Radiologia intervenţională

OBIECTIVE
 Descrierea celor mai utilizate proceduri radiologice intervenţionale şi a aparaturii
care este folosită
 Ce este radiologia intervenţională (RI)?
 Tratamente ţintite cu ghidaj imagistic.
 Comparativ cu chirurgia clasică – mai puţină durere, mai puţine riscuri şi o
recuperare mai rapidă.
 Radiologii intervenţionali sunt medici acreditaţi.
 Ce este radiologia intervenţională (RI) ?
 Radiologia intervenţională (RI) – o subspecialitate medicală care utilizează
imagistica pentru a realiza proceduri minim invazive în tratamentul bolilor.
 Specialitate tânără.
 Specialitate nerecunoscută.
 Una din specialităţile cele mai avansate din punct de vedere tehnologic.
 Charles Dotter, MD - “părintele radiologiei intervenţionale”, a fost
 nominalizat la Premiul Nobel în medicină în 1978.

 Care sunt avantajele radiologiei intervenţionale?

 Majoritatea procedurilor pot fi realizate la pacienţi din ambulator sau necesită o
spitalizare scurtă.
 De obicei nu este necesară anestezia generală.
 Sunt reduse în mod semnificativ riscurile, durerea şi timpul de recuperare.
 Procedurile sunt mai puţin costisitoare decât chirurgia sau alte alternative.
 Ce proceduri sunt realizate prin RI?
 Intervenţii vasculare
 Intervenţii non-vasculare
 Ce proceduri sunt realizate prin RI?

o Intervenţii vasculare

 Angiografia.
 Angioplastia cu balon.
 Plasarea de stenturi la nivelul vaselor de sânge.
 Chimioterapia în cancer prin intermediul cateterelor.
 Embolizarea endovasculară.
 Recanalizarea endovasculară şi tromboliza.
 TIPS.
 Accesul venos pe termen lung pentru dializă şi administrarea de medicamente.
 Biopsii hepatice transjugulare.
 Recuperarea intravasculară a dispozitivelor.
 Plasarea de filtre la nivelul VCI.

1
 Ce proceduri sunt realizate cu ajutorul RI?

 Intervenţii non - vasculare

 Drenajul abceselor .
 Aspirarea lichidului pleural şi de ascită în scop diagnostic şi terapeutic.
 Puncţie aspirativă tiroidiană cu ac fin ghidată ecografic.
 Biopsie hepatică ghidată ecografic.
 Drenaj biliar pentru canale biliare hepatice obstrucţionate.
 Nefrostomii percutanate şi stentări.
 Ablaţia prin radiofrecvenţă a tumorilor.
 Gastrostome de alimentare.
 Bipsie cu ac ghidată CT.
 PTC şi drenaj transhepatic percutanat.
 Nefrostomie percutanată şi stentarea anterogradă.
 Colecistostomie ghidată ecografic.
 TRUS - Biopsii prostatice.

 De ce radiologii intervenţionali au nevoie de tehnologie de calitate

superioară?

 Calitatea ghidajului imagistic este în

 funcţie de echipamentul imagistic utilizat.
 Limitările se datorează inabilităţii
 de a vedea sau localiza precis boala
 pe care vrem să o tratăm .
 Fluoro – CT-ul multidetector
 Avantaje
 Combină avantajele fluoroscopiei cu secţiunile CT.
 Tomografia computerizată
 Contrast bun.
 CT-ul convenţional nu este în timp real.
 (Fluoro-CT - ul este în timp real dar disponibilitatea este limitată.)
 Examinatorul este expus la doze ridicate de radiaţii.
 Ecografia
 Timp real
 Excelentă pentru intervenţiile la nivelul ţesuturilor moi
 Limitată de slaba penetrare a oaselor şi a ţesuturilor pline cu aer
 Dificultatea de a vedea instrumentele
 Fluoroscopia

2
 Timp real
 Utilizare îndelungată şi experienţă clinică bogată
 Contrast limitat şi slabă definire a organelor/structurilor
 Fluoroscopia

 Angiografia
 Examinarea radiologică a arterelor şi venelor pentru a diagnostica blocajele şi alte
probleme la nivelul vaselor de sânge.
 Utilizarea unui cateter pentru a avea acces la nivelul vasului de sânge şi a unei
substanţe de contrast pentru a face vizibilă artera sau vena.
 Angiografia
 Tehnologie cu potenţial
 Angiografie cu substracţie digitală (DSA)
 Substracţia oaselor şi a ţesuturilor moi pentru a vizualiza doar vasele de sânge după
injectarea substanţei de contrast
 Angiografie
 Intervenţie bazată pe cunoaşterea anatomiei şi pe memorarea imaginilor
vizualizate.
 Angiografia-CT (CTA)
 CTA utilizează razele X pentru a vizualiza sistemul arterial şi venos din organism.
 CTA combină utilizarea razelor X cu analiza tomografică.
 CTA este mai puţin invazivă şi mai uşor acceptată de pacienţi decât cateterismul
angiografic.

 Utilizările obişnuite
 Examinarea arterelor pulmonare pentru a exclude embolismul pulmonar.
 Vizualizarea fluxului sangvin in arterele renale la pacienţii hipertensivi şi la cei
suspectaţi de a avea probleme renale. De asemenea este efectuată şi la donatorii de
rinichi.
 Identificarea anevrismelor aortice sau de la nivelul altor vase sangvine mari.
 Detectarea bolii aterosclerotice la nivelul membrelor inferioare.
 Detectarea trombozei venoase (cheaguri) la nivelul pelvisului şi membrelor
inferioare.

 Cum este realizată?

 Înaintea examenului este injectată o substanţă de contrast într-o venă.
 În timpul examinării dispozitivul se roteşte în jurul pacientului, creând un fascicul
de raze X în formă de evantai şi detectorul înregistrează imagini ale fasciculului
după ce trece prin pacient.
 Pot fi înregistrate 1000 de imagini într-o şedinţă.
 Apoi sunt utilizate tehnici de reconstrucţie pentru vizualizarea imaginilor.

 Beneficii vs riscuri

3
 CTA poate fi utilizată pentru examinarea vaselor de sânge din majoritatea regiunilor
corpului.
 Este mai precisă decât angio-RMN-ul şi ecografia.
 Este o modalitate utilă de screening a vaselor de sânge deoarece este mai sigură şi
consumă mai puţin timp decât cateterismul anogiografic.
 Riscuri
 Riscul de reacţii alergice datorită substanţelor de contrast, cum ar fi iodul.
 Este periculoasă la pacienţii cu probleme renale şi diabet.
 Tegumentele pot fi iritate datorită utilizării în exces a substanţelor de contrast.

 Angio-RMN-ul
 RMN-ul produce imagini ale corpului fără să utilizeze razele X.
 Energia electromagnetică eliberată la expunerea unui pacient la unde de
radiofrecvenţă într-un câmp magnetic puternic este măsurată şi analizată de un
computer.
 Angio-RMN-ul reprezintă studiul vaselor de sânge cu ajutorul RMN-ului.
 Furnizează imagini detaliate fără să utilizeze substanţe de contrast.

 Utilizări obişnuite
 Utilizat pentru investigarea pacienţior cu suspiciune de afecţiuni ale arterelor
intracerebrale.
 Utilizat pentru a detecta boli ale aortei şi ale vaselor de sânge ce vascularizează
rinichii, plămânii şi membrele inferioare.
 Utilizat pentru confirmarea stenozei arterelor carotidiene.

 Cum se realizează?
 Sunt utilizate aparate RMN standard.
 Pacientul este plasat în aparatul RMN.
 Expunerea pacientului la unde radio într-un câmp magnetic puternic generează
date care sunt utilizate de computer pentru a genera imagini ale secţiunilor prin
corp care pot fi vizualizate în orice plan sau orice direcţie.
 Gadoliniumul este substanţa de contrast utilizată. Se administrează intravenos în
timpul investigaţiei imagistice.
 Benefcii vs riscuri
 Beneficii
 Durata investigaţiei şi timpul de recuperare sunt relativ mici.
 Raport eficient cost-beneficiu.
 Lipsa expunerii la raze X.
 Utilitate foarte mare la pacienţii alergici la substanţele de contrast.
 Posibilitatea de a amâna chirurgia.
 Beneficii vs riscuri
 Riscuri

4
 Dacă sunt prezente implanturi este dificil să se obţină o imagine de bună calitate.
 Această procedură este interzisă la femeile însărcinate.
 Utilizate pentru a debloca arterele îngustate de la nivelul membrelor inferioare,
rinichilor, ficatului sau într-o altă regiune a corpului.
 Deschid arterele blocate sau îngustate prin inserarea unui balon mic la nivelul
vasului şi umflarea acestuia.
 Baloanele sunt inserate cu ajutorul unor catetere subţiri pentru a funcţiona la
nivelul afectat, fără a fi nevoie de intervenţie chirurgicală clasică.
 Procedură minim invazivă pentru îmbunătăţirea fluxului sangvin în artere.
 Chirurgul introduce un cateter cu balon la locul respectiv.
 Balonul este umflat pentru a deschide artera, dezumflat şi apoi îndepărtat.
 Stentarea vasculară poate fi realizată în acelaşi timp.
 Stentul este un dispozitiv permanent lăsat la nivelul arterei.
 Ajută la vindecarea arterei în poziţie deschisă după angioplastie.
 Utilizări obişnuite
 Boală vasculară periferică.
 Hipertensiune renală vasculară.
 Menţinerea unui acces pentru hemodializă.
 Boala carotidiană.
 Boala coronariană.

