Costiuc Georgiana-Dorina

Gr.7, Anul 4, AMG

Tiroidectomia subtotala si totala

În acest tip de intervenție chirurgicală se extirpă cea mai mare parte din parenchimul
glandei tiroide lăsându-se bilateral, la nivelul marginii postero-interne o lamă de țesut glandular
care să asigure funcția tiroidiană. În acest fel se protejează nervul laringeu recurent și se evită
lezarea glandelor paratiroide, care sunt elemente importante de raport anatomic la nivelul
marginii postero-interne.

Tiroidectomia subtotală are ca obiectiv principal îndepărtarea unui volum cât mai mare din
glanda tiroidă hipertrofiată (gușă tiroidiană) cu păstrarea funcție tiroidiene prin conservarea a
două lame de țesut, bilateral la nivelul marginii postero-interne, astfel încât substituția cu
hormoni tiroidieni postoperator nu este necesară, ca în cazul tiroidectomiei totale. Paratiroidele
vor fi conservate și nervul recurent păstrat.

Se optează în general pentru îndepărtarea a două treimi din glandă, începându-se cu o incizie
estetică dar suficient de largă pentru vizualizarea structurilor anatomice interesate și se va face
explorarea completă a glandei, chiar dacă este afectat doar un singur lob. Se vor respecta
principiile chirurgiei vasculare, astfel încât intervenția va fi blândă și atraumatică.

Indicații
Gușa difuză, veche care nu regresează după 4- 6 luni de tratament medical, gușa voluminoasă,
gușa cu rată rapidă de creștere, gușa care comprimă structurile subiacente (traheea, esofagul,
nervul laringeu recurent), gușa ectopică, gușa uni/ multinodulară, gușa tiroidiană cu suspiciune
de malignizare, nodulii tiroidieni afixatori scintigrafic la o femeie tânără, hipertrofia corpului
tiroidian cu aspect inestetic sau care determină compresiuni subiacente, gușa toxică, tiroidita
Hashimoto, tiroidita lemnoasă Riedel, boala Basedow, adenomul toxic hipertiroidian și gușa
multiheteronodulară toxică hipertiroidiană.

Postoperator se va face examen anatomopatologic al nodulilor tiroidieni pentru a se certifica

natura lor benignă sau malignă.

Contraindicații
Formele centrale de hipertiroidie, hipertiroidiile fără hipertrofie tiroidiană,
comorbiditățile pacientului (neoplazii, insuficiență renală, insuficiență cardiacă congestivă,
tuberculoză evolutivă), disfuncții multiendocrine, hipertiroidiile copilului și adolescentului și
bolile psihice.

Cancerul tiroidian este o contraindicație certă, întrucât în acest caz se practică tiroidectomia

totală cu limfadenectomie uni sau bilaterală, uneori împreună cu disecția largă a gâtului.
Îngrijire preoperatorie
Singurele cazuri în care nu se practică pregătirea preoperatorie a pacientului sunt cazurile în care
tiroidectomia trebuie efectuată de urgență, precum: hemoragie intratiroidiană
masivă și simptome de compresiune instalate rapid.

Pentru gușile simple nu este necesară o pregătire specială, însă în hipertiroidii, pentru a se
asigura evoluția favorabilă a pacientului în postoperator este necesară pregătirea riguroasă a
acestuia și anume:

1. Măsuri generale
Se vor trata toate afecțiunile ORL și ale căilor respiratorii superioare, la care se adaugă
interzicerea fumatului 4 săptămâni preoperator. Se vor corecta valorile tensionale, tulburările de
ritm cardiac, insuficiența coronariană și tulburările hidro-electrolitice. Se va face bilanțul
funcțiilor hepatică și renală, al alergiilor medicamentoase, bilanțul hematologic complet inclusiv
grupa sanguină și Rh-ul, glicemia și reechilibrarea neuropsihică.

2. Măsuri speciale
Se administrează antitiroidiene de sinteză, beta blocante, iod, litiu și corticosteroizi, pentru a
se preveni criza tireotoxică postoperatorie și tulburărilor de ritm, intervenția chirurgicală având
loc la 2- 14 zile post tratament. În cazul în care starea de eutiroidie nu se atinge după 2 săptămîni
se va continua administrarea de antitiroidiene de sinteză la hipertiroidieni timp de 1-2 luni,
acestea fiind asociate sau nu cu betablocante. Apoi, cu 7-10 zile înaintea operației se
administrează soluție de Lugol (Iod stabil) 60 de picături pe zi. Postoperator, tratamentul
cu litiu poate fi foarte util bolnavilor cu boală Basedow, în combinație cu antitiroidienele de
sinteză. Doza inițială este de 600mg/zi și poate crește la 900- 1200mg/zi.

