VASCULITE.

ERITEM POLIMORF
REACŢII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6
VASCULITE
1. Definiţie

 vasculitele sunt un grup heterogen de afecţiuni

caracterizate prin inflamaţia vaselor sanguine.
 manifestările cutanate sunt asociate cu
 afectarea stării generale
 manifetări sistemice
2. Histopatologic
 infiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular
 alterări ale pereţilor vasculari
 tumefacţia celulelor endoteliale (endotelita
balonizantă)
 degenerescenţa fibrinoidă şi necroză a pereţilor
vasculari
 hemoragii perivasculare
 hialinizarea pereţilor vasculari, fibroză
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

 infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau

"praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie)
 mecanism: complexe imune depozitate pe pereţii
vasculari atrag complementul şi apoi PMN neutrofile
(hipersensibilitate de tip III)
 clinic: papule, noduli şi ulcere
 exemple:
 purpura Henoch-Schonlein
 urticaria vasculitică
 lupus eritematos sistemic
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
 2.2) vasculite limfocitare

 infiltratul perivascular este format preponderent din

limfocite şi macrofage
 există şi neutrofile, mai ales în fazele iniţiale ale procesului
 mecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele
T care vor activa macrofagele .
 exemple
 eritemul polimorf
 pitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman)
 înţepătura de insecte
 sifilis
2.2) vasculite limfocitare
2.3) vasculite granulomatoase

 infiltratul perivascular formează granuloame (necroză

central şi histiotice împreună cu celule multinucleate
în periferie)
 mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate
să transforme monocitele în macrofage şi celule
celule gigante)
 exemple
 granulomatoza Wegener
 arterita temporală
 sifilis secundar
2.3) vasculite granulomatoase
2.4) vasculite obliterative

 afectarea vasculară este ocluzivă, componenta

infiltrativă având rol minim
 mecanism: ocluzia vasului duce la alterarea
endoteliului şi secundar apare infiltratul perivascular
 exemple
 crioglobulinemia
 purpura trombotică trombocitopenică
 trombembolismul
 vasculita livedoidă
neutrofile  limfocite

 în general infiltratul inflamator iniţial este predominat

de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca în stadiile
ulterioare să sosească şi limfocitele care vor ajunge
să fie preponderent reprezentate perivascular.
3. Clasificare
 Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a
susţinut o clasificare în funcţie de calibrul vasului
sanguin afectat.
3.1) vasculite ce afectează vasele mici

 infiltrat neutrofilic  infiltrat limfocitic

 vasculita alergică
 eritema elevatum et
diutinum
 purpura anafilactoidă
(Henoch-Schonlein)
 dermatita acută febrilă  infiltrat granulomatos
neutrofilică (Sweet)
 eritemul nodos (iniţial)
 pyoderma gangrenosum
 boala Behcet
 urticaria vasculitică
 erupţii postmed
 eritemul polimorf
 eritemul nodos (tardiv)
 pitiriais lichenoid acut
 granulomatoza Wegener
 granulomatoza alergică
(sindrom Churg-Strauss)
 postinfecţios (lepră,
tuberculoză, sifilis)
 eritem indurat Bazin
3.2) vasculite ce afectează vasele mari

 infiltrat neutrofilic
 poliarterita nodoasă

 infiltrat limfocitic
 lupus eritematos

 infiltrat granulomatos
 arterita cu celule gigante
4. Clinic
 manifestări polimorfe
 predomină macule sau papule eritemato-purpurice
(culoarea nu dispare la vitropresiune)
 alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraţii, necroze
 se vindecă cu hiperpigmentare reziduală lent
rezolutivă sau cu cicatrici atrofice
 frecvent distribuite pe membre acral
 leziuni prezente timp de 1-4 săptămâni apoi valuri
succesive la intervale variabile (luni, ani)
 simptomatic: local: înţepături, durere, arsură dar şi
artralgii şi mialgii
5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

 afecţiune frecventă
 afectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilic
 mecanism alergic (hipersensibilitate de tip III)
 factori declanşatori: virus hepatitic C, medicamente,
autoanticorpi (lupus eritematos)
 clinic
 afectare acrală
 febră
 artralgii
 cefalee
 acuze digestive
5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

 forme clinice
 formă acută: macule purpurice centrate de
vezicule hemoragice apoi necrotice
 formă subacută: maculo-papule purpurice sau
noduli cu centru necrotic
 formă cronică: "trisimptom" (purpură + papule +
noduli)
 evoluţie îndelungată
 tratament: Prednison, Colchicină, Dapsonă,
antihistaminice
5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)
5.2 Eritema elevatum et diutinum

