TULBURĂRI LEGATE DE

CONSUMUL DE
SUBSTANȚE
PSIHOACTIVE
Disciplina Psihiatrie
Departamentul Neuroștiințe Clinice
Facultatea de Medicină UMF Carol Davila
 Cuprins

• Definiții
• Tulburările legate de consumul de alcool
• Tulburările legate de consumul altor substanțe:
stimulante, canabis, cocaină, halucinogene,
opioide
• Tulburările legate de consumul de sedative,
hipnotice, anxiolitice
 DEPENDENȚA
Un pattern maladaptativ de utilizare a substanței, care duce la o incapacitate
sau suferință semnificativă clinic (1-12 luni) manifestată prin:
• Toleranță
• nevoia de a crește cantitatea de substanță pt a obține efectul dorit
• scăderea efectului obținut la aceeași doză
• Sevraj:
• simptomul caracteristic de sevraj pt substanță
• aceeași substanță (sau una asemănătoare) este luata pt ameliorarea
simptomelor
• substanța este luata in cantități mai mari și timp mai îndelungat decât și-
a propus (nu poate controla consumul)
• exista dorința/efortul fără succes de a întrerupe sau controla consumul
• petrece foarte mult timp in activități necesare obținerii substanței,
consumului, recuperării
• Renunțarea la activități recreaționale, sociale,
ocupaționale – din cauza consumului (este preocupat
excesiv de consum)
• Continuă consumul deși știe că are probleme fizice,
psihologice din cauza acestui fapt

• Dorință intensă (compulsivă) de a consuma substanța

• Dependență fiziologică = prezența toleranței
sau sevrajului

• Dependență psihologică = apetență (craving)

pentru substanța cu scopul de a evita un
disconfort
 ABUZUL
Pattern maladaptativ de utilizare a substanței care duce
la suferință semnificativă:
• Utilizarea repetată a substanței care duce la
imposibilitatea îndeplinirii sarcinilor: scoală, serviciu,
acasă
• Utilizarea repetată a substanței în situații riscante:
condus
• Probleme legale secundare consumului
• Continuă consumul deși are probleme: sociale,
interpersonale
• Consumul este corelat cu probleme fizice, psihice:
afectarea judecății, tulburări de comportament,
afectarea relațiilor etc
 MODALITĂȚI DE EVOLUȚIE

• Remisiune totală timpurie (1 lună, sub 12 luni) -

fără criterii de abuz/dependență
• Remisiune parțială timpurie
• Remisiune totală susținută - peste 12 luni
• Remisiune parțială susținută - peste 12 luni
• În tratament cu agoniști (fără criterii
abuz/dependență min 1 lună)
• În mediu protejat
 FACTORI NEUROCHIMICI

• Sistemele: opioid, catecolamină

(dopamină), GABA
• Neuronii dopaminergici (DA) din aria
tegmentară: sistemul de recompensa -
posibil mediator al efectelor amfetaminelor,
cocainei
• Locus coeruleus (neuroni adrenergici) -
posibil mediator pentru opioide
TULBURARILE LEGATE
DE ALCOOL
 EPIDEMIOLOGIE

• Problemă importantă de sănătate la nivel

mondial

• 5% femei, 10% bărbați - de-a lungul vieții

• Sexul: bărbații > femeile

 COMORBIDITATE

• Tulburări legate de consumul altor substanțe

• Tulburări de personalitate: antisocială
• Tulburări de dispoziție: 30-40% din persoanele cu
dependență la alcool au depresie majoră
• Tulburări anxioase
• Suicid: 10-15%
 FACTORI DE RISC ȘI DE
PROTECȚIE
• Factori de risc:
• psihodinamici
• psihosociali – grupul social
• educaționali - modele
• genetici: mai ales pt bărbați

• Factori de protecție:
• Educație
• Religie
 CIRCUMSTANŢE PATOLOGICE
INDUSE DE ALCOOL

