Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PARTEA TEORETICĂ
CAPITOLUL I
I.STRUCTURA PIELII
Pielea este neteda, prezinta in unele locuri santuri (numite plici) si ridicaturi in
partea de extensie a articulatiei.Pe palme si plante, pielea prezinta adancituri
fine separate de sreste fine formand un desen particular pentru fiecare individ numit
amprente, folosite in medicina legala si politie.
A.EPIDERMUL
-epiteliu stratificat
1
-format din 5 straturi
a. Stratul bazal sau germinativ: numit asa pentru ca aici iau nastere toate celulele
epidermului.
- aici se afla si celule care dau culoarea pielii numite melaocite ce secreta un pigment
numit melamina.
-La rasa neagra melanocitele se gasesc in toate cele cinci straturi ale epidermului.
b.Stratul Malpighi: alcatuit din 6-12 randuri de celule poligonale strans legate intre ele
printr-o retea fibrinara ce strabate spatiile intercelulare si patrunde in celulele vecine
formand asa zisele pereti inercelulari sau totofibrile. Citoplasma celulelor este bogata
in mitocondrii iar nucleul sarac in cromatina.
c.Stratul granulos alcatuit din 3-5 randuri de celule romboidale care contin in
citoplasma, granule de CHERATO-HILAINA cu nucleu pe cale de degerescenta.
d.Stratul lucid apare la microscop clar, alcatuit din celule fusiforme cu nucleu
degenerat foarte putin vizibil
e.Stratul cornos -
-alcatuit din mai multe randuri de celule plate cheratinizate, lipsite de nucleu. In
partea cea mai superficiala, celulele se desprind si cad, de aceea se numeste stratul
disfunct sau exfoliativ.
2
4. celule ca fibrocite plasmocite mastocite polinucleare;
5.glande sebacee;
6.canale de excretie ale glandelor sudoripare;
7.foliculi pilosi;
8. reteaua vasculara;
9.receptori nervos.
b)Dermul profund este format dintr-o retea de fascicule de fibre elastice si colagene
dispuse in toate sensurile
11.fibroblasti
12.substanta fundamentala
13.vase sangvine
14.vase limfatice
15.terminatii nervoase ca :
C.HIPODERMUL sau tesutul subcutanat, stratul cel mai profund al pielii alcatuit
din:
3
c) cosuletele nervoase care se afla la baza foliculelor pilosi cu rol in receptionarea
excitatiilor tactile a firului de par.
II.ANEXELE PIELII
Se clasifica in:
-unghii.
A. Glandele pielii
-sunt anexate firului de par, unde isi elimina secretia grasoasa ce se numeste SEBUM;
Secretia in exces de sebum duce la seboree, iar scaderea secretiei duce la ihtioza.
4
3. Glandele mamare sunt glande sebacee modificate; evolutia lor este legata de
functia organelor genitale feminine.
Radacina parului este cuprinsa intr-un fel de sac dermo-epidermic numit folicul pilos,
la care se anexeaza o glanda sebacee si muschiul erector al parului.
·extremitatea libera a unghiei este separata de pulpa degetului printr-un sant numit
sant subunghial;
III.FUNCTIILE PIELII
5
permite absorbtia unor substante medicamentoase incorporate in grasimi. Stratul
cornosprin descuamare continua indeparteaza si germenii.
4.apara organismul impotriva radiatiilor din mediul extern prin sistemul de absorbtie
al melanocitelor din stratul bazal al epidermului care sintetizeaza pigmentul pielii
numit melamina. Melamina creste dupa expunerea la soare.
7.este un vast organ de simt datorita numerosilor receptori pentru sensibilitate tactila,
termica si dureroasa.
9.participa la secretie:
Pielea umana este mai mult decat o patura elastica de celule epiteliale care acopera
muschii corpului, sangele si oasele. In schimb este un organ dinamic care are o
multime de functii:
Alti senzori din piele detecteaza durerea, caldura si frigul. Pielea este suprafata de
contact a corpului cu lumea inconjuratoare.
4.Pielea ajuta la controlul temperaturii interne. Cand este frig, vasele de sange se
contracta, pentru a diminua pierderile de caldura in mediu. Cand este cald, aceste vase
6
se dilata, eliberand energie. In plus glande dn piele elimina transpiratie, care absoarbe
caldura si se evapora racind suprafata corpului.
Pielea este cel mai mare organ al copului. La un corp de adult, 15% din greutatea
totala a corpului este piele. Rolul multifunctional al pielii este reflectat prin
multitudinea de celule ce se gasesc in tesuturile ei.
Un centimetru patrat de piele umana contine 200 de nervuri, 10 fire de par, si muschi
microscopici, 100 glande sudoripare, 15 glande sebacee, 3 vase de sange, 12 receptori
de caldura si 2 receptori de frig precum si 25 de receptori sensibili la presiune.
CAPITOLUL II
ARSURA
1.DEFINITIE
2.NOTIUNI DE ANATOMIE
7
persoana de 70 kg., iar culoarea este dependenta de tipul de pigment melanic din piele.
Suprafata pielii este in general neteda, cu exceptia marilor pliuri cutanate.
- Epiderm;
-Derm ;
-Hipoderm .
- vase de sange;
- capilare limfatice;
Hipodermul este un tinut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat fata de derm si
tesutul celular subcutanat. Este format din adipocite.
8
Structura stratului de piele
3. ETIOLOGIE
In functie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate in:
- arsuri produse prin caldura (termice): flacara, metale topite, lichide si vapori
fierbinti ;
Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin actiunea de deshidratare
celulara. Aspectul anatomo-clinic si gravitatea leziunilor sunt in functie de
proprietatile fiecarei substante, cantitatea si concentratia substantei, durata de actiune
si penetrabilitatea ei in tesuturi.
