MEDICAȚIA APARATULUI DIGESTIV

Baze fiziologice: REGLAREA SECREȚIEI GASTRICE (figura 1)

Cale nervoasă – nervul vag crește eliberarea de acetilcolină care acționează pe receptorii colinergici M1
(plex intramural) și pe receptorii colinergici M3 (sinapsele neuroefectoare simpatice).

Cale hormonală – gastrina stimulează receptorii gastrinici crescând eliberarea de histamină și de acid
clorhidric

Calea humorală

– Histamina acționează pe H2 crescând secreţia de acid clorhidric

– Somatostatina (secretată de hipotalamus și celulele Δ ale pancreasului) scade secreția

de gastrină și aciditatea.

– PGE2 crește secreția de mucus și carbonat acid de sodiu, crește fluxul sanguin în
mucoasă și viteza de tranzit a stomacului.

– Factorul de creștere epidermic crește debitul de sânge în mucoasă și are efect

citoprotector.

STIMULATOARELE SECREȚIEI GASTRICE

CLASIFICAREA STIMULATOARELOR SECREŢIEI GASTRICE

• Stimulatoarele receptorilor H2 – histamina

• Stimulatoarele receptorilor gastrinici – pentagastrina

• Stimulatoare nespecifice – alcoolul etilic

• Stimulare directă și reflexă – substanțe amare

Histamina

IT: medicație utilă în scop diagnostic pentru testarea capacității secretorii gastrice; formulare 1‰ sau
1/10000 (0,1 ‰), subcutan 0,1 mg/10 kg corp

RA (reacții mediate de activarea H1):

- Bronhoconstricție, dispnee

- Vasodilatație

- Colici, diaree

- Reacții alergice anafilactice (de tip I)

• Alcoolul etilic

1
 – Concentrațiile de 5 – 10% stimulează secreția gastrică

– Concentrații de peste 20% scad secreția de acid și de pepsină

– Cele peste 40% produc iritație gastrică

• Substanțe amare: Tra absinthi, aurantionum, gentianae – stimulează neplăcut receptorii

gustativi și cresc ingestia de alimente datorită gustului plăcut

– IT: hiporexie

SUBTITUENŢII SECREȚIILOR DIGESTIVE

HCl soluție oficinală 10% (peste 35% este coroziv)

Fdin:

• Transformă pepsinogenul în pepsină

• Realizează pH-ul necesar activității proteolitice a pepsinei

• Favorizează absorbția fierului bivalent (Fe3+ → Fe2+ )

• Asigură sterilizarea conținutului gastric

Ftox:

- Provoacă iritarea mucoaselor tubului digestiv

- Dizolvă smalțul dentar la administrare repetată

IT: medicație de substituție; 1 – 5 ml sol. 10% diluată în 5 – 100 ml apă care se sug cu paiul sau clorhidrat
de acid glutamic (500 mg)

Pepsina

– Scindează proteinele

– 200 – 500 mg o dată în hipopepsie și achilie gastrică

ANTIULCEROASE
Definiţie – Sunt medicamente care favorizează vindecarea ulcerului și previn recăderile.

Ulcer – afecțiune cronică ce evoluează cu perioade de reactivare și remisiune

Ulcer activ = durere (foame ulceroasă, tranzit accelerat, hemoragii gastrice sau hematemeză.

Factori implicați în apariţia ulcerului gastroduodenal:

a) creșterea factorilor agresivi

• HCl

2
 • Pepsina

• Acizi biliari (efect tensioactiv cu efect detergent asupra lipidelor membranare)

