DIAGNOSTICUL ŞI

TRATAMENTUL NEUROPATIEI
DIABETICE ÎN MEDICINA
PRIMARĂ

Dr. Adorata Elena Coman

Definitie

(Poli)neuropatia este degenerarea
multifactoriala si multifocala a nervilor
periferici si sistemului nervos autonom,
produsa prin mecanisme patogenice partial
comune.(Kempler 1997)

Ca urmare a pandemiei tulburarilor de
glicoreglare, consecinta supraponderii si
obezitatii, neuropatia diabetica (ND)este
cea mai frecventa forma de polineuropatie.

ND necesita o abordare multidisciplinara.
COMPLICAŢIILE DIABETULUI
ZAHARAT

Cardiovasculare

Neurologice

Artropatice

Renale
Cheia prevenirii complicaţiilor DZ este
terapia imediată după constatarea
tulburărilor metabolice, cu scopul
unui control optim.
Manifestarile clinice majore ale
Neuropatiei diabetice (ND)

Transpiratii anormale
Reactie pupilara

Disurie anormala

Impotenta
Fracventa cardiaca

Disfunctii vasomotorii instabila

Edeme
Tahicardia de repaus

Lipsa de manifestare a
Ischemie miocardica
hipoglicemiei silentioasa

Moarte subita
Tulburari de motilitate
gastro-intestinala

Gastroparesa diabetica

Vesicula biliara hipotona

Diareea

Modificat dupa
Jermendy, 1994.
Cele 4 mecanisme de distructie
tisulara induse de hiperglicemie

Pentose-5-P +Erythrose-4-P
Calea Diacyl-
Transketolaze
glicerol

Fructose-6-P Glyceraldehyd-3-P
Calea AGE
Calea
Glucose 1,3 Dophosphoglycerate
Hexosamine

Glucose

Calea polioli
FACTORII DE RISC PENTRU
NEUROPATIA DIABETICĂ (ND)

Valori mari ale glicemiei şi durata lor
 Conceptul de memorie metabolică a glicemiei susţine importanţa
istoricului de hiperglicemiei ca determinantă a complicaţiilor grave ale
DZ în viitor

Colesterol total crescut, LDL colesterol crescut

Trigliceride crescute

Obezitatea

Fumatul

Hipertensiunea arterială

Microalbuminuria

Nefropatia, retinopatia, alterarea sistemului nervos autonom apar

înaintea ND periferice.
Neuropatia autonoma cardiacă creşte riscul de mortalitate cu 40-45% .
NEUROPATIA DIABETICĂ
2-90% pacienţii cu DZ

Senzitivo-motorie

Autonomă (vegetativă)

Patogeneza neuropatiei autonome este rezultatul interacţiunii complexe

dintre

Gradul de control glicemic

Durata de evoluţie a DZ

Distrucţia neuronală

Vârsta peste 40 ani

TA sistemică
Patogenie

Neuropatia diabetică periferică, direct proporţională cu
vechimea diabetului (inclusiv acumularea de sorbitol):

modificarea ţesutului periarticular şi neosos secundar
alterării colagenului prin glicozilare neenzimatică şi
alte proteine asociate;

prezenţa microangiopatiei - hipoxia locală;

hipoxia secundara macroangiopatie, ATS;

predispoziţia genetică comună în diabet anomalii ale
mâinii;

suprasolicitare mecanica a articulaţiilor.
Anomalii ale mâinii

Predomină alterările în structura colagenului şi a
ţesuturilor moi periarticulare. Se însoţeşte de aspectul
ceros al tegumentului palmelor.

Forme clinice:

Boala Dupuytren (cheiroartropatia):

se alterează de obicei articulaţia metacarpo-
falangiană;

mai frecvent la diabetul II, egal între sexe;

se corelează cu vechimea bolii şi cu
neuropatia/retinopatia diabetică;

favorizată de fumat şi predispoziţie genetică.

Mobilitate articulară limitată:

se caracterizează prin îngroşarea şi limitarea articulaţiei, cu
tegumente cerate în jur;

deformarea şi limitare a mobilităţii mai ales pentru tendonul
flexorului în articulaţiile interfalangiene, mcf degete IV, V,
nedureroase, testul rugăciunii.

Sindromul de canal carpian:

îngustarea canalului carpian are drept urmare hipoestezia nervului
median;

semn Tinel (furnicătură la percuţia medianului la încheietura) şi
testul flexiei pumnului.

Tenosinovita flexorilor:

limitarea flexiei şi extensiei degetelor cu durere în degete şi/sau
palme;

fenomenul de blocaj la manevre de strângere;

prezintă noduli palpabili şi îngroşarea tendoanelor flexorilor.
Anomalii la nivelul piciorului
(piciorul Charcot):

Reprezintă deformarea nedureroasă a piciorului şi antepiciorului,
nedureroasă.

Localizare:

tars;

metatars

calcaneu

genunchi

tibia distal.

