Eugen Avram

Eugen Avram
- Coordonator -
NEUROPSIHOLOGIE
- CREIER ȘI FUNCȚIONALITATE -
Editura Universitară
București, 2009
Tehnoredactare: Angelica Badea
Coperta: Angelica Badea
Copyright © 2009
Editura Universitară
Director: Vasile Muscalu
B-dul. N. Bălcescu nr.27-33,
Sector 1 , București
TeL/Fax: 021 - 315.32.47 /319.67.27
www.editurauniversitara.ro
e-mail: redactia@editurauniversitara.ro
EDITURĂ RECUNOSCUTĂ DE CONSILIUL NAȚIONAL AL CERCETĂRII

ȘTIINȚIFICE DIN ÎNVĂȚĂMÂNTUL SUPERIOR (C.N.C.S.I.S.)
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României

AVRAM, EUGEN
Neuropsihologie : creier și funcționalitate / Eugen
Avram. -București: Editura Universitară, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-973-749-681-2
616.89
© Toate drepturile asupra acestei lucrări sunt rezervate Editurii Universitare.
Distribuție: tel./fax: 021-315.32.47

021-319.67.27
comenzi@editurauniversitara.ro
ISBN 978-973-749-681-2
AUTORII
Eugen Avram (coordonator) este Lector univ. dr.; titular în Catedra de Psihologie/ P.S.E. a
Universității din București. A publicat peste 30 de studii și cercetări în reviste de specialitate, peste
20 de capitole în volume colective. Este coordonator al volumelor (selectiv): Psihologie
organizațional-managerială. Tendințe actuale, Polirom, Iași (2008, coeditor: Cary L. Cooper),
Psihologia în organizațiile modeme (coord., 2008), încrederea organizațională (coautor: Pamela
Shockley-Zalabak, 2008). Coautor: Dezvoltarea managementului în organizațiile sănătății -
Excelența în serviciile de neurochirurgie. Editura Universitară, București, 2007 și Management
Moden în organizațiile sănătății. Perspective în serviciile de neurochirurgie, Editura Medicală,
București, 2009 (ultimele două lucrări în colaborare cu A. V. Ciurea și V. Gh. Ciubotaru). Autor:
Psihologia personalitățiiM&rhitectură și dimensiuni (2009, Ed. Universitară, București). Este
psiholog specialist clinici« și efectuează activități de cercetare în sănătate la Spitalul Clinic de
Urgență „Bagdasar-Arseni .
Bogdan Bălănescu este student la Facultatea de Medicină UMF Carol Davila, București.
Aria de interes cuprinde neurochirurgia stereotaxică și funcțională, neuroelectrofiziologia clinică și
aplicabilitatea intraoperatorie. A absolvit o serie de cursuri de eletroneuromiografie, potențiale
evocate, stimulare magnetică. A urmat stagii de pregătire în Germania, Hannover pe proceduri
stereotaxice și funcționale sub îndrumarea Prof. Joachim Krauss septembrie 2008, sub îndrumarea
Prof. Madjid Samii, august 2008.
Mihaela Chraif este asistent universitar, doctorand al Școlii doctorale de la Facultatea de
Psihologie și Științelfe Educației, Universitatea din București. Este psiholog autonom specializat pe
psihologia muncii și transporturilor, aflată în supervizare în domeniul psihologiei educaționale și
serviciilor. Aria sa de interes profesional se întinde pe o plaja vastă datorită dublei sale specializări
(finanțe-bănci și psihologie): finanțe, bănci, piețe de capital, psihologia muncii, psihologia
mecanismelor cognitive, psihologie experimentală aplicată în cercetarea mecanismelor cognitive și
a transporturilor.
Jean Ciurea este medic primar neurochirurg, doctor în științe medicale, șeful secției V
(Neurochirurgie Stereotaxică și Funcțională) de la Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni,
București; membru al Comitetului Executiv al Societății Europene de Neurochirurgie Stereotactică
și Funcțională, membru al Societății Mondiale de Neurochimie.
Alexandru Dumitrescu este student la facultatea de psihologie, secția Psihopedagogie
Specială - Universitatea din București.
Mihai Golu este profesor univ. dr., titular la Universitatea „Spiru Haret” și profesor asociat
la Facultatea de psihologie a Universității din București și Universitatea „Titu Maiorescu”. în 1973
a efectuat un stagiu de studii avansate la Universitatea Camegie-Mellon din SUA, specializându-se
în psihologie cibernetică și psihologie informațională. Activitatea sa editorială constituie reper
fundamental în mai multe domenii ale psihologiei: neuropsihologie, neurocibemetică, psihologie
experimentală, psihologie generală, psihologia personalității, etc. A îndeplinit funcția de Președinte
al Asociației Psihologilor din România (1990-2001); Ministrul învățământului și Educației (1991-
1992); Ministrul Culturii (1992-1993); Președinte al Comisiei Naționale a României pentru
UNESCO (1990-1994); Membru activ al Academiei de Științe din New York (1995); inclus în
multe enciclopedii biografice printre care: desemnat „Om al Anului 1992” de către Centrul
Biografic Internațional din Cambridge și „Om al Anului 2002” de către Institutul Biografic
American.
Georgiana Ichimescu este studentă la facultatea de psihologie, secția Psihopedagogie
Specială - Universitatea din București.
Alexandru Iordan este asistent universitar dr. la Catedra de Psihopedagogie Specială -
Universitatea din București. Activitatea sa științifică și editorială se concentrează pe domeniile
neuroștiințelor cognitive, sănătății și dizabilității.
Adina Leașu este absolventă a Universității București, Facultatea de Psihologie și Științele
Educației, secția Psihologie. Lucrează ca asistent psiholog pentru persoane cu dificultăți severe de
învățare, epilepsie, autism și alte tulburări asociate la ClearWater Care, Colchester, UK. Urmează
un master în Neuropsihologie Cognitivă și este membră la Asociația Britanică de Psihologie. Are
experiență în neuroreabilitarea persoanelor care au suferit traumatisme craniene sau atacurilor
cerebrale la Centrul de zi al asociației Headway, Colchester, UK.
Ioana Maiorescu este psiholog, absolventă a secției de psihologie de la Universitatea din
București. De asemenea, este arhitect. Interesele sale actuale gravitează în aria psihologiei clinice,
fiind implicată în proiecte de cercetare și proiecte editoriale.
Mana Veronica Morcov psiholog principal la Centrul Medical Clinic de Recuperare
Neuropsihomotorie pentru Copii „Dr. N . Robănescu”. A efectuat stagii de pregătire în clinica
Ekim-Istanbul, Turcia (2002), stagiu terapie cu delfini, Eilat - Israel (2002), pregătire terapia ABA
cu supervizor din Israel (2005-2007), a urmat un master în psihodiagnoză cognitivă și consiliere
psihologică. Este autor al mai multor lucrări din domeniul reabilitării neuropsihice.
Liliana I. Pădure este managerul Centrului Medical Clinic de Recuperare
neuropsihomotorie pentru Copii "Dr. N. Robănescu" din București, și Conferențiar universitar în
Catedra M6, Disciplina Recuperare Neuropsihomotorie a Universității de Medicină “Carol
Davila”. A urmat multe stagii de formare în străinătate. Cărți publicate: 1. Toxina botulinică în
tratamentul spasticității la copil (autor unic, 2003); 2. Managementul spasticității la copil (autor
unic, 2007) (ambele la Editura Universitară Carol Davila, București); 3. Tratament recuperator în
tulburările de statică vertebrală la copil (L. Pădure, C.F. Ion, M. Dumangiu); 4. Intervenție de
echipă în recuperarea sechelelor dupa T.C.C. la copil (L. Pădure, F.C. Ion, V. Morcov, 2008)
(toate la Editura Universitară “Carol Davila”); 5. Bilanțul clinic în recuperarea copilului (autor
unic, 2008, Editura Universitară, București; 6. Compendiu de reabilitare la copii și vârstnici (G.
Onose, L. Pădure, I. Angelescu, C. Chendreanu, Editura Universitară “Carol Davila”), etc.
Alin-Dumitru Rășină este medic primar neurochirurg, doctorand, cercetător științific în
Secția de Neurochirurgie Stereotaxică și Funcțională a Spitalului Bagsadar-Arseni din București. A
urmat stagii de formare și cursuri de pregătire la Lyon (1999-2000), Paris (2003-2004), Salzburg
(2008).
Andreea Roman este studentă la Facultatea de Medicină UMF „Carol Davila”, București.
Andrei Stancu este psiholog, absolvent al secției de psihologie de la Universitatea din
București. Activează în domeniul studiilor și analizelor psihologice de piață. Interesele sale actuale
gravitează în aria psihologiei reclamei, psihologiei cumpărătorului și marketing-ului, fiind implicat
în proiecte aplicative, de cercetare și proiecte editoriale.
Alexandru Tașcu este doctor în științe medicale, medic primar neurochirurg în secția I
Neurochirurgie a Spitalului Clinic Bagdasar-Arseni, București. Este șef de lucrări la Catedra de
Neurochirurgie Infantilă - UMF „Carol Davila”, București.
Gabriel Vacariu este lector la Facultatea de Filosofie (Universitatea din București). A
studiat știința cogniției la Oxford University (Bursa Georgescu inclusă în bursele Soros) și la
diverse universități precum New York University, University of South Australia sau University of
New South Wales (Australia). Webpage: http//www.ub-filosofie.ro/gabrielvacariu.
Mihai Vacariu este specialist în cercetare de piață și publicitate. A urmat forme de pregătire
similare cu cele menționate la Gabriel Vacariu.
Leon Zăgrean este profesor la Catedra de Fiziologie și Director al Centrului de Excelență
în Neuroștiințe din Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București.
CUPRINS
PARTEAI
Capitolul 1
Mihai Golii
» REIER ȘI PSIHIC
Principiile generale ale organizării structurale și funcționale a

creierului uman 11
Capitolul 2
Gabriel Vacariu, Mihai Vacariu, Leon Zăgrean
Neuroștiința cogniției și problema minte-creier 35
Capitolul 3
Alexandru Tașcu
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic 55
Capitolul 4
Eugen Avram, Alexandru Dumitrescu, Georgiana Ichimescu,
Andreea Roman
Sisteme nervoase și funcții adaptative 79
Capitolul 5
Andrei Stancu
Dinamica formării amintirilorflashbulb 105
Capitolul 6
Mihaela Chraif
Procesarea stereoscopică a stimulilor vizuali 139
Capitolul 7
Alexandru D. Iordan
Disfuncția executivă 165
8 Neuropsiholoșie - Creier și funcționalitate
PARTEA II
EVALUAREA ȘI TERAPIA
FUNCȚIONALITĂȚII NEUROPSIHICE
Capitolul 8
Eugen Avram
Evaluarea neuropsihologică în epilepsie 199
Capitolul 9
Adina Leașu
Testarea neuropsihologică computerizată 235
Capitolul 10
Alexandru Tașcu, Adina Leașu
Evaluare neuropsihologică și biofeedback 265
Capitolul 11
Liliana I. Pădure, Maria V. Morcov
Traumatismele cranio-cerebrale la copii - diagnostic și intervenție
neuropsihologică 287
Capitolul 12
Alin D. Rășină
Abordări diagnostice și terapeutice ale spasticității 303
Capitolul 13
Jean Ciurea, Bogdan Bălănescu
Actualități în tratamentul neurochirurgical al tulburărilor de
mișcare 331
Capitolul 14
Ioana Maiorescu
Hidrocefalia și declinul calității vieții 347
Cuvânt introductiv
Creierul conține miliarde de celule și un număr infinit de posibile

conexiuni între neuronii individuali, permițând schimbul de informații
complexe. Paleta uimitoare de conexiuni determină activitatea creierului,
înțelegerea acestei rețele de neuroni reprezintă ținta principală a
neuropsihologiei.
Revoluția neuroștiințelor a apărut atunci când oamenii de știință au
conștientizat că singura speranță de a înțelege funcționalitatea creierului
este abordarea interdisciplinară, o combinație a abordărilor tradiționale
care să conducă la o nouă sinteză/perspectivă.
înțelegerea modului de funcționare al creierului a trecut de la o
tratare reducționistă, în care s-au analizat experimental diverse aspecte
particulare ale structurii și funcționalității creierului la abordări
interdisciplinare sau transdisciplinare. Unitățile de studiu sau nivele de
analiză în neuroștiințe în ordinea complexității sunt: neuroștiința
moleculară, neuroștiința celulară, neuroștiința sistemelor, neuroștiința
comportamentului, neuroștiințele cognitive.
Neuropsihologia reprezintă studiul felului în care proprietățile
creierului permit desfășurarea comportamentului. Ea studiază relațiile
dintre funcțiile creierului și comportament și în special schimbările de
gândire și comportament care relaționează cu integritatea structurală sau
cognitivă a creierului. Astfel, neuropsihologia este o modalitate de a studia
creierul examinând comportamentul pe care îl produce.
Neuropsihologia s-a dezvoltat uimitor în anii 1970 și 1990, fiind
subspecialitatea psihologiei cu cea mai rapidă creștere. Neuropsihologii
conduc studii ale relațiilor creier-comportament și sunt implicați în crearea
și dezvoltarea unor tehnologii prin care să participe la tratamentul bolilor
creierului. Ei sunt implicați în ameliorarea vieții pacienților, activând nu
numai în unități medicale, ci și în universități, instituții de cercetare,
corecție, în forțele armate și în practica privată.
Lucrarea de față are ca obiectiv principal să promoveze noi achiziții
din domeniul neuroștiințelor. Studiile din cadrul acestui volum acoperă
problematici de interes actual. Toate capitolele scot în evidență perspective
moderne, teoretice sau aplicative, combinând aspectele conceptuale cu cele
practice. Lucrarea reușește să aducă împreună contribuțiile unor cadre
didactice universitare, cercetători științifici și practicieni din instituții

prestigioase ale practicii clinice din țara noastră.
Cititorii, studenți, practicieni, au ocazia de a-și lărgi câmpul
cunoașterii și de a utiliza structurile informaționale în realizarea unor
proiecte academice și, mai ales, a unor proiecte destinate ameliorării vieții
clientilor.
>
CAPITOLUL 1
PRINCIPIILE GENERALE ALE ORGANIZĂRII

STRUCTURALE ȘI FUNCȚIONALE
A CREIERULUI UMAN
Mihai Golu
Modul de organizare structural-funcțională a creierului are la bază un

ansamblu de principii, fiecare din ele reflectând o anumită latură, o anumită
legitate. Dezvăluirea și analiza conținutului acestor principii, precum și
relevarea semnificațiilor metodologice ne oferă o platformă mai solidă
pentru explicarea multiplelor aspecte și implicații ale problemei raportului
psihic-creier.
Asemenea principii trebuie, după opinia noastră, să constituie
paradigmacentrală a neuroștiințelor contemporane, întrucât ele asigură, pe
de o parte, unitatea și coerența logică a lor, iar pe de altă parte, ele permit
prevenirea sau cel puțin atenuarea tendințelor reducționiste și unilateral-
absolutizante care se fac încă puternic resimțite.
In cele ce urmează vom prezenta și analiza câtorva din aceste principii
care, pe de o parte, sunt validate de datele cercetătorilor concrete, iar, pe de
altă parte au o valoare metodologică generală, ce nu poate fi ignorată nici în
analiza-interpretarea faptelor clinică experimentale particulare, nici în
demersul de elaborare a modelelor teoretice explicate ale creierului.
1. Principiul neuronului dezvăluie <?sența modului de organizare

structurală internă a creierului. La baza lui se află îndelungate cercetări
anatomo-histologice, care au culminat cu descoperirile lui Ramon y Cajal
(1911) continuate și îmbogățite ulterior de alți mari neurologi (Marinescu,
Scherrigton, Hess, Ecunomo ș.a.). Potrivit acestui principiu, creierul, din
punct de vedere structural, este un sistem cu organizare de tip discret
(discontinuu) constând din „elemente” în sine distincte, denumite neuroni.
în lumina cercetărilor contemporane de teoria organizării, structura discretă
nu este rezultatul unei simple întâmplări, ci al unei necesități obiective, de
optimizare a proceselor de adaptare a organismelor de mediu. în planul
12 Neuropsiholoșie - Creier si funcționalitate
sistemului nervos, structura de tip discret era singura de natură să asigure

premisele necesare desfășurării eficiente a proceselor informaționale
implicate în reglarea comportamentului. Numai în cadrul ei devin posibile
diferențierea și specializarea funcțională, elaborarea unui sistem complex și
suplu de conexiuni interne, constituirea raporturilor de coordonare și
subordonare ierarhică, creșterea capacității combinatorice și integrative a
creierului în ansamblu.
Totodată, organizarea discretă conferă creierului o rezistență sporită la
perturbații, îi amplifică proprietatea compensării funcționale în cazul
eventualelor tulburări și leziuni. Grație ei, creierul dobândește nu doar
arbitrul stabilității, ci și pe cel al ultrastabilității. Aceasta înseamnă că
funcționarea sa de ansamblu se poate menține în limitele unui echilibru
satisfăcător, în ciuda faptului că unele din elementele sale componente sunt
supuse dereglării sau degradării. Într-adevăr, deși de la o anumită vârstă
încolo, ies zilnic din uz mii de neuroni, activitatea generală a creierului
continuă să se mențină la nivel normal. Acest lucru este posibil, datorită
complexității structurii interne discrete a creierului. Potrivit unei legi
enunțate de matematicianul von Neumann, într-un sistem informațional
complex, cum este creierul uman, cu cât este mai mare numărul elementelor
structurale și al operațiilor secvențiale implicate în realizarea unui proces
(activități), cu atât devin mai mici ponderea și semnificația fiecăruia luate
separat în determinarea „spartei” procesului respectiv. Erorile și deficitele
legate de funcționarea unor neuroni individuali oarecare pot fi cu ușurință
corectate și compensate de restul masei neuronale, fără a se periclita
răspunsul comportamental final.
2. Principiul centralizării exprimă o tendință legică fundamentală a

evoluției filogenetice a sistemului nervos, și anume aceea de convergență
reciprocă și de grupare a neuronilor în ansambluri relativ compacte,
denumite centri nervoși. La om, această tendință a atins punctul său
culminant: organizarea creierului uman se subordonează integral principiul
centralizării, ea fiind, în ultimă instanță, un „ansamblu de centri aflați în
interacțiune”. Din punct de vedere metodologic, principiul centralizării
impune cerința ca activitatea creierului să fie abordată nu numai prin
raportarea la stările și funcționarea ansamblurilor neuronale sau centrilor
nervoși, c la interacțiunea lor. Un centru, după cum indică numele, cuprinde
un număr mare de neuroni, grupați după criterii anatomostructurale (formă,
Principiile generale ale organizării structurale și funcționale
a creierului uman 13
mărime) și funcționale. El dobândește astfel o anumită individualitate și

