Tulburările pubertăţii

Şef Lucr. Dr. Corina Paul, Conf. Dr. Iulian Velea

(Timişoara)

A. Pubertatea precoce
Definiţie
Apariţia caracterelor sexuale secundare înaintea vârstei de 8
ani la fete şi, respectiv, 9 ani la băieţi se defineşte ca pubertate
precoce (PP).
Incidenţa sa în populaţia generală este mică (0,6%).
Repartiţia pe sexe arată o predominanţă netă la sexul feminin
(23:1).

Clasificare
În funcţie de implicarea axului hipotalamo-hipofizar, PP
poate fi:
a. PP adevărată, GnRH dependentă
– apare prin activarea prematură a pulsaţiilor de GnRH de la
nivelul hipotalamusului;
– este întotdeauna izosexuală (sexualizarea se desfăşoară în
consens cu sexul genetic şi gonadic al copilului).
b. Falsa PP (pseudoPP), GnRH independentă
– sexualizarea nu implică activarea axului hipotalamus-hi-
pofiză-gonade, ci este cauzată de steroizi sexuali şi poate fi:
• izosexuală (conform sexului genetic şi gonadic al indivi-
dului) sau
• heterosexuală (sexualizare în sens opus sexului genetic al
subiectului: feminizare la băieţi sau masculinizare la fete).

Cauzele PP
• PPA idiopatică
• PPA neurogenă (determinată de tumori hipotalamice,
traumatisme, boli inflamatorii, anomalii de dezvoltare a
hipotalamusului, iradiere etc.)
• Falsa PP: sindrom Mc Cune Albright, chisturi ovariene se-
cretante de estrogeni, tumori benigne sau maligne secre-
tante de estrogeni/androgeni la nivelul ovarului/testi-

236 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 colului sau suprarenalei, hiperplazia adrenală congenitală
(HAC) etc.

Criterii de diagnostic
Tabloul clinic
Principalele manifestări clinice în PP sunt: apariţia şi dez-
voltarea caracterelor sexuale secundare şi creşterea staturală
rapidă, similar pubertăţii fiziologice, diferit fiind doar momentul
în care acestea se instalează.
La fete:
• prima manifestare clinică o reprezintă dezvoltarea glan-
delor mamare.
• în paralel are loc un salt de creştere staturală (anamneza
relevă ritm de creştere accelerat obiectivat prin măsurarea
taliei, care este avansată faţă de cea corespuzătoare vâr-
stei cronologice).
• ulterior trecerea de la un stadiu pubertar la altul se face
rapid.
La băieţi:
• creşterea testiculilor (volum testicular > 2,5 cm3) este
semnul relevant pentru debutul pubertăţii. Este mai puţin
sesizată de către părinţi, motiv pentru care adresabilitatea
la medic este, de obicei, întârziată, nefiind considerată
patologică, de cele mai multe ori.
Alte semne clinice pot apărea în formele neurogene şi includ:
semne neurologice (convulsii, semne de HIC), oftalmologice
(modificări ale FO, tulburări de vedere) etc.
Maturizarea psiho-emoţională este discordantă faţă de cea
somatică şi sexuală, motiv pentru care dezechilibrele emoţionale
la aceşti copii sunt frecvente.

Investigaţii paraclinice
a. Dozările hormonale evidenţiază:
– în sânge: valori crescute ale:
• gonadotropilor hipofizari (FSH, LH);
• steroizilor sexuali (estradiol/progesteron la fete; testos-
teron la băieţi).
– în urină: valori crescute ale metaboliţilor hormonilor sexuali
(17 cetosteroizi, pregnandiol).

