Traumatismul Cranian prin Abuz

– diagnostic şi profilaxie –
(TCA)

Dr. Tatiana Ciomârtan

Ciomârtan
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului
“A. Rusescu”

Chiş
Chişină
inău 3 iun 2013

Traumatismul Cranian prin Abuz

– diagnostic –
(TCA)

Chiş
Chişină
inău 3 iun 2013
 Definiţie
 TCA = traumatism cranian prin abuz (“Abusive
head trauma”) care apare atunci când un părinte
sau o persoană care îngrijeşte un copil îl zgâlţâie
violent, de regulă pentru a-l opri din plâns.

 El răpeşte copilului posibilitatea de a avea o

viaţă normală, sănătoasă şi reprezintă o tragedie
pentru familie şi pentru comunitate.

Definiţie
Comitetul de Abuz şi Neglijare a Copilului al
Academiei Americane de Pediatrie:
Pediatrie:
TCA “rezultă
rezultă dintr-
dintr-o accelerare craniană
craniană
rotaţ
rotaţională
ională extremă
extremă indusă
indusă prin zgâlţ
zgâlţâirea
violentă
violentă sau impactul acestei zgâlţ
zgâlţâiri,
âiri, care
ar fi uşor de recunoscut de către martori ca
periculoasă
periculoasă.”
Definiţie
1972 John Caffey – radiolog american descrie leziunile
osoase şi cerebrale asociate zgâlţ
zgâlţâirii (“
(“whiplash-
shaken infant syndrome”).
1973 Guthkelch – neurochirurg britanic,
britanic, a descris
zgâlţ
zgâlţâirea drept cauză
cauză a hemoragiei subdurale la
sugari.
sugari.
1987 Duhaime - impactul joacă rolul principal în
producerea leziunilor cerebrale.

Terminologie
 Whiplash-
Whiplash-shaken infant syndrome (Caffey, 1972)
 Shaken baby syndrome (Ludwig, Warman, 1984)
 Shaken infant syndrome
 Shaken impact syndrome (Duhaime, 1987)
 Infant shaken impact syndrome
 Inflicted non-
non-accidental head injury
 Traumatic head injury
 Abusive head trauma (Case, 2001, Dias, 2005).
Incidenţă
 Variabilă
Variabilă şi greu de estimat – TCA este uneori
greu de diagnosticat (persistă
persistă controverse).
controverse).
 Estimare la nivel mondial:
mondial: între 1400 şi 10000 de
copii sunt zgâlţ
zgâlţâiţ
âiţi anual; 150 de cazuri
neraportate / 1 caz dg.
 Vârsta medie la dg: 5 – 6 luni,
luni, sugarii au risc de
8 ori > decât copiii de 1 – 2 ani.
ani.

Incidenţă
 Majoritatea victimelor TCA sunt sugari
de sex masculin; gemenii au risc .
 Majoritatea celor care îi zgâlţ
zgâlţâie sunt taţ
taţii sau
partenerii de sex masculin ai mamei.
 Persoane de ambele sexe, toate vârstele, toate
nivelurile economice şi educaţ
educaţionale sunt capabile săsă
zgâlţ
zgâlţâie un copil, ca urmare a frustră
frustrării pe care o simt
atunci când copilul nu se opreş
opreşte din plâns.
 TCA apare în orice strat social şi în orice ţară
ară din
lume.
lume.
 Caracteristicile unice ale corpului
sugarului şi copilului mic
 Capul unui copil = aproximativ 25% din totalul
lungimii corporale şi 10% din greutate;
greutate;
 la adult capul = 1/8 din lungime şi 2% din greutate.
greutate.
 Muş
Muşchii gâtului copilului sunt mult mai slab
dezvoltaţ
dezvoltaţi decât la adult şi nu sunt capabili să
limiteze miş
mişcările capului în timpul zgâlţ
zgâlţâirii
violente;
violente; ligamentele coloanei
coloanei cervicale sunt
elastice.
elastice.