autonomie. în cadrul unui centru nervos se realizează un set complet de
operații de prelucrare - integrare a informației, care se includ apoi ca verigi
componente ale unei anumite funcții sau act psihocomportamental. Așa s-au
constituit, de pildă, în cursul evoluției filogenetice, centrii respirației și
circulației situați în bulbul rahidian, centrii sintezei senzoriale, situați în
zonele de proiecție ale scoarței cerebrale, centrii sintezei eferente pentru
mișcările coluntare, situați în zonele posterioare ale lobului frontal etc.
Centrul nervos posedă atributele unui sistem. Deși presupune existența
unui număr mare de neuroni, logica funcționării lui este ireductibilă la
logica de funcționare a neuronilor componenți. De asemenea, activitatea pe
care o performează el nu este o simplă sau înlănțuire a transformărilor
individuale la nivelul fiecărui neuron.
în principiu, orice centru nervos îndeplinește două tipuri de funcții: a)
de transmisie - conducere și b) de integrare - comandă. Primul tip de referă
la ansamblul operațiilor de codificare - recodificare a informației și de
transfer al ei de la centrul nervos dat la un alt centru. în cadrul sistemului
nervos, orice centru particular ocupă concomitent o dublă poziție: de
receptor, primind de la alți centri a unor mesaje și influențe, care-i modifică
starea inițială, și de emițător, expediind sistematic influențele sale specifice
celorlalți centri. Din punct de vedere adaptiv, importanța principiului
centralizării rezidă în crearea la nivelul creierului, a unei diviziuni și
diversificări funcționale, de natură să permită acoperirea unei game cât mai
întinse de solicitări ale mediului extern și elaborarea promptă a reacțiilor de
răspuns. în cursul analizei nu trebuie însă să uităm că, oricât de pregnant ar
fi delimitat și individual un centru nervos, autonomia lui funcțională nu este
niciodată absolută, ci mai relativă, obligatoriu activitatea sa fiind supusă
unei integrări sistemice supraordonate. De altfel, principiul centralizării
acționează și în sensul adaptării și sincronizării reciproce a stării și
funcționării centrilor nervoși individuali, în concordanță cu unitatea și
echilibrul general al organismului.
3. Principiul cefalizării este legat de concordanța dintre planul general

de organizare a sistemului organismului și cel de organizare a sistemului
nervos. Astfel, delimitarea în planul de organizare a organismului a
segmentului anterior cefalic, și posterior, caudal, și a simetriei bilaterale
stânga-dreapta a impus și sistemului nervos o matrice similară de

dezvoltare.
întrucât segmentul anterior, cefalic, al organismului va evolua cu
precădere pe linia îndeplinirii funcțiilor de explorare - investigare și
orientare în raport cu influențele mediului ambiant, ganglionii și centrii
nervoși situați în segmentul cefalic vor suferi cele mai importante
transformări evolutive, subordonând din punct de vedere funcțional pe cei
situați în regiunea caudală. Procesul cefalizării, începând încă la
nevertebrate (viermii inelari, insecte) va lua o amploare deosebită la
vertebrate. Și cu cât o clasă de animale vertebrate se situează mai sus pe
scara evoluției filogenetice, cu atât principiul cefalizării va fi exprimat mai
accentuat în organizarea și funcționarea sistemului. La om, acest principiu
se manifestă la cota lui cea mai înaltă atât în plan anatomostructural, cât și
funcțional, în plan anatomostructural, porțiunea cea mai complexă, cea mia
diversificată este tocmai porțiunea din cavitatea craniană - encefalul; în plan
funcțional, integrările de tip superior, care stau la baza fenomenelor și
proceselor psihice, sunt, de asemenea, realizate de către formațiunile
neuronale din segmentul cefalic al SNC. Formațiunea cea mai nouă din
punct de vedere filogenetic și cu organizarea cea mai complexă - scoarța
cerebrală - a apărut prin evoluția segmentului cefalic. Astfel, cefalizarea
exprimă nu numai un plan de organizare spațială a SNC, ci și o tendință
legică de evoluție filogenetică și ontogenetică a lui.
4. Principiul corticalizârii arată că formațiunea cea mai nouă din

punct de vedere filogenetic - scoarța cerebrală pe măsură ce se va
dezvolta și-și va perfecționa organizarea structurală internă, va tinde să
devină mecanismul suprem de comandă și control, subordonând
funcționarea și activitatea tuturor celorlalte formațiuni. La om, corticalizarea
funcțiilor reflexe este cvasitotală. Nu există practic act reflex, fie el somatic
sau vegetativ, care să nu fie reprezentat și la nivelul scoarței cerebrale. Prin
căile sale descendente, cortifugale scoarța exercită influențe reglatorii
asupra tuturor centrilor nervoși dispuși de-a lungul nevraxului.
Pe de altă parte, principiul corticalizării arată că progresul cel mai
puternic în sfera psihicului se leagă de evoluția scoarței cerebrale. în
filo-geneză se constată un paralelism semnificativ între creșterea
complexității structural-funcționale a acestei formațiuni și a gradului de
complexitate a comportamentului. Așadar, în studiul raportului dintre psihic
și creier, accentul se cere a fi pus pe rolul integrativ al scoarței cerebrale.

Această exigență metodologică nu este câtuși de puțin superfluă, deoarece
se manifestă încă destul de activ tendința de a localiza mecanismele
conștiinței la nivelul structurilor subcorticale (vezi, de pildă, teoria
sistemului activator ascendent al formațiunii reticulate, elaborata de
Magoun, Moruzzi și Jasper ș.a. sau așa-numitul “sistem centroencefalic” al
lui Penfield).
5. Principiul diferențierii și specializării postulează că creierul nu

trebuie interpretat ca o masă omogenă, sub raport structural, și
echipotențială, sub raport funcțional. Dimpotrivă, în cursul evoluției
filogenetice s-a impus și s-a afirmat ca o legitate obiectivă diferențierea
structurală și specializarea funcțională a elementelor componente. Aceasta
reclamă ca de la simpla afirmație că psihicul este o funcție a creierului să
trecem la dezvăluirea acelor mecanisme specifice care stau la baza realizării
unui proces psihic particular sau a altuia, a unui act comportamental sau a
altuia. Firește, gradul de specializare a diferitelor structuri neuronale este
diferit. Dacă unele au o specializare predeterminată, constituită în cursul
evoluției filogenetice, altele dobândesc aceasta în ontogeneză, în cadrul
interacțiunii individului cu lumea externă. în raport cu funcțiile și procesele
psihice, chiar și structurile cu specializare determinată filogenetic trebuie să
parcurgă un anumit stadiu de exersare. De aceea, în abordarea raportului
general dintre psihic și creier, punctul de vedere evoluționist-genetic se
impune cu necesitate. Ideea călăuzitoare trebuie să fie aceea că funcția
psihică se constituie concomitent cu mecanismul său neuronal specifici', pe
măsură ce crește complexitatea unei funcții, ex. percepție, gândire etc.,
crește și complexitatea mecanismelor sale neuronale.
6. Principiul ierarhizării și integrării sistemice exprimă legitatea

complementară celei a diferențierii și specializării în organizarea funcțională
a creierului. Astfel, dacă diferențierea și specializarea au acționat în direcția
delimitării, individualizării și autonomizării structurilor și formațiunilor
neuronale, ierarhizarea și integrarea sistemică au acționat în direcția
stabilirii de legături și interacțiuni între ele. Pe lângă funcționalitatea
specific locală pe care o îndeplinește, fiecare structură neuronală particulară
se inserează într-o funcționalitate sistemică globală, supraordonată.
16 Neuropsihologia - Creier și funcționalitate
Ierarhizarea exprimă modul de organizare pe verticală a SNC. Ea pre

supune stabilirea unor raporturi de subordonare a segmentelor inferioare
celor superioare și creșterea succesivă a complexității operațiilor de
prelucrare —integrare a informației, a actelor reflexe, de la un etaj inferior
la altul superior. Ca principale niveluri (etaje) ale ierarhiei nervoase pot fi
menționate:
1. măduva spinării;
2. trunchiul cerebral (bulbul rahidian, protuberanta, pedunculii
cerebrali, tuberculii cvadrigemeni);
3. cerebelul (creierul mic);
4. diencefalul (formațiunile talamice și hipotalamice);
5. nucleii bazalt (corpii striați);
6. paleocortexul și arhicortexub,
7. neocortexul.
între aceste „niveluri" se realizează o legătură în dublu sens:
ascendent, de la nivelurile inferioare la cele superioare, și descendent, de la
nivelurile superioare la cele inferioare. în plan funcțional, nivelurile
superioare coordonează și controlează activitatea celor inferioare. Nivelul
ierarhic cel mai înalt — neocortexul — devine mecanism central
(supraordonat) de „comandă — control" în raport cu toate celelalte niveluri,
în interiorul acestei scheme ierarhice, circulația informației se desfășoară în
concordanță cu două reguli fundamentale: a. regula convergenței și b.
regula divergenței. Potrivit primei reguli, mergând de jos în sus, informația
suferă succesiv un proces de fdtrare și comprimare, reținându-se Ia nivelul
dat elementele nesemnificative sau de importanță locală și expediindu-se
nivelului superior cele cu valoare adaptativă și reglatorie mai generală.
Astfel, din imensul volum de informație captat de receptorii periferici,
la nivelul scoarței cerebrale, la un moment dat, ajunge doar o foarte mică
parte; restul este reținut la nivelurile subiacente. Și nici semnalele care ajung
la scoarță nu au toate același „statut": cele mai multe nu se integrează în
structuri informaționale specifice (adică nu ajung să se transforme în
„produse" psihice propriu-zise), ci acționează ca factor de activare
energetică nespecifică. Chiar de la nivelul trunchiului cerebral căile de
transmisie ascendentă se împart în două grupe principale:
a. specifice, care intră în componența sistemelor senzoriale și se
termină în zonele de proiecție corespunzătoare ale scoarței cerebrale;
a creierului uman /7
b. nespecifice, alcătuite din eferențe ale nucleilor formațiunii reticulate

și care nu au la nivelul scoarței o adresă precisă, distribuind excitația în mod
difuz.
Efectul acesteia se va concretiza într-o stare de activare globală sau
locală a scoarței, asigurând astfel condițiile fiziologice de fond necesare
prelucrării informației specifice, realizării proceselor psihice particulare:
percepție, memorie, gândire etc. Regula divergenței guvernează transmisia
informației de sus în jos, de la nivelul ierarhic cel mai înalt al SNC —
neocortexul — către nivelurile îndepărtate, inferioare. Ea face ca fluxul
informațional să se detalieze, să se îmbogățească cu noi date la fiecare nivel
ierarhic inferior la care ajunge. Aceasta este reclamată de necesitatea
corelării comenzilor ,.centrale" de reglare cu cele „locale". Fiecare
„mecanism local" se integrează astfel în contextul mecanismului reglării
globale a sistemului organismului: rezolvarea unei sarcini „locale" de
reglare se înscrie ca moment specific în rezolvarea sarcinii de reglare
generală, supraordonată.
Fiecare nivel subordonat trebuie să caute și să extragă din niște
instrucțiuni generale pe care i le expediază nivelul superior (scoarța
cerebrală) acele elemente care-i permit, printr-o particularizare și adecvare
specifică, să-și îndeplinească în mod optim funcțiile ce-i revin în cadrul
sistemului. în virtutea unei cerințe logice, ierarhizarea este însoțită și
completată de integrare. Prin aceasta se înțelege procesul de transformare și
unificare în structuri psihocomportamentale specifice a diferitelor elemente
și verigi individuale, elaborate în cadrul rețelelor neuronale particulare.
Acest proces se realizează atât pe verticală — integrarea pe verticala, cât și
pe orizontală — integrarea pe orizontală.
Integrarea pe verticală rezidă în aceea că rezultatele activității
nivelurilor ierarhic inferioare devin elemente de prelucrare (analiză —
sinteză — evaluare) pentru nivelurile superioare. Astfel, mergând de jos în
sus, se va realiza un „produs" din ce în ce mai complex, mai adecvat și mai
apropiat de un anumit: fenomen psihocomportamental. La nivelul ierarhic
cel mai de sus — scoarța cerebrală — se vor obține produsele finale care
dobândesc individualitate și posibilitatea de manifestare ca atare. Foarte
elocvent, integrarea pe verticală se evidențiază în constituirea sintezelor
aferente, care stau la baza imaginilor perceptive.
Nici una din secvențele care se realizează la nivelul unei instanțe sau
al alteia a analizatorului nu poate constitui în sine un act complet de
18 Neuropsihologie - Creier și funcționalitate
percepție, dar fiecare reprezintă o verigă necesară și indispensabilă a

realizării lui. Rezultatul activității receptorului obligatoriu se cere a fi
prelucrat și integrat la nivelul ierarhic superior — centrii din măduva
spinării, trunchiul cerebral, talamusul; la rândul său, produsul activității
nivelurilor integrative sub-corticale se cere a fi reanalizat și integrat la
nivelul zonelor corticale specifice. în acest caz, evident, nu se mai poate
spune că percepția este rezultatul unei integrări mononivelare — exclusiv al
uneia din verigile componente ale analizatorului; ea are la bază o integrare
multinivelară pe verticală, fiind, deci, expresia activității analizatorului în
ansamblul său, ca sistem funcțional unitar.
în esență, se poate afirma că întreaga activitate a creierului se subor
donează principiului integrării ierarhice, pe verticală. Ceea ce nu trebuie
pierdut din vedere este faptul că între integrările proprii diferitelor niveluri
ierarhice, în interiorul unuia și aceluiași sistem funcțional, există nu numai
deosebiri de ordin cantitativ, ci și calitativ. De aceea, în planul cercetării și
al analizei, nu putem aplica fără nici o îngrădire procedeul reducției,
încercând a reduce integrările de nivel superior la integrări de nivel inferior,
întrucât creierul posedă capacitatea de a stoca și utiliza informația prelucrată
anterior în activitatea sa reflexă următoare, produsele integrative finale, așa
cum se desprind ele la “ieșirea” nivelului ierarhic terminal, vor exercita o
influență: semnificativă asupra desfășurării proceselor de integrare
ulterioară nu numai de la nivelul superior (terminal), ci și de la nivelurile
inferioare. Ca urmare, integrarea ierarhică pe verticală dobândește un
caracter dinamic, evolutiv, perfectibil. De aceea, atunci când abordăm
problema mecanismelor neuro-fiziologice ale unei funcții psihice sau ale
alteia, este necesar să luăm în seamă și aspectul integrării ierarhice
succesive a activității diferitelor structuri neuronale situate la diferite
niveluri pe verticală.
Integrarea pe orizontala constă în corelarea și îmbinarea într-o
structură funcțională unitară a rezultatului activității diferitelor zone și
rețele neuronale dispuse la același nivel ierarhic. întrucât, în cadrul fiecărei
formațiuni, al fiecărui centru particular există mai multe și diferite tipuri de
“rețele logice”, fiecare dintre ele efectuând o anumită operație din
ansamblul procesului general de prelucrare a informației, apare în mod legic
necesitatea ordonării, corelării și combinării rezultatelor acestor operații
particulare într-un produs global, sintetic cu valențe adaptative, reglatorii
superioare.
Integrarea pe orizontală se realizează în cadrul tuturor segmentelor

principale ale SNC, începând cu măduva spinării și terminând cu scoarța
cerebrală. Firește, factura calitativă a produsului obținut la finele unei
integrări pe orizontală depinde și de nivelul ierarhic la care se află structura
neuronală dată. Din acest punct de vedere, gradul cel mai înalt de
complexitate îl înregistrează integrarea pe orizontală realizată la nivelul și în
limitele scoarței cerebrale. Grație integrării pe orizontală de tip cortical,
devine posibilă aducerea într-un sistem unitar a tuturor structurilor psihice
particulare: cognitive, afective, motivaționale, volitive etc. în afara unei
asemenea integrări nu s-ar putea realiza atributul fundamental al organizării
psihice, și anume unitatea.
O ilustrare concretă a desfășurării integrării pe orizontală la nivel
cortical ne oferă însuși procesul recepției senzoriale. Diferitele structuri
informaționale singulare unidimensionale realizate în cadrul zonelor de
proiecție topică ale analizatorilor sunt unificate în structuri informaționale
mai complexe, multidimensionale de către zonele asociative din jur; se obțin
astfel imaginile perceptive monomodale (vizuale, auditive, tactile etc).
Acestea nu rămân însă izolate; ele sunt supuse, la rândul lor, operației de
integrare în cadrul zonelor asociative de tip terțiar, ajungându-se la
elaborarea unor „constructe" perceptive și mai complexe — plurimodale sau
plurisenzoriale. Acestea asigură o reflectare mai completă și mai adecvată
(veridică) a realității și, implicit, o reglare mai eficientă a comportamentului
și a acțiunilor concrete cu obiectele percepute.
în lumina celor de mai sus, se poate conchide că principiul ierarhizării
și integrării satisface, în planul evoluției SNC, atât cerința creșterii
complexității, cât și pe cea a creșterii unității (în diversitate).
7. Principiul comutării a fost impus în organizarea funcțională a SNC

de doi factori:
a) diversificarea și creșterea numărului verigilor de “intrare” și de
“ieșire” ale sistemului organismului și
b) legea fiziologică a exclusivității, potrivit căreia organismul nu poate
efectua în același timp două comportamente adaptative în raport cu stimulii
externi, ci doar unul singur.
Faptul că dispunem de mai mult de un singur organ receptor face ca„
la un moment dat, asupra noastră să acționeze mai mulți stimuli, fiecare
putând reclama o reacție de răspuns distinctă. Cum nu se poate ca în același
moment să dăm mai multe răspunsuri, apare obligatoriu necesitatea unui

mecanism de selecție, care să permită finalizarea comportamentului la un
singur stimul și reținerea (blocarea) sau amânarea răspunsurilor la ceilalți
stimuli. Același lucru este valabil și pentru veriga de execuție (“ieșire”).
Este posibil ca acțiunea unui stimul să incite mai multe scheme de răspuns.
Dacă n-ar exista un mecanism de selecție, aceste scheme ar intra în conflict
una cu alta și s-ar obstrucționa reciproc, paralizând practic capacitatea de
răspuns.
Principiul comutării a acționat tocmai în direcția creării unor
“operatori” logici de comparare — selecție și a unor mecanisme de
comutare. Constituirea acestora s-a realizat concomitent cu diversificarea
structurilor senzoriale și motorii ale SNC. Ele se vor delimita în forma unor
noduri-releu care se vor interpune între verigile de “intrare” și cele de
“ieșire”, mediind legătura dintre stimul și răspuns: S —► K —► R, unde S
reprezintă stimulul, K — operatorul de comutare (mediere), R — răspunsul.
Pentru a se asigura o legătură adecvată între stimul și schema
corespunzătoare de răspuns, este necesar, ca nodurile-releu să se situeze la
diferite niveluri între sistemele analizatorilor, precum și la diferite niveluri
între structurile motorii. La ele trebuie să parvină informația de la fiecare
zonă receptoare stimulată (fiind deci polisenzoriale) și de la fiecare centru
de comandă motorie (fiind deci poliefectorii). La rândul lor, ele trebuie să
poată expedia comenzi către toate structurile de integrare senzorială și
motorie, pentru a realiza astfel facilitarea — activarea și frânarea —
blocarea selectivă și succesivă a verigilor de “intrare” (recepție) și de
“ieșire” (execuție). în același timp, mecanismul de comutare face posibilă
punerea în legătură controlabilă (reglabilă) a oricărei verigi de “intrare”
(canal senzorial) cu oricare verigă de “ieșire” (organ efector, executiv) și,
implicit, a oricărui stimul cu oricare schemă sau reacție de răspuns.
“Blocul” de comutare se individualizează astfel ca o componentă fun
damentală a organizării structural-funcționale a creierului. Grație lui,
devine posibilă coordonarea dinamică a secvențelor într-o structură unitară,
trecerea de la un tip de răspuns la altul, în concordanță cu semnificația
stimulilor, cu specificul situației, cu stările de motivație și cu scopurile
urmărite, stoparea unei reacții neadecvate, eronate și alegerea alteia corecte
sau mai eficiente etc. în planul organizării sistemului psihic, mecanismelor
comutative le corespund schemele legico-operaționale ale procesului de
decizie, care stă la baza planificării activității prin:
a creierului uman___________________________________ _______ 21
a) alegerea variantei optime de acțiune din cele inițial posibile,

b) rezolvarea concurenței dintre diferitele motive etc.
Afectarea funcționării “blocului” de comutare duce la tulburări
serioase în desfășurarea comportamentului, concretizate în imposibilitatea
de efectuare a alegerii în cazul situațiilor concurente, în blocaje ideaționale
și motorii, în perseverații și fixații etc.
8. Principiul reflexului exprimă natura însăși a activității creierului.

