Regiunea cavităţii bucale

Este o regiune profundă şi mediană, situată în etajul inferior al

feţei, dedesubtul cavităţii nazale, deasupra regiunii suprahioidiene si
anterior vestibulului faringelui. Ea reprezintă segmentul iniţial al tubului
digestiv.
Gura serveşte însă în mod accesor şi la respiraţie, precum şi la
efectuarea unor funcţii de relaţie: aici se găsesc receptorii gustului şi tot
aici se realizează articularea sunetelor şi deci limbajul articulat.
Cavitatea bucală are forma unui ovoid cu extremitatea mare
îndreptată înainte. Când cele două maxilare sunt apropiate, este o
cavitate virtuală; ea devine reală când maxilarele sunt îndepărtate, sau
când în gură se găsesc alimente sau corpi străini. Cavitatea bucală
comunică anterior cu exteriorul, prin orificiul bucal, iar posterior, prin
istmul bucofaringian, cu vestibulul faringelui.
Este delimitată de pereţi şi are un conţinut. Unii pereţi formează
regiunile superficiale: peretele anterior – reprezentat de regiunea labială
şi cei doi pereţi laterali – reprezentaţi de regiunile geniene. Regiunea
bucală are drept conţinut gingiile şi dinţii. Arcadele alveolo-dentare
împart cavitatea bucală în două compartimente: vestibulul bucal şi
cavitatea bucală propriu-zisă.
Vestibulul bucal este spaţiul în formă de potcoavă cu
concavitatea posterioară, mărginit pe de o parte de buze (peretele
anterior) şi obraji (peretii laterali), iar pe de alta de arcadele alveolo-
dentare (peretele postero-medial). La locul de întâlnire dintre cei doi
pereţi, mucoasa labială se reflectă pentru a forma gingia, alcătuind astfel
cele două şanţuri gingivo-labiale sau fornixuri, unul superior şi altul
inferior. Pe aici se pot explora porţiunile alveolare ale maxilei, se fac
anesteziile nervilor suborbitari şi mentonieri, la ieşirea lor prin găurile
omonime; prin fornixul superior se face trepanaţia sinusului maxilar. În
vestibulul bucal se găseşte orificiul de deschidere al ductului parotidian,
în dreptul colului molarului al doilea superior. Când arcadele dentare
sunt în ocluzie, comunicarea dintre vestibul şi cavitatea bucală propriu-
zisă se face prin îngustele spaţii interdentare, dar mai ales prin spaţiul
retromolar; acesta este delimitat între ultimul molar superior şi plica
pterigomandibulară a mucoasei. Prin acest spaţiu se introduce sonda
pentru alimentarea bolnavilor care prezintă trismus sau anchiloza
articulaţiei temporomandibulare. De asemenea, abcesele molarilor si
premolarilorse pot deschide in vestibulul bucal.
Cavitatea bucală propriu-zisă este circumscrisă anterior şi lateral
de arcadele alveolo-dentare, superior de bolta palatină, posterior de vălul
palatin, iar în jos de limbă.
Arcadele alveolo-dentare sunt reprezentate, pe de o parte de
procesul alveolar al maxilei şi de porţiunea alveolară a mandibulei
acoperite de gingii, iar pe de altă parte de cele două arcade dentare.
Procesul alveolar al maxilei şi porţiunea alveolară a mandibulei prezintă
alveolele dentare, separate între ele prin septurile inter-alveolare. Aceste
porţiuni ale maxilei şi mandibulei se dezvoltă odată cu dentiţia şi
involuează la edentaţi.