9
Daca nu se indeparteaza, bazele actioneaza si dupa accident, arsurile transormandu-se
dintr-un grad inferior, intr-un grad superior.
Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin
structura se degaja energie termica. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare si de
iesire ale curentului electric, unde se degaja temperaturi mari.
,,Marca electrica” apare ca un punct sau zona neagra, retractata, cu aspect de arsura de
grad IV putin dureroasa. Mai ales la punctul de iesire, exista solutii de continuitate cu
aspectul unor ,,plagi explodate” foarte profunde, ce prezinta o coloratie brun-cenusie a
marginilor si fundului plagii, miros fetid dupa infectia rapida cu anaerobi si lipsa
sangerarii. La periferie se produc tromboze vasculare, edem mentinut sub tensiune,
miozite (infectarea rapida cu germeni anaerobi a tesuturilor devitalizate).
Accidentatii prezinta, de regula, o stare de soc manifestata prin semne clinice (anoxie
determinata de contractii tetanice prelungite ale muschilor respiratori, fibrilatie
ventriculara ) si intense perturbari metabolice (deshidratare, anemie severa cu
hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de
soc”. Experienta clinica a aratat ca gravitatea arsurii depinde de numarul de volti, fapt
exprimat prin postulatul ,,amperii omoara, voltii ard”.
Escara se suprainfecteaza, se elimina greu, lasa cicatrici sechelare mai ales la nivelul
degetelor.
Prima masura ce trebuie luata este intreruperea curentului prin desfacerea sigurantei
sau taierea firelor electrice, apoi indepartarea victimei de langa sursa de curent cu o
bucata de lemn uscat sau cu pumnul invelit bine intr-o haina. Dupa aceea se face
reanimarea victimei prin respiratie gura la gura, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la
spital se continua reanimarea cu defibrilare cardiaca, se administreaza Adrenalina
intracardiac, se reface volemia, se corecteaza acidoza si dezechilibrul metabolic.[5]
Radiodermitele sunt acute si cronice. Cele acute apar la cateva zile sau saptamani de
la aplicarea de raze Róntgen in scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care
manipuleaza aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care apare in astfel de
cazuri este definitiva. Exista forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase
(grad II) si ulceroase (grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supusi la
tratamente anticanceroase.
10
distanta de locul exploziei) si de actiunea radiatiilor α si β. In timpul exploziilor de la
Hiroshima si Nagasaki arsurile au fost intalnite pe o raza de 3 km. Arsurile se
asociaza cu boala de iradiere: zona arsa este contaminata radioactiv si infectata, iar
cicatrizarea se face lent cu cicatrici cheloide care evolueaza spre malignizare.
-faza 2 (de latenta) : dureaza din ziua a-3-a pana in ziua a-7-a ;
-faza 3: eritem, vezicule, ulceratii; se intinde din ziua a-7-a pana in ziua a-30-a ;
4. ASPECT CLINIC
11
Regula cifrei “9”- Wallace
12
Arsura de grad I: este superficiala si afecteaza numai stratul cornos al
epidermului. Se produce prin expunerea intempestiva la soare, dar poate fi gasita si la
periferia unor arsuri mai profunde.
Daca suprafata arsa este mare, pot aparea semne generale: cefalee, febra, varsaturi,
agitatie, stare de rau pana la lipotimie si colaps. Aceste semne se incadreaza in
termenul clinic de insolatie sau helioza.
Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pana la membrana bazala,
pastrand integritatea acesteia. Agentul termic cliveaza epidermul intre stratul cornos si
stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare
plasmatica si formare de flictene de gradul II, ce contin lichid plasmatic serocitrin,
clar. Flictenele apar pe un fond intens congestionat si edematos, in primele ore sau
mai tarziu, la cateva zile.Ele se pot rupe dezvelind un derm rosu viu si pot fi
inconjurate de zone de arsura de grad I.
13
,Fuga de lichid” din patul vascular in flictene impreuna cu durerea, se afla la baza
aparitiei socului prin arsura. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” in 14
zile (pielea se vindeca fara cicatrici si isi reia functia de organ de aparare si epurare),
pe seama stratului bazal germinativ, daca nu survine suprainfectarea leziunii.[11]
14
Daca stratul de tesut afectat este gros apare escara intradermica, subtire, moale, de
culoare albicioasa-cenusie, numita ,,escara alba”. Durerea este de intensitate mica
datorita distrugerii terminatiilor senzitive.
In arsurile de grad III pericolul infectiei este mult mai mare, pentru ca nu mai exista
bariera epiteliala. Prin suprainfectie, arsurile devin profunde, fiind necesara grefarea
lor. Cand leziunea este foarte profunda, diferentierea de arsura de grad IV, se face
numai dupa eliminarea escarelor, cand se constata epitelizarea spontana (absenta in
arsura de grad IV). Dupa vindecarea arsurilor de grad III,raman cicatrici vicioase,
inestetice, urmate de disconfort functional.
15
5. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR
Fenomene generale .
16
Consecinta este hipercatabolismul si retentia hidrica. In metabolismul glucidic
sunt accentuate procesele de glicogenoliza, conducand la hiperglicemie si acidoza
metabolica. In metabolismul lipidic se accentueaza lipoliza si apar corpii cetonici, iar
in metabolismul proteic se accentueaza proteoliza, cu aparitia hipoproteinemiei.
