ETIOLOGIE

Varicele se intalnesc cel mai frecvent la bolnavii cu varste cuprinse intre 30 si 40 de ani,

mai des la femei decat la barbati.

Factorii favorizanti ai varicelor sunt:

-ortostatismul prelungit ;

-tulburari endocrine ;

-obezitatea ;

-sarcina.

La declansarea bolii varicoase contribuie un complex de factori:

- endogeni: - antropologic;

- anatomofiziologic;

- genetic;

- varsta ;

- sexul.

- exogeni: - fizici ;

- sociali .

A. Factori endogeni :

a) Factorul antropologic: ortostatismul prelungit si efortul mersului biped fac ca toata

greutatea corpului sa fie sustinuta de membrele inferioare, ceea ce a favorizat aparitia unei patologii

speciale.

b) Factorul anatomofiziologic: axul venos profund al membrelor inferioare este bine

vascularizat si situate in plina musculatura al carei contractii exercita un adevarat masaj asupra

venelor.

Deci boala varicoasa se manifesta la nivelul membrelor inferioare cu varice localizate

exclusive pe reteaua venoasa superficiala (vena safena interna si vena safena externa).

c) Factorul genetic: este acela care precizeaza de ce unii indivizi fac boala si altii nu.
Este cunoscut ca aceasta afectiune se mosteneste, fiind vorba adesea de familii intregi care sufera

datorita varicelor.

d) Tipul constitutional: a fost caracterizat prin hipotonie arteriala, laxitate articulara si

rezistenta scazuta a peretelui venos.

e) Varsta: in general boala varicoasa se manifesta inaintea varstei de 50 de ani.

f) Factori endocrini: pot fi prezenti in unele cazuri de boala varicoasa sub forma unei

insuficiente diencefalo-hipofizo-ovariene.

g) Sarcina: varicele pot aparea in prima sarcina, iar fiecare urmatoare sarcina

favorizeaza evolutia varicelor. Sarcina se comporta de multe ori ca un factor declansator al bolii

varicoase, deoarece congestia organelor abdominale, in cursul sarcinii creste fluxul venos in venele

iliace si determina cresterea presiunii venoase in venele membrelor inferioare.

h) Obezitatea: rolul ei creste daca e privita ca tulburare neuro-endocrina si metabolica,

deoarece adanceste leziunile distrofice ale pertelui venos la persoanele predispuse sa faca varice. La

aceste persoane de multe ori aparitia e timpurie, iar evolutia agravata ca urmare a excesului

ponderal

i) Sexul: incidenta e mai mare la femei decat la barbati.

B. Factori exogeni :

a) Factori fizici: - factor geografic

- microclimatul

b) Factori sociali: - meserii care solicita ortostatismul prelungit

- sedentarismul

-obiceiuri precum: fumatul

-consum nejustificat de steroizi, anticonceptionale

-sporturi ce presupun detenta (handbal, fotbal, volei)

DATE DE ANATOMIE
Circulatia de intoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a doua sisteme venoase. Venele
membrului inferior se impart in: superficiale si profunde.

Venele superficiale (prefascial) sunt cate doua pentru fiecare

membru, asigura 10-20% din debitul sanguin si se numesc: vena
safena mare (interna) si vena safena mica (externa).

Vena safena mare urca pe fata interna a coapsei si se termina in

vena femurala, descriind la nivelul locului de varsare o crosa
numita: crosa venei safene mari.

Vena safena mica urca pe fata posterioara a gambei si se varsa in

vena poplitee, descriind la nivelul locului de varsare o crosa
numita: crosa venei safene mici.

Venele profunde (subfascial) asigura 80-90% din debitul sanguin

venos al membrului inferior si sunt reprezentate de:

- vena femurala

- vena poplitee - are mai multe ramuri :

- venele tibiale anterioare;

- venele tibiale posterioare;

- venele plantare laterale si mediale.

Intre venele profunde ale membrului inferior si cele superficiale exista numeroase comunicari ce se
numesc anastomoze sau venele comunicante, si sunt prezente la nivelul tuturor segmentelor membrului
inferior. Aceste comunicante, variabile ca numar si pozitionare, prezinta valvule care au rolul de a
directiona sangele din spre sistemul superficial spre cel profound.