Gingiile sunt porţiunile modificate ale mucoasei bucale, care
acoperă procesele alveolare. La nou născut ele acoperă în întregime
aceste procese, continuându-se pe de o parte cu mucoasa labială şi
geniană la nivelul fornixului, iar pe de alta cu mucoasa palatului dur,
respectiv a regiunii sublinguale. După erupţia dinţilor, pe marginea liberă
a proceselor alveolare, gingia este perforată, formând inelele gingivale
care aderă intim de colul dinţilor. La acest nivel mucoasa gingivală se
continuă cu periodontul. În spaţiul interdentar, gingia este înaltă, mai
groasă, constituind papilele gingivale (interdentare). Gingiile sunt foarte
bogat irigate; după extracţiile dentare sângerează abundent. Arterele
provin din alveolarele superioare (din maxilară şi infraorbitară), din
palatinele descendente şi sfenopalatine, pentru gingia superioară; din
alveolara inferioară, submentală şi sublinguală, pentru cea inferioară.
Venele se îndreaptă spre plexul alveolar, spre plexul pterigoidian, spre
venele faciale şi linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor
submandibulare şi parţial, celor cervicale laterale profunde. Inervaţia
este realizată de nervii alveolari superiori din maxilar şi respectiv din
alveolarul inferior (ramură din mandibular).
Dinţii, organe dure implantate în alveole, formează cele două
arcade dentare. Omul prezintă două dentiţii, cea temporară cu 20 de
dinţi şi cea permanentă cu 32 de dinţi. Fixarea lor în procesele alveolare
se realizează prin parodonţiu, cu cele două componente ale sale:
parodonţiu dur, reprezentat de alveola dentară şi cementul rădăcinii;
parodonţiul moale, alcătuit de gingie şi periodont (ligamentul alveolo-
dentar).
Irigaţia arterială a dinţilor este realizată de artera maxilară şi de
ramura ei infraorbitară, prin ramurile lor alveolare superioare, precum şi
din alveolara inferioară, tot din maxilară. Venele conduc sângele în
plexul pterigoidian şi în vena facială. Limfaticele sunt drenate în nodurile
submandibulare şi cervicale laterale profunde. Inervaţia este dependentă
de trigemen, prin maxilar şi alveolar inferior (din mandibular).
Peretele inferior sau planşeul cavităţii bucale este alcătuit dintr-o
serie de părţi moi care închid spaţiul dintre cele două arcuri osoase:
corpul mandibulei şi osul hioid. Aceste formaţiuni sunt diafragma gurii,
regiunea sublinguală şi limba.
Diafragma gurii este formată din cei doi muşchi milohioidieni, care
formează o chingă întinsă între limitele milohioidiene ale mandibulei şi
corpul hioidului. Chinga este întărită pe faţa sa superioară de cei doi
muşchi geniohioidieni, iar pe faţa inferioară de cele două pântece
anterioare ale muşchilor digastrici. Diafragma gurii separa cavitatea
bucală propriuzisa de partea superioara a regiunii anterioare a gâtului.
 Regiunea sublinguală este ascunsă de corpul limbii. Ea este însă
direct accesibilă explorării prin deschiderea gurii şi sprijinirea limbii pe
bolta palatină. Se poate vedea mucoasa sublinguală cu frâul limbii,
plicele sublinguale (ridicate de glandele sublinguale), carunculele
sublinguale, pe care se deschid ductele submandibular şi sublingual
mare. Ca anomalie congenitala, se citeaza ankyloglosia - fraul lingual
care se intinde până la vârful limbii.
Ridicând mucoasa, se pătrunde în loja sublinguală.
Aceasta are patru pereţi: medial – muşchii genioglos şi hipoglos, care se
înalţă de pe planşeul bucal şi pătrund în limbă; lateral – foseta
sublinguală a mandibulei; superior – mucoasa regiunii; inferior –
diafragma gurii. Loja conţine: glanda salivară sublinguală cu ductul
sublingual mare (Bartholin), ce se alătură ductului submandibular şi se
termină pe caruncula sublinguală – şi ductele accesorii (Rivinus) ce se
deschid de-a lungul plicei sublinguale. Pe faţa medială a glandei
sublinguale se găseşte prelungirea glandei submandibulare cu ductul
omonim; apoi vasele sublinguale şi nervul lingual. Infectiile glandei
sublinguale pot avea originea in procesele septice ale dintilor inferiori si
se pot propaga la glanda opusa sau la glanda submandibulară. Această
regiune este uneori sediul unor flegmoane grave cu caracter gangrenos
şi septicemic, angina Ludwic (intereseaza planseul bucal, glanda
submandibulara si regiunea mentoniera). Aceasta are ca origine molarul
de minte inferior; infectia poate difuza la limbă, regiunea anterioara a
gâtului, fosa infratemporală, spatiul laterofaringian, putând sa se
complice cu diseminari descendente la plamâni si mediastin sau
meningite septice si tromboflebite.
