PRESIUNEA ARTERIALĂ.

X.1. ASPECTE TEORETICE

X.1.1. Generalităţi. Definiţie şi unităţi de măsură.
Circulaţia sângelui prin sistemul vascular este determinată de doi factori:
– diferenţa de presiune de la un capat la altul al sistemului circulator sau gradientul
presional;
– rezistenţa opusă la deplasarea sangelui prin vase.
Prin urmare, menţinerea unei presiuni eficiente a sângelui, mai ales în segmentul arterial
al sistemului vascular este obligatorie pentru ca sângele să ajungă de la inimă la ţesuturi şi
apoi să se reîntoarcă la inimă.
În timpul unui ciclu cardiac, pompa cardiacă imprimă sângelui variaţii de presiune cu un
maximum în sistolă (presiunea sistolică) şi un minimum în diastolă (presiunea diastolică).
Presiunea sângelui se prăbuşeşte progresiv pe măsură ce diametrul vaselor scade:
– are un maximum sistolic de 120 mmHg în arterele mari, elastice, şi un minimum
diastolic de 60 – 70 mmHg, cu un caracter pulsatil evident;
– se prăbuşeşte la nivelul arteriolelor la 60 mmHg, iar caracterul pulsatil se
atenuează;
– la nivelul capilarelor are o valoare de 35 mmHg la capătul arterial şi 10 mmHg la cel
venos, iar caracterul pulsatil dispare;
– ajunge la 0 în venele cave, aproape de atriul drept.
Presiunea arterială (PA) reprezintă forţa exercitată de sângele care circulă prin vas pe
unitatea de suprafaţă a peretelui arterial.
Unităţi de măsură:
 PA se exprimă cel mai frecvent în mmHg (milimetri coloană de mercur). Atunci
când se spune că presiunea dintr-un vas este de 50 mmHg, se înţelege că forţa
exercitată este suficientă pentru a împinge o coloană de mercur, împotriva
gravitaţiei până la o înălţime de 50 mm. Dacă presiunea este de 100 mm Hg, se va
împinge coloana de mercur până la 100 mm.
Alte unităţi de măsură: kilopascali (kPa) şi foarte rar centimetri coloană de apă
(cmH2O). Echivalenţa acestor unităţi este: 1 mmHg = 1,36 cmH2O = 0,133 kPa.
X1.2. Factorii determinanţi ai PA
Relaţia dintre debitul sanguin, presiune şi rezistenţă este ilustrată de formula:
Q = Pr4/8l, care reprezintă expresia matematică a legii fundamentale a hemodinamicii,
legea lui Hagen – Poiseuille, în care:
– P = P1 – P2 (piederea de presiune de la un capăt la altul al tubului);
– r4/l = raportul dintre raza la puterea a-4-a şi lungimea vasului este factorul
geometric, dependent de vas;
–  = factorul reologic (vâscozitatea sângelui).
Factorul geometric şi reologic reprezintă rezistenţa periferică R, deci, formula va deveni:
în care: Q = debitul sanguin sau volumul de sânge vehiculat de vase timp de 1
minut. Acest parametru este de fapt debitul cardiac, care are o valoare de
aprox. 5 l/min; ΔP = gradientul presional; R = rezistenţa periferică.