În cardiotireoze (afectare cardiacă datorată hipertiroidiei) betablocantele sunt indispensabile,

acestea ameliorând efectele excesului hormonal tiroidian asupra cordului. Se adaugă
antitiroidiene de sinteză și soluție Lugol pentru a se reduce titrul hormonilor tiroidieni În cazul în
care hipertiroidia asociază exoftalmie, se va adăuga Prednison cu 4-6 săptămâni înaintea
intervenției, în doză de 60-120mg/zi.

Momentul intervenției se stabilește în funcție de anumite criterii precum: ameliorarea stării

generale, atenuarea tremorului extremităților, afebrilitate, staționarea sau creșterea curbei
ponderale, frecvență cardiacă stabilă de repaus (în jur de 80- 90 bătăi pe minut), normalizarea
parametrilor respiratorii, renali și hematologici, reducerea volumului glandei tiroide, ameliorarea
stării neuropsihice a bolnavului și stabilizarea exoftalmiei.

Riscul operator este crescut în: comorbidități (diabet, hipertensiune, boală coronariană

ischemică, insuficiență renală, neoplazii asociate, tuberculoză pulmonară evolutivă), tahicardie >
100 bătăi pe minut, gușă retrosternală ce comprimă traheea, traheomalacie, cașexie, vârstă
înaintată a pacientului..
Anestezia și pregătirea bolnavului
Anestezia poate fi loco-regională sau generală, preferâdu-se anestezia generală atât în
cazul tiroidectomiei subtotale cât și în cazul celei totale. În hipertiroidii se
folosește preanestezia care constă în calmarea bolnavului instabil neuropsihic folosind un
amestec de barbiturice, opiacee, derivate de fenotiazină și analogi ai morfinei la care se adaugă
Mialgin (parasimpatolitic) în vederea reducerii secrețiilor respiratorii și digestive. Metoda
anestezică de elecție este anestezia generală cu intubație oro-traheală și monitorizare cardio-
respiratorie.

Instrumentarul chirurgical folosit constă în: bisturiu cu lamă fină, depărtătoare Farabeuf, pense
hemostatice curbe, pense anatomice fine, foarfece de disecție și depărtător Kocher, electrocauter
și bisturiu cu ultrasunete.

Pe masa de operație bolnavul va fi așezat în decubit dorsal cu un prosop rulat sub umeri, ceea ce
va determina extensia moderată a gâtului și capului pentru a oferi o mai bună vizibilitate a
regiunii cervicale anterioare. Extremitatea cefalică trebuie să fie obligatoriu în linie dreaptă cu
trunchiul. Chirurgul principal va sta în dreapta bolnavului, el va avea un ajutor plasat în față și
altul în stânga sa. Masa de operație și pacientul se acoperă cu câmpuri sterile, regiunea operatorie
fiind acoperit de un câmp steril cu deschidere centrală.

Accidente intraoperatorii
1. Hemoragiile intraoperatorii sunt fie arteriale fie venoase. Hipertiroidienii au în general o
vascularizație foarte bogată a glandei de aceea tiroidectomia în aceste cazuri este considerată o
operație hemoragică. Sângerările masive apar rar, însă, dacă chirurgul nu este suficient de
experimentat poate realiza pensarea oarbă ce poate duce la lezarea nervului recurent sau a
paratiroidelor. În cazul hipetiroidienilor cu gușă intens vascularizată, antitiroidienele de sinteză
vor fi întrerupte cu 14 zile înaintea intervenției deoarece ele friabilizează parenchimul glandular
făcându-l mai predispus la hemoragii, pacientul fiind tratat în continuare cu soluție de lugol, care
reduce vascularizația glandei și conferă fermitate parechimului.

Cea mai importantă hemoragie este aceea a arterei tiroidiene superioare care, în cazul în care este
lezată determină o sângerare importantă datorită presiunii sanguine ridicate, artera fiind ram al
carotidei externe. Pediculul arterial tiroidian superior trebuie disecat cu mare atenție și ligaturat
cu fir neresorbabil, iar în cazul imposibilității stopării hemoragiei se va apela la ligaturarea
tiroidienei superiare la origine prin descoperirea arterei carotide externe.