6.DIAGNOSTIC POZITIV
Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adancimii arsurii si a
timpului necesar vindecarii, pentru a hotari cel mai bun tratament. Nu exista pana in
prezent criterii clinice si de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspectia si
palparea plagii, cu aprecierea functiei senzitive a terminatiilor nervoase sunt elemente
diagnostice importante.
7.TRATAMENT
Daca arsura se produce printr-o flacara, accidentatul este invelit imediat cu cearsafuri,
haine groase, paturi pentru a stinge focul. In lipsa altor mijloace, flacarile pot fi stinse
prin rostogolirea victimei pe pamant, prin turnare de apa sau acoperire cu zapada.
Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apa, ci se vor utiliza spumante cu continut de
CO2. Rostogolirea pe pamant este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasa,
pentru ca plaga se poate infecta cu bacili tetanici.
Daca arsura este pe o suprafata restransa (sub 25%) si este de grad II, aplicarea de
gheata sau daca turnam insistent apa rece pe locul ars, impiedicam patrunderea mai in
profunzime a actiunii agentului termic. La nevoie se executa resuscitarea
cadio-respiratorie, iar daca exista conditii se administreaza O2 100% ( in caz de
intoxicatie cu CO2).
17
o manevra locala: aplicarea de ulei, vaselina, sare, albus de ou, praf de sulfamida,
pentru ca ele nu calmeaza durerea si nu vindeca arsura, ele fiind cea mai frecventa
sursa de infectare a plagii.
Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targa si se continua
perfuzarea de substituenti, oxigenoterapie pe sonda nazala. Lipsa transportului
imediat intr-un spital atrage dupa sine instalarea socului si agravarea riscului vital,
prin neaplicarea tratamentului corespunzator.
Tratamentul in spital.
Se face obligatoriu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml si eventual ser antitetanic 3000
U, pentru ca plagile prin arsura sunt predispuse la infectia tetanica. Se fac probele de
laborator necesare si anume: hemograma completa, glicemie, uree, proteinograma,
ionograma, rezerva alcalina, creatinina, sumar de urina. Bolnavul este dezbracat
complet, imbaiat ori de cate ori este posibil si, apoi, dus in sala de operatii aseptice.
18
Apoi se face o badijonare cu alcool 70%, care are o tripla actiune: precipita proteinele
din piele limitand sau oprind procesul exudativ, actiune anestezica si antiseptica. Se
aplica un pansament uscat, steril, foarte larg, peste care se trag fese sterile fixate cu
agrafe.
Daca plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindeca in 10-14 zile.Daca pansamentul este
imbibat cu plasma, se scot straturile superficiale ale pansamentului si se adauga alte
comprese si fese sterile.
Unde exista unitati spitalicesti bine organizate, in care aerul din camera bolnavului se
poate steriliza, se aplica asa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode
constau in faptul ca tratamentul local este usor de aplicat, plaga este usor controlabila,
iar epitelizarea sub crusta brun roscata formata se produce repede.
19
Reechilibrarea hidroelectrolitica trebuie inceputa cat mai precoce, ea putand
preveni sau atenua socul hipovolemic. Sunt inlocuite lichidele sustrase din patul
circulant prin plasmoragie, plasmexodie si/sau evaporare.
La peste 50% suprafata arsa, calculul nu va lua in considerare procente mai mari.
Astfel, la un ars cu 70% suprafata arsa si greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu
70%) x 3 ml.=9000 ml.
-1/3 coloizi: sange 500 ml. pana la 30% suprafata arsa si 1000 ml. la peste 30%
suprafata arsa, iar restul Dextran ;
-2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoza 5%-10%.
Pentru copii se foloseste schema Lehner: greutatea x suprafata arsa x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 solutii coloidale (plasma).
Solutiile cristaloide folosite in prima, zi sunt solutii izotone: NaCl 9‰, glucoza
5%-10%, fructoza, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseste Ringer lactat (care aduce
in plus Ca si K), care este si alcalinizata. In primele 24 h. se recomanda solutii
cristaloide si nu plasma, pentru ca trecerea proteinelor in interstitiu creste si mai mult
presiunea osmotica, iar astfel creste edemul.
20
Solutiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creste presiunea
osmotica. S-a constatat ca edemele la arsii tratati cu solutii saline hipertone sunt mai
reduse.
Solutiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o presiune
osmotica mai mare decat solutiile coloidale proteice.
21
monitorizarea pH-ului gastric, arsul incepe sa fie nutrit.Treptat, testand toleranta
gastrica, pacientul trebuie sa primeasca o nutritie hipercalorica si hiperproteica, pentru
a inlocui pierderile si pentru a face fata necesitatilor metabolice.
Dupa primele zile ca surse energetice se pot adauga hidrolizatele proteice, iar dupa
10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substantial.
Pentru ameliolarea functiei imunitare, manifestata cu precadere din ziua a 5-a, ne stau
la dispozitie:
-antioxidantele;
Sedarea psihica a bolnavului este foarte importanta, pentru ca ei suporta greu durerile,
mai ales daca este necesara pansarea plagilor.Vom administra in continuare:
Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.
-in cazul autogrefarii, care necesita pansamente ocluzive pentru cateva zile, sub care
se pot dezvolta specii de streptococ;
-la copii.
22
Antibioterapia profilactica de rutina, nu este indicata la arsi, pentru ca ea selecteaza
microbismul si face ineficienta terapia cu antibiotice atunci cand este necesara.
Folosirea agentilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infectie a plagilor arse. Dintre
agentii locali folositi amintim:
23
Inainte de fiecare aplicare, rana se va spala sub jet de solutie antiseptica, pentru a
inlatura resturile de crema si de exudat, ce apare din abundenta dupa aplicarea cremei
Dermazin, care in realitate este aseptic.
Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin multiplicarea
celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis, lasand rana la aer.
Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva zile, dupa care
se lasa la aer. Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica pansamente umede cu
solutie de cloramina sau acid boric, care grabeste eliminarea escarelor. Chiar daca
evolutia este favorabila si pansamentul nu se umezeste, el necesita totusi schimbarea
zilnica.
Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaza prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, bai segmentare sau generale in solutie de
cloramina sau bromocet 1‰. Uneori se obtin rezultate bune cu Dermazin,
Bioxyteracor, care favorizeaza detasarea escarelor.
In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar plagile fie ca sunt
rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare ( granulatii rosii, ferme,
nesecretante), vor fi acoperite cat mai rapid cu grefe.
-arsurile intermediare (grad III profund) din zonele functionale: maini, suprafete de
flexie;
Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva este autogrefarea.
24
Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea unui pat granular
bine vascularizat, din ziua a 14-aà a 16-a se vor evectua grefe de piele.Cu cat ea se va
efectua mai precoce, cu atat riscul de retractie a plagii este mai scazut. Zonele grefate
vor fi ferite de radiatii UV.Grefarea se face cand starea pacientului este buna, apetitul
prezent, alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia
este atenuata.
Incepand de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lasa la expunere si se vor trata la fel cu
arsurile intermediare. Ele se vindeca in 12-16 zile.
Alimentatia arsului
25
Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantitatile de proteine
administrate pot sa atinga, in functie de toleranta pacientului, valori de pana la 3
g/kg.corp/zi.
Daca pacientul este capabil sa-si asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os,
alimentatia pe sonda se recomanda pe timpul noptii, pentru a incuraja apetitul.
Alimentatia parenterala are un rol principal la cei cu disfunctie gastro-intestinala.
Restul aportului caloric este asigurat de solutii cu lipide, administrate i.v.Pentru ca la
pacientul ars riscul infectiei este mare, se recomanda schimbarea cateterelor la 3-4
zile.
8.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
In evolutia unui ars se observa patru etape, care difera de la individ la individ si nu
pot fi strict delimitate:
·Stadiul II: primele trei saptamani ( intre zilele 4-21). Evolutia este diferita in functie
de intinderea si profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe exista o perioada critica
determinata de complicatiile care pot surveni, in special invazia microbiana si
toxemica, ce pot sa duca la septicemie sau soc toxic si septic. Aceasta perioada se
numeste si toxic-infectioasa. Pot sa apara complicatii grave hepatice, digestive (ileus
si hemoragie), tromboembolice, insuficienta renala acuta, care poate fi ireversibila.
Pot sa apara complicatii prin greseli de tratament ( edem pulmonar acut prin
supraancarcare lichidiana), sindrom hemoragic.
Starea bolnavului poate evolua favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu bolnavul
are vindecate leziunile de grad I si II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate
sau in curs de eliminare.
26
·Stadiul III : primele doua luni ( intre zilele 22-66). Este perioada in care sansele
de vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada
chirurgicala).
Prognosticul
Prognosticul unei arsuri care depaseste 25-30% din suprafata corpului este rezervat.
Evolutia -buna sau rea- depinde de varsta si de echilibrul fizic si pishic al bolnavului,
ca si de calitatea si promptitudinea tratamentului aplicat.
Indicele prognostic ( IP) se calculeaza dupa diferite formule cum ar fi: indicele Baux,
indicele Frank sau inmultind procentul de suprafata arsa ( S) cu gradul de profunzime
( P) al arsurii:
IP=SxP
27
·intre : 140-180à decese in 50% din cazuri;
B=V+S
La adulti se considera ca daca indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore,
iar daca acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.
9. COMPLICATII
Cele mai frecvente si grave complicatii sunt infectia, nefrita acuta, bornhopneumonia,
embolia pulmonara, hemoragia digestiva, escarele, etc. Daca accidentul s-a produs
intr-un spatiu inchis, iar bolnavul a inhalat fumul si gazele produse in timpul
accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar inainte de a i se da primul
ajutor.
O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul
zonei arse, care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare.
Rezultatele se exprima in numar de germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de
germeni, pentru a stabili antibiograma.
28
B.PARTEA PRACTICĂ
CAPITOLUL III
ARSURA
A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume şi prenume: A.N.;
Vârsta: 64 de ani;
Ocupaţia: sofer profesionist;
Sex: masculin;
Religie: Creştin-Ortodox;
Naţionalitatea: Romana;
Domiciliu: Revarsarea jud. Tulcea;
Condiţii de viaţă: Bune , cu familia;
29
Venituri materiale: Modeste spre bune;
Date variabile:
Greutate : 79 kg;
Înălţime: 1,84cm;
Puls: 81 p/min;
Respiraţie:89 r/min;
Temperatură: 37,4 gr C;
Văz normal, auz normal;
Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
FIZIOLOGICE: nu sunt specificate;
Durata spitalizarii: 13.05.2018-17.05.2018.
C.MOTIVELE INTERNĂRII:
-pacientul A.N. se internează cu dureri în zona dorsală a gambei drepte şi impotenţă
funcţională;
PLAN DE ÎNGRIJIRE
30
1 . Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: 89r/min, respiraţie ritmică, puls
regulat 81p/min.