ENDOCRINOLOGIE 237
 Teoretic, gonadotropii au pulsaţii similare ca frecvenţă şi am-
plitudine cu cele corespunzătoare pubertăţii fiziologice.
Practic, activarea axului hipotalamo-hipofizar la fete este
confirmată de valorile LH > 6 UI/L respectiv raport LH /FSH > 0,3
(metoda cu imunofluorescenţă). La băieţi datele sunt limitate.
Se consideră semnificative pentru diagnostic valori ale LH peste
10 UI/L (metoda cu imunofluorescenţă).
Testul de provocare cu GnRH (0,1 mg/m2 s.c.) relevă:
• creştere de tip pubertar a gonadotropilor cu răspuns LH
(> 7 UI /ml) mai mare după stimulare decât răspunsul FSH
şi
• raport LH / FSH > 0,3. În prepubertate răspunsul FSH este
mai mare decât răspunsul LH, iar raportul LH /FSH se in-
versează.
b. Radiografia radio-carpiană (sau de pumn) obiectivează
avansul vârstei osoase faţă de vârsta cronologică (cu 1-2 ani).
c. Radiografia de şa turcă, CT sau RMN cranian pot evidenţia
factorul cauzator în cazul PP neurogene (malformaţii, tumori
etc.).
d. Ecografia pelvină relevă modificări sugestive ale organelor
genitale interne datorate impregnării estrogenice:
• volum uterin > 2 ml (sau lungime > 34 mm);
• evidenţierea endometrului diferenţiat;
• ovare cu volum crescut şi prezenţa a mai mult de 6 foliculi
ovarieni cu diametru > 4 mm.
e. Rareori se efectuează examen citologic vaginal care relevă
modificări specifice (pH acid, celule epiteliale superficiale în pro-
cent > 30%).
Toate aceste investigaţii vor fi efectuate în centre specializate
de endocrinologie pediatrică, medicului de familie sau pedia-
trului revenindu-le doar sarcina să sesizeze apariţia precoce a
semnelor de pubertate şi creşterea staturală accelerată faţă de
normal şi să îndrume părinţii pentru evaluare.

Tratament
Obiective:
• supresia temporară a pubertăţii până la vârsta corespun-
zătoare instalării ei;
• înlăturarea cauzei organice (excizia tumorii etc.) acolo
unde este cazul;

238 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 • susţinerea psiho-emoţională a pacienţilor pentru evitarea
complicaţiilor nedorite (sarcini accidentale la vârste mici).
Mijloace terapeutice
a. Tratamentul medicamentos este util în formele idiopatice.
Se folosesc analogi de GnRH care produc blocarea receptorilor
hipofizari, iniţial stimulând hipofiza pe linia gonadotropă (feno-
men care poate produce sângerare în prima lună de tratament).
După o iniţială creştere (prin mecanism de feedback), analogii
GnRH determină scăderea stimulării până la oprire, hipofiza de-
venind refractară la stimularea GnRH (desensibilizarea hipofizei).
Analogii de GnRH se administrează i.m., la interval de 28 de
zile.
Tratamentul necesită monitorizare periodică obligatorie:
clinică, radiologică (vârsta osoasă – vârsta cronologică) şi biolo-
gică (dozări hormonale) numai în centre de specialitate.
Tratamentul se poate sista la vârsta potrivită instalării puber-
tăţii sau când vârsta osoasă atinge 12 ani. După oprirea trata-
mentului, axul hipotalamo-hipofizar îşi reia activitatea, cu reve-
nirea la normal a nivelurilor serice de hormoni sexuali şi
instalarea menarhei în circa 6-12 luni de la întrerupere.
b. Tratamentul etiologic se recomandă în formele neurogene
(cura chirurgicală a tumorii, chistului sau malformaţiei) şi poate
determina remisiunea completă a simptomatologiei şi modifi-
cărilor hormonale. Alte forme particulare beneficiază de trata-
ment specific (sindromul Mc Cune Albright, testotoxicoză etc.).
Formele incomplete (telarha precoce şi variantele, adrenarha
precoce) nu necesită tratament, DAR necesită monitorizare pe-
riodică în cabinetul de specialitate endocrinologie pediatrică.