• Helicobacter pylori – bacterie gram - care crește în ulcerul duodenal; prezintă

transmitere fecal-orală sau din surse de apă infestată; secretă enzime patogene

o Citotoxina vacuolizantă

o Proteaza care depolimerizează proteinele mucusului

o Ureaza care metabolizează ureea la amoniac, acesta realizează pH

alcalin, crește secreția de gastrină cu creșterea secreției de HCl

• Medicamente ulcerigene: antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene

b) Scăderea factorilor de apărare

• Scăderea PGE2 citoprotectoare

• Factorul de creștere epidermic

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTIULCEROASE

A. Medicamente ce reduc factorii agresivi

- Antiacide

- Inhibitori ai secreției gastrice

B. Medicamente care cresc factorii de apărare

- Protectoare ale mucoasei și stimulatoare ale regenerării

- Sucralfat

- Subcitrat de bismut coloidal

- Carbenoxolon

- Hidrolizat de colagen

- Spirulina

C. Medicație etiopatogenică

- AB antihelicobacter: ampicilina, amoxicilina, claritromicină, metronidazol

D. Medicație adjuvantă

- Anestezice locale: anestezină, lidocaină

3
 - Antispastice: butilscopolamina, propantelina

- Tranchilizante

- Antidepresive triciclice

INHIBITOARE ALE SECREȚIEI GASTRICE CLASIFICARE

1. Parasimpatolitice – blochează receptorii M1 și M3

- PIRENZEPIN

- TELENZEPIN

2. Antigastrinice – blochează receptorii gastrinici

- PROGLUMID

3. Antihistaminice H2 – blochează receptorii H2

- CIMETIDINA

- RANITIDINA

- NIZATIDINA

- ROXATIDINA

- FAMOTIDINA

4. Inhibitoarele anhidrazei carbonice

- ACETAZOLAMIDA

5. Inhibitoarele pompei de protoni – scad transferul activ al H+ în cavitatea gastrică prin inhibiția ATP-
azei H+/K+

- OMEPRAZOL

- PANTOPRAZOL

- RABEPRAZOL

- LANSOPRAZOL

- ESOMEPRAZOL

6. Analogi ai somatostatinei – scad secreția peptidelor sistemului endocrin gastro-entero-pancreatic,

inclusiv secreția de gastrină

- OCTREOTID

7. Analogi ai PGE2 – au și mecanism protector al mucoasei gastrice

4
 - MISOPROSTOL

- ENPROSTIL

ANTIHISTAMINICE H2

Mecanism de acţiune:

- Blochează receptorii H2 din celulele parietale gastrice

- Scad secreția gastrică: scade HCl, pepsina, volumul secreției

- Inhibă secreția gastrică bazală și stimulată prin histamină, pentagastrină, alimente, cafeină, etc.

CIMETIDINA primul reprezentant al grupei-nucleu imidazolic ca și Histamina

- Absorbție orală bună;

- Biotransformare hepatică cu sistemele oxidazice ale SOMH;

- Produce inhibiție enzimatică asupra acestui sistem, inclusiv inhibiție enzimatică încrucișată;

- Scade biotransformarea pentru:

- Antidepresive triciclice

- Benzodiazepine (diazepam)

- Betablocante lipofile(propranolol)

- Antiepileptice: carbamazepină, fenitoină

- Anticoagulante orale

- Sulfamide antidiabetice

- Morfină

- Teofilină

- Nifedipină

RA: multiple

- Digestive – tulburări dispeptice

- Efect antiandrogenic: ginecomastie, oligospermie, impotență

- Creștere transminaze serice

- Discrazii sanguine: leucopenie, trombocitopenie

- Cardiovasculare: bradicardie, bloc AV, hTA

5
 - Neuropsihice: agitație sau anxietate, logoree, parestezii, dizartrie, confuzie, convulsii, comă
(fenomenele apar frecvent la vârstnici și în prezența insuficienței renale)

- Efect rebound, cu perforări ale ulcerului la întrerupere bruscă sau după tratament îndelungat

CI: - Cancer gastric

- Atenție la interacțiuni-efectul antiulceros e scăzut de alcool, fumat, AINS,

-absorbția cimetidinei este scăzuta de antiacide cu Mg și Al, propantelină metoclopramid

Fter/Fgraf:

• În ulcer duodenal 400 mg x 2/zi sau 800 mg seara (1 lună până la cicatrizare)