13. Nevoia de a-şi practica religia: pacientul isi practica religia cu mandrie.
31
14. Nevoia de a învăţa:pacientul este atent la manevrele medicale.
Prima zi de spitalizare
-urmăresc
funcțiile vitale
dimineața și
seara P,R,T
scaunele și
notez valorile
în F.O;
32
Nevoia de a Alterarea Pacientul să -asigur condiţii În urma
elimina eliminării numai prezinte de microclimat tratamentului
intestinale scaune diareice şi mediu pacientul are
manifestată apoase. securizat.
o stare
prin scaun de
generală de
consistenta
sănătate
apoasa. -supraveghez
îmbunătăţită.
frecvenţa şi
consistenţa
scaunului.
Pacientul are
scaune reduse
-recoltez după
produse pentru tratatment în
examen primele 24 de
bacteriologic ore.
(coprocultura)
-administrez
tratament la
indicaţia
medicului .
Smecta 2
plicuri/zi;
-măsor şi
notez funcţiile
vitale şi
33
vegetative
P,R,T,
scaunele şi
notez frecvenţa
lor în F.O.
-efectuez
exerciţiile de
gimnastică
uşoară.
-asigur liniştea
pacientului
pentru odihnă;
-asigur lenjerie
comodă;
-respect orele
de somn ale
pacientului.
A treia zi de spitalizare
34
nursing
Masurarea
functiilor
vitale si
vegetative.
Nevoia de a Diaree şi Pacientul să Asistenta face Starea
elimina. vărsături numai prezinte zilnic bilanţul pacientului
manifestată scaune diareice hidrid este
prin durere in apoase. măsurând îmbunătăţită.
zona ingestia şi
abdominala. excreţia;
Cântăresc
zilnic
pacientul;
Corectez
echilibrul
hidric;
Recoltez
coprocultura
pentru examele
de laborator;
Asigur o
atmosferă
caldă şi
placută.
35
Nevoia de a te Disconfort Înlăturarea Asigur condiţii Pacientul
mişca şi a avea abdominal disconfortului de mediu prezintă o
o bună postură. manifestat prin abdominal. securizat şi de postură
durere micro-climat; adecvată şi se
abdominlă. mişcă
corespunzător
Aerisesc vârstei lui.
camera asigur
temperatura
optimă de
20-22 grade C;
Spăl pacientul
după fiecare
scaun.
Administrez
tratament la
indicaţia
medicului;
Smecta 2
36
plic/zi.
Ultima zi de spitalizare
Crearea
conditiilor de
microclimat in
salon pe
perioada
spitalizarii.
37
multiple. coprocultura
pentru examele
de laborator;
Asigur o
atmosferă
caldă şi
placută.
Masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O. a
pacientului.
Schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp a
bonavului.
Pacientul A.N. s-a internat în serviciul Chirurgie din cadrul Spitalului Judeţean
de urgenţă Tulcea cu diagnosticul medical: arsură prin lichid fierbinte, grad III-IV ~
3 % faţa dorsală gambă dreaptă, veche de 6 zile, neglijată.
38
În perioada spitalizării, datorită obiectivelor stabilite şi a intervenţiilor asistentei
medicale cu rol propriu şi rol delegat de medic, unele probleme ale bolnavului s-au
redus, iar altele s-au remis total.El este independent în a-şi satisface nevoia de a se
alimenta şi a se hidrata, a respira, a fi curat, a elimina,a se îmbrăca şi dezbrăca etc..
La externare bolnavul prezintă stare generală bună: respiră amplu, ritmic, apetitul
este crescut,se alimentează bine,fără greţuri şi fără vărsături,temperatura corpului este
în limite normale,coloraţia tegumentelor este roz,mobilizarea este uşor îngreunată,
toaleta personală şi-o efectuează fără dificultate,se îmbracă şi se dezbracă singur
- pansament la 2 zile;
- igienă locală riguroasă;
- evită mersul şi ortostatismul prelungite;
- control ambulator;
- alimentaţie bogată în vitamine.
A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume şi prenume: B.C.;
Vârsta: 48 de ani;
Ocupaţia: muncitor necalificat;
Sex: masculin;
Religie: Creştin-Ortodox;
Naţionalitatea: Romana;
39
Domiciliu: Isaccea jud. Tulcea;
Condiţii de viaţă: Bune;
Venituri materiale: Modeste spre bune;
Date variabile:
Greutate : 72 kg;
Înălţime: 1,74cm;
Puls: 86 p/min;
Respiraţie:78 r/min;
Temperatură: 38,9 gr C;
Văz normal, auz normal;
Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
FIZIOLOGICE: nu sunt specificate;
Durata spitalizarii: 14.02.2018-18.02.2018.
C.MOTIVELE INTERNĂRII:
Pacientul B.C. se internează acuzând dureri la nivel cervicofacial, pavilion
auricular drept şi toracoabdominal;
- greaţă;
- vărsături.
40
PLAN DE ÎNGRIJIRE
41
11. Nevoia de a se recrea: pacientul se recreeaza la tv prin stiri sportive,educationale
si culturale.
13. Nevoia de a-şi practica religia: pacientul isi practica religia cu mandrie si este
foarte bun crestin,
Prima zi de spitalizare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a te Alterarea Pacientul să se Amplasez Pacientul are o
mişca şi a avea nevoii de a te poată mișca și pacientul stare generală
o bună postură mișca și a avea să își satisfacă într-un salon de sănătate
o bună postură confortul. luminat, alterată.
manifestată liniștit, fără
prin durere ce factori
cauzează perturbatori;
disconfort
abdominal.
Asigur mediu
securizat și de
micro-climat;
Supraveghez
durerile
42
abdominale;
Masor functiile
vitale si
vegetative ale
bolnavului.
Schimb
lenjeria de pat
și de corp a
bolnavului.