1
Această relaţie poate fi scrisă şi sub forma: ΔP = Q x R şi ne arată dependenţa presiunii
arteriale faţă de doi factori:
1. Factorul central = debitul cardiac (Q)
Factorul central este reprezentat de forţa de contracţie a inimii, care, la rândul său
determină volumul sistolic: Q = volum sistolic x frecvenţa cardiacă.
Stimularea vegetativă simpatică va creşte frecvenţa cardiacă şi forţa de contracţie,
deci şi volumul sistolic, determinând, în final, creşterea debitului cardiac şi deci şi a
presiunii arteriale.
2. Factorul periferic = rezistenţa periferică (R). La rândul ei, rezistenţa opusă la
curgerea sângelui, depinde de:
 factorii geometrici (care ţin de vas):
o raza vasului, în fapt de diametrul lui; îngustarea vasului prin procese
de vasoconstricţie sau/şi ateroscleroză va duce la creşterea presiunii
şi la scăderea debitului;
o lungimea vasului - cu cât un vas este mai lung, cu atât PA creşte;
o elasticitatea vasului - pierderea elasticităţii odată cu înaintarea în
vârstă duce la creşterea PA
 factorii reologici care ţin de sânge, de calitatea şi cantitatea acestuia:
o vâscozitatea sângelui. Aceasta depinde de prezenţa elementelor
figurate, în fapt de hematocrit:
 creşterea numărului de eritrocite (poliglobulii) creşte
vâscozitatea, creşte R periferică şi creşte PA;
 scăderea vâscozităţii în anemii duce la scăderea PA;
o volumul de sânge. Cresterea volumului de sânge din vas va duce la
creşterea PA. Pentru a scădea PA se impune scăderea volumului.
Aşa se explică administrarea de diuretice în HTA. Acestea cresc
volumul de urină eliminat, ceea ce va duce la scăderea volumului
plasmatic şi, astfel, a PA.
X.1.3. Parametrii PA
1. Presiunea sistolică (maximă) reprezintă presiunea cu care este propulsat sângele
în sistemul vascular, în timpul sistolei ventriculare. Depinde de pompa cardiacă.
 la adultul sănătos, la nivelul sectorului arterial şi al marii circulaţii are
valoarea optimă de 100-120 mmHg sau 13,3 -16 kPa.
2. Presiunea diastolică (minimă) este presiunea cu care se deplasează sângele în
diastolă. Valorile normale reprezintă ½ din presiunea sistolică, plus 10 mmHg, deci
60-80 mmHg sau 8-11 kPa; presiunea diastolică depinde de proprietăţile şi calitatea
vaselor elastice, de rezistenţa periferică.
PAD = (PAS/2) +10. Valoarea optimă: 60-80 mmHg sau 8-11 kPa.
3. Presiunea diferenţială sau a pulsului (ΔPA) este presiunea sistolică minus
presiunea diastolică. Depinde de pompa cardiacă şi de complianţa vasculară.
ΔPA = PAS – PAD. Valoarea optimă: 45 – 50 mmHg.
4. Presiunea medie este presiunea la care sângele ar circula în flux constant.
 în vase rigide, PA medie este media aritmetică a presiunii sistolice şi
diastolice în regim pulsatil; în tuburile elastice, nu este media presiunilor, ci
este mai aproape de cea maximă şi suferă o cădere liniară pe măsură ce ne
apropiem de sectorul capilar;
 PA medie = 1/3ΔPA + PAD = 95 - 100 mmHg.
2
X.1.4. Valori optime ale PA, valori normale, definirea valorilor crescute

Tabel X.1.Interpretarea valorilor PA conform American Heart Association

(AHA)
PAS PAD Interpretare
sub 120 sub 80 optim
120-130 80 normal
130-140 85-90 Normal înaltă (high
normal)
140-160 90-100 HTA stadiul 1
160-180 100-110 HTA stadiul 2
Peste 180 Peste 110 HTA stadiul 3

X.1.5. Variaţii fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale. Variaţiile fiziologice şi

patologice ale presiunii arteriale sunt prezentate schematizat în tabelul X.2.

Tabelul X.2. Variaţii fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale

 Cu 3-4 mmHg la braţul drept faţă de cel stâng
Variaţii fiziologice  În decubit este mai mare la membrele inferioare, faţă de
membrele superioare: cu 20-40 mmHg PAS şi cu 10-20
Creşteri ale PA mmHg PAD,
 La trecerea din clino în ortostatism: PA sistolică scade
iniţial cu maximum 15 mmHg, apoi creşte cu până la 10
mmHg; PA diastolică: creşte cu până la 5 mmHg.
 În timpul efortului fizic
 În digestie, cu 10-20 mmHg
 Expunerea la frig
 Sarcină, mai ales în trimestrul III
 Obezitate
 Teamă, durere, emoţii, inclusiv cele provocate de
vederea doctorului: hipertensiune de „halat alb”
Scăderi ale PA  În somn, cu până la 20 mmHg mai mică decât în cursul
zilei
 Imediat după efortul fizic
 Când creşte temperatura ambiantă
 La sportivii antrenaţi
PA sistolică:
Variaţii patologice  în febră
 hipertiroidism
Creşteri ale PA
 insuficienţa aortică
PA sistolică şi diastolică:
 boala hipertensivă
 ateroscleroză
 feocromocitom