Neuropatia diabetică periferică alterează răspunsul motor al musculaturii
membrelor inferioare şi determină anomalii ale sensibilităţii proprioceptive.

De asemenea se alterează distribuţia greutăţii la nivelul tălpii cu solicitarea
zonei metatarsului şi următoarele consecinţe:

calusuri secundare care duc la deformare;

minifracturi nedureroase şi disjuncţii articulare cu rearanjarea articulaţiilor
la acest nivel;

zone de osteoliză.

Toate acestea alcătuiesc articulaţia Charcot.

Piciorul diabetic Charcot asociază leziunile trofice secundare şi
suprasolicitării mecanice (leziuni ulcerate şi suprainfectate).
 Îngrijirea piciorului diabetic:

• Igienă riguroasă:
• spălare zilnică cu apă călduţă (370C);
• săpun fin;
• clătire interdigital;
• şters prin tamponare;
• aplicare de talc;
• se unge pielea cu cremă (pielea uscată se fisurează şi se infectează);
• îngrijirea unghiilor cu pila, nu cu foarfecele;
• pantofi - de mărime adecvată, se schimbă de la o zi la alta; nu se
folosesc pantofi de plastic!
• Nu se folosesc jartiere, ciorapi elastici, papuci călduroşi, deoarece
aceştia favorizează transpiraţia;
• Se îngrijesc rănile, rosăturile;
• Tratamentul plăgii şi aplicare de pansament steril;
• Nu se folosesc factori de încălzire (sobă, reşou etc.) pot da arsuri;
 Neuropatia diabetică:
Somatica:
• centrală - este foarte rară;
• periferică - foarte frecventă - 55%;
• senzitivă;
• motorie;
• mixtă.
Vegetativă - digestivă, cutanată, uro-genitală (vezica neurologică), bronho-
pulmonară, visceralgii, manifestări osteo-articulare;
Patogenia neuropatiei diabetice
Se explică prin ischemie, datorită microangiopatiei vasa nervorum şi
dismetabolismului, care se intercondiţionează.
Complicaţii infecţioase
Apar ca urmare a depresiei imunologice:
• dermatoze;
• candidoze;
• infecţii cutanate;
• paradontoze până la edentaţie.
 Piciorul diabetic

Este urmarea complicaţiilor degenerative ce recunosc mecanisme

diverse de producere:
• macroangiopatia - caracterizată prin sindrom de ischemie
periferică, 60% asociat sau nu cu CI, retinopatie, nefropatie.
• microangiopatia:
• neuropatie senzitivă şi motorie;
• osteoartropatie;
• leziuni cutanate şi subcutanate:
• celulite;
• infecţii.
 Gradele de gravitate ale piciorului diabetic:

• Gradul 0: lipsa leziunilor deschise; prezenţa unor deformări

osoase, hiperkeratoză;
• Gradul 1: ulcer superficial;
• Gradul 2: extensia ulcerului către tendoane, oase şi articulaţii;
• Gradul 3: tendinite, osteomielită, abces sau celulită profundă;
• Gradul 4: gangrena unui deget de la picior sau a labei piciorului
adesea asociată cu infecţii plantare;
• Gradul 5: gangrenă masivă a piciorului asociată cu leziuni
articulare şi cu infecţii ale ţesuturilor moi.
NEUROPATIA AUTONOMĂ

Stadiul I alterarea sistemului nervos

vegetativ parasimpatic – nervul vag.
Predomină componenta simpatică a
SNV.

Stadiul II alterarea SNV simpatic.
NEUROPATIA AUTONOMĂ
CARDIACĂ (NAC)

Stressul oxidativ mitocondrial determină

apoptoză dependentă de Ca ++, care
duce la lezarea structurilor nervoase,
cu repercusiuni asupra frecvenţei
cardiace şi, deci, a travaliului
cardiac, determinând anomalii de
kinetică regională a VS,
cardiomiopatie, moarte subită.
SEMNE CLINICE ALE NAC
FRECVENŢA CARDIACĂ
Afectarea variaţiei ritmului cardiac (HRV) este cel mai
precoce semn (în primul an de evoluţie a DZ)-variabilitatea
anormală a intervalelor instantanee dintre bătăile cardiace.
Este factor predictiv de mortalitate în DZ.

Tahicardii nocturne

Ritm cardiac neadaptat la efort
• Tahicardia de repaus 100-130/min este expresia
hipersimpaticotoniei
Atenţie la diagnosticul diferenţial cu tahicardia din anemie sau
hipertiroidie!
• Frecvenţă cardiacă fixă-NAC
fixă severă-semnifică
denervare cardiacă quasicompletă
• Intoleranţă la efort,
efort cu neadaptarea frecvenţei cardiace,
a TA şi a debitului cardiac. De aceea testele de efort sunt
contraindicate la aceşti pacienţi.
SEMNE CLINICE ALE NAC

TENSIUNEA ARTERIALĂ
• Reglarea anormală a TA
- creşte nocturn- HTA nocturnă
- HVS
- Creşte frecvenţa evenimentelor c-v. nocturne
• Hipotensiunea ortostatică apare secundar
denervării SNV simpatic vasomotor, cu reducerea
v.c. în teritoriul splahnic şi periferic, care nu mai
menţine TA centrală.