 Cum este realizată?

 Inserţia balonului– insuflarea – dezumflarea– îndepărtarea.
 Plasarea unui stent cu ajutorul cateterului – pentru consolidarea pereţilor arteriali.
 Stenturi cu înveliş de medicamente – utilizate în cazul bolii coronariene (cu acordul
FDA).
 Stenturile cu înveliş de medicamente – pentru a preveni restenozarea.
 Câteodată stentarea nu este necesară.
 Beneficii vs riscuri
 Beneficii
 Comparativ cu by-pass-ul – mai puţin invazivă, cost scăzut şi riscuri mai mici.
 Nu necesită anestezie generală.
 Nu necesită incizii chirurgicale.
 Pacienţii pot reveni la activitatea obişnuită după procedură.
 Beneficii vs riscuri



 Riscuri
 Inserţia cateterului poate cauza lezarea arterei. Balonaşul poate duce la formarea de
cheaguri sau la ruptura arterială.
 Blocajele pot să reapară.

5
 Hemoragia masivă necesită medicaţie specială sau chiar transfuzii de sange.
 Risc de infarct când este practicată la nivelul arterei carotide.
 În caz de îngustare bruscă a vaselor - poate fi practicat by-pass de urgenţă.
 (Back)
 Angioplastia cu balon
 Angioplastia cu balon
 Complicaţii
 Embolizarea plăcii
 Disecţia vasului de sânge
 Recurenţa bolii
 Ruptura vasului
 Plasarea unui tub de nefrostomie
 Inserţia unui tub la nivelul rinichiului
 Utilizată la pacienţii la care rinichii sau ureterele sunt blocate datorită litiazei renale
sau cancerului.
 Drenajul biliar– Drenajul percutanat transhepatic biliar (PTBD)
 Inserţia unui tub în sistemul hepatobiliar obstrucţionat datorită calculilor sau
cancerului.
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Îndepărtarea chirurgicală a tumorilor hepatice oferă cea mai bună şansă de
vindecare
 Îndepărtarea chirurgicală nu este posibilă la 75% din pacienţii cu cancere hepatice
primare şi la 90% din pacienţii cu cancere hepatice secundare (metastaze).
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Introduce o cantitate mare de citostatice direct în tumoră, lipsind-o de aportul
sangvin prin blocarea arterelor care o hrănesc (embolizare).
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Introduce citostatice direct la nivelul tumorii hepatice.
 În prezent este folosită pentru tratamentul cancerelor hepatice şi a tumorilor
endocrine metastatice de la nivelul ficatului.
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Utilizând imagistica un cateter este introdus prin artera femurală la nivelul vaselor
de sânge care hrănesc tumora.
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Mici particule embolizante sunt injectate pentru a bloca vasul de sânge.
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic

 Citostaticele şi lipsa aportului sangvin duc la micşorarea tumorii.

 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Chemoembolizarea pentru cancerul hepatic
 Ablaţia prin radiofrecvenţă a tumorilor (RFA)

6
 Utilizează radiofrecvenţa pentru a distruge şi ucide ţesutul canceros. Reprezintă o
alternativă la rezecţia chirurgicală.
 Singura opţiune la majoritatea pacienţilor cu metastaze hepatice datorate
cancerului de colon.
 Aplicaţii clinice
 Sondă de radiofrecvenţă
 Ablaţia prin radiofrecvenţă(RFA)
 Tratament non-chirurgical, localizat, care distruge termic ţesutul ţintă, protejând
ţesutul sănătos.
 De obicei are puţine efecte secundare.
 Ablaţia prin radiofrecvenţă(RFA)
 Tratament non-chirurgical, localizat, care distruge termic ţesutul ţintă, conservând
ţesutul sănătos.
 De obicei are puţine efecte adverse.
 Ablaţia prin radiofrecvenţă(RFA)
o PRE POST
 Ablaţia prin radiofrecvenţă(RFA)
 Inserţia de stenturi-grefe pentru anevrisme

Tromboliza şi filtrele venoase
 Dizolvă cheagurile de sânge prin injectarea de trombolitice la sediul cheagului
(Urokinază, Alteplază, Tenectaplază)
 Reface fluxul sangvin fără intervenţie chirurgicală.
 Tromboliza şi filtrele venoase
 Filtrele mecanice previn ajungerea cheagurilor de sânge din circulaţie la plămâni
(embolism pulmonar).
 Şuntul portosistemic transjugular intrahepatic
 O procedură care previne hemoragiile fatale la pacienţii cu boli hepatice
 De obicei se practică la cei care aşteaptă transplantul
 Embolizarea cu ajutorul cateterelor
 “Embolizare” – metodă de a bloca vasele de sânge care au mai multe efecte negative
decât pozitive.
 Materialul este trecut prin cateterul care are vârful plasat în vasul care trebuie blocat
sau în vecinătatea acestuia.
 Este foarte util în controlul hemoragiilor excesive sau pentru a întrerupe aportul
sangvin la o tumoră.
 Embolizarea terapeutică serveşte la eliminarea AVM.
 Embolus-ul – medicament sau material sintetic folosit în blocajul vasului de sânge.

 Utilizări obişnuite
 Controlarea sângerării cauzate de leziuni, tumori sau ulcer gastric.

7
 Pentru a întrerupe aportul sangvin tumoral. Poate fi folosită în asociere cu
chimioterapia.
 Pentru a trata tumori benigne fibroase de la nivelul uterului – o alternativă la
histerectomie. Tumorile fibroase multiple pot fi tratate într-un singur timp.
 Excelentă pentru tratamentul AVM (cominicare anormală între o arteră şi o venă, ca
un “scutcircuit”).
 Tratamentul anevrismelor cerebrale.
 Tratamentul hemangioamelor.
 Cum este realizată?
 Echipamentul utilizat este acelaşi ca la angiografia cu cateter.
 Primul pas este angiografia (injectarea unei substanţe radioopace într-o arteră sau o
venă) pentru a localiza exact sediul sângerării sau anormalitatea.
 Introducerea cateterului şi injectarea substanţei de contrast (în mod normal prin
artera femurală).
 Un material embolic potrivit este ales şi injectat prin intermediul cateterului
pentru a ajunge la sediul afecţiunii.
 Sunt efectuate repetate angiografii până când este controlată sângerarea sau este
prezent destul material embolizant la nivelul tumorii sau malformaţiei vasculare.

 Sunt utilizate diferite materiale embolizante

 Gelfoam – utilizat pentru a controla hemoragia până când cauza – cum ar fi o
fractură osoasă, este identificată şi rezolvată sau până când are suficient timp să se
vindece.
 Agenţi particulari permanenţi – Aceşti agenţi sunt utilizaţi pentru a bloca
permanent micile vase de sânge. Sunt utilizaţi pentru a opri hemoragia sau a bloca
arterele care vascularizează o tumoră când este puţin probabil să se vindece leziunea
subiacentă. Sunt materialele utilizate cel mai frecvent pentru embolizarea
tumorilor uterine fibroase. De ex.: Polyvinyl alcool-ul (PVA).
 Diferitele materiale embolizante utilizate
 Spiralele metalice fabricate din oţel inoxidabil sau platină, pot fi folosite pentru a
bloca arterele mari. Sunt prezente într-o varietate de mărimi.
 Agenţii lichizi sclerozanţi cum este alcoolul, sunt folosiţi pentru a distruge
ţesutul ţintă. Se doreşte utilizarea lor în tratementul malformaţiilor venoase, prin
umplerea acestora cu lichid, pentru a induce formarea de cheaguri şi distrugerea
stratului intern venos.
 Beneficii vs riscuri
 O metodă foarte eficientă de a controla hemoragia, mai ales în urgenţă.
 Utilizată în tratamentul tumorilor şi malformaţiilor vasculare.
 Este mai puţin invazivă decât chirurgia clasică deschisă.
 Când embolizarea este utilizată pentru tratamentul malformaţiilor arteriovenoase
intracraniene (AVM), injectarea unei cantităţi mici de material reduce riscurile unei
afectări cerebrale.
 Beneficii vs riscuri

8
 Embolusul se poate fixa într-un loc greşit, privând ţesutul normal de aportul de
oxigen.
 Risc de infecţie după embolizare, chiar dacă s-au administrat antibiotice.
 Deoarece angiografia este o parte din procedură există riscul de reacţii alergice la
substanţa de contrast şi de afectare renală la pacienţii cu diabet sau alte afecţiuni
renale pre-existente.