3
 PA sistolică şi diastolică:
 după hemoragii mari
 în stările de şoc
Scăderi ale PA
 în insuficienţa suprarenală
 în hipotensiunea ortostatică
 în hipotensiunea constituţională

 Presiune convergentă: când presiunea diastolică este mai mare, cu o valoare

normală a presiunii sistolice, vorbim de presiune convergentă, întâlnită în primele
stadii ale aterosclerozei, la persoanele stresate, cu fenomene de simpaticotonie
constituţională sau la pacienţii renali cu o hiperreactivitate a sistemului renină-
angiotensină.
 Presiune divergentă: când presiunea diastolică are tendinţa să scadă, cu
menţinerea presiunii sistolice în limite normale, vorbim de presiune divergentă, în
care presiunea diferenţială este mare. Acest tip de presiune apare la sportivii
vagotonici, bine antrenaţi; de asemenea, presiunea divergentă o întâlnim şi la
pacienţii cu insuficienţă aortică, la care însă, presiunea diferenţială mare apare ca
urmare a creşterii PA sistolice şi scăderii PA diastolice.

X.2. Metode de determinare a presiunii arteriale

A. Metode directe – sângerânde, prin puncţie arterială şi cuplarea acului la un manometru
(se determină direct presiunea intravasculară); sunt metode folosite experimental, la
animale, în cercetare sau în chirurgia cardiovasculară (cateterism).
B. Metode indirecte – măsurarea gradului de tensionare a pereţilor arteriali:
1. metoda palpatorie (Riva-Rocci) prin care se determină presiunea sistolică;
2. metoda ascultatorie (Korotkov) prin care se determină presiunea sistolică şi
diastolică;
3. metoda oscilometrică (Pachon) prin care se determină indicele oscilometric,
presiunea sistolică, presiunea medie şi presiunea diastolică.
Principiul de determinare este comun celor trei metode indirecte: se comprimă o arteră
mare cu ajutorul unei manşete pneumatice în care se realizează o presiune măsurabilă.
Valorile presiunii intraarteriale se apreciază prin diverse metode – ascultatorie, palpatorie,
oscilometrică prin comparare cu presiunea cunoscută din manşetă.
 Principiul metodei ascultatorii Korotkov
Se ascultă cu stetoscopul plasat în plica cotului, zgomotele care apar la
decomprimarea lentă a manşetei. Aceste zgomote se datorează circulaţiei
turbulente a sângelui prin vas şi se numesc zgomotele lui Korotkov.
Materiale necesare:
 un stetoscop
 un sfingomanometru (un tensiometru), cu o manşetă de dimensiuni
corespunzătoare circumferinţei braţului, pentru a evita valori tensionale fals
crescute (la adulţi trebuie să aibă minimum 12 cm).
Un astfel de aparat se compune din:
 manşetă gonflabilă, care se pune în jurul braţului pacientului;
 pară de cauciuc, utilizată pentru insuflarea de aer în manşetă;
 sistem de măsură care poate fi, după caz, o coloană de sticlă umplută cu
mercur, un manometru cu ac indicator sau, mai recent, un ecran cu afişaj
digital.

4
 Alegerea corectă a manşetei
 Partea gonflabilă a manşetei să fie 80%/40% din circumferinţa braţului, deci un raport lungime/lăţime
de 2:1
 pentru circumferinţa braţului de 22–26 cm - manşeta "copil" —12 × 22 cm.
 pentru circumferinţa braţului de 27–34 cm, manşeta "adult"—16 × 30 cm.
 pentru circumferinţa braţului de 35–44 cm, manşeta "adult mare"—16 × 36 cm.
 pentru circumferinţa braţului de 45–52 cm, manşeta "coapsă adult "—16 × 42 cm.

Tehnica măsurării PA. Pregătirea pacientului.

