Sunteți pe pagina 1din 77

A.

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

I.STRUCTURA PIELII

Pielea sau tegumentul este derivatul conjunctivo-eptelial care acopera toata


suprafata corpului. Este un organ elastic si impermeabil pentru unele solutii si gaze,
ca si pentru microbi.

Pielea este neteda, prezinta in unele locuri santuri (numite plici) si ridicaturi in
partea de extensie a articulatiei.Pe palme si plante, pielea prezinta adancituri
fine separate de sreste fine formand un desen particular pentru fiecare individ numit
amprente, folosite in medicina legala si politie.

Pielea are o suprafata de 1,5m2 si o grosime de 1-4 mm.

Culoarea pielii este data de :

- cantitatea de pigment din epiderm;

-circulatia sangvina din derm;

- stratul de grasime din epiderm.

Histologic, pielea este alcatuita din trei straturi principale:

A. Epidermul se dezvolta din ectoderm

B. Dermul se dezvolta din mezoderm

C.Hipodermul se dezvolta din mezoderm

A.EPIDERMUL

- stratul cel mai superficial al pielii

- prezinta o grosime variabila in diferite regiuni ale pielii;

-epiteliu stratificat

-separat de derm prin membrana bazala

1
-format din 5 straturi

a. Stratul bazal sau germinativ: numit asa pentru ca aici iau nastere toate celulele
epidermului.

- asezat pe menbrana bazala

- format dintr-un singur rand de celule prismatice inalte cu nucleu apical

- aici se afla si celule care dau culoarea pielii numite melaocite ce secreta un pigment
numit melamina.

-La rasa neagra melanocitele se gasesc in toate cele cinci straturi ale epidermului.

b.Stratul Malpighi: alcatuit din 6-12 randuri de celule poligonale strans legate intre ele
printr-o retea fibrinara ce strabate spatiile intercelulare si patrunde in celulele vecine
formand asa zisele pereti inercelulari sau totofibrile. Citoplasma celulelor este bogata
in mitocondrii iar nucleul sarac in cromatina.

c.Stratul granulos alcatuit din 3-5 randuri de celule romboidale care contin in
citoplasma, granule de CHERATO-HILAINA cu nucleu pe cale de degerescenta.

d.Stratul lucid apare la microscop clar, alcatuit din celule fusiforme cu nucleu
degenerat foarte putin vizibil

e.Stratul cornos -

-alcatuit din mai multe randuri de celule plate cheratinizate, lipsite de nucleu. In
partea cea mai superficiala, celulele se desprind si cad, de aceea se numeste stratul
disfunct sau exfoliativ.

B.DERMUL - stratul uniform al pielii situat intre epiderm si hipoderm.

-Alcatuit din: -dermul superficial (stratul papilar)

-dermul profund (corionul)

f.Stratul papilar - este separat de epiderm printr-o membrana sinuoasa cu proeminente


cilindro conice numite PAPILE DERMICE. Papilele dermice suntseparate intre ele
prin prelungiri ale epidermului numite creste interpapilare.

Papilele dermice sunt alcatuite din:

1.tesut conjunctivo lax;


2.fibre de reticulina elastice si conjunctive;
3. substanta albuminoasa numita colagen;

2
4. celule ca fibrocite plasmocite mastocite polinucleare;
5.glande sebacee;
6.canale de excretie ale glandelor sudoripare;
7.foliculi pilosi;
8. reteaua vasculara;

9.receptori nervos.

b)Dermul profund este format dintr-o retea de fascicule de fibre elastice si colagene
dispuse in toate sensurile

10.celule conjunctive asezate intre fascicule

11.fibroblasti

12.substanta fundamentala

13.vase sangvine

14.vase limfatice

15.terminatii nervoase ca :

1.corpusculi Meisner specializati in receptionarea excitatiilor tactile de atingere.

2.corpusculi Krause specializati in receptarea senzatiei

3.corpusculi pacini specializati in receptarea senzatiilor tactile de presiune

Dermul este carasterizat printr-o mare elasticitate, cu rol protector al pielii.

C.HIPODERMUL sau tesutul subcutanat, stratul cel mai profund al pielii alcatuit
din:

1)tesut conjunctiv lax, bogat in celule adipoase

2) glomenulii glandelor sudoripare

3) reteaua vasculara si limfatica subcutanata

4) receptori nervosi ca:

a) corpusculii Pacini in numar crescut decat in derm;

b) corpusculii Golgi in pulpa degetelor raspund la excitatiile de presiune;

3
c) cosuletele nervoase care se afla la baza foliculelor pilosi cu rol in receptionarea
excitatiilor tactile a firului de par.

5) fascicule conjunctive orientate paralel cu suprafata pielii

1. bulbii firelor de par

II.ANEXELE PIELII

Se clasifica in:

-anexele glandulare -glandele sebacee;

(glande exocrine) -glandele sudoripare -ecrine;

-glandele mamare -apocrine;

-anexele cornoase -par;

-unghii.

A. Glandele pielii

1. Glandele sebacee -au forma de ciorchine

-sunt anexate firului de par, unde isi elimina secretia grasoasa ce se numeste SEBUM;

Secretia in exces de sebum duce la seboree, iar scaderea secretiei duce la ihtioza.

2.a. Glandele sudoripare ecrine

-raspandite pe toata suprafata pielii;

-au forma de tuburi ce ajung pana in hipoderm;

-au capatul terminal al tubului se infasoara ca un ghem numit glomerul sudoripar;

-secretia apoasa se numeste SUDOARE cu un miros specific caracteristic ce se


elimina la suprafata pielii. Cantitatea de sudoare creste direct proportional cu efortul
fizic si cu cresterea temperaturii mediului.

2.b. Glandele sudoripare apocrine

-sunt asemanatoare celor ecrine dar mai mici;

-se gasesc in axile, perigenital, perianal;

-canalul excretor al acestor glande este anexat firului de par.

4
3. Glandele mamare sunt glande sebacee modificate; evolutia lor este legata de
functia organelor genitale feminine.

B. Parul - este i firmatie epiteliala cornoasa, filiforma, cilindrica si flexibila.

Se distinge: a) o portiune libera numita tulpina;

b) o portiune implantata in tegumente numita radacina a carei extremitate


de forma ovoida poarta numele de bulbul parului. Polul inferior l bulbului
prezinta o depresiune in forma de cupa in care patrunde o prelungire
conjunctivo-vasculara a dermului numita papila parului.

Radacina parului este cuprinsa intr-un fel de sac dermo-epidermic numit folicul pilos,
la care se anexeaza o glanda sebacee si muschiul erector al parului.

La foliculul pilosebaceu deosebim:

-portiunea superioara in forma de palnie numita OSTIMUL folicular

-punctul de deschidere al glandei sebacee

B.Unghia - lama cornoasa cheratinizata ce acopera fata dorsala a extremitatii


degetelor

·prin radacina sa unghia patrunde in cuta supraunghiala, cuta ce se prelungeste si pe


fata dorsala a ungheiei printr-o pliva cheratinizata;

·cuta periunghiala se numeste PERIONIX;

· portiunea descoperita a unhiei se numeste corpul (LIMBUL) unghiei;

·extremitatea libera a unghiei este separata de pulpa degetului printr-un sant numit
sant subunghial;

·zona semilunara alba ce se observa prin transparenta unghiei se numeste LUNULA si


corespunde partii anterioare a matricii.

Matricea vine in racord cu radacina unghiei pe seama careia unghia se regenereaza.

III.FUNCTIILE PIELII

Datorita alcatuirii ei variate, pielea are mai multe roluri si anume:

1.separa organismul de mediul inconjurator si-l apara de o serie de influente externe.

2.stratul cornos fiind impermeabil opreste evaporarea lichidelor tisulare cat si


patrunderea in organism a substantelor din mediul extern. Totusi stratul cornos

5
permite absorbtia unor substante medicamentoase incorporate in grasimi. Stratul
cornosprin descuamare continua indeparteaza si germenii.

3.neutralizeaza unele substante iritante cu care vine in contact. (Exemplu: substante


acide sau bazice, daca insa contactul cu acestea nu este prea indelungat)

4.apara organismul impotriva radiatiilor din mediul extern prin sistemul de absorbtie
al melanocitelor din stratul bazal al epidermului care sintetizeaza pigmentul pielii
numit melamina. Melamina creste dupa expunerea la soare.

5.sub influenta razelor ultraviolete se formeaza in piele vitamina D, care influenteaza


metabolismul sarurilor de Ca2+ jucand un rol important in osterogeneza.

6.termoreglare prin vasoconstrictie cand tempreatura mediului scade si vasodilatatie


cand temperatura mediului creste.

7.este un vast organ de simt datorita numerosilor receptori pentru sensibilitate tactila,
termica si dureroasa.

8.participa intr-o mica masura la respiratie

9.participa la secretie:

-secreta sudoarea cu rol depurativ;

-secreta sebumul cu rol lubrefiant.

Pielea umana este mai mult decat o patura elastica de celule epiteliale care acopera
muschii corpului, sangele si oasele. In schimb este un organ dinamic care are o
multime de functii:

1.Pielea este o bariera protectiva.Tine afara microorganismele care altfel ar infecta


corpul. Deoarece pielea este impermeabila, tine lichidele corpului inauntru si celelalte
lichide afara.Celulele pielii mai contin si un pigment numit melamina, care absoarbe
toate razele ultraviolete nefaste care radiaza din soare.

2.Pielea este si o suprafata senzoriala. Nervurile senzoriale din piele functioneaza ca


senzori de presiune care transmit informatii la creier.

Alti senzori din piele detecteaza durerea, caldura si frigul. Pielea este suprafata de
contact a corpului cu lumea inconjuratoare.

3.Pielea compenseaza si pentru miscarile corpului. Pielea se intinde odata cu miscarea


si se contracta imediat ce miscarea a incetat. Pielea creste odata cu corpul.

4.Pielea ajuta la controlul temperaturii interne. Cand este frig, vasele de sange se
contracta, pentru a diminua pierderile de caldura in mediu. Cand este cald, aceste vase

6
se dilata, eliberand energie. In plus glande dn piele elimina transpiratie, care absoarbe
caldura si se evapora racind suprafata corpului.

Pielea este cel mai mare organ al copului. La un corp de adult, 15% din greutatea
totala a corpului este piele. Rolul multifunctional al pielii este reflectat prin
multitudinea de celule ce se gasesc in tesuturile ei.

Un centimetru patrat de piele umana contine 200 de nervuri, 10 fire de par, si muschi
microscopici, 100 glande sudoripare, 15 glande sebacee, 3 vase de sange, 12 receptori
de caldura si 2 receptori de frig precum si 25 de receptori sensibili la presiune.

Impreuna cu parul si unghiile, pielea se mai numeste tegument, sau sistem


tegumentar.

CAPITOLUL II

ARSURA

1.DEFINITIE

Arsurile sunt o categorie specifica de traumatisme, cauzate de actiunea unor agenti


traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli si uneori asupra
tesuturilor subiacente, antrenand pe langa tulburari locale si tulburari generale.

Efectul patologic al arsurii depaseste cadrul local de actiune al agentului traumatic


si o transforma intr-o boala chirurgicala, deosebit de severa a intregului organism.
Orice arsura poate fi urmata de complicatii si de invaliditati importante, prognosticul
vindecarii bolnavului depinzand de suprafata arsa, de profunzimea arsurii, de tipul
agentului traumatic, de starea biologica a accidentatului si de calitatea asistentei
medicale acordate.

2.NOTIUNI DE ANATOMIE

Pielea este un invelis conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continua la


nivelul orificiilor naturale cu semimucoase si mucoase. Are o suprafata de 1,5 m2 la o

7
persoana de 70 kg., iar culoarea este dependenta de tipul de pigment melanic din piele.
Suprafata pielii este in general neteda, cu exceptia marilor pliuri cutanate.

Pielea este formata din trei straturi principale :

- Epiderm;

-Derm ;

-Hipoderm .

Epidermul este un tesut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat fata de derm


printr-o foita cu traiect ondulat, numita membrana bazala.Pe membrana bazala se
afla stratul bazal, format dintr-un singur rand de celule cilindrice, 99 % cheratinice si
1 % melanocite. Deasupra se afla stratul spinos (malpighian), format din 6-20 randuri
de celule poligonale, unite intre ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se
afla stratul granular, format din granulatii de keratohialin. Deasupra se afla stratul
lucios, incarcat cu grasimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format in totalitate din
cornocite integrate in keratina. Cornocitele la suprafata se desprind sub forma de
scuame.

Epidermul nu prezinta vase de sange, hranirea si oxigenarea lui se face prin


traversarea membranei bazale.

