Subsemnatul (nume prenume integral ) , CNP…………………………………. declar pe propria
raspundere sub sanctiunea falsului in declaratii ca am fost imputernicit de numitul ………………………………….CNP ………………………., titular al contractului de amanet nr……………………din data de…………………. sa ridic bunul amanetat ce a facut obiectul contractului mentionat anterior.