El postulează că unitatea funcțională de bază a SNC este actul reflex. Acesta
presupune interacțiunea circulară între două verigi principale: veriga
aferentă (recepționarea stimulului din afară, prelucrarea informației despre
însușirile și semnificația lui) și veriga eferentă (elaborarea comenzii de
răspuns, transmiterea ei la un organ efector — un mușchi sau o glandă),
întregul mod de funcționare a creierului este reflex, ceea ce înseamnă că
analiza lui trebuie să aibă la bază relația de comunicare cu mediul ambiant
(Anohin, 1968).
Generalizarea principiului reflexului la activitatea întregului creier
reprezintă una dintre achizițiile cele mai de seamă ale neurofiziologiei con
temporane, care a deschis perspective noi interpretării naturalist-științifice a
fenomenelor psihice. Atributul de reflex se aplică și lor, de la cele mai
simple până la cele mai complexe. Aceasta înseamnă că ele nu sunt altceva
decât o verigă — și anume veriga internă, mediatoare — a succesiunii
transformărilor excitației de la „intrare" în reacție de răspuns la „ieșire". Prin
intermediul conceptului de reflex, se realizează unitatea dialectică dintre
psihologic și fiziologic, acestea apărând ca două fețe ale uneia și aceleiași
medalii — activitatea analitico-sintetică a creierului, determinată de
acțiunea diverselor modalități de stimuli.
Spre deosebire de concepția anatomist-fixistă, proprie neurofiziologiei
clasice, care fie că deriva actul reflex din structura celulară în sine a SNC,
fie că îl atașa din afară la o structură neuronală în sine statică (inertă), teoria
contemporană pune la baza oricărui reflex interacțiunea organism (respectiv
creier) — mediu. Numai în cadrul acestei interacțiuni structura se
„funcționalizează", elaborându-și capacitatea reflexogenă. în același timp,
reflexul este circumscris procesului general de adaptare și coechilibrare
dinamică a organismului cu mediul, el dobândind astfel un sens biologic
fundamental.
Pe de altă parte, reflexul este privit astăzi ca entitate evolutivă, a cărei

organizare se perfecționează continuu, atât în filo-, cât și în ontogeneză. în
interiorul organizării reflexe, cu fiecare nou stadiu evolutiv se produc diver
sificări, diferențieri și specializări din ce în ce mai fine, concomitent cu
creșterea coeficientului de complexitate. Aici diversificarea și complexitatea
se realizează îndeosebi în sfera reflexelor dobândite sau condiționate.
Pe lângă cele care se formează la acțiunea așa-numiților stimuli fizici
direcți (luminoși, acustici, mecanici, chimici etc.), la om, o pondere
deosebită o dobândesc cele elaborate ia stimulii verbali. Acestea alcătuiesc
scheletul și mecanismul nemijlocit al proceselor psihice superioare, cum
sunt percepția verbală, reprezentarea verbală, imaginația verbală și gândirea
verbală.
în măsura în care exprimă unitatea dialectică a psihologicului și
fiziologicului, reflexul constituie atât obiectul de studiu al psihologiei, cât și
al fiziologiei SNC. Prin urmare, nu este justificată, din punct de vedere
metodologic, considerarea reflexului ca entitate exclusiv fiziologică și
trecerea lui în competența exclusivă a fiziologiei. Accentuăm anume asupra
acestei tendințe, pentru că ea s-a manifestat și continuă să se manifeste și
astăzi în rândul fiziologilor. Iar o tendință opusă, de considerare a reflexului
ca o entitate exclusiv psihologică și de încorporare a lui în sfera psihologiei
nu s-a evidențiat ca atare. Dar, în preocuparea lor de sporire a obiectivității
analizei și interpretării psihologice, unele orientări, ca, de pildă,
behaviorismul, au operat o reducere și o dizolvare totală a psihologicului în
fiziologic, înțeles ca realitate de tip reflex. Orientările zise calitativist-
subiectiviste, dimpotrivă, au mers pe linia absolutizării deosebirilor și
opoziției psihologicului față de fiziologic, acesta din urmă identificat, de
asemenea, cu domeniul reflexologic. Prin urmare, psihologicul se definea ca
ceva ce nu este reflex și se opune reflexului.
în aceeași ordine de idei, trebuie apreciată ca eronată și delimitarea pe
care o întâlnim și astăzi destul de frecvent în literatura psihologică și cea
fiziologică între așa-numitul comportament reflex și comportament psihic,
rațional.
în realitate, în măsura în care este elaborat și realizat de către sistemul
nervos, orice act comportamental, fie că este vorba de o simplă reacție
motorie de apăsare pe un buton sau de elaborarea unei invenții, este prin
natura sa reflex. Evident, de la un caz la altul, schema ca atare de organizare
a reflexului se va modifica, ea fiind, corespunzător, mai simplă (de exemplu
a creierului uman______________________________ ____ 25
un reflex necondiționat segmentar, cum este cel rotulian) sau mai complexă
(de exemplu un stereotip dinamic sau un reflex condiționat instrumental
multifazic).
Afirmând necesitatea de abordare și interpretare a activității psihice pe
baza principiului reflexului, trebuie, totodată, să respingem ca nefondată
explicarea ei pe baza unei singure scheme sau a unui singur tip de reflex. De
regulă, chiar cel mai simplu proces psihic, ca, de exemplu, senzația sau
emoția primară, implică interacțiunea și integrarea succesivă și ierarhică a
mai multor acte reflexe individuale — atât necondiționate cât și condiționate
(de tip pavlovian și instrumental).
înțeles și aplicat corect, în adevărata sa semnificație metodologică,
principiul reflexului permite nu numai o înțelegere adecvată a organizării
funcționale a creierului în sine, ci deschide perspective noi rezolvării în
spiritul modelului materialist-științific a problemei raportului psihic-creier.
De aceea el trebuie inclus în structura paradigmei de bază a neuroștiinței.
9. Principiul modelării informaționale izomorflc-homomorfice pune

în evidență două aspecte fundamentale pentru înțelegerea și explicarea
mecanismelor activității psihice, și anume:
a. dependența funcționării creierului de sursele de stimulare și de
informație exterioare lui;
b. caracterul reflectoriu al psihicului.
Organizarea funcțională a creierului se realizează prin intermediul și în
concordanță cu anumite îngrădiri impuse de structurile surselor externe de
informație. în urma acestor îngrădiri, iau naștere modele informaționale
interne de tip izomorfic, imagistic sau conceptual-abstract ale obiectelor și
fenomenelor. Potrivit unor ipoteze actuale, baza materială nemijlocită a
acestor modele o reprezintă anumite configurații (încatenări) neuronale;
între componentele acestora se stabilesc asemenea legături care le fac înalt
“receptive” și consonante în raport cu anumite “obiecte-stimul” și le închid
în raport cu altele.
Creierul uman realizează o gamă foarte variată de modele
informațional-neuronale. Se presupune că pentru fiecare obiect pe care-1
percepem se formează și se fixează în memorie un model informațional-
neuronal specific, care ne asigură posibilitatea de a-1 diferenția și identifica
în cadrul altor obiecte asemănătoare. Relația dintre un asemenea model și
obiect este de tip izomorfic, adică presupune o corespondență biunivocă atât
între elementele componente, cât și între funcțiile operatorii, care definesc

relațiile reciproce ale elementelor date. La un nivel mai înalt de integrare, se
realizează modele neurona-informaționale generalizate, care permit o
identificare prin raportare și incluziune categorială a obiectelor noi, care ca
atare n-au mai figurat în experiența noastră perceptivă anterioară. în acest
caz, în primul plan, iese raportul de homomorfism care presupune o
corespondență selectiv-comprimată și relativ convențională, designativă
între elementele modelului neuroinformațional și “obiectele-sursă”. In
cadrul modelului respective diferitele obiecte particulare sunt reprezentate
printr-un anumit număr de însușiri comune pe care creierul le interpretează
ca determinând de clasă.
Principiul izomorfismului-homomorfismului acționează, așadar, în
direcția stabilirii și conservării unor corespondențe semnificative relevante
între caracteristicile obiective ale semnalelor externe (emise de diferite
tipuri de surse naturale sau artificiale) și combinatul e-cod realizate în
interiorul mecanismelor neuronale. Transpunând acest raport în termenii
teoriei comunicării, putem spune că principiul izomorfismului-
homomorfismului reprezintă un ansamblu de operatori și condiții logice care
stau la baza transcrierii informației de pe suportul alfabetului-sursă (A) pe
suportul alfabe-tului-cod (Z). Putem deci scrie:
Iz/Hm = PT {at e A -> z, C Z}

unde:
Iz/Hm este izomorfism, homomorfism,
P — condiții logice,
T — operatori,
a, — elementele alfabetului-sursă,
(A), Zj — elementele alfabetului-cod Z.
Unei litere a, C A îi va corespunde o anumită combinație Z; € Z, de
unde {Z} este un izomorf sau un homomorf al lui {A}.
Tocmai prin stabilirea și păstrarea, la toate nivelurile ierarhice ale
SNC, a unei astfel de corespondențe designative între operațiile de
codificare — recodificare — decodificare devine posibilă realizarea laturilor
semantică și pragmatică ale structurilor psihoinformaționale finale (imagine
perceptivă, reprezentare, schemă mintală, noțiune etc). Fără a fi identice din
punct de vedere substanțial-calitativ, combinațiile din alfabetul-sursă și cele
Principiile generale ale organizării structurale șifuncționale
a creierului uman.25
din alfabetul-cod, propriu creierului, devin echivalente și relativ simetrice

din punct de vedere informațional.
Prin urmare, pentru a realiza o reflectare adecvată și veridică a
obiectelor și fenomenelor externe, nu este necesar ca acestea să fie
introectate „ca atare" în creier. Dilema în care curentele idealist-
subiectiviste puseseră materialismul, și anume că criteriul adevărului nu
poate fi satisfăcut decât dacă se admite fie teza că obiectul este produsul
propriilor noastre senzații (așa cum proceda, de altfel, empirio-criticismul),
fie teza introecției — introducerea pur și simplu a obiectului în capul
subiectului, ceea ce ar fi însemnat un sui generis alchimism, este paralogică,
falsă.
în realitate, problema adecvării și a veridicității reflectării psihice nu
se poate pune în plan substanțial, ci numai în plan informațional. Aceasta
înseamnă că este lipsită de temei atât încercarea de a identifica în manieră
substanțialistă imaginea subiectivă internă cu lucrul extern pe care-1 reflectă
ea, cât și cea de derivare a obiectului dintr-o imagine sau idee preexistentă.
Modelul materialist științificește singurul care permite o depășire
efectivă a acestor două tendințe, afirmând:
a) primordialitatea obiectului extern în raport cu imaginea lui subiec
tivă internă;
b) nonidentitatea și opoziția absolută a imaginii în raport cu obiectul
în plan gnoseologic (ireductibilitatea obiectului la imagine);
c) relativitatea opoziției imagine — obiect în plan ontologic, în sensul
că imaginea nu poate fi hipostaziată într-o sferă spirituală pură, ea fiind
circumscrisă și integrabilă firesc, organic în seria celorlalte fenomene
naturale ale universului. Aceste cerințe ale modelului materialist-științific
sunt perfect concordante cu conținutul operațional al principiului
izomorfismului-homo-morfismului.
10. Principiul conexiunii inverse (feedbackului) stă la baza modului

general de funcționare a creierului ca sistem cibernetic cu autoreglare și
autoorganizare. Grație lui, creierul devine capabil:
a) să-și mențină un anumit echilibru și să corecteze eventualele erori
funcționale pe cont propriu, fără a apela la „ajutor" extern;
b) să-și optimizeze și să-și dezvolte experiența prin elaborarea unor
noi sisteme de legături și achiziția unor noi structuri informaționale. Schema
logică a funcționării SNC are la bază delimitarea relativă a două tipuri de
blocuri operaționale: a. blocuri de comandă și b. blocuri de execuție - în

contextul unei anumite sarcini de reglare, al atingerii unui anumit obiectiv
sau scop, primele elaborează modelul informațional (imaginea) al
rezultatului final, recoltează și prelucrează informația despre situația obiec
tivă externă în care urmează a se efectua acțiunea, compară datele despre
elementele situației cu scopul și cu condițiile interne ale subiectului
(inclusiv cu disponibilitățile și capacitățile lui) și emit comenzile (deciziile)
de acțiune. La rândul lor, blocurile de execuție elaborează schema efectorie
a acțiunii, programul sau etapele desfășurării ei, modul de cuplare a acțiunii
cu mijlocul (obiectul — instrument sau unealtă) și al mijlocului cu scopul,
emit semnale de declanșare propriu-zisă a acțiunii. Informația despre
rezultatele și efectele acțiunii este retumată blocului de comandă, care o
utilizează pentru adecvarea comenzilor ulterioare.
Pe de altă parte, principiul conexiunii inverse acționează și în cadrul
relațiilor funcționale reciproce dintre diferitele formațiuni ale creierului și
dintre diferitele substructuri care intră în alcătuirea uneia și aceleiași
formațiuni, în cadrul unei asemenea interacțiuni bilaterale, starea unei
structuri este condiționată de starea unei alte structuri. însăși delimitarea
între legătura directă și cea inversă este relativă și circumstanțială. De o
anumită utilitate în acest scop poate fi direcția de transmisie a informației:
ascendentă sau descendentă. Prima poate fi interpretată ca legătură directă,
iar cea de-a doua ca legătură inversă.
De o importanță adaptativă excepțională sunt circuitele
corticosubcortical și corticoreticulat. După cum se știe, starea de
excitabilitate optimă a scoarței nu se poate realiza doar pe baza circuitelor
intemeuronale proprii și a descărcărilor spontane ale masei neuronilor
corticali. Pentru realizarea acestei stări, devin obligatorii fluxurile
informaționale de la etajele inferioare. Hotărâtoare se dovedește influența
sistemului reticulat activator ascendent (SRAA). După cum au demonstrat
cercetările experimentale efectuate pe animale, precum și datele clinicii
umane, blocarea activității SRAA atrage după sine scoaterea din funcție a
scoarței cerebrale și instalarea unei stări de inhibiție profunde din care
animalul de experiență nu poate fi scos prin nici un fel de stimulare externă.
La rândul său, însă, scoarța, prin semnale descendente corticofugale,
influențează funcționarea SRAA. Astfel, cu cât crește intensitatea
semnalelor expediate de SRAA, cu atât crește nivelul de activare și de
excitație al scoarței cerebrale. Concomitent, scoarța dobândește o forță mai
mare de influențare descendentă a SRAA. Semnalele de intensitate sporită

sosite de la scoarță diminuează treptat forța de activare a SRAA. Ca efect, se
vor înregistra scăderea gradului de activare a scoarței și, implicit, slăbirea
intensității semnalelor descendente către SRAA. Aceasta atrage după sine
reintensificarea descărcărilor și a influenței SRAA, ciclul urmând același
algoritm. Se obține în final un echilibru neurofiziologic specific stării de
veghe, care reprezintă condiția primordială a posibilității de a recepționa și
răspunde adecvat la stimulii externi.
în interiorul creierului se constituie o rețea complexă de tipuri de
conexiuni inverse (feedback). Printre cele mai importante menționăm:
a. Feed-backuri negative prin intermediul cărora se realizează
menținerea între anumite limite a parametrilor unor stări și procese
neurofiziologice (de exemplu tonusul de excitabilitate neuronală generală,
gradul de conductibilitate, valorile pragurilor la “intrare”, proprietățile
înnăscute ale excitației și inhibiției — forța, echilibrul, mobilitatea —
conturul circuitelor reflexe elaborate etc.
b. Feedbackuri pozitive antientropice, care stau la baza constituirii
unor mecanisme neurofiziologice noi, corespunzătoare funcțiilor
psihocomportamentale ce se formează în ontogeneză, fixarea și consolidarea
informațiilor recepționate și stocate, elaborarea unor formule noi, calitativ
superioare, de coechilibrare cu mediul și de finalizare a acțiunilor.
Feedbackurile pozitive antientropice dețin o pondere deosebită în perioada
de dezvoltare și maturizare a funcțiilor cerebrale, întreaga organizare
funcțională pe care o atinge creierul adult se datorește în bună parte acestui
gen de feedback.
c. Feedbackuri de anticipare, prin care, pe baza evenimentelor trecute
și prezente, se aproximează evenimentele viitoare, elaborându-se starea
funcțională adecvată întâmpinării și abordării lor. Creierul este astfel
organizat încât să preîntâmpine „șocul” surprizei, al noutății paralizante,
elaborându-și strategii prospective, „înainte-mergătoare”, de natură să
atenueze efectul “încă necunoscutului”, al probabilului, el realizează, între
anumite limite, stări și procese informaționale “fire-monitoriale”. Pe de altă
parte, chiar în desfășurarea activității în raport cu situațiile problematice
externe, creierul nu procedează “în orb”, din aproape în aproape, ci prin
anticipare, operația următoare fiind identificată și „țintită" înainte de a se fi
încheiat operația actuală. Nivelul cel mai înalt de complexitate, feedbackul
anticipativ îl atinge în planificarea și formularea scopurilor. Aici pe lângă
operatorii proprii, derivați din funcția de semnalizare, creierul utilizează și

operatori de ordin sociocultural, asimilați din afară.
d. Feedbackuri de evaluare retroactivă care constau în extragerea
informației reglatorii inverse nu numai din rezultatele și efectele acțiunilor
actuale, ci și din rezultatele și efectele acțiunilor trecute, din perioade oricât
de îndepărtate. De gradul de elaborare și funcționare a acestui tip de
feedbackuri depinde foarte mult eficiența autoreglării generale a activității și
comportamentului (Wiener, 1960).
11. Principiul redundanței stă la baza rezistenței activității

informaționale a creierului la acțiunea factorilor perturbatori (zgomotului).
După cum se știe, în realitate nu există sisteme informaționale ideale, în
cadrul cărora transmisia și prelucrarea mesajelor emise de la sursa externă
să se desfășoare fără pierderi și distorsiuni. Pe orice canal, semnalele
informaționale sunt supuse unor influențe perturbatare din partea unor
factori externi sau interni (zgomote). Notând cu 5 — semnalele purtătoare
de informație, cu Z — zgomotul perturbator, se poate exprima un indice de
eficientă a comunicării:
Ec= S/Z. Dacă S < Z.
Informația va fi în bună parte alterată de zgomot și comunicarea va fi

