Farmacoterapia infecțiilor localizate

la nivelul aparatului respirator

Prof. Dr. Cornel Chiriță

I. Farmacoterapia infecțiilor produse de virusurile Influenza

• Cauza cea mai importantă de pneumonie virală la adulți;

 Influenza A (adulți), B și C (copii);

 Influenza A – potențial crescut de boală severă;
– potențial de răspândire pandemică (ex. gripa porcină H1N1);
• Infecțiile apar sezonier (1/2 octombrie -> sfârșit de aprilie, cu un maxim în
februarie);
• Manifestări uzuale: - febră;
- tuse;
- cefalee;
- oboseală;
- artralgie;
- mialgie, frison;
- uneori, tulb. digestive la copii <5 ani.
Tratament antiviral
• Scop: inhibarea replicării virale + prevenirea infectării suplimentare a celulelor epiteliale
respiratorii.

I. Inhibitoarele neuraminidazei virale: - oseltamivir (Tamiflu®- cps. + pulb. pt sol. orală);

- zanamivir (Relenza®- pulb. pt inhal.).

Oseltamivir
• posologia la adulți – tratament: 75 mg x 2/zi, 5 zile;
– profilaxie: 75 mg/zi, 7 zile;
• eficacitatea crește mult dacă tratamentul este inițiat în decursul a 48h după expunere sau
contact cu un individ.
Zanamivir
• posologia la adulți – tratament: 2 inhal. (10 mg) x 2/zi, 5 zile;
– profilaxie: 2 inhal./zi, 10 zile.
• tratamentul trebuie inițiat în cel mult 48h de la debutul simptomelor;
• ! Poate produce bronhospasm – prudență la pacienții cu afecțiuni respiratorii cronice
(astm sever/ BPOC).

II. Inhibitoarele proteinei virale M2 - amantadina, rimantadina

- eficace asupra virusului Influenza A;
- rezistență semnalată frecvent;
- utilizare rară, în cazuri severe – dilatarea căilor aeriene periferice, cu favorizarea oxigenării.
Prevenție
• spălarea mâinilor, utilizarea sol. dezinfectante;
• dacă simptomele persistă (tuse, febră), nu se merge în colectivitate (școală, servici); nu
se fac vizite în spitale;
• imunizarea prin vaccinare – se recomandă în următoarele situații:

a) Persoane cu risc crescut de a dezvolta complicații:

- adulți și copii > 6 luni cu boli cronice respiratorii / cardiovasculare (astm, displazie
bronhopulmonară, fibroză chistică, BPOC);
- adulți și copii > 6 luni cu următoarele boli cronice asociate:
• diabet sau alte boli metabolice;
• cancer;
• imunodeficiență;
• patologie renală;
• hemoglobinopatii.
- vârstnici (> 65 ani).
b) Persoane cu potențial > de transmitere a bolii:
• personal medical sau care vine în contact cu pacienții;
• copii (școli, grădinițe);
• persoane care lucrează în serviciul public (polițiști, profesori).
II. Farmacoterapia sinuzitei
Sinuzita = inflamația mucoasei care căptușește interiorul cavităților sinusale.
Cauze:
• alergii;
• infecții virale, bacteriene, rar fungice.
Tipuri:
a) Acută – durata simptomelor cel mult 4 săpt;
b) Recurentă – cel puțin 4 episoade/an de sinuzită acută, cu durată de cel
puțin 10 zile – ! fără simptome între episoade;
c) Cronică – durată de cel puțin 3 luni.
Etiologie:
• majoritatea sunt virale – tendință la vindecare în 7-10 zile;
• bacteriene – persistă 10-14 zile.
Simptome:
 congestie nazală,
 rinoree purulentă,
 anosmie,
 durere facială (localizare diferită în funcție de sinusurile afectate),
 tuse prelungită – vărsături (copii),
 ± febră.
Obiectivele terapiei
• reducerea simptomelor – drenajul sinusurilor congestionate;
• eradicarea infecției ( ! la utilizarea AB – risc de instalare a rezistenței);
• prevenirea recăderilor și a complicațiilor.
Tratament
1) Nonfarmacologic:
• hidratare adecvată (> 3L lichide/zi – fluidificarea mucusului);
• inhalații, umidificarea aerului din locuință;
• comprese calde pe față;
• evitarea fumului de țigară și a aerului foarte rece sau foarte uscat;
• odihnă.
2) Farmacologic:
a) Sinuzita acută
 Tratament simptomatic
• analgezice-antipiretice / AINS,
• corticosteroizi intranazal,
• irigații intranazale cu apă sărată sau spray-uri cu apă de mare,
• expectorante.
 Tratament etiotrop – antibioterapie empirică: se alege în funcție de agenții bacterieni
responsabili de colonizarea sinusurilor:
• frecvență mare: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
• frecvență mică: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobi.