Dermul este un tesut conjunctiv, format din :

Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite);

-Fibre proteice (fibre de colagen, elastice si de reticulina;

-Substanta fundamentala (99 % apa, 1 % saruri minerale, substante nutritive organice,


oxigen, dioxid de carbon, reziduuri de metabolism celular).

La nivelul dermului mai exista:

- vase de sange;

- capilare limfatice;

- fibre nervoase senzitive si motorii;

- portiuni profunde ale foliculilor pilosebacei si ale glandelor sudoripare.

Hipodermul este un tinut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat fata de derm si
tesutul celular subcutanat. Este format din adipocite.

8
Structura stratului de piele

3. ETIOLOGIE

In functie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate in:

- arsuri produse prin caldura (termice): flacara, metale topite, lichide si vapori
fierbinti ;

- arsuri produse prin substante chimice: acizi, baze, unele saruri ;

- arsuri produse prin electricitate: flama electrica ;

- arsuri produse prin radiatii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.

Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin actiunea de deshidratare
celulara. Aspectul anatomo-clinic si gravitatea leziunilor sunt in functie de
proprietatile fiecarei substante, cantitatea si concentratia substantei, durata de actiune
si penetrabilitatea ei in tesuturi.

Acizii,sarurile metalice si unii esteri actioneaza prin deshidratarea tesuturilor si


coagularea proteinelor. Se produce o escara galben-bruna, mai mult sau mai putin
dureroasa. Bazele actioneaza prin deshidratarea si combinarea cu lipidele, formand
sapunul. Actionand asupra tesuturilor timp mai indelungat, escara se formeaza lent.

9
Daca nu se indeparteaza, bazele actioneaza si dupa accident, arsurile transormandu-se
dintr-un grad inferior, intr-un grad superior.

Arsurile cu fosfor prezinta un potential de malignizare tardiva. In toate formele de


arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formandu-se cicatrici vicioase, inestetice, care
duc la tulburari functionale ale regiunii interesate.

Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin
structura se degaja energie termica. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare si de
iesire ale curentului electric, unde se degaja temperaturi mari.

,,Marca electrica” apare ca un punct sau zona neagra, retractata, cu aspect de arsura de
grad IV putin dureroasa. Mai ales la punctul de iesire, exista solutii de continuitate cu
aspectul unor ,,plagi explodate” foarte profunde, ce prezinta o coloratie brun-cenusie a
marginilor si fundului plagii, miros fetid dupa infectia rapida cu anaerobi si lipsa
sangerarii. La periferie se produc tromboze vasculare, edem mentinut sub tensiune,
miozite (infectarea rapida cu germeni anaerobi a tesuturilor devitalizate).

Accidentatii prezinta, de regula, o stare de soc manifestata prin semne clinice (anoxie
determinata de contractii tetanice prelungite ale muschilor respiratori, fibrilatie
ventriculara ) si intense perturbari metabolice (deshidratare, anemie severa cu
hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de
soc”. Experienta clinica a aratat ca gravitatea arsurii depinde de numarul de volti, fapt
exprimat prin postulatul ,,amperii omoara, voltii ard”.

Escara se suprainfecteaza, se elimina greu, lasa cicatrici sechelare mai ales la nivelul
degetelor.

Prima masura ce trebuie luata este intreruperea curentului prin desfacerea sigurantei
sau taierea firelor electrice, apoi indepartarea victimei de langa sursa de curent cu o
bucata de lemn uscat sau cu pumnul invelit bine intr-o haina. Dupa aceea se face
reanimarea victimei prin respiratie gura la gura, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la
spital se continua reanimarea cu defibrilare cardiaca, se administreaza Adrenalina
intracardiac, se reface volemia, se corecteaza acidoza si dezechilibrul metabolic.[5]

Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite si de arsurile cauzate de


explozia atomica.

Radiodermitele sunt acute si cronice. Cele acute apar la cateva zile sau saptamani de
la aplicarea de raze Róntgen in scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care
manipuleaza aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care apare in astfel de
cazuri este definitiva. Exista forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase
(grad II) si ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supusi la
tratamente anticanceroase.

Arsurile cauzate de explozia atomica sunt determinate de actiunea imediata a


emanatiei de lumina (de 2000 de ori mai puternica decat lumina solara la 900 m.

10
distanta de locul exploziei) si de actiunea radiatiilor α si β. In timpul exploziilor de la
Hiroshima si Nagasaki arsurile au fost intalnite pe o raza de 3 km. Arsurile se
asociaza cu boala de iradiere: zona arsa este contaminata radioactiv si infectata, iar
cicatrizarea se face lent cu cicatrici cheloide care evolueaza spre malignizare.

Se descriu 5 faze evolutive:

-faza 1 : edem, prurit si dureri care tin 2-3 zile ;

-faza 2 (de latenta) : dureaza din ziua a-3-a pana in ziua a-7-a ;

-faza 3: eritem, vezicule, ulceratii; se intinde din ziua a-7-a pana in ziua a-30-a ;

-faza 4: necroza insotita de dureri violente care apar dupa o luna ;

-faza5:leziuni cronice definitive cheloide:discromie, atrofie, hipercheratoza, ulceratii


atone, degenerescenta maligna.

4. ASPECT CLINIC

Gravitatea unei arsuri se apreciaza tinandu-se seama de doi parametri: intinderea in


suprafata a arsurii si gradul de profunzime al acesteia. Amandoi parametri au o mare
importanta: intinderea arsurii determinand prognosticul vital, iar profunzimea-
gradul de invaliditate al accidentatului. Acesti parametri se calculeaza foarte atent si
se inscriu in documentele medicale, iar tratamentul de urgenta, ca si cel de lunga
durata, se face in functie de ei.

Aprecierea suprafetei arse are mare importanta in precizarea: formei clinice, a


gravitatii, a prognosticului si a indicatiei terapeutice.

Suprafata arsa se exprima in procente in raport cu suprafata corpului. O prima


estimare a suprafetei arse se face prin doua metode:

Ø regula lui ,,noua” (Wallace) valabila numai pentru adulti:

v capul si gatul insumeaza circa 9% ;

v fiecare membru toracic circa 9% ;

v fiecare membru pelvin circa 18% ;

v trunchiul anterior circa 18% ;

v trunchiul posterior circa 18% ;

v regiunea ano-perineala circa 1% .

11
Regula cifrei “9”- Wallace

Ø estimarea suprafetei arse comparativ cu palma bolnavului, care se considera 1% din


suprafata corpului. Pentru varstele mici exista alte procentaje.

Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifica in 4 grade, fiecare din


aceste grade avand semne caracteristice, afectand succesiv cele 3 straturi ale pielii,
ulterior si straturile subiacente. In cursul evolutiei bolii, gradul de profunzime al
arsurii este posibil sa se schimbe - de exemplu, o arsura care la inceput parea ca in
anumite zone sa fie numai de gradul II, poate sa continue a evolua si sa se transforme
intr-o arsura de gradul III sau chiar IV, prognosticul ca si atitudinea terapeutica
schimbandu-se in acest caz, dupa cum si infectarea arsurilor sau factorul biologic al
individului pot schimba fundamental prognosticul bolii.

Profunzimea leziunii de arsura se exprima in ,,grade de arsura” si se face prin


inspectie (care permite observarea de eritem, flictene, necroza sau carbonizare) si prin
palpare (care ne permite sa apreciem consistenta, supletea si sensibilitatea provocate).

In cursul evolutiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil sa se schimbe,


astfel ca o arsura de grad inferior se poate transforma intr-o arsura de grad superior.

Dupa modificarile morfopatologice si clinice, arsurile se clasifica in 4 grade:

12
Arsura de grad I: este superficiala si afecteaza numai stratul cornos al
epidermului. Se produce prin expunerea intempestiva la soare, dar poate fi gasita si la
periferia unor arsuri mai profunde.

Clinic se caracterizeaza prin: eritem dureros, senzatie de usturime accentuata la


atingere, caldura locala. Aceste fenomene dispar dupa 24-48 h, lasand locul unei
descuamari si pigmentari discrete. Nu apare niciodata edemul si flictena.

Daca suprafata arsa este mare, pot aparea semne generale: cefalee, febra, varsaturi,
agitatie, stare de rau pana la lipotimie si colaps. Aceste semne se incadreaza in
termenul clinic de insolatie sau helioza.

Arsura de grad I se vindeca spontan, fara sechele. Poate persista o hiperpigmentatie


tegumentara prin activarea melanocitelor.

Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pana la membrana bazala,
pastrand integritatea acesteia. Agentul termic cliveaza epidermul intre stratul cornos si
stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare
plasmatica si formare de flictene de gradul II, ce contin lichid plasmatic serocitrin,
clar. Flictenele apar pe un fond intens congestionat si edematos, in primele ore sau
mai tarziu, la cateva zile.Ele se pot rupe dezvelind un derm rosu viu si pot fi
inconjurate de zone de arsura de grad I.

Flictena reprezinta un mediu bun de dezvoltare a infectiei, de aceea se recomanda


excizia acesteia si badijonarea plagii cu solutii antiseptice.Flictena seroasa inseamna
plasmexodie. Arsura este foarte dureroasa prin acumularea de substante algogene
(histamina, kinina) si prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce actioneaza
asupra terminatiilor nervoase intraepiteliale.

13
,Fuga de lichid” din patul vascular in flictene impreuna cu durerea, se afla la baza
aparitiei socului prin arsura. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” in 14
zile (pielea se vindeca fara cicatrici si isi reia functia de organ de aparare si epurare),
pe seama stratului bazal germinativ, daca nu survine suprainfectarea leziunii.[11]

Arsura de grad III: intereseaza intregul epiderm si partial dermul, ajungand in


teritoriul plexului capilar dermic intermediar.Wallace le denumeste ,,arsuri
intermediare”. In acest caz vasele sanguine, foliculii pilosi si glandele pielii sunt
lezate si isi varsa continutul in flictene, care vor fi serosanghinolente sau intens
sanghinolente.

Arsura se caracterizeaza printr-o zona eritematoasa situata pe un fond edematos,


flictene cu continut serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad
III),sub care exista un derm de culoare brun-rosu, ceea ce denota leziuni de coagulare.

14
Daca stratul de tesut afectat este gros apare escara intradermica, subtire, moale, de
culoare albicioasa-cenusie, numita ,,escara alba”. Durerea este de intensitate mica
datorita distrugerii terminatiilor senzitive.

Vindecarea este secundara ,,per secundam intentionem” pe seama resturilor epiteliale


din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) si se produce in 21 de zile, daca nu
apare suprainfectia.

In arsurile de grad III pericolul infectiei este mult mai mare, pentru ca nu mai exista
bariera epiteliala. Prin suprainfectie, arsurile devin profunde, fiind necesara grefarea
lor. Cand leziunea este foarte profunda, diferentierea de arsura de grad IV, se face
numai dupa eliminarea escarelor, cand se constata epitelizarea spontana (absenta in
arsura de grad IV). Dupa vindecarea arsurilor de grad III,raman cicatrici vicioase,
inestetice, urmate de disconfort functional.

Arsura de grad IV: intereseaza epidermul, intreg dermul si uneori afecteaza


hipodermul, aponevrozele, muschii, tesutul osos. Arsura distruge integral resursele
epiteliale, de aceea cicatrizarea spontana este imposibila.

Acest tip de arsura se caracterizeaza printr-o escara moale, alba ce apare pe un


fond de edem intens, care la nivelul extremitatilor poate realiza un sindrom de
ischemie acuta, care necesita incizii degajatoare. Escara indurata, bruna se produce ca
urmare a coagularii complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet
insensibile, prin ditrugerea terminatiilor nervoase.

Escara si placardul se elimina in 2-3 saptamani, lasand o plaga infectata plina de


sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare si epitelizare marginala.

Vindecarea se insoteste de cicatrici vicioase, retractile, nefunctionale sau


cheloide.O arsura de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontana, daca nu are o
suprafata mai mare de 5 cm², in caz contrar este necesar sa se aplice grefe de piele.

15
5. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

Temperaturile inalte produc fenomene locale si generale. Fenomenele generale


apar atunci cand arsura depaseste 15 % din suprafata corpului si sunt mai grave, cand
arsura intereseaza jumatatea superioara a corpului.

Leziunile locale sunt consecinta directa a actiunii agentului termic. O agresiune


termica determina modificari lezionale si functionale in sens tridimensional. Leziunea
maxima este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400°C, cand din
tesut ramane numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80°C se produce
coagularea proteinelor si distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil
distrus, este eliminat din organism sub forma unei escare, lasand in urma o solutie de
continuitate. La temperaturi de 50 - 60°C, se produc deteriorari structurale si
functionale reversibile, cu distrugerea unui numar limitat de celule.

