Sunteți pe pagina 1din 10

NEUROINFECŢII

I. Terminologie
Neuroinfecţiile reprezintă afecţiuni inflamatorii ale sistemului nervos
central şi ale sistemului nervos periferic, de etiologie infecţioasă, având evoluţie
acută, subacută sau cronică (de exemplu prin slow viruses).
Procesul inflamator se poate localiza în:
 meninge (meningită);
 encefal (encefalită),
 trunchi cerebral ( encefalită de trunchi cerebral ),
 cerebel (cerebelită);
 encefal şi măduva spinării ( encefalo-mielită );
 -encefal, măduva spinării, rădăcini spinale, ganglioni spinali şi nervi
periferici ( encefalomieloradiculogangliopoliradiculonevrită );
 substanţa albă a SNC ( leuconevraxită );
 substanţa cenuşie a SNC ( polionevraxită);
 ambele substanţe ( panevraxită).
Uneori, agenţii etiologici pot acţiona direct asupra SNC (interesând
neuronii), rezultând neuroinfecţiile primare, (factori etiologici neurotropici).
Alteori, ei se pot localiza iniţial visceral, (factori etiologici viscerotropi), cu
afectarea secundară a SNC, determinând neuroinfecţiile secundare.
În transmiterea neuroinfecţiilor, pot interveni vectori hematologici
(ţânţari, purici, căpuşe, muşte, etc.), infecţii de la animale domestice sau
peridomestice (zoonoze). Agenţii etiologici pot ajunge la structurile nervoase
prin intermediul nervilor.

II. Diagnosticul pozitiv al unei neuroinfecţii se bazează pe:


 examenul neurologic, ce diagnostichează boala (encefalită, encefalomielită)
 examenele paraclinice (bacteriologice, virusologice, parazitologice,
serologice, etc.), ce stabilesc etiologia infecţiilor.

1) Sindromul meningean:
Sindromul meningean este datorat unei iritaţii patologice a meningelui
moale ( leptomeningele = arahnoida şi piamater), precum şi a LCR. Se
acompaniază constant de modificări biologice ale LCR.
a) Semne funcţionale ( simptome )
 cefaleea: constituie simptomul evocator, cel mai constant şi cel mai precoce.
Cefaleea este intensă, difuză (uneori cu predominanţă frontală), violentă,
continuuă, cu exacerbări paroxistice, producând insomnie. Ea poate fi
accentuată de zgomote (fonofobie), lumină (fotofobie) sau de mişcările
pacientului; analgezicele uzuale nu au efect:
 rahialgii şi hiperestezie cutanată difuză.
 vărsăturile sunt mai puţin frecvente ca cefaleea, dar se instalează precoce, în
“jet”, nefiind precedate de greaţă. Nu au raport cu alimentaţia şi pot fi
provocate de schimbarea poziţiei pacientului.
b) Semne fizice:
Contractura musculară (redoarea meningee) constituie o reacţie de
apărare a muşchilor paravertebrali, în raport cu durerea secundară inflamaţiei
meningelui. Este permanentă şi dureroasă, manifestându-se clinic prin: atitudini
particulare, redoarea cefei, precum şi prin semnele Kernig şi Brudzinski.
 atitudini particulare: contractura musculară generalizată produce atitudinea în
“cocoş de puşcă“, iar contractura musculaturii feţei şi a celei paravertebrale
determină atitudinea de “opistotonus“.
 redoarea de ceafă: mobilizarea pasivă a capului (mai ales anteflexie) este
dureroasă şi se execută cu dificultate (pacientul fiind incapabil să-şi atingă cu
mentonul manubriul sternal)
 semnul Kernig I: la bolnavul în decubit dorsal, după ce se flectează pasiv
gamba pe coapsă şi coapsa pe abdomen, apare limitarea dureroasă a extensiei
pasive a gambei.
 semnul Brudzinski al cefei: la bolnavul în decubit dorsal, anteflexia pasivă a
capului produce flexia gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen.
 alte manifestări fizice:
 leziuni de nervi cranieni ( prin afectarea lor extranevraxială ).
 semne piramidale ( hiper ROT ).
c) Diagnosticul etiologic al sindromului meningean:
După stabilirea diagnosticului de sindrom meningean, se realizează
diagnosticul diferenţial între hemoragia subarahnoidiană (HSA) şi meningită,
cele două entităţi nosologice constituind principalele cauze ale acestui sindrom:
 în favoarea HSA, pledează debutul supraacut (minute) al simptomatologiei,
absenţa febrei la debut (febră: 380C fiind posibilă doar după câteva ore de la
debut).
 în favoarea unei meningite, pledează debutul mai puţin brutal (ore), prezenţa
la debut a frisonului, cu febră marcată (39-40 0C), cu transpiraţii şi cu mialgii
în contextul unei epidemii. Pot apare alte semne infecţioase: diaree,
rinofaringită, rush cutanat. De regulă, caracterul febril al sindromului
meningean este evident în meningite, cu excepţia administrării, în prealabil,
de antipiretice, care maschează creşterea temperaturii. Uneori, se asociază şi
o altă cauză a febrei: pneumopatie, sinuzită, otită, care poate constitui punctul
de plecare al meningitei.