 afecţiune rară

 clinic
 plăci purpurice sau noduli
 dispuşi simetric pe dosul mâinilor sau articulaţiilor
 iniţial catifelate leziunile devin în timp fibroase

 tratament: Dapsonă
5.2 Eritema elevatum et diutinum
5.2 Eritema elevatum et diutinum
5.3 Purpura anafilactoidă (Henoch-Schonlein)

 afecţiune frecventă, mai ales la copii

 vasculită caracterizată prin manifestări
 cutanate
 articulare
 digestive
 renale

 posibil etiologie infecţioasă (streptococică, virală)

 histopatologic se constată la IFD depuneri de IgA
5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

 prodrom cu cefalee, anorexie, febră, artralgii,

dureri abdominale
 erupţie dispusă pe extremităţi, fese eventual faţă
şi alcătuită din macule eritematoase apoi
purpurice şi sub formă de papule-plăci cu aspect
urticarian
 digestiv (mai ales la copii): colici, vomă, diaree
(uneori: hematemeză şi melenă)
 renal (30% din cazuri, mai ales la adulţi):
hematurie, proteinurie eventual nefrită cronică.
Este necesară supraveghere timp de 5 ani
5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus
 eliminarea factorului
declanşator (ex. infecţie
straptococică prin
penicilină),
 cortizonice - ex.
Prednison - (nu rezolvă
purpura ci doar
simptomatologia)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

 afecţiune rară
 erupţie explozivă de plăci eritemato-violacee
(coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre
şi asociate de febră
 laboratorul identifică VSH crescut şi neutrofilie
 tratament: Prednison (ameliorare fulminantă)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

 edem în dermul
superior
 infiltrat neutrofilic
 endotelită
balonizantă
 leucocitoclazie
 5.5 Eritemul nodos

 afecţiune frecventă
 erupţie eritemato-nodulară a zonelor de extensie (frecvent
gambe şi rar coapse sau antebraţe)
 patogenie: depunere de complexe imune în venulele
dermului profund şi hipodermului
 etiologie
 infecţii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala
ghearelor de pisică"), yersinia, Trichophiton
 sarcoidoză (sdr. Lofgren = EN + febră + adenopatie hil)
 medicamente (sulfone, contraceptive, săruri de aur)
 colită ulcerativă, boală Crohn
 limfoame
5.5 Eritemul nodos

 clinic
 prodrom cu ICARS, oboseală, artralgii
 febră
 noduli dureroşi, simetrici, 2 - 50, dispuşi pe zonele
de extensie (anterior gambe)
 eritem purpuric ("dermatită contuziformă")
 valuri succesive cu leziuni de vârste diferite
 tratament
 repaus la pat, NSAID (aspirină, indometacin,
iodură de potasiu, hidroxiclorochin)
 se evită Prednisonul
5.5 Eritemul nodos
5.5 Eritemul nodos

EN Lepra
EN TBC
5.5 Eritemul nodos
5.6 Pyoderma gangrenosum

 afecţiune rară
 evoluează cu leziuni
cutanate destructive,
necrotizante debutate
iniţial ca furunculi
 etiologie ne-infecţioasă
 asociată cu leucemii,
colită ulcerativă, boală
Crohn, sindrom Sweet
5.7 Boala Behcet

 vasculită
cronică
recidivantă
 asociază
aftoză
bipolară şi
leziuni
oculare
5.8 Urticaria vasculitică

 studiată în cursul 5
5.9 Erupţii postmedicamentoase

 - studiate în acest curs

5.10 Eritemul polimorf

 - studiat în acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

 Mucha-Haberman
 afecţiune rară
 erupţie diseminată alcătuită din leziuni papulo-
necrotice care se vindecă cu cicatrici
5.12 Granulomatoza Wegener

 afecţiune rară
 manifestări ale căilor respiratorii superioare,
plămânilor, rinichilor
 cutanat: noduli inflamatori cu evoluţie spre necroză
 mucoase: ulceraţii
 laborator: autoanticorpi anti-citoplasmă neutrofilică
(c-ANCA şi p-ANCA)
 tratament: Prednison, Ciclofosfamidă, plasmafereză
5.12 Granulomatoza Wegener
5.12 Granulomatoza Wegener
5.12 Granulomatoza Wegener