43
Am asigurat
lenjeria de pat
si de corp
curata si uscata
pe care o
schimb de cate
ori este nevoie;
Calculez
bilantul
ingesto-excreto
r pe 24/ h.
A doua zi de spitalizare
Schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp a
pacientului.
Nevoia de a Alterarea Asigurarea Crearea unui Bolnavul
dormi şi a se nevoii de a odihnei climat partial
odihni dormi corespunzatoar corespunzator. dependent
manifestata e;
Asigura necesita
prin insomnie
Umezirea camera interventia
datorata
aerului din obscura, asistentei
anxietatii si
salon; linistea pentru pentru
durerii inca repaosul satisfacerea
44
exsistente. Asigurarea pacientului. nevoii de a
unui mediu dormi si a se
curat. Observ si odihni.
notez calitatea
si orarul
somnului;
Intocmesc un
program de
odihna
corespunzator
organismului.
Nevoia de a-si Hiperemie-pro Sa fie Am asigurat Bolnavul
mentine ces infectios. reechilibrat lenjeria de pat prezinta o
temperatura hidroelectroliti si de corp temperatura
corpului in c. curata si uscata corporala in
limitele pe care o limitele
normale schimb de cate normale
ori este nevoie;
varstei.
Calculez
bilantul
ingesto-excreto
r pe 24/ h.
Masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O.
Ultima zi de spitalizare
45
disconfort abdominale;
abdominal
Masor functiile
vitale si
vegetative ale
bolnavului.
Anxietate Asigurarea
conditiilor de
Insomnie micro-climat in
salon;
Treziri repetate
Efectuarea
Discomfort exercitiilor
noaptea fizice de
datorita durerii relaxare etc.
Nevoia de a-si Afectarea Pacientul sa fie Asigurarea Pacientul are
mentine nevoii de a-si hidratat aportului temperatura
temperatura mentine corespunzator; hidro-electrolit normala si este
corpului in temperatura ic al hidratat
limitele corpului in Pacientul sa pacientului; corespunzator.
normale limitele prezinte o
normale temperatura in Asigura un
manifestata limitele climat potrivit;
prin: normale.
Schimbarea
Deshidratare lenjeriei de pat
si de corp a
Hipertermie pacientului ori
de cate ori este
Frisoane necesar;
Administrarea
tratamentului
prescris de
catre medic si
indicatiile
acestuia.
46
EVALUARE FINALĂ (EPICRIZĂ)
La externare bolnavul prezintă stare generală bună: respiră amplu, ritmic, apetitul
este crescut,se alimentează cu poftă, fără greţuri şi fără vărsături, temperatura corpului
este în limite normale,mobilizarea este uşor îngreunată,toaleta personală şi-o
efectuează singură,se îmbracă şi se dezbracă singură.
47
-se va odihni într-o cameră curată, bine aerisită, fără curenţi de aer şi umiditate
ridicată, bine luminată natural, cu To = 22-24 oC;
-lenjeria de corp şi îmbrăcămintea pe care a va purta să fie curată,călcată şi mai
ales lejeră pentru a nu deranja tegumentele la nivelul plăgii;
-se va prezenta la control medical.
A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume şi prenume: A.G.;
Vârsta: 70 de ani;
Ocupaţia: apicultor;
Sex: masculin;
Religie: Creştin-Ortodox;
Naţionalitatea: Romana;
Domiciliu: Luncavita jud. Tulcea;
Condiţii de viaţă: Bune;
Venituri materiale:Foarte Bune;
Date variabile:
Greutate : 91 kg;
Înălţime: 1,91cm;
Puls: 82 p/min;
Respiraţie:84 r/min;
Temperatură: 38,9 gr C;
Văz normal, auz normal;
Antecedente heredo-colaterale:
Antecedente personale:
FIZIOLOGICE: nu sunt specificate;
Durata spitalizarii: 18.06.2018-24.06.2018.
48
B.ISTORICUL BOLII: accidentul din 18.06.2018 se soldeaza cu arsuri termice ( cu
apa fiarta),la nivelul fetei, membrului superior si inferior drept, se prezinta la Urgenta
si se interneaza in sectia de chirurgie pentru examinare si tratament de specialitate;
PLAN DE ÎNGRIJIRE
49
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limitele normale: pacientul prezinta
o temperatura ridicata datorita prezentei frisonului,temperatura ridicata etc.
13. Nevoia de a-şi practica religia: pacientul isi practica religia cu mandrie si este
foarte bun crestin,
Prima zi de internare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a -agitatie, -combaterea -administrarea -necesita
50
evita pericolele neliniste ,crest anxietatii medicatiei interventia
erea ritmului corespunzatoar nursei pentru
respirator -pacientul sa-si e prescrisa de satisfacerea
pastreze o medic; nevoii de a
-nelinistea fata buna pozitie, evita
de diagnostic sa se deplaseze -insoteste pericolele.
si tratament fara dificultate. pacientul in
micile
-dificultate de deplasari in
deplasare si de salon, la
mentinere a toaleta,
ortostatismului protejandul de
. scari.
Nevoia de a Alterarea -pacientul sa -serveste Pacientul este
dormi şi a se nevoii de a prezinte un pacientul cu linistit si
odihni dormi si a se somn linistitor lichide calde doarme pe
odihni si odihnitor pe pentru noapte 8-10 h.
manifestata perioada noptii provocarea
prin: somnului
Anxietate -asigurarea
conditiilor de
Insomnie micro-climat in
salon
Treziri repetate
-efectuarea
Discomfort exercitiilor
noaptea fizice de
datorita durerii relaxare etc.