• Intoxicaţia alcoolică
• Sevrajul necomplicat
• Sevrajul complicat cu convulsii
• Delirium tremens
• Tulburarea psihotică indusă de alcool
• Tulburarea amnezică persistentă indusă de alcool
• Boli neurologice
• Boli hepatice
 COMPLICAŢII ALE ALCOOLISMULUI
COMPLICAŢII MEDICALE ALTE COMPLICAŢII
–Gastrită – Creşterea criminalităţii globale (violuri,
–Pnumonie molestarea copiilor, tentative de crimă,
–Insuficienţă hepatică crime)
– Creşterea numărului de accidente
–Ulcer
rutiere
–Pancreatită
– Creşte numărul tentativelor de suicid
–Hematom subdural – (o rată a suicidului de 60-120 de ori mai
–Cardiomiopatie mare cu un risc suicidar de 2%-3,4% în
–Anemie timpul vieţii)
–Neuropatie periferică
–Sdr. Alcoolic fetal
–Psihoza Korsakoff
–Demenţă alcoolică
–Creşterea riscului apariţiei
cancerului de limbă, laringe,
esofag, stomac, ficat, pancreas
 INTOXICAȚIA ALCOOLICĂ
• Ingestie recentă

• Tulburări comportamentale și psihologice:

agresivitate, labilitate emoțională, tulburarea
judecății - legate de ingestie

• Alte tulburări: dezinhibiție, iritabilitate

• Semne legate de ingestie:
• disartrie
• lipsă de coordonare
• ataxie
• nistagmus
• tulburări de atenție, memorie
• stupor, coma
• Risc de accidente
 SEVRAJUL ALCOOLIC

• Oprirea/ reducerea unui consum excesiv și

îndelungat
• Simptome care apar la ore/zile:
• hiperactivitate autonomă: transpirații, puls
accelerat, HTA
• tremor extremități - 6-8 h
• insomnie
 SEVRAJUL ALCOOLIC
• Greață, vomă, stare de rău
• cefalee
• iluzii, halucinații tranzitorii, vizuale, tactile, auditive - 8-12
h
• agitație psihomotorie
• anxietate
• convulsii (grand mal) 12-24 h
• se poate însoți de delirium (vezi criterii) 72 h – Sevraj
complicat cu delirium (delirium tremens)
 FACTORI AGRAVANȚI

• Epuizare
• Malnutriție
• Boli somatice
• Depresie
 TRATAMENTUL SEVRAJULUI ETANOLIC
TRATAMENTUL DELIRIUM TREMENS

*Urgență psihiatrică – necesită supraveghere medicală

1. Sedarea - benzodiazepine
- efect tranchilizant și anticonvulsivant.
• oral sau parenteral (iv de preferat)
• lorazepam 2-10 mg sau diazepam 5-10 mg la
4-6 ore, cu reducerea dozelor funcție de
evoluție (maxim 14 zile);
 TRATAMENTUL SEVRAJULUI ETANOLIC
TRATAMENTUL DELIRIUM TREMENS

2. Administrare parenterală de vitamine grup B (vitamina

B1, B6) - pentru prevenirea encefalopatiei Wernicke
3. Hidratare și echilibrare hidroelectrolitică
(hipokaliemie, hipomagnezemie)
4. Corectarea concomitentă a altor dezechilibre
metabolice, a infecțiilor sau a traumatismelor
craniocerebrale ce pot fi asociate
•Supraveghere strictă
•Dieta hipercalorică, vitamine
•Netratat - risc letal
 SINDROMUL WERNICKE-KORSAKOFF

• Deficiență de tiamină (vit B1)

• Encefalopatia Wernicke (acută, neurologică): ataxie,
confuzie, anomalii motilitate oculară; se remite
(spontan) în zile/săpt. sau evoluează către
• sindromul Korsakoff (cronic): sindrom amnestic cronic -
amnezie anterogradă, confabulație

• Tratament: tiamină doze mari, 3-12 luni

 TRATAMENTUL TULBURĂRILOR PSIHICE INDUSE DE
CONSUMUL CRONIC DE ALCOOL

• Psihoterapie: individuală, grup

• Farmacoterapie:
• acamprosat, nalmefene
• tratamentul tulburărilor coexistente (de exemplu: depresia, anxietatea)

• Terapii comportamentale: relaxare, învățarea abilităților de

afirmare, de autocontrol

• Alcoolicii anonimi

• Centre de reabilitare
 TULBURARILE PSIHICE PRODUSE DE
CONSUMUL DE SUBSTANŢE
• Intoxicaţii şi sevraj