 Embolizarea arterială pentru hemoragia obstetricală

 Embolizarea arterelor uterine pentru a preveni hemoragia postpartum cu risc vital
 De obicei previne histerectomia
 Păstrează fertilitatea
 Embolizarea arterelor uterine pentru tumorile fibroase
 Procedura de embolizare a arterelor uterine pentru a micşora tumorile uterine
benigne, dureroase.
 Alternativă la histerectomie sau miomectomie.
 Embolizarea arterelor uterine pentru tumorile fibroase
 Embolizarea arterelor uterine pentru a micşora tumorile uterine benigne,
dureroase.
 Alternativă la histerectomie sau miomectomie.

 Accidentul vascular cerebral

 Îngustarea arterelor carotide este o cauză obişnuită de accident vascular cerebral

 Vasul se poate închide şi creierul este privat de aportul sangvin = accident vascular
cerebral
 Mici plăci pot să migreze de la nivelul peretelui arterial şi să embolizeze la nivel
cerebral = accident vascular cerebral

 Accidentul vascular cerebral

 Prevenirea accidentului vascular cerebral
 Tratarea “îngroşării arterelor” la nivelul arterei carotide cervicale prin stentare

 Accident vascular cerebral

 Crioterapia
 Crioterapia, de asemenea numită criochirurgie sau terapie de crioablaţie ţintită, se
referă la aplicarea frigului excesiv pentru a distruge ţesutul bolnav, inclusiv celulele
canceroase.

 Utilizări obişnuite

9
 Utilizată pentru a distruge tumorile cutanate, nevii pigmentari precanceroşi,
nodulii, tatuajele sau pistruii inestetici.
 Utilizată pentru a distruge retinoblastoamele.
 Doctorii au început să utilizeze crioterapia în cancerul prostatic, hepatic şi cervical,
mai ales dacă nu este posibilă chirurgia.
 În prezent există cercetări pentru utilizarea crioterapiei în tumorile osoase,
cerebrale, renale, pulmonare şi de la nivelul măduvei osoase.

 Cum este realizată?

 Este realizată cu ajutorul unei sonde de crioterapie (ataşată prin intermediul unui
tub la o sursă de N sau Ar).
 Pentru masele externe, N lichid este aplicat direct cu ajutorul unui tampon de
bumbac sau al unui spray.
 Pentru tumorile interne, N lichid sau gazul Ar este condus prin sonda de
crioterapie, care vine în contact cu ţesutul bolnav.

 Cum este realizată? (cont.)

 Formele mai avansate de crioterapie, cum ar fi în tratamentul cancerului hepatic,
implică inserţia unei sonde prin intermediul unei incizii la nivelul tegumentului.
Apoi, utilizând dispozitivul imagistic, doctorul localizează şi îngheaţă tumora.
 De asemenea, pentru cancerul de prostată, şase până la opt ace-sonde pot fi inserate
la nivelul perineului (ţesutul dintre rect şi scrot) şi pot fi ghidate ecografic pentru a
îngheţa tumora.

 Beneficii vs riscuri
 Pentru crioterapia intraoperatorie timpul de recuperare este mult mai mic
comparativ cu îndepărtarea chirurgicală a tumorilor.
 Crioterapia percutanată are un potenţial ridicat de a ajunge o procedură care poate fi
aplicată la pacienţii din ambulator.
 Este mai puţin traumatică decât chirurgia deschisă deoarece necesită doar o mică
incizie.
 Cauzează o cicatrice de mici dimensiuni şi aparent nu produce calcificări.
 Benecii vs riscuri (cont.)
 În tratamentul afecţiunilor hepatice poate leza canalele biliare sau poate cauza
hemoragie severă.
 În tratamentul afecţiunilor renale poate afecta sistemul urinar colector sau poate
cauza hemoragie severă.
 În tratamentul tumorilor pulmonare poate duce la colaps pulmonar şi la
acumularea de fluide în jurul plămânului.
 Trebuie avută grijă în zonele în care nervii sunt aproape de tumoră. Fibrele nervoase
îngheţate pot cauza tulburări motorii sau parestezii în zonele inervate de nervii
respectivi.

10
 Interventii nonvasculare
 PUNCTIA PERCUTANA

 Procedeele percutane ghidate radio-imagistic s-au dezvoltat progresiv în ultimele trei

decenii, astăzi fiind unanim acceptate în practica medicală curentă şi considerate simple,
sigure şi cu o acurateţe deosebită.
 Puncţia percutană diagnostică (PPD) ghidată radio-imagistic are o rată de succes de 30-
97%, funcţie de localizarea, mărimea şi tipul histopatologic al leziunii.
 Complicaţiile sunt rare şi de mică importanţă -inlocuieşte din ce în ce mai frecvent
explorarea chirurgicală sau laparoscopică în diagnosticul diferitelor leziuni indiferent de
localizarea lor.
 Analiza dosarului clinico-radio-imagistic este un pas obligatoriu - alegerea momentului
intervenţiei şi a metodei de ghidare a puncţiei percutane.
 Puncţia percutană diagnostică poate fi ghidată:
 fluoroscopic
 ecografic
 prin tomografie computerizată
 prin rezonanţă magnetică
 Fluoroscopia

 ieftină şi cu adresabilitate crescută.

 metodă de ghidaj a PPD în leziunile superficiale localizate la nivelul plămânului şi osului
sau în cazul abceselor cu conţinut gazos.
 Dezavantaje:
 -rezoluţia de contrast scăzută
 -vizualizarea structurilor în doar două dimensiuni.
 Ecografia

 metoda cea mai frecvent utilizată pentru ghidajul puncţiei percutane.

 ecografe ultraperformante cu rezoluţie înaltă şi posibilitatea explorării în timp real.
 dispozitive ataşate transductorilor şi care permit vizualizarea foarte clară a acului de
puncţie în timpul procedurii.
 Tomografia computerizată (CT)

- rol central în biopsia percutană şi drenajul abceselor

/colecţiilor fluide.
 permite localizarea precisă a maselor focale şi a colecţiilor fluide.
 permite planificarea căii de acces către leziune
 abilitatea de a localiza vârful acului de puncţie - permite biopsierea sau aspiraţia unor
structuri de mici dimensiuni cu deosebită acurateţe şi risc redus de complicaţii
 vizualizează cu uşurinţă structurile osoase şi cele care conţin gaz.

 Rezonanţa magnetică

11
 - folosită cu succes în ghidarea procedurilor
intervenţionale datorită abilităţii de examinare a
pacientului în toate planurile de secţiune şi a
contrastului tisular excelent.
 INDICAŢII

 = recoltare de celule, mici cantităţi de ţesut sau fluid dintr-o leziune solidă sau fluidă, care
apoi sunt examinate citologic şi/sau bacteriologic/biochimic.

 CONTRAINDICAŢII

 Contraindicaţii absolute:
 refuzul pacientului,
 coagulopatii majore
 starea comatoasă.

 Contraindicatii relative:
 Insuficienţa cardiacă decompensată,
 ciroza hepatică şi hepatita cronică (tulburări de coagulare),
 uremia
 diabetul zaharat decompensat
 PREGĂTIREA PROCEDURII

 pregătirea bolnavului
 analiza dosarului clinico-radio-imagistic
 alegerea metodei şi a instrumentarului.

 TEHNICA

 Materiale necesare
 mănuşi sterile,
 lanţetă,
 marker pentru piele,
 linie pentru măsurarea distanţelor,
 câmpuri sterile,
 comprese sterile,
 xilină 1%,
 betadină,
 ace sterile (18, 20, 22 gauge),
 seringi sterile (5, 10, 20 şi eventual 50 ml),
 eprubete pentru analize de biochimie şi pentru antibiogramă, eprubete cu formol (pentru
introducerea ţesuturilor recoltate).

12
 TEHNICA

 Acele de aspiraţie - cele mai subţiri ace ( 20-22 gauge)

 - pentru recoltarea de celule pentru examen citologic şi, rareori, a
unor mici fragmente de ţesut.
- acul Chiba.
 Acele de aspiraţie modificate - diametru 18-20-22 gauge:
 acul Turner cu vârful sub forma unui unghi ascuţit la 45 de grade
 acele Madayag şi Greene cu vârful în unghi de 90 de grade şi tipuri diferite de mandren –
cantitatea de ţesut recoltat e mai mică decât cu acul Turner
 acul Franseen are în vârf un trepied cu trei dinţi
 acul Rotex care are în vârf un stilet în formă de şurubelniţă. - biopsii pulmonare .
 TEHNICA

 Acele de biopsie sunt cele care recoltează fragmente de ţesut, de obicei sub forma unor
cilindri cu lungime variabilă. Sunt ace cu diametru 14-16-20 gauge. Cel mai des utilizate
sunt acele Trucut, cu o scobitură specială în lungul axului lor şi spre vârf şi un înveliş cu
rol de tăiere a ţesutului. Acest înveliş taie fragmentul de ţesut şi apoi îl aduce şi
depozitează în scobitura acului.
 pistolul de biopsie, -cu ac de biopsie de 18 gauge. Acul de biopsie are un trocar intern cu
o scobitură lungă de 1,7 cm, localizat în interiorul unui înveliş extern. Acul de biopsie cu
cele două trocare este instalat în pistol în oricare din cele două poziţii posibile: armat sau
dezarmat. După introducerea acului de biopsie în imediata vecinătate a leziunii, este
acţionat trăgaciul pistolului şi trocarul intern avansează 2-3 cm, urmat aproape
instantaneu de trocarul extern cu rol de tăiere a ţesutului. Pistolul de biopsie este uşor de
manevrat şi reduce timpul necesar biopsiei.
 Etapele tehnicii

 Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

 Ghidarea indirectă
 după selectarea locului de puncţie, traductorul este retras de pe piele, iar locul de puncţie
marcat cu un marker. Apoi locul puncţiei este dezinfectat şi acoperit cu un câmp steril. Se
practică anestezia cu xilină 1%, s face o mică incizie a pielii. Se introduce acul de
aspiraţie/biopsie şi se realizează procedura.