Limba, organ musculo-membranos, are rol important în digestie
(masticaţie, supt şi deglutiţie), în perceperea gustului şi în fonaţie. Are
două porţiuni distincte, rădăcina şi corpul limbii, separate la suprafaţă
prin şanţul terminal. Rădăcina este porţiunea fixată la organele din jur,
ea se află de fapt în faringe. Corpul limbii este porţiunea liberă, care se
găseşte pe planşeul cavităţii bucale. Faţa sa dorsală prezintă şanţul
median şi reliefurile papilelor linguale. Examinarea sa în clinică este
deosebit de importantă, putând furniza date care contribuie la
diagnosticul unor afecţiuni (limba sabutală este albicios cenuşie; rosu-
zmeurie – in scarlatină; ,,limba arsă,, de culoare negricioasa - in febra
tifoida; limba netedă in anemia pernicioasa, cand isi pierde aspectul
catifelat). Faţa inferioară prezintă frâul limbii, iar prin transparenţa
mucoasei se evidenţiază venele profunde ale limbii. Marginile corpului
limbii vin în raport cu arcadele dentare, putând prezenta ulceraţii în cazul
unor dinţi rupţi sau cariaţi.
Structural, limba este alcătuită dintr-un schelet osteo-fibros, muşchi
şi o mucoasă de înveliş (nu există submucoasă).
Scheletul este format din: osul hioid, membrana hioglosiană întinsă
în plan frontal de la osul hioid până în profunzimea rădăcinii limbii, şi
septul lingual, dispus sagital între cele două jumătăţi ale corpului limbii.
Muşchii extrinseci, cu originea pe oasele sau pe unele organe
învecinate, au rol de a determina mişcările limbii în totalitate. Aceştia
sunt: genioglosul, hioglosul, stiloglosul, palatoglosul, faringoglosul.
Muşchii intrinseci, situaţi în întregime în limbă, au rolul de a
modifica forma limbii. Ei sunt: longitudinalul superior, longitudinalul
inferior, muşchiul transvers, muşchiul vertical.
Mucoasa linguală înveleşte în întregime organul şi se continuă cu
mucoasa buco-faringiană. Ea are caracteristici mai aparte pe faţa
dorsală a corpului limbii, unde prezintă papilele linguale. Cele mai mari
papile sunt cele volate sau caliciforme, dispuse sub forma „V”-ului
lingual, înaintea şanţului terminal; papilele fungiforme situate pe întreaga
faţă dorsală; papilele foliate situate mai ales în partea posterioară a feţei
dorsale a limbii; toate aceste trei categorii de papile sau în structura lor
muguri gustativi; papilele filiforme şi papilele conice, extrem de
numeroase pe toată întinderea feţei dorsale, nu doar rol tactil şi mecanic.
Faţa faringiană a rădăcinii limbii, foarte neregulată, prezintă foliculi
limfatici linguali, care alcătuiesc tonsila linguală.
Irigaţia arterială a limbii este furnizată, în principal, de artera
linguală, a cărei ramură terminală (artera profundă a limbii) este situată
aproape de faţa inferioară; în mod accesor, limba mai primeşte ramuri
din arterele palatină ascendentă şi faringiană ascendentă. Venele sunt
tributare lingualei. Vasele limfatice, bogat anastomozate homo- şi
heterolateral, converg spre nodurile submentoniere, submandibulare şi
spre întregul grup al limfonodurilor cervicale laterale profunde.