2) Sindromul encefalitic
Se poate asocia sindromului meningean (meningoencefalită ) sau poate să
survină izolat.
Constă în inflamaţia encefalului şi se traduce prin semne ale SNC:
a) Tulburări de conştienţă: de la somnolenţă la comă profundă.
b) Crize convulsive: focalizate sau generalizate, adesea un status epilepticus
cu prognostic nefavorabil.
c) Semne de focar: mono sau hemiplegie, leziuni de nervi cranieni,
diskinezii (mioclonii, tremor).
d) Tulburări de comportament.
e) Tulburări neurovegetative: modificări ale frecvenţei cardiace, ale
tensiunii arteriale şi ale temperaturii.

3) Semne de gravitate în faţa tabloului clinic de meningită sau de


meningoencefalită:
 în cursul evoluţiei unei meningite, apariţia semnelor de encefalită constituie
un semn de gravitate
 prezenţa purpurei extensive
 aprofundarea comei
 apariţia tulburărilor respiratorii: respiraţie Cheynes-Stokes, aspiraţie traheo-
bronşică, insuficienţă respiratorie (cianoză datorată hipoxiei, HTA cauzată de
hipercapnie)
 tulburări vegetative: bradicardie prin HIC, pusee HTA datorită HIC sau
hipercapniei, colaps circulator de origine centrală sau respiratorie, hipotermie
 semne de HIC (datorită blocajului circulaţiei LCR cu hidrocefalie)
 şoc septic.
Orice semn de gravitate impune spitalizarea în ATI!
 meningitele şi meningo-encefalitele sunt, a priori, mai grave la sugari, la
copii, la vârstnici sau, în cazurile cu maladii asociate (diabet zaharat, cancer,
HIV) etc.