Intr-o regiune arsa, se disting doua zone :

- o zona centrala de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroza, cu tulburari


de microcirculatie, leziuni care sunt ireversibile ;

- o zona periferica de leziuni indirecte, caracterizata prin prezenta fenomenelor


inflamatorii, leziuni care sunt reversibile.

In urma distructiei celulare, se elibereaza histamina, serotonina, prostaglandine,


care produc o vasodilatatie activa, cu cresterea fluxului vascular si a permeabilitatii
capilare, fenomene care duc la formarea edemului postcombustional, rezultatul
plasmexodiei.

Fenomene generale .

Arsurile de grad I intinse, produc o modificare a starii generale, datorita scaderii


volumului circulant in urma producerii edemului postcombustional si a plasmoragiei.

Arsurile de grad II – III, in relatie directa cu suprafata arsa, produc soc


postcombustional. Socul este iminent la o suprafata arsa de 15 %, devine manifest la
25 % suprafata arsa si este grav la peste 50 %. Socul postcombustional apare in cateva
ore. Spaima si durerea initiala produc, pe cale psihogena, o stare de soc care se
considera a fi benigna si trecatoare. Socul are insa si o importanta componenta
hipovolemica. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate prin constituirea
edemului postcombustional si a plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce
o evaporare de 15 – 20 ml./ora/mp. suprafata corporala, dar intr-o arsura, evaporarea
este de 100 ml./ora/mp.

Pe masura amorsarii fenomenelor fiziopatologice ale socului, in lipsa unei


interventii terapeutice corespunzatoare, intra in joc mecanismele neuroendocrine,
avand ca efect, cresterea secretiei de ACTH,ADH,glucocorticoizi,aldosteroni si
hormoni tiroidieni.

16
Consecinta este hipercatabolismul si retentia hidrica. In metabolismul glucidic
sunt accentuate procesele de glicogenoliza, conducand la hiperglicemie si acidoza
metabolica. In metabolismul lipidic se accentueaza lipoliza si apar corpii cetonici, iar
in metabolismul proteic se accentueaza proteoliza, cu aparitia hipoproteinemiei.

Tulburarile circulatorii sunt precoce in socul postcombustional si se caracterizeaza


prin vasodilatatie si hiperpermeabilitate, ceea ce explica aparitia edemului
postcombustional si a hipovolemiei.In compozitia sangelui apar modificari importante
ca urmare a modificarilor volemice, hipoxice si metabolice, cum ar fi
hemoconcentratie, anemia prin hemoliza, cresterea vascozitatii sangelui.

Aspectele patogene descrise depind de intinderea si profunzimea leziunii locale,


de asocierea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de varsta, de particularitatile
individuale precum si de promptitudinea interventiei terapeutice.

6.DIAGNOSTIC POZITIV

Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adancimii arsurii si a
timpului necesar vindecarii, pentru a hotari cel mai bun tratament. Nu exista pana in
prezent criterii clinice si de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspectia si
palparea plagii, cu aprecierea functiei senzitive a terminatiilor nervoase sunt elemente
diagnostice importante.

7.TRATAMENT

Tratamentul unui ars consta in primul ajutor care se da la locul accidentului,


tratamentul aplicat in cursul transportului si apoi tratamentul acordat in serviciul de
chirurgie generala.

Primul ajutor la locul accidentului.

Daca arsura se produce printr-o flacara, accidentatul este invelit imediat cu cearsafuri,
haine groase, paturi pentru a stinge focul. In lipsa altor mijloace, flacarile pot fi stinse
prin rostogolirea victimei pe pamant, prin turnare de apa sau acoperire cu zapada.
Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apa, ci se vor utiliza spumante cu continut de
CO2. Rostogolirea pe pamant este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasa,
pentru ca plaga se poate infecta cu bacili tetanici.

Daca arsura este pe o suprafata restransa (sub 25%) si este de grad II, aplicarea de
gheata sau daca turnam insistent apa rece pe locul ars, impiedicam patrunderea mai in
profunzime a actiunii agentului termic. La nevoie se executa resuscitarea
cadio-respiratorie, iar daca exista conditii se administreaza O2 100% ( in caz de
intoxicatie cu CO2).

La primul contact cu o arsura, nu se indeparteaza hainele sau corpi straini,


dezbracarea arsului este necesara numai cand imbracamintea este imbibata cu lichide
iritante sau fierbinti, care ar putea agrava leziunile si suferintele. Nu este permisa nici

17
o manevra locala: aplicarea de ulei, vaselina, sare, albus de ou, praf de sulfamida,
pentru ca ele nu calmeaza durerea si nu vindeca arsura, ele fiind cea mai frecventa
sursa de infectare a plagii.

Dupa administrarea intravenoasa a unui analgezic, victima va fi transportata la


spital invelit peste hainele sale cu un cearsaf curat si o patura. Pe perioada
transportului se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orala. Setea se
combate prin umezirea buzelor cu apa si perfuzii intravenoase.

Primul ajutor consta si in combaterea durerii si a agitatiei psihomotorii, prin


administrarea intravenoasa de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Daca evacuarea
celui ars nu poate fi realizata imediat si arsura depaseste 10-15%, se pune o perfuzie
cu ser fiziologic, glucoza 5% sau solutii macromoleculare.

Cand arsura se produce prin electricitate, smoala, minereu supraancalzit, apa


fierbinte, vapori, etc., primul ajutor consta in indepartarea bolnavului de la locul
accidentului. Daca este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat,
asa cum am mai spus, timp indelungat la un jet de apa rece.

Tratamentul in timpul transportului.

Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targa si se continua
perfuzarea de substituenti, oxigenoterapie pe sonda nazala. Lipsa transportului
imediat intr-un spital atrage dupa sine instalarea socului si agravarea riscului vital,
prin neaplicarea tratamentului corespunzator.

Tratamentul in spital.

Se face obligatoriu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml si eventual ser antitetanic 3000
U, pentru ca plagile prin arsura sunt predispuse la infectia tetanica. Se fac probele de
laborator necesare si anume: hemograma completa, glicemie, uree, proteinograma,
ionograma, rezerva alcalina, creatinina, sumar de urina. Bolnavul este dezbracat
complet, imbaiat ori de cate ori este posibil si, apoi, dus in sala de operatii aseptice.

De acum inainte intregul tratament se desfasoara in perfecte conditii de asepsie,


medicii si ajutoarele imbraca halate si manusi sterile, se lucreaza cu pansamente si
instrumente sterile.

In timp ce echipa operatorie se pregateste pentru interventie chirurgicala, bolnavului i


se face anestezie generala pentru a evita orice suferinta in plus, generatoare de soc.
Sub anestezie generala se va efectua toaleta chirurgicala primara. Bolnavul este
dezbracat complet si se face toaleta minutioasa a zonei arse, care consta in curatirea
tegumentelor cu apa calda si sapun, sau solutie de bromocet 1‰, cloramina. Aceste
solutii de detergent cu rol dezinfectant se indeparteaza apoi cu apa sterila. Pacientul
este dus in sala de operatii aseptice si totul se desfasoara in perfecte conditii de
asepsie. Se trece la indepartarea chirurgicala a flictenelor si tesuturilor necrozate,
devitalizate.

18
Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o tripla actiune: precipita proteinele
din piele limitand sau oprind procesul exudativ, actiune anestezica si antiseptica. Se
aplica un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag fese sterile fixate cu
agrafe.

Daca plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindeca in 10-14 zile.Daca pansamentul este
imbibat cu plasma, se scot straturile superficiale ale pansamentului si se adauga alte
comprese si fese sterile.

In arsurile cu smoala topita, nu se va indeparta imediat stratul de smoala solidificat


(care este un bun izolator), ci numai dupa 10-12 zile, prin dizolvare cu benzina.

Arsurile de grad I nu necesita pansament. Peste ele se pulverizeaza spray Bioxiteracor,


Oxycort si se lasa la aer.

Unde exista unitati spitalicesti bine organizate, in care aerul din camera bolnavului se
poate steriliza, se aplica asa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode
constau in faptul ca tratamentul local este usor de aplicat, plaga este usor controlabila,
iar epitelizarea sub crusta brun roscata formata se produce repede.

Avantajele ‚,pansamentului inchis”:

- protejeaza plaga impotriva suprainfectiilor ;

-combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ;

-favorizeaza o cicatrizare uniforma si rapida ;

-efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.

La bolnavii arsi cu leziuni profunde si circulare pe gat, trunchi si membre, cu risc de


ischemie, se fac de urgenta incizii de decompresiune pe toata lungimea si
profunzimea placardului de arsura, care se vor termina in tesut sanatos.

Prevenirea si combaterea socului postcombustional trebuie instituit imediat prin


aplicarea de tratament antisoc. Acest tratament se aplica in orice arsura de grad II sau
III, care depaseste 15% din suprafata corporala.

Combaterea socului reprezinta obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului


(primele 3 zile) si urmareste reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica,
combaterea anemiei, a insuficientei respiratorii si renale.

Reanimarea respiratorie este necesara intotdeauna, dar in mod deosebit in cazul


leziunilor inhalatorii. Uneori este necesara intubatia orotraheala sau traheostomia si
ventilatia artificiala. Oxigenoterapia prin sonda nazala cu O2 umidificat ca si
aerosolii cu mucolitice sau antibiotice reprezinta adjuvanta necesara.[20]

19
Reechilibrarea hidroelectrolitica trebuie inceputa cat mai precoce, ea putand
preveni sau atenua socul hipovolemic. Sunt inlocuite lichidele sustrase din patul
circulant prin plasmoragie, plasmexodie si/sau evaporare.

Se face si reechilibrarea acido-bazica, de normalizare a presiunii osmotice si de


corectare a anemiei.

Reechilibrarea hidroelectrolitica este de lunga durata, cantitatile de lichid


administrate in primele 24 h. sunt egale cu cantitatile administrate si in ziua urmatoare.
Distribuirea cantitativa a solutiilor administrate in primele 24 h. se face astfel: in
primele 8 h. se administreaza jumatate din cantitatea calculata, iar in celelalte 2
perioade de cate 8 h. se administreaza cate un sfert.

Indicele cel mai valoros al echilibrarii homeostaziei il reprezinta cantitatea de urina


evacuata (30-50 ml/h) si absenta tahicardiei (AV sub 120/min).[21]

Administrarea de sange reprezinta mijlocul cel mai adecvat de mentinere a


homeostaziei sanguine si stimuleaza activitatea imunitara, fiind cel mai valoros
antianemic.

Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. dupa accident se calculeaza inmultind


greutatea cu suprafata arsa ( in procente ) si cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce
reprezinta profunzimea majoritara a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu
40% arsuri predominant de grad III, pierde in primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml.

La peste 50% suprafata arsa, calculul nu va lua in considerare procente mai mari.
Astfel, la un ars cu 70% suprafata arsa si greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu
70%) x 3 ml.=9000 ml.

Lichidele perfuzate reprezinta:

-1/3 coloizi: sange 500 ml. pana la 30% suprafata arsa si 1000 ml. la peste 30%
suprafata arsa, iar restul Dextran ;

-2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoza 5%-10%.

Pentru copii se foloseste schema Lehner: greutatea x suprafata arsa x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 solutii coloidale (plasma).

Solutiile ce se administreaza sunt izotone si hipertone.

Solutiile cristaloide folosite in prima, zi sunt solutii izotone: NaCl 9‰, glucoza
5%-10%, fructoza, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseste Ringer lactat (care aduce
in plus Ca si K), care este si alcalinizata. In primele 24 h. se recomanda solutii
cristaloide si nu plasma, pentru ca trecerea proteinelor in interstitiu creste si mai mult
presiunea osmotica, iar astfel creste edemul.

20
Solutiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creste presiunea
osmotica. S-a constatat ca edemele la arsii tratati cu solutii saline hipertone sunt mai
reduse.

Pentru a combate acidoza metabolica, pe langa solutia de bicarbonat de Na 8,4%


izotona, se mai foloseste si solutia Tham 3,6%.

Datorita ileusului, solutiile cristaloide se administreaza intravenos asociat cu


controlul debitului urinar.

Solutiile coloidale proteice nu sunt recomandate in primele 24 h. Dintre acestea se


prefera albumina umana, iar plasma (proaspata, congelata sau uscata) se
administreaza cu rezerva, pentru ca exista riscul transmiterii unor boli infectioase
(hepatita virala, infectia cu HIV).

Solutiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune
osmotica mai mare decat solutiile coloidale proteice.

Combinatia de solutii coloidale neproteice si proteice (administrate in aceasta


ordine), reface volemia si reduce edemele.