Nevoia de a-si Afectarea -pacientul sa -asigurarea Pacientul are
mentine nevoii de a-si fie hidratat aportului temperatura
temperatura mentine corespunzator;. hidro-electrolit normala si este
corpului in temperatura ic al hidratat
limitele corpului in pacientului corespunzator.
normale limitele
normale - asigura un
manifestata climat potrivit
prin:
- schimbarea
Deshidratare lenjeriei de pat
si de corp a
Hipertermie pacientului ori
de cate ori este
necesar
-administrarea
tratamentului
prescris de
51
catre medic si
indicatiile
acestuia.
A treia zi de internare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a -agitatie -combaterea -asigur Pacientul evita
evita pericolele neliniste,creste anxietatii pacientului o singur
rea ritmului pozitie pericolele cu
respirator -pacientul sa-si adecvata(decu ajutorul nursei.
pastreze o bit lateral, usor
-neliniste fata buna pozitie, ridicat pentru
de diagnostic sa se deplaseze favorizarea
si tratament fara dificultate. respiratiei;
-dificultatea de -insotestc
deplasare si de pacientul in
mentinere a micile
ortostatismului deplasari in
. salon,
protejandul
de caderi.
-masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O.
Nevoia de a Alterarea -asigurarea -crearea unui Bolnav partial
dormi şi a se nevoii de a odihnei climat dependent
odihni dormi corespunzatoar corespunzator. necesita
manifestata e; interventia
prin insomnie -asigura asistentei
datorata -umezirea camera pentru
aerului din obscura,
anxietatii si satisfacerea
salon; linistea pentru
durerii inca nevoii de a
repaosul
exsistente. -asigura un pacientului dormi si a se
mediu curat. odihni.
-observ si
notez calitatea
si orarul
52
somnului
-intocmesc un
program de
odihna
corespunzator
organismului.
Nevoia de a-si Hipertermie -asigurarea -sterg Pacientul sa isi
mentine din cauza unei tegumentele mentina
temperatura procesului temperaturi pacientului temperatura
corpului in infectios la normale ale dupa corpului in
limitele nivelul pleurei pacientului. perioadele de limitele
normale manifestat transpiratii si normale.
prin: ori de cate ori
este nevoie;
Frisoane
- explicarea
Diaforeza pacientului
neceseitatii-
Febra unui regim
hidro-electrolit
ic in vederea
rezolvarii starii
sale de
sanatate;
-la indicatia
medicului
administrez:
Aspirina
Paracetamol
Antibiotice si
vitamine din
complexul B.
Ultima zi de internare
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
nursing
Nevoia de a -neliniste fata -pacientul sa-si -insotestc Pacientul evita
evita pericolele de diagnostic pastreze o pacientul in singur
si tratament buna pozitie, micile
53
sa se deplaseze deplasari in pericolele.
-dificultatea de fara dificultate salon,
deplasare si de
mentinere a protejandul
ortostatismului de caderi.
-masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea lor in
F.O.
Nevoia de a -nevoie -pacientul sa -crearea -pacientul sa
dormi şi a se afectata prin beneficieze de conditiilor prezinte un
odihni prezenta un somn pentru odihna somn odihnitor
insomniei in adecvat minim pacientului si linistit;
timpul noptii 6 h /zi prin inlaturarea
surselor care-i -bolnavul sa
pot crea aibă un somn
discomfort de 8 h/noapte.
-observa si
noteaza
calitatea ,cantit
atea si orarul
somnului in
F.O.
-schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp a
pacientului ori
de cate ori este
nevoie
- somul sa fie
cantitativ si
calitativ .
Nevoia de a-si -nevoie -asigurarea -asistentul ii -pacientul
mentine afectata prin unei explica prezinta o
temperatura discomfort temperaturi pacientului temperatura
corpului in datorita normale necesitatea corporala in
limitele temperaturii consumului limitele
normale crescute minim de 2L/zi normale.
de lichide
-asigura un
climat
54
corespunzator
-ii asigura
repaosul la pat
in perioadele
febrile
-masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea
acestora in
foaia de
observatie si
reprezentarea
grafica a
acestora
EVALUARE FINALĂ(EPICRIZĂ)
-pansament la 2 zile;
55
-igienă locală riguroasă;
-evită efortul fizic;
-se va prezenta la control medical de specialitate.
EXAMENE DE LABORATOR
56
C.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN TRATAREA ŞI ÎNGRIJIREA
PACIENŢILOR CU ARSURĂ
CAPITOLUL IV
- Bilirubină;
EXAMENE HEMATOLOGICE
- VSH crescut;
- Timp de sângerare;
- Timp de coagulare.
57
- Uree;
- Glicemie;
- Fosfatoza alcalină;
- Transaminaze;
- Grup sangvin;
- Rh;
- Examenul urinei;
- MRF – Se face mai ales pentru a detecta eventuale suferinţe la nivel pulmonar,
frecvente la bolnavii arşi;
- streptococ β Hemolitic
- stafilococ Auriu
- stafilococ Ploceanic
- Escherichia Colli
58
A)Asigurarea condiţiilor de spitalizare
- asistenta va avea grijă ca salonul să fie luminat mai mult sau mai puţin în funcţie de
starea bolnavului (somn sau veghe);
- Tensiune arterială;
- Puls;
- Temperatură;
- Respiraţie;
- Diureză;
- Scaune;
59
- Vărsături.
- bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într-o pătură, plapumă,
haină groasă, din ţesături neinflamabile, pentru a stinge focul;
- este interzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pământ, prin stropire cu
apă, deoarece plaga se poate infecta.