Nervii motori provin din facial pentru stiloglos şi palatoglos – şi din
hipoglos pentru ceilalţi muşchi. Sensibilitatea generală este sub
dependenţa nervilor lingual, glosofaringian şi laringeu superior.
Sensibilitatea gustativă aparţine glosofaringianului şi lingualului, acesta
din urmă transmiţând fibrele senzoriale nervului coarda timpanului.
Peretele superior al cavităţii bucale este format din palatul dur,
care separă cavitatea bucală de cea nazală. Prezintă pe linia mediană,
în partea cea mai anterioară, papila incisivă continuată înapoi cu rafeul
palatin; de o parte şi de cealaltă sunt dispuse plicele palatine transverse.
Planurile care se succed de jos în sus sunt:
a) Planul mucoasei palatine- continuă gingiile; ea poate fi
utilizată pentru crearea de lambouri în scopul acoperirii fisurilor
congenitale ale palatului dur.
b) Planul glandular, format din glandele salivare palatine
c) Planul osos – procesele palatine ale maxilelor si lamele
orizontale ale oaselor palatine. In părţile postero-laterale prezintă orificiile
palatine mari si mici, iar in partea anterioară gaura incisivă.
Arterele bolţii palatine provin din palatina descendentă şi din
sfenopalatină (ambele ramuri ale maxilarei). Venele sunt comitante
arterelor. Limfaticele sunt drenate, din partea anterioară la nodurile
submandibulare, iar de la restul palatului dur, la nodurile cervicale
laterale profunde superioare.
Inervaţia este asigurată de nervii palatin mare şi nazopalatin.
La nivelul bolţii palatine sunt relativ frecvente disrafiile (fisurile)
congenitale. Mai rar se întâlnesc tumori sau gome sifilitice. Lezarea
traumatica a boltii palatine este produsa de agenti înţepători, tăietori sau
proiectile ce pătrund în cavitatea bucală deschisa; consecinta este
realizarea comunicării cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce se
asociaza cu grave tulburari ale deglutitiei si fonatiei. Împuscarile cu
orificiu de intrare bolta palatina se asociaza cu fracturi craniene si leziuni
meningo-cerebrale.
Peretele posterior al cavităţii bucale este alcătuit din vălul palatin,
prezent doar în partea superioară, dedesubtul său găsindu-se istmul
bucofaringian. De formă patrulateră, prezintă inferior pe linia mediană,
uvula (lueta). De la aceasta pornesc cele două perechi de arcuri
palatine, care iau parte la delimitarea foselor tonsilare.
Planurile constitutive ale palatului moale sunt, dinainte înapoi,
următoarele:
a) Planul mucos anterior – se continuă cu mucoasa palatului dur si
cu cea a vestibulului faringian.
b) Planul glandular – contine glande asemanatoare celor de pe
bolta palatina.
c) Planul aponevrotic – aponevroza vălului, serveste la insertia
muschilor.
d) Planul muscular: reprezentat de cele 5 perechi de muschi ai
valului palatin asezati in 3 straturi; în palanul anterior sunt: palatoglosul
(cuprins in arcul omonim al valului), tensorul vălului palatin; al doilea
plan: ridicătorul vălului care formeaza o chingă impreuna cu cel de parte
opusa si palatofaringianul; al treilea plan: cei doi muşchi ai uvulei;
e) Planul mucos posterior ce-l continua pe cel anterior la marginea
liberă a vălului palatin.
Arterele vălului palatin vin din palatina descendentă (ramură a
maxilarei) şi din palatina ascendentă (ramură a facialei). Venele
superioare drenează sângele spre venele nasului, iar cele inferioare spre
cele linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale
profunde superioare.
Inervaţia senzitivă este sub dependenţa nervilor palatini mici (din
maxilar). Tensorul vălului este inervat din mandibular, iar ceilalţi muşchi,
din vag şi din glosofaringian (prin plexul faringian). De aceea in boli ce
intereseaza acesti nervi apare paralizia muschilor valului palatin.