• În ulcer gastric – 1,5 – 2 luni aceleași doze

• Esofagita de reflux, sindrom Zollinger-Ellison: 400 mg x 4/zi, timp de 2 – 3 luni

• Profilactic pentru prevenirea recăderilor 400 mg/zi, mai multe săptămâni după vindecare

• Asociere cu AINS și AIS pentru prevenirea apariției ulcerului

• Hirsutism androgen-dependent la femei

RANITIDINA

- Comparativ cu cimetidina, potență mai mare-de 4 ori„ și frecvență mai redusă a RA (discrazii
sanguine, creșteri reversibile ale transaminazelor, efect antiandrogenic redus)

- Induce inhibiție enzimatică mai slabă a SOMH

- În ulcergastric-duodenal – 300 mg/seara, timp de 1,5 – 2 luni

Crește efectul-beta-adrenolitice,nifedipină,teofilină, warfarină,BZD

NIZATIDINA

- 150 mg x 2/zi sau 300 mg seara

- Inhibiţie enzimatică redusă

ROXATIDINA

- 75 mg x 2/zi sau 150 mg seara

- Inhibiţie enzimatică redusă

FAMOTIDINA

- 40 mg seara

6
 - Nu inhibă SOMH

- RA reduse

Mecanism de acţiune:

ATP-aza H+/K+ din celulele parietale gastrice induce eflux de protoni în lumenul gastric și influx
+
de K . Substanțele sunt inactive ca atare și se transformă la formă activă în mediul acid de la nivelul
canaliculelor secretorii gastrice, inhibând pompa.

INHIBITOARELE POMPEI DE PROTONI

OMEPRAZOL

Fcin:

- condiționat sub formă de comprimate enterosolubile deoarece este degradat de HCl din stomac

- Biodisponibilitatea orală crește pe măsura scăderii acidității gastrice

- Biotransformarea cu CYP2C19 la hidroxi-omeprazol

- Inhibă citocromul P450, scade biotransformarea pentru warfarină, fenitoină, diazepam

- T1/2 este scurt (1 oră) dar durata acțiunii este lungă (peste 24 ore) deoarece se leagă covalent
ireversibil de ATP-aza H+/K+ .

Fdin:

Omeprazol este o bază slabă care se protonează în mediul intens acid (pH=1) al canaliculelor
secretorii ale celulelor parietale.

- Forma protonată se acumulează local în canalicule unde se transformă într-o sulfenamidă,

derivat activ.

- Sulfenamida se leagă covalent de ATP-ază prin punte disulfurică (-S-S-) de grupele SH ale
resturilor de cisteină, blocând-o ireversibil.

Acțiuni

- Scade predominant secreția gastrică acidă (secreția de pepsină este puțin influențată)

- Scade secreția gastrică cu 90% după o săptămână de tratament

- Activitatea pepsinei este influențată (scade) pe parcursul tratamentului din cauza creșterii pH-
ului

- În tratament prelungit (peste 2 luni) crește secreția de gastrină ((de 10 ori) din cauza scăderii
secreției acide

RA:

7
 a) Efect de rebound hipergastrinemic ce poate induce hiperplazia celulelor enterocromafine sau
tumori carcinoide (studii experimentale)

b) Efecte secundare

- Favorizarea dezvoltării intragastrice a bacteriilor, din cauza creșterii pH-ului

- Digestive: greață, diaree, constipație

- Sanguine: neutropenie, trombocitopenie, agranulocitoză

- Nervos-centrale: cefalee, confuzie, halucinații

- Hepatice: creștere transaminaze

c) Fotosensibilizare: erupții cutanate, angioedem, șoc anafilactic

Fter-Fgraf:

- Ulcer duodenal evolutiv – 20 mg/zi, timp de 1 lună

- Ulcer gastric evolutiv – 20 mh/zi, timp de 1 – 2 luni

- Esofagita de reflux – timp de 1 – 2 luni

- Sindrom Zolinger-Ellison 80 mg/zi (2 prize)

Interactiuni:

- crește toxicitatea prin scădera biotransformării pentru fenitoină, warfarină, diazepam