Evoluţie. Complicaţii
Cu tratament, evoluţia este favorabilă şi constă în tempo-
rizarea instalării pubertăţii pînă la vârsta cronologică corespun-
zătoare, ceea ce permite evitarea complicaţiilor psiho-emoţio-
nale.
În absenţa tratamentului:
• creşterea staturală accelerată şi dezvoltarea sexuală pre-
coce în discordanţă cu maturizarea somatică şi intelec-
tuala a copilului poate determina dezechilibre emoţionale
ce pot culmina cu traume psihice (inclusiv sarcini nedorite
la vârsta copilăriei).

ENDOCRINOLOGIE 239
 • Un alt aspect nefavorabil al dezvoltării somatice accelerate
îl reprezintă compromiterea taliei finale prin închiderea
precoce a cartilajelor de creştere (sub influenţa hormo-
nilor sexuali), astfel încât aceşti copii cu talie iniţial mare
pentru vârsta cronologică ating o talie finală mai mică
decât cea prognozată, prin oprirea timpurie a creşterii.

B. Pubertatea întârziată
Definiţie. Etiologie
Absenţa caracterelor sexuale secundare sau dezvoltarea pu-
bertară incompletă la vârsta considerată fiziologică pentru
aceasta (vârsta medie de declanşare a pubertăţii la un anumit
grup populaţional ± 2DS) se defineşte ca pubertate întârziată
sau retard pubertar.
Fiziologic, debutul pubertăţii:
• la fete, are loc corespunzător unei vârste osoase de 10,5-
11 ani, independent de vârsta cronologică. Se consideră
retard pubertar absenţa instalării caracterelor sexuale se-
cundare la o vârstă > 12 ani sau oprirea evoluţiei pubertăţii
la fetele care au prezentat debutul pubertăţii la vârsta
fiziologică. De asemenea, se consideră întrerupere a pu-
bertăţii şi un interval mai mare de 5 ani între debutul pu-
bertăţii (telarha) şi apariţia menstrelor (menarha).
• la băieţi, pubertatea fiziologică se declanşează când
vârsta osoasă atinge 13 ani, indepedent de vârsta crono-
logică. Se consideră retard pubertar absenţa debutului
instalării caracterelor sexuale secundare la vârsta de 12
ani sau oprirea evoluţiei pubertăţii la băieţii la care
aceasta a debutat la vârsta fiziologică.
Etiologia include toate cauzele de hipogonadism hipo- şi
hipergonadotrop prepubertare. Dintre cauzele cele mai fecvente
ale retardului pubertar enumerăm:
• întârzierea constituţională a creşterii şi pubertăţii;
• boli sistemice cronice;
• malnutriţia şi hipotrofia ponderală;
• activitatea fizică intensă;
• hipotiroidismul;
• afecţiunile hipotalamo-hipofizare;
• cauzele gonadale.

240 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 Criterii de diagnostic
Tabloul clinic
Elementele clinice sugestive pentru diagnostic nu sunt foarte
numeroase! Principala problemă diagnostică o reprezintă dife-
renţierea formei constituţionale de pubertate întârziată (care se
poate rezolva spontan) de cea patologică.
Din anamneză sunt importante:
• istoricul familial (statura şi debutul pubertăţii la părinţi);
• evoluţia ritmului de creştere;
• modul de alimentaţie şi starea de nutriţie;
• istoric de boală cronică;
• activitate sportivă intensivă (sport de performanţă).
Examenul clinic va urmări:
• indicii antropometrici (T,G, SDS);
• calcularea taliei ţintă: în funcţie de părinţi: T ţintă = (T
mamei + T tatălui) / 2 ± 6,5 cm;
• stabilirea vârstei taliei faţă de vârsta cronologică;
• elemente clinice sugestive pentru o suferinţă cronică ce
poate întârzia dezvoltarea somatică sau pubertară a copi-
lului.