Un rol aparte il au valvulele sistemului venos al membrului inferior, care sunt bicuspide si tricuspide,
acestea sunt prezente atat la nivelul venelor superficiale cat si la nivelul venelor profunde astfel:

- vena safena mare, care este cea mai voluminoasa vena superficiala, are pe traiectul sau 4-20 valvule, cea
mai importanta fiind cea de la varsarea in vena femurala ;

- vena safena mica are aproximativ 4-10 valvule, cea mai importanta fiind prezenta la varsarea in vena
poplitee.

Venele profunde prezinta de asemenea valvule dupa cum urmeaza:

- 3-4 venele tibiala anterioara si posterioara ;

- 3-4 vena poplitee ;

- 4-5 vena femurala.

Anastomozele (comunicantele intre venele profunde si de suprafata) sunt prevazute de asemenea cu

valvule, care au rol in directionarea curgerii sangelui dinspre zonele superficiale spre cele profunde,
precum si in fractionarea efectului gravitational asupra extremitatilor inferioare ale venelor superficiale si
profunde. Cand aceste valvule devin ineficiente sau incomplete, presiunea venoasa exercitata asupra
segmentelor inferioare ale zonelor profunde si superficiale creste foarte mult, determinand marirea
diametrelor acestora. In cazul venelor superficiale au drept consecinta aparitia varicelor, dilatatii
anormale, inestetice, de multe ori dureroase si insotite de complicatii.

Mecanism fiziopatogenetic
Majoritatea varicelor hidrostatice, nu constituie o problema medicala importanta, insa pot duce uneori la
aparitia unor complicatii cum sunt:

- sangerari de la nivelul varicelor, care apar fie fara o leziune traumatica prealabila, fie in urma lezarii
tegumentelor de deasupra varicelor. Sangerarea poate fi puternica insa poate fi controlata prin ridicarea
piciorului mai sus fata de nivelul corpului si prin aplicarea de presiune locala

- tromboflebita superficiala (dezvoltarea unui tromb si aparitia inflamatiei la nivelul venelor mici,

apropiate de suprafata tegumentara). Spre deosebire de trombii care se formeaza in venele profunde, cei
din venele superficiale pot rareori sa ajunga prin circulatie la nivelul inimii sau plamanilor, unde ar putea
cauza obstructii cu consecinte grave (embolii)

- piele uscata, intinsa, umflata, pruriginoasa si descuamata (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul
varicelor

- piele subtiata, fragila, usor lezabila deasupra sau la nivelul gleznei

- ulceratii, de obicei in jurul gleznelor

- modificari de culoare ale pielii (pigmentatie de staza) in jurul sau deasupra gleznei

- infectii bacteriene sau micotice care se pot dezvolta la nivelul pielii cu probleme datorate edemelor
gambiere si risc crescut de infectii ale tesutului (celulita).

Complicatiile sunt mult mai frecvente cand varicele se dezvolta ca urmare a problemelor sau
afectiunilor de la nivelul venelor profunde sau perforante. Aparitia acestui tip de varice se poate datora
unei afectiuni mai severe de circulatie sangvina ce poarta denumirea de insuficienta venoasa cronica.
Complicatiile care apar in acest caz sunt de obicei mult mai severe.

Progresul si disconfortul produs de varice se poate limita prin:

- exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau innotul se recomanda in cazul bolii varicoase;

- purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament
pentru boala varicoasa simptomatica;
- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate –
aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele
inferioare (staza venoasa);

- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – Aceste pozitii, mentinute timp
indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Factori de risc
Factorii care cresc posibilitatea de aparitie si dezvoltare a bolii varicoase sunt:

- sarcina (mai ales sarcinile repetate);

- sexul feminin. Femeile au un risc crescut datorita schimbarilor hormonale;
- varsta inaintata;
- obezitatea (tinde sa fie un factor de risc mai important la femei). Raportul masa musculara diminuata si
tesut grasos in exces scade suportul venos;
- istoric familial de varice;
- statul pe scaun sau in picioare pentru perioade lungi de timp;
- afectiuni care cresc presiunea abdominala, cum ar fi boli hepatice, ascita (lichid in cavitatea
abdominala), interventii chirurgicale abdominale sau pelviene in antecedente sau insuficienta cardiaca;
- leziuni ale venelor;
- trombi venosi.