•celule gigante
•angeită destructivă
•afectare artere şi vene
•straturi elastice
distruse
5.13 Granulomatoza alergică

 sindrom Churg-Strauss
 afecţiune rară
 vasculită cutanată recurentă asociată bolilor
respiratorii cronice (astm bronşic)
 leziuni papuloase sau nodulare cu evoluţie spre
necroză şi ulcerare centrală
 infiltrat perivascular cu numeroase eozinofile
 tratament: Prednison
5.13 Postinfecţios

 lepră
 tuberculoză
 sifilis

 studiate cursul 3 şi ulterior în cursul 12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

 vasculită nodulară hipodermică ce afectează faţa

posterioară a gambei
 frecventă la femei
 descrisă în cadrul infecţiei cu bacil Koch (tuberculide)
 clinic
 gambe mărite de volum
 tegumente îngroşate
 noduli ce pot ulcera
5.15 Poliarterita nodoasă

 periarterita nodoasă, PAN

 afecţiune rară
 afectare inflamatorie necrotizantă a întregului perete
arterial (artere mici şi medii) vizibile ca succesiuni de
microanevrisme şi stenoze la angiografie
 clinic: febră, pierdere în greutate, dureri abdominale,
dureri articulare
 cutanat: noduli dureroşi dispuşi grupat în lungul
arterelor superficiale ce evoluează spre formare
de anevrisme sau hematoame. Embolii
trombotici ajunşi periferic pot determina infarctizări
cutanate
 5.15 Poliarterita nodoasă

 livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu

noduli ce pot ulcera)
 afectare cardiovasculară (tromboze coronare, pericardită),
renală (glomeruloscleroză cu HTA),
 tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatită
acută, polinevrită asimetrică, etc.
 PAN la copii se poate manifesta ca boală Kawasaki fiind
generată de super-antigene streptococice sau
stafilococice. Se manifestă cu febră, rash scarlatiniform,
adenopatie
 tratament: corticoterapie; aspirină pentru boala Kawasaki
5.15 Poliarterita nodoasă
5.16 Lupus eritematos

 studiat la reumatologie şi în cursul 8

 5.17 Arterita cu celule gigante

 arterită granulomatoasă generalizată a arterelor de

calibru mediu sau mare
 frecvent afectează artera temporală (boală Horton)
 80% din cazuri la vârstnici
 clinic
 stare generală de rău, cefalee (uni-bilaterală)
 macule eritematoase şi noduli dureroşi palpabili /
artera temporală, occipitală…
 afectare arteră oculară (cecitate unilaterală bruscă)
 arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor,
mezentericelor etc.
 tratament: Prednison
5.17 Arterita cu celule gigante
5.17 Arterita cu celule gigante

vas calibru normal

5.17 Arterita cu celule gigante

celule
gigante
ERITEMUL POLIMORF
I. Definiţie
 modalitate de reacţie a vaselor sanguine dermice
care determină modificări epidermice secundare

 clinic: erupţie eritemato-papulo-veziculoasă

caracteristică, “în ţintă” cu localizare tipică la
extremităţi (mai ales palmar şi plantar) şi pe mucoase

 este un sindrom cu manifestări clinice şi histologice

specifice
II. Etiopatogenie
 factori declanşatori - multipli
 infecţii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV)
 histolplasmoză
 infecţii bacteriene – un spectru foarte larg
 RX-terapia
 colagenoze şi alte vasculite sistemice
 carcinoame, limfoame, leucemii
 sarcină, premenstrual
 reacţii postmedicamentoase
 sarcoidoza
 mecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)
III. Manifestări clinice

 toate formele bolii pot apare la orice vârstă, chiar şi la

copii foarte mici
 forma buloasă severă este mai frecventă la copii şi
tineri şi la sexul masculin
 erupţia se dezvoltă în câteva zile şi durează 2-3
săptămâni
 recurenţele sunt frecvente
1. Eritem polimorf minor
1.1 Forma simplă sau papuloasă

 80% dintre cazuri.

 leziunile sunt maculopapuloase, roşu închis, rotunde
cu diametrul ce variază de la 1 la 3 cm în 48 de ore
 leziune tipică “în ţintă”: are 3 zone
 central prezintă eritem intens sau purpură
 zonă mai deschisă la culoare şi edemaţiată
 periferie cu inel eritematos precis delimitat
 Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone
1.1 Forma simplă sau papuloasă

 leziunile apar în valuri succesive pe durata câtorva

zile şi dispar în 1-2 săptămâni, putând lăsa o zonă de
hipopigmentare.
 numeric, leziunile pot fi puţine sau foarte multe
 localizarea cea mai frecventă este acrală (dosul
mâinilor, palmar, încheietura pumnului, picioare,
zonele de extensie ale coatelor şi genunchilor, foarte
rar faţa)
 erupţia prezintă simetrie
 Fenomenul Kobner poate fi prezent.
 Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.
1.1 Forma simplă sau papuloasă
 apoptoza
1.1 Forma simplă sau papuloasă
1.1 Forma simplă sau papuloasă
1.2 Forma localizată veziculo-buloasă

 are o severitate intermediară

 leziunile sunt macule sau plăci eritematoase ce
prezintă central o bulă şi marginal un inel de vezicule
(herpes iris Bateman)
 mucoasele sunt adesea afectate
 distribuţia leziunilor este acrală dar leziunile sunt mai
puţin numeroase
1.2 Forma localizată veziculo-buloasă
2. Eritem polimorf major