• Delirium

• Tulburări psihotice

• Tulburări de dispoziţie

• Tulburări anxioase

• Sindrom amnestic, Wernicke-Korsakoff

• Tulburare demenţială

• Disfuncţii sexuale

• Tulburări de somn
 STIMULANTE

• Amfetaminele: metamfetamină, metilfenidat

• Simpatomimetice

• Grupa de vârstă de risc maxim 18-25 ani

• Eliberează catecolaminele, dopamina

• Utilizate pentru euforie, creșterea performanței

 INTOXICAȚIA CU AMFETAMINE

• Pot induce o tulburare psihotică asemănătoare cu

schizofrenia paranoidă sau cu episodul maniacal.

a) Tulburări comportamentale, polimorfe:

• Euforie, hiperactivitate, logoree
• Încordare – hipervigilență,
• Senzitivitate, anxietate, furie,
• Tulburări de judecată
 INTOXICAȚIA CU AMFETAMINE

b) Modificări somatice
•Tahicardie/bradicardie
•Dilatare pupilară
•hTA/HTA
•Transpirații, frisoane
•Greață, vomă
•Scădere în greutate
•Agitație/lentoare psihomotorie
•Slăbiciune musculară, depresie respiratorie, aritmii
•Confuzie, convulsii, comă
 SEVRAJ - AMFETAMINE
• Dispoziție disforică. Depresia poate fi severă, cu risc
suicid!
• Fatigabilitate
• Coșmaruri
• Insomnie/hipersomnie
• Creșterea apetitului
• Retard psihomotor/agitație
 CANABIS
• Marijuana, hașiș
• S-a identificat un receptor specific - concentrare
mare în ganglionii bazali, hipocamp, cerebel
• Foarte răspândit între pacienții psihiatrici –cei cu
schizofrenie
• Agravează evoluția unei schizofrenii
• Consumul în adolescență, la persoanele vulnerabile,
poate precipita apariția schizofreniei
 INTOXICAȚIA - CANABIS
• Tulburări comportamentale și psihologice: euforie,
senzație de liniștire la câteva minute de la consum,
relaxare, sentimentul de încetinire a timpului
(deformează percepția timpului), anxietate,
tulburări de coordonare, tulburarea judecății,
furie, izolare
*La doze mari pot determina tulburări psihotice care pot dura
până la 48 de ore.

• Conjunctivită, uscăciunea gurii, tahicardie,

creșterea apetitului
 RISCURI

• Nu se descrie un sindrom de sevraj

• Utilizare îndelungată: atrofie cerebrală,
scade pragul convulsivant, afectează fătul,
afectează reactivitatea imună
 COCAINA
• Blochează recaptarea DA, creste
concentrația de DA (D1, D2), mai puțin a
norepinefrinei, serotoninei; effect stimulant
asemănător amfetaminelor, dar mai subtil;
• Utilizare: frecvent - inhalare
• Comorbiditate: depresie, anxietate,
tulburări de personalitate (antisocial)
 INTOXICAȚIE - COCAINĂ

• Pot induce tulburări psihotice simptomatice.

a) Tulburări de comportament și psihologice:
euforie/tocire afectivă, hipervigilență,
senzitivitate, tensiune, furie, tulburări de judecată
 INTOXICAȚIE - COCAINĂ
b) Modificări somatice
•Tahicardie/bradicardie
•Dilatație pupilară
•HTA/hTA
•Transpirații, frisoane, tremor
•Greață, vomă
•Senzație ”de insecte sub piele”
•Agitație/retard psihomotor
•Slăbiciune musculară, depresie respiratorie, aritmii
•Confuzie, convulsii, comă, deces prin stop cardio-respirator.
 SEVRAJ - COCAINĂ
• Oprirea sau diminuarea consumului

• Disforie, depresie, anhedonie, iritabilitate

• Fatigabilitate

• Coșmaruri

• Tulburări de somn

• Retard/agitație psihomotorie

• Creșterea apetitului
 TRATAMENT

• Intervenții psihologice

• Intervenții farmacologice: agoniști

dopaminergici (DA) pentru reducerea
apetenței - bromocriptină, amantadină
 HALUCINOGENE