 Adulți
• de primă linie: amoxicilină + acid clavulanic 625 mg – 1 g x 2/zi, 10 zile;
• de a doua linie: doxiciclină 100 mg x 2/zi sau 200 mg x 1/zi;
• alergie la peniciline: - azitromicină 500 mg x 1/zi, 5 zile;
- claritromicină 250-500 mg x 2/zi, 10 zile;
- levofloxacină 250-500 mg/zi sau 500 mg x 2/zi (inf. complicate), 5-10 zile;
- moxifloxacină 400 mg/zi.
! Avertizări EMA pentru fluorochinolone – ruptură de tendon – de
rezervă, doar în cazuri refractare la alte tratamente.
  Copii
• de primă linie: amoxicilină + acid clavulanic 45 mg/kg/zi, în 2 prize;
• de a doua linie: - amoxicilină + acid clavulanic 90 mg/kg/zi, în 2 prize;
- cefuroxim-axetil 20-30 mg/kg/zi, în 2 prize;
• alergie la peniciline: - azitromicină 10 mg/kg/zi, în 1 priză, 5 zile;
- claritromicină 15 mg/kg/zi, în 2 prize, 10 zile;
- levofloxacină 10-20 mg/kg/zi în 1-2 prize, 5-10 zile.

! infecții complicate, refractare

b) Sinuzita cronică
• poate fi asimptomatică, cu perioade de acutizare – pot apărea următoarele
manifestări:
 rinoree purulentă,
 tuse,
 expectorație matinală,
 disfagie,
 posibilă febră prelungită.
• tratament etiotrop: antibioterapie numai în exacerbări.
 Adulți
• amoxicilină + acid clavulanic – 1g x 2/zi, 3 săptămâni;
• clindamicină – 300 mg x 4/zi, 3 săptămâni (! anaerobi – frecvență mai mare).
 Copii
• amoxicilină + acid clavulanic – 45 mg/kg/zi, în 2 prize, 3 săptămâni;
• clindamicină – 30 mg/kg/zi, în 4 prize, 3 săptămâni.
III. Farmacoterapia bronșitei acute
= inflamație acută a mucoasei bronșice;
• evoluție în general autolimitantă;
• localizare – bronhii mari și mijlocii, trahee (traheobronșită).
Etiologie
• majoritar virală;
• bacteriene - apar pe fondul unei bronșite virale; produse de bacterii care populează în
mod normal nazo-faringele:
 Chlamydia pneumoniae;
 Mycoplasma pneumoniae;
 Bordetella pertussis;
 Streptococcus pneumoniae;
 Haemophilus influenzae;
 Moraxella catarrhalis.
Caracteristică predominantă – tusea:
• durată < 3 săptămâni, ± spută;
• ! Diagnostic diferențial cu - pneumonia,
- exacerbările bronșitei cronice,
- debut de astm bronșic.
Tratament
a) Nefarmacologic
• creșterea consumului de lichide,
• umiditate crescută pentru reducerea intensității tusei,
• repaus,
• evitarea fumului de țigară și a poluanților.
b) Farmacologic
Simptomatic:
• analgezice-antipiretice / AINS: paracetamol, ibuprofen;
• antitusive centrale: codeină, dextrometorfan (! perioade scurte, eficacitate < în tusea
acută, > în tusea cronică de 2-3 săptămâni);
• Βeta-2 SM inhalator – adulți cu tuse + wheezing;
– copii cu obstrucție bronșică.

Etiotrop:
• gripă – tratament antiviral în primele 48h de la debutul simptomelor;
• antibiotice – nerecomandate ca tratament de rutină;
– cazuri speciale: prevenirea pneumoniei, otitei etc.;
• ! afecțiune respiratorie acută la pacienți < 65 ani fără boală pulmonară
preexistentă/comorbidități semnificative – examen fizic, semne vitale:
 se exclude pneumonia dacă semnele sunt normale + plămâni neafectați;
 ! educarea pacientului – caracterul viral și autolimitant al bolii: NU se prescriu AB!
IV. Farmacoterapia pneumoniei comunitare
= inflamația alveolelor pulmonare;
• însoțită de alveolită exsudativă și/sau infiltrat inflamator interstițial.