Reechilibrarea hidroelectrolitica urmareste asigurarea unui aport lichidian


corespunzator pentru echilibrarea hemodinamica, evitarea hiperhidratarii si a
edemelor (prin mentinerea proteinemiei si a presiunii osmotice in limite normale cu
albumina umana si sange) si corectarea sodiului.

Monitorizarea diurezei (cantitatea orara, osmolaritatea, clearence-ul creatininei,


pH-ul), este un indicator important de evolutie si tratament.Pentru a urmari diureza
este necesara o sonda Foley a demèure.Pentru pastrarea diurezei (daca aceasta nu se
mentine la 30-50 ml/h prin solutiile administrate in primele 8h), se foloseste solutie de
Manitol 20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultima solutie dializa.

Fortarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indica in cazul in care lichidele


calculate pentru primele 8 h. nu reusesc sa mentina diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.

Lichidele se administreaza prin abordul venelor de la membrele superioare, daca


sunt accesibile. Se evita venele de la membrele inferioare pentru ca exista risc
trombo-embolic. La arsurile mai mari de 30% suprafata arsa, se impune cateterizarea
sistemului cav superior si anume punctia venei subclaviculare, a venei jugulare
externa sau interna.

In ziua a-2-a si a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se


intorc in patul circulator, iar volumul de lichide, folosite in reechilibrarea bolnavului,
se reduce la 50% din cantitatea totala administrata in prima zi.

Prevenirea disfunctiilor digestive. Dupa o perioada de 72 h. de repaus digestiv,


de mentinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea continutului stomacului si

21
monitorizarea pH-ului gastric, arsul incepe sa fie nutrit.Treptat, testand toleranta
gastrica, pacientul trebuie sa primeasca o nutritie hipercalorica si hiperproteica, pentru
a inlocui pierderile si pentru a face fata necesitatilor metabolice.

Pana la atingerea parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile


sursa energetica oferita este glucoza 5% sau fructoza 5%.

Dupa primele zile ca surse energetice se pot adauga hidrolizatele proteice, iar dupa
10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substantial.

Pentru ameliolarea functiei imunitare, manifestata cu precadere din ziua a 5-a, ne stau
la dispozitie:

-antienzimele ce diminueaza proteoliza;

-masurile de protectie a functiei hepatice;

-antioxidantele;

-imunglobulinele i.v. in perfuzie lenta 0,5-5g/zi in stari toxico-septice, la interval de


1 saptamana, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelasi interval, dar in doze de
0,1-0,5ml/kg.

Sedarea psihica a bolnavului este foarte importanta, pentru ca ei suporta greu durerile,
mai ales daca este necesara pansarea plagilor.Vom administra in continuare:
Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.

Tratament medicamentos-local si general

Paralel cu celelalte masuri terapeutice aplicate arsului, se mai administreaza


anticoagulante la 6 h. cu rol in combaterea hipercoagularii si in imbunatatirea
microcirculatiei, vitaminoterapie, antibiotice.

Adiministrarea profilactica de antibiotice se practica in 3 situatii clinice:

-in cazul autogrefarii, care necesita pansamente ocluzive pentru cateva zile, sub care
se pot dezvolta specii de streptococ;

-in interventiile operatorii de excizie a escarei de arsura, iar antibioticul se


administreaza preoperator si postoperator;

-la copii.

Administrarea de antibiotic nu trebuie intrerupta prea devreme, dar nici prelungita


prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile pana la obtinerea
raspunsului clinic evident si apoi 10-15 zile pana la eradicarea infectiei.

22
Antibioterapia profilactica de rutina, nu este indicata la arsi, pentru ca ea selecteaza
microbismul si face ineficienta terapia cu antibiotice atunci cand este necesara.

Febra nu este intotdeauna un semn obligatoriu in diagnosticarea infectiei. Dispneea,


agitatia glicozuriei, instalarea insuficientei renale functionale cu pierderi azotate si
cresterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infectie.

Antibioticele de uz curent la pacientii arsi sunt: Penicilina G, Oxacilina, Ampicilina,


Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.

La arsi, antibioterapia este dificil de aplicat si trebuie sa se tina cont ca antibioticele


nu trebuie aplicate ,,pe incercate”, ,,ca umbrela de acoperire”, ci trebuie facute
antibiograme repetate saptamanal si din diferite zone de escara, deoarece flora plagii
poate varia mult de la o arie la alta.

Folosirea agentilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infectie a plagilor arse. Dintre
agentii locali folositi amintim:

-Solutie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;

-Nitratul de cerium impreuna cu sulfadiazina de argint sunt mai active in caz de


arsuri cu peste 50 la suta suprafata corporala arsa;

-Sulfamylon-crema cu actiune bacteriostatica fata de multi germeni grampozitivi si


gramnegativi.Se aplica pe arsurile de grad II-III si pe plagile infectate, reducand
marcat populatia bacteriana.Efectul nu este modificat de prezenta puroiului si de
pH-ul local. Se aplica pe suprafata arsa de 1-2ori/zi, in conditi sterile.Poate produce
durere, senzatie de arsura locala, eruptii alergice;

-Sulfamida metilata este o crema hidrosolubila, activa pe clostridii, pseudomonas,


cu actiune rapida. Trebuie aplicata de 2ori/zi.

Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de peste


40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.

-Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea si tratarea arsurilor


infectate, a ranilor suprainfectate, inclusiv escare si rani adanci netratate. Crema are
un spectru larg antibacterian, incluzand toate speciile de microbi cu potential de
infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus,
Klebsilla, Candida albicans, Proteus.

Tratamentul se poate aplica imediat dupa aprecierea extinderii si profunzimii arsurilor.


Dupa ce se curata zona si se inlatura tesuturile devitalizate, crema Dermazin se aplica
intr-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafata arsurii sau pe un tifon steril, care se
plaseaza pe rana. Crema se poate aplica cu o manusa sau spatula sterila. Se aplica o
data pe zi.

23
Inainte de fiecare aplicare, rana se va spala sub jet de solutie antiseptica, pentru a
inlatura resturile de crema si de exudat, ce apare din abundenta dupa aplicarea cremei
Dermazin, care in realitate este aseptic.

Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea


terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile in perceperea
infectiei tratamentului, inainte de evidentierea semnelor clinice.

Ingrijirea plagilor arse

Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin multiplicarea
celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis, lasand rana la aer.

Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva zile, dupa care
se lasa la aer. Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica pansamente umede cu
solutie de cloramina sau acid boric, care grabeste eliminarea escarelor. Chiar daca
evolutia este favorabila si pansamentul nu se umezeste, el necesita totusi schimbarea
zilnica.

Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaza prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, bai segmentare sau generale in solutie de
cloramina sau bromocet 1‰. Uneori se obtin rezultate bune cu Dermazin,
Bioxyteracor, care favorizeaza detasarea escarelor.

In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar plagile fie ca sunt
rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare ( granulatii rosii, ferme,
nesecretante), vor fi acoperite cat mai rapid cu grefe.

Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienta, care


reduce suferintele bolnavlui, indeparteaza rezervorul de germeni si diminueaza mult
sechelele functionale. Se practica excizia suprafasciala sau tangentiala, pana in tesut
sanatos.

Sunt indicate a fi excizate precoce urmatoarele arsuri:

-arsurile profunde (grad IV) care nu depasesc in suprafata 10-15%;

-arsurile intermediare (grad III profund) din zonele functionale: maini, suprafete de
flexie;

-arsurile chimice si electrice.

Momentul exciziei nu trebuie sa depaseasca 5 zile dupa accident.

Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva este autogrefarea.

24
Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea unui pat granular
bine vascularizat, din ziua a 14-aà a 16-a se vor evectua grefe de piele.Cu cat ea se va
efectua mai precoce, cu atat riscul de retractie a plagii este mai scazut. Zonele grefate
vor fi ferite de radiatii UV.Grefarea se face cand starea pacientului este buna, apetitul
prezent, alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia
este atenuata.

De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele libera despicata-PPLD), cand


suprafetele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele functionale, iar dintre
acestea in primul rand mainile. Aplicarea pielii se face pe suprafete mici, in ,,timbru
postal”.

Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele si se recolteaza cu


electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie sa depaseasca 10% din suprafata
corpului.Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate.

Incepand de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lasa la expunere si se vor trata la fel cu
arsurile intermediare. Ele se vindeca in 12-16 zile.

Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefata va fi repansata.

Factorii ce determina un esec al grefarii sunt:

-aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile biologice minimale;

-interpunerea intre grefa si ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrarii vasculare:


hematoame, seroame, tesuturi necrotice;

-existenta unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;

-aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.

Alimentatia arsului

Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim


perderile proteice din primele perioade ale bolii si de a accelera la maxim procesele
anabolice din perioada de convalescenta.

Acoperirea necesarului caloric implica evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu


ajutorul calorimetriei, masurarea consumului de O2 si masurarea producerii de CO2.

In cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezinta prioritatea


absoluta. Arsul poate sa oxideze complet pana la CO2 si apa aproximativ 500 g/zi la o
greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulina administrata
i.v. Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomanda mentinerea
glicemiei intre 150-225 mg/dl.

25
Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantitatile de proteine
administrate pot sa atinga, in functie de toleranta pacientului, valori de pana la 3
g/kg.corp/zi.

Dintre micronutriente se indica, in mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul si


vitamina K.

Alimentatia pacientului ars se incepe la cca. 72 h. de la depasirea fazei de soc primar,


cand se obtine o oarecare stabilitate circulatorie si hidroelectrolitica. Se administreaza
pe sonda o dieta bogata in proteine (solutii in amestec cu ou si lapte) de cca.1500
cal/zi, imbogasita cu zinc si vitamina C.

Se incepe prin tatonare cu cantitati mici de alimente, care se maresc progresiv in


functie de toleranta digestiva.

Daca pacientul este capabil sa-si asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os,
alimentatia pe sonda se recomanda pe timpul noptii, pentru a incuraja apetitul.
Alimentatia parenterala are un rol principal la cei cu disfunctie gastro-intestinala.
Restul aportului caloric este asigurat de solutii cu lipide, administrate i.v.Pentru ca la
pacientul ars riscul infectiei este mare, se recomanda schimbarea cateterelor la 3-4
zile.

Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor inlocuite, pentru a preveni


dezvoltarea eventualior germeni si a decontamina zonele de punctie.

8.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

In evolutia unui ars se observa patru etape, care difera de la individ la individ si nu
pot fi strict delimitate:

·Stadiul I: primele trei zile. Este perioada socului postcombustional si se


caracterizeaza prin mari dislocari hidroelectrolitice, poate sa apara sindromul de
deshidratare (hipovolemie), edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adauga sindromul
digestiv ( varsaturi, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.

·Stadiul II: primele trei saptamani ( intre zilele 4-21). Evolutia este diferita in functie
de intinderea si profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exista o perioada critica
determinata de complicatiile care pot surveni, in special invazia microbiana si
toxemica, ce pot sa duca la septicemie sau soc toxic si septic. Aceasta perioada se
numeste si toxic-infectioasa. Pot sa apara complicatii grave hepatice, digestive (ileus
si hemoragie), tromboembolice, insuficienta renala acuta, care poate fi ireversibila.
Pot sa apara complicatii prin greseli de tratament ( edem pulmonar acut prin
supraancarcare lichidiana), sindrom hemoragic.

Starea bolnavului poate evolua favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu bolnavul
are vindecate leziunile de grad I si II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate
sau in curs de eliminare.

26
·Stadiul III : primele doua luni ( intre zilele 22-66). Este perioada in care sansele
de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada
chirurgicala).

·Stadiul IV: La bolnavii corect tratati echivaleaza cu convalescenta. In cazul


bolnavilor arsi, care nu au beneficiat de tratament corect si precoce, persistenta
plagilor granulare intinse spoliaza organismul, epuizandu-i rezervele biologice. Se
instaleaza astfel tabloul clinic al socului cronic. Un organism aflat in aceasta situatie
biologica precara este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorita absentei
rezervelor functionale in toate sistemele si organele.[30]

Prognosticul

Prognosticul unei arsuri care depaseste 25-30% din suprafata corpului este rezervat.
Evolutia -buna sau rea- depinde de varsta si de echilibrul fizic si pishic al bolnavului,
ca si de calitatea si promptitudinea tratamentului aplicat.

Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru ca la ei starile de soc se manifesta cu


mare violenta si sunt mai greu de tratat. In plus, ei fac arsuri pe procente mari de
suprafata (la aceiasi cantitate de apa fierbinte care s-ar varsa pe un adult, copilul
sufera o arsura intr-un procent de 5-10-20 de ori mai mare).

