Către,

CASA JUDETEANA DE ASIGURARI DE SANATATE TIMIS

CERERE

Subscrisa (cedentul), ……, cu sediul social in….., cu numar de ordine la

Oficiul Registrului Comertului ……. si numar de contract cu C.J.A.S Timis
nr………, reprezentata legal prin….., prin prezenta va solicitam acordul pentru
cesionarea creantei in suma de…., reprezentand contravaloarea facturii/lor
conform tabelului cesiune anexat,

catre (cesionar)……..cu sediul social in……, avand Cod Unic de

Inregistrare……. cu numar de ordine la Oficiul Registrului Comertului…… in
baza contractului de cesiune de creanta nr……. incheiat intre ……, in calitate
de cesionar si……, in calitate de cedent.

In conditiile emiterii acordului favorabil, va rugam sa virati direct in

contul cesionarului,……, respectiv……, deschis la Trezoreria Municipiului
….suma aferenta facturilor cesionate de aceasta.

Reprezentant legal Data……….

(semnatura si stampila societatii)
……………