Pacientul trebuie:
 să fie în repaus fizic, să nu fi consumat cafea sau să fi fumat cu cel puţin 30 de min.
înainte de măsurarea PA.
 să nu fi luat nicio doză de medicament antihipertensiv.
 să ia loc pe un scaun, cu 5 minute înainte de măsurare, cu ambele tălpi pe podea şi
nu picior peste picior.
 să fie aşezat în decubit dorsal pentru măsurarea PA; în cazul în care PA se
măsoară în poziţie şezândă sau în ortostatism, manşeta aparatului să fie cât mai
aproape de nivelul inimii pentru a obţine o presiune care nu este influenţată de
gravitaţie.
 să nu vorbeasă pe durata măsurătorii.
Măsurarea PA:
 Ideal se face dimineaţa, imediat după trezire, când corpul încă se odihneşte sau
imediat după încheierea zilei de lucru.
 Se face la nivelul braţului drept, cu antebraţul aşezat pe o suprafaţă plană, cu
palma în sus; excesul de haine din zona manşetei tensiometrului este îndepărtat.
 Se poate realiza şi la nivelul coapselor plasând manşeta în jurul coapsei şi
stetoscopul pe artera poplitee, dar este mai mult ţesut între manşetă şi artera
piciorului decât există la nivelul braţului, şi o parte din presiunea manşetei este
disipată.
o acelaşi lucru este valabil şi atunci când presiunile arteriale brahiale sunt
măsurate la persoanele obeze, deoarece pătura de grăsime disipă o parte
din presiunea manşetei. În ambele situaţii, presiunile reale pot fi obţinute prin
utilizarea unui manşete care este mai lată decât cea standard.
 Se realizează la ambele braţe atunci când se face pentru prima dată la o persoană.
Diferenţe majore persistente între presiunea de pe cele două braţe indică prezenţa
obstrucţiei vasculare.
 Are loc, ideal, la începutul şi la sfârşitul vizitei la medic.
Paşii tehnicii de măsurare a PA prin metoda Korotkov (fig. X.2., X.3.).
 Pasul 1 - după respectarea indicaţiilor de mai sus se aplică manşeta tensiometrului,
lăsând zona plicii cotului liberă; marginea ei inferioară să se plaseze la 2-3 cm
deasupra plicii cotului. Manşeta NU trebuie aplicată peste lenjerie!!
 Pasul 2 - se palpează pulsul la artera brahială, loc în care se aplică stetoscopul
(NU sub manşeta tensiometrului).
 Pasul 3 - se umflă manşeta tensiometrului, cu robinetul acesteia închis şi
comprimând para de cauciuc; simultan, se palpează pulsul la artera radială pentru a
sesiza momentul dispariţiei acestuia (dispare când artera brahială este complet
închisă de către presiunea exercitată de manşeta tensiometrului, adică dacă
presiunea din manşetă este mai mare decât PA sistolică);

5
  Pasul 4 - se începe dezumflarea manşetei teniometrului, prin deschiderea
robinetului; American Heart Association (AHA) recomandă ca presiunea să scadă
cu 2-3 mmHg pe secundă, pentru o măsurare cât mai exactă.
o momentul în care se aude în stetoscop primul zgomot marchează
presiunea sistolică;
o momentul în care zgomotele scad brusc în intensitate marchează
presiunea diastolică.

 Principiul de determinare a presiunii arteriale maxime şi minime a fost

descoperit de medicul rus Nicolai Korotkov în 1905, care a descris o serie de
zgomote provocate de curgerea turbulentă a sângelui prin artera
comprimată. Primul zgomot fin apărut în timpul decomprimării progresive a
manşetei, denumit de Korotkov ton arterial, corespunde valorii presiunii
sistolice (maxime), care, depăşind forţa oponentă din manşetă, forţează
sângele să se deplaseze prin regiunea comprimată.
 Pe măsură ce presiunea din manşetă se reduce, auzim o serie de zgomote
şi sufluri în stetoscop, date de curgerea turbulentă prin vasul parţial
comprimat. Cu cât decomprimarea se apropie de valoarea presiunii minime,
cu atât artera rămâne mai mult timp deschisă, fluxul este mai mare şi
zgomotele – suflurile - mai puternice. În momentul în care se ajunge la
nivelul presiunii diastolice (minime), zgomotele diminuă brusc în
intensitate.