Evolutia arsurii este in functie si de locul unde se produce.Astfel, arsurile din


regiunea perineala, datorita faptului ca pielea regiunii are o rezistenta mai mare contra
infectiei, se vindeca mai usor, dar sunt de multe ori greu de tratat si de suportat.
Arsurile din regiunea spatelui obliga bolnavul sa stea numai pe fata ventrala, ceea ce,
pe langa faptul ca este foarte incomod, ingreuneaza respiratia si deci oxigenarea
sangelui. Grave sunt si arsurile din regiunea gatului, care pot sa intereseze si trahea.

S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic.

Indicele prognostic ( IP) se calculeaza dupa diferite formule cum ar fi: indicele Baux,
indicele Frank sau inmultind procentul de suprafata arsa ( S) cu gradul de profunzime
( P) al arsurii:

IP=SxP

Indicele prognostic se interpreteaza astfel:

·intre : 0-40à prognostic bun, fara complicatii;

·intre : 50-80à apar complicatii la 50% din cazuri;

·intre : 80-100à complicatiile sunt majoritare;

·intre : 100-140à toate cazurile evolueaza cu complicatii;

27
·intre : 140-180à decese in 50% din cazuri;

·peste 200à decese in toate cazurile.

Aceasta formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii si batrani.

Regula lui Baux ( B) tine cont de varsta ( V) si suprafata arsa ( S).

B=V+S

La adulti se considera ca daca indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore,
iar daca acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

9. COMPLICATII

Cele mai frecvente si grave complicatii sunt infectia, nefrita acuta, bornhopneumonia,
embolia pulmonara, hemoragia digestiva, escarele, etc. Daca accidentul s-a produs
intr-un spatiu inchis, iar bolnavul a inhalat fumul si gazele produse in timpul
accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar inainte de a i se da primul
ajutor.

Infectia.Suprafata intinsa, neprotejata de piele, este un teren propice pentru


deezvoltarea infectiei, care poate distruge putinele insule epiteliale din piele ce au
putere regenerativa. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulatii
( muguri carnosi expuberanti), greu de tratat. Este necesara monitorizarea florei
bacteriene de la nivelul leziunilor si a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul
septicemic si pentru a orienta tratamentul cu antibiotice si tratamentul chirurgical.

O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul
zonei arse, care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare.
Rezultatele se exprima in numar de germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de
germeni, pentru a stabili antibiograma.

Nefrita acuta, bronhopneumonia, embolia pulmonara, hemoragia digestiva


superioara exprimata prin hematemeza si melena se datoreaza leziunilor difuze care
se produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plamani, tub digestiv, din cauza unei
intoxicatii masive a organismului cu substante resorbite din regiunea arsa.

La arsii incorect ingrijiti pot sa apara escare de decubit si in regiunile neatinse de


arsura.

28
B.PARTEA PRACTICĂ

CAPITOLUL III

PREZENTARE CAZURI CLINICE

ARSURA

Cazul clinic Nr.I.

A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume şi prenume: A.N.;
Vârsta: 64 de ani;
Ocupaţia: sofer profesionist;
Sex: masculin;
Religie: Creştin-Ortodox;
Naţionalitatea: Romana;
Domiciliu: Revarsarea jud. Tulcea;
Condiţii de viaţă: Bune , cu familia;

29
Venituri materiale: Modeste spre bune;
Date variabile:
Greutate : 79 kg;
Înălţime: 1,84cm;
Puls: 81 p/min;
Respiraţie:89 r/min;
Temperatură: 37,4 gr C;
Văz normal, auz normal;
Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
FIZIOLOGICE: nu sunt specificate;
Durata spitalizarii: 13.05.2018-17.05.2018.

B.ISTORICUL BOLII: Din declaraţiile pacientului rezultă că în urmă cu 6 zile a


suferit o arsură prin lichid fierbinte pe faţa dorsală a gambei drepte pe care o
neglijează.În timp apar durerea şi impotenţa funcţională.Se internează de urgenţă
pentru tratament de spacialitate.

C.MOTIVELE INTERNĂRII:
-pacientul A.N. se internează cu dureri în zona dorsală a gambei drepte şi impotenţă
funcţională;

D.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: arsură prin lichid fierbinte gr. III- IV ~ 3 %


faţa dorsală gamba dreaptă, veche de 6 zile, neglijată, infectată.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

30
1 . Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: 89r/min, respiraţie ritmică, puls
regulat 81p/min.

2. Nevoia de a bea şi a mânca: limba umeda,reflex de deglutitie prezent,inapetent.

3. Nevoia de a elimina: alterarea eliminării intestinale cu scaune diareice şi varsătui


inadecvate.

4. Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură: intoleranţă la activitate datorită


dureri, oboseli, slabiciunii şi a stării generale de sănătate proaste.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: pacientul prezinta anxietate si neadaptarea la


situatia de bolnav.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi se dezbrăca: dificultate de a se imbraca si dezbraca.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limitele normale: pacientul prezinta


frisoane,hidratare insuficienta etc.

8. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele: pacient bine îngrijit cu tegumentele


şi mucoasele curate.

9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul evita singur pericolele.

10. Nevoia de a comunica: pacient comunicativ cu echipa medicala.

11. Nevoia de a se recrea: pacientul se recreeaza la tv prin stiri sportive si culturale.

12. Nevoia de a se realiza:-

13. Nevoia de a-şi practica religia: pacientul isi practica religia cu mandrie.

31
14. Nevoia de a învăţa:pacientul este atent la manevrele medicale.

În urma investigaţiilor pacienta(ul) are următoarele nevoi afectate:

1.Nevoia de a mânca şi a bea;


2.Nevoia de a elimina;
3.Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură;
4.Nevoia de a dormi şi a se odihni.

Prima zi de spitalizare

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare


nursing
Nevoia de a Alterarea Pacientul să fie -alimentaţie Stare generală
mânca şi a bea nevoii de a se echilibrat insuficientă alterată, nu se
alimenta hidroelectrolitc alimentează
manifestată și nutrițional. din punct de corespunzător.
prin scădere vedere canti-
ponderală și tativ;
vărsături
datorită -hidratare
durerii. insuficientă;

-urmăresc
funcțiile vitale
dimineața și
seara P,R,T
scaunele și
notez valorile
în F.O;

32
Nevoia de a Alterarea Pacientul să -asigur condiţii În urma
elimina eliminării numai prezinte de microclimat tratamentului
intestinale scaune diareice şi mediu pacientul are
manifestată apoase. securizat.
o stare
prin scaun de
generală de
consistenta
sănătate
apoasa. -supraveghez
îmbunătăţită.
frecvenţa şi
consistenţa
scaunului.
Pacientul are
scaune reduse
-recoltez după
produse pentru tratatment în
examen primele 24 de
bacteriologic ore.

(coprocultura)

-administrez
tratament la
indicaţia
medicului .
Smecta 2
plicuri/zi;

Nevoia de a te Alterarea Pacientul să se -poziţionez După


mişca şi a avea nevoii de a se poată mişca şi pacientul administratrea
o bună postură mişca să-i poată corect; tratamentului
manifestată dispară pacientul are o
prin durere. durerea. stare de
-asigur un sanătate puţin
microclimat îmbunătăţită.
adecvat.

-măsor şi
notez funcţiile
vitale şi

33
vegetative
P,R,T,
scaunele şi
notez frecvenţa
lor în F.O.

-efectuez
exerciţiile de
gimnastică
uşoară.

Nevoia de a Dificultatea de Pacientul să -asigur un Pacientul


dormi şi a se a dormi beneficieze de micro-climat doarme 8 h pe
odihni datorită durerii un somn adecvat; noapte ,
manifestată corespunzător durerile scad în
prin treziri calitativ şi intensitate.
repetate. calitativ. -observ şi
notez orarul
scaunului;

-asigur liniştea
pacientului
pentru odihnă;

-asigur lenjerie
comodă;

-respect orele
de somn ale
pacientului.

A treia zi de spitalizare

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

34
nursing

Nevoia de a Alterarea Pacientul să se Echilibrez Pacientul


mânca şi a bea. nevoii de a se poată alimenta pacientul prezintă o stare
alimenta şi hidrata. hidroelecrolitic generală
manifestată în 24/48 h; ameliorată şi a
prin inapetenta început să
si tranzit mănânce câte
intestinal Asigurarea puţin.
absent. conditiilor de
microclimat;

Masurarea
functiilor
vitale si
vegetative.
Nevoia de a Diaree şi Pacientul să Asistenta face Starea
elimina. vărsături numai prezinte zilnic bilanţul pacientului
manifestată scaune diareice hidrid este
prin durere in apoase. măsurând îmbunătăţită.
zona ingestia şi
abdominala. excreţia;

Cântăresc
zilnic
pacientul;

Corectez
echilibrul
hidric;

Recoltez
coprocultura
pentru examele
de laborator;

Asigur o
atmosferă
caldă şi
placută.

35
Nevoia de a te Disconfort Înlăturarea Asigur condiţii Pacientul
mişca şi a avea abdominal disconfortului de mediu prezintă o
o bună postură. manifestat prin abdominal. securizat şi de postură
durere micro-climat; adecvată şi se
abdominlă. mişcă
corespunzător
Aerisesc vârstei lui.
camera asigur
temperatura
optimă de
20-22 grade C;

Spăl pacientul
după fiecare
scaun.

Administrez
tratament la
indicaţia
medicului;

Smecta 2

36
plic/zi.

Ultima zi de spitalizare

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare


nursing
Nevoia de a Alimentaţie Pacientul să Masor functiile Pacientul nu
mânca şi a bea. inadcvată aibă o vitale si prezintă semne
cantitativ şi alimentaţie vegetative ale de
calitativ adecvată şi pacientului; deshidratare.
manifestată corectă .
prin apetit
capricios. Asigurarea
aportului
hidroelectroliti
c a bolnavului;

Crearea
conditiilor de
microclimat in
salon pe
perioada
spitalizarii.

Nevoia de a Alterarea Pacientul sa Corectez Scaunele s-au


elimina. nevoiide a numai prezinte echilibrul normalizat
elimina prin scaune diareice hidric; după trei zile
prezenta intr-un scurt de tratament .
scaunelor timp.
diareice Recoltez

37
multiple. coprocultura
pentru examele
de laborator;

Asigur o
atmosferă
caldă şi
placută.

Nevoia de a te Disconfort Inlaturarea Asigur condiţii Bolnavul


mişca şi a avea abdominal durerii. de mediu prezinta o
o bună postură. manifestat prin securizat şi de miscare
durere. micro-climat. imbunatatita a
corpului.

Masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O. a
pacientului.

Schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp a
bonavului.

EVALUARE FINALĂ (EPICRIZĂ)

Pacientul A.N. s-a internat în serviciul Chirurgie din cadrul Spitalului Judeţean
de urgenţă Tulcea cu diagnosticul medical: arsură prin lichid fierbinte, grad III-IV ~
3 % faţa dorsală gambă dreaptă, veche de 6 zile, neglijată.

La internare a prezentat disconfort fizic manifestat prin durere pe faţa dorsală a


gambei drepte, inapetenţă, greţuri, vărsături, febră, stare generală alterată.

38
În perioada spitalizării, datorită obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor asistentei
medicale cu rol propriu şi rol delegat de medic, unele probleme ale bolnavului s-au
redus, iar altele s-au remis total.El este independent în a-şi satisface nevoia de a se
alimenta şi a se hidrata, a respira, a fi curat, a elimina,a se îmbrăca şi dezbrăca etc..

La externare bolnavul prezintă stare generală bună: respiră amplu, ritmic, apetitul
este crescut,se alimentează bine,fără greţuri şi fără vărsături,temperatura corpului este
în limite normale,coloraţia tegumentelor este roz,mobilizarea este uşor îngreunată,
toaleta personală şi-o efectuează fără dificultate,se îmbracă şi se dezbracă singur

L-a externare i s-a recomandat urmatoarele:

Pacientul se externează cu leziunile în curs de epitelizare, cu recomandările:

- pansament la 2 zile;
- igienă locală riguroasă;
- evită mersul şi ortostatismul prelungite;
- control ambulator;
- alimentaţie bogată în vitamine.

Cazul clinic Nr.II.

A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume şi prenume: B.C.;
Vârsta: 48 de ani;
Ocupaţia: muncitor necalificat;
Sex: masculin;
Religie: Creştin-Ortodox;
Naţionalitatea: Romana;

39
Domiciliu: Isaccea jud. Tulcea;
Condiţii de viaţă: Bune;
Venituri materiale: Modeste spre bune;
Date variabile:
Greutate : 72 kg;
Înălţime: 1,74cm;
Puls: 86 p/min;
Respiraţie:78 r/min;
Temperatură: 38,9 gr C;
Văz normal, auz normal;
Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
FIZIOLOGICE: nu sunt specificate;
Durata spitalizarii: 14.02.2018-18.02.2018.