Vena tiroidiană medie determină de asemenea o hemoragie importantă în cazul în care este

lezată, soluția fiind ligaturarea trunchiului venei jugulare interne de fiecare parte a rupturii.

2. Embolia gazoasă se produce rar și apare în cazul în care este lezată și descoperită o venă
cervicală mare, în cazul în care glanda ce trebuie excizată este voluminoasă, mecanismul
constând în aspirarea aerului intravascular în timpul inspirului pacientului. În acest caz se va
oblitera vena embolizată și se va efectua resuscitarea bolnavului.

3. Compresia asupra regiunii carotidiene se poate realiza prin depărtătoare sau diverse manevere
invazive și determină sindromul de sinus carotidian manifestat prin bradicardie, bradipnee și
hipotensiune, pacientul revenindu-și după înlăturarea la timp a compresiei.

4. Sincopa cardiacă intraoperatorie se manifestă prin paloare, dispnee, midriază (dilatarea

pupilelor), puls filiform, paloare și risc mare de deces fiind o urgență.

5. Leziunea traheei este un accident rar care poate apărea însă în cazul gușilor tiroidiene aderente
la trahee care realizează compresie traheală importantă, sau în cazul traheomalaciei. Traheea se
va sutura sau se va face traheostomie, în cazul în care sutura nu reușește.

6. Lezarea nervului laringeu recurent este importantă întrucât poate determina postoperator

disfonie, afonie sau voce bitonală, datorită parezei corzii vocale de partea lezată fie prin elongare
sau secționare a nervului, fie prin prinderea acestuia în ligatură. Lezarea bilaterală poate
determina insuficiență respiratorie, în acest caz făcându-se obligatoriu traheostomie de urgență.

Complicații

 Hemoragia poate apărea în primele 24-48h cel mai frecvent prin desprinderea

ligaturilor de pe vasele tiroidiene superioare la creșterea presiunii prin tuse sau
vărsătură sau hiperextensia bruscă a gâtului. Apare datorită unui defect de tehnică
intraoperatorie. Hemoragia poate fi brutală, survenită pe una dintre arterele mari
fiind externă, abundentă cu apariția unui hematom masiv care poate produce
compresiune traheală, putându-se acumula la locul hemoragiei în jur de 400-500
mililitri de sânge. Hemoragia poate fi însă și gradată, sugerând o cauză venoasă,
în general un ram al venei jugulare de pe care a alunecat ligatura. Apare un
hematom cu dispoziție difuză în regiunea cervicală anterioară, ce poate migra
către fosele supraclaviculare. În ambele tipuri de hemoragie se impune intervenția
chirurgicală. Mai poate apărea și un hematom tardiv, după 1-2 zile de la operație,
hematom care nu este foarte voluminos și nu provoacă simptome respiratorii,
putând fi evacuat din plagă prin compresie.

 Complicațiile respiratorii sunt de mai multe tipuri, cel mai frecvent manifestându-

se prin dispnee postoperatorie de tip inspirator cauzată de o paralizie bilaterală a
nervilor laringei recurenți, fiind un accident grav care necesită traheostomie de
urgență. O leziune unilaterală de nerv recurent determină voce bitonală,
manifestare care este în general reversibilă, mai ales dacă s-a produs prin
elongarea și nu prin ruperea nervului. Edemul laringian este o altă complicație
postoperatorie mai frecventă decât primele două, și apare în general datorită
numeroselor manevere invazive produse în zona plăgii și încercărilor repetate de
intubație. Apare în primele 3 zile postoperator și durează 4-6 zile, tratamentul
constând în cortizon, antispastice, aerosoli și oxigen, cu traheostomie în cazurile
severe cu compresie traheală importantă.

 Complicațiile cardiovasculare sunt reprezentate de tulburările de

ritm precum tahicardia și flutter-ul atrial, pentru care trebuie instituit tratament
 imediat cu digitalice (tonice cardiace), antiaritmice și uneori chiar defibrilare
externă. Cele mai frecvente și mai grave complicații postoperatorii ale
tiroidectomiei subtotale sunt cardiotireozele.