Figura X. 2. Metoda ascultatorie pentru determinarea presiunii arteriale, după

www.search.ask.com, modificat
Tehnica pentru metoda palapatorie Riva-Rocci. Se decomprimă lent manşeta, până
când simţim prima pulsaţie în şanţul arterei radiale, aceasta arătându-ne la manometru,
valoarea presiunii arteriale maxime. Metoda este rapidă, dar nu poate determina şi
presiunea diastolică, iar valoarea celei sistolice este cu  5-10 mmHg mai mică decât
valoarea reală.

6
  Într-o arteră necomprimată, curgerea este laminară, liniştită, fără zgomote.
 Dacă plasăm un stetoscop la plica cotului, fără să comprimăm artera cu
manşeta unui tensiometru sau cu un garou NU auzim niciun zgomot
arterial.
 Zgomotele lui Korotkov sunt determinate de curgerea turbulentă a sângelui
printr-o arteră comprimată şi NU de activitatea inimii.

Monitorizarea automată presiunii arteriale (MAPA) sau holter de presiune (după

Norman J. Holter, inventatorul monitorizării prin telemetrie a cordului) reprezintă o metodă
utilă şi comodă atât pentru medic cât şi pentru pacient de monitorizare continuă a valorilor
presiunii arteriale în condiţii de ambulatoriu (în afara mediului spitalicesc). Se utilizează o
manşetă pneumatică fixată pe toată perioada examinării la braţul pacientului şi conectată
la un sistem electronic de măsurare a presiunilor sistolice şi diastolice la nivelul arterei
brahiale; dispozitivul va permite culegerea de informaţii timp de 24 ore.
 Măsurarea intermitentă (din oră în oră sau 30 în 30 de minute) este o metodă care
permite evidenţierea unor valori crescute de tip “vârfuri presionale”, care altfel
rămân nediagnosticate şi netratate. Aceste oscilaţii presionale sunt incriminate în
producerea accidentelor vasculare cerebrale la persoane care nu se ştiau
hipertensive.
 MAPA este recomandată ca metoda cea mai corectă pentru diagnosticarea bolii
hipertensive.
 În plus, monitorizarea intermitentă în timpul somnului a presiunii arteriale este utilă
pentru a determina dacă pacientul este un „dipper” sau „non-dipper”- adică dacă
PA scade sau nu în timpul nopţii, comparativ cu valorile din timpul zilei.
o scăderea pe timp de noapte a PA este normală, sub influenţa sistemului
nervos vegetativ parasimpatic. Se corelează totodată şi cu alţi factori, cum ar
fi calitatea somnului, vârsta, starea civilă, condiţia socială.
o lipsa scăderii PA pe timp de noapte este asociată cu o sănătate afectată,
inclusiv cu mortalitate crescută. În plus, hipertensiunea nocturnă este
corelată cu deteriorarea finală de organ şi este un indicator mult mai bun
decât determinarea presiunii arteriale în timpul zilei.
Datele obţinute prin măsurători efectuate la intervale regulate de timp sunt analizate
statistic, iar rezultatele vor fi exprimate fie sub formă de valori numerice, fie sunt
reprezentate grafic.

 Hipertensiunea arterială se diagnostichează după monitorizarea holter a PA

 Pe lângă diagnosticul bolii hipertensive, monitorizarea holter a PA
este utilă pentru a şti dacă pacientul are hipertensiune arterială nocturnă.

Figura X.3. Măsurarea

presiunii arteriale prin
metoda palpatorie (A) şi
ascultatorie (B).

7
 Fără sunete Primele sunete Korotkov Sunete cu fiecare sistolă Ultimele sunete
Korotkov

Lumenula arterei Arteră cu lumen parţial refăcut Arteră cu lumen mai larg Lumen complet refăcut
a dispărut prin comprimare

Presiunea în manşetă= Presiunea în manşetă= Presiunea în manşetă= Presiunea în manşetă=

160 mmHg 120 mmHg 100 mmHg 80 mmHg

Presiunea sistolică= Presiunea diastolică=

120 mmHg 80 mmHg

Figura X.4. Metoda ascultatorie Korotkov, după I.Fox ediţia a 8-a, 2003, modificat.