4) Orientarea diagnosticului în funcţie de rezultatele LCR


 aspectul LCR (clar, purulent, hemoragic)
 compoziţia sa citologică (creşterea limfocitelor etc.)
 analiza chimică (proteinorahie, glicorahie, clorurorahie etc.).
a) LCR hemoragic
 poate evoca o HSA; LCR este constant roşu sau roşcat şi incoagulabil în
toate cele 3 eprubete, justificând investigaţii neurologice de urgenţă. LCR
devine, ulterior, xantocrom cu numeroase hematii şi cu pigmenţi sanguini.
 în caz de puncţie lombară traumatică (sunt interceptate vase de sânge în
cursul puncţiei lombare) se constată faptul că tenta roşiatică a LCR se
modifică în cele 3 eprubete, cu o clarificare progresivă; în plus, se poate
realiza centrifugarea LCR-ului (dacă supernatantul rămâne xantocrom,
indicând prezenţa pigmenţilor, atunci se confirmă diagnosticul de HSA).
 LCR poate fi hemoragic şi în anumite cazuri de meningite bacteriene
(cărbunoasă, listeriană), TBC şi meningoencefalită herpetică.
b) LCR clar
Compoziţia citochimică a LCR este normală în caz de:
 meningism, observat în anumite infecţii ORL, mai rar în faza precoce a unei
meningite bacteriene (anterior de apariţia polinuclearelor în LCR).
 unele cazuri de encefalită, deşi frecvent în encefalite apare pleiocitoză.
Compoziţia citologică a LCR este, în mod normal, de 1-2 elemente/mm3
LCR.
 Pleiocitoză (>10 elemente/mm3 LCR, adesea câteva sute)
constituită în majoritate din limfocite (>50% ):
 Meningita limfocitară normoglicorahică, cu creşterea
moderată a proteinorahiei (<1 g/l) este, a priori, virală (meningită
limfocitară acută benignă). Trebuie eliminate cazurile cu semne de
afectare a encefalului, care apar în meningo-encefalita herpetică.
 Meningita limfocitară hipoglicorahică cu proteinorahie
>1g/l şi hipoclorurorahie, orientează spre o meningită TBC sau
listerioză.
 Alte maladii infecţioase se pot manifesta prin meningite
cu LCR clar:
 bacteriene (spirochete: sifilis, leptospiroză, borellioză, bruceloză).
 parazitare: paludism, toxoplasmoză .
 fungi: criptococoză, candidoză neuromeningee.
 O limfocitoză meningee poate apare în abcesele cerebrale sau în
infecţiile ORL (sinuzită, mastoidită)
 O meningită bacteriană incomplet tratată poate fi limfocitară.
 O meningită carcinomatoasă sau leucemică se acompaniază de afectarea
nervilor cranieni, cu celule anormale (tumorale) în LCR.
 Pleiocitoză ( >10 elemente/mm3 LCR, adesea câteva sute)
constituită în majoritate din polinucleare:
 poate apare în cadrul unei meningite bacteriene decapitate prin
antibiotice
 meningită benignă la debut.

c) LCR tulbure/purulent
 LCR poate fi tulbure, opac sau în “zeamă de orez”, datorită importanţei
pleiocitozei sau chiar purulent, semnificând o meningită bacteriană.
 există câteva sute sau mii de polinucleare, proteinorahia >1 g/l, glicorahia
este scăzută, clorurorahia poate fi normală sau scăzută, reflectând
hiponatremia prin secreţia inadecvată de hormon antidiuretic. Identificarea
germenelui se poate face prin examen direct al LCR sau în cultură
microbiană.
 un LCR purulent aseptic (adică fără germeni sau fără antigene bacteriene) se
observă în colecţiile purulente juxtameningee (empieme, tromboflebite
cerebrale).
III. Etiologia neuroinfecţiilor
După etiologie, neuroinfecţiile se clasifică în:
A) Bacteriene
B) Parazitare
C) Virale
D) Afecţiuni situate la graniţa patologiei infecţioase a sistemului
nervos.

. Neuroinfecţiile bacteriene
Ele sunt produse de germeni nespecifici (Gram+ sau Gram-,
anaerobi).
1) Meningitele bacteriene nespecifice ( purulente acute ).
2) Abcesele cerebrale
3) Arahnoiditele intracraniene, empiemele subdurale
4) Tuberculoza cerebro-meningee
5) Sifilisul sistemului nervos.
6) Borellioza. Neurobruceloza.