60
- fac excepţie bolnavii cu arsuri chimice sau cu lenjerie de material plastic care
continuă să ardă;
- arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop curat. În felul acesta
se realizează o protecţie antiinfecţioasă.
3. Evacuarea victimei
- senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide per
os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături;
- în cazul că s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala , celui ars i se dă să bea apă
îndulcită cu ceai;
Sunt 2 situaţii:
61
- arsuri fără risc vital, care se împart în 2 categorii: cele cu I.P. sub 15 şi cele care
depăşesc I.P. de 15 până la I.P. 40. Aceste situaţii se deosebesc prin evoluţie,
prognostic şi tratament ulterior.
- dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sunt necesare, se vor
administra:
- Diladenatropină;
- Mialgin;
- Fortral i.v.
- se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 U, deoarece plăgile prin
arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecţie tetanică.
- imediat după baie bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de operaţii
aseptică unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de asepsie.
3. Anestezia generală
- se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se recoltează probe de
sânge:
62
- hemogramă;
- hematocrit;
- uree sanguină;
- glicemie;
- probe hepatice;
- R.A;
- ionogramă serică;
-se face apoi anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un barbituric
sau ketalar.
4. Toaleta primară
- se spală suprafaţa arsă cu bromoval 1‰ , cu ser fiziologic sau apă sterilă până la
îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă;
5. Aplicarea pansamentului
63
- peste pansamente se trag cu atenţie feşi sterile;
- cloramină 4 ‰
- rivanol 1 ‰
- la bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deci fără risc vital, se instalează totuşi
sondă vezicală (à demeure) pentru urmărirea diurezei orare;
- pentru bolnavii fără risc vital tratamentul s-a încheiat şi urmează îngrijirile obişnuite
şi tratamentul local.
- patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril peste care se pun
muşama şi aleză, tot sterile;
- bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din sala de
operaţie şi cu sonda vezicală „à demeure”;
64
- asistenta supraveghează funcţiile vitale: T.A., puls, respiraţia, presiunea venoasă şi
diureza orară), bolnavul aflându-se în perioada iniţială (primul stadiu) adică perioada
şocului combustional.
(2,5 fiind indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum, suprafaţă ori
profunzime). De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40 % va primi
în 24 de ore:
- ½ macromoleculară;
- ½ micromoleculară.
- criteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare este criteriul diurezei. Diureza
trebuie să fie în jur de 50 ml / oră.
9. Asigurarea medicaţiei
65
- asistenta pregăteşte şi administrează medicamentele prescrise:
- anticoagulante - Heparină;
- cardiotonice;
- Tarsylol;
- antibiotice.
- este interzisă la bolnavii arşi cu risc vital orice administrare per os. De asemenea nu
se hidratează şi nu se alimentează pe gură pentru a evita complicaţiile(ileus,
hemoragie, vărsături).
- vor fi urmărite starea generală, coloraţia feţei, T.A., pulsul, respiraţia, temperatura,
semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importante sunt diureza orară
şi bilanţul hidric;
- ori de câte ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub Mialgin, Fortral
sau anestezie generală;
66
- pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de aspsie necesare.
Se îndepărtează tot până la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un pansament uscat
sau îmbibat în soluţie de cloramină 2 ‰ – 4 ‰ în funcţie de aspectul plăgii de arsură;
- Bioxiteracorul (Oxicort);
- Sulfamylonul.
67
Şi în cazul stadiului II (ziua a 4-a – ziua a 21-a) îngrijirea bolnavilor este în
funcţie de cele 2 situaţii: arsură cu risc vital şi arsură fără risc vital.
3. Alimentaţia bolnavului
4. Administrarea tratamentului
- în această perioadă este necesar tratamentul cu vitamine, care la arşi este obligatoriu;
68
- în cazuri rare pot apărea complicaţii şi de obicei sunt de natură infecţioasă (supuraţii
ale regiunii, limfangite, tromboflebite)pentru care asistenta va administra tratament
indicat.
5. Îngrijiri locale
- în această perioadă tratamentul este preponderent local şi este una din problemele
cheie ale determinării evoluţiei arsului;
- până în ziua a 3-a – îngrijirea locală este aceeaşi – pansamente zilnice cu soluţie de
cloramină 4 ‰ schimbate zilnic. Soluţiile dezinfectante pot fi alternate (cloramină,
acid boric, rivanol);
- plaga trebuie îngrijită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele colecţii trebuie
evacuate;
- dacă există grefe se va face tratament cu pansament (închis) apoi tratament deschis;
Această perioadă este parcursă numai de arşii cu risc vital. Ceilalţi s-au vindecat sau
sunt în convalescenţă.
69
După operaţie primul pansament se face între a 2-a şi a 3-a zi.
70
ANEXA I
71
ANEXA II
72
73
ANEXA III
74
CONCLUZII
Cu cea mai mare adresabilitate a fost populatia ce provine din mediul rural,
respectiv muncitori, cu varste cuprinse intre 41- 60 ani.
Studiul facut releva faptul ca au existat si plagi infectate, in special cele de gradul
III si IV si la care transportul de la locul accidentului nu a asigurat pe deplin asepsia.
Din cele 28 de cazuri luate in studiu, toate s-au produs accidental, nu a existat nici
o tentativa de suicid sau vreun act criminal.
Urmarind de-a lungul perioadei de stagiu, evolutia unor cazuri de arsura, am ajuns
la concluzia ca pentru a ingriji leziunile provocate de arsuri avem nevoie de
cunostinte teoretice si practice care sa fie bine stapanite,de seriozitate si
profesionalism.
75
BIBLIOGRAFIE
76
77