- Scade absorbția ketoconazolului prin creșterea pH-ului gastric

ESOMEPRAZOL

- Izomerul S al omeprazolului

- Se biotransformă pe 2 căi:

- Prin CYP2C19 (cale principală) cu metaboliți hidroxilați și demetilați (1 – 2% din

populație sunt metabolizatori lenți iar S-omeprazolul realizează concentrații plasmatice
mai mari),

- Prin CYP3A4 cu metabolit sulfon-omeprazol

- 40 mg/zi, timp de 1 lună în ulcer

- 20 mg x 2/zi în ulcer HP-pozitiv (+ 1 g amoxicilină x 2/zi + 500 mg claritromicină x 2/zi) timp de 7

zile

LANSOPRAZOL

- Ulcer duodenal – 30 mg/zi

8
 - Sindrom Zolinger-Ellison – 120 mg/zi

PANTOPRAZOL

- Inhibiție enzimatică a SOMH redusă

- Ulcer gastric sau duodenal – 20 – 40 mg/zi timp de 2 luni

- Esofagita de reflux – 40 – 80 mg/zi

RABEPRAZOL

- Ulcer duodenal – 20 mg/zi, timp de 1 lună

- Ulcer gastric sau esofagită de reflux – 20 mg/zi, timp de 1,5 luni

ANTICOLINERGICE

PIRENZEPIN -Blochează receptorii M1 din plexurile intramurale gastrointestinale cu scăderea secreței

acide gastrice

- Nu are efecte anticolinergice marcate

- Ulcer gastric sau duodenal – 50 mg x 2/zi, timp de 1 – 1,5 luni

- Profilaxia recidivelor 25 mg x 2/zi

- Sindrom Zolinger-Ellison – până la 200 mg/zi

ANALOGI AI SOMATOSTATINEI

OCTREOTID

- Analog de sinteză al somatostatinei, cu următoarele acțiuni:

- Scăderea secreției exocrine gastropancreatice și biliare

- Inhibă secreția peptidelor active: gastrină, secretină, colecistokinină, motilină, peptidul

intestinal vasoactiv, glucagon, insulină

- Inhibă selectiv hormonul de creștere și glucagonul

IT:

1) Acromegalie

2) Tumori endocrine gastro-entero-pancreatice: gastrinom, vipom, tumori carcinoide

- Se administrează subcutan 0,05 mg x 2/zi, se poate crește până la 0,1 – 0,2 mg x 3/zi

9
ANALOGI PGE2

MISOPROSTOL -Absorbție orală, biotransformare cu formare de misoprostol activ

- Scade secreția gastrică stimulată prin alimente și pentagastrină

- Crește secreția de mucus și bicarbonat

- Efect vasodilatator local

- Favorizează regenerarea mucoasei

- Efecte ocitocic pe uterul gravid

- În ulcer gastric și duodenal – 0,2 mg x 4/zi, timp de 1 – 2 luni

- Asociat cu AINS pentru profilaxia ulcerului iatrigen

RA – diaree, avort la gravide

ENPROSTIL – administrare orală 0,035 mg x 2/zi

PROTECTOARE ALE MUCOASEI

SUCRALFAT -Complex între esterii octasulfurici ai zaharozei cu hidroxid de aluminiu

- Absorbție scăzută, eliminare predominant prin scaun

- În mediul acid gastric cedează aluminiu și formează un anion puternic încărcat negativ care
formează un complex sub formă de film cu proteinele din nișa ulceroasă

RA – constipație

Fter-Fgraf:

- Ulcer gastric, duodenal activ (exclusiv cu nișă) – 1 g x 4/zi, înainte de mese cu 1 oră și la culcare, timp
de 1,5 – 3 luni

- Scade absorbția tetraciclinelor, fenitoinei

- NU se asociază cu antiacide deoarece nu mai formează anionul activ

SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL

- În prezența HCl se formează precipitat de oxiclorură de bismut care realizează un depozit

aderent la leziunea ulceroasă

- Subcitratul de bismut formează un complex cu glicoproteinele din mucusul gastric, realizând un

strat protector

- Bismutul este bactericid pe Helicobacter pylori

10
Fter-Fgraf:

- Ulcer gastric sau duodenal cu nișă – 120 mg x 4/zi înainte de mese cu ½ oră și la culcare, timp de
1 – 1,5 luni