• LSD
• Grup de risc: tineri
• Sistemul serotoninergic
• Nu se descrie sindrom de sevraj
 INTOXICAȚIE HALUCINOGENE

a) Tulburări de comportament și psihologice:

anxietate/depresie, idei de referință, ideație
paranoidă, afectarea judecății.
•Tulburări de percepție, subiectul fiind într-o stare de
hipervigilență: intensificarea percepțiilor,
depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinații.
 INTOXICAȚIE HALUCINOGENE

b) Modificări somatice
•Dilatare pupilară

•Tahicardie

•Transpirații

•Tulburări de vedere

•Tremor

•Lipsă de coordonare motorie

 OPIOIDE

• Opium, heroină
• Morfină, hidromorfonă, codeină
• Metadonă – utilizată în tratamentul dependenței la
opioide
• Antagoniști: naloxonă, naltrexonă, nalorfină
• Agonist-antagonist: buprenorfină
• Toleranța se dezvoltă rapid
• Comorbiditate: depresie, alcoolomanie, tulburare de
personalitate antisocială, anxietate
 INTOXICAȚIA - OPIOIDE
a) Tulburări de comportament și psihice: euforie, apetit sexual
crescut, senzație subiectivă superioară/similară orgasmului
sexual, creșterea apetitului alimetar urmată de apatie, disforie,
scăderea apetitului sexual agitație sau lentoare psihomotorie,
tulburări de atenție și memorie, alterarea judecății

b) Modificări somatice:

•Mioză (midriază în supradoză)

•Disartrie

•Constipație

•Sedare, comă
 SUPRADOZĂ - OPIOIDE
!! Urgență
•Deces prin stop respirator
•Comă, dispnee, hipotermie, hTA, bradicardie
•Comă + mioză + depresie respiratorie = supradoză
de opioizi
Morbiditate crescută - consecință a injectării în
condiții neigienice: septicemii, hepatite, endocardite,
TBC, sindrom nefrotic. Suicid – consecință a
depresiei.
 SEVRAJ - OPIOIDE
• La 8-10 ore de la ultima doză:

- Lăcrimare, rinoree, căscat, transpirații și dureri musculare, piloerecție (”

piele de curcan”), craving

- Greață, văsături, diaree, crampe abdominale, dureri musculare,

• Febră

• Insomnie

• Semne de excitabilitate de rebound a SNC:

- Midriază, tahicardie, HTA, hiperemie cutanată tranzitorie, mișcări

involuntare
 ABORDĂRI TERAPEUTICE
• Educație și schimb de seringi
• Metadonă: 20-80 mg/zi apoi sevraj treptat, eventual
clonidină
• Menținerea pe metadonă - avantaje
• Alte terapii de substituție: buprenorfină
• Terapia de durată cu antagoniști - discutabil
• Strategii terapeutice pentru gravidele dependente
 ABORDĂRI TERAPEUTICE
• Psihoterapie: individuală, comportamentală,
cognitivă, familială

• Grupuri de suport

• Comunități terapeutice – abstinența este

obligatorie
 SEDATIVE, HIPNOTICE,
ANXIOLITICE

• Benzodiazepine: risc mai mare - flunitrazepam

• Barbiturice

• Administrarea: orală, rar injectabilă

• Frecvent dependența este dezvoltată iatrogen

• Prescrise de orice medic

• Este importantă educația pacientului privind durata

limitată, posibilele riscuri
 INTOXICAȚIA SEDATIVE,
HIPNOTICE, ANXIOLITICE
• Tulburări comportamentale și psihice: sedare, labilitate emoțională,
agresivitate, afectarea judecății

• Disartrie

• Lipsa coordonării

• Nistagmus

• Tulburări de atenție și memorie

• Stupor, comă
 SUPRADOZĂ

• Benzodiazepine mai puțin grav decât la barbiturice

• Flumazenil = antagonist al benzodiazepinelor

• Barbiturice - risc letal mare, doză letală nu este mult

mai mare pt un subiect dependent
 SEVRAJ - SEDATIVE, HIPNOTICE,
ANXIOLITICE
• Hiperactivitate autonomă: transpirații, puls accelerat, HTA

• Tremor extremități

• Insomnie

• Greață, vomă

• Iluzii, halucinații tranzitorii, vizuale, tactile, auditive

• Agitație psihomotorie

• Anxietate

• Convulsii (grand mal)

 TRATAMENT

• Benzodiazepine: reducere treptată,

supraveghere,
• Anticonvulsivante (carbamazepine)
• Barbiturice: se scad dozele treptat (cu 10%
din doză pe zi) se administrează
compensator anticonvulsivant (fenobarbital
– acțiune de lungă durată, care apoi se
scade controlat).