 Etapele tehnicii

 Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

 Ghidarea indirectă
 Pentru aspiraţia de celule sau biopsia unui fragment de ţesut solid, se poziţionează acul de
aspiraţie în leziune, apoi se ataşează o seringă . Se produce o presiune negativă prin
ridicarea pistonului seringii şi simultan se realizează câteva mişcări de împingere-
retragere a acului pe o distanţă de 1 cm. Mişcarea şi în sens circular a acului măreşte
şansele de recoltare a unui fragment de ţesut. Presiunea negativă din seringă este
diminuată pe măsură ce retragem acul.

13
 Folosirea acelor de biopsie se face în acelaşi mod cu cel descris mai sus. Fragmentele de
ţesut sunt apoi introduse în eprubeta cu formol şi trimise la histopatolog. În situaţia în
care s-a reuşit doar aspiraţia de celule acestea sunt întinse pe o lamă şi apoi cu ajutorul
unei lamele distribuite pe întreaga suprafaţă a lamei.
 Etapele tehnicii

 Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

 Tehnica “mână liberă”

 Această tehnică permite vizualizarea directă a acului de puncţie, examinarea ecografică
urmărind atât leziunea, cât şi acul. Acul poate fi poziţionat în imediata apropiere a
traductorului paralel cu planul de secţiune sau poate fi poziţionat la distanţă de traductor
şi perpendicular pe planul de secţiune. Este o tehnică foarte utilă în biopsia leziunilor
encefalului, gâtului sau în leziunile de mici dimensiuni localizate profund. Aspiraţia sau
biopsia se realizează în acelaşi mod cu cel descris la tehnica ghidării indirecte, iar regulile
de asepsie sunt aceleaşi.
 Etapele tehnicii

 Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

 Sisteme speciale de ghidare

 Există două mari tipuri de sisteme de ghidare a acelor de puncţie:
 traductoare dedicate pentru biopsie cu orificii sau caneluri pentru acele de biopsie
construite în interiorul traductorului
 sisteme ce sunt ataşate traductorului.
 Traductoarele dedicate pentru biopsie au câteva dezavantaje: sterilizare dificilă,
suprafaţă de contact mare, imposibilitatea vizualizării directe a acului pe traiectul de
puncţie.
 Sistemele ataşabile traductorului sunt mult mai utile şi nu prezintă aceste dezavantaje.
Plasarea acului de biopsie în leziune se face în acelaşi mod cu cel descris la tehnica
ghidării indirecte cu deosebirea că aici acul este vizualizat continuu pe monitorul
ecografului.
 Tehnica puncţiei percutane ghidate prin tomografie computerizată

 Se aşează pacientul în poziţia stabilită şi se rescanează zona de interes. Comanda

respiratorie variază în funcţie de regiunea scanată şi este foarte important a fi respectată
pe întreaga desfăşurare a procedurii (apnee inspiratorie, apnee expiratorie sau respiraţie
suspendată).
 Odată ce planul de secţiune pentru biopsie a fost ales, se marchează pe piele locul de
intrare a acului de puncţie, cu un marker metalic şi folosind localizatorul laser al
aparatului. Se face o nouă scanare a secţiunii pentru a confirma poziţia markerului
metalic. Distanţa până la leziune şi unghiul de intrare al acului se calculează folosind
cursorul consolei. Ideal este să stabilim drumul cel mai scurt până la leziune evitând
structuri vitale de tipul vaselor mari.
 Tehnica puncţiei percutane ghidate prin tomografie computerizată

14
 După dezinfectarea pielii cu soluţie de Betadină, se efectuează anestezia plan cu plan cu
xilină 1%. Cu acul folosit pentru anestezie introdus în părţile moi se mai poate scana o
secţiune pentru a confirma poziţia şi unghiul în care va fi introdus acul de puncţie. Dacă
aceşti parametri sunt corecţi, se scoate acul de anestezie şi se introduce acul de puncţie
care este împins până în leziune. În timp ce acul înaintează spre leziune pacientului i se
dă aceeaşi comandă respiratorie folosită la scanările precedente. Se face o nouă scanare
pentru a confirma poziţia vârfului acului. Apariţia unui artefact liniar de culoare neagră
confirmă faptul că vârful acului este în planul de secţiune.
 dacă există o colecţie fluidă de mici dimensiuni atunci acul de puncţie se introduce în
colecţie, se ataşează o seringă, se aspiră fluidul în totalitate şi se retrage acul. Fluidul
recoltat este trimis pentru analiză biochimică şi citologică. Dacă există o colecţie fluidă
de mari dimensiuni se aspiră parţial din fluid şi se încearcă montarea unui cateter pigtail
pentru a realiza un drenaj eficient al cavităţii.
 dacă există o leziune de tip masă tumorală şi folosim un ac de puncţie aspiraţie/biopsie,
acesta este împins până în leziune, se ataşează o seringă, se realizează presiune negativă
prin ridicarea pistonului şi se execută câteva mişcări de împingere, retragere şi în acelaşi
timp rotaţie după care se retrage acul.
 Fragmentele de ţesut sunt puse într-o eprubetă cu formol şi trimise la histopatolog. Dacă
au fost recoltate numai celule se prepară o lamă ce va fi ulterior analizată tot în
departamentul de histopatologie.
 După terminarea procedurii se aplică un pansament steril la piele şi se rescanează aria de
interes pentru a evidenţia eventualele complicaţii care pot apare.
 Ingrijiri post procedurale

 repaus la pat 4-6 ore

 monitorizarea funcţiilor vitale – puls, tensiune arterială
 radiografie pulmonară în expir dacă puncţia percutană a vizat abdomenul superior sau
toracele.
 Dacă puncţia a fost realizată la un bolnav venit în ambulatoriu, supravegherea post
biopsie se face în departamentul de radiologie. Dacă după 6 ore bolnavul este stabil din
punct de vedere al funcţiilor vitale el poate pleca la domiciliu. Dacă bolnavul este instabil
atunci este necesară internarea în spital pentru începerea terapiei.
 COMPLICAŢII
 Encefal
 Cea mai frecventă complicaţie este hemoragia - maximum 5%

 Torace
 pneumotorax - 5-30% din cazuri

 Ficat

– sângerare, hipotensiune, formare de fistule

 0-2,4% soc septic, peritonită biliară şi hemoragie masivă

15
  Pancreas
 Pancreatitea acuta
 hemoragia,
 peritonita biliară
 formarea de fistule.

 Glanda suprarenală
 hemoragie
 criza hipertensivă în cazul biopsiei inadecvate a unui feocromocitom (trebuie dozate
catecolaminele şi acidul vanilmandelic).

 Rinichi
 hematomul renal, subcapsular, perirenal,
 fistule urinare, urinoma..

 Sistemul musculo-scheletal
 Rata complicaţiilor este foarte mică de 0,2-2,2%

COLECISTOSTOMIA PERCUTANATĂ

Colecistostomia consta în realizarea unui drenaj extern temporar al colecistului, cu

extragerea calculilor atunci când este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa,
utilizata în situatii de gravitate exceptionala (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu
teren biologic alterat;

Dupa 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, în conditiile unui bolnav redresat
biologic si în afara complicatiilor septice veziculare;

Colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica, echografica, chirurgicala sau

laparoscopica, posibil sub anestezie locala (în primele 3 cazuri, în situatii extrem de grave).

Tehnica standard utilizata este pe cale percutana transhepatica, abordul transperitoneal

fiind rezervat cazurilor care prezinta modificarea indicilor de coagulare. Se mai poate utiliza
colecistostomia pe cale endoscopica transpapilara care insa prezinta multiple complicatii prin
fistule, hemoragii sau rupturi biliare, procedeul fiind nou, iar experienta acumulata limitata.