Consultul de specialitate
Este necesar un consult medical de
specialitate daca pe langa prezenta varicelor
se mai observa:

- aparitia brusca a edemului si a inflamatiei

la nivelul piciorului. In acest caz este
posibila existenta unui tromb in venele
profunde, fapt care necesita atentie si
tratament cat mai rapid
- tegumentul de deasupra varicelor
sangereaza spontan sau dupa un traumatism
minor la acest nivel. Pielea de la acest nivel
este adeseori subtire si poate sangera masiv.

Daca se petrece acest lucru trebuie ridicat

piciorul la orizontala si aplicata presiune la
nivelul pielii sangerande

- dezvoltarea la nivelul piciorului a unei umflaturi sensibile, de regula ca urmare a unui cheag sau
inflamatie intr-o vena superficiala (flebita). De obicei nu este o complicatie periculoasa dar poate necesita
tratament
- aparitia unui ulcer varicos

- simptomatologia bolii varicoase nu se amelioreaza in urma tratamentului ambulatoriu sau exista

simptome care ingrijoreaza pacientul.

Expectativa vigilenta
Boala varicoasa este o afectiune comuna si in general nu constituie o problema de sanatate grava.
Marea majoritate a pacientilor pot controla boala prin supravegherea de catre medic si tratament la
domicilui care include exercitiul fizic, purtarea de ciorapi elastici compresivi si mentinerea ridicata a
picioarelor.

Medici specialisti recomandati

Diagnosticul, tratamentul si monitorizarea bolii varicoase precum si a majoritatii complicatiilor se
poate face de catre medicul internist sau medicul de familie. Scleroterapia sau anumite interventii
chirurgicale pot fi efectuate de catre un chirurg specializat in probleme vasculare (chirurgie vasculara),
dermatolog, chirurg plastic sau alti medici cu pregatire speciala si experienta in scleroterapie sau chirurgie
vasculara.

Investigatii
Cele mai importante in diagnosticul bolii varicoase sunt istoricul bolii si examenul fizic. Varicele
sunt diagnosticate in mod tipic prin observarea aparitiei cordoanelor venoase specifice, fara a mai fi
nevoie de teste suplimentare pentru a confirma diagnosticul. Daca se suspicioneaza afectiuni ale venelor
profunde sau complicatii sunt necesare investigatii suplimentare.

Daca se ia in considerare
chirurgia vasculara sau
scleroterapia ca metode de
tratament sunt necesare teste
suplimentare care sa indice cu
exactitate locul unde vena este
afectata, astfel incat tratamentul
sa aiba cea mai mare sansa de
succes.

- examinarea eco-Doppler Duplex
este cel mai frecvent test
neinvaziv care poate orienta
medicul cu privire la circulatia
sangelui in venele membrelor
inferioare
- venograma este o examinare ce se poate face pentru a evalua complicatiile bolii varicoase, cum sunt cele
legate de venele profunde, insa metoda este rar de folos in diagnosticul sau tratamentul varicelor.

Tratament - Generalitati

Obiectivul tratamentului bolii varicoase este reducerea simptomatologiei si prevenirea

complicatiilor. Pentru unii pacienti,
scopul poate fi acela de imbunatatire a
aspectului piciorului.

Tratamentul la domiciliu, care

include exercitiile fizice, purtarea de
ciorapi elastici compresivi si mentinerea
ridicata a picioarelor este primul si de
obicei cel mai bun tratament.

Alte metode de tratament, cum

ar fi scleroterapia si tehnicile
chirurgicale de stripping si ligaturare
sunt luate in considerare atunci cand
simptomatologia sau complicatiile
(durere, inflamatia pielii sau ulcere) se
dezvolta si continua sa se agraveze in ciuda tratamentului la domiciliu:

- scleroterapia foloseste injectarea unei substante chimice (sclerozant) intr-o vena varicoasa pentru a leza
peretele interior al venei ceea ce are ca urmare constrictia si inchiderea acesteia

- in tehnicile de stripping si ligaturare se fac incizii la capetele venei varicoase iar aceasta este legata la
capete (ligaturare) sau uneori este extrasa (stripping).

Tratamentul este necesar atunci cand trebuie indepartate venele lezate, trebuie tratate
complicatiile sau corectate anumite afectiuni asociate care cauzeaza aparitia varicelor.

Dimensiunea varicelor influenteaza optiunile de tratament. In general, cele de dimensiuni mari

sunt tratate prin tehnici chirurgicale (ligaturare sau stripping) iar cele de dimensiuni mici prin
scleroterapie sau terapie cu laser. Tehnicile de inchidere prin radiofrecventa au fost recent introduse si pot
fi folosite uneori la tratamentul bolii varicoase.