B.ISTORICUL BOLII: Din declaraţiile pacientului rezultă că în cursul zilei de


14.02.2018 în jurul orei 10:30, a suferit arsură prin flacără la nivel cervicofacial şi
toracoabdominal.
Se internează de urgenţă la secţia chirurgie plastică pentru tratament de
specialitate.

C.MOTIVELE INTERNĂRII:
Pacientul B.C. se internează acuzând dureri la nivel cervicofacial, pavilion
auricular drept şi toracoabdominal;
- greaţă;
- vărsături.

D.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: arsură prin flacără gr I-II-III ~ 6 % la nivel


cervicofacial, pavilion auricular drept şi toracoabdominal, veche de 24 h.

40
PLAN DE ÎNGRIJIRE

1 . Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: 78r/min, respiraţie ritmică, puls


regulat 86p/min.

2. Nevoia de a bea şi a mânca: pacientul prezinta o deglutitie buna.

3. Nevoia de a elimina: bolnavul prezinta un tranzit intestinal in limitele varstei sale.

4. Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură: intoleranţă la activitate datorită


dureri, oboseli, slabiciunii şi a stării generale de sănătate proaste.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: pacientul prezinta anxietate si neadaptarea la


situatia de bolnav.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi se dezbrăca: dificultate de a se imbraca si dezbraca.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limitele normale: pacientul prezinta


o temperatura ridicata datorita prezentei frisonului.

8. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele: pacient bine îngrijit cu tegumentele


şi mucoasele curate.

9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul evita singur pericolele.

10. Nevoia de a comunica: pacient comunicativ cu echipa medicala si nursa.

41
11. Nevoia de a se recrea: pacientul se recreeaza la tv prin stiri sportive,educationale
si culturale.

12. Nevoia de a se realiza:bolnavul este preocupat in privinta carierei sale.

13. Nevoia de a-şi practica religia: pacientul isi practica religia cu mandrie si este
foarte bun crestin,

14. Nevoia de a învăţa:pacientul este atent la manevrele medicale si intreaba detalii


cum poate sa realizeze aceste manevre la domeciliu.

În urma investigaţiilor pacienta(ul) are următoarele nevoi afectate:

1.Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură;


2.Nevoia de a dormi şi a se odihni;
3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale.

Prima zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a te Alterarea Pacientul să se Amplasez Pacientul are o
mişca şi a avea nevoii de a te poată mișca și pacientul stare generală
o bună postură mișca și a avea să își satisfacă într-un salon de sănătate
o bună postură confortul. luminat, alterată.
manifestată liniștit, fără
prin durere ce factori
cauzează perturbatori;
disconfort
abdominal.
Asigur mediu
securizat și de
micro-climat;

Supraveghez
durerile

42
abdominale;

Masor functiile
vitale si
vegetative ale
bolnavului.

Nevoia de a Alterarea Pacientul să Așez pacientul Pacientul are


dormi şi a se nevoii de a doarmă intr-o poziție tulburări de
odihni dormi , a se suficient , să antalgică somn datorită
odihni fie odihnit și corespunzătoar prezentei
manifestată liniștit . e înaintea durerii din
prin durere și orelor de cauza
agitație . somn. procesului
inflamator la
membrul
Asigur liniștea inferior ,
pacientului doarme 7 ore
pentru a se pe noapte.
odihni.

Schimb
lenjeria de pat
și de corp a
bolnavului.

Nevoia de a-si Hiperemie-pro Pacientul sa Aseriseste In urma


mentine ces infectios prezinte o salonul, tratamentului
temperatura temperatura la asigura o administrat,
corpului in -transpiratii valorile temperatura de febra a scazut
limitele abundente , normale si sa o 18-20 grade progresiv de la
normale febra (39,5 mentina la C ,umiditate 38,9 grade C la
grade C) , aceste valori corespunzatoar 36,6 grade C.
Frison pe toata e;
perioada
-tegumente spitalizarii, cat Pentru
fierbinti, rosii si dupa; combaterea
insotite de frisonului
extremitati reci Sa fie incalzesc
si reechilibrat pacientul cu
umede-apatie. hidroelectroliti una sau mai
c. multe paturi in
plus si cu sticle
de apa calda;

43
Am asigurat
lenjeria de pat
si de corp
curata si uscata
pe care o
schimb de cate
ori este nevoie;

Calculez
bilantul
ingesto-excreto
r pe 24/ h.

A doua zi de spitalizare

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare


nursing
Nevoia de a te Disconfort de a Inlaturarea Asigur condiții Pacientul are o
mişca şi a avea se mișca disconfortului de stare generală
o bună postură manifestat prin de a se misca micro-climat; bună și se
durere si disparitia mișcă în voie
puternica. durerii datorita
procelui Masurarea
inflmator redat functiilor vitale
de catre arsura. si vegetative
ale bolnavuli.

Schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp a
pacientului.
Nevoia de a Alterarea Asigurarea Crearea unui Bolnavul
dormi şi a se nevoii de a odihnei climat partial
odihni dormi corespunzatoar corespunzator. dependent
manifestata e;
Asigura necesita
prin insomnie
Umezirea camera interventia
datorata
aerului din obscura, asistentei
anxietatii si
salon; linistea pentru pentru
durerii inca repaosul satisfacerea

44
exsistente. Asigurarea pacientului. nevoii de a
unui mediu dormi si a se
curat. Observ si odihni.
notez calitatea
si orarul
somnului;

Intocmesc un
program de
odihna
corespunzator
organismului.
Nevoia de a-si Hiperemie-pro Sa fie Am asigurat Bolnavul
mentine ces infectios. reechilibrat lenjeria de pat prezinta o
temperatura hidroelectroliti si de corp temperatura
corpului in c. curata si uscata corporala in
limitele pe care o limitele
normale schimb de cate normale
ori este nevoie;
varstei.
Calculez
bilantul
ingesto-excreto
r pe 24/ h.

Masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O.

Ultima zi de spitalizare

Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare


nursing
Nevoia de a te Alterarea Pacientul să se Asigur mediu Pacientul se
mişca şi a avea nevoii de a te poată mișca și securizat și de poate deplasa
o bună postură mișca și a avea să își satisfacă micro-climat; si se poate
o bună postură confortul. misca in voie.
manifestată
prin durere ce Supraveghez
cauzează durerile

45
disconfort abdominale;
abdominal

Masor functiile
vitale si
vegetative ale
bolnavului.

Nevoia de a Alterarea Pacientul sa Serveste Pacientul este


dormi şi a se nevoii de a prezinte un pacientul cu linistit si
odihni dormi si a se somn linistitor lichide calde doarme pe
odihni si odihnitor pe pentru noapte 8-10 h.
manifestata perioada provocarea
prin: noptii. somnului;

Anxietate Asigurarea
conditiilor de
Insomnie micro-climat in
salon;
Treziri repetate
Efectuarea
Discomfort exercitiilor
noaptea fizice de
datorita durerii relaxare etc.
Nevoia de a-si Afectarea Pacientul sa fie Asigurarea Pacientul are
mentine nevoii de a-si hidratat aportului temperatura
temperatura mentine corespunzator; hidro-electrolit normala si este
corpului in temperatura ic al hidratat
limitele corpului in Pacientul sa pacientului; corespunzator.
normale limitele prezinte o
normale temperatura in Asigura un
manifestata limitele climat potrivit;
prin: normale.
Schimbarea
Deshidratare lenjeriei de pat
si de corp a
Hipertermie pacientului ori
de cate ori este
Frisoane necesar;

Administrarea
tratamentului
prescris de
catre medic si
indicatiile
acestuia.

46
EVALUARE FINALĂ (EPICRIZĂ)

Pacientul B.C. în vârstă de 48 de ani s-a internat de urgenţă în serviciul Chirurgie


Plastică din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Tulcea cu diagnosticul medical:
-Arsură prin flacără gr. I-II-III ~ 6 % la nivel cervicofacial, pavilion auricular drept şi
toracoabdominal, veche de 24 de ore.

La internare pacientul prezenta greţuri, vărsături, disconfort fizic manifestat prin


durere, apetit redus, greutate în mobilizare, oboseală.

În urma obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor asistentei medicale cu rol propriu şi


rol delegat de medic, efectuării pansamentului zilnic şi curăţării plăgii, pacientul a
devenit independent în a-şi satisface nevoile fundamentale.

La externare bolnavul prezintă stare generală bună: respiră amplu, ritmic, apetitul
este crescut,se alimentează cu poftă, fără greţuri şi fără vărsături, temperatura corpului
este în limite normale,mobilizarea este uşor îngreunată,toaleta personală şi-o
efectuează singură,se îmbracă şi se dezbracă singură.

L-a externare i s-a recomandat:

Pacientul se externează cu leziunile în curs de epitelizare, cu următoarele:


-pansament la 2 zile;
-igienă locală riguroasă;
-evită efortul fizic;
-se indică plimbări uşoare în aer liber care stimulează apetitul şi somnul;

47
-se va odihni într-o cameră curată, bine aerisită, fără curenţi de aer şi umiditate
ridicată, bine luminată natural, cu To = 22-24 oC;
-lenjeria de corp şi îmbrăcămintea pe care a va purta să fie curată,călcată şi mai
ales lejeră pentru a nu deranja tegumentele la nivelul plăgii;
-se va prezenta la control medical.

Cazul clinic Nr.III.

A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume şi prenume: A.G.;
Vârsta: 70 de ani;
Ocupaţia: apicultor;
Sex: masculin;
Religie: Creştin-Ortodox;
Naţionalitatea: Romana;
Domiciliu: Luncavita jud. Tulcea;
Condiţii de viaţă: Bune;
Venituri materiale:Foarte Bune;
Date variabile:
Greutate : 91 kg;
Înălţime: 1,91cm;
Puls: 82 p/min;
Respiraţie:84 r/min;
Temperatură: 38,9 gr C;
Văz normal, auz normal;
Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
FIZIOLOGICE: nu sunt specificate;
Durata spitalizarii: 18.06.2018-24.06.2018.

48
B.ISTORICUL BOLII: accidentul din 18.06.2018 se soldeaza cu arsuri termice ( cu
apa fiarta),la nivelul fetei, membrului superior si inferior drept, se prezinta la Urgenta
si se interneaza in sectia de chirurgie pentru examinare si tratament de specialitate;

C.MOTIVELE INTERNĂRII: febra, durere, prezenta plagilor in zona fetei, bratului


si antebratului drept si pe membrul inferior drept;

D.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: arsura de grad I-II, cu apa fierbinte in zona


fetei, membrului superior si inferior drept, IP=18%x2=36 (Suprafata=fata 4%, brat si
antebrat drept 6% , membrul inferior drept 8%) ;

PLAN DE ÎNGRIJIRE

1 . Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: 84r/min, respiraţie ritmică, puls


regulat 82p/min.

2. Nevoia de a bea şi a mânca: pacientul prezinta o deglutitie buna.

3. Nevoia de a elimina: bolnavul prezinta un tranzit intestinal in limitele varstei sale.

4. Nevoia de a te mişca şi a avea o bună postură: pacientul se poate misca in limitele


normale varstei.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: pacientul prezinta anxietate si neadaptarea la


situatia de bolnav,insomnie etc.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi se dezbrăca: bolnavul se imbraca cu ajutorul nursei.

49
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limitele normale: pacientul prezinta
o temperatura ridicata datorita prezentei frisonului,temperatura ridicata etc.

8. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele: pacient bine îngrijit cu tegumentele


şi mucoasele curate.

9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul nu poate evita pericolele datorita starii de


sanatate actuale.

10.Nevoia de a comunica: pacient comunicativ cu echipa medicala,


fericit,comunicativ.

11. Nevoia de a se recrea: pacientul se recreeaza la tv prin stiri sportive,educationale


si culturale.

12. Nevoia de a se realiza:bolnavul este preocupat in privinta carierei sale.

13. Nevoia de a-şi practica religia: pacientul isi practica religia cu mandrie si este
foarte bun crestin,

14. Nevoia de a învăţa:pacientul este atent la manevrele medicale si intreaba detalii


cum poate sa realizeze aceste manevre la domeciliu.

În urma investigaţiilor pacienta(ul) are următoarele nevoi afectate:

1.Nevoia de a evita pericolele;


2.Nevoia de a dormi şi a se odihni;
3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale.