Clinic: vertije, tulburări vizuale, astenie, sincopă
ortostatică, lipotimie
Atenţie la medicamente cu efecte secundare similare
administrate frecvent in DZ: vasodilatatoare, diuretice,
fenotiazine, insulina, antidepresive triciclice
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ

Hiperglicemia cronică provoacă o
supraproducţie mitocondrială de radicali
reactivi ai oxigenului, care realizează stressul
oxidativ în toate structurile organismului, cu
precădere endotelial, cu producerea de AGE
(Advenced Glycation Endproducts).

Alterarea endotelială, iniţial a vaselor mici şi
apoi a tuturor vaselor, determină neuropatia
diabetică, arteriopatia diabetică şi nefropatia
diabetică.
Trialurile DCCT şi EDIC confirmă prezenţa neuropatiei în 20 – 40% din
cazurile cu DZ
 EVALUAREA CLINICĂ ŞI CRITERIILE
DE DIAGNOSTIC

Evaluarea HRV
 EKG, sub ritmul respirator şi în cursul manevrei
Valsalva
 Testul mesei înclinate – TA şi FC

Se măsoară R-R şi se apreciază în formule
statistice

Evaluarea hipotensiunii arteriale-
arteriale
profilul TA măsurate prin holter
 Scăderea TAs – cu > 20-30 mm Hg
 Scăderea TAd – cu > 10 mm Hg
EVALUAREA PARACLINICĂ

Tehnici invazive:
 Scintigrama cantitativă a inervaţiei
simpatice a cordului cu I123
 Sensibilitatea baroreflexă cu fenilefrină
 Servopletismomanometria.
IMPLICAŢII CLINICE ALE NAC

Riscul de mortalitate prin aritmii cardiace şi
moarte subită (în 5 ani 16-50% din pacienţii cu DZ)
 Atenţie la hipoglicemii care dau disfuncţii NAC!

Ischemia miocardică silenţioasă şi
cardiomiopatia diabetică
 Infarct miocardic silenţios-atenţie la semnele
sugestive: dispnee cu debut acut, fără tuse,
fatigabilitate severă, greaţă, vărsături

Instabilitate cardiovasculara intraoperator şi
perioperator-necesită
perioperator suport vasomotor (cade
frecvenţa cardiacă, cade TA)

Accidentul vascular cerebral.
cerebral
 NAC este factor predictiv pentru AVC concomitent cu
vârsta şi HTA
STRATEGII TERAPEUTICE

Măsuri generale

 Controlul glicemic riguros reduce riscul ND cu 50%.

Tratamentul intensiv reduce NAC şi
microalbuminuria.
 Stilul de viaţă

Exerciţii fizice

Dietă

Scădere ponderală scad NAC cu 15-20%
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ
 Tratament nefarmacologic

Evitarea modificărilor posturale bruşte

Evitarea medicamentelor ce agravează hTA

Prânzuri mici repetate pentru a evita hTA
postprandială

Evitarea eforturilor de întindere

Contramanevre fizice: încrucişarea MI,
aşezare în poziţie ghemuită, pompă
musculară
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ
 Tratament farmacodinamic:

Al hipotensiunii ortostatice
 Midodrina, antagonist al receptorilor α1
adrenergici-2,5-10 mg x 3/zi
 Fludrocortizon acetat-mineralocorticoid cu
durată lungă de acţiune, creşte sensibilitatea
vaselor arteriale la catecolaminele circulante-
0,05 mg/zi până la 0,2 mg/zi. Efecte
secundare: HTA în clinostatism, agravează
insuficienţa cardiacă congestivă

Al NAC
 Benfotiamina (Milgamma)-stimulează sistemul
pentozfosfaţilor, reducând stressul oxidativ;
doza zilnică:oral 100 mg x 3/zi; i.m. Milgamma
N fiole 2 ml, o fiolă/zi, în cure repetate.
 Algorithm for management of symptomatic DPN

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc. Boulton A J et al. Dia Care 2005;28:956-962
CONCLUZII

NAC este o complicaţie cronică severă a DZ şi un factor
predictiv independent de mortalitate prin b.c.v. NAC se
asociază cu un pronostic nefavorabil şi cu calitate
scăzută a vieţii.

Hiperglicemia are rolul central în patogeneza NAC.

Evaluarea HRV este o metodă uşor accesibilă pentru
obiectivarea NAC.

Tratamentul NAC este dificil, beneficiul major îl aduc
corectarea stilului de viaţă şi controlul glicemic.