Caracteristicile unice ale corpului

sugarului şi copilului mic
 Spaţiul arahnoidian este mai mare decât
la adult;
 Creierul copilului are conţinut  în apă,
mielinizare  a neuronilor, suturile sunt
deschise;
 Creierul copilului nu este complet
dezvoltat şi este foarte susceptibil la
leziuni determinate de forţele de
acceleraţie. Vasele de sânge sunt fragile
şi nu sunt ancorate în siguranţă şi se pot
rupe uşor.
Dr P. Lantz
Factori de risc – ai copilului
• Plânge frecvent, inconsolabil, are colici,
• Are temperament dificil,
• Provine din sarcină multiplă
• Prematur / cu greutate mică la naştere
• Este fragil dpdv medical (are defecte congenitale)
• Are nevoi speciale
• Suferă de expunere la droguri, alcool sau nicotină
• Nu se ataşează de persoana care îl îngrijeşte.

Factori de risc
– ai persoanei care îngrijeşte copilul
• Vârstă parentală mică,
• Mediu familial instabil,
• Statut socioeconomic precar
• Copil cu prematuritate sau dizabilitate,
• Aşteptări nerealiste cu privire la creşterea copilului,
• Atitudini rigide şi impulsivitate,
• Sentimente de inadecvare, izolare sau depresie,
• Experienţe negative în copilărie, inclusiv neglijenţă sau abuz,
• Părinţi (sau persoane care îngrijesc copilul) care consumă droguri.
Sugarii şi copiii mici plâng pentru
că…
PLÂNSUL = SINGURA modalitate de a comunica!
Plânsul este NORMAL şi face parte din dezvoltarea normală
normală
 Are un disconfort (foame,
foame, sete,
sete, nevoia de a eructa,
eructa, senzaţ
senzaţie
de prea cald / prea frig, scutec ud,
ud, eritem de scutec,
scutec,
erupţ
erupţie dentară
dentară),
 Este bolnav (febră
febră, durere,
durere, etc),
 Este obosit,
obosit,
 Este stimulat excesiv / plictisit,
plictisit,
 Reacţ
Reacţionează
ionează la stress-
stress-ul persoanei care îl îngrijeş
ngrijeşte.
te.
Cauza zgâlţâirii
Motivul nr. 1 pentru care un copil este zgâlţ
zgâlţâit este
A-L FACE SĂ
SĂ ÎNCETEZE SĂ
SĂ MAI PLÂNG
PLÂNGĂ
 se accentuează
accentuează sentimentul de frustrare,
frustrare,
 persoana care îngrijeş
ngrijeşte copilul NU are grijă
grijă de
sine,
 persoana care îngrijeş
ngrijeşte copilul îşi pierde
controlul,
controlul,
 persoana care îngrijeş
ngrijeşte copilul îl zgâlţ
zgâlţâie.
âie.

Fiziopatologie
Forţe de accelerare / decelerare
miş
mişcări de forfecare ale diferitelor straturi ale creierului,
creierului,
care alunecă
alunecă unul pe celă
celălalt

ruperea vaselor de pe suprafaţ

suprafaţa emisferelor cerebrale (HSD),
edem cerebral, leziune axonală
axonală difuză
difuză;
afectarea centrilor vizuali din lobul occipital (cecitate),
afectarea centrilor frontali,
(tulbur
(tulburări de memorie, învă
nvăţare, emoţ
emoţionale, de comportament)
afectarea centrilor parietali (deficite motorii);

tracţ
tracţiune vitreo-
vitreo-retininană
retininană, hemoragii retiniene multistrat,
leziuni ale nervului optic;

fracturi costale şi ale membrelor

membrelor,, echimoze pe torace
Efectele zgâlţâirii - imediate

 Este posibil să nu existe semne evidente de leziune,

ceea ce face dificilă diagnosticarea SCZ şi multe
cazuri rămân nediagnosticate.
 Mulţi agresori vor nega că au zgâlţâit copilul sau
oferă un alt motiv pentru leziunile constatate.
 Pot să existe discrepanţe între gravitatea leziunilor şi
cele relatate de cei care aduc copilul la spital.