Investigaţii paraclinice
Evaluarea radiologică pentru stabilirea vârstei osoase (VO)
prin radiografie radio-carpiană (sau de pumn) reprezintă primul
pas în evaluarea paraclinică.
• Dacă vârsta osoasă este întârziată faţă de cea cronologică
(VO < VC), este vorba, cel mai adesea, de pubertate întâr-
ziată constituţional.
• Dacă vârsta osoasă corepunde vârstei cronologice la care
pubertatea ar trebui să apară (VO = VC), dar caracterele
sexuale secundare nu debutează, cel mai frecvent vorbim
de o cauză organică a retardului pubertar.
Ulterior se trece la evaluarea hormonală.
De primă intenţie se vor determina valorile serice ale FSH şi
LH şi, respectiv, ale hormonilor sexuali periferici (Estradiol, Pro-
gesteron/Testosteron). Acestea permit încadrarea pubertăţii în-
târziate într-una din cele două mari categorii: hipo- sau hipergo-
nadotropă.
Ulterior, investigaţiile hormonale vor fi mai detaliate (de
regulă se vor efectua în clinici cu specialişti în endocrinologie

ENDOCRINOLOGIE 241
pediatrică) şi vor include: hormonul de creştere, prolactina,
hormonii tiroidieni (TSH şi FT4) şi, în funcţie de caz, cortisolul şi
unii hormoni androgeni (DHEA, 17OH Progesteronul).
Testele de stimulare hormonală se vor efectua, de asemenea,
în clinici de profil, în funcţie de suspiciunea diagnostică.
Pentru clarificarea diagnosticului vor fi necesare şi o serie de
consulturi interdisciplinare (genetic, ginecologic, psihiatric, neu-
rologic, oftalmologic) etc.
Examenul citogenetic (cariograma, testul Barr), alături de
consultul genetic, sunt utile pentru diagnosticul disgeneziilor
gonadice cu mdificări cromozomiale de număr sau structură.
Investigaţiile imagistice pot fi utile în evidenţierea cauzei
retardului pubertar:
• radiografie sau CT cranian în cazul tumorilor hipotalamo-
hipofizare;
• examinarea ecografică a ovarelor sau suprarenalelor pot
fi utile în hipersecreţia androgenică.

Atitudine terapeutică
Tratamentul diferă la cele două sexe depinde de forma etio-
logică.
Tratamentul retardului pubertar constituţional nu este ab-
solut necesar. Se utilizează însă în practică, deseori, pentru evi-
tarea problemelor de ordin psihic pe care acesta le generează.
De asemenea, pubertatea întârziată favorizează riscul crescut
de dezvoltare ulterioară a osteoporozei, ceea ce justifică şi mai
mult instituirea terapiei. Se folosesc preparate estroprogestative
la fete şi, respectiv, androgeni la băieţi. Psihoterapia este deseori
foarte utilă.
La fete inducerea medicamentoasă a pubertăţi se face cu
estrogeni (etinilestradiol 1-2 g /zi p.o. sau 0,3 mg estrogeni
conjugaţi/zi). Dozele se cresc progresiv la 10 g într-o perioadă
de 18-24 de luni; la acest moment sau la apariţia sângerărilor
uterine disfuncţionale se asociază preparate progesteronice
(medroxiprogesteron 2,5-5 mg/zi) timp de 7 zile, la fiecare 4
săptămâni, cu creşterea progresivă a numărului de zile la 12-14/
lună pentru regularizarea sângerărilor uterine. Se ajunge la o
doză optimă de 20-30 g/zi, după care se poate trece la folosirea
„pilulelor“ estroprogestative combinate (contraceptive orale).

242 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 La băieţi se iniţiază tratament cu androgeni, respectiv tes-
tosteron (50 mg i.m. la 3-4 săptămâni) timp de 3-4 luni, după
care se face o pauză de 3-4 luni, timp în care se monitorizează
dezvoltarea pubertară clinic (volumul testicular) şi paraclinic.
Altenativele terapeutice (hCG, analogii de LHRH) nu se fo-
losesc în practica curentă. Oxandrolonul poate fi folosit ca vari-
antă la testosteron dupa vârsta de 10 ani.
Tratamentul cu hormon de creştere în retardul de creştere
staturală şi pubertară este controversat, câştigul statural fiind
nesemnificativ.

Martie 2012

ENDOCRINOLOGIE 243