Prima zi de internare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a -agitatie, -combaterea -administrarea -necesita

50
evita pericolele neliniste ,crest anxietatii medicatiei interventia
erea ritmului corespunzatoar nursei pentru
respirator -pacientul sa-si e prescrisa de satisfacerea
pastreze o medic; nevoii de a
-nelinistea fata buna pozitie, evita
de diagnostic sa se deplaseze -insoteste pericolele.
si tratament fara dificultate. pacientul in
micile
-dificultate de deplasari in
deplasare si de salon, la
mentinere a toaleta,
ortostatismului protejandul de
. scari.
Nevoia de a Alterarea -pacientul sa -serveste Pacientul este
dormi şi a se nevoii de a prezinte un pacientul cu linistit si
odihni dormi si a se somn linistitor lichide calde doarme pe
odihni si odihnitor pe pentru noapte 8-10 h.
manifestata perioada noptii provocarea
prin: somnului

Anxietate -asigurarea
conditiilor de
Insomnie micro-climat in
salon
Treziri repetate
-efectuarea
Discomfort exercitiilor
noaptea fizice de
datorita durerii relaxare etc.
Nevoia de a-si Afectarea -pacientul sa -asigurarea Pacientul are
mentine nevoii de a-si fie hidratat aportului temperatura
temperatura mentine corespunzator;. hidro-electrolit normala si este
corpului in temperatura ic al hidratat
limitele corpului in pacientului corespunzator.
normale limitele
normale - asigura un
manifestata climat potrivit
prin:
- schimbarea
Deshidratare lenjeriei de pat
si de corp a
Hipertermie pacientului ori
de cate ori este
necesar

-administrarea
tratamentului
prescris de

51
catre medic si
indicatiile
acestuia.

A treia zi de internare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a -agitatie -combaterea -asigur Pacientul evita
evita pericolele neliniste,creste anxietatii pacientului o singur
rea ritmului pozitie pericolele cu
respirator -pacientul sa-si adecvata(decu ajutorul nursei.
pastreze o bit lateral, usor
-neliniste fata buna pozitie, ridicat pentru
de diagnostic sa se deplaseze favorizarea
si tratament fara dificultate. respiratiei;

-dificultatea de -insotestc
deplasare si de pacientul in
mentinere a micile
ortostatismului deplasari in
. salon,
protejandul
de caderi.

-masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O.
Nevoia de a Alterarea -asigurarea -crearea unui Bolnav partial
dormi şi a se nevoii de a odihnei climat dependent
odihni dormi corespunzatoar corespunzator. necesita
manifestata e; interventia
prin insomnie -asigura asistentei
datorata -umezirea camera pentru
aerului din obscura,
anxietatii si satisfacerea
salon; linistea pentru
durerii inca nevoii de a
repaosul
exsistente. -asigura un pacientului dormi si a se
mediu curat. odihni.
-observ si
notez calitatea
si orarul

52
somnului

-intocmesc un
program de
odihna
corespunzator
organismului.
Nevoia de a-si Hipertermie -asigurarea -sterg Pacientul sa isi
mentine din cauza unei tegumentele mentina
temperatura procesului temperaturi pacientului temperatura
corpului in infectios la normale ale dupa corpului in
limitele nivelul pleurei pacientului. perioadele de limitele
normale manifestat transpiratii si normale.
prin: ori de cate ori
este nevoie;
Frisoane
- explicarea
Diaforeza pacientului
neceseitatii-
Febra unui regim
hidro-electrolit
ic in vederea
rezolvarii starii
sale de
sanatate;

-la indicatia
medicului
administrez:

Aspirina

Paracetamol

Antibiotice si
vitamine din
complexul B.

Ultima zi de internare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a -neliniste fata -pacientul sa-si -insotestc Pacientul evita
evita pericolele de diagnostic pastreze o pacientul in singur
si tratament buna pozitie, micile

53
sa se deplaseze deplasari in pericolele.
-dificultatea de fara dificultate salon,
deplasare si de
mentinere a protejandul
ortostatismului de caderi.

-masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O.
Nevoia de a -nevoie -pacientul sa -crearea -pacientul sa
dormi şi a se afectata prin beneficieze de conditiilor prezinte un
odihni prezenta un somn pentru odihna somn odihnitor
insomniei in adecvat minim pacientului si linistit;
timpul noptii 6 h /zi prin inlaturarea
surselor care-i -bolnavul sa
pot crea aibă un somn
discomfort de 8 h/noapte.

-observa si
noteaza
calitatea ,cantit
atea si orarul
somnului in
F.O.

-schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp a
pacientului ori
de cate ori este
nevoie

- somul sa fie
cantitativ si
calitativ .
Nevoia de a-si -nevoie -asigurarea -asistentul ii -pacientul
mentine afectata prin unei explica prezinta o
temperatura discomfort temperaturi pacientului temperatura
corpului in datorita normale necesitatea corporala in
limitele temperaturii consumului limitele
normale crescute minim de 2L/zi normale.
de lichide

-asigura un
climat

54
corespunzator

-ii asigura
repaosul la pat
in perioadele
febrile

-masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea
acestora in
foaia de
observatie si
reprezentarea
grafica a
acestora

EVALUARE FINALĂ(EPICRIZĂ)

Pacientul A.G. în vârstă de 70 de ani s-a internat de urgenţă în serviciul Chirurgie


Plastică din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Tulcea cu diagnosticul medical:
arsura de grad I-II, cu apa fierbinte in zona fetei, membrului superior si inferior drept,
IP=18%x2=36 (Suprafata=fata 4%, brat si antebrat drept 6% , membrul inferior drept
8%)

La internare pacientul prezenta greţuri, vărsături, disconfort fizic manifestat prin


durere, apetit redus, greutate în mobilizare, oboseală.

În urma obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor asistentei medicale cu rol propriu şi


rol delegat de medic, efectuării pansamentului zilnic şi curăţării plăgii, pacientul a
devenit independent în a-şi satisface nevoile fundamentale.

L-a externare i s-a recomandat:

-pansament la 2 zile;

55
-igienă locală riguroasă;
-evită efortul fizic;
-se va prezenta la control medical de specialitate.

EXAMENE DE LABORATOR

ANALIZA MOD DE VALOAREA NORMALĂ VALOARE


CERUTĂ RECOLTARE OBŢINUTĂ
GLICEMIE -prin puncţie 70-105 mg % 85 mg / dl
venoasă
UREE -prin puncţie 10-50 mg % 24 mg / dl
SANGVINĂ venoasă
CREATININĂ -prin puncţie F < 1,1 mg % 0,78 mg / dl
SANGVINĂ venoasă B < 1,3 mg %
TIMP DE minim maxim
PROTROMBIN -prin puncţie 11 13 12
Ă
venoasă
Quiq (sec.)
-prin puncţie 70 180 170
venoasă
Timp Howell
AP (%) -prin puncţie 80 100 100
venoasă
INR -prin puncţie 1,0
venoasă

56
C.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAREA ŞI ÎNGRIJIREA
PACIENŢILOR CU ARSURĂ

CAPITOLUL IV

I.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGAŢII

EXAMENE BIOCHIMICE ALE SÂNGELUI

- Bilirubină;

- Timp de protrombină, timp Quik şi Howell.

EXAMENE HEMATOLOGICE

- Hemogramă cu formulă leucocitară. La arşii mari pot apărea mari modificări în


formula leucocitară:

- VSH crescut;

- Timp de sângerare;

- Timp de coagulare.

EXAMENE DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI FUNCŢIONALE


COMPLEMENTARE

57
- Uree;

- Glicemie;

- Fosfatoza alcalină;

- Transaminaze;

- Grup sangvin;

- Rh;

- Examenul urinei;

- Ionograma serică şi urinară;

- MRF – Se face mai ales pentru a detecta eventuale suferinţe la nivel pulmonar,
frecvente la bolnavii arşi;

- EKG – Metoda de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor străbătute şi


reflectate la nivelul cordului;

- Hemocultură – Se face atunci când bolnavul prezintă febră mare.Această analiză se


face pentru depistarea unei eventuale infecţii;

- Culturi din plăgi – La arşi pot apărea:

- streptococ β Hemolitic

- stafilococ Auriu

- stafilococ Ploceanic

- Escherichia Colli

- Gaze sangvine – se recoltează pentru determinarea oxigenului şi CO2 din sânge

II.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENŢII


AUTONOME ŞI DELEGATE

58
A)Asigurarea condiţiilor de spitalizare

- salonul va fi curat, bine aerisit, fără curenţi de aer, cu o temperatură de aproximativ


22-24 oC;

- ferestrele vor fi prevăzute cu perdele şi construite astfel încât să poată fi deschise


fără incidente;

- sterilizarea salonului va fi făcută cu lampa cu ultraviolete;

- asistenta va avea grijă ca salonul să fie luminat mai mult sau mai puţin în funcţie de
starea bolnavului (somn sau veghe);

- patul va fi prevăzut cu toate accesoriile: pernă cu faţă de pernă, saltea, noptieră,


sonerie funcţională. Lenjeria de pat va fi curată, călcată, dezinfectată, bine întinsă pe
pat, fără cute şi fără cârpituri, pătura din lână învelită în cearşaf.

B)Asigurarea repausului fizic al bolnavului

- asistenta va asigura liniştea bolnavului având grijă ca în special în perioada acută şi


în general în perioada spitalizării, bolnavul să fie cât mai rar şi mai scurt vizitat;

- va supraveghea bolnavul liniştindu-l şi încurajându-l atât cât va fi posibil.

C)Supravegherea permanentă a bolnvului

- măsurarea, supravegherea şi notarea în foaia de observaţie a funcţiilor vitale şi


vegetative:

- Tensiune arterială;

- Puls;

- Temperatură;

- Respiraţie;

- Diureză;

- Scaune;

59
- Vărsături.

-asistenta va observa şi supraveghea faciesul, poziţia bolnavilor atât în timpul


somnului cât şi în starea de veghe, somnul bolnavului, comportamentul său şi toate
manifestările patologice care pot trăda apariţia unor complicaţii.

PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

1. Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant

- degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid;

- bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într-o pătură, plapumă,
haină groasă, din ţesături neinflamabile, pentru a stinge focul;

- se acţionează imediat imobilizându-l pentru că accidentatul fuge cuprins de panică şi


flacăra devine şi mai mare;

- este interzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pământ, prin stropire cu
apă, deoarece plaga se poate infecta.

2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului

- resuscitarea cardiorespiratorie dacă este nevoie;

- liniştirea bolnavului şi calmarea durerii – în arsurile în care durerea este mare se


administrează o fiolă de Mialgin sau Fortral i.v. În lipsa acestora se poate administra
Algocalmin injectabil sau pe cale bucală;

- în arsurile de gradul I cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să fie


badijonată, cu alcool dublu rafinat;

- nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (manevra este şocogenă) decât dacă aceasta


se face cu uşurinţă;

- de asemenea nu se va urmări să se detaşeze de pe piele în cazul arsurilor cu bitum


(asfalt) lichid. Bolnavul va fi învelit cu un cearşaf curat peste hainele sale;

60
- fac excepţie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic care
continuă să ardă;

- nu este permisă nici o manevră de tratament local, spre exemplu: ungerea cu


substanţe grase (ulei, vaselină) sau aplicarea de medicamente sub formă de pulberi;

- arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. În felul acesta
se realizează o protecţie antiinfecţioasă.

3. Evacuarea victimei

- transportul rapid la spital în serviciul chirurgical are o mare importanţă şi se face cu


cel mai rapid mijloc disponibil;

- senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per
os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături;

- în cazul că s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala , celui ars i se dă să bea apă
îndulcită cu ceai;

- la cei cu arsuri peste 10-15 %, când transportul victimei se face cu autosanitara şi se


prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie ci soluţie de glucoză 5 %
sau ser fiziologic sau cu soluţii macromoleculare: Dextran, Marisang;

- în timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent;

- se administrează oxigen dacă se constată o slăbire a pulsului;

- accidentatul va fi aşezat cu capul mai jos ridicându-i-se picioarele pe un sul.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STADIUL I ÎN SPITAL

Sunt 2 situaţii:

- arsuri cu risc vital cu I.P. mai mare decât 40;

61
- arsuri fără risc vital, care se împart în 2 categorii: cele cu I.P. sub 15 şi cele care
depăşesc I.P. de 15 până la I.P. 40. Aceste situaţii se deosebesc prin evoluţie,
prognostic şi tratament ulterior.

Obiective şi măsuri de realizare

1.Combaterea durerii şi profilaxia antitetanică (la camera de gardă)

- dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sunt necesare, se vor
administra:

- Diladenatropină;

- Mialgin;

- Fortral i.v.