în principiu blocată; dacă S = Z, atunci se va crea o alternanță între semnal
și zgomot, care va face dificilă separarea lor, apărând frecvente erori de
substituție (semnalul va fi luat drept zgomot, iar zgomotul drept semnal).
Rezultă atunci că o comunicare eficientă în care să se asigure transmiterea
nealterată a informației de la emițător la destinatar, devine posibilă numai în
condițiile când S> Zsau când valoarea raportului S/Z > 1.
Pentru a asigura o asemenea cerință, devine necesară redundanța (R).
în sens mai larg, aceasta exprimă ansamblul de operații și procedee
destinate augmentării „forței” semnalelor informaționale asupra zgomotelor
prezente pe canalele de comunicație. în sistemele tehnice, aceste procedee
sunt Elaborate în mod special, pomindu-se de la cunoașterea proprietăților
fizice ale semnalelor utilizate și a capacității de admisie — transmitere a
canalelor. Cel mai frecvent, redundarea se obține prin intermediul
operațiilor de codare. Astfel, pentru a asigura ajungerea nealterată a unui
mesaj la destinație se va recurge fie la repetarea lui, fie la dublarea sau

triplarea literelor cu ajutorul cărora se specifică și se transmite.
în sistemele vii, în cursul evoluției, s-au elaborat mecanisme și
modalități specifice de redundare, grație cărora organismele reușesc să
extragă din ambianță, cu o precizie și veridicitate suficient de ridicate,
informația necesară autoreglării.
Cu cât organismele se situează pe o treaptă filogenetică mai înaltă și
cu cât autoreglarea stărilor și comportamentelor lor este mai dependentă de
informația externă, cu atât mecanismele proprii de redundare devin mai
dezvoltate și mai complexe. Din acest punct de vedere, putem afirma că
creierul uman este sistemul informațional cu coeficientul cel mai ridicat de
redundanță, fapt care și explică, de altfel, marea lui rezistență la perturbații.
După acest parametru el lasă cu mult în urmă orice calculator.
Redundanța pe care o pune în evidență creierul uman este de două
tipuri: structurală și funcțională.
Redundanța structurală se caracterizează prin:
a) existența unui număr mult mai mare de elemente neuronale decât
este minim necesar pentru realizarea activității reflexe și decât se folosesc în
timpul vieții individuale;
b) existența unui număr relativ mare de neuroni pentru efectuarea
uneia și aceleiași operații;
c) dublarea structurilor neuronale integrative (îndeosebi în cadrul celor
două emisfere cerebrale);
d) multiplicarea nivelurilor, pe verticală, și a gradelor, pe orizontală,
de prelucrare — integrare a informației.
Redundanța funcțională se realizează prin:
a) dublarea modelelor informaționale interne ale obiectelor externe
recepționate;
b) dublarea sistemelor de legături temporare (condiționate) elaborate
în cursul ontogenezei (aceeași legătură are o dublă reprezentare: una în
emisfera stângă, alta — în emisfera dreaptă);
c) elaborarea unor legături logice, de dependență și condiționare
reciprocă între elementele (secvențele) unei structuri informaționale
(perceptuale, conceptuale), care permit corectarea “pe loc” a eventualelor
distorsiuni și omisiuni ale semnalelor transmise;
d) reiterarea (repetarea) aceluiași procedeu, operații, acțiuni pentru o
mai bună fixare și consolidare în mecanismele memorative;
e) utilizarea informației și experienței stocate în abordarea noilor

situații.
La acestea se adaugă și procedeele de ordin „suprastructural", derivate
din organizarea psihică:
a) operatorii de activare și sensibilizare selectivă-preferențială;
b ) operatorii de concentrare orientată, finalistă, derivați din atenția
voluntară;
c) procedeele speciale de optimizare a condițiilor de recepționare a
semnalelor, de comparare și verificare a informației pe baza unor etaloane și
criterii de ordin calitativ și cantitativ (semantic și pragmatic), elaborate de
procesul gândirii etc.
Redundanța de la nivelul psihic amplifică eficiența redundanței în plan
neurofiziologic. De aici rezultă o și mai mare stabilitate și rezistență la
perturbați! a capacității comunicaționale și rezolutive a omului.
în ciuda faptului că se subordonează atât de mult principiului redun
danței, creierul nu este câtuși de puțin un sistem risipitor. Dimpotrivă, se
dovedește că el este cel mai economic dintre toate subansamblele care alcă
tuiesc organismul nostru. Rezerva sa de energie, înmagazinată la nivel neu
ronal, fiind relativ limitată și greu sau deloc recuperabilă, este foarte bine
chibzuită. Niciodată creierul nu se angajează în rezolvarea unei sarcini cu
întregul său efectiv de neuroni. La incitațiile și solicitările mediului extern el
se activează și răspunde selectiv, fiind puși în funcțiune doar anumiți
„moduli”cei specializați în realizarea funcției psihocomportamentale date.
Un rol important în conservarea fondului de energie nobilă a creierului
și în asigurarea economicității lui funcționale îl are și automatizarea actelor
psihocomportamentale. Aceasta constă în bătătorirea legăturilor dintre
zonele neuronale implicate în realizarea actului dat, în scăderea pragurilor
de activare a zonelor și centrelor respective, în eliminarea verigilor de
prisos, în reducerea perioadelor de latență și a timpilor necesari pentru
efectuarea fiecărei operații sau faze componente în parte și a actului în
ansamblu. Astfel, automatizarea conduce la două efecte esențiale în
economia funcțională generală a creierului:
a. comprimarea timpului de performare a unui proces sau act
psihocomportamental;
b. reducerea efortului și, implicit, a cantității de energie nervoasă
necesare finalizării acțiunilor mintale interne și motorii externe.
12. Principiul verbalizării s-a impus în contextul procesului

comunicării interumane, pe măsura apariției și dezvoltării limbajului
articulat. Ca sistem de semne, elaborat social-istoric, limbajul este, în primul
rând, un instrument de codificare și obiectivare a informației prelucrate și
integrate la nivel psihic, în plan individual, el se constituie prin asimilarea
sistemului limbii cu regulile lui logico-gramaticale de organizare și utilizare,
în calitatea lui de semn, cuvântul dobândește o funcție designativă și
referențială. Printr-o operație de recodare și transfer pe care o realizează
creierul, cuvântul preia conținutul informațional de pe suportul biofizic și
biochimic primar, înscriindu-1 într-un circuit de transformări și relaționări
calitativ superioare, bazate pe abstractizare, generalizare, esențializare.
Totodată însă, pe măsură ce-și asimilează și-și consolidează sistemul
limbajului, creierul îl integrează ca mecanism propriu de prelucrare a infor
mației și de realizare a activității reflexe. Cuvântul va fi astfel implicat, în
calitate de factor reglator și integrator, în desfășurarea tuturor proceselor
psihice și chiar a celor fiziologice. Așa cum demonstrează datele cercetărilor
experimentale, la individul adult, aproape că nu există stare și proces psiho-
fiziologic care să nu poată fi influențate de cuvânt. De asemenea, nu există
cuvânt care, ca stimul, să nu provoace un complex de reacții somato-
vegetative și psihice.
Dar rolul cuvântului nu se reduce numai la cel de declanșator al unor
reacții sau de modificare a traiectoriei desfășurării lor. Cuvântul este și un
instrument de construire și dezvoltare a proceselor și funcțiilor psihice,
îndeosebi a celor cognitive, și cu cât un asemenea proces este mai complex,
cu atât dezvoltarea sa devine mai dependentă de limbaj. Rezultă astfel că
verbalizarea este o dimensiune esențială a organizării funcționale a
creierului uman, a cărei luare în considerare devine indispensabilă pentru
explicarea mecanismelor activității psihice.
13. Principiul instruibilității ne arată că înalta organizare a creierului,

îndeosebi în plan funcțional, nu este dată și nu este nici infailibilă, perfectă.
Principiul instruibilității exprimă proprietatea creierului de a-și elabora
organizarea funcțională în cadrul interacțiunii cu mediul. Organizarea pe
care ne-o dezvăluie el la maturitate este în cea mai mare parte rezultatul
învățării, al achiziției unor acte reflexe noi în cursul ontogenezei. La naștere,
repertoriul acestor acte este relativ redus și el este cu totul insuficient pentru
ca individul să poată face față în mod eficient situațiilor externe, a căror

complexitate este practic nelimitată.
Cel mai important echipament instrumental, în forma cunoștințelor,
operațiilor mintale, acțiunilor și deprinderilor motorii etc, prin care se atestă
nivelul de organizare a creierului, se constituie pe baza învățării, a elaborării
unor circuite reflexe noi, de tip condiționat. După opinia unor cibemeticieni
(Ashby, 1960, 1973; Beer, 1968; Golu, 1975), la naștere, creierul uman
posedă o organizare funcțională slab conturată, irelevantă. Cu excepția
centrilor medulari și subcorticali care dirijează activitatea organelor interne
și realizează reflexele necondiționate (somatice, somato-vegetative și
vegetative), restul masei cerebrale ar putea prezenta aspectul unei „căpițe de
fân", neuronii având, întocmai paielor de fân, poziții și orientări haotice unii
în raport cu alții. Abia după naștere începe edificarea unei organizări
specifice în care conexiunile intemeuronale dobândesc un caracter selectiv-
orientat, ele alcătuind rețele și agregate integrative diferențiate după tipul de
activitate reflexă pe care o realizează. Configurația primară a conexiunilor
intemeuronale este modificată și modelată potrivit structurii și logicii
„tiparelor” și programelor asimilate de individ din afară, în procesul
instruirii social organizate și al învățării spontane.
Instruibilitatea creierului este universală, dar realizabilitatea ei practică
la nivel individual este, evident, semnificativ diferită. Un creier care
prezintă deficite biologice importante va fi mai puțin instruibil decât unul
normal; apoi, în sfera normalului, care este foarte întinsă, există anumite
particularități de ordin anatomohistologic, biofizic, biochimic și fiziologic
care imprimă instruibilitații atât un caracter gradat pe verticală, cât și unul
ramificat, selectiv diversificat, pe orizontală. Acestea alcătuiesc ceea ce este
cunoscut în psihofiziologie sub denumirea de “fond predispozițional”. Cer
cetarea și analiza dinamicii procesului de învățare — prin procedee atît
fiziologice cât și psihologice — permit înțelegerea mai profundă a
raportului dintre psihic și creier, a specificului mecanismelor funcțiilor și
proceselor psihice ale omului.
Bibliografie
Ashby, W.R. (1960). Desingfor a brain - The origine of adaptive behoviour, John
Wiley, New York.
Ashby W.R. (1973). Introducere în cibernetică, Editura Tehnică, București.
a creierului uman_____________________ ___ ______________________ 33
Berbizet J. (1965). Le codaje cérébral, în A. Monnier (sub red.), Actualités

neurophysiologiques, Masson, Paris.
Botez M.I. (1996). Neuropsihologie clinică și neurologia comportamentului,
Editura Medicală, București.
Calder, N. (1970). Man and his mind, Oxford Univ. Press London.
Dănăilă L., Golu, M. (2006). Tratat de neuropsihologie, vol. II, Editura Medicală,
București.
Delacour, J. (1991). Le cerveeau et Tesprit, PUF, Paris.
Delacour, J. (2001). Introducere în neuroștiințele cognitive, Editura Polirom, Iași.
Duvenoy H. (1991). The Human Brain, Springer-Verlag, Viena.
Eccles, J. (1977). The understanding of the brain, Springer-Verlag, New York.
Golu, M. (1980). Natura și bazele neurofiziologice ale activității psihice, Editura
Științifică și Enciclopedică, București.
Kanorski, J. (1967). Integrative activity of the brain, Univ. Chicago Press, Chicago
— London.
Luria, A.R. (1963). Moeg celoveka ipsihiceskie uroțessî, MGU, Moskva.
Mesulam, M.M. (2000). Principles of Behavioral and cognitive Neurology,
Oxford, Univ. Press, Oxford.
Pribram, K.H. (1971). Languages of brain, Prentice - Hall Inc. Englewood Cliffs,
New Jersey.
Walsh, K.W. (1978). Neuropsychology, Ch. Livingston, Edinburgh - London.
CAPITOLUL 2
NEUROȘTIINȚA COGNIȚIEI ȘI
PROBLEMA MINTE-CREIER
Gabriel Vacariu, Mihai Vacariu, Leon Zăgrean
1. Problema filosofică minte-creier ca preocupare a științei
Vechea și foarte dezbătută problemă filosofică corp-minte/creier a

rămas încă nerezolvată în zilele noastre. Deși, începând cu Descartes,
filosofii au propus mai multe soluții la spinoasa problema (mai ales în sec.
XX), se pare că nici una nu a reușit să întrunească acordul unei majorități.
Teorii filosofice majore precum behaviorismul (Watson, Ryle) și
funcționalismul (Putnam, Fodor) au evitat practic problema minte-creier iar
teoria identității s-a rezumat la a identifica mintea cu creierul (Place, Smart,
Armstrong). Non-reducționiștii fizicaliști (o teorie foarte la moda din
ultimele decade care îi are că adepți, printre alții, pe Davidson, Fodor,
Jackson, McGinn, Nagel, Putnam, Searle, Chalmers și Van Gulick) nu au
fost de acord că putem reduce explicarea funcțiilor minții la cele ale
creierului, chiar dacă cele două entități sunt același lucru, adică au aceeași
natură. în termeni filosofici, deși putem vorbi de o identitate ontologică,
există însă un fel de non-reducționism epistemologic.
Oamenii de știință au fost permanent preocupa și de problema
identității minte-creier, însă în ultimii 25-30 de ani, datorită progresului
științei, interesul a crescut brusc. Acest lucru este dovedit de apariția științei
cogniției (un domeniu interdisciplinar - cu subdomeniul „neuroștiința
cogniției”). Asemenea filosofilor, majoritatea oamenilor de știință acceptă
teoria identității referitor la natura acestor entități, însă, așa cum vom vedea
mai departe, există și cercetători care au rețineri referitor la explicarea
funcțiilor și stărilor mentale prin recursul la cele neuronale.
în prima parte a acestui articol, după o scurtă introducere în domeniul
neuroștiinței cogniției, vom prezenta câteva direcții care încearcă să ofere o
soluție la problema minte-creier. Apoi, vom încerca să corelăm rezultatele
cercetărilor empirice obținute în acest domeniu cu conceptele filosofice și,
în final, vom prezenta a noua abordare, așa numita perspectivă a lumilor

epistemologic diferite (Vacariu 2005, 2008) care ne va conduce la concluzia
că problema minte-creier nu a putut fi încă rezolvată datorită cadrului
general greșit în care a fost situată analiza începând încă de la Descartes
până în zilele noastre.
2. Niveluri de analiză și neuroștiința cogniției
Dihotomia minte-creier este adesea explicată cu ajutorul „nivelurilor

metodologice”, adică a „nivelurile de analiza” prin care un fenomen poate fi
explicat la diferite niveluri (de exemplu, la nivel neuronal, representational
sau funcțional). în acest fel un comportament uman, la nivel superior, poate
fi explicat în funcție de fenomenele care se produc în creier, adică la un
nivel inferior. Printre cele mai importante teorii pot fi amintim cele propuse
de Marr (1982) (care distinge nivelurile computațional, algorithmic-
reprezentațional, implementațional) și de Smolensky (1988) (conceptual,
sub-conceptual, neural). Alți autori propun că analiza să se facă la diverse
niveluri - la nivel celular, molecular, genetic, cuantic sau să se ia în
considerare rolul societății și a culturii (Bickle 1998, Globus 1995, Black
1991). însă, în toate aceste cazuri, relația între aceste entități postulate la
aceste niveluri de analiză este neclară. Cel mai adesea se consideră că o
stare mentală corespunde unei stări neuronale, însă este practic imposibil de
realizat această identificare pentru că activitatea creierului este mai globală
decât se credea la început. Problema de fond este că aceste teorii nu pot
explica cauzal un anumit comportament.
Odată cu dezvoltarea instrumentelor de scanare a creierului din anii '90
(fMRI, PET și MEG) a apărut un nou domeniu, neuroștiința cogniției, care
se ocupă cu modul în care sunt generate funcțiile cognitive și psihologice de
către circuitele neuronale (printre principalii promotori ai acestui
subdomeniu îi amintim pe Kosslyn, Gazzaniga, Johnson). Dezavantajul
acestor instrumente este că redau la modul general stările și procesele
creierului (pattemuri și procese neuronale), iar comportamentul subiectului
este doar „corelat” cu acele stări.
Kosslyn (1992) a putut observa că dacă pentru anumite funcții de nivel
inferior ale creierului (de exemplu vederea primară și funcția motorie) se
activează arii neuronale relativ mici, pentru funcții superioare (raționament
sau rezolvarea problemelor) se activează arii neuronale largi. Astfel, este
Neuroștiința cogniției și problema minte-creier 37
greu de identificat în mod precis și localizat, dacă așa ceva ar fi posibil, care
funcții ale creierului corespund căror arii neuronale. Kosslyn respinge teoria
clasică (computaționalistă a lui Fodor, etc.) și eliminativismul materialist
(Patricia Churchland și Paul Churchland) considerând că „mintea umedă” cu
procesele sale cognitive se explică apelând (nu reducându-le) la date
neurobiologice. Deci, informațiile despre minte și despre creier trebuie
combinate pentru a explica fenomenele cognitive și comportamentul uman.
3. Relația minte-creier și cercetările empirice din neuroștiința

cogniției
Pentru a surprinde corelarea între această stare mentală și cele

neuronale au fost mai multe etape de-a lungul dezvoltării neuroștiinței
cogniției. Vom surprinde această evoluție prin studierea unui caz particular,
de exemplu, atunci când un subiect uman este conștient că vede un obiect
roșu. Dacă știm că această acțiune produce subiectului o stare mentala (de
percepție), ce se întâmplă în acel moment în creierul subiectului? Noi
credem că sunt 3 elemente care trebuie să le luăm în calcul.
(a) Activarea unor patternuri neuronale foarte limitate și problema

legăturii
La început, s-a crezut că o stare mentale de percepție stimulată de un

obiect extern este identică cu un pattem restrâns de neuroni. Folosind fMRI
și PET, cercetătorii din neuroștiința cogniției au identificat această stare
mentală cu un mănunchi restrâns de patternuri de neuroni. Se putea astfel
localiza acea stare neuronală răspunzătoare pentru îndeplinirea unei anumite
funcții mentale. încă din 1988, Georgopolous arata că mișcarea mâinii unei
maimuțe este dată de vectorul rezultant al neuronilor care corespund acestei
funcții (Georgopolous, 1988).
în 2001, Rolls susține că se poate ghici care stimulul vizual este
prezentat unei maimuțe dacă calculăm „media ratei de activare a fiecărei
celule într-o populație la fiecare stimul (Rolls, 2001). S-a putut observa că
un obiect cu anumite trăsături (culoare, spațiu, textură) genera activarea
anumitor patternuri neuronale din diferite regiuni ale creierului. însă, ceea
ce nu s-a putut afla este cum se realizează la nivel mental reunirea acestor
diferite trăsături? Această problemă este cunoscută ca „problema legăturii”
(in engleză, „binding problem”) și considerăm că oglindește tocmai relația

