Analiza ştiinţifică a prescripţiei farmacoterapeutice

PLANUL CURSULUI

I. Erorile de prescripţie

❑ Statistici

❑ Tipuri de erori

❑ Cauze

II. Obiectivele analizei ştiinţifice

❑ Verificarea datelor de pe prescripţie

❑ Cunoaşterea contextului minimal

❑ Realizarea concordanţei diagnostic-tratament

❑ Controlul coerenţei tratamentului

❑ Controlul posologiei

❑ Cercetarea respectării precauţiilor şi contraindicaţiilor

❑ Identificarea interacţiunilor medicamentoase

Erori de prescripție - statistici

1
Tipuri de erori de prescripție
A. Erori științifice
✓ Eroare de diagnostic → eroare de medicament
Ex. Copil diagnosticat greșit cu ADHD – tratat greșit cu psihostimulante de tip
metilfenidat (simpatomimetic indirect) – RA posibile: insomnie, agitație, anorexie!

✓ Eroare de alegere a medicamentului – neadaptat la starea fiziologică sau patologică a

pacientului
Ex. Prescrierea unui AINS unei gravide în ultimul trimestru – închiderea prematură a
canalului arterial la făt – risc de hipertensiune pulmonară.
Prescrierea unui medicament ce produce retenție hidrosalină unui pacient cu
insuficiență renală.

✓ Eroare de posologie
Ex. Neadaptarea posologiei la un pacient cu IR (aminoglicozide, digoxină)
Neadaptarea posologiei la copii – calcularea dozei /kg corp

✓ Eroare de cale de administrare sau de formă farmaceutică

Ex. Formă farmaceutică pentru adult administrată la copil

✓ Asocieri de medicamente → sinergism sau antagonism

Ex. Antidepresiv ISRS + medicamente care cresc concentrația de serotonină din fanta
sinaptică (ex. tramadol) – risc de sindrom serotoninergic;
Digoxină + săruri de Ca i.v. – risc de aritmii;
Spironolactonă + IEC – hiperpotasemie;
Clonidină + beta-blocante – hipertensiune arterială paradoxală.

✓ Asocieri de medicamente → necesitatea modificării dozelor

ACO + inductor/inhibitor enzimatic – trebuie modificată doza de ACO;
Antidiabetic + beta-blocant neselectiv – trebuie redusă doza de antidiabetic.

✓ Prescrierea aceluiaşi DCI din medicamente generice

Ex. Diclofenac + Voltaren

✓ Prescrierea de mai multe DCI-uri din aceeaşi grupă farmacodinamică

Ex. Două inhibitoare de pompă de protoni;
Două benzodiazepine administrate concomitent;
Două IEC antihipertensive.

✓ Eroare de nerespectare a antecedentelor pacientului

Ex. Ampicilina prescrisă la un pacient alergic la peniciline;
Contraceptive orale prescrise pe termen lung la femei tinere cu antecedente
familiale de tumori maligne.

2
 B. Erori tehnice
- Lipsa datelor pacientului: nume, prenume, caracteristici biometrice, salon/pat
- Scriere incorectă sau ilizibilă: denumirea medicamentului, forma farmaceutică,
calea de administrare – risc mare de confuzie!
Ex. Reminyl – Amaryl; Buspirona – Bupropiona; Cicloserina – Ciclosporina; Statine –
Nistatina; IPP - Aripiprazol

Cauzele comiterii de erori – multiple:

➢ Incompetenţa medicului prescriptor

➢ Incompetența farmacistului – incapabil de a detecta sau de a rezolva erorile
➢ Diagnostic incomplet/incorect
➢ Prescripţiile paralele
➢ Nr. crescut de medicamente pe o prescripţie
➢ Serviciul de urgenţă – prescripţii numeroase până la stabilirea diagnosticului definitiv
➢ Lizibilitatea deficitară a prescripţiei
➢ Lipsa intervenţiei farmacistului clinician
➢ Deficienţe în educaţia sanitară şi instruirea pacientului

Soluţii pentru diminuarea erorilor:

• Prescrierea medicamentelor P (personale) – medicamente pe care medicul respectiv

le cunoaște foarte bine
• Prescrierea computerizată
• Procedee noi de distribuţie şi administrare a med. (calendar zilnic, cutie de dozaj)
• Intensificarea serviciului de farmacie clinică
• Consilierea pacientului asupra med. prescrise pe rețetă și asupra automedicației

Obiectivele analizei științifice

1. Verificarea datelor de pe rețetă
 medicul prescriptor - parafa, semnătura
 unitatea medicală - ștampila rotundă
 datele pacientului
 data
 diagnostic
 medicamente - DCI, mod de administrare, cantitate