(forma severă buloasă; sindrom Stevens-Johnson)

 2. Eritem polimorf major

 debut brusc deşi pot exista simptome prodromale cu 1-14

zile înainte de apariţia erupţiei
 afectează numeroase organe:
 cavitatea bucală: prezintă bule urmate de eroziuni
acoperite de cruste hemoragice
 ochii: catar, conjunctivită purulentă, ulceraţii
conjunctivale, uveită anterioară, panoftalmie
 tegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau
pustuloase; se însoţesc de febră. Apar în valuri pe
durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 săptămâni
 mucoasele genitale, anală: foarte frecvent lezate
2. Eritem polimorf major

 aparat respirator: bronşită, penumonită

 aparat renal: hematurie, necroză tubulară renală
 netratată – mortalitate 5-15%.
2. Eritem polimorf major
2. Eritem polimorf major
V. Tratatment

 pentru primele două forme – simptomatic

 pentru forma majoră – se preferă unităţile de terapie
intensivă dermatologică sau secţiile de arşi
 valoarea corticoterapiei este subiect de controversă
 antibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea
infecţiilor bacteriene
 pentru formele consecutive infecţiilor cu herpes
simplex – aciclovir curativ şi profilactic
REACŢII POSTMEDICAMENTOASE
I. Generalităţi
 Medicament – substanţă chimică sau combinaţie de
substanţe administrată în scop investigaţional,
profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau
simptomelor, reale sau imaginare.
 Reacţia adversă este o manifestare clinică nedorită
ce rezultă din administrarea unui anume medicament
şi include reacţiile determinate de supradozare,
reacţiile previzibile sau pe cele neanticipabile.
 Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate
sunt antibioticele, antitumoralele şi anticoagulantele.
II. Clasificarea şi mecanismele reacţiilor
postmedicamentoase
1. Non-imunologice

 Previzibile
 supradozarea, efectul cumulativ
 efecte colaterale/adverse
 interacţiunile cu alte medicamente
 alterarea metabolismului
 exacerbarea bolii
 teratogenicitate
 imprevizibile
 intoleranţa
 idiosincrazia
2. Imunologice (imprevizibile)

 Ig E dependente: urticaria şi anafilaxia

 prin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala
serului, vasculite, reacţia Arthus (formă localizată a
vasculitei cu complexe imune)
 reacţii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza
celulară are loc prin activarea complementului
 reacţii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN,
erupţii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like,
pemfigus medicamentos, eritemul fix
postmedicamentos
3. Diverse

 reacţia Jarisch – Herxheimer

 reacţia la ampicilină ce apare în mononucleoza
infecţioasă
Maculopapuloasă (exantematică)

 Este cea mai freceventă

 poate să apară după orice medicament
 Apare la max. 2 săptămâni după administrarea medicamnetului
 Se însoţeşte de febră, prurit, eozinofilie
 Medicamentul incriminat nu poate fi identificat după aspectul
erupţiei
 Erupţia este simetrică, poate avea aspect scarlatiniform,
rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policiclice
 Este important diagnosticul diferenţial cu exantemele virale
 Poate evolua către dermatite exfoliative
Maculopapuloasă (exantematică)

 Ampiciline
 Peniciline
 fenilbutazonă
 Sulfonamide
 Fenitoin
 Carbamazepină
 Săruri de aur
 Gentamicină
Maculopapuloasă (carbamazepina)
Purpurică
 Mecanisme alergice şi nonalergice
 Aspirina
 Anticoagulante
 Cefalosporine
 Citotoxice
 AINS
 Diuretice
Pitiriasis rozat – like
 Săruri de aur
 Barbiturice
  - blocante
 Clonidină
 Captopril
 Isotretinoin
 Omeprazol
 Reacţii anafilactice

Psoriaziformă
Reacţii anfilactoide
 Antimalarice
  - blocante  Penicilina
 Săruri de litiu  Substanţele de contrast
 AINS  Manitol
 Captopril  Substanţe de contrast
 Interferon  AINS
 Penicilină
Urticaria