Efectele zgâlţâirii - imediate

 Pierderea stării de conştienţă (lipsa de răspuns la
stimuli, letargie, plâns slab),
 Incapacitatea de a scoate sunete, de a urmări cu
privirea,
 Convulsii,
 Mişcări oculare anormale (rotatorii),
 Dispnee,
 Cianoză,
 Vărsături,
Efectele zgâlţâirii
– la nivel cerebral

 Hematoame
subdurale
(HDS)

(Dr. James Crawford, Oakland)

Oehmichen,
Oehmichen, 2008

Efectele zgâlţâirii
– la nivel cerebral
Lezare neuraxială
neuraxială

Apnee

Hipoxie

Edem cerebral

 presiunea intracraniană
intracraniană

 presiunea de perfuzie cerebrală

cerebrală

Ischemie

Blumenthal, 2002 Leziuni axonale difuze

Efectele zgâlţâirii – la nivel
cerebral
a.
 Leziuni axonale difuze
Joncţiunea cranio-cervicală
a. Axoni dilataţi - globule roz
(col. HE)
b. Axoni dilataţi, bogaţi în APP
(proteina precursoare a b.
amiloidului) acumulată
(imunohistochimie -
decelează leziunile în 35
min – 1 oră de la producere
– implicaţii medico-legale)
Hortobagyi, 2008

Efectele zgâlţâirii
– la nivel cerebral

 Hematom epidural (HED) coloană cervicală

e. HED la 120 zile

(necro)

f. HED la 120 zile

(necro)

Oehmichen,
Oehmichen, 2008
Efectele zgâlţâirii – la nivelul
ochilor
 Hemoragii retiniene
(multistrat), leziuni ale
nervilor optici, cecitate

Levin, 2006

Efectele zgâlţâirii – cutanate

 Echimoze pe torace şi uneori în axile

Dr. James Crawford, Director Medical, Center for Child

Protection, Children’
Children’s Hospital & Research Center Oakland
 Efectele zgâlţâirii – fracturi costale

 Fracturi ale coastelor (în

punctul în care acestea
se îmbină cu coloana
vertebrală).
(Dr. James Crawford, Oa
akland)

Efectele zgâlţâirii – fracturi membre

 Fracturi ale membrelor

(Dr. James Crawford, Oa

akland)
Diagnostic diferenţial

95% dintre sugarii cu leziuni traumatice

intracraniene severe au fost zgâlţâiţi.
 Restul - traumatisme craniene prin
accidente rutiere

Efectele zgâlţâirii – pe termen lung

Mortalitate: 25 - 30%
Sechele: 70 - 75%
 Retard mental - de la uşor până la sever,
 Paralizie cerebrală, incluzând hemi- sau tetrapareză / plegie,
 Tulburări cognitive (dificultăţi de învăţare)
 Tulburări de comportament
 Cecitate,
 Convulsii.

Costuri sociale (individ, familie, grup)

Referinţe bibliografice

 Keenan, Heather et al. “A Population-Based Study of

Inflicted Traumatic Brain Injury in Young Children.”
JAMA, The Journal of the American Medical Association.
Vol. 290, No. 5, August 6, 2003, pp. 621-626.
 Dias, Mark et al. “Preventing Abusive Head Trauma
Among Infants and Young Children: A Hospital-Based,
Parent Education Program.” Pediatrics 2005; 115:470-477.
 The National Center on Shaken Baby Syndrome –
www.dontshake.org

Profilaxia TCA
Ce puteţi face pentru a calma un
copil care plânge?

• Creaţ
Creaţi un sunet nou,
nou, blând,
blând, pentru
a-i distrage atenţ
atenţia copilului.
copilului.
• Ară
Arătaţ
taţi-i ceva nou la care să se
uite.
uite.
• Cântaţ
Cântaţi-i copilului.
copilului.
• Legă
Legănaţ
naţi-l uşor.
or.
• Faceţ
Faceţi-i o baie caldă
caldă.

Ce puteţi face pentru a calma un

copil care plânge?