Indicaţii

16
  colecistită alitiazică: colecistectomia de urgentă este tratamentul definitiv, dar puţini
dintre aceşti pacienţi sunt apţi pentru intervenţia chirurgicală
 pacienţi cu colecistită acută care nu raspund la terapia medicală şi cu risc operator ridicat
 colecistita acuta litiazica sau alitiazica confirmate clinic (examen, rezultatele radiografice)
la pacienţii cu comorbiditati severe (fie probleme acute severe, cum ar fi soc, detresă
respiratorie/pneumonie (aproximativ 20-30%) sau boli cronice severe

Colecistostomia percutana este o metoda cu un impact bun in tratamentul colecistitei

acute alitiazice, mai ales in faza initiala, desi diagnosticul precoce este deosebit de dificil de
stabilit la acesti pacienti sedati, ventilati mecanic, tratati in serviciile de terapie intensiva, la care
modificarile de gangrena ale peretelui vezicular sau chiar perforatiile in marea cavitate
peritoneala sunt prezente in momentul stabilirii diagnosticului in proportie de 80%.

Colecistostomia percutana are eficienta maxima atunci cand indicatia este stabilita la
pacientii cu stare generala grava, care prezinta o stare septica de cauza necunoscuta si la care
ecografia demonstreaza prezenta unui colecist in tensiune, continand bila neomogena, adica
criterii care nu sunt specifice unei colecistite acute in evolutie.
Tratamentul chirurgical sau cel neconventional va fi obligatoriu precedat si urmat de
antibioterapie spre a reduce nu numai sepsis-ul local, dar si bacteriemia, cu rasunet sistemic
cunoscut.

Absenţa ameliorării în primele 24 de ore este indicaţie pentru laparotomie; aceasta

apare, de obicei, ca rezultat a unei colecistite acute gangrenoase sau perforate sau datorită unui
diagnostic greşit.

GASTROSTOMA ENDOSCOPICĂ

Gastrostoma endoscopică este un dispozitiv utilizat pe larg în procedeele de bază ale

nutriţiei moderne, fiind un procedeu alternativ, din punct de vedere tehnic, al gastrostomei
chirurgicale.

Cu toate că a fost efectuată pentru prima dată în 1980 de Gauderer, Ponsky si Izant, iar în
lume este efectuată de rutină, (74.000 de PEG-uri în SUA în 1996 si 150.000 în 1999), în
România este cu siguranţă subutilizată.

PEG-ul este acronimul de la Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Există centre

spitaliceşti în SUA în care montarea gastrostomei endoscopice este a doua indicaţie de
endoscopie digestivă superioară.

17
 PEG are următoarele avantaje fată de gastrostoma chirurgicală: timp scurt pentru
procedură, eliminarea anesteziei generale, scăderea incidenţei complicaţiilor, raport bun cost/
eficienţă.

I. Indicaţii de montare a PEG-ului

Pacienţi cu un tub digestiv intact din punct de vedere funcţional, dar care au diverse boli
ce îi fac să se alimenteze insuficient:

• A.V.C

• boala Alzheimer

• encefalopatia anoxică

• neoplasme ale orofaringelui, laringelui, si esofagului

• fistula eso-traheală

• traumatisme craniene severe

• tumori cerebrale

• boala Parkinson coreea Huntington, scleroza laterală amiotrofică.

• boli debilitante

• stările vegetative

PEG - ca metodă de decompresiune a stomacului în situaţiile cu obstrucţie gastro-

intestinală cronică:

- în neoplasmele de ovar cu carcinomatoza peritoneală

- ca metodă de drenaj biliar de lungă durată - pentru scurtcircuitarea tubului digestiv superior

- pacienţi cu volvulus gastric neoperabili - la care gastrostoma fixează peretele gastric la peretele
abdominal.

Mai trebuie cunoscut că:

• Indicaţia de montare a unui PEG are în vedere nutriţia pe termen lung

18
• pe termen scurt si mediu nu este vreo evidentă că PEG-ul determină creşterea duratei de
supravieţuire fată de sonda nazogastică

• NB ! - toate studiile efectuate pană acum arată faptul că PEG-urile dau mai puţine complicaţii a
la long decât sonda nazogastrică de alimentare

• indicaţia de montare a PEG-ului trebuie individualizată

II. Contraindicaţii

A. Absolute

1. Imposibilitatea transiluminării (contraindicatia se anulează dacă există posibilitatea ghidării

ecografice sau ecoendoscopice)

2. Ascita masivă (se poate surmonta prin evacuarea ei)

3. Sepsis/ Infecţii severe active.

4. Obstrucţii esofagiene

5. Peritonită/ dializă peritoneală

6. Stenoza pilorica/ esofagiana/ stenoza faringiana

7. Coagulopatii sau trombocitopenii severe - necorectabile

8. Infecţii ale peretelui abdominal

9. Când sunt alte contraindicaţii ale endoscopiei digestive superioare.

B. Contraindicaţii relative

1. Ascită

2. Obezitatea morbidă

3. Ulcerul gastric activ

4. Prezenta varicelor gastrice

5. Gastropatia portal-hipertensivă

6. Tumori gastrice

19
7. Sindrom aderential foarte exprimat

8. Edem subcutanat masiv

9. Splenomegalia gigantă

10. Fistula înaltă de intestin subţire

11. Candidioza esofagiana severă - netratabilă

III. Tehnica montării

In principiu toate kitt-urile pentru gastrostome conţin o trusă completă, sterilă, însoţită
de manual de utilizare.

Trusa are 3 componente majore:

1. dispozitivul propriu-zis al gastrostomei (conductul de alimentare ce are la un capăt discul

intern - bumperul si la celălalt lasoul de extragere)

2. adaptoarele/reducţiile care conectează conductul de plastic la dispozitivele de nutriţie

3. instrumente necesare efectuării procedurii (aţă tractoare, nas, trocar, foarfecă, bisturiu, pensa
de extracţie, seringă, ac, dezinfectant, câmpuri sterile)

Timpii de montare

La pacientul la care dorim montarea unui PEG practicăm mai întâi o endoscopie digestivă
superioară. Verificăm absenta leziunilor care contraindică procedura, se evaluează
permeabilitatea tubului digestiv, inclusiv segmentul doi al duodenului. Tot cu această ocazie se
poate evalua transiluminarea (apariţia luminii endoscopului în aria de proiecţie gastrică a
tegumentului de pe fata anterioară a abdomenului), dar si impresiunea digitală a operatorului
vizibilă distinct la explorarea endoscopică la nivelul fetei anterioare gastrice. Din motive de
costuri, după ce s-a efectuat această primă evaluare endoscopică, se montează masa sterilă, se
deschide pachetul steril cu kitt-ul de gastrostomă si operatorii se îmbracă steril si cu mănuşi
chirurgicale.

Se reintroduce endoscopul si se poziţionează în zona unde se produce cea mai bună

transiluminare. Se insuflă aer în continuu pentru ca peretele anterior gastric să aibă contact
complet cu structurile anatomice ale peretelui abdominal, ocazie cu care intenţionăm si
deplasarea altor organe care s-ar putea interpune între stomac si peretele abdominal. Opţional,
cu un marker/pix se notează pe tegument locul maxim de trans- iluminare.

20
 Se dezinfectează tegumentul cu iod/ betadină, si cu seringa sterilă se anesteziază cu
xilină 1-2 % toate straturile anatomice pană când acul este vizualizat de endoscopul din
interiorul stomacului. Se completează analgosedarea intravenoasă si cu bisturiul se efectuează o
incizie de 3-5 mm la tegument. Se introduce apoi trocarul pană în cavitatea gastrică pană ce
vârful este vizualizat distinct endoscopic. Trusa este prevăzută si cu o piesă de plastic tubulară
care introdusă la capătul trocarului deschide o valvă antireflux. Prin această piesă de plastic
(care este numită "nas" în limbajul comun) se introduce o ată chirurgicală care se desfăşoară de
pe un minimosor- ata tractoare. Când ata tractoare apare prin canalul trocarului în cavitatea
gastrică este prinsă cu pensă/ansă de polipectomie, basket, inserat prin canalul endoscopului si
extrasă odată cu acesta.

La polul bucal ata tractoare este legată de lasoul dispozitivului de gastrostomă si se

practică o tracţiune inversă de la locul de inserţie externă la peretele abdominal. Dat fiind că
tubulatura dispozitivului este mai groasă decât trocarul, atunci când va fi extrasă la tegument
este de preferat ca incizia iniţială să mai fie lărgită încă unu-doi milimetri.

In acest moment tubul gastrostomei este la tegument si discul intern lipit de peretele
intern gastric, fără presiune mare, evitandu-se riscul de necroză creată de o tracţiune excesivă.
Se montează dispozitivele de siguranţă care tin gastrostoma în poziţie, se montează reducţiile la
tubulatură si se verifică endoscopic poziţia discului intern. Cu o seringă cu ser/ apa se verifică
permeabilitatea tubulaturii. Dat fiind că dispozitivul este nou pentru pacient si pentru faptul că
acesta poate avea la început reacţii imprevizibile, tubul extern al gastrostomei trebuie protejat
cu un pansament.

IV. Complicaţii

• Mortalitatea legată de procedură este de cca 0,5 - 1%.