Meningitele purulente acute

Etiologie:
În peste 80% dintre cazuri, germenii responsabili sunt:
a) La copil: Neisseria meningitidis, Streptococus pneumoniae sau
Haemophilus influenzae.
b) La adult: Streptococus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
Fiziopatologie:
 poarta de intrare este, în general, nasofaringele, însămânţarea meningelui
făcându-se pe cale hematogenă.
 meningitele purulente sunt, de regulă, secundare unui focar infecţios de
vecinătate (otită, sinusită), a unui focar infecţios la distanţă sau unei fistule
durale (de regulă post TCC), care constituie o cauză de meningită
recidivantă. Infiltrarea de către procesul supurativ a spaţiilor subarahnoidiene
face ca meningele convexităţilor să-şi piardă aspectul neted; aspectul
infiltrativ se accentuează la nivelul bazei craniului, unde înglobează nervii
cranieni. Din punct de vedere histologic, proliferarea polimorfonuclearelor
alterate continuă de-a lungul pereţilor vaselor şi în teaca nervilor. Afectarea
pereţilor ventriculari (ependimită) se poate acompania de prezenţa puroiului
în ventriculi (empiem ventricular).
 în cursul evoluţiei, o eventuală obstrucţie a spaţiilor subarahnoidiene poate
perturba dinamica LCR, cu apariţia unei hidrocefalii.
Tablou clinic:
Meningitele purulente acute se caracterizează prin asocierea unui:
a) Sindrom general infecţios sever
b) Sindrom meningean ale cărui elemente sunt:
1) cefaleea: intensă, exacerbată de lumină (fotofobie), acompaniindu-se
de rahialgii şi de o hiperestezie difuză, care face dificilă examinarea pacientului.
2) +/- vărsături
3) redoarea de ceafă: rareori este atât de intensă, încât să determine o
atitudine particulară de tip opistotonus, de regulă, determină atitudinea
particulară în “cocoş de puşcă“, pe care pacientul o adoptă spontan.
4) manevra Kernig
5) manevra Brudzinski
6) semne de gravitate:
 în plan neurologic:
 tulburări ale stării de conştienţă
 semne de localizare: crize epileptice, de regulă focale,
uneori chiar status epilepticus
 în plan infecţios:
 stare de şoc, coagulare intravasculară diseminată.
 purpura fulminans (meningită meningococică).
Investigaţii paraclinice:
Puncţia lombară
 trebuie efectuată după realizarea prealabilă a CT cerebral sau, cel puţin a FO
şi anterior oricărui tratament antibiotic.
 LCR este hipertensiv, tulbure sau chiar purulent.
 macroscopic, LCR apare clar dacă numărul elementelor nu depăşeşte 150-
200/mm3. În meningitele bacteriene, există o pleiocitoză mai importantă
(creşterea marcată a granulocitelor).
 glicorahia normală este de 50-80 mg% şi trebuie corelată cu glicemia. Ea
scade în meningitele bacteriene.
 examenul bacteriologic permite identificarea germenelui fie direct, fie prin
cultură bacteriană. Sensibilitatea anumitor germeni (meningococ) impune un
examen rapid, evitând răcirea LCR (prin conservarea la frigider). Uneori,
germenul nu este izolat decât prin hemocultură.
 un LCR steril caracterizează meningitele “decapitate“, printr-un tratament
antibiotic efectuat anterior de puncţia lombară. Uneori, germenul în cauză
poate fi identificat prin contraimunoelectroforeză sau PCR.

Variaţii etiologice:
a) meningococ: asociere de herpes, infecţie conjunctivală, erupţie
eritematoasă şi de purpură peteşială. Apar cazuri sporadice sau mici epidemii în
colectivităţi. Incubaţia 2-4 zile. Germenul este prezent în rinofaringele
pacienţilor, precum şi la persoanele din anturaj, care contribuie la diseminarea
infecţiei.
b) pneumococ: urmează, de regulă, unei supuraţii otomastoidiene sau unei
pneumonii cu pneumococ. 25% dintre cazuri se prezintă cu o meningită acută, în
aparenţă primitivă. Este germenele cel mai frecvent întâlnit în meningitele
recidivante la pacienţii cu fistule durale post TCC.
c) Haemophilus influenzae, stafilococ (de regulă, complicaţie a unei infecţii
cutanate), streptococ (focar septic sinusal sau mastoidian), bacili Gram- (la
sugari sau la adulţi polispitalizaţi: Klebsiella, Colibacil, Pseudomonas, Proteus).
d) Listerioza neuromeningee:
 este determinată de Listeria monocitogenes; tip de afecţiune cu
incidenţă în creştere datorită modalităţilor actuale de conservare a
alimentelor.
 în 50% din cazuri apare pe teren imunodeprimat.
 determină meningită sau meningoencefalită, cu afectare
predominantă a nervilor cranieni şi a trunchiului cerebral.
 LCR, uneori normal iniţial, poate fi atipic, clar, cu pleiocitoză cu
predominanţă limfocitară.
 dezvoltarea germenilor în cultura din LCR poate fi întârziată până
la 10-20 de zile.
 hemocultura este, adesea, singura pozitivă.
 prognosticul este grav şi tratamentul trebuie început în caz de
supuraţie, înaintea confirmării diagnosticului.