Aceasta procedura foloseste energie de radiofrecventa (in loc de energie laser) pentru a sigila o
vena varicoasa mare de la nivelul piciorului. Pentru unii pacienti este importanta imbunatatirea aspectului
piciorului, chiar daca varicele in sine nu cauzeaza alte probleme. In acest caz, tehnicile
chirurgicale sau scleroterapia sunt indicate daca nu exista afectiuni asociate care sa
contraindice aceste proceduri.

De retinut
 Medicii recomanda tratamentul la domiciliu ca un prim pas in vindecarea bolii varicoase. De mult
ori acesta este suficient pentru remiterea simptomatologiei. Cu toate acestea, se poate apela si la
interventii chirurgicale daca pacientul nu este multumit de aspectul pe care-l dau varicele sau daca
simptomele nu sunt suficient de bine controlate.

In acest caz, se impune o evaluare a tehnicilor chirurgicale pentru a stabili care e cea mai buna in
fiecare caz. In timp ce tehnicile chirurgicale sunt indicate in cazul venelor varicoase mari, scleroterapia
este recomandata in cazul venelor varicoase mici.

Numeroase metode de tratament, fie chirurgicale, fie scleroterapie, ablatie laser sau prin
radiofrecventa, pot lasa cicatrici sau decolora tegumentul. Pacientii care au leziuni si la nivelul venelor
profunde sau venelor perforante au probleme in tratarea bolii varicoase prin metode conventionale
(chirurgicale sau scleroterapie). Se impun teste suplimentare ca examinarea eco-Doppler care sa ajute
medicul sa determine daca boala varicoasa poate fi tratata.

Profilaxie
Boala varicoasa poate fi prevenita sau
stopata sa avanseze prin:

- exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau

innotul se recomanda in cazul bolii varicoase
- purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia
imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament
pentru boala varicoasa simptomatica
- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau
ridicate peste acest nivel la intervale regulate –
aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica
acumularea acestuia la nivelul venelor din
membrele inferioare (staza venoasa)
- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – aceste pozitii, mentinute timp
indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Aceste sugestii pot ameliora simptomatologia, incetini progresia bolii si previn complicatiile, cum
ar fi ulceratiile si sangerarile. Ele sunt cu atat mai importante in cazul istoricului familial de boala
varicoasa. Aceste masuri pot de asemenea sa duca la evitarea tratamentului chirurgical sau a altui tip de
tratament al bolii varicoase.

Tratament ambulatoriu
Tratamentul la domiciliu este recomandat pentru majoritatea persoanelor cu boala varicoasa care
nu prezinta complicatii. Acesta poate ameliora simptomatologia si incetini progresia bolii.

Pentru cei mai multi dintre pacienti, tratamentul la domiciliu este singurul tratament de care au
nevoie. Pentru a controla boala si a nu se inrautati se recomanda:
- exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau innotul se recomnada in cazul bolii varicoase
- purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament
pentru boala varicoasa simptomatica
- mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate –
aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele
inferioare (staza venoasa).
- evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – Aceste pozitii, mentinute timp
indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Venele varicoase superficiale pot uneori cauza probleme minore cum ar fi invinetirea sau
sangerarea tegumentelor situate deasupra venelor largite, daca pielea este zgariata sau taiata. Uneori se
pot forma mici cheaguri de sange in venele superficiale (flebita superficiala). Majoritatea acestor
probleme se pot trata fara nici un risc la domiciliu:

- daca are loc un traumatism la nivelul piciorului, suficient de puternic incat sa produca o umflatura, este
indicat ca piciorul sa fie tinut la orizontala si sa se aplice comprese reci sau cu gheata cat mai repede, pe o
durata de 1-2 ore, masuri care reduc sangerarea care are loc sub tegument si scad dimensiunile umflaturii

- lezarea sau producerea unei taieturi la nivelul pielii care trece peste o vena poate produce o sangerare
masiva. In acest caz se recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de presiune locala cu un
bandaj curat, pentru aproximativ 15 minute, timp in care nu se verifica daca sangerarea s-a oprit. Daca
dupa 15 minute sangerarea continua, se mentine presiunea pentru inca 15 minute. Aceasta manopera se
poate repeta de 3 ori, pana la un total de 45 de minute.