RA – constipație

ANTIACIDE: CLASIFICARE
Medicamente ce reduc cantitatea de HCl din cavitatea gastrică

Clasificarea după solubilitatea în apă și HCl

a) Alcalinizante – solubile în apă și HCl; absorbție intestinală cu modificarea rezervei alcaline

- NaHCO3

- Fosfat disodic

- Citrat de sodiu

Excesul poate produce:

- Alcalinizarea conținutului gastric cu scăderea vâscozității mucusului protector

- Stimularea secreției acide prin efect de rebound acid

b) Neutralizante – solubile în apă; insolubile în HCl; nu se absorb intestinal și nu modifică rezerva

alcalină

- Oxid și carbonat de calciu

- Carbonat bazic și trisilicat de magneziu

- Hidroxid și fosfat de aluminiu

c) Adsorbante – insolubile în apă și HCl; nu se absorb sistemic.

- Efect antiacid redus

- Adsorb HCl

- Formează un film protector la nivelul mucoasei

Clasificare după coeficientul de absorbție din tubul digestiv

a) Sistemice (alcalinizantele)

b) Nesistemice – adsorbantele și neutralizantele derivate de aluminiu

c) Semisistemice – carbonatul de calciu, săruri de magneziu

FARMACOTOXICOLOGIE

11
- Efect de rebound acid care apare datorită:
- alcalinizării sau neutralizării conţinutului gastric;
- prin creșterea pH-ului gastric se stimulează secre ția de gastrină;
- calciul în exces stimulează secreția de gastrină şi implicit secreţia acidă;
b) Efect secundar comun antiacidelor
Scade activitatea proteolitică a pepsinei
c) Efecte secundare specifice grupei
Alcalinizantele pot provoca alcaloză, litiază urinară
Sărurile de calciu și de aluminiu, ca adsorbante, pot provoca constipa ție
Sărurile de magneziu au efect laxativ

Fterapie/Fgrafie
IT – ulcer gastric, duodenal

- Gastrită hiperacidă

- Esofagită de reflux mai ales la începutul tratamentului

- Asociate tratamentului cu AINS sau AIS pentru prevenirea apariției ulcerului

Se utilizează în asocieri, săruri de magneziu cu săruri de calciu (sau aluminiu) pentru a preveni
constipația. Cea mai mare capacitate neutralizantă o are hidroxidul de magneziu – 20 mEq la un sfert de
oră. În ulcer duodenal se dau antiacide echivalente cu 100 – 120 mEq la 1 și 3 ore după masă și înainte
de culcare, timp de 1,5 – 2 luni. Înulcerul gastric se dau doze pe jumătate din cele pentru duodenal.

Interacțiuni: scad absorbția digoxinei, aspirinei, fluorochinolonelor, tetraciclinei, fierului (formează

săruri neabsorbabile). Cresc absorbția teofilinei, acidului valproic, levodopei. Cresc eliminarea renală a
medicamentelor acide (barbiturice, salicilați).

!! SE ADMINISTREAZĂ LA 1 – 2 ORE DISTANȚĂ DE ALTE MEDICAMENTE

Reprezentanţi:

NaHCO3 -Antiacid per os

- Pulbere alcalină Bourget S : F : B = 2 : 4 : 6

- În acidoză soluție 5% i.v.

- Dușuri vaginale, spălături oculare, dizolvarea cerumenului auricular

CaCO3 -Antiacid (0,5 – 1 g odată) asociat cu alte med.

- Antidiareic 2 – 10 g/zi, tratament scurt

Derivați de magneziu -Antiacid

- Laxativ sau purgativ în funcție de doză

- În insuficiența renală se acumulează magneziu și produce atonie musculară, sedare,

tulburări cardiovasculare

12