3
2. Cunoașterea contextului minimal - esențială pentru o analiză corectă
• stare fiziologică particulară
• eventuale antecedente alergice
• patologia asociată (inclusiv insuficiențe ale căilor de epurare)
• farmacoterapia în curs (atât cea prescrisă, cât și automedicația)

3. Realizarea concordanței diagnostic-tratament

4. Controlul coerenței tratamentului
• prescrierea de medicamente pentru o anumită patologie, însă CI într-o patologie
asociată - ex. med. cu efecte anticolinergice (antispastice, antiparkinsoniene,
antidepresive, fenotiazine antipsihotice sau antialergice) la un pacient cu glaucom
sau HBP.

5. Controlul posologiei
! Med. cu doze maxime pentru 24 ore:
▪ tramadol – 400 mg/zi (adult), 300 mg/zi (vârstnic) – efecte secundare adrenergice
și/sau serotoninergice;
▪ paracetamol – 4 g/zi, 5 zile consecutive – hepatotoxicitate;
▪ buspironă – 60 mg/zi – risc de sedare intensă;
▪ selegilină – 10 mg/zi – reacții adverse amfetaminice (stare psihotică – agitație
psihomotorie și halucinații).

6. Cercetarea respectării precauțiilor și CI

A. Precauții în funcție de contextul fiziologic particular
a) Sarcina - ! se evaluează întotdeauna raportul beneficiu-risc.
- embriogeneză - CI relativ sau absolut medicamentele teratogene - ex. antiepileptice,
antidepresive, anticoagulante orale, antineoplazice antimetaboliți, statine hipolipemiante,
IEC, sartani, corticosteroizi în doze mari, hormoni androgeni sau estrogeni, BZD, retinoizi
- perioada fetală - prudență mare pentru medicamentele ce pot produce tulburări
funcționale la făt sau nou-născut: antibiotice (aminoglicozide – ototoxicitate; tetracicline –
depunere în oase și în mugurii dentari), anticoagulante orale (hemoragii – la nevoie se adm.
heparină), antidiabetice orale (hipoglicemie neonatală prelungită – la nevoie se adm.
insulină), amiodarona (gușă la nou-născut), AAS (hemoragii în doze medii și mari; se admite
utilizarea în dozele antiagregant plachetare și numai ocazional în dozele analgezice), sartani
(efect antiproliferativ și de reducere a creșterii).
❑ Clasificarea FDA privind siguranța utilizării în sarcină:

4
A: sigure în sarcină - ex. acid folic
B: fără risc dovedit - ex. salbutamol, macrolide (exc. claritromicina - risc C), peniciline,
cefalosporine
C: precauție în sarcină - ex. beta-blocante, BCC, antipsihotice, corticosteroizi antiastmatici,
aminoglicozide
D: CI relativă (prescriere limitată) - ex. ISRS, chinolone, antiepileptice
X: CI absolută - ex. statine, sartani, retinoizi

b) Alăptarea
❖ ! med. care trec semnificativ în lapte:
atenolol – bradicardie, cianoză;
peniciline cu spectru larg – dismicrobism la sugari
chinolone – afectarea cartilajelor de creștere
metronidazol – tulburări neurologice, vărsături
clemastina – amețeală, iritabilitate, refuz de a mânca
AAS – hemoragie (se poate utiliza numai ocazional)
BZD – letargie
Corticosteroizi – insuf. corticosuprarenală
purgative iritante – diaree
❖ ! med. care suprimă lactația - COC, diuretice, PSLit.

c) Nou-născutul (1 zi - 1 lună), sugarul (1 lună - 1 an) și copilul mic (1-3 ani)

! FCIN INSTABILĂ
- BHE incomplet dezvoltată;
- enzime de biotransformare incomplet dezvoltate;
- pH gastric - apropiat de neutru;
- % de apă totală variază cu vârsta - ex. 85% prematur, 75% nou-născut la
termen, 50-60% adult → distribuirea medicamentelor este diferită - ! med.
hidrofile – ex. aminoglicozide.
CI medicamentele nou introduse în terapeutică

5
 d) Copilul (≤ 15 ani)
! TREBUIE PROTEJAT FAȚĂ DE ABUZUL CU MEDICAMENTE
- ! repetarea frecventă a tratamentelor cu medicamente care au risc imunosupresiv
(antibiotice, corticosteroizi) sau care pot produce leziuni ale cartilajelor de creștere
(chinolone);
- ! antidopaminergice D2 - risc de efecte extrapiramidale distonice (limbă, față,
membre) și tetanice (trismus, torticolis).
CI medicamentele nou introduse în terapeutică

e) Vârstnicul
- posibile modificări ale profilurilor farmacologice față de adult → de obicei, se reduce
posologia - ex.:
 medicamente hidrofile (aminoglicozide) - Vd mai mic, deoarece % apa totală este
mai mic;
 medicamente lipofile (diazepam, propranolol) - la vârstnicii obezi se pot acumula în
țesutul adipos - ! RA
! Supraveghere specială pentru medicamentele ce pot provoca RA grave - ex. ACO,
digoxina, antiaritmice, anticolinergice centrale

 ! RA la medicamente = unul dintre principalele motive pentru care vârstnicii se

internează în spital

6
 ex. fracturi de șold după medicamente psihotrope (antipsihotice, bzd cu t1/2 lung)

PRESCRIEREA ÎN CASCADĂ
Apare atunci o reacție adversă este greșit interpretată ca o nouă patologie → este
prescris un nou medicament → crește riscul de apariție a reacțiilor adverse, cauzate de acest
tratament posibil inutil.
Ex. 1: Tusea seacă produsă de medicamentele IEC – greșit interpretată ca tuse virală –
prescriere de codeină;
Ex. 2: Creșterea tensiunii arteriale după dozele mari de AINS – greșit interpretată ca HTA –
prescriere de antihipertensive.
Tratamentele lungi cu AINS trebuie limitate la situațiile în care beneficiile depășesc clar
riscurile; trebuie folosite mai întâi alternativele – ex. pt osteoartrită: paracetamol, exerciții
fizice ușoare, reducerea greutății, suplimente cu glucozamină/condroitină, etc. Dacă
tratamentul cu AINS este absolut necesar, se va folosi doza minimă eficace, un timp cât mai
scurt. Tratamentele lungi se fac cu monitorizarea TA.
Ex. 3: Apariția simptomelor extrapiramidale la pacienții tratați cu doze mari de metoclopramid
– interpretate greșit ca fiind un debut de boală Parkinson – posibilă inițiere a unui tratament
cu levodopa.

B. Precauții în funcție de contextul patologic

a) IR
▪ CI - medicamentele nefrotoxice:
• aminoglicozide
• cefalosporine - D mari sau D uzuale în asociere cu aminoglicozide sau
diuretice
• vancomicina
• colistina
• săruri de litiu (sdr. tip Fanconi)
▪ Precauții - medicamentele care pot potența IR:
• AINS - retenție hidrosalină
• IEC și sartani - ↓ FG (IRA cu oligurie)
• Ciclosporina - vasoconstricție renală
▪ ↓ posologiei - med. epurate majoritar renal (ClCR) - digoxină

7
b) IH
▪ CI - medicamentele hepatotoxice:
• antibiotice și chimioterapice, antifungice (izoniazida, rifampicina,
eritromicina, metronidazol, ketoconazol)
• fenotiazine antipsihotice/antialergice
• metildopa
• paracetamol
• tolcapon
• duloxetina
▪ CI - medicamentele cu loc și mecanism la nivel H:
• ACO
▪ ↓ posologiei - med. epurate majoritar hepatic:
• morfina
• BCC
• teofilina
• propranolol
• sildenafil

c) IC
▪ CI în IC decompensată sau la limită - medicamentele care deprimă funcția inotropă:
• beta-blocante
• BCC (verapamil, diltiazem)
▪ ! - medicamentele care modifică balanța potasică:
• HK+: săruri de potasiu, IEC, sartani
• hK+: săruri de litiu, diuretice, laxative iritante

d) Afecțiuni respiratorii (insuf. respiratorie, astm)

▪ CI: - medicamente care deprimă centrul respirator (morfină, barbiturice)
- medicamente bronhoconstrictoare:
o beta-blocante neselective (! timolol); !!! beta-1 blocante

8
 o propafenona
o AAS sau AINS (! astm indus de salicilați)
o med. cu mare potențial alergizant
▪ Prudență: - bronhosecretolitice, în special în aerosoli (trebuie folosit concomitent un
bronhodilatator)
- IEC-A - tuse iritativă - pot agrava un astm preexistent (bradikinină)
! Gazul propulsor din aerosoli - bronhospasm și tuse

e) Atopie sau sensibilizare

▪ CI: - peniciline - raș morbiliform, urticarie (! rar șoc anafilactic - penicilina G inj.)
- sulfamide - reacții cutanate (frecvență ≥ la pacienții cu SIDA) - erupție
cutanată, urticarie, dar și sdr. Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică
- subst. iodate - erupție acneiformă
- AAS - eritem, purpură
- fenotiazine
- pirazolone
▪ Prudență (nu produc reacții alergice propriu-zise):
- IEC-A - erupție cutanată, edem angioneurotic
- AINS - sindrom astmatiform
- Vancomicina - sindromul omului roșu

9
Consilierea pacientului privind medicamentele prescrise pe rețetă

I. Consilierea privind posologia

▪ Este obligatorie!!!
▪ Pentru anumite medicamente - ! A nu se depăși dozele maxime zilnice - paracetamol,
selegilina, tramadol, buspirona, etc.

II. Consilierea privind timpul optim de administrare raportat la mese și la

bioritmul circadian
a. RAPORTAT LA MESE
 Regula generală - de preferință pe stomacul gol - devine obligatorie
pentru medicamentele la care Bd scade considerabil în prezența
alimentelor:
- penicilina V
- ampicilina
- bifosfonați
- IEC active ca atare - captopril, lisinopril
- antiulceroasele protectoare ale mucoasei
- preparatele enterosolubile - ex. omeprazol

 Excepții de la regulă
▪ Administrare în timpul sau imediat după masă
- medicamente cu risc ulcerigen crescut (dacă nu sunt incluse în forme
enterosolubile): AAS, AINS, corticosteroizi;
- medicamente care pot produce greață ca RA: digitalice, teofilina, săruri
de Fe2+;
- enzime digestive - intestinale, pancreatice, săruri biliare - ajută digestia;
- medicamente cu absorbție crescută de către alimente: itraconazol,
ritonavir, saquinavir

▪ Administrare înainte de masă, cu 15-20 min.

- anorexigene sau orexigene
- hipoglicemiante
- colecistokinetice
- antiemetice, gastroprokinetice
▪ Administrare cu 30 min. înainte de micul dejun

10
 - bifosfonați
- IPP

b. RAPORTAT LA BIORITMUL CIRCADIAN

Numeroase patologii înregistrează variații circadiene importante:

Boala Ritm circadian

Rinită alergică Înrăutățire dimineața devreme, înainte de trezire

Astm bronșic Exacerbări mai frecvente în timpul nopții

Ulcer G-I Agravarea simptomelor noaptea

Artrita reumatoidă Simptome mai intense la trezire

Osteoartrită Simptome mai grave în a doua parte a zilei

Angina pectorală; IM; AVC Mai frecvente dimineața devreme

Tahicardie ventriculară (moarte Incidență maximă dimineața, imediat după trezire

subită)

Riscul de IMA sau de AVC:

CRONOFARMACOLOGIA
➢ Exemplu de cronocinetică:
- Cmax pentru med. lipofile este mai mare dimineața - ex. nifedipină,
propranolol

11
➢ Exemple de cronoterapie:
- Statinele - adm. seara, la o oră după cină
- CS - dimineața între 6-10;
- Teofilina SR - seara la culcare; ipratropium - în crizele nocturne
- AntiH2 - seara
- Antihipertensive - formulare SR - pentru a acoperi pacientul atât
dimineața, cât și după-amiaza

III. Consilierea privind reacțiile adverse de raportat imediat

➢ DIGESTIVE:
▪ hemoragii - AAS, AINS, AIS, ACO;
▪ dureri retrosternale, disfagie - semn de eroziuni esofagiene după bifosfonați.
➢ MUSCULARE - mialgie:
▪ hipokaliemiante (tiazide și înrudite)
▪ fluorochinolone
▪ statine (! risc crescut de rabdomioliză la doze mari, mai ales în caz de IR acută,
diabet, alcoolism, asociere cu fibrați)
➢ FOTOREACȚII:
▪ de contact - KETOPROFEN
▪ după adm. sistemică - AMIODARONA
OMEPRAZOL
PIROXICAM
TIAZIDE
FENOTIAZINE
SULFAMIDE
TETRACICLINE
➢ TULBURĂRI DE VEDERE:
• HIDROXICLOROCHINA (+ pigmentare galben-brună a irisului)
• AMIODARONA (+ depozite corneene brune)
➢ TULBURĂRI DE AUZ:
• AMINOGLICOZIDE
• VANCOMICINA
➢ TULBURĂRI DE ECHILIBRU:
• AMINOGLICOZIDE
• MINOCICLINA

12
 IV. Consilierea privind efectele med. asupra colorației urinii și fecalelor

➢ DISCOLORAȚII ALE FECALELOR:

• Consecința efectelor adverse - ACO, HEPARINE FRACȚIONATE, AINS (colorație roz-
roșie – semn de hemoragie g-i inferioară; colorație neagră – semn de hemoragie
g-i superioară);
• Inofensive - C activ, săruri de bismut, săruri de fier.

➢ DISCOLORAȚII ALE URINII:

▪ NITROFURANTOINA – galben-brun
▪ ALBASTRU DE METILEN – albastru-verzui
▪ RIFAMPICINA – roșu
▪ METRONIDAZOL – roșu-brun

V. Consilierea privind interacțiunile

A. Medicament etic - medicament OTC
❑ Anticoagulant oral + AAS 75 mg sau în combinații analgezice
❑ Sulfamidă antimicrobiană + produse tip Gerovital (procaina)
❑ Hepatotoxic + paracetamol
❑ Antiacide cu Ca2+ sau Al3+ + tetracicline, fluorochinolone (chelați inactivi)
+ itraconazol (dizolvare îngreunată, biodisponibilitate redusă)
+ rosuvastatina, beta-blocante, săruri de Fe
(biodisponibilitate redusă)
+ bisacodil (eliberarea bisacodilului din f.f. în mediul alcalin
creat de antiacide în stomac, cu risc de iritație a
mucoasei gastrice)
Concluzie - consiliere la antiacide - la distanță de cel puțin 2 ore de alte medicamente!

B. Medicament - aliment
B.1. Directe
❑ Alimente cu vit. B6 (ficat de vită, ton, avocado) - ↑ biotransformarea LEVODOPA
❑ Alimente cu vit. K (ficat, ceai negru, cereale, brocoli, spanac, soia) - ↓ eficacitatea
ACO
❑ Alimente cu tiramină (banane, avocado, brânzeturi fermentate, bere, ciocolată) -
"cheese effect" cu IMAO, linezolid, izoniazida
❑ Alimente cu K+ (banane, avocado, vegetale cu frunze verzi) - risc de hiperpotasemie la
asociere cu IEC-A sau spironolactonă

13
 ❑ Băuturi acide - ↓ absorbția pentru ampicilină, oxacilină, penicilină V, eritromicină
❑ Lactatele - inactivează tetraciclina

B.2. Indirecte
❑ Suc de grapefruit - 250 ml/12 ore - inhibă puternic CYP3A4 - poate să reducă
biotransformarea pentru BZD tip diazepam, antialergice din generația a 2-a, statine
(simvastatina, atorvastatina, lovastatina), ACO.

C. Medicament - suplimente nutritive

❑ Usturoi/Ghimbir/Ginseng/Ginkgo + ACO = ↑ riscul hemoragic
❑ Sunătoare + diverse medicamente = ↓ eficacitatea medicamentelor asociate
VEZI TABELELE CURS INTRODUCTIV - CONSILIERE!

D. Medicament - alcool
I. Efecte de tip disulfiram (greață, vărsături, amețeală)
• cefalosporine metiltiotetrazolice (cefamandol, cefoperazona, cefotetan)
• metronidazol (! Nu alcool – în timpul + încă 1 zi după tratament)
• tinidazol (! Nu alcool – în timpul + încă 3 zile după tratament)
• ketoconazol
• furazolidona
• sulfoniluree antidiabetice

II. Interacțiuni farmacocinetice

- Consum acut - inhibitor enzimatic CYP - ↑ efectele pt: ACO, fenitoină, teofilină,
antidepresive triciclice;
- Consum cronic - inductor enzimatic CYP - ↓ efectele pt: ACO, fenitoină, sulfoniluree
antidiabetice, doxiciclină, izoniazidă;
- ! Verapamil scade fluxul sanguin H → ↓ metabolizarea alcoolului, cu creșterea Cp

III. Interacțiuni farmacodinamice

▪ Potențarea deprimării SNC

- anestezice generale
- hipnotice
- tranchilizante

14
 - analgezice opioide
- antihistaminice H1 din gen. 1
- beta-blocante lipofile
- clonidina
- metoclopramid

▪ Potențarea vasodilatației și hTA

- alfa-blocante
- nitroglicerina
- BCC (nifedipina)

IV. Interacțiuni farmacotoxicologice

▪ Potențarea toxicității hepatice
- paracetamol
- statine
- metotrexat
- antituberculoase

▪ Risc ↑ de hemoragii G-I

- AAS
- AINS

▪ Risc ↑ de hipoglicemie
- Insulina

E. Medicament - tutun
Gudroanele - efect inductor enzimatic - ↑ metabolizarea, cu ↓ Cp, pentru:
- teofilină
- BZD gr. 1
- beta-blocante lipofile
- antidepresive triciclice

15