• Aşezaţ
ezaţi copilul într-
ntr-o poziţ
poziţie
nouă
nouă şi bateţ
bateţi-l sau frecaţ
frecaţi-l
uşor pe spate.
• Plimbaţ
Plimbaţi copilul cu căruciorul.
ruciorul.
• Scoateţ
Scoateţi copilul la plimbare.
plimbare.
• Dacă
Dacă pare bolnav,
bolnav, cereţ
cereţi sfatul
unui doctor.
Ce puteţi face pentru a calma un
copil care plânge?
Reduceţ
Reduceţi stress-
stress-ul (plimbare,
plimbare, baie,
baie, sunaţ
sunaţi o
prietenă
prietenă).

 Respiraţ
Respiraţi adânc şi numănumăraţ
raţi pân
până la 10.
 Repetaţ
Repetaţi alfabetul.
alfabetul.
 Citiţ
Citiţi o carte sau un poem.
 Faceţ
Faceţi o baie sau un duş duş cald.
cald.
 Ascultaţ
Ascultaţi muzică
muzică, care vă liniş
linişteş
teşte sau
vă distrage atenţ
atenţia.
ia.
 Faceti exerciţ
exerciţii fizice (de abdomen, ale
membrelor – copilului dvs s-ar putea
să-i placă
placă să privească
privească).

Ce puteţi face pentru a calma un

copil care plânge?
Identificaţ
Identificaţi o persoană
persoană de sprijin pe care o
puteţ
puteţi chema în ajutor.
ajutor.

Reamintiţ
Reamintiţi-vă că PLÂNSUL VA ÎNCETA.
• Treaba copilului este să plâng
plângă.
• Treaba dvs este să faceţ
faceţi faţ
faţă acestui plâns.
plâns.
• Faptul că, copilul plânge nu înseamnă
nseamnă că nu
sunteţ
sunteţi o mamă
mamă bună
bună sau că aţi făcut ceva
r ău.
• Este normal pentru copii să plâng
plângă.
• Puteţ
Puteţi oricând să aşezaţ
ezaţi copilul într-
ntr-un loc
sigur şi să părăsiţ
siţi camera.
Ce puteţi face pentru a calma un
copil care plânge?
Aveţ
Aveţi grijă
grijă de dvs:
dvs:

 Odihniţ
Odihniţi-vă
 Asiguraţ
Asiguraţi-vă o nutriţ
nutriţie adecvată
adecvată
 Asiguraţ
Asiguraţi-vă o rutină
rutină echilibrată
echilibrată
 Faceţ
Faceţi exerciţ
exerciţii fizice
 Petreceţ
Petreceţi un timp departe de copil
 Traumatismul Cranian prin Abuz

Program de informare şi educare

Dr. Tatiana Ciomârtan

Ciomârtan
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului
“A. Rusescu”

Chiş
Chişină
inău 3 iun 2013

Profilaxia TCA

 TCA poate fi prevenit cu ajutorul EDUCAŢ

EDUCAŢIEI.
 Atunci când părinţ
rinţii şi persoanele care îngrijesc
copiii cunosc leziunile determinate de zgâlţ
zgâlţâire şi
ştiu că
că pot învâţ
nvâţa modalită
modalităţi de a-
a-şi controla
frustrarea şi stress-
stress-ul...
 vor ÎNCETA înainte de a ZGÂLŢ
ZGÂLŢÂI.
ÂI.
 Scopul Programului
 Reducerea încidenţ
ncidenţei;
ei;

 Educarea părinţ
rinţilor biologici sau substitut ai
copiilor mici cu privire la TCA.
TCA.

 Educarea
Educarea părinţ
rinţilor pentru a deveni “avocaţ
avocaţi”
eficienţ
eficienţi pentru diseminarea informaţ
informaţiilor
către toţ
toţi cei care îngrijesc copiii.