Tratamentul meningitei purulente:


Este o urgenţă, el fiind realizat imediat după ce puncţia lombară a fost
practicată, înainte de identificarea germenelui şi a rezultatelor antibiogramei.
Tratamentul empiric iniţial, depinde de vârsta pacientului, precum şi
de agentul patogen probabil. Este schematizat în continuare.

I Pacienţi Agent patogen probabil Antibiotic


M
U Ampicilină+
N < 3 luni S. agalactiae, E.coli, L.monocytogenes Cefalosporină cu
O spectru larg
C
O 3 luni – N. meningitidis, S. Pneumoniae, H. Cefalosporină cu
M 18 ani Influenzae spectru larg
P
E
18 ani – N. menigitidis, S. Pneumoniae Cefalosporină cu
T
50 ani spectru larg
E
N
T
I Ampicilină+
> 50 ani S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacili G- Cefalosporină cu
spectru larg
I
M
U
N Orice Ampicilină +
L. monocitogenes, bacili G-
O vârstă Ceftazidine

D
E
P
R
I
TCC, cu
M Vancomicină+
fistulă Stafilococ, bacili G-, S. pneumoniae
A Ceftazidine
LCR
Ţ
I

. Meningitele virale
 se caracterizează printr-un sindrom meningean febril, un LCR clar cu
pleiocitoză, câteva sute de elemente, cu netă dominanţă limfocitară
(meningita limfocitară acută virală ). Glicorahia şi albuminorahia sunt
normale sau discret crescute.
 este produsă, în special, de enterovirusuri şi de virusul urlian (în cazurile
epidemice) şi de virusurile herpes şi zona (în majoritatea cazurilor
sporadice).
 evoluţia este favorabilă în câteva zile
LCR se normalizează în circa 10 zile.
Diagnosticul etiologic: se bazează pe izolarea virusului pornind de la
sânge sau LCR, dar, mai ales, pe creşterea anticorpilor specifici la două examene
succesive.
Există circumstanţe relativ specifice:
 pentru virusul urlian: parotidită, orhită + creşterea amilazemiei.
 pentru Coxsakie: pleurodinie.
 pentru mononucleoză: angină şi adenopatie.
În concluzie, meningitele limfocitare virale pot fi produse de:
 enterovirusuri (polio, coxsakie, echovirus), virus urlian, herpes, varicelo-
zoosterian, arbovirusuri, virusul coriomeningitei limfocitare, al
encefalomiocarditei, al mononucleozei infecţioase.
 virusul hepatitei virale, adenovirusuri.

Manifestări neurologice nespecifice ale infecţiilor virale


 numeroase infecţii virale pot da naştere la manifestări clinice relevante ale
unui mecanism imunologic. Leziunile pot interesa izolat sau în asociaţie SNP
(rădăcini, plexuri, nervi), meningele sau SNC (encefal, măduva spinării).
a) encefalomielita acută diseminată
b) leucoencefalita acută hemoragică
c) encefalita acută “ toxică “.