minte-creier. Printre cele mai importante alternative la problema legăturii
amintim doar două: „teoria de integrare a trăsăturii” elaborată de Treisman
în anii ‘80 (dezvoltată în anii următori) și „legătura-prin-sincronizare” pe
care o analizăm în următoarele paragrafe.
Milner (1974) și von der Malsburg (1981) au propus o soluție
alternativă la problema legăturii așa numita „legare-prin-sincronizare”
(„binding-by-synchrony”), iar Singer (2007) a fost cel care a făcut primele
cercetări experimentale pentru susținerea teoriei. Creierul, considera Singer,
este un sistem în care au loc numeroase operații în paralel, fără a exista un
centru de coordonare, așa cum susțin computaționaliștii (Fodor, Pylyshyn).
însă, chiar acceptând aceste soluții propuse de Singer, rămân totuși o serie
de întrebări: cum au loc computăriile/procesările simultan și în arii spațial
diferite ale creierului în raport cu percepțiile și acțiunile coerente ale
subiectului uman? Cum sunt selectate și dirijate semnalele de la structurile
senzoriale la cele executive și cum este codată informația care realizează
conținutul legăturii acelor trăsături?
Susținătorii teoriei legării-prin-sincronizare afirmă că mecanismul de
coordonare este dat de sincronizarea activității diferitelor pattemuri
neuronale (pattemurile au aceiași fază a oscilațiilor - frecvența fiind de 40
Hz), aceste pattemuri corelate cu trăsături mentale reunite într-o singura
reprezentare a unui obiect. Această sincronizare ar fi datorată unor
„interacțiuni interne” ale neuronilor. însă aceste interacțiuni nu sunt
explicate nici de Singer, nici de alți autori. Această sincronizare este
considerată a fi răspunsul selectiv al atenției și conștiinței. Singer crede că
cercetări empirice recente (Melloni et al., 2007) sunt dovada că
sincronizarea la scară corticala largă (prin frecvențele de beta/gama) este
necesară pentru că în acest fel informația senzorială are acces la percepția
conștientă (Singer 2007).
Totuși, cercetări ulterioare asupra mecanismului vizual al maimuțelor
arată că sincronizarea nu depinde de problema legăturii, ci cel mult de
selectivitatea găsirii marginii unui obiect („border-ownership”) (Yi Dong et
al., 2008). Cu alte cuvinte, procesul de sincronizare are loc pentru detectarea
marginii unui obiect dar nu pentru legarea trăsăturilor obiectului.
La stadiul în care se află cercetările în acest moment, este prematur să
se decidă dacă problema legăturii este rezultatul sincronizării. Ceea ce se
poate totuși observa este că și funcțiilor mentale simple le corespund o
Neuroștiința coșniției și problema minte-creier_______________ 39.
întreagă piramidă de pattemuri de neuroni activate în diverse grade și nu

doar un pattem foarte limitat spațial.
b) Piramida de patternuri neuronale cu „grade diferite ” de activare
în această secțiune și în cele care urmează, vom folosi anumiți termeni

din psihologie pe care îi vom prelua de la Mandler (1998). Mandler
sintetizează dihotomiile pereche care se referă la cunoaștere: declarativă-
procedurală, simbolică-subsimbolică, conștientă-inconștientă, accesibilă-
inaccesibilă și explicită-implicită. Aceste dihotomii sunt interconectate și se
suprapun parțial tară să fie identice. Fără a le defini pe toate aici, menționăm
că distincția cunoaștere declarativă sau procedurală se bazează pe distincția
cunoaștere accesibilă sau inaccesibilă conștiinței. De exemplu, cunoașterea
senzorio-motorie este procedurală, în timp ce cunoașterea necesară vorbirii
unei limbi este declarativă. în mod asemănător se poate defini și relația
cunoaștere explicită și cunoaștere implicită care are de a face cu prezența
sau absența atenției și elaborării. Cunoașterea explicită este de obicei
verbală și presupune atenția și conștiința, în timp ce cunoașterea implicită
este inconștientă, nu presupune atenția (Mandler, 1998, p. 267).
în acest context, ne întrebăm ce reprezentări și procese mentale care
aparțin aceluiași subiect ar putea să corespundă acestei piramide neuronale?
Răspunsul ar fi că stările conștiente sunt corelate cu pattemurile neuronale
„cele mai activate”, în timp ce cele inconștiente ar corespunde stărilor și
proceselor mai puțin activate.
Baars a fost cel care a inițiat această cercetare privind relația dintre
procesele conștiente și cele inconștiente, propunând conceptul de „cadru
global de lucru” (“global workspace theory”) (Baars 1988, 2002, 2007).
Pentru Baars, acest cadru de lucru global reprezintă de fapt conștiința.
Există funcții mentale/psihologice diferite care acționează în acest cadru.
Astfel, conștiința are o funcție integrativă adică este un „spațiu/cadru
global” de integrare (Baars, 2002). Acestor funcții mentale le corespund
funcții „independente” ale creierului1. Baars subliniază mereu strânsa
legătură între procesele conștiente și cele inconștiente susținând că din
fenomenele inconștiente rezultă funcțiile conștiinței (Baars, Franklin, 2007).
Cogniția este un rezultat al acțiunii proceselor inconștiente. De
1 Noțiunea de „independente” este dată de zone diferite ale creierului care sunt etichetate
care fiind responsabile pentru anumite funcții mentale.
exemplu, memoria de lucru („working memory”) se realizează prin sisteme

specializate distribuite (cum ar fi componentele limbaj, memoria lungă
durată, cunoașterea spațio-temporală, etc.) care sunt selectate de către
conștiință. Aceste componente sunt corelate cu structuri corticale și
subcorticale larg distribuite (Baars, Franklin, 2007). Conținuturile conștiente
sunt ghidate sau constrânse de contexturile inconștiente: conținuturile date
de scopuri, de percepție, cele conceptuale și culturale. De exemplu,
propozițiile limbajului pe care le gândim sau le enunțăm sunt rezultatul unor
procese inconștiente de formare a lor.
Baars enumera și alți cercetători importanți din știința cogniției care au
adoptat acest „spațiu/cadru global de lucru” propus de Baars: Edelman
(1989), Damasio (1989), Freeman (1991), Llinas et al. (1998), Edelman,
Tononi (2000), Kanwisher (2001), Dehaene, Naccache (2001), Rees (2001),
John (2001), Varela et al. (2001). De exemplu, o teorie asemănătoare a fost
propusă de Kanwisher care propune conceptul „ipoteza de întărire”, adică cu
cât o reprezentare neuronală este mai activă, cu atât mai puternică este
reprezentarea în conștiință. Kanwisher menționează și cercetările făcute de
Luck et al. (1996) și Rees et al. (2000) care arată că semnalele neuronale pot
fi la fel de puternic activate pentru stările conștiente cât și pentru cele
inconștiente. Cercetătoarea consideră că există totuși diverse grade de
activare afirmând, împreună cu Greenn și Swets, că în fapt conștiința
perceptuală nu este albă sau neagră (totul-sau-nimic), ci mai degrabă un
fenomen care admite „umbre de gri” (Kanwisher, 2001, p. 103).
Treisman merge mai departe susținând că atenția, adică procesele
feed-back de la nivel înalt la cele de vedere, sunt implicate în procesul de
legătură (Treisman, 1998a, 1998b). Damasio și Damasio cred că percepția
sau reamintirea umană implică conștiința care necesită activarea nu numai al
zonelor corticale visuale primare, genicularul lateral și colicului superior dar
și alte structuri și procese corticale (Damasio, Damasio, 1996, p. 21).
Damasio introduce faimoasa noțiune de „zona convergentă” care ar
reprezenta asocierea sau sincronizarea unor pattemuri de neuroni care
corespund unei stări mentale (Damasio, 1989).
Pentru Edelman și Tononi, conștiința este un proces care implică grupuri
larg distribuite în creier (Edelman, Tononi, 2000). Conștiința presupune
interacțiunile de re-intrare între aceste grupuri: „re-intrarea conduce la
sincronizarea activității grupurilor neuronale în hărți diferite, legându-le în
circuite capabile de output temoral coerent.” (p. 85) Fiecare stare de conștiință
Neuroștiinta cogniției și problema minte-creier_____ ___________ 4J_
„necesită activarea și dezactivarea multor regiuni din creier” (ibidem., p. 140).

Pentru Crick și Koch, conștiința angajează la un moment dat o parte a
celulelor, dar activarea lor influențează alte arii neuronale care ar forma așa
numita „penumbră’’ care are o contribuție la înțelegere (Crick, Koch, 2003).
Llinas și Parre sugerează că frecvențele nu sunt egale și determină
probabil ca anumite frecvențe rezonante să fie observat preferențial (Llinas,
Parre 1996). în același fel, LaBerge consideră că „proprietatea selectivă a
atenției este presupusă să fie exprimată de o diferență pozitivă între nivelurile
de activitate a coloanelor care codează ținta și activitatea coloanelor vecine
care codează pentru obiecte care distrag atenția” (La Berge, 2002). Pentru a
surprinde relația minte-creier, oamenii de știință Merzenich și deCharms
introduc noțiunea de constantă perceptuală reprezentațională'. deși la nivel
mental avem reprezentări statice și discrete, pattemurile neuronale de unde
emerg ele sunt în permanență mișcare și schimbare (Merzenich, de Charms,
1996).
Totuși, autorii nu explică de unde apare această constanță
perceptuală. Cercetările realizate cu ajutorul fMRI, PET și MEG din ultimi
ani par să sprijine teoria lui Barr și idea de „cadru de lucru global”. De
exemplu, Bartels afirmă că largi părți ale creierului interacționează pentru
procesele mentale de atenție, legătura și segmentare (Bartels, 2009). Altfel
spus, avem un fel de piramidă neuronală necesară pentru îndeplinirea unor
procese mentale relativ simple. Pare tot mai evident că pentru orice funcție
cognitivă se activează o întreagă „piramidă neuronală”, însă nu este deloc
clar cum se produce acest mecanism și care piramide neuronale sunt
responsabile pentru fiecare funcție mentală. Cu cât cercetările avansează cu
atât ne dăm seama cât de complexă este activitatea creierului ceea ce ne face
să credem că problema minte-creier nu va fi ușor de rezolvat.
împotriva cadrului global de lucru ar fi “modularitatea” lui Fodor
susținută de cercetările experimentale efectuate de-a lungul anilor de către
colaboratorul sau, Pylyshyn. Modularitatea presupune că anumite părți ale
minții sunt specializate pentru anumite procese mentale: cogniție, percepție,
motorie, etc. în viziunea unor cercetători din neuroștiința cogniției, acestor
module mentale ar corespunde unor zone neuronale specializate. însă
deocamdată nu sunt foarte multe cercetări care să susțină modularitatea.
Totuși, folosind stimularea magnetică transcranială, („transcranial magnetic
stimulation”), Dowing încearcă să aducă dovezi pentru sistemul visual
modular: trei arii din cortexul visual ar avea un rol cauzal în perceperea feței
umane, corpului și respectiv diferitelor obiecte (Dowing, 2008). Dar ca să

înțelegem cum un subiect percepe o față umană sau un obiect, ar trebui
rezolvată problema legăturii! în plus, un asemenea proces presupune
conștiința. Deci lucrurile devin mult mai complicate: am avea relația dintre
trăsăturile de la nivelul zonei de vedere primară și regiunile de nivel „înalt”,
de procesare a întregului obiect. împotriva ideii de modularitate sunt multe
cercetări experimentale. De exemplu, numai pentru o trăsătură specifică -
culoarea unui obiect - nu există o corelare constantă cu arii neuronale
(Haynes, 2009). Contextul culorii și experiența subiectului au un rol de mult
recunoscut în percepția unei culori. Robertson indică că zona parietală a
creierului este esențială pentru legătura (“conjuncția”) trăsăturilor suprafeței
unui obiect. Dar tot el ne atrage atenția că procesul legăturii necesită și alte
zone și procese ale creierului (de exemplu, acele zone neuronale de nivel
„înalt” care corespund atenției sau procesul de sincronizare) (Robertson,
2003).
(c) Contrapartea: întreg creierul și corpul
Llinas și Pare susțin că unei reprezentări mentale îi corespunde un

„procent mic de elemente celulare care oscilează coerent. Restul sistemului
talamo-cortical, fiind liniștit la astfel de coerență, poate să reprezinte de fapt
contrapartea necesară la activitatea pattemului neuronal temporal pe care o
recunoaștem individual că fiind cogniția” (Llinas, Pare, 1996). Conform
celor doi cercetători, în explicarea cogniției, pe lângă punctual acel pattem
de neuroni cel mai activat și întreaga piramidă neuronală cu diferite grade
de activare ar trebui inclus și restul creierului. Pe linia lui Baars, noi putem
specula prin a susține că, de fapt, acest „rest al creierului” ar corespunde
cunoașterii inconștiente/ implicite/ procedurale. (Pentru mai multe detalii
referitoare la „contraparte”, vezi Vacariu, 2008)
întrebarea care se pune acum este dacă pentru o simplă funcție
mentală este implicată o mare parte a creierului, atunci de ce să nu luăm în
considerare și influența corpului în procesele cognitive? Majoritatea
cercetătorilor din știința cogniției se limitează la relația minte-creier atunci
când vor să explice comportamentul uman și funcțiile cognitive. Este
adevărat că au existat încercări de a privi corpul și creierul ca un sistem
unitar, în special de către adepții teoriilor sistemelor dinamice și ai teoriei
complexității, care au și introdus conceptul de cogniție încorporată
Neuroștiința cogniției si problema minte-creier 43
(„embodied”), conform căreia cogniția este un rezultat al interacțiunilor

continue dintre creier, corp și mediu. însă acestea sunt mai mult abordări
teoretice care nu pot fi încă confirmate științific. Lungarella și Spoms
(2006) au realizat recent un experiment în domeniul roboticii prin care au
încercat să coreleze inteligența (artificială) cu capacitatea senzorio-motorie
și cu mediul înconjurător. Spom s-a arătat uimit de rezultatele acestui
experiment:
Realmente, acest studiu mi-a deschis ochii. Sunt un om din

neuroștiința și cea mai mare parte a muncii mele este interesată în
primul rând de cum lucrează creierul. Dar creierul și corpul nu
sunt niciodată separate și în mod clar au evoluat împreună.
Creierul și corpul trebuie să nu fie niciodată privite ca lucruri
separate atunci când cineva vorbește de procesarea informației,
învățare și cogniție - ele formează o unitate. Aceasta mi-a spus
mie multe lucruri, din punct de vedere biologic (Spoms 2006).
Din scurta prezentare făcută mai sus la punctele (a), (b) și (c) s-ar
putea intui o tendință generală pe care se înscrie evoluția cercetărilor și mai
ales a teoriilor care explică cogniția în funcție de (co)relația minte-creier: că
nu mai putem să limităm explicația cogniției doar la această relație ci
trebuie să privim lucrurile în ansamblul lor, să ne reîntoarcem la vechea
abordare carteziană care includea în ecuație și corpul. Dacă acceptăm acest
cadru de lucru, explicarea funcțiilor și stărilor mentale prin apel la cele
neuronale devine dificilă. Totuși, există destule voci care susțin că acest
lucru este posibil printr-o colaborare a psihologiei experimentale cu
neurobiologia. Dacă ar fi să găsim un călâi al lui Achile în această încercare
globală de a explica cogniția și comportamentul uman, acesta ar fi probabil
tocmai această încercare prin care se încearcă limitarea explicării
fenomenelor cognitive prin procese strict neurobiologice.
4. Raportul psihologie-neuroștiința și relația minte-creier
Este remarcabil că, încă din anii 1974, unul dintre cei mai influenți
filosofi ai științei cogniției și filosofiei minții, Fodor, atrăgea atenția că
neuroștiința și psihologia sunt științe autonome. Acest teoretician, unul
dintre cei mai importanți filosofi in viață, a fost printre primii care a susținut
că psihologia nu poate fi redusă, în principiu, la neuroștiință. Fiecare

disciplină are propria să „taxonomic”, adică postulează (sau operează) cu un
set de concepte, entități și procese care nu pot fi reduse la taxonomia altei
științe particulare. Astfel, conceptele din psihologie care explică funcțiile
minții descriu proprietăți ale entităților mentale care nu pot fi reduse la
termeni din neuroștiință (Fodor, 1974). în cadrul acestei paradigme de non-
reductionism, Fodor insistă să ne avertizeze că nu are sens să vorbim despre
„unitatea științei”. Realitatea are mai multe niveluri care se suprapun unele
peste altele, fiecare nivel având propriile entități și legi distincte. Această
abordare „sceptică” este împărtășită și de alți teoreticieni. McGinn este
convins că niciodată nu se va putea explica conștiința cu ajutorul proceselor
de la nivel neuronal datorită proprietăților distincte ale conștiinței enumerate
încă de Descartes2 (McGinn, 2001).
La rândul său, Piccinini, influențat de Fodor, susține că limbajului
neurologiei nu ii sunt accesibile noțiuni precum „stare computațională” sau
„reprezentare”, care țin exclusiv de psihologie. Natura a fost necooperativă
deoarece nimeni nu a descoperit până acum cum sunt implementate
computarile și reprezentările mentale la nivel neuronal (Piccinini, 2006, p.
344). Nici măcar rețelele neuronale nu ne ajută în această privință, susține
Piccinini (ibidem, 345).
Unul dintre cei mai fervenți susținători ai scepticismului epistemologic
(teorie care susține că mintea nu poate fi explicată cu ajutorul fenomenelor
neuronale) este psihologul Uttal. El se declară împotriva reducționismului
epistemologic referitor la relația minte-creier datorită „inaccesibilității
intrinseci a proceselor mentale” (Uttal, 2001 în Bechtel, 2002). Psihologul
consideră că mintea nu poate fi descompusă în componente ce pot fi
localizate în creier. Pentru el, neuroștiință cogniției este ghidată de teoria
identității, dar imposibilitatea explicării minții prin creier este dată de non-
liniaritatea proceselor neuronale (Uttal, 2002).
Argumentez că o apreciere realistică a limitelor acestei direcții