• Mortalitatea la 30 de zile după inserţia PEG-ului este de 16% si este legată de boala
subiacentă.

• Complicaţii majore apar în medie la 1 - 4% si determină o mortalitate de 25% din care 90%
sunt peritonite si aspiraţie. Sunt reprezentate de:

1. Aspiraţia bronhopulmonară

2. Fistula gastrocolică

3. Hemoragia

4. Peritonită

5. Migrarea tubului (externă, internă, obstrucţia intestinală)

21
6. Dilatatia acută gastrică

7. Fasceita necrozantă

• Complicaţii uşoare apar la 4-13%, fiind menţionate:

1. Leakage-ul

2. Infecţia locală

3. Pneumoperitoneul

4. Emfizemul subcutanat benign

5. Colmatarea sondei

V. Schimbarea sondei. Demontarea sondei

Schimbarea sondei este necesară dacă apar deteriorări sau lekage-uri incorectabile. Este
bine de efectuat după 2 săptămâni de la montarea ei si se foloseşte acelaşi traiect prin utilizarea
unui ghid.

Demontarea

Clasic se face la vedere, endoscopic, utilizând ansa de polipectomie sau forceps. Există
tipuri de PEG care se extrag prin exterior - discul intern pretandu-se la o manevră de rotire /
înclinare ce permite extragerea lui externă.

PUNCTIA BIOPSIE PROSTATICĂ ECHOGHIDATĂ TRANSRECTAL

Introducere.

În ultimele decade doi factori au influenţat semnificativ creşterea ratei depistării

cancerului de prostată în general şi a celui infraclinic în special: folosirea pe scară largă a
antigenului specific prostatic (PSA) ca instrument de screening şi schematizarea biopsiilor
multiple extensive realizate ecoghidat transrectal.

Deşi PSA este un marker specific pentru patologii ale prostatei, el este departe de a fi
perfect şi nu poate fi utilizat singur în diagnosticarea cancerului de prostată. Puncţia prostatică
este aşadar singura metodă prin care putem afla informaţii anatomopatologice certe.

Răspândirea folosirii PSA în screening a dus la o creştere dramatică în ultima perioadă a

numărului de biopsii transrectale eco-ghidate. Deşi această metodă este astăzi standardul

22
diagnosticului cancerului de prostată, tehnica realizării variază, există dezbateri, modificări şi
evoluţii rapide ale strategiilor practice de biopsiere în scopul creşterii detecţiei, al scăderii
rezultatelor fals negative precum şi în creşterea valorii informaţionale asupra stadializării. Există
numeroase studii care îşi propun să ateste protocoale pentru găsirea numărului optim de biopsii
(creşterea detecţiei fără creşterea morbidităţii), a zonelor prostatice cu cea mai înaltă
predictibilitate, în funcţie de vârsta pacienţilor, volumul prostatei, valoarea şi parametrii
dinamici ai PSA.

Deşi puncţia prostatică sextantă parasagitală randomizată, realizată de Hodge în 1989

(Hodge şi colab, 1989), a fost metoda standard de biopsiere transrectală ecoghidată, astăzi
studii extinse arată că aceasta omite între 10% - 30% din cancere (Djavan şi colab, 2007). Astfel
un număr semnificativ de bărbaţi vor necesita rebiopsiere datorită menţinerii PSA ridicat,
suspiciunii clinice la tuşeul rectal sau atipiilor morfologice la biopsia iniţială. Dacă pentru
glandele cu volum mic biopsierea sextantă poate realiza o prelevare adecvată, creşterea
volumului prostatei reduce semnificativ rata detecţiei.

Ecografia transrectală.

Ecografia transrectală (metoda prin care se realizează astăzi puncţia biopsie) permite o
măsurare exactă a prostatei în întregime dar şi a zonei tranziţionale şi ca urmare a prostatei
periferice - zona predilectă de dezvoltare a cancerului de prostată.

Creşterea numărului de biopsii iniţiale la prostatele mari scade rata rezultatelor fals
negative şi scade necesitatea rebiopsierii.

Trebuie spus că nu se înregistrează complicaţii majore nici când se practică un număr

mare de puncţii, iar complicaţiile minore sunt tranzitorii (rectoragie, hematurie, uretroragie sau
retenţie) cu condiţia respectării unor principii şi a antibioterapiei profilactice. În ceea ce priveşte
durerea, este recomandată folosirea anesteziei periprostatice care este superioară gelului cu
xilină.

Localizarea puncţiilor.

Localizarea puncţiilor este deasemeni foarte importantă. S-a dovedit că puncţiile de

primă intenţie în zona tranziţională nu depistează mai mult de 1,8-4,3%, deşi teoretic 20% din
cancere pot avea localizarea în acesta regiune, iar modelul celor cinci regiuni, deşi superior
puncţiei sextante clasice (Eskew şi colab, 1997), nu a fost superior în depistare modelului cu
recoltări periferice multiple.

Pe de altă parte la rebiopsierea unor cazuri iniţial negative, dar cu PSA persistent crescut
sau cu dinamică ascendentă, biopsierea zonei tranziţionale nu trebuie omisă ducând la un

23
depistaj semnificativ de 10-13%. O problemă deosebită o constituie biop-sierea apexului, de
multe ori necesitatea rebiopsierii rezultă şi dintr-o prelevare inadecvată a apexului, cunoscându-
se dezvoltarea predilectă a cancerului într-o dispoziţie posteroinferioară la acest nivel. Cele mai
multe cancere descoperite la rebiopsiere au tendinţa să se găsească localizate dorso-apical.

Chen et al. arată că biopsierea corectă a prostatei periferice, a porţiunii inferioare apicale
precum şi zona posterolaterală în general poate creşte rata detecţiei la 96% pentru volume de
adenocarcinom peste 0,5cc (Chen şi colab, 1997). Sunt studii care arată beneficiile biopsierii
transperineale la acest situs şi creşterii detecţiei, deşi sunt voci care condamnă riscul potenţial al
însămânţării traiectului prin această tehnică. Un studiu japonez prezentat la Congresul European
Berlin 2007 a relevat beneficiile biopsiei combinate endorectal (8 carote) şi perineal (6 carote),
toate cu control tridimensional, conducând la o detecţie de 95%.

Din puncţia biopsie de prostată multiplă relizată transrectal, dincolo de confirmarea unor
cazuri de adenocarcinom, urologul primeşte o serie de informaţii complementare deosebit de
utile în stadializarea cazului: numărul biopsiilor pozitive, Scorul Gleason, gradul predominant,
localizarea biopsiilor pozitive, lungimea tumorii pe prelevat, invazia perineurală, efracţia
capsulară sau descoperirea unor leziuni de neoplazie prostatică intraepitelială care este conside-
rată stare precanceroasă sau asociată cancerului ce necesită rebiopsiere dacă este singulară.
Toate acestea ajută la conturarea unui diagnostic de stadiu şi prognostic încă din această fază, cu
implicare în alegerea protocolului terapeutic, deosebit de complex în cazul cancerului de
prostată după cum se ştie (prostatectomie radicală, tratament hormonal, radioterapie externă,
brahiterapie e.t.c).

Rolul anatomopatologului.

Rolul anatomopatologului este deosebit de important în această ecuaţie.

Supradiagnosticul conduce la tratament agresiv, cu consecinţe devastatoare, iar subdiagnosticul
stadiului determină întârziere în tratament şi poate avea chiar efect potenţial letal.

Recoltând prelevatele în recipiente separate precum şi utilizarea acestor informaţii

furnizate de anatomopatolog se pot realiza hărţi prostatice pe care se conturează localizarea
procesului, caracterul extensiei, distanţa de capsulă şi volumul orientativ al cancerului,
parametri care sunt predictivi pentru statusul marginilor şi o eventuală recădere biochimică
postterapie.

Biopsiile de saturaţie.

Biopsiile de saturaţie sunt acele biopsii în număr ridicat - 24-36 -, realizate sub anestezie
generală sau rahianestezie. Trebuie spus de la început că toate studiile arată că acestea nu cresc
rata depistării când se practică ca protocol iniţial, dar au importanţă în prostatele voluminoase

24
(>80cc) şi în antecedente multiple de puncţii negative cu PSA crescut (cel puţin două) sau în
depistarea unică de leziune intraepitelială de grad înalt, când se presupune că există leziune
canceroasă asociată omisă, dar de mici dimensiuni.

ENDOPIELOTOMIA ANTEROGRADĂ - EPT

I. NOŢIUNI GENERALE

Endopielotomia anterogradă (percutanată) reprezintă incizarea endoscopică a stenozei

primare sau secundare a joncţiunii pielo-ureterale - JPU, în scopul măririi lumenului joncţional,
ameliorării fluxului urinar, suprimării hiperpresiunii din sistemul pielo-caliceal - SPC şi a
răsunetului renal. Este o tehnică de referinţă, fiind în prezent metoda de primă linie terapeutică
pentru rezolvarea obstrucţiei JPU într-o manieră modernă, minim invazivă .