- se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 U, deoarece plăgile prin
arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecţie tetanică.

2. Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară

- bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgetice i.v.) şi va fi îmbăiat (preferabil baia în


cadă);

- suprafeţele de tegument nears se spală cu săpun sau detergent medical;

- imediat după baie bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de operaţii
aseptică unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de asepsie.

3. Anestezia generală

- bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se instituie oxigen;

- se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se recoltează probe de
sânge:

62
- hemogramă;

- grup sanguin şi Rh;

- hematocrit;

- uree sanguină;

- glicemie;

- probe hepatice;

- R.A;

- ionogramă serică;

- la indicaţia medicului asistenta instituie perfuzie de glucoză 5 %;

-se face apoi anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un barbituric
sau ketalar.

4. Toaleta primară

- medicul şi asistenta, echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, bonetă) încep


toaleta primară;

- se spală suprafaţa arsă cu bromoval 1‰ , cu ser fiziologic sau apă sterilă până la
îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă;

- medicul execută toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau nesparte) şi


conţinutul lor precum şi tegumentele sau restul ţesuturilor arse;

- se schimbă prima pereche de mănuşi;

- după îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool 70-80 %.


Alcoolul are acţiune triplă: precipită proteinele, are acţiune anestezică şi antiseptică.

5. Aplicarea pansamentului

- înainte de a se pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se estimează I.P.;

- se aplică pansamentul uscat, steril depăşind pe zone nearse circa 10 cm distanţă;

63
- peste pansamente se trag cu atenţie feşi sterile;

- când se observă semne de infecţie locală (secreţie seropurulentă cu halou congestiv


perilezional), pansamentul se face cu soluţii antiseptice:

- cloramină 4 ‰

- rivanol 1 ‰

- faţa nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineale să nu se panseze.

6. Instalarea sondei vezicale (à demeure)

- la bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deci fără risc vital, se instalează totuşi
sondă vezicală (à demeure) pentru urmărirea diurezei orare;

- bolnavii sunt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii, de vecinătate, unde


asistenta urmăreşte starea bolnavului până la trezire şi în continuare;

- pentru bolnavii fără risc vital tratamentul s-a încheiat şi urmează îngrijirile obişnuite
şi tratamentul local.

7. Îngrijirile generale şi supravegherea bolnavului cu risc vital

- temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24 oC şi eventual să existe surse care să


mărească la nevoie temperatura locală;

- patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril peste care se pun
muşama şi aleză, tot sterile;

- bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din sala de
operaţie şi cu sonda vezicală „à demeure”;

- printr-o sondă nazofaringiană se asigură oxigenoterapia în ritm 4 l / min. În cazul


bolnavilor enfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă (după 20 minute
de administrare se face pauză de 10 minute sau 15 la 30 minute;

64
- asistenta supraveghează funcţiile vitale: T.A., puls, respiraţia, presiunea venoasă şi
diureza orară), bolnavul aflându-se în perioada iniţială (primul stadiu) adică perioada
şocului combustional.

8. Reechilibrarea hidroelectrolitică şi volemică

- asistenta va administra prin perfuzie cantitatea de lichide calculată de medic, în


funcţie de masa corporală a bolnavului şi suprafaţa arsă, folosindu-se de formula:

Masă corp x 5 % x 2,5 = Total lichide

(2,5 fiind indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum, suprafaţă ori
profunzime). De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40 % va primi
în 24 de ore:

70 x 40 x 2,5 = 7.000 ml soluţie, din care:

- ½ macromoleculară;

- ½ micromoleculară.

- orientativ, ritmul administrării în primele 24 de ore se planifică astfel încât în


primele 8 ore bolnavul să primească 50 % din cantitatea globală calculată şi apoi
25 % în următoarele două perioade de 8 ore;

- în caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare, se va administra


diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid);

- cantităţile de lichide ce trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia clinică,


de examenele de laborator;

- criteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare este criteriul diurezei. Diureza
trebuie să fie în jur de 50 ml / oră.

9. Asigurarea medicaţiei

65
- asistenta pregăteşte şi administrează medicamentele prescrise:

- anticoagulante - Heparină;

- vitamine – C, B1, B2, B6;

- cardiotonice;

- Tarsylol;

- antibiotice.

- este interzisă la bolnavii arşi cu risc vital orice administrare per os. De asemenea nu
se hidratează şi nu se alimentează pe gură pentru a evita complicaţiile(ileus,
hemoragie, vărsături).

10.Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a II-a şi a III-a

- conduita terapeutică medicamentoasă şi îngrijirile generale sunt cele aplicate


obişnuit.Asistenta medicală are un rol deosebit şi în întreţinerea unui moral bun al
bolnavilor;

- vor fi urmărite starea generală, coloraţia feţei, T.A., pulsul, respiraţia, temperatura,
semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importante sunt diureza orară
şi bilanţul hidric;

- se menţin interdicţiile, inclusiv cele alimentare;

- se veghează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate manoperele


care se fac (curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

11. Aplicarea tratamentului local

- ori de câte ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub Mialgin, Fortral
sau anestezie generală;

66
- pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de aspsie necesare.
Se îndepărtează tot până la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un pansament uscat
sau îmbibat în soluţie de cloramină 2 ‰ – 4 ‰ în funcţie de aspectul plăgii de arsură;

- dacă exudaţia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de micromediu


spitalicesc, se poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer a plăgilor (de
obicei la început parţial, a unui singur segment) urmărindu-se uscarea lor. Foarte
eficace sunt:

- Bioxiteracorul (Oxicort);

- Sulfamylonul.

- un mijloc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care se face în


instalaţii adecvate (atenţie la temperatura apei). După baie se vor acoperi plăgile cu
pansament steril şi feşi sterile;

- în unele cazuri de escare singurul unguent care se consideră eficient este


Sulfamylonul;

- nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii – pericol de a declanşa


o infecţie.

A treia zi de tratament încheie „perioada de şoc” (primul stadiu). La sfârşitul


acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza restabilită,
starea generală a bolnavului şi probele de laborator se apropie de limite normale.

Obiectivele de tratament după această perioadă sunt îndreptate spre prevenirea


complicaţiilor.

Dacă până la I.P. 40 arsurile evoluează de obicei necomplicate, după această


valoare prognostică intervin complicaţiile.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ARŞI ÎN STADIUL II

67
Şi în cazul stadiului II (ziua a 4-a – ziua a 21-a) îngrijirea bolnavilor este în
funcţie de cele 2 situaţii: arsură cu risc vital şi arsură fără risc vital.

Obiective şi măsuri de realizare

1.Îngrijiri generale ale bolnavilor fără risc vital

- se acordă îngrijirile generale obişnuite în funcţie de starea bolnavului, de rezultatele


de laborator, de funcţiile vitale, febră şi diureză.

2.Igiena bolnavului şi prevenirea infecţiei

- asistenta va efectua igiena individuală a bolnavului, unghiile vor fi tăiate scurt,


regiunile indemne ale suprafeţei corpului vor fi spălate zilnic, se acordă atenţie
deosebită toaletei regiunii perianale şi organelor genitale;

- se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate;

- se schimbă zilnic cearşaful steril.

3. Alimentaţia bolnavului

- când diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de „cruţare digestivă”, un regim


hiperproteic, normo sau hiperglucidic şi hipolipidic;

- dacă bolnavul nu se va alimenta singur îl va alimenta asistenta.

4. Administrarea tratamentului

- în această perioadă este necesar tratamentul cu vitamine, care la arşi este obligatoriu;

- la nevoie se aplică tratament simptomatic;

68
- în cazuri rare pot apărea complicaţii şi de obicei sunt de natură infecţioasă (supuraţii
ale regiunii, limfangite, tromboflebite)pentru care asistenta va administra tratament
indicat.

5. Îngrijiri locale

- în această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din problemele
cheie ale determinării evoluţiei arsului;

- până în ziua a 3-a – îngrijirea locală este aceeaşi – pansamente zilnice cu soluţie de
cloramină 4 ‰ schimbate zilnic. Soluţiile dezinfectante pot fi alternate (cloramină,
acid boric, rivanol);

- la nevoie pansamentul se desface în baie cu soluţie de bromocet, permanganat de


potasiu;

- acolo unde sunt condiţii se va căuta să se instituie tratamentul deschis, imediat ce


transsudatul s-a coagulat şi plasmoragia a încetat;

- plaga trebuie îngrijită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele colecţii trebuie
evacuate;

- după toaleta chirurgicală a plăgii se poate aplica sprayul cu oxitetraciclină –


hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort);

- dacă există grefe se va face tratament cu pansament (închis) apoi tratament deschis;

- imobilizarea regiunii este obligatorie până la a 14-a zi de la grefă.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STADIUL III

(primele două luni), ziua a 22-a – ziua a 60-a.

Această perioadă este parcursă numai de arşii cu risc vital. Ceilalţi s-au vindecat sau
sunt în convalescenţă.

În această perioadă se aplică grefele.

69
După operaţie primul pansament se face între a 2-a şi a 3-a zi.

Îngrijirea bolnavilor trebuie continuată ca şi în primele două stadii, pe criteriu de


bilanţ hidric.

Concomitent se urmăresc problemele legate de alimentaţia bolnavilor, creşterea


rezistenţei lor la infecţii, regimul lor igienic şi prevenirea sechelelor.

ÎN STADIUL IV şocul cronic postcombustional (este vorba de bolnavi cu arsuri


grave de la început sau de bolnavi la care lipsa de îngrijire a determinat o evoluţie
nefavorabilă a plăgilor).

Tratamentul major impus este grefarea cât mai rapidă.

Tratamentul general de întreţinere va urmări combaterea denutriţiei prin aport proteic


şi energetic parenteral şi aport masiv de vitamine.

Combaterea infecţiei şi suprainfecţiei se va face prin mijloace igienice şi profilactice.

Este obligatorie urmărirea ulterioară pe o perioadă lungă până la recuperarea totală.

70
ANEXA I

71
ANEXA II

72
73
ANEXA III

74
CONCLUZII

In urma studiului facut asupra unui lot de 28 de bolnavi, am observat ca


majoritatea leziunilor de arsura au fost provocate de lichide fierbinti, majoritatea fiind
persoanele de sex feminin.

Cu cea mai mare adresabilitate a fost populatia ce provine din mediul rural,
respectiv muncitori, cu varste cuprinse intre 41- 60 ani.

Studiul facut releva faptul ca au existat si plagi infectate, in special cele de gradul
III si IV si la care transportul de la locul accidentului nu a asigurat pe deplin asepsia.

Din cele 28 de cazuri luate in studiu, toate s-au produs accidental, nu a existat nici
o tentativa de suicid sau vreun act criminal.

Protocolul terapeutic in cazul arsurilor este cuprinzator, amplu, incluzand mai


multe grupe de medicamente(antialgice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative, topice
locale) si dublat de ingrijire adecvata, din punct de vedere al tehnicilor de nursing,
asigurand o buna evolutie a acestei afectiuni.

Urmarind de-a lungul perioadei de stagiu, evolutia unor cazuri de arsura, am ajuns
la concluzia ca pentru a ingriji leziunile provocate de arsuri avem nevoie de
cunostinte teoretice si practice care sa fie bine stapanite,de seriozitate si
profesionalism.

75
BIBLIOGRAFIE

1.Nicolae Angelescu –“ Patologie si nursing chirurgical “,ed.Medicala,


Bucuresti,1998.

2.Andercou Aurel – “Urgente chirurgicale traumatologice”,ed.Dacia, Cluj Napoca,


1993.

3.Daschievici Silvian, Mihailescu Mihai – “Chirurgie”,ed. Medicala, Bucuresti, 1997.

4.Mogoseanu Aurel – “Anestezie-Terapie Intensiva”, ed.Mirton, Timisoara, 1997.

5.Popovici Andrei – “Cursuri de chirurgie generala”, ed.Celsius, 1997.

6.Titirca Lucretia – “Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri


corespunzatoare nevoilor fundamentale”, vol.I, ed.Viata
medicala Romaneasca, Bucuresti, 2003.

7.Titirca Lucretia – “Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali”,


ed.Viata medicala Romaneasca, Bucuresti, 2001.

8.Titirca Lucretia –“Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali”,


ed.Viata medicala Romaneasca, Bucuresti, 2003.

9.Titirca Lucretia –“Urgentele medico-chirurgicale, sinteze”, ed.Medicala, Bucuresti,


2005.

10.Proca E. – “Tratat de patologie chirurgicala”, ed. Medicala, Bucuresti, 1989.

11.- Informatii preluate de pe INTERNET.

76
77