a) encefalita acută diseminată:


 este consecutivă unui mecanism imunologic, ce poate apare aparent primitiv
sau poate complica diferite maladii infecţioase virale, îndeosebi febre
eruptive ( rujeolă, varicelă, rubeolă ) sau vaccinări ( anttirabică, etc. ).
 acest tip de encefalite apare tardiv în raport cu infecţia virală acută; prezintă
o semiologie clinică independentă de etiologie, cu leziuni anatomice situate
la nivelul substanţei albe (leucoencefalită). Leziunile sunt dispuse perivenos
(encefalită perivenoasă).
c) encefalita acută “toxică”:
 sunt encefalopatii postinfecţioase observate după infecţii virale diverse,
remarcabile din punct de vedere clinic prin preponderenţa HIC şi, pe plan
anatomic, prin existenţa edemului cerebral, în timp ce semnele inflamatorii
sunt minore (exemplu: sindromul Reye ).

PANENCEFALITE
(Encefalitele virale transmise prin înţepături de insecte)
(Panencefalita sclerozantă subacută)
f) Encefalitele virale transmise prin înţepături de insecte
Sunt encefalitele determinate de un virus transmis prin înţepătură de
insectă (virus Arbon, arthropodbone), care survin în focare geografice,
depinzând de specia animală care serveşte drept rezervor virusului (muncitori
forestieri, silvicultori, vânători, pescari).

Encefalita americană de Saint-Lewis:


 este transmisă de către un ţânţar, putându-se observa vara în Statele Unite.
După o incubaţie de 8-15 zile, survine o fază infecţioasă de 4-5 zile, o scurtă
remisiune şi, în anumite forme, un sindrom meningoencefalitic sever cu
hipertermie. Evoluţia este, în general, favorabilă, fără sechele.
Encefalita japoneză:
 este transmisă de către un ţânţar; evoluează prin epidemii estivalo-autumnale.
Formele meningo-encefalitice sunt rare, în raport cu manifestările febrile sau
meningee pure; ele survin după un debut brutal, febril şi meningean de 2 zile.
Evoluţia este favorabilă în 10-15 zile; este, totuşi, grevată de sechele (deficite
psihomotorii, sindroame extrapiramidale).
Encefalita ticurilor:
 este endemo-epidemică în Europa Centrală şi de Est, survine vara, mai ales la
adult. După 8 zile de sindrom febril, poate surveni o meningo-
encefalomielită, în care predomină leziunile ultimilor nervi cranieni şi
afectarea coarnelor anterioare ale măduvei cervicale. Sunt posibile sechele de
tip deficite motorii periferice.

g) Panencefalita sclerozantă subacută (PES)


Etiologia:
 a fost atribuită virusului rujeolei, care a fost izolat. Totuşi, mecanismul acestui
tip de infecţie prelungită, este incomplet cunoscut, fiind în relaţia cu
capacitatea imunitară a subiectului, caracteristicile suşei virale sau cu
intervenţia asociată a unui alt virus. Vaccinarea antirujeolică a diminuat
frecvenţa maladiei.
Morfopatologie:
PES survine cu frecvenţă crescută la vârsta de 7-8 ani (sex masculin >
sex feminin) şi, mai frecvent, după o rujeolă precoce, contractată sub vârsta de 2
ani. Leziunile predomină în emisferele cerebrale, unde interesează atât substanţa
albă, cât şi pe cea gri (apar focare de demielinizare, infiltrate perivasculare,
proliferare astrocitară şi microglială). Neuronii şi gliocitele conţin incluziuni
intranucleare şi intracitoplasmatice, iar în microscopie electronică apar aspecte
tubulare caracteristice ale nucleocapsidelor paramixovirusale.
Semiologie:
PES debutează insidios, prin deficit intelectual şi tulburări de
personalitate. Ulterior, apar tulburări ale motilităţii şi ale tonusului (mioclonii
ritmate, cu o periodicitate de câteva secunde).
EEG: indică complexe periodice caracteristice
LCR: - pleiocitoză moderată, creşterea gamma globulinelor
- nivelul anticorpilor antirujeolici creşte în sânge şi în LCR
Evoluţia spre deces este în 1-2 ani