Studiu individual

1. Utilizând un dicţionar medical sau alte materiale de documentare explicaţi

înţelesul următorilor termeni: debit cardiac, rezistenţă vasculară periferică,
reologie, hemodinamică, hipertensiune, hipotensiune, decubit, ortostatism,
clinostatism, manometru, ton arterial, „dipper”, „non-dipper” precum şi alţi
termeni necunoscuţi întâlniţi în text.
2. Explicaţi mecanismele care determină apariţia diverselor sunete pe durata
măsurării tensiunii arteriale.
3. Documentaţi-vă şi explicaţi în 200 de cuvinte de ce în insuficienţa aortică există
o presiune divergentă.
4. Documentaţi-vă şi găsiţi soluţia la următoarea problemă: un pacient cu
hipertensiune arterială îi spune medicului curant că vrea să-şi petreacă
concediul la munte, la o altitudine de peste 1500 de metri, timp de 10 zile.
Ce recomandări credeţi că îi va face medicul şi de ce?

8
FIŞĂ DE LUCRU ÎN LABORATOR

1. Respectând indicaţiile şi paşii descrişi în text măsuraţi colegei/colegului

dumneavoastră presiunea arterială prin metoda ascultatorie. Notaţi în fişa de lucru
valorile găsite pentru PAS şi PAD. Încadraţi aceste valori în optim, normal sau
patologic.

.....................................................................................................................................
2. Calculaţi PA medie şi presiunea pulsului şi notaţi valorile în fişa de lucru. Încadraţi
aceste valori în optim, normal sau patologic.

.....................................................................................................................................

3. Spuneţi colegei/colegului dumneavoastră ce aţi auzit în stetoscop.

.....................................................................................................................................
4. Măsuraţi colegei/colegului dumneavoastră PA prin metoda palpatorie. Notaţi
valoarea finală a PAS măsurate.
.....................................................................................................................................
5. Enumeraţi factorii care determină presiunea arterială.

.....................................................................................................................................
6. Exemplificaţi minimum 5 condiţii care trebuie respectate înainte de determinarea
P.A.

.....................................................................................................................................
7. Precizaţi metodele prin care se poate determina presiunea sistolică arterială.

.....................................................................................................................................
8. Precizaţi metodele prin care se poate determina presiunea diastolică arterială.

.....................................................................................................................................
9. Explicaţi de ce manşeta tensiometrului trebuie să fie corelată cu circumferinţa
antebraţului pacientului.

.....................................................................................................................................
10. Descrieţi modul de producere a zgomotelor Korotkov şi explicaţi cum sunt utilizate
pentru determinarea T.A.

.....................................................................................................................................

9
11. Definiţi presiunea diferenţială sau a pulsului şi explicaţi semnificaţia fiziologică a
determinării.

.....................................................................................................................................
12. Daţi câte patru exemple de creşteri fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale.

………………………………………………………………………………………………....
13. Daţi câte patru exemple de scăderi fiziologice şi patologice ale presiunii arteriale.

.....................................................................................................................................
14. Explicaţi modificarea P.A. cu înaintarea în vârstă, în somn, în sarcină, în efort.

.....................................................................................................................................
15. Pacient obez, diagnosticat în urmă cu cinci ani cu diabet zaharat, cu glicemii şi
valori ale colesterolului repetate peste valorile normale este rugat să-şi
monitorizeze valorile presionale. Cum credeţi că vor fi acestea? Va fi semnificativă
variaţia noapte-zi?

....................................................................................................................................
16. Enumeraţi câteva sfaturi în ceea ce priveşte regimul alimentar la un pacient cu
valori presionale mari.

.....................................................................................................................................
17. Cunoscând factorii care influenţează presiunea arterială încercaţi să găsiţi cel puţin
patru mijloace de prevenire şi de tratament a HTA

.....................................................................................................................................
18. Descrieţi modificările zgomotelor cardiace în focarul aortic, în cazul unei presiuni
arteriale ridicate.
………………………………………………………………………………………………....

10