 Complicațiile endocrine apar numai după operația hipertiroidiilor și constau în:

1. Criza tireotoxică manifestată prin exacerbarea simptomelor hipertiroidiei în
stadii succesive de boală: stadiul I cu tahicardie peste 130 bătăi pe minut, tremor
intens, hipertermie marcată, deshidratare și diaforeză, stadiul II cu dezorientare,
stupor și somnolență adăugate la simptomele stadiului I, și stadiul III în care
bolnavul intră în comă hipertermică. Apare la un bolnav la care nu s-a realizat
corespunzător starea de eutiroidie pre-operator, cu declanșare în primele 24- 48 h
după operație. Se administrează antitiroidiene de sinteză în doze mari, iod
mineral (Lugol), propranolol intravenos și corticosteroizi.
2. Hipoparatiroidismul postoperator este determinat de extirparea accidentală a
paratiroidelor în timpul operației de tiroidectomie sau de întreruperea accidentală
a fluxului vascular al paratiroidelor. Clinic este caracterizat prin crize de tetanie
cu spasme musculare sau convulsii generalizate cu spasme ale musculaturii
viscerale: laringospasm, bronhospasm, spasme esofagiene, colici biliare,
intestinale sau renală. Cea mai importantă este profilaxia hipoparatiroidismului
prin excizia corectă a glandei tiroide cu identificarea paratiroidelor și prezervarea
vascularizației lor. Dacă accidental s-a constatat rezecția unei paratiroide, aceasta
va fi reimplantată în mușchiul sternocleidomastoidian. Tratamentul curativ al
hipoparatiroidismului constă în administrare de calciu și vitamina D.

 Complicațiile nervoase constau în leziuni ale nervului laringeu recurent care pot

fi unilaterale determinând voce bitonală sau bilaterale conducând la insuficiență
respiratorie. Diagnosticul este stabilit prin laringoscopie indirectă efectuată atât
preoperator cât și postoperator. O leziune mai ușoară este elongarea nervului
recurent. Postoperator nervul poate fi prins într-un proces de edem infiltrativ sau
de fibroză, acestea fiind procese reversibile care nu necesită reintervenție.
Leziunile nervului recurent sunt favorizate de: guși gigante cu prelungiri
retrosternale și retrotraheale, peritiroidite, hemoragii abundente cu hemostază
deficitară prin pensare oarbă a țesutului, gesturi brutale intraoperatorii și
reintervenții.
Profilaxia lezării recurentului se poate face prin evitarea aplicării oarbe a penselor
în câmpul operator inundat de sânge în cazul unei hemoragii de mare
amplitudine, evitarea luxării brutale a lobilor tiroidieni și a tracțiunilor excesive
precum și a ligaturării în bloc a arterei și venei tiroidiene inferioare. La bolnavii
cu guși mari care deplasează nervul din poziția lui obișnuită se va realiza
descoperirea acestuia pentru a se evita lezarea lui accidentală.
La sfârșitul intervenției anestezistul va controla corzile vocale prin laringoscopie,
iar dacă se constată paralizia uneia dintre corzi, plaga va fi redeschisă, nervul va
fi localizat și eliberat de presiune în cazul în care este prins într-o ligatură, sau se
va realiza neurorafia (sutura nervului). Leziunile unilaterale sunt în general bine
 compensate de adaptarea funcțională a corzii vocale lezate. Leziunile bilaterale
însă, pot necesita intervenții asupra corzilor vocale și chiar traheostomie.

 Complicațiile locale sunt în număr de două, fiind reprezentate de edemul

postoperator și supurația plăgii.
Edemul afectează lambourile cutanate și este frecvent, fiind datorat fie
traumatismului intraoperator, fie unei suprainfecții bacteriene. Se face tratament
local și antiinflamator, edemul cedând în câteva zile, nefiind necesară
reintervenția.
Supurația plăgii este o complicație rară, care însă, când apare compromite
aspectul estetic al cicatricii inciziei cervicale anterioare. Supurațiile superficiale
apar mai ales în jurul locului de ieșrire al tubului de dren. Supurațiile profunde
sunt complicații ale hematoamelor neevacuate în timp util și se manifestă prin
tumefacția regiunii cervicale anterioare la nivelul inciziei cu acumulare de puroi
și pseudofluctuență, congestia tegumentelor și febră. Necesită evacuarea
puroiului și drenaj suplimentar.

Bibliografie

1. C. Caloghera, Bordoş D. – Chirurgia tiroidei şi a paratiroidelor. Ed. Facla, Timişoara

2. Filip V. – Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor. Teză de doctorat, UMF Iaşi, 2000
3. Brătucu Eugen- Manual de chirurgie pentru studenți, volumul 1, editura universitară “Carol
Davila” București, 2009