Medicaţia hipolipemiantă

Lipidele plasmatice au un rol important in aterogeneza.

Aterogeneza reprezinta cauza cea mai importanta a bolilor cardiovasculare.

Originea lipidelor plasmatice este:

- endogena – 80 %
- exogena – 20 %

Lipidele sunt transportate in plasma de proteine specifice - apolipoproteine - cu care formeaza

lipoproteine.

Lipoproteinele sunt recunoscute de receptori specifici (la nivelul ficatului si a altor tesuturi)

endocitoza lipoproteinelor

1
Principalele caracteristici ale lipoproteinelor

Chilomicronii
- contin mult mai mult trigliceride decat colesterol
- contin putine apolipoproteine: B48, C-11
*T/2 = 6 min
Rol: transporta lipidele de la nivel intestinal la ficat

VLDL (very-low-density-lipoproteins)
- contin mult mai mult trigliceride decat colesterol (90% lipide)
- contin apolipoproteinele B100, C-11
*T/2 = 6 ore
Rol: transporta trigliceride de la ficat la tesuturi

Principalele caracteristici ale lipoproteinelor LDL (low-density-lipoproteins)

- contin mult mai mult colesterol decat trigliceride (75% lipide)
- contin apolipoproteina B100
*T/2 = 4 zile
Rol: transporta lipidele la tesuturi

Principalele caracteristici ale lipoproteinelor HDL (hight-density-lipoproteins)

- contin colesterol (50% lipide)
- contin apolipoproteinele A1 si A2
*T/2 = 6 zile
Rol: transporta colesterolul de la periferie la ficat = rol de protectie in aterogeneza

Lipoproteinele si aterogeneza
2
→ Lipoproteinele proaterogene:
- VLDL
- IDL
- LDL
- Trigliceridele

→ Lipoproteinele antiaterogene:
- HDL

Etiologia dislipidemiilor

→ Primare = genetice
→ Secundare :
- consum de alcool
- diabet zaharat
- hipotiroidie

Metabolismul lipidelor

→ Lipidele provenite din alimentatie:

- emulsionate sub actiunea acizilor biliari
- degradate sub actiunea lipazei
- absorbite sub forma de colesterol, acizi grasi si glicerol
→ In enterocit acizii grasi sunt esterificati in trigliceride si impreuna cu colesterolul esterificat
formeaza chilomicronii
→ Chilomicronii trec in limfa si apoi in sange
→ La nivelul endoteliului capilar din tesutul muscular si adipos, sub actiunea lipoproteinlipazei se
eliberaza acizi grasi care intra in depozite
↓
chilomicronii isi reduc marimea
(chilomicroni fragmentari sau reziduali sau remanenti)
↓
chilomicronii reziduali sunt recunoscuti de
RECEPTORI HEPATOCITARI
↓
intra in hepatocit prin endocitoza si sunt digerati

→ Hepatocitul indeplineste mai multe functii in metabolismul lipidelor:

- Sinteza de colesterol
- Formarea de acizi biliari din colesterol
- Eliberarea de VLDL in sange
- Reglarea numarului de receptori pentru LDL in functie de colesterolul din hepatocit (feed-back)
→ LDL eliberat in sange de hepatocit, sub influenta lipoproteinlipazei se transforma in IDL si apoi in
LDL.
→ LDL este recunoscut de receptorii specifici hepatici si extrahepatici => captati prin endocitoza.
→ Colesterolul extrahepatic sub influenta lecitin-colesterol-acil-transferazei (LCAT) se transforma in
colesterol esterificat care intră în componența HDL.
→ Tesuturile extrahepatice retin o parte din colesterol si elibereaza HDL.
→ HDL se transformă în IDL si apoi in LDL, care este captat de ficat.
3
Valori normale

- LDL Colesterol <115mg/dl (100mg/dl)

- HDL colesterol > 65mg/dl
- Colesterol total < 190mg/dl (175mg/dl)
- Trigliceride < 150mg/dl