[de cautare a localizării și decompoziției creierului] ar trebui să
tempereze entuziasmul celor care încearcă astfel să dezlege
problema minte-creier (Uttal, 2002, p. 261).
2 Aceste proprietăți sunt neobservabilitatea, asimetria, accesibil doar de subiect adică

dependente de subiect, subiective și non-spațiale (McGinn 2001, p. 258)
Neuroștiința coșniției și problema minte-creier__________ ___________ 45
în plus, el e convins că misterele relației minte-creier vor rămâne

pentru că echivalența psihoneuronală va trebui să fie găsită la un nivel
microscopic mult mai mic decât cel în care se lucrează acum, rezoluția
aparatelor de neuroimagine având de a face cu arii prea largi ale creierului
(Uttal, 2002).
Hardcastle și Stewart (preocupați de psihologia evolutionară și
neuroștiința cognitivă) critică modularitatea minții (care implică localizarea
în creier a anumitor funcții și stări particulare ale mintii) (Hardcastle,
Stewart, 2002). Ei analizează în detaliu trei metode de localizare și
decompoziție a creierului (localizarea/înregistrarea activității unei singure
celule; leziunile; studii neuroimagistice) și ajung la concluzia că nici una
dintre aceste metode nu oferă argumente suficient de solide în favoarea
localizării.
Totuși, în ciuda eșecului de până acum în a explica funcțiile minții cu
ajutorul proceselor neuronale, există filosofi și oameni de știința care sunt
mai optimiști. Spre exemplu, filosoful Bechtel argumentează împotriva
scepticismului fodorian al lui Uttal afirmând că în viitor neuroștiința va fi în
stare să explice funcțiile și stările mentale (Bechtel, 1999, 2001, 2009).
Psihologia va fi redusă la neuroștiința. Pentru Bechtel, teoria identității are
o valoare euristică fiind privită că o ipoteza ce ghidează cercetarea și nu
trebuie asumată ca o concluzie sau o confirmare a cercetărilor (Becthel,
1999). Bechtel analizează în detaliu ceea ce el numește „epistemologia
evidenței” în neuroștiința cogniției (Becthel, 2009). în general, o teorie sau o
cercetare științifică trebuie să fie susținută de anumite rezultate empirice
date în principiu de anumite experimente. Aceste rezultate empirice trebuie
să fie evidente pentru o anumită teorie. Bechtel analizează tocmai anumite
rezultate date de trei experimente din neuroștiința cogniției
(localizarea/înregistrarea activității unei singure celule; leziunile; studii
neuroimagistice) care sunt dovezi „evidente” în identificarea creierului cu
mintea. Oarecum surprinzător, Bechtel folosește în general în argumentarea
sa aceiași metodologie folosită de Hardcastle și Stewart (2002), însă în cele
din urmă admite că rezultatele acestor metode nu sunt absolut evidente.
Chiar și așa, pentru Bechtel teoria identității (evident pe linie
epistemologică), care este susținută direct de localizare, rămâne cea mai
buna alternativă ca program de cercetare a neuroștiinței cogniției.
Dezbaterea între cei care consideră că mintea poate fi explicată cu ajutorul
neurobiologiei și cei sceptici este departe de a se încheia. Vul și echipa sa au
analizat 54 de articole scrise de cercetători în domeniul cogniției care încercau să

surprindă corelații dintre stările/procesele mentale și neuronale (Vul et al, 2008)
și au ajuns la concluzia că adeseori rezultatele obținute cu ajutorul fMRI sunt
adeseori exagerat interpretate: „corelațiile dintre comportament și măsurările
raportate de fiecare subiect asupra personalității sau emoției pe de o parte și
măsurările asupra activității creierului obținute folosind fMRI, pe de altă parte”
adesea depășesc ceea ce este statistic asumat ca posibil referitor la „încrederea”
limitată a acestor corelații (Vul et. al, 2008). Asemenea corelații care încearcă să
realizeze „puntea peste diviziunea minte-creier”, adică între personalitate,
emoționalitate și comportament social pe de o parte și măsurătorile activității
creierului cu fMRI par a fi mult prea exacte, „imposibiF de exacte. Autorii
studiului nu pledează pentru un scepticism referitor la descoperirea corelațiilor
între minte și creier folosind fMRI, dar atrag atenția că asemenea experimente
trebuie să fie mult mai elaborate și concluziile mai realiste.
5. Conceptul de „lumi epistemologic diferite”
Din scurta prezentare de până acum, am putut observa că există

atitudini optimiste dar și pesimiste referitoare la posibilitate că mintea să
poată fi explicată cu ajutorul proceselor neuronale și astfel să fie rezolvată
problema minte-creier. Totuși, în ciuda progreselor din neurobiologie, în
special a capacității noastre crescânde de a „vedea” ce se întâmplă în creier,
nu pare să existe un progres concret în privința rezolvării acestei probleme.
Explicația ar putea veni din partea filosofilor, care în general au avut rolul să
aducă anumite clarificări conceptuale, dar și să analizeze în ce măsură
ipotezele de lucru, adică cadrul argumentărilor, au un fundament suficient
de solid. Dacă cumva lipsa progreselor în aceasta privință se datorează
tocmai cadrului general greșit în care este analizată problema, adică dacă nu
cumva există premise care sunt asumate și care sunt de fapt eronate? în
această secțiune, vom prelua anumite părți ale perspectivei “lumi
epistemologic diferite” din Vacariu (2008).
5. /. Supremația „lumii inorogului”
încă de la începutul gândirii umane, s-a crezut că există o singură lume

sau un singur „univers”. Aceasta unitate a lumii postulează un singur cadru
spațio-temporal ontologic în care noi oamenii am plasat tot ce există sau am
Neuroștiința cogniției si problema minte-creier.47
crezut că există: Dumnezeu și oamenii, copacii și animalele, planetele și

microparticolele, creierul și corpul. Vacariu a numit metaforic acest univers
„lumea inorogului” (Vacariu, 2005, 2008).
în această paradigmă sunt situate majoritate miturilor, doctrinelor
teologice, teoriilor filosofice și științifice. Filosofii și oamenii de știință au
încercat din totdeauna să identifice structura sau constituenții fundamentali
ai acestei lumi. Existența acestei lumi nu a fost pusa la îndoială niciodată,
nici măcar atunci când în fizică, pentru explicarea misterele mecaniciii
cuantice, s-a introdus „teoria universurilor paralele”.34Totuși în acest cadru-
lume, noțiuni fundamentale precum relația dintre minte și creier sau cea
dintre particule elementare și macroparticule, teoria Tot-ului („Teory of
Everything” or „Grand Theory of Unification”), particule fundamentale (de
fapt însăși structura lumii) au rămas neexplicate.
Limitând analiza doar la problema minte-creier, credem că problema
fundamentală a fost și este tocmai asumarea existentei acestei lumi unice în
care totul poate fi explicat, chiar și substanțe ontologic (sau cel puțin
epistemologic) diferite. Dacă se va accepta că însăși cadrul problemei este
greșit, atunci problema devine o pseudo-problema. Dacă se renunță la
asumpția principală că există o singură lume și se asumă un nou cadru de
lucru - „lumi epistemologic diferite” (LED) (Vacariu, 2005, 2008) - atunci
ar trebui să se accepte că mintea și creierul (corpul) trebuie analizate în
cadre diferite, adică sunt entități ce aparțin unor lumi epistemologic diferite,
în acest context, Vacariu conchide ca întreg demersul de a reduce mintea la
procesele neuronale nu ar mai avea sens.
5.2. Principiile perspectivei „lumilor epistemologic diferite”
Perspectiva „lumilor epistemologic diferite” se bazează pe șase

principii dar în acesta secțiune vom introduce un sumar al primelor cinci din
Vacariu (2005, 2008)^. Punctul de plecare al lui Vacariu este că nu există o
lume unică ontologico-epistemologică. Inițial, principiile sunt construite
într-o dimensiune epistemologică (posibilitățile noastre de cunoaștere a
entităților și a interacțiunilor dintre ele), dar apoi capătă o dimensiune
ontologică {existența entităților și interacțiunilor lor). Autorul consideră că
3 Referitor la diferența dintre teoria universurile paralele și perspectiva EDWs, vezi

Vacariu 2008, și Vacariu și Vacariu 2009.
4 Pentru o variantă în detalii asupra acestor principii, vezi Vacariu 2008.
anumite elemente de bază trebuie luate în considerare: subiectul observator,

lumea externă și internă care este observată, condițiile de observare și
entitățile observate. Aceste elemente nu sunt noi, dar trebuie accentuat un
anumit aspect al „condițiilor de observație” care sunt folosite în observarea
entităților/proceselor externe și interne. Condițiile de observare care sunt
valabile doar pentru relația dintre om și lumea externă sunt înlocuite cu
„condițiile de a le avea” pentru entitățile/ procesele interne, adică cele
mentale.
Folosind anumite instrumente de observație precum disecția, fMRI și
PET, subiectul observator poate să identifice anumite stări neuronale și
corporale care aparțin, de exemplu, unui alt subiect. însă subiectul
observator poate să constate că are anumite stări, cele mentale, la care
nimeni în afara de acest subiect nu mai poate avea acces. Chiar dacă
distincția dintre condiții interne și externe de observație pare să fie
neproblematică, lucrând sub umbrela lumii inorogului, Descartes și toți cei
care l-au aprobat sau contrazis până în zilele noastre au greșit în locarea
celor doua substanțe ontologic diferite (mintea și creierul) în aceeași lume
ontologico-epistemologică. Ideea este că, în anumite cazuri, folosirea
diferitelor condiții de observație conduce la observarea „ lumilor
epistemologic diferite Primul principiu este acesta:
• în condiții de observație diferite, subiectul uman poate observa lumi

epistemologic diferite.
Astfel, folosind instrumente diferite de observație (ochii, FMRI, PET

versus introspecția și memoria) noi putem observa entități externe precum
părți ale creierului (sau pattemuri de neuroni) sau stări și procese mentale.
Pentru a extrapola metoda folosită în cadrul dimensiunii
epistemologice la cea ontologică, „condiții de observație” se înlocuiesc cu
„condiții de interacțiune”. Aceste noțiuni sunt echivalente în sensul în care
fiecare entitate epistemologică “observă”, de fapt, interacționează cu alte
entități din aceeași lume epistemologică. în acest sens este important să
subliniem că noi oamenii nu suntem singurii observatori și implicit nu există
o singură lume ci „lumi epistemologic diferite” în același cadru spatio-
temporal5. în privința relației minte-corp, cele două entități se află în „lumi
5 Diferența esențială între perspectiva LED și versiunea lui Everett („many-worlds”)

referitor la problemele mecanicii cuantice este tocmai cadrul spatio-temporal: la Everett,
Neuroștiința cognitiei si problema minte-creier 49
epistemologic diferite”, creierul (corpul) având un cadru spațio-temporal

comun cu al entităților și proceselor macro-cosmice (scaunele, munții,
planetele) în timp ce mintea are doar o aceeași dimensiune temporală fără
însă a avea o dimensiune spațială. Mintea însăși reprezintă o lume
epistemologică cu entități și procese mentale proprii6.
Perspectiva LED este o extensie a transcendentalismului kantian în
sensul că entități epistemologic diferite determină interacțiuni epistemologic
diferite. Cu alte cuvinte, interacțiunile epistemologic diferite sunt
constitutive (in sens kantian), adică conduc la constituirea de entități
epistemologic diferite. Fiecare entitate „există” doar pentru entitățile din
propria să lume epistemologică. Doar ființele umane sunt capabile să
observe existența lumilor epistemologic diferite prin schimbarea condițiilor
de observare. în acest context, al doilea principiu este:
• Fiecare set de entități și interacțiuni epistemologic diferite reprezintă

o lume epistemologică. Realitate obiectivă a fiecărei lumi epistemologice
are aceeași valoare.
Reprezentările și procesele mentale precum și pattemurile neuronale

activate au aceeași realitate obiectivă. De aceea, următorul principiu este cel
al complementarității. Urmându-1 pe faimosul fizician Bohr, se poate postula
principiul complementarității:
• Deoarece atenția umană este un proces serial, subiectul uman nu

poate observa simultan lumi epistemologic diferite.
Prin schimbarea condițiilor de observație, se poate identifica o

corespondență între entități sau procese ce aparțin unor lumi epistemologic
diferite, însă această corespondență nu are loc în lumea „inorogului”. Astfel
se poate surprinde doar corespondența (cu un mare grad de aproximație)
între stările mentale și pattemurile de neuroni activați, cele două tipuri de
entități aparținând unor lumi epistemologic diferite.
multe-lumi se află în cadre spațio-temporale diferite, în timp ce LED sunt în același cadru.
(Pentru mai multe detalii referitor la relația teoriilor din mecanica cuantică și perspectiva
LED, vezi Vacariu 2008, secZiunea 6.8)
6 Micro- și macro-entitățile/ procesele fizice se află în LED chiar dacă au același cadru
spațio-temporal.
Kant, și mai târziu Bohr, au subliniat importanța crucială a condițiilor

de observație în definirea (chiar constituirea) entităților și proceselor.
Analizând influența lui Kant asupra lui Bohr, Kaiser arată că idea kantiană
de „conținut conceptual” poate fi identificată în teoria fizicianului. Pentru
Kant, înțelesul de conținut conceptual este dat de o judecată care este
obiectivă în privința cunoașterii empirice „dacă adăugăm conceptului
subiectului judecății limitarea sub care este elaborată judecata” (Kant 1929,
p. 72 A27/B43 în Kaiser, 1993, pp. 218-9). Astfel, pentru Kaiser, conținutul
conceptual reprezintă includerea condițiilor și limitelor în conceptual de
judecată (ibidem, p. 219). Bohr introduce aceeași idee în construirea
principiului de complementaritate al mecanicii cuantice. Datorită condițiilor
impuse de aparatele de măsură, poziția și viteza unei microparticule nu pot
fi observate simultan; sau proprietățile luminii (unda sau corpuscul) nu pot
fi surprinse simultan. Aplicând noțiunea de „conținut conceptual” pentru
definirea tuturor entităților epistemologic diferite, putem înțelege că
folosind condiții diferite de observație observăm entități care aparțin lumilor
epistemologic diferite. Astfel, se poate defini principiul conținutului
conceptual:
• Setul de judecăți care descriu entitățile sau fenomenele din fiecare

lume epistemologică trebuie să urmeze regula conținutului conceptual dată
de condițiile și limitele conceptelor judecăților. Aceste condiții și limite sunt
guvernate de proprietățile diferite ale instrumentelor de observație.
Din acest principiu se poate susține că judecățile care presupun o

relație directă între fenomenele mentale și cele neuronale (sau între micro- și
macro-particole) nu au sens deoarece fac o legătură între “concepte fără
conținut” care nu au realitate obiectivă.
în cadrul relației minte-corp, trebuie explicată și subiectivitatea
umană. Vacariu (2005, 2008) încercă să explice subiectivitatea umana în
termeni neuronali. „Eul” sau șinele îi corespunde cel mai activat pattem
neuronal și piramida care corespund acelei stări mentale, de celelalte părți
ale creierului și întreg corpul. Toate aceste elemente care țin de creier și corp
sunt în lumea epistemologică macroscopică. Dacă e să dăm crezare teoriilor
sistemelor dinamice din știința cogniției, atunci se poate asuma că aceste
Neuroștiința cogniției și problema minte-creier___________________ 51
elemente sunt într-o continuă interacțiune cu mediul înconjurător7.

Următorul principiu ar fi:
• Relația între acel pattern de neuron, a celorlalte părți ale creierului

și a întregului corp corespunde eului sau subiectivității umane.
Folosind instrumente externe, este practic imposibil să surprindem

subiectivitatea umană în totalitatea ei. Subiectivitatea umană este o
proprietate universală a speciei umane prin care fiecare individ are „simțul”
de sine, adică conștientizează că este o entitate diferită de celelalte și de
mediu înconjurător. Tocmai această trăsătură nu poate fi surprinsă de
instrumente externe. Macrae et al., bazându-se pe rezultatele unor
experimente din neuroștiința cogniției, sugerează că partea corticală
prefrontală mediană este esențială în referința de sine, în mentalizarea
proceselor și generarea funcțiilor social-cognitive (Macrae, 2004, p. 1073).
La rândul său, Klein menționează că „descrierea de sine produce activarea
ariilor corticale asociate cu memoria de regăsire semantică (regiuni frontale
din stânga), dar nu pe acelea asociate cu memoria de regăsire episodică
(regiuni frontale din dreapta)” (Klein, 2004, p. 1080). Totuși, autorul indică
într-o notă că, deși există studii care susțin că șinele poate fi localizat în
emisfera cerebrală din stânga (care presupune acceptarea doctrinei
modularitarii lansată de Fodor), neurologic, cunoașterea declarativă este larg
distribuită de-a lungul cortexului (p. 1086). Aceste date oarecum
contradictorii ne fac să avem rețineri că se poate teoretic identifica o zona
neuronală responsabila pentru cunoașterea de sine.
6. Concluzie
Conform perspectivei „lumilor epistemologic diferite”, problema

minte-corp nu a putut fi rezolvată până acum pentru că este de fapt o
pseudo-problemă, o problemă situată într-un cadru general greșit, dat de
faptul că se asuma existența unei singure lumi (lumea inorogului). Vacariu
arată că de fapt nu există o singura lume, ci lumi epistemologic diferite.
Conform principiilor enunțate, cercetătorii din diferite domenii ar trebui să
7 Pentru relația dintre LED și alte teorii din știința cogniției (computationalismul,
conexionismul, teoria sistemelor dinamice, robotica și inteligența artificială, etc.), vezi
Vacariu 2008.
identifice lumile epistemologic diferite. Mintea și creierul s-ar afla în lumi

epistemologic diferite, la fel cum și unda și corpusculul sau micro- și macro-
particulele se afla în lumi epistemologic diferite. Numărul acestor lumi
epistemologice este foarte limitat, doar cercetătorii din diverse domenii
științifice urmând să le descopere și să le analizeze. Schimbarea întregii
paradigme în care analizăm și gândim aceste relații ar situa cercetarea pe un
fundament nou și ar duce la dizolvarea acestor pseudo-probleme la care nu
s-au putut găsi răspunsuri până acum.
Bilbiografîe
Baars, J. B. (1988). A Cognitive Theory of Consciousness, Cambridge, MA:

Cambridge University Press.
Baârs, B. J. (2002). The conscious acces hypothesis: origins and recent evidence,
Trends in Cognitive Science, 6 (1), pp. 47-52.
Baars, B. J., Franklin, S. (2007). An architectural model of conscious and
unconscious
brain functions: Global Workspace Theory and IDA, Neural Networks 20 (2007),
pp. 955-961.
Bartels A. (2009). Visual Perception: Converging Mechanisms of Attention,
Binding, and Segmentation?, Current Biology, Vol 19 No 7.
Bechtel, W. (2001). The Compatibility of Complex Systems and Reduction: A Case
Analysis of Memory Research, Minds and Machines, 11, pp. 483-502.
Bechtel, W. (2002). Decomposing the Mind-Brain: A Long-Term Pursuit, Brain
and Mind, 3, pp. 229-242.
Bechtel, W. (2009). Explanation: Mechanism, Modularity, and Situated Cognition,
în P. Robbins si M. Aydede (eds.). Cambridge handbook of situated
cognition, Cambridge: Cambridge University Press.
Bechtel, W. (în curs de apariție). The epistemology evidence în cognitive
euroscience, în Jr. R. Skipper, C. Allen, R. A. Ankeny, C. A. Craver, L.
Darden, G. Mikkelson și R. Richardson, Philosophy and the life ofscience: A
Reader, Cambridge, MA: MIT.
Black, B. I. (1991). Information în the Brain: A Molecular Perspective, MIT Press,
Cambridge, MA.
Bickle, J. (1998) Psychoneuronal Reduction: The New Wave, Cambridge, MA:
MIT Press.
Crick, F., Koch, C. (1997). Towards a neurobiological theory of consciousness, N.
Block, O. Flanagan și G. Guzeldere (eds.). The Nature of Consciousness,
Cambridge, MA: MIT Press, pp. 277-292.
Neurostiinta cognitiei si problema minte-creier___________ __ _______ 55
Crick, F., Koch, C (2003). A framework for consciousness, Nature Neuroscience,

vol. 6, no. 2.
Damasio, R. A. (1988). Time-locked multiregional retroactivation: a system
proposal for the neural substrates of recall and recognition, Cognition, 33,
pp. 25-62.
Damasio, R. A., Damasio, H. (1996). Making images and creating subjectivity, in
P. S. Churchland §i R. Llinas (eds.). The Mind-Brain Continuum: Sensory
Processes, MIT Press, Cambridge, MA.
Dong, Y, Mihalas, S., Qiu, F., von der Heydt, R., Niebur, E. (2008). Synchrony and
the binding problem in macaque visual cortex, Journal of Vision, 8(7):30, pp.
1-16.
Downing E. P. (2008). Visual Neuroscience: A Hat-Trick for Modularity, Current
Biology’, 19 (4).
Edelman M. G., Tononi G. (2000). Universe of Consciousness: How Matter
Becomes Imagination, Basic Books.
Fodor, A. J. (1974). Special sciences or the disunity of science as a working
hypothesis, Synthese, 28, pp. 77-115, (reprinted paper)
Fodor, A. J., Pylyshyn, W. Z. (1988). Connectionism and cognitive architecture,
Cognition 28, pp. 3-71.
Georgopoulos, P. A. (1988). Neural integration of movement: The role of motor
cortex in reaching, FASEB Journal, 2.
Globus G. G. (1992). A noncomputational theory, Journal of Cognitive
Neuroscience, 4.
Hardcastle, V. G, Stewart, C. M. (2002). What Do Brain Data Really Show?,
Philosophy of Science. 69, pp. S72-S82.
Kaiser, D. (1992). More roots of complementarity: Kantian aspects and influences,
Stud. Hist. Phil. Sci., 23 (2), pp. 213-239.
Kanwisher, N. (2001). Neural events and perceptual awareness, Cognition 79, pp.
89-113.
Klein, B. S. (2004). The cognitive neuroscience of knowing one’s self, in Michael
S. Gazzaniga (ed.-in-chief). The Cognitive Neurosciences, 3rd ed.,
Cambridge, Mass.: MIT Press, c2004.
Kosslyn, S. M., Keonig, O. (1992). Wet Mind- the New Cognitive Neuroscience,
The Free Press.
Kosslyn, S. M., Smith, E. E. (2001). Higher cognitive functions - introduction, in
Michael S. Gazzaniga, (ed.). Cognitive Neuroscience, second edition, MIT
Press.
Llinas, R., Pare, D. (1996). The brain as a closed system modulated by the senses,
in Patricia S. Churchland §i Rodolfo Llinas (eds.). The Mind-Brain
Continuum: Sensory Processes, MIT Press, Cambridge, MA.
Lungarella M. §i Spoms, O. (2006). Mapping information flow in sensorimotor
networks, Public Library of Science Computational Biology, 2 (10), pp.

1301-12.
Macrae, C. N., Heatherton, F. T. și Kelley, M. W. (2004). A selfless ordinary: The
medial prefrontal cortex and you, în Michael S. Gazzaniga (ed.-in-chief).
The Cognitive Neurosciences, 3rd ed., Cambridge, Mass.: MIT Press, c2004.
Mandler, J. (1998). Representation, în W. Damon (chief-ed.). Handbook of Child
Psychology, Fifth edition, vol. 2: Cognition, Perception, and Language,
Deanna Kuhn and Robert S. Siegler (vol. eds.), John Wiley, London.
McGinn, C. (2001). What is not like to be a brain, în P. van Loocke (ed.). The
Physical Nature of Consciousness, J. Benjamins Publishing Company.
Merzenich, M. M., deCharms, C. R. (1996). Neural representations, experience and
change, în Rodolfo Llinas și Patricia S. Churchland (eds.). The Mind-Brain
Continuum: Sensory Processes, MIT Press, Cambridge, MA.
Piccinini, G. (2006). Computational explanation în neuroscience, Synthese
Raichle, E. M. (2006). The brain’s dark energy, Neuroscience, 314, pp. 1249-1250.
Rolls, T. E. (2001). Representations în the brain, Synthese 129 (2).
Treisman, A. (1998a). The binding problem, Current Opinion in Neurobiology.
Treisman, A. (1998b). Feature binding, attention, and object perception, Phil.
Trans. R. Soc. London. B, 353, pp. 1295-1306.
Uttal, W. (2002). Response to Bechtel and Lloyd, Brain and Mind, 3, pp. 261-273.
Spoms, O. (2006). Good Information? It's Not All About The Brain,
http://www.sciencedaily.com/releases/2006/10/061027081145.htm
Singer, W. (2002). Binding by synchrony, Scholarpedia, 2(12): 1657.
Vacariu, G. (2005). Mind, brain and epistemologically different worlds, Synthese
147,pp. 515-548.
Vacariu, G. (2008). Epistemologically Different Worlds, Editura Universitarii (sau la
http//: www.ub-filosofie.ro/gabrielvacariu).
Vacariu, G, Vacariu M. (2009). Physics and epistemological different worlds,
Revue Roumanie de Philosophic, 52.
CAPITOLUL 3
EVOLUȚIA CONCEPȚIILOR DESPRE

CREIER ȘI PSIHIC
Alexandru Tașcu
1. Introducere
Creierul a evoluat de-a lungul speciilor, jucând un rol fundamental în

corp. La om, acesta asigură nu doar funcționalitatea organică, dar face
posibilă apariția și funcționarea unor procese psihice complexe: gândirea,
afectivitatea, imaginația, raționamentul, comportamentul, șinele. Este
înconjurat de un strat protector osos, craniul și este singurul organ care nu
poate fi transplantat.
Eforturile de a înțelege relațiile dintre minte și corp și contribuțiile lor
relative la sănătate și bună-stare ne aduc aminte de filosofiile lui Platon,
Descartes și Kant. La fel ca multe alte științe, neuropsihologia a evoluat din
domeniile ei apropiate, în special psihologia, neurologia, neuroștiința,
biologia și filosofia.
Studiul neuropsihologiei ne schițează în prezent înțelegerea întregului
comportament. Multe idei anterioare asupra modului de funcționare a
creierului nu porneau din dovezi științifice.
Prima doctrină, idealismul, sugera că multe comportamente, gândirea,
sunt controlate doar parțial de forțe mecanice sau logice, de declanșatorii
chimici și fizici. Susținătorii extremi ai idealismului argumentează că
fenomenele psihice și spirituale descriu un comportament observabil.
Psihanaliza lui Sigmund Freud este un bun exemplu al acestei doctrine.
Cea de-a doua doctrină, materialismul, sugerează că forțele logice,
motorii, determină funcțiile creier-comportament. Materialismul, în forma
sa cea mai simplă, favorizează o imagine mecanizată asupra creierului
(asemenea unei mașinării) (vezi Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008).
2. Ipoteze în Antichitate
Dovezile vechi de pe vremea desenelor din peșteri arată că oamenii au

fost de mult conștienți de relațiile dintre creier și comportament. Cele mai
vechi investigații neuropsihologice recunosc faptul că bolile și loviturile
asupra creierului afectează comportamentul. De exemplu, trepanația era o
operație chirurgicală antică ce presupunea tăierea, aruncarea, dăltuirea sau
perforarea unui fragment de os din craniu. Această procedură înlătura
presiunea legată de dilatarea creierului. Arheologii au recuperat câteva sute
de asemenea cranii din întreaga lume. Mulți dintre cei care au suferit această
intervenție au supraviețuit cu siguranță, deoarece au prezentat dovezi clare
de vindecare (țesut refăcut). Alte cranii nu arată nici un semn de vindecare,
“pacienții” au murit fie în timpul operației, fie la scurt timp după. în unele
cazuri, același craniu fusese operat de mai multe ori. Unul dintre craniile
descoperite a fost găsit cu șapte găuri, câteva dintre ele fiind făcute cu ocazii
separate.
Oamenii de știință s-au întrebat de ce apelau înaintașii noștri la
trepanație? Dispuneau ei de o înțelegere rezonabilă asupra creierului și
asupra relațiilor lui cu comportamentul? Care erau motivele folosirii
procedurii - din motive medicale, cum ar fi trauma sau dilatarea, sau aveau
alte motive? Ocoleau practicanții anumite zone ale creierului știind că ar
putea apărea probleme comportamentale sau decesul?
Multe dezbateri s-au concentrate asupra motivului trepanației.
Cercetătorii au sugerat că unele cazuri ar fi implicat motive medicale, de
exemplu fracturarea craniului. Se presupune că aceste răni apăreau în urma
luptelor corp la corp cu ciomage ce aveau pietre în capăt sau în urma unor
căzături fără legătură cu conflicte. Unele operații au fost însă efectuate pe
cranii intacte, fără nici o urmă a violenței. Așadar, unii investigatori
sugerează că trepanația era o formă “magică” de vindecare, posibilă a unor
comportamente bizare, incluzând ceea ce în zilele noastre am recunoaște ca
epilepsie sau schizofrenie (Lisowski, 1967).
Faptul că astăzi chirurgii folosesc tehnici chirurgicale de inspirație
antică a stârnit controverse subliniind interpretarea greșită a contextului
istoric în care oamenii de știință antici propuneau idei sau proceduri legate
de creier. Cele mai multe idei legate de creier capătă mai mult sens dacă se
tine cont de contextual cultural și social în care au fost dezvoltate inițial
(Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008).
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic _________________ 57
3. Intuiții în Grecia antică
Grecii clasici au scris primele relatări despre relațiile creier-

comportament. Ei descriau ceea ce astăzi numim “ipotezele creierului”-
creierul definit ca sursă a întregului comportament. Heracle, un filosof al
secolului VI îHr, numea mintea un imens spațiu cu granițe pe care nu le
putem atinge niciodată. Matematicianul Pitagora (aproximativ 580-500 ÎHr)
a fost primul care a sugerat că centrul raționamentului uman este creierul și
că el joacă un rol crucial în viața sufletului.
Hipocrate (460-377 ÎHr), un fizician grec, cunoscut ca fondator al
medicinii, considera ca toate simțurile și mișcările sunt controlate de creier.
A fost primul care a recunoscut că paralizia apare în partea corpului opusă
rănii din cap, urmând zonele guvernate de emisfera dreaptă și emisfera
stângă a creierului. Hipocrate sugera că plăcerea, râsul, fericirea,
amuzamentul, la fel ca și suferința, durerea, anxietatea și lacrimile, toate
provin din creier. Mail mult, Hipocrate argumenta că epilepsia, odată
considerată “boala sacră” (deoarece oamenii credeau că pacientul este
posedat de spirite sau zei) nu este mai sacră decât orice altă boală, dar are
caracteristici specifice și o cauză medicală definită. Erau idei îndrăznețe
pentru un timp în care oamenii credeau că puterile divine controlează
comportamentul. Hipocrate și asociații lui nu puteau, totuși, să discute exact
modul în care apar relațiile creier-comportament, probabil pentru că
disecarea corpului uman, în special a creierului, era considerată un
sacrilegiu (Haeger, 1988).
Platon (420-347 iHr) sugera că sufletul este format din trei părți:
apetitul, rațiunea și temperamentul. Se poate ca această împărțire să-l fi
servit lui Freud ca model pentru subdiviziunea psihicului în id, ego și
superego. Platon credea că partea rațională a sufletului se află în creier. Tot
el discuta idea că sănătatea este legată de armonia dintre trup și minte.
Istoricii îl consideră pe Platon ca fiind primul care a propus idea de sănătate
mintală.
Nu toți filosofii credeau în importanța creierului pentru comportament.
Aristotel (384-322 îHr), un discipol al lui Platon, a fost un gânditor creativ
în domenii variate precum etica, logica, psihologia, poezia și politica și a
fondat anatomia comparativă. Aristotel considera, în mod eronat, că inima
era sediul proceselor mintale. Ea este centrul sufletului, fiind caldă și activă.
Aristotel argumenta că, fiind lipsit de sânge, creierul funcționează precum
un “radiator”, răcind sângele fierbinte ce urcă de la inimă. Inflența “ipotezei

cardiace” a lui Aristotel ce propune inima drept cadru al unor emoții,
precum iubirea și furia, mai poate fi observată în expresii precum “cu inima
frântă”. Fără îndoială, punctul de vedere al lui Aristotel asupra
descoperirilor lui anatomice a dominat metodele și gândirea medicală pentru
următorii 500 de ani.
4. Doctrina celulei
în Egipt, în timpul secolelor III și IV îHr, așa-numita școală

Alexandriană își atingea apogeul. Bine-cunoscuți oameni de știință
acumulau cunoștințe considerabile legate de sistemul nervos și neuro-
anatomie prin realizarea unor disecții publice încurajate de conducători.
Există rapoarte în se disecau criminalii condamnați, care erau la dispoziția
oamenilor de știință. Aceste disecții le permiteau să observe diferite detalii
anatomice, susținând ipotezele conform cărora părți specifice ale creierului
controlează diferite comportamente. Aceste studii au spart noi bariere
distingând nervii ascendenți (senzitivi) și descendenți (motorii) demonstrând
că toți nervii sunt conectați la sistemul nervos.
O dezvoltare interesantă în această perioadă a fost sugestia eronată
conform căreia cavitățile ventriculare din creier controlează abilitățile
mentale și mișcările. Ipoteza localizării ventriculare postula că procesele
mintale și spirituale rezidă în încăperile ventriculare ale creierului. Este
posibil ca autopsiile să îi fi condus pe cercetători la concluzia că aceste
cavități conțin spirite “animale” și că sunt în mare măsură responsabile
pentru facultățile mintale. Această ipoteză a devenit cunoscută ca “doctrina
celulei” (“celulă” însemnând un mic compartiment sau ventricul), noțiune
ce a supraviețuit 2000 de ani.
Leonardo da Vinci (1452-1519), un pictor, sculptor, arhitect și om de
știință italian, a fost un observator pasionat al anatomiei. Primele lui desene
nu erau ghidate de acumulările sale științifice, ci de convențiile inacurate ale
vremii sale. Unul dintre desenele sale era bazat pe o credință comună, dar
eronată legată de sfericitatea ventriculilor cerebrali. Conform acestei
doctrine, aici se afla celula bunului-simț, unde se credea că se află sufletul,
făcând legătura cu nervii spre ochi și urechi.
Astăzi, doctrina celulei este în totalitate eronată. Ventriculii sunt de
fapt spațiile anatomice prin care trece fluidul cerebrospinal, care nu joacă
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic__________________ 59
nici un rol în gândire. Doctrina celulei a fost importantă tocmai pentru că

era greșită, astfel prezentând un obstacol în cercetarea ulterioară pe care
oamenii nu l-au depășit decât secole mai târziu. Oricum, ea a reușit să
concentreze comunitatea medicală asupra modului în care comportamentul,
procesul gândirii și anatomia creierului ar fi putea fi legate.
Galenus (139-201), un fizician și anatomist roman, iese în evidență ca
o figură remarcabilă a medicinii antice. A fost fără îndoială cel mai mare
fizician al vremii sale. Avansând cunoștințele asuprea creierului, Galenus a
învățat de la Hipocrate. Mai târziu, totuși, a fost mai degrabă cinic față de
scrierile lui Hipocrate, afirmând că acestea “au greșeli și le lipsesc deosebiri
esențiale, cunoștințele lui despre anumite subiecte sunt insuficiente și
adesea neclare [...], el a pregătit drumul, dar eu l-am făcut practicabil”.
Galenus s-a remarcat ca primul fiziolog și fizician experimental. A
identificat multe structuri majore ale creierului și a descris schimbările
comportamentale ca funcții ale traumei creierului. Ghinionul lui Galenus a
fost ca în timpul vieții sale, autoritățile romane interziceau autopsiile. Astfel,
s-a bazat pe cunoștințele sale clinice și pe experiența de chirurg având în
grijă gladiatori. El a remarcat faptul că războiul și gladiatorii sunt cele mai
bune școli de chirurgie. De asemenea, neurochirurgii au condus la avansul
semnificativ al științei în timpul războaielor mondiale și în timpul
conflictelor din Coreea și Vietnam, studiind efectele rănilor pe creier asupra
comportamentului.
Conform lui Galenus, creierul era un mare cheag de “flegmă” din care
o pompă pulsiona forța fenomenul psihic către nervi. Probabil că el compara
creierul cu descoperirea tehnologică a vremii sale, sistemul de apeducte
romane, bazat pe principii hidraulice. Deși credea că în lobii frontali e
localizat sufletul, susținea ipoteza localizării ventriculare, descriind în
detaliu modul în care își imagina că funcționează și arată ventriculii, bazat
pe studiile sale pe porci și bivoli. O presupunere era aceea că toate funcțiile
psihice, inclusiv creierul, la fel ca și restul corpului, depind de fluidele
vitale, sau “umorile”, în special sângele, bila galbenă și neagră, limfa, pe
care le corelaționa cu cele patru elemente de bază: aerul, apa, focul, și
respectiv pământul. Deoarece oamenii considerau că agentul ce determină
boala se află în sânge, de multe ori doctorii le provocau sângerării
pacienților drept procedeu de vindecare. Viziunea lui Galenus asupra
umorilor a devenit atât de bine întipărită în gândirea occidentală încât
fizicienii abia îndrăzneau să elaboreze noi teorii asupra rolului creierului și
al altor organe, ceea ce a rămas pentru multe secole valabil (Zimmer, Spiers,
Culbertson, 2008). încă mai spunem “umoare bună” sau “umoare rea”
pentru a descrie dispoziția mintală a cuiva. Termeni precum melancolic (a
avea dese stări de tristețe) și coleric (control slab asupra izbucnirilor
furioase) rămân de asemenea în vocabular (vezi Zlate, 2006).
5. Descoperiri anatomice
în timpul secolului XIII, oamenii de știință începeau să facă primii

pași spre îndepărtarea de teoria ventriculară. De exemplu, Albertus Magnus,
un călugăr dominican, teoretiza originea comportamentului dintr-o
combinație a structurilor creierului ce includ cortexul, creierul și cerebelul.
Greșelile anatomice ale lui Galenus au fost corectate abia de către
Andréas Vesalius (1515-1564), în special cele legate de rolul ventriculilor și
efectul lor asupra comportamentului. Galemus demonstrase inițial mărimea
relativă similară a ventriculilor la oameni și animale, în timp ce Vesalius a
accentuat faptul că masa relativ mai mare a creierului uman este
responsabilă pentru medierea proceselor mentale. Prin disecții și observații
științifice atente, Vesalius a demonstrat că viziunile lui Galemus erau
inadecvate. De asemenea, Vesalius a fost pionierul teatrului anatomic, un fel
de disecție ca spectacol, unde studenții la medicină și doctorii puteau privi
dintr-o galerie circulară. în ciuda restricțiilor politice și religioase, Vesalius
a realizat prima disecție sistematică a unei finite umane din Europa.
Desigur, mulți s-au opus acestor predilecții experimentale. Până la urmă,
biserica restrângea autoritatea creierului asupra sufletului, care nu a fost
obiectul direct al investigației. Dar Vesalius a continuat să revoluționeze.
Până în secolul al XVII-lea, oamenii de știință căutau o singură
componentă a creierului ca sediu al proceselor mentale. René Descartes
(1596-1650), de exemplu, a propus o strictă separare sau schismă între
procesele mentale și abilitățile fizice. El a lansat ipoteza că mintea și trupul
sunt separate, dar interacționează între ele. Descartes a teoretizat că
procesele mentale rezidă glanda pineală. El socotea că dat fiind faptul că
glanda pineală se află în centrul creierului fiind singura structură care nu se
compune din două jumătăți simetrice, ea este sediul logic al abilităților
mentale. Sistemul ventricular permite ’’scurgerea spiritelor” și ar putea
influența glanda pineală. Astăzi, funcțiile glandei pineale este este legată de
ciclurile lumină-întuneric și de producția de melatonină și amplificarea
somnului. Descartes a avut o importantă influență filosofică asupra studiului