Intervenţia chirurgicală se bazează pe un abord renal percutanat, care permite

introducerea unui endoscop operator şi realizarea, sub control vizual, a unei incizii profunde la
nivelul joncţiunii pielo-ureterale stenozate.

Deoarece intervenţia nu depăşeşte 30 de minute, se preferă anestezia de conducere

peridurală, în mod excepţional rahidiană şi rareori anestezie generală, care este indicată la copil,
la bolnavii labili psihic şi în toate cazurile când anestezia de conducere nu se poate efectua.

De fapt, intervenţia constă în incizarea endoscopică a ureterului iniţial şi a bazinetului,

motiv pentru care ar fi mai corectă denumirea de "endoureteropielotomie" folosită de Van
Cangh şi nu denumirea consacrată de "endopielotomie", propusă de A.D.Smith.

Primul timp al EPT anterograde este montarea unei sonde ureterale care permite
efectuarea unei ureteropielografii retrograde. Se poate aprecia astfel gradul si lungimea stenozei
JPU. Sonda ureterală este inserată prin JPU până la nivelul bazinetului şi este fixată de o sondă
uretro-vezicală. Apoi pacientul este aşezat în decubit ventral şi se realizează un abord renal
percutanat printr-un calice postero-mijlociu, mai rar postero-superior, uneori printr-un traiect
intercostal. Riscul pneumotoraxului este foarte scăzut în cazul abordului prin spaţiul XI
intercostal şi ceva mai frecvent în cazul abordului sub nivelul coastei a X-a. Cuzin şi colaboratorii
raportează frecvenţa pneumotoraxului de 1 % după EPT anterogradă.

Puncţia renală percutanată, ghidată fluoroscopic sau ecografic, este urmată de

introducerea ghidului. Urmează dilatarea preliminară cu două dilatatoare de teflon, apoi
dilatarea propriu-zisă cu setul de dilatatoare metalice telescopice Alken. La sfârşit, se introduce
teaca nefroscopului, se extrag dilatatoarele, apoi se introduce telescopul şi se cuplează
nefroscopul la sursa de lumina şi de irigare. Se rezolvă eventuala litiază renală asociată, apoi se
practică incizia JPU stenozate în cadranul postero-lateral sau cel mai sigur in cadranul lateral.

25
 Intervenţia se termină prin montarea unei sonde ureterale autostatice, controlul
nefroscopic al poziţionării stentului, evacuarea eventualelor cheaguri din bazinet şi fixarea unei
sonde de nefrostomie percutanată - NP.

Intervenţia se efectuează, de regulă, într-o singură şedinţă, dar se poate efectua şi în

două şedinţe operatorii, mai ales la bolnavii cu litiază renală multiplă asociată cu rinichi
hipofuncţional, care necesită o perioadă de testare funcţională. În ultima eventualitate, prima
şedinţă constă în puncţia caliceală percutanată, dilatarea traiectului de nefrostomie şi
efectuarea nefrostomiei percutanate temporare, cu o sondă Foley; a doua şedinţă (EPT propriu-
zisă) are loc după 4 săptămâni, dacă funcţia renală este mai mare de 20% din funcţia renală
globală. Abordul renal endoscopic permite pe lângă EPT şi rezolvarea simultană a litiazei renale
asociate.

II. PRINCIPIILE EPT

Deşi actualmente există numeroase metode de realizare a EPT, un principiu chirurgical

este unanim recunoscut şi anume incizia JPU trebuie astfel efectuată încât grăsimea
periureterală şi peripielică să fie bine expusă. Principiile pe care se bazează EPT au fost enunţate
încă din 1943 de Davis, iar mai târziu de Oppenheimer şi Hinman, în 1955 .

Aceste principii se referă la:

a) efectuarea inciziei într-un singur plan, suficient de profund, care să intereseze întregul
segment pieloureteral stenozat şi să permită astfel, realizarea unei neojoncţiuni pieloureterale
patente prin regenerarea musculaturii netede din peretele ureteral;

b) asigurarea unui drenaj urinar postoperator adecvat, pentru a preveni extravazarea urinii în
spaţiul retroperitoneal şi formarea de ţesut scleros peripieloureteral, cu reapariţia stenozei la
nivelul JPU;

c) folosirea unui stent ureteral de calibru potrivit, care să permită remodelarea adecvată a
lumenului ureteral; un stent prea gros poate cauza ischemie şi necroză de decubit a peretelui
ureteral, cu cicatrice obstructivă secundară;

d) incizia JPU în cadranul postero-lateral pentru a preveni secţionarea unor eventuale vase
polare inferioare (artere, vene sau artere+vene) care încrucişează JPU, cel mai frecvent anterior
(cea 90%), dar şi posterior.

Realizată după aceste principii, complicaţiile EPT anterograde sunt rare. Totuşi pot
surveni hemoragii severe prin secţionarea unor artere sau vene care vin în raport cu faţa
postero-laterală a JPU, după cercetările lui Sampaio şi Favorito în proporţie de 6,2%.

26
Deci, incizia JPU stenozată trebuie efectuată în cadranul postero-lateral, sau lateral al
circumferinţei JPU, cea din urmă recomandare având un risc mai redus de lezare a vaselor
polare inferioare.

III. SELECTAREA PACIENŢILOR

Pentru a creşte rata de succes a EPT s-a încercat stabilirea unor criterii privind selecţia
pacienţilor pentru acest tip de intervenţie chirurgicală.

În selectarea pacienţilor s-a ţinut cont de următoarele circumstanţe: prezenţa

concomitentă a litiazei renale, vârsta, inserţia înaltă a ureterului pe bazinet, gradul de alterare a
funcţiei renale, gradul hidronefrozei, prezenţa sau absenţa vaselor polare inferioare care
încrucişează JPU .

a) Prezenţa concomitentă a litiazei renale: după extragerea percutanată a calculilor, la

unii pacienţi, la care explorările preoperatorii sugerau şi o stenoză a JPU, s-a demonstrat că de
fapt era vorba de o obstrucţie secundară, tranzitorie, care a dispărut după reducerea edemului
din aria joncţiunii pieloureterale. Efectuarea EPT la aceşti bolnavi duce la o rată de succes
exagerată. Când litiaza renală coexistă cu stenoza JPU, diagnosticul obstrucţiei este dificil.
Calculul poate cauza edem şi modificări inflamatorii care produc o stenoză tranzitorie la nivelul
JPU. Există câţiva factori care ajută să precizăm în ce măsură calculul este primar sau secundar.
Astfel, calculii de oxalat de calciu monohidrat şi cei de acid uric se asociază, cu mare
probabilitate cu o stenoză adevărată a JPU, mai ales dacă au localizare caliceală ("litiaza de
organ"). În aceste situaţii este indicată şi EPT, efectuată în aceeaşi şedinţă operatorie, dar după
ablaţia calculilor. Calculii de oxalat de calciu dihidrat, brushit şi unii calculi infecţioşi sunt puţin
probabil asociaţi cu o stenoză veritabilă a JPU .

Dacă anatomia JPU sugerează prezenţa unor vase polare inferioare, foarte probabil că
litiaza este secundară stenozei JPU.

b) EPT efectuată la copii. In prezent locul EPT pentru rezolvarea hidronefrozelor prin
disfuncţia JPU la copii nu este bine precizat, datorită unor rezultate contradictorii. Rezultatele
din literatura de specialitate converg spre concluzia unei rate de succes mai reduse decât la
adulţi, iar stenozele secundare răspund, şi în acest caz, mai bine la EPT decât cele primare.

c) EPT la vârstnici s-a dovedit o metodă eficientă la fel ca şi intervenţiile deschise, dar cu
o durată medie a spitalizării asemănătoare cu cea a pacienţilor tineri.

d) în ceea ce priveşte inserţia înaltă a ureterului pe bazinet,aceasta nu contraindică EPT.

e) Reducerea funcţiei renale sub 20%, reprezintă un factor de prognostic rău; în cazul
acestor pacienţi se recomandă nefrectomia, dacă rinichiul controlateral este normal.

27
 f) mai multe studii efectuate arată că hidronefroza masivă (gradul V) este unul din
factorii ce determină eşecul EPT, rata de succes fiind redusă .

g) cel mai important factor de prognostic, unanim recunoscut, îl reprezintă prezenţa

vaselor polare inferioare care încrucişează JPU. Existenţa lor determină o scădere importantă a
ratei de succes a EPT (în studiul lui Van Cangh de la 95% la 50% pentru hidronefroza uşoară
asociată cu vas polar şi de la 77% la 39% pentru hidronefroza moderată asociata cu vas polar).

Biopsia hepatica ghidata echografic

Punctia biopsie hepatica este inca gold-standard-ul in diagnosticul, stadializarea,
prognosticul, evaluarea raspunsului terapeutic in cadrul mai multor patologii hepatice.
Fiind folosita pana de curind ca unica metoda de diagnostic, actualmente PBH capata
restringeri in indicatiile de folosire.