Obiectivele tratamentului hipolipemiant

B. Modicarea stilului de viata
• Scaderea aportului de alimentar
• Renuntarea la fumat
• Exercitiu fizic
A. Modificarea metabolismului lipidelor

A. Modicarea stilului de viata

• Scaderea aportului de alimentar
NU
- acizi grasi saturati de origine animala
- acizi grasi nesaturati de tip trans din margarina care determina cresterea LDL.
DA
- pentu scaderea LDL si cresterea HDL :
• acizii grasi nesaturati de tip cis - acidul oleic din uleiurile vegetale
• acizi grasi polinesaturati de tip ω3 care se gasesc mai ales in pestii din marile
reci:
EPA = acidul eicosapentaenoic
DHA = acidul docohexaenoic
NB. Efectul lor este mai mult antiagregant decat hipocolsterolemiant
• Renuntarea la fumat
• Exercitiu fizic

B. Modificarea metabolismului lipidelor

- Scaderea absorbtiei lipidelor
- Scaderea sintezei de lipoproteine
- Cresterea degradarii lipoproteinelor
- Cresterea eliminarii colesterolului

Clase terapeutice folosite in tratamentul dislipidemiilor

1. Inhibitorii ai lipazei gastrice si pancreatice

2. Inhibitori ai absorbtiei clolesterolului
3. Statinele
4. Fibratii
5. Rasinile fixatoare de acizi biliari

1. Inhibitorii ai lipazei gastrice si pancreatice

4
ORLISTAT (Xenical gel. 120mg)

Mecanism de actiune
- inhiba lipaza gastrica si pancreatica responsabila de degradarea trigliceridelor in acizi grasi
=> nu se mai pot absorbi lipidele aduse prin aportul alimentar
=> lipidele se elimina prin scaun

Efecte farmacologice si indicatii

- scaderea trigliceridelor in sange
- scaderea in greutate => indicat in obezitate

Efecte secundare
- scaune uleioase, flatulenta, tulburari digestive

Doze
1cp x3/zi

NB. La mesele fără grăsimi (carne de pui) nu este necesară administrarea

2. Inhibitori ai absorbtiei colesterolului

EZETIMIB (Ezetrol cp. 10mg)

Mecanism de actiune
- inhiba selectiv absorbtia intestinala a colesterolului si alti fitosteroli prin inhibarea
transportorului de steroli

Efecte farmacologice
- scade LDL cu 20%

Indicatii
- numai asociat cu statine

Efecte secundare
- cefalee, tulb dispeptice, hepatotixicitate

Doze
1cp/zi

3. Statinele

ROSUVASTATIN (Crestor)
ATORVASTATIN (Sortis)
SIMVASTATIN (Zocor, SimvaHexal, Simvagamma, Vasilip, etc)
FLUVASTATIN (Lescol)
PRAVASTATIN (Lipostat)
LOVASTATIN (Mevacor)

Mecanism de actiune

5
 • Statinele inhiba HMG-CoA reductaza (hidroxi-metil-glutaril CoA reductaza)
• nu se mai sintetizeaza mevalonat
• NU SE MAI sintetizeaza colesterol in hepatocit
• cresterea de receptori hepatocitari pentru colesterol
• cresterea captarii de LDL din plasma
• scaderea LDL din plasma

Efecte farmacologice
- scaderea LDL plasmatic cu 15- 30% (20-50%)
- scaderea trigliceridelor cu 10-25%
- efecte nonlipidice:
- ameliorarea functiei endoteliale
- stabilizarea placii de aterom
- scaderea inflamatiei asociata aterosclerozei

Indicatii
→ dislipidemii in care cresterea LDL este mai mare decat a trigliceridelor
→ asocieri cu fibratii (riscul reactiilor adverse este mai mare) inhibitori ai absorbtiei lipidelor