creierului consacrând doctrina dualistă (vezi Zlate, 2000). Aceasta se
opunea ideii că putem explica stările psihologice prin fenomene fizice.
Dacă acest lucru ar fi fost corect, ar fi zadarnic sa căutăm o explicație a
procesului mental în stările creierului. Descartes credea în general că în sine
corpul ar fi o mașinărie. Acțiunile voluntare rezultă dintr-un suflet rațional,
imaterial și din libera exercitare a voinței. Spiritele animale ale omului și
forțele vitale sunt imateriale, iar activitatea nervoasă se bazează pe forțe
vitale. Descartes, catolic devotat, abia a rămas respectat în comunitatea
științifică din cauza constantelor avertismente. Lucrarea ’’Tratat asupra
omului” (1664) nu a fost publicată decât 14 ani după moartea lui din cauza
temerilor de erezie.
Până în secolele al XVILlea și al XVIII-lea, au fost lansate modele
mai precise ale creierului. Acest avans a fost legat, în parte, de convingerea
că oamenii ar putea explica orice prin mecanică. Anatomistul englez
Thomas Willis (1621-1675), cunoscut pentru lucrările lui asupra circulației
sângelui în creier, a teoretizat faptul că toate facultățile mintale sunt stabilite
în corpul striat, o structură aflată adânc înăuntrul emisferelor cerebrale. Alții
au sugerat că majoritatea facultăților mintale sunt situate în materia albă a
emisferelor cerebrale. Giovanni Lancisi (1654-1720), un clinician italian
care a contribuit foarte mult la cunoștințele noastre despre anevrism (o
balonare anormală, cu sânge, a unei artere din creier) a decretat corpul calos
ca sediu al funcțiilor mintale.
Așadar, investigatorii de început erau preocupați de identificarea
acelei părți precise a creierului care era sediul minții, dar ei își bazau
discuțiile în principal pe speculații.
6. Alte intuiții
Cu toate că ideologiile occidentale au modelat predominant științele

comportamentului, culturile non-occidentale au dezvoltat de asemenea teorii
pentru explicarea relației creier-psihic. Comună culturilor estic-
mediteraneene și africane era credința că un zeu sau mai mulți trimit boli.
De exemplu, egiptenii vedeau viața ca pe o balanță între forțele interne și
cele externe. Ca urmare, ei au socotit multe afecțiuni mintale ca pe o
integrare a factorilor fizici, psihici și spirituali (Freedman, Kaplan &
Sadock, 1978). Ei au conceptualizat creierul ca fiind diferit de minte.
Precum în teoria aristoteliană, ei considerau inima centrul minții, senzațiilor

și conștiinței.
în India, unul dintre cele mai timpurii și cele mai importante
documente medicale, Atharva-Veda (700 Î.Hr.) susținea că sufletul este
imaterial și nemuritor.
în timpul Evului Mediu, țările arabe au demonstrat o atitudine umană
față de bolnavii mintal, în parte datorită credinței musulmane că Dumnezeu
iubește nebunii. Din această cauză, aceleași tratamente erau valabile și
pentru săraci și pentru bogați. Tratamentul bolnavilor mintal era uman și
punea accentul pe diete, băi și chiar concerte muzicale special ținute pentru
a calma pacientul.
Textele medicale din China Antică discutau concepte psihologice și
simptome psihiatrice. Ei au conceptualizat multe deranjamente mintale ca
boli sau deranjamente vasculare, idei opuse credinței europene
predominante în posesia demonică. Cartea antică medicală chineză,
’’Clasicul de medicină internă al împăratului Galben” (1000 î.Hr.) include
referințe la demență, convulsii și comportament violent. Scrierile
confucianiste reflectau gândirea filosofică chineză de începuturi, propunând
faptul că funcțiile mintale nu sunt diferite de cele fizice și nu rezidă în nicio
parte a organismului, cu toate că aceste scrieri conferă inimii o importanță
specială, ca ghid al minții. Chirurgii practicau trepanația în țările estic-
mediteraneene și nord-africane încă din 4000-5000 î.Hr. Nu există nicio
dovadă a trepanației în Egipt, China sau Japonia Antică. Contribuțiile aduse
de savanții non-occidentali dezvoltării neuropsihologiei rămân în mare parte
necunoscute (Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008).
7. Frenologia
Teoriile neuropsihologice modeme asupra funcției creierului nu încep

să se dezvolte înainte de secolul al XlX-lea. Gânditorii le-au formulat, în
parte, dintr-o nevoie nu numai de a recunoaște creierul ca responsabil de
controlul comportamentului, dar mai important, pentru a demonstra precis
felul în care creierul organizează comportamentul. La începutul secolului,
anatomistul austriac Franz Gali (1758-1828), împrumutând probabil din
aparatul conceptual al geografiei (noțiunea granițelor, într-o vreme în care
oamenii descopereau și cartografiau noi continente), a postulat faptul că
creierul se compune dintr-un număr de organe separate, fiecare fiind
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic____________________ 63
responsabil pentru o trăsătură psihologică fundamentală precum curajul,

ușurința de a lega prietenii sau combativitatea. Gali considera că facultățile
mintale sunt înnăscute și depind de structuri topice ale creierului. Teoria lui
căuta să descrie diferențe între personalitate și trăsături cognitive, prin
dimensiunea individuală a zonelor creierului. El a emis ipoteza conform
căreia mărimea unei zone cerebrale date este legată de cantitatea de
pricepere pe care o are într-un anumit domeniu. Craniologia este studiul
capacității craniene în relație cu mărimea creierului, care indică inteligența
(vezi și Dafinoiu, 2002).
Munca lui Gali a fost mult diferită de teoria psihologică predominantă
a acelui timp, care susținea că abilități precum cititul, scrisul sau inteligența
sunt facultăți independente, indivizibile. Asemenea funcții cerebrale
specifice, deci, sunt îndeplinite în izolare față de sistemele funcționale din
alte păți ale creierului. Lui Gali îi lipsea teoria statistică sau metodologică ce
i-ar fi permis să măsoare cu încredere abilitățile fundamentale care-1
interesau. Prin atribuirea funcțiilor specifice unor anumite locuri din
cortexul cerebral, Gali a formulat baza teoriei localizării funcțiilor psihice.
Cu toate că teoria sa avea multe erori, ea a ajutat la modelarea relațiilor
creier-comportament. De exemplu,Gali a sugerat corect că cele mai
intelectuale părți ale creierului sunt lobii frontali, deoarece complexitatea lor
este cea mai mare la oameni. Creierul este organul minții, iar funcțiile sunt
grupate în interiorul lui.
Din teoria fundamentală a localizării a lui Gali s-a născut „știința”
frenologiei. Această teorie susține că, dacă o zonă cerebrală dată este mărită,
atunci zona corespunzătoare a craniului va fi de asemenea mărită. Pe de altă
parte, o „depresiune” în craniu semnalează o zonă subdezvoltată a
cortexului. Se propunea astfel măsurarea craniului pentru a infera care zone
cerebrale sunt mai mari. S-au dezvoltat echipamente mecanice sofisticate,
precum cascheta frenologică pentru a identificarea exactă a umflăturilor și
adânciturilor de pe craniu, pentru a face predicții „precise” despre puncte
forte și slăbiciuni psihologice.
Teoria frenologică a fost în întregime inexactă. în Viena și Paris,
criticii l-au acuzat pe Gali de materialism, obligându-1 să nu mai predea
frenologia. Elevul lui, Johann Spurzheim (1776-1832) i-a continuat
învățăturile frenologice, ținând extensiv cursuri asupra frenologiei în Statele
Unite. Ca urmare, societățile frenologice s-au răspândit în State și mișcarea
a devenit din ce în ce mai populară. Și în zilele noastre, oamenii atribuie

uneori însușiri numai din caracteristici fizice specifice.
Frenologia în forma ei simplistă a avut urmași care au făcut declarații
vaste despre creierul și mintea bărbaților și femeilor. Bărbații ar avea zone
cerebrale mai întinse în regiunea socială, cu o predominanța mândriei,
energiei și independenței, în comparație cu femeile, al căror creier reflectă
dragostea de cămin și o lipsă de fermitate și stimă de sine. Frenologii au
încercat comparații inter-culturale, sugerând că la diferite rase și națiuni
craniile diferă pe scară largă prin formă: craniile oamenilor albi ar fi
superioare, indicând o mare capacitate intelectuală și un puternic sentiment
moral; craniile din „rasele mai puțin avansate” nu se descurcă la fel de bine,
pentru că acele virtuți erau invariabil mici în triburile sălbatice și barbare
(Wells, 1869, apud. Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008).
Promisiunea de a găsi diferențe anatomice care ar putea explica chiar
comportamente sociale și intelectuale complexe este încă, pentru unii
oameni de știință, destul de tentantă. Controversată este diferența creierului
ucigașilor sau al geniilor. Oamenii de știință din fosta Uniune Sovietică au
păstrat și studiat creierul unor comuniști celebrii pentru a le identifica
„superioritatea intelectuală”. în Statele Unite, creierul lui Albert Enstein a
fost supus studiilor.
8. Localizaționismul
înaintea secolului al XlX-lea, oamenii știau puține despre cortex.

Aproape complet neexplorate în ceea ce privește funcțiile lor,
circumvoluțiile cerebrale nu erau considerate deloc interesante. Dovezile
științifice care să susțină ideea unei localizări nu au fost disponibile până în
1861, când Paul Broca (1824-1880) a anunțat comunitatea medicală că
vorbirea motorie era localizată în mod specific în regiunea posterioară
inferioară a lobului frontal stâng. Chiar și cei care nu sunt preocupați de
istorie știu despre munca lui în chirurgie, neuroanatomie, neuropsihologie și
neuropatologie. Broca, care era un adept al conceptului de evouție al lui
Charles Darwin, prin selecție naturală, (On the Origins of Species, 1859) a
fost, de asemenea, fondatorul antropologiei franceze. De fapt, datorită
renumelui său în domeniu, a fost unul dintre primii care s-a prezentat cu un
craniu cu trapanat recuperat dintr-un sit arheologic peruvian. Broca a ignorat
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic_________________ 65
dovada, ca pe o simplă “gaură în cap”, pentru că avea prejudecăți despre

culturile “primitive” și abilitatea lor intelectuală de a gândi.
Contribuția esențială a lui Broca a fost în înțelegerea originilor afaziei,
în Paris, el a fost profesor de chirurgie, dar a contribuit foarte mult la
progresul anatomiei creierului. Broca a prezentat două cazuri clinice pentru
a-și susține propunerea cu privire la localizarea vorbirii. Ambii indivizi
aveau leziuni destul de întinse, care implicau leziuni în lobul frontal
posterior stâng, căreia îi corespundea paralizia pe partea dreaptă și
deficiențe de producere a vorbirii, dar în alte privințe ei păreau a fi
inteligenți și normali. Din investigațiile sale, Broca a descris condiția de
afazie (deseori numită afazia lui Broca sau afazia nonfluentă) ca o
dizabilitate de a vorbi din cauza musculaturii organelor vorbirii, care nu
primesc semnale potrivite de la creier. Anunțul lui Broca, aclamat de mulți
ca o descoperire majoră, a condus la numeroase investigații pentru
localizarea altor funcții cognitive superioare. Desigur, Broca a susținut și
alte localizări, sugerând că comportamentul, în cazul acesta, vorbirea
expresivă, este controlat de o arie specifică a creierului. A fost una dintre
primele descoperiri ale separației între funcțiile emisferei stângi și a celei
drepte a creierului. Dar, cel mai important, a fost unul dintre primele indicii
că funcțiile specifice ale creierului există în anumite locații din creier. Există
o conexiune, după cum se pare, între anatomia creierului și ceea ce face
creierul (vezi Dănăilă și Golu, 2000).
Metodologia cercetării contemporane sugerează că, pentru a atribui o
funcție cognitivă precisă fiecărei secțiuni anatomice a creierului, cercetarea
trebuie să îndeplinească două condiții: prima condiție, pe care Broca a
demonstrat-o, este că distrugerea într-o anumită locație a creierului
deteriorează o funcție specifică, în acest caz, vorbirea articulată. Cea de-a
doua condiție, pe care Broca nu a demonstrat-o, se leagă de faptul că
distrugeri produse în oricare altă zonă a creierului, de exemplu, în lobul
frontal drept al pacientului, nu ar trebui să cauzeze același deficit. Aceasta
din urmă se numește asociația dublă (Teuber, 1950, apud. Zimmer, Spiers,
Culbertson, 2008) și presupune că “simptomul A apare în urma leziunilor
dintr-o anumită structură, și nu din alta, și că simptomul B apare datorită
unor leziuni din altă structură și nu cele din prima” (Teuber, 1959, apud.
ibid.). Deși Broca se poate să nu fi îndeplinit standardele societății modeme,
într-o măsură destul de mare vorbirea articulată este, de fapt, localizată în
zona Broca și controlată aceasta.
Un deceniu după descoperirea lui Broca, Cari Wemicke (1848-1904) a

anunțat că înțelegerea vorbirii este localizată în aspectul posterior superior
al lobului temporal (Wilkins & Brody, 1970). Wemicke a anunțat că niciun
deficit motor nu însoțea pierderea înțelegerii vorbirii, cauzată de afecțiuni în
această zonă; numai abilitatea de a înțelege vorbirea era întreruptă. Adică
pacientul era totuși capabil să vorbească, dar vorbirea lui nu avea niciun
sens și părea a fi o limbă străină necunoscută. O asemenea vorbire a fost
numită afazia fluentă (Geschwind, 1965). Wemicke a susținut teoria
localizărilor prin identificarea unei zone specifice înțelegerii cuvintelor. El a
demonstrat, de asemenea, că limbajul nu este localizat strict. Zona Broca,
sau vorbirea expresivă, este în lobii frontali, zona Wemicke, sau vorbirea
receptivă, este situată posterior acesteia, în lobul temporal. Ca rezultat al
muncii lui Wemicke, teoriile localizărilor stricte au devenit mai puțin
susținute, deoarece vorbirea nu este localizată într-o locație specifică a
cortexului, ci mai degrabă în două arii corticale distincte (vezi Dănăilă și
Golu, 2000).
9. Echipotențialismul
Pierre Mărie (1906) a pus sub semnul întrebării descoperirile lui Broca
examinând creierele conservate ale pacienților pe care Broca îi folosise
pentru a-și susține teoria localizării. Mărie a descoperit că unul din pacienți
avea leziuni pe zone întinse, nu o leziune specifică, cum sugerase Broca.
Mărie a atacat teoria lui Broca, indicând că pacientul nu putea vorbi
deoarece leziunea extinsă a cauzat o pierdere a intelectului, mai degrabă
decât o inabilitate specifică de a vorbi. Alte cercetări și-au exprimat curând
susținerea pentru poziția echipotențialității. în general, aceste cercetări
propuneau că, dacă funcțiile senzorio-motoare de bază pot fi localizate în
creier, procesele corticale mai înalte erau prea complexe pentru a se limita la
o singură zonă corticală.
Două descoperiri neuropsihologice importante au pus la îndoială teoria
localizării stricte. în 1881 Hermann Munk (1839-1912) a descoperit că
leziunile experimentale în cortexul de asociere al unui câine producea orbire
mintală: animalul putea vedea obiecte, dar eșua în a recunoaște semnificația
lor (cum ar fi obiectele care produc frică) (Blakemore, 1977). In experiment,
Munk a pus mai întâi câinii să asocieze forma unui triunghi cu frica,
potrivindu-le împreună cu un șoc electric. După ce câinii au învățat
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic __________________ 67
asocierea, Munk a produs leziuni unor părți din cortex care nu erau
responsabile cu vederea în mod direct. Apoi, câinii puteau vedea obiectul,
dar nu percepeau semnificația stimulului la care erau condiționați înainte de
operație.
în 1914 Joseph Babinski (1857-1932), fondatorul neurologiei a
introdus termenul ’’anosognosie”, care înseamnă ’’necunoașterea bolii”, care
descrie o inabilitate sau refuz de a recunoaște că cineva are o boala sau un
handicap anume, deci introducând termenul de neștiință (Babinski &
Joltran, 1924). Babinski a consultat pacienți care aveau leziuni cel mai
adesea în asocierea cortexului emisferei drepte. Acești pacienți erau capabili
de a vedea sau de a auzi, dar refuzau orice era în neregulă cu ei chiar când
aveau daune neurologice severe cum ar fi hemiplegia.
Karl Lasheley (1890-1958), un student al faimosului behaviorist John
Watson, a fost un mare exponent al neuropsihologiei experimentale și,
potrivit lui Hebb (1983), practic fondatorul ei. El a fost unul dintre primii
care a combinat denaturarea comportamentală în experimente cu
denaturarea neurologică. Lashley a devenit cel mai eminent neuropsiholog
timpuriu, foarte respectat pentru ingeniozitatea lui în inventarea
modalităților de dezvăluire a efectelor operațiilor pe creier (Popplestone &
McPherson, 1994). Cu toate că Lashley a acceptat localizarea abilităților
senzoriale și motorii, el a susținut părerile echipotențialiste cu experimente
pe șoareci (similare celor ale lui Flourens pe păsări) (Lashley, 1929, apud.
Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008). Lashley a aflat că deteriorarea calității
de orientare prin labirint era direct relaționată de cantitatea de cortex
îndepărtată. El a declarat că zona specifică îndepărtată era de o importanță
minoră. Din experimentele sale, Lashley a formulat faimosul său principiu
al acțiunii de masă: gradul de deteriorări al comportamentului este direct
proporțional cu masa de țesut îndepărtată. Lashley a experimentat
multipotențialitatea țesutului creierului. Fiecare parte a creierului participă
la mai mult de o funcție (vezi Zlate 2000). El a crezut că rezultatele sale
erau compatibile cu un punct de vedere potrivit căruia țesutul creierului este
echipotențial și poate fi implicat în alte sarcini decât cele desemnate de
localizaționiști.
într-o formă sau alta localizarea și echipotențialitatea au dominat
psihologia americană, cu toate că niciun punct de vedere nu s-a bucurat de
recunoaștere universală pentru că niciuna nu putea cuprinde toate datele
științifice adunate și observațiile clinice. Observatorii clinici ai pacienților
cu leziuni foarte mici au raportat adesea deficite de comportament