Paralizia homolaterala a nv. vag intereseaza palatul moale, faringele si
laringele si se manifesta prin dispnee si disfonie. Lueta este deviată de
partea sanatoasa, iar arcul palatin de partea paralizazata este departat
de peretele posterior al faringelui.
In paralizia bilaterala apare refluarea nazala a lichidelor, hipoacuzie (prin
tulburari de ventilatie in urechea medie), iar valul palatin este inert.
Explorarea cavitatii bucale
Cavitatea bucala se exploreaza prin oroscopie. Se observa in primul
rand vestibulul cavitatii bucale cu santurile gingivolabiale si, posterior,
gingivo-jugale superior si inferior, iar pe linia mediana, fraul buzelor
superioara si inferioara. Prin vestibulul gurii se palpeaza sinusul maxilar
si portiunile alveolare ale maxilarului superior si ale mandibulei. La
nivelul vestibulului, in dreptul celui de al doilea molar superior, se afla
orificiul de deschidere al canalului lui Stenon. Tot prin vestibul se
exploreaza mucoasa ce captuseste peretii cavitatii bucale, precum si
mucoasa gingivala.
Portiunea bucala a limbii se exploreaza direct, iar cea faringiana cu
ajutorul unei oglinzi. La nivelul lirnbii se observa varful, marginile, fata
dorsala sau superioara cu „V"-ul lingual si, inapoia lui, amigdalele
linguale si apoi plicile glosoepiglotice precum si fata inferioara cu fraul
lirnbii si carunculele sublinguale, dupa prealabila ridicare a varfului limbii.
Bolta palatina sau palatul dur se prelungeste spre posterior cu valul
palatin, la care se vad prelugirea mediana numita omusor sau lueta si
prelungirile laterale sau stalpii valului palatin (anterior si posterior) intre
care se afla amigdalele palatine.
Caile de acces la cavitatea bucala sunt:
- endobucala;
- suprahioidiana;
- transmandibulara.
Tratamentul chirurgical al malformatiilor congenitale ale fetei
consta in refacerea structurilor labio-maxilo-palatine, pentru a le aduce
cat mai aproape de normal din punct de vedere anatomic si functional.
Cai de acces asupra limbii
Alegerea caii de acces este in functie de portiunea linguala abordata si
de amploarea interventiei. Aceste cai sunt:
- calea orala directa - se foloseste pentru incizia si drenajul unor
abcese, pentru exereza unor tumori benigne localizate si pentru sutura
plagilor linguale; se realizeaza prin expunerea limbii prin tractiune, cu un
fir trecut prin varf sau cu ajutorul unei pense de limba;
- calea transjugala (transgeniana) consta intr-o incizie orizontala a
obrazului, care poate fi unilaterala (Jaeger-Roser) sau bilaterala
(Maisonneuve), menajand ramurile plexului parotidian si canalul
parotidian; ea permite abordarea corpului limbii;
- metoda Bergmann si Koenig - se utilizeaza pentru a evita infundarea
obrazului prin cicatrice; pentru aceasta, se practica o incizie franta
translabiomentala paramediana prelungita submental de-a lungul m.
digastric si recurbata in jos pe marginea anterioara a m.
sternocleidomastoidian; incizia patrunde si in vestibulul bucal, creand
acces la limba si lasand arcul mandibular intact;
- calea submentala (Kocher) - utilizeaza o incizie submentala de-a lungul
osului hioid, asociata cu o incizie mediana; incizia strabate planseul
evitand vasele faciale;
- căi transmandibulare laterale (Langenbeck-Bergmann) sau mediana
(Kocher) - sunt cai de acces mai utilizate in operatiile pentru cancere ale
limbii; se sectioneaza temporal mandibula si planseul bucal, in tumorile
corpului limbii;
-incizii transfaringiene (faringotomii) – se utilizeaza pentru tumorile
localizate pe radacina limbii.