Reactii adverse
• hepatice = citoliza => creste TGO si TGP => necesar urmarirea lor la 3 luni in primul an si apoi
la 6 luni
• musculare - slabiciune, dureri musculare + CK= miozita (prin scăderea sintezei de ubiquitinol
necesar peretelui celulei și apoptoza celulelor musculare)
*Rosuvastatină, atorvastatină (hidrosolibile) determină mai rar miozită decât simvastatina și
pravastatina (liposolubile) care pătrund mai ușor în celula musculară

Contraindicatii
- sarcina (se poate administra simvastatin cu prudenta)
- boli hepatice si musculare – bolnavii trebuie monitorizati

Mod de administrare
- Seara la culcare

Doze
→ Regula dublarii dozelor
10mg/seara si daca nu se normalizeaza valorile plasmatice ale lipoproteinelor =>
20mg/seara si daca nu se normalizeaza valorile plasmatice ale lipoproteinelor =>
40mg/seara

4. Fibratii

FENOFIBRATUL (Lipanthyl)
BENZAFIBRATUL (Regardin B)
GEMFIBROZILUL (Regulip, Ipolip)
CIPROFIBRAT (Lipanor)
Clofibratul - primul fibrat folosit, a fost scos din uz

Mecanism de actiune
1. Stimularea PPAR (receptorii care activeaza proliferarea peroxizomilor)

6
 ↓
crestere formare peroxizomi
↓
creste activitatea lipoprotein-lipazei
↓
degradare trigliceridelor (din chilomicroni si VLDL)
↓
scadere trigliceridele plasmatice IDL (care este metabolizat)

2. Inhibarea sintezei hepatice a colesterolului

3. cresterea eliminării colesterolului în scaun

Efecte farmacologice
• scad trigliceridele cu >30%  40-60%
• scad colesterolul cu 5-15%  20-25% prin:
- creșterea excreției de colesterol prin bila
- scaderea sintezei de colesterol în ficat
- cresc HDL cu 10-15%
- determina regresia xantoamelor

Efecte adverse
- musculare: crampe, mialgie, slabiciune musculara + cresterea creatinkinazei = miozita
- hepatice: cresterea transaminazelor
- digestive: - tulburari dispeptice
- favorizarea formarii calculilor biliari prin cresterea secretiei de colesterol

Contraindicatii
- sarcina si alaptare
- insuficienta hepatica
- insuficienta renala

Farmacocinetica
- absorbtia lor este favorizata de alimente
- intra in competitie cu anticoagulantele antivitamina K pentru proteinele plasmatice

Doze
Lipanthyl cps 200mg – 1cps/zi (1cps 100mg x 2/zi)

5. Rasinile fixatoare de acizi biliari

COLESTIRAMINA (Questran)
- un polimer care contine ionul de amoniu (sub forma de clorura) pe care il schimba cu acizii biliari

Farmacocinetica
- Colestiramina nu se absoarbe in tubul digestiv

Mecanism de actiune

Colestiramina se leaga de acizii biliari

↓

7
 Eliminarea acizi biliari prin fecale
↓
Intreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari
↓
Scad acizii biliari in hepatocit
↓
Cresterea sintezei lor din colesterol
↓
Scade colesterolul din hepatocit
↓
Creste numarul de receptorii ai hepatocitelor pentru LDL
↓
Captatere LDL in hepatocit
↓
Scade LDL plasmatic

Efecte farmacologice
- Scade LDL colesterolul cu 20%

Indicatii
• dislipidemi cu LDL crescut
• pruritul din colestaza ( care este determinat acizii biliari)
• cura de slabire ????

Efecte nedorite
- Cresc trigliceridele => contraindicate in hipertrigliceridemii
- Scad absorbtia de digitalice, diuretice tiazidice, anticoagulante cumarinice => asocieri
contraindicate, sau la administrate dupa un interval de 3-4 ore
- Altele : flatulenta, steatoree (constipație ?)

Doze
1-2g x 4/zi la mese