 Seruri obţinute de la animale

 Vaccinuri
Alterarea pigmentării
 Agenţi desensibilizanţi
 Antibiotice
 contraceptive orale
 Antimicotice
 Minociclina
 Derivate de sânge
 Antimalaricele
 AINS
 Substanţe de contrast
 Analgezice
 Anestezice
 Enzime
 Hormoni
 Aditivi alimentari şi medicali
Eritem polimorf /sindrom TEN
Stevens-Johnson
 Antibiotice
 Antibiotice  Antimicotice
 Antimicotice  AINS
 AINS  Anticonvulsivante
 Anticonvulsivante  Antihipertensoare
 Antihipertensoare
Eritem fix postmedicamentos

 Antibiotice Acneiformă
 Barbiturice şi alte tranchilizante
 AINS  ACTH
 Corticoterapia
 Steroizi anabolizanţi
 Androgeni
 Barbiturice
Boala serului
 Apare la 3 – 20 zile după expunearea iniţială
 Asociază urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii,
nefrită, endocardită, eozinofilie
 Seruri heterologe
 Imunoglobuline
 Antibiotice
 Aspirina
Lichenoidă
 Afectează suprafeţe mari
 Poate apare la săptămâni/luni de la introducerea
medicamentului
 Poate evolua spre o dermatită exfoliativă
 Sărurile de aur
 Antimalarice
 Peniciliamina
 Diuretice
 Antihipertensoare
 Hipoglicemiante
 Antituberculoase
 Citostatice
Eczematoasă Aminofilină
Cimetidină
Penicilină
Nitroglicerină
Buloasă Barbiturice
sulfamide
Furosemid
AINS
Vasculitică AINS
Antidiabetice orale
Diuretice
Hipotensoare
Dermatomiozi Penicilinamina
tă-like AINS
Sclerodermifo Penicilamină
rme Bromocriptină
Afectarea Alopecie anagenică sau telogenică: antimitotice
pilozităţii Alopecie telogenică: anticoagulante
Alopecie prin alterarea keratinizării: retinoizii
Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudină
Lupus Procainamidă
eritematos- Hidralazină
like Anticonvulsivante
III. Tratament
 1. Suspendarea medicamentului suspectat
 2. Tratamentul urticariei, şocului anafilactic, TEN, etc.
 3. AntiH1, ANti H”, dermatocorticoizi topic, emoliente
 4. Desensibilizarea
Necroliza toxică epidermică (TEN)
 sindrom Lyell
 - Detaşarea extensiv ă a epidermului (în toată grosimea lui) cel mai adesea ca o reacţie
 postmedicamantoasă. Se asociază cu mortalitate crescută (25-30% până la 50%).

 - Factori cauzali:
 1. Medicamentoşi: sulf onamide. anticonv ulsiv ante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice.
 2. Alţi f actori: v irali, neoplazii, postv accinare, radioterapie, reacţia gref ă-contra-gazdă

 - Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar există două direcţii principale de studiu:

 1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat
 2. reacţie citotoxică mediată celular şi îndreptată împotriv a keratinocitelor

 - Manif estări clinice:

 ¤ Înainate de apariţia erupţiilor pot apare edem palpebral, conjunctiv al, genital, lingual; tegumentul dev ine sensibil, dureros şi apar f ebra şi anorexia. Tegumentul
dev ine eritematos, morbilif orm sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul
 eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaşează largi zone de epiderm necrotic,
 mai ales de pe zonele de f ricţiune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot f i prezente.
 Aceste f enomemne se pot desf ăşura pe zone restrânse sau pot af ecta tot tegumentul,
 lăsând arii largi denudate şi dureroase.
 ¤ Mucoasele sunt af ectat pe zone mari.
 - Vindecarea apare în 14 zile şi se poate f ace cu cicatrice şi cu pierderea unghiilor şi a părului.
 Apariţia cicatricilor poate av ea loc şi la niv el ocular rezultând opacif iere corneană şi
 cecitate.

 - Tratament
 Pref erabil, în ATI sau secţiile de arşi
 # menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
 # menţinerea temperaturii corpului
 # asigurarea nutiţiei şi a igienei
 # consult of talmologic: picături antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor
 # limitarea inf ecţiilor
 # toaleta plăgilor: antiseptice, antibiotice; îndepărtarea detritusurilor necrotice, emoliente, pansamente biologice (xenogref e, alogref e, substituienţi tegumentari)
Lyell