Semnele flebitei superficiale includ sensibilitate si inflamatie la nivelul venei respective. Vasul de
sange se poate simti sub forma unui cordon dur. In acest caz se recomanda respectarea indicatiilor
medicului, care pot fi:

- deseori medicul recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de caldura locala cu ajutorul
unei comprese calde, umede sau cu ajutorul unei perne electrice setate pe nivel minim (intre perna si
picior se poate intercala un prosop pentru a preveni arsurile)

- medicul poate recomanda de asemenea folosirea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), de exemplu

doua tablete de aspirina sau ibuprofen luate de 3-4 ori pe zi la inceput si apoi mai rar, pe masura ce
simptomele diminua

- consultul medical este recomandat daca pacientul nu poate aprecia daca simptomele sunt datorate
flebitei superficiale sau daca nu este sigur cum sa le trateze.

Medicatia anticoagulanta este necesara in cele mai multe cazuri de tromboflebita profunda, afectiune in

care cheagurile de sange se formeaza in venele profunde ale piciorului, cauzand dezvoltarea venelor
varicoase.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical poate fi folosit daca:
- venele varicoase nu au putut fi tratate prin tratament ambulatoriu si persista inca simptome suparatoare

- aspectul varicelor este deranjant iar terapia laser sau scleroterapia nu pot imbunatati acest aspect.

Ligaturarea si tehnicile de stripping sunt cele mai eficiente si utilizate proceduri chirurgicale, mai
ales in cazul varicelor de dimensiuni mari. Cu toate acestea, exista tehnici noi, mai putin invazive care pot
da rezultate bune cu mai putine riscuri.

Printre aceste tehnici se numara terapia laser (inclusiv terapia laser endovenoasa),
microflebectomia sau tehnicile de inchidere a venei prin radiofrecventa. Reconstructia directa a venelor
lezate prin afectiuni ale venelor profunde este o tehnica rar aplicata inca, deoarece este inca considerata a
fi un tratament experimental.

De retinut

Daca se ia in considerare chirurgia vasculara sau scleroterapia ca metode de

tratament sunt necesare teste suplimentare care sa indice cu exactitate locul unde vena
este afectata, astfel incat tratamentul sa aiba cea mai mare sansa de succes.

Pentru unii pacienti este importanta imbunatatirea aspectului piciorului, chiar

daca varicele in sine nu cauzeaza alte probleme. In acest caz, tehnicile chirurgicale sau scleroterapia sunt
indicate daca nu exista afectiuni asociate care sa contraindice aceste proceduri. Uneori se poate folosi o
combinatie intre tehnici chirurgicale si scleroterapie, o procedura nechirurgicala in care se injecteaza o
substanta chimica in vena, cauzand inchiderea acesteia.

Alte tratamente
Scleroterapia este o forma nechirurgicala de tratament al bolii varicoase, mai des folosita in cazul
venelor mici, izolate sau ca o completare a tratamentului chirurgical (ligaturare sau stripping) aplicat in
cazul venelor varicoase de dimensiuni mari. In ultima vreme insa, scleroterpia a avansat din punct de
vedere tehnic, devenind o optiune mai eficienta si in cazul venelor de dimensiuni mari.

Tehnicile noi de terapie a bolii varicoase includ:

- tehnicile laser (inclusiv laser endovenos) care folosesc caldura provocata de energia laser pentru a
cicatriza si inchide venele varicoase
- microflebectomia care reprezinta o tehnica in care se practica cateva incizii mici in tegument, prin care
vena afectata este scoasa afara
- tehnicile de inchidere venoasa prin radiofrecventa folosesc energia de radiofrecventa pentru a inchide
vene varicoase, de obicei de dimensiuni mai mari.

De retinut

Pentru unii pacienti este importanta imbunatatirea aspectului piciorului, chiar daca
varicele in sine nu cauzeaza alte probleme. In acest caz, tehnicile chirurgicale sau
scleroterapia sunt indicate daca nu exista afectiuni asociate care sa contraindice aceste
proceduri.
Complicatiile bolii varicoase necesita tratament ulterior, mai ales daca se dezvolta varice severe sau se
instaleaza insuficienta venoasa cronica.

ÎNGRIJIRI CALIFICATE ÎN
CHIRURGIE VASCULARĂ
Varice hidrostatice

Profesor: Șef lucrări Dr. Horia Stoicescu

Student: Plăeșu (Pintilii) Coculeana – Paula
AMG-An IV-gr.1
2019-2020