Populaţia ţintă
 Părinţ
rinţii biologici;
biologici;
 Persoanele care îngrijesc copii mici (rude din familia
biologică
biologică, asistenţ
asistenţi maternali,
maternali, alte substitute parentale);
parentale);
Locaţii:
 Spitale de pediatrie (IOMC “A. Rusescu”
Rusescu” are programul de
peste 3 ani,
ani, secţ
secţia de pediatrie a Spitalului Bistriţ
Bistriţa – de 1 an),
an),

 Colectivită
Colectivităţi de sugari şi copii mici – fundaţ
fundaţii (ACSIS, Holt);

 Maternită
Maternităţi
Organizaţii implicate

În prezent:
 I.O.M.C “A. Rusescu”
Rusescu”
 Fundaţ
Fundaţia Inocenţ
Inocenţi,
 Lift the Children,
Children,
 Academia Americană
Americană de Pediatrie,
Pediatrie,
 ACSIS, Holt,
Holt, Copiii Noş
Noştri

Personal de informare / educare

 Asistenţ
Asistenţi medicali
 Asistenţ
Asistenţi sociali,
sociali,

 Asistenţ
Asistenţi maternali,
maternali,

 Studenţ
Studenţi la medicină
medicină şi nu numai,
numai,
 Voluntari (lideri de opinie,
opinie, etc)

 Părinţ
rinţi

toţ
toţi instruiţ
instruiţi de către instructori certificaţ
certificaţi.
 Instrumentele programului
1. Păpuş
puşa simulator (prezentarea şi demonstrarea
leziunilor);
leziunilor);

2. Toţ
Toţi părinţii vizionează
vizionează caseta video
“Portretul
Portretul unei Promisiuni
Promisiuni””;
3. Toţ
Toţi pă rinţii primesc Cardul “Copiii Plâng”
părinţ Plâng”
(modalită
modalităţi de a calma un copil care plânge,
plânge, somnul în siguranţ
siguranţă);

4. Părinţ semnează “Angajamentul Devotamentului”

rinţii semnează Devotamentului” , în mod
voluntar;
voluntar;
5. Postere
Postere şi broş
broşură
ură cu informaţ
informaţii despre TCA.

Instrumentele programului

©Realityworks
Instrumentele programului

Instrumentele programului
 Finanţare

 Sumă
Sumă modestă
modestă de la AAP - pentru materiale în
perioada 2009 - 2011;
2011;

 Proiect:
Proiect: MSF (program pilot, apoi program
naţ
naţional),
ional), agenţ
agenţii guvernamentale,
guvernamentale, ONG – pentru
a acoperi cheltuielile de personal;

Eficienţa programului
 Caracter universal ca aplicare
aplicare;;
 TCA = fenomen la scară
scară mondială
mondială, care depă
depăşeşte toate
barierele socio-
-economice
socio economic e ş i etnice
etnice ;
 Oferirea
Oferirea de informaţ
informaţii consistente tuturor pă
părinţ
rinţilor (mame
(mame şi
taţ
taţi) într-
ntr-un moment de receptivi
receptivitate maximă
maximă (la externarea
copilului din maternitate);
maternitate);
 Abordare amplă
amplă a comunită
comunităţii, care implică
implică părinţ
rinţii şi le
solicită
ă participarea
solicit participa rea activă
activă ;
 Studiile arată
arată că se poate
poate diminua incidenţ
incidenţa TCA cu 50%
(statul NY, SUA).
 Indicatori de eficienţă

1. Numă
Numărul persoanelor informate / educate
între 2009-
2009-2011 – peste 2500 – părinţ
rinţi şi
personal medical;

2. Scă
Scăderea incidenţ
incidenţei SCZ în România.
România.
 Limitele actuale ale programului

 Cunoaş
Cunoaşterea limitată
limitată a TCA în lumea medicală
medicală;
 Lipsa datelor cu privire la incidenţ
incidenţa TCA în România;
România;
 Expunere în mass-
mass-media absentă
absentă deocamdată
deocamdată.

Avantajele / punctele forte ale programului

 Cost destul de redus;
redus;
 Raport cost-
cost-eficienţ
eficienţă bun;
 Entuziasmul celor care l-
l-au iniţ
iniţiat.
iat.