culoare gri-murdar, groase si

rugoase, aderente, sangerand la incercarea de indepartare. Culturile din
membrane evidentiaza bacilul difteric.

 Angina Plaut-Vincent se caracterizeaza prin ulceratii superficiale,

dureroase, localizate unilateral, halena fetida. Etiologia este fusospirilara.

Amigdalită bacteriană Amigdalită virală

Frecvenţă ~10%
Febră Înaltă (39-40 grade Celsius),
cu debut brusc (într-o singură
zi)
Cronologie Starea generală alterată,
slăbiciunea musculară,
durerile musculare difuze,
rinoreea seroasă apoi mucoasă
~90%
Moderată (38-39 grade
Celsius), cu debut
progresiv (crescendo pe
mai multe zile; precedată
de rinoree, stare de
slăbiciune generală)
Starea generală alterată,
slăbiciunea musculară,
durerile musculare difuze,
rinoreea seroasă apoi
 debutează aproape simultan
cu febra înaltă
Tusea De la început productivă
Amigdale Puroi pe amigdale, amigdale
critpice rezidual unor infecţii
precedente, odinofagie
Ganglioni Adenopatii cervicale discrete,
regionali mai puţin evidente clinic
Posibile Dureri otice (otită)
complicaţii Dureri sinusuri (sinuzită)
Tuse cu expectoraţie
Alte semne Streptococ: erizipel
clinice Stafilococ: celulită
caracteristice unor Meningococ: congestia
agenţi specifici mucosei faringelui și
granulația ei înpartea
superioară, herpesul labial și
nazal, semne meningiene.
Paraclinică CRP>10
VSH crescut
Leucocitoză cu neutrofilie
Semne Membrane: Difteric
patognomonice Limbă zmeurie: Streptococ
Rash: Mycoplasma
In baza acuzelor la internare: febră 39,3C,cefalee,vertij,dureri la
deglutitie, ,pofta de mâncare scazută,astenie,fatigabilitat,oboseala,miros fetid din
cavite bucala.
mucoasă preced debutul
febrei
Iritativă, seacă, ulterior
putând deveni şi productivă
Vezicule
Picheteuri
Afte
Adenopatii cervicale cu
creştere rapidă în volum,
dureroase
Afte
Hepatosplenomegalie
Herpes simplex: multiple
vezicule localizate pe
mucoasa palatină,
gingivală, linguală,
amigdaliană, pe beze,
peziorbital.
Coxackie: pe amigdale,
stâlpii amigdalieni și vălul
palatin vezivule micicu arie
de hiperemie in jur, care
ulcerează rapid
Virus rujeolic: exantem
Virus urlian: submaxolită
CRP<10
Leucopenie cu limfocitoză
Vezicule albe: Coxackie
Afte:Koplik
In baza istoricului bolii:Pacienta se consideră bolnav de 3 zile când au
apărut:astenie,cefalee, febra 39,3C, scăderea poftei de mâncare
,oboseala,mialgii. A urmat tratamentul indicat de medicul de familie dar fara
ameliorari,pacienta a solicitat 112,indreptata la SCBI pentru diagnostic si
tratment.

Anamneza epidemiologică:Pacienta este studenta mentine ca a avut contact cu

persoane bolnave.

Examenului obiectiv: Mucoasa orofaringelui hiperemiata,amigdalele

hipertrofiate,cu depuneri alb-gălbui bilteral.Ganglionii limfatici submandibulari,
ganglionii cervicali putin măriți in dimensiuni și sensibili la palpare.

Rezultatelor investigatiilor:

Analiza generala a singelui- leucocitoza cu neutrofilie

VSH accelerat - modificari specifice pentru infectia bacteriana.

În baza scorului McIsaac:

 Febră (peste 39,3C) – 1 p

 Adenopatie cervicală dureroasă – 1 p
 Hipertrofie amigdaliană cu depuneri– 1 p
 Lipsa tusei-1p
 Vârsta 15-44 ani – 0 puncte.

 0 – 1 puncte: se exclude etiologia streptococică;

 1 – 3 puncte: se recomandă efectuarea unui test rapid streptococic sau
inițierea tratamentului în așteptarea rezultatului culturii;
 4 – 5 puncte: foarte probabil etiologia streptococică, se recomandă
începerea antibioticoterapiei.

Astfel se stabileste diagnosticul clinic definitiv: Amigdalită foliculara acută, de

etiologie streptococică.

XIV. Plan de tratament

1. Regim la pat.
2. Regimul dietetic –aportul crescut de lichide.
 3. Tratament etiologic: Penicilina V 50 mg/kgc fiecare 6 timp de 10 zile.
4. Penicilina G 50.000 ui/kgc,3 ml UI/zi.
5. Claritromicina 500mg la 12 ore,10 zile.
6. Cefalosporine gen.III Ceftriaxona 75 mg/zi I/v 10 zile.
7. Metronidazol 500mg la 12 orep.o sau i.v 15 mmg/kgc apui 7,5 mg/zi 10z.
8. Comp. Clemastin 1mg x 2 ori pe zi (antihistaminic);
9. Comp. Paracetamol 500 mg x 3 ori pe zi timp de 3 zile;
10.Gargare saline x 3 ori pe zi;
11.Fluconazol 150mg (acțiune antifungică).

XV.Zilnice

05.11.19

Stare generala a pacientei este de gravitate medie. Prezintă febră 39 C.

Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc, plica cutanata

revine rapid la norma.Orofaringele hiperemiat, amigdalele palatine
hipertrofiate cu depuneri alb-gălbui, limba saburala. La auscultatia plaminilor –
în hemitoracele sdrept murmur veziculat atenuat, frecventa respiratiilor-22/min.
La auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare.FCC – 120
b/min, Ps – 100 b/min, TA – 120/90 mmHg. Abdomenul la palpare moale,
indolor. Mictiile libere, indolore. Scaun oformat. Continua tratamentul conform
foii de indicatii.

07.11.19

Stare generala a pacientei este de gravitate medie, cu o ușoară ameliorare

Prezintă febră 39 C.

Obiectiv: tegumentele palide, curate, eruptii cutanate lipsesc, plica cutanata

revine rapid la norma. Istmul orofaringian hiperemiat, amigdalele palatine
hipertrofiate cu depuneri alb-gălbui ,limba,umeda, saburala. FR-20/min. La
auscultatia cordului - zgomotele cardiace sunt ritmice, clare.FCC – 118 b/min,
Ps – 98b/min, TA – 120/90 mmHg. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Mictiile libere, indolore. Scaun oformat. Continua tratamentul conform foii de
indicatii.
 XVI.Prognostic

Prognosticul este favorabil,in urma respectarii regimului si tratamentului indicat.

XVII.Epicriza

Pacienta Tirdea Daniela în vârstă de 19 ani, domiciliata în orașul Chișinău

internata la data de 05.11.19 cu urmatoarele acuze: -febră
39,3C,cefalee,vertij,dureri la deglutitie, pofta de mâncare
scazută,oboseala,astenie,mialgii.miros neplacut din cavitatea bucala.Cu
diagnosticul la internare:Amigdalita acuta,neclara. Stabilindu-se diagnosticul
clinic: Amigdalită foliculara acută, de etiologie streptococică .

In baza acuzelor la internare: febră 39C,dureri in globii

oculari,mialgii,astenie,pofta de mâncare scazută și imposibilitatea de a înghiți
alimente solide,scaun instabil-3-4ori/zi;In baza istoricului bolii:Pacienta se
consideră bolnava de 3 zile când a apărut:astenie,cefalee,febra
39C,vertij,oboseala,mialgiidureri la deglutitie. S-a adresat la medicul de
familie,care i-a prescris tratament,dar fara ameliorari.Pacienta a solicitat 112
pentru a fi internata in stationar pentru diagnostic si tratament.

Anamneza epidemiologică:Pacienta este studenta a avut contact cu persoane

bolnave.

Examenului obiectiv: Mucoasa orofaringelui și a amigdalelor

hiperemiate,hipertrofiate,cu depuneri alb-gălbui bilateral.Ganglionii limfatici
psubmandibulari, ganglionii cervicali putin măriți și sensibili la
palpare.Rezultatelor investigatiilor efectuate:Analiza generala a singelui-
leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerat - modificari specifice pentru infectia
bacteriana. În baza scorului McIsaac:

 Febră (peste 38C) – 1 punct;

 Absența tusei – 1 punct;
 Adenopatie cervicală anterioară dureroasă – 1 punct;
 Hipertrofie amigdaliană sau exudat amigdalian – 1 punct;
 Vârsta 30ani, >45 ani – 1 punct;
 Vârsta 15-44 ani – 0 puncte.
 0 – 1 puncte: se exclude etiologia streptococică;
 1 – 3 puncte: se recomandă efectuarea unui test rapid streptococic sau
inițierea tratamentului în așteptarea rezultatului culturii;
  4 – 5 puncte: foarte probabil etiologia streptococică, se recomandă
începerea antibioticoterapiei.
Astfel s-a stabilit diagnosticul clinic definitiv: Amigdalită foliculara acută, de
etiologie streptococică.
A urmat tratamentul, in staționar:
1. Regim la pat;
2. Regimul dietetic – aportul crescut de lichide.
3. Tratament etiologic: Penicilina V 50 mg/kgc fiecare 6 timp de 10 zile.
4. Penicilina G 50.000 ui/kgc.
5. Claritromicina 500mg la 12 ore 10 zile.
6. Cefalosporine gen.III Ceftriaxon 75 mg/zi I/v 10 zile.
7. Comp. Clemastin 1mg x 2 ori pe zi (antihistaminic).
8. Metronidazol 500 mg la 12 ore p.o sau i.v 15mg/kgc apui 7,5 mg/zi,10 z.
9. Comp. Paracetamol 500 mg x 3 ori pe zi timp de 3 zile.
10.Gargare saline x 3 ori pe zi.
11.Fluconazol 150mg.

A fost externată la data 11.02.2016 cu ameliorarea stării.

Diagnosticul clinic la externare: Amigdalită foliculara acută, de etiologie

streptococică.

Recomandatii:

1. Un regim alimentar echilibrat din punct de vedere calitativ și cantitativ,

care prevede cel puțin 3 mese pe zi, alimente cat mai diversificate.
2. Profilaxia infecțiilor respiratorii acute prin:
a. igiena mâinilor, utilizarea batistei de unică folosinţă, îmbrăcăminte
adecvată sezonului;
b. aerisirea încăperilor şi dezinfectarea suprafețelor
c. la recomandarea medicului, utilizarea mijloacelor de prevenţie
specifică prin vaccinare antigripală.