Metodele de diagnostic actuale moderne non-invazive cum sunt: echografia,

elastografia, CT, RMN, angiografia selectiva sunt utilizate mai frecvent, astfel ca
diagnosticul si tratamentul a devenit mai rapide si cu rezultate mai favorabile.

Echografia poate fi folosita initial pentru evaluarea si stabilirea topografiei

segmentelor hepatice si a organelor perihepatice (vezicula biliara, colon, rinichi, etc).
Ulterior este folosita la manevrele de ghidare a biopsiei hepatice, punctia in orb fiind
aproape abandonata ca tehnica.

PBH echoghidata poate evidentia imaginea acului de biopsie, structurile

anatomice in cadrele de penetrare strat cu strat ale peretelui toraco-abdominal,capsulei
hepatice, parenchimul ficatului. Se poate evalua adancimea traiectoriei acului si in acest
fel se evita lezarea rinichiului drept, colonului, colecistului si a vaselor mari toate
acestea in timp real ceea ce este un alt mare avantaj.

Efectul Doppler poate ajuta la evitarea traiectului vaselor mari in interiorul

parenchimului prin detectia fluxului sangvin. Cel mai frecvent este folosit modul 2D in
nuante de gri dar in cazul in care aparatul este dotat cu reconstructie 3D a imaginii
aceasta se dovedeste utila in special in cazul biopsierii unor lezini focale. Echografia
este de asemenea folosita in evaluarea starii post-biopsie. Evaluarile seriate la 1h, 3h,

28
6h, 24h pot detecta posibile complicatii ale PBH: hematomul local, hemoperitoneul,
hemotoraxul, pneumotorax, peritonita, fistule arterio-venoase. Traiectul de PBH este o
imagine liniara hiperechogena ce descrie acul de punctie.

Indicatiile PBH sunt intr-o continua reevaluare si stabilizare. Cel mai frecvent in
statistici indicatia PBH este in cadrul hepatitelor virale.In cazul hepatitei cronice virale C
se foloseste PBH pentru stadializare, stabilirea grading-ului leziunilor si predictia
raspunsului la terapia specifica antivirala.

In cazul hepatitei virale B rezultatele PBH nu au fost utile in predictia raspunsului

la tratamentul specific.

In cazul steatozei hepatice difuze, PBH nu este recomandata de regula, deci,

echografia si /sau CT poate fi suficient pentru diagnostic.

Indicatia de PBH in cazul hepatopatiei induse de metotrexat este controversata.

Probele hepatice persitent crescute fara cauza cunoscuta poate evea indicatie
de PBH.

La pacientii ce devin donatori de tesut hepatic si la cei ce vor fi transplantati

hepatic pot avea indicatie de PBH.

Contraindicatiile de PBH sunt in special legate de boli de coagulare sau

hipocaoagulabilitate. Prezenta ascitei este acceptata ca o contraindicatie relativa.
Metoda nu este lipsita de riscuri astfel ca pot aparea complicatii cum ar fi: sangerarea,
pneumotorax, leziune hepatica, perforarea veziculei biliare cu peritinita biliara
secundara, fistula biliara. Mortalitatea in urma acestui procedeu este foarte scazuta.
Riscul complicatiilor depinde de starea biologica a pacientului, tipul patologiei, dotarea
cu instrumente performante de biopsiere si ghidaj, experienta in domeniu.

Unii autori considera ca riscurile generale sunt reduse de folosirea ca ghidaj a

echografiei, desi, riscul de sangerarea ramane acelasi. Rata complicatiilor nu depinde
de lobul hepatic punctionat.

Aceasta procedura poate fi efectuata la pacienti internati sau in cadrul unei

spitalizari de zi, cand ajutorul echoghidarii este esential.

Acele de punctie
Tipurile de ace variaza in functie de dimensiune, lungime, configuratie, mecanism

29
de actiune (aspiratie, taiere). Acestea pot fi aplicate unei seringi (pentru aspiratie) sau
unui pistol ce functioneaza prin mecanism automat.

A. TIP Kit Menghini ce foloseste sistemul de aspirare prin vacuum. Aceste

sisteme sunt cele mai folosite si cele mai ieftine. Kit-ul contine o seringa speciala, acul
de punctie, si un sistem de penetrare usoara a tegumentului.
B. Sistemul BIPS foloseste sitemul de tip ghilotina pe arcuri. Este mai
traumatic datorita sitemului de taiere. De obicei este asociat cu un risc crescut de
sangerare.
C. Autovac Angiomed, Magnum Biopty
D. Sistemul automatic de tip pistol de biopsie (BARD). Este mai scump dar
riscul de sangerare este mai scazut.

30
Acele folosite pot avea dimensiuni de pana in 1mm sau chiar peste 1mm.

Obtinerea materialului biologic se face folosind ace adaptate patologiei hepatice

abordate, astfel acele de 14G sunt folosite pentru pacienti cu fibroza/ciroza hepatica.
Pentru patologia virala se folosesc de obicei ace de 16-18G. Fiecare manevra de acest
gen este corelata cu tipul patologiei in functie de grosimea acului de biopsie si de
mecanismul de actiune. Pentru hepatitele cronice este necesara obtinerea unui
fragment de 15-25mm lungime si de grosime de minim 5-6 arii portale adiacente in
mijlocul biopsiei. Aceste dimensiuni sunt mai putin cuantificabile echografic. Materialele
folosite trebuie sa corespunda unor anumiti parametri. Astfel pentru o mai buna
vizualizare echografica a acelor se practica tratarea acestora cu anumiti polimeri sau
teflon cu suprafata poroasa ce contin microbule de aer in acest fel crescind
echogenitatea acelor. Tipul de ace folosite si tehnica folosita sunt critice pentru costul
manevrei dar si pentru succesul acesteia. Cel mai frecvent metoda folosita ramane cea
obisnuita medicului ce o efectueaza.

Sistemul de ghidare

Pentru maxima siguranta a PBH s-au imaginat o multime de sisteme de ghidare:

ultrasonografia, CT, fluoroscopia. In urma unor studii de fiabilitate s-a constatat ca PBH
cu control CT este de 1,89 ori mai scumpa decat cea efectuata sub control echografic.

PBH ghidata echografic poate fi efectuata cu transductorul in mana stanga si

acul manevrat in mana dreapta. Aceasta tehnica deci implica un sistem automat de
declansare a biopsiei. Anumite kit-uri nu pot fi folosite astfel decat in prezenta a doi
medici ce vor efectua aceasta manevra. Totusi cea mai frecventa metoda este cea
echoghidata si presupune identificarea formatiuni, marcarea acesteia si a locului
punctiei. Pentru biopsia parenchimului hepatic cu hepatita cronica/ ciroza hepatica nu
se necesita sistem de ghidare aditional ci doar evaluarea globala echografica.

PBH la copii

PBH poate fi folosita si in serviciile de pediatrie. Varsta tanara nu reprezinta o

contraindicatie si nici un impediment. Un studiu in domeniu arata ca intr-o serie de PBH
la copii intre 7 zile si 1 an majoritar s-au folosit ace de 18G, in medie cu 1,8 punctii si

31
maxim 12. Materialul de biopsie a fost de buna calitate in 98,5% din cazuri. Rata
mortalitatii este 0, iar rata complicatiilor a fost de 4,6%.

Biopsia prin aspiratie cu ac fin echoghidata a tiroidei

Ce sunt nodulii tiroidieni

Tiroida este o glanda endocrina situata pe fata anteriora a gatului. Este alcatuita
din 2 lobi drept si stang uniti intre ei prin istmul tiroidian. Tiroida produce hormoni ce
controleaza buna functionare si metabolismul organismului. Ea poate suferi modoficari
structurale sub forma de noduli , chisturi, marire globala si schimbarea consistentei
intregii glande. Un procent de 4-7% din populatie are noduli tiroidieni. Odata cu
avansarea in varsta creste si incidenta acestor noduli. Acestia apar mai frecvent la
femei si dimensiunea lor poate varia astfel ca cei sub 1cm nu pot fi identificati prin
palpare si de obicei sunt identificati intamplator la un examen echografic. Alteori nodulii
sunt de mari dimensiuni si pot distorsiona elementele gatului anterior.

Metode de evaluare a nodulilor tiroidieni

Evaluarea nodulilor tiroidieni poate fi efectuata cu ajutorul mai multor metode:

anamneza, examen fizic, examene de laborator, examene imagistice: echografie,
scintigrafie, etc. Bioptic evaluarea nodulilor este cel mai frecvent efectuata prin aspiratia
cu ac fin.(FNAB).

Ce este aspiratia cu ac fin ?

La aceasta metoda este folosit un ac fin ce se introduce in nodulul tiroidian apoi

se aspira cu seringa o cantitate mica de celule tiroidiene sau lichid ce ulterior este
evaluata microscopic.

Cand se foloseste FNAB ?

Aceasta metoda se foloseste cand endocrinologul efectueaza toate investigatiile

necesare diagnosticului iar in cadrul secventei da algoritm diagnostic intervine FNAB.

32