Simptome: febră, tuse productivă cu spută purulentă, dispnee, durere

ascuțită/arzătoare la inspir-expir

Etiologie
Bacterii tipice:
• S. Pneumoniae – tulpini sensibile sau rezistente la penicilină; 85% din
• Haemophilus influenzae – tulpini sensibile sau rezistente la ampicilină; cazuri
• Moraxella catarrhalis – rezistentă la penicilină;
Obiectivele terapiei
1. Stabilirea severității pneumoniei utilizând diverse criterii – de ex. scorul
CURB-65 – acronim pt. factorii de risc măsurați:
• confuzie,
• ureea sanguină,
• ritmul respirator,
• TA (blood),
• vârstă > 65 ani.
Scorul este necesar pt. a decide spitalizarea/tratamentul în ambulator.
2. Eradicarea agentului patogen.
3. Tratamentul simptomelor (febră, tuse, durere toracică, dispnee).
4. Reducerea riscului de complicații + infecțiilor cu alte localizări (meningită,
pericardită purulentă, endocardită, osteomielită).
Tratamentul cu antibiotice al pneumoniei comunitare în ambulator
1. Pacient fără comorbidități, anterior sănătos; fără factori de risc pentru S.
pneumoniae rezistent
• azitromicină – 500 mg p.o. în prima zi, apoi 250 mg/24 ore p.o. încă 4 zile, sau
• claritromicină – 500 mg/12 ore sau
• doxiciclină – 100 mg/12 ore.

2. Dacă pacientul a administrat antibiotic în ultimele trei luni

• azitromicină/claritromicină + amoxicilină 1 g/8 ore sau amoxicilină + acid
clavulanic 2 g/12 ore p.o. sau
• fluorochinolone respiratorii – ex. levofloxacină 750 mg/24 ore sau moxifloxacină
400 mg/24 ore
Tratamentul cu antibiotice al pneumoniei comunitare în ambulator – cont.
3. Pacient cu comorbidități (alcoolism, fibroză chistică, BPOC, DZ, boli
renale/hepatice/respiratorii cronice, utilizare de medicamente i.v.)
• fluorochinolone respiratorii – ex. levofloxacină 750 mg/24 ore sau moxifloxacină
400 mg/24 ore sau
• asociere de antibiotic beta-lactamic – ex. amoxicilină + acid clavulanic 2 g/12 ore
p.o. sau cefuroxim axetil 500 mg/12 ore p.o. + macrolidă – azitromicină /
claritromicină

Durata tratamentului: cel puțin 5 zile; condiție de întrerupere: afebrilitate timp de

trei zile consecutive.
Uneori – durată mai lungă – dacă tratamentul inițial nu a fost activ pe germenii
identificați sau în cazul infecțiilor extrapulmonare asociate
Tratamentul cu antibiotice al pneumoniei comunitare în spital

1. Pacient internat pe secție obișnuită – non-ATI

• levofloxacină 750 mg/24 ore, p.o. sau i.v. sau
• moxifloxacină 400 mg/24 ore, p.o. sau i.v. sau
• asociere de antibiotic beta-lactamic (ceftriaxonă 1 g/24 ore i.v. sau
cefotaximă 1 g/8 ore i.v.) + azitromicină 500 mg/24 ore i.v.

Durata tratamentului: cel puțin 5 zile; condiții de întrerupere: afebrilitate 48-

72 ore, TA stabilă, aport per os funcțional.
Tratamentul cu antibiotice al pneumoniei comunitare în spital – cont.

2. Pacient internat pe secție ATI

• antibiotic beta-lactamic (ceftriaxonă 1 g/24 ore i.v. sau cefotaximă 1 g/8 ore i.v.)

• azitromicină 500 mg/24 ore i.v. sau o fluorochinolonă respiratorie – ex.

levofloxacină 750 mg/24 ore p.o./i.v. sau moxifloxacină 400 mg/24 ore p.o./i.v.

Dacă se suspectează Pseudomonas:

• o beta-lactamină antipseudomonas – piperacilina+tazobactam;
– cefepima;
– imipenem+cilastatin, meropenem;

• moxifloxacină/levofloxacină sau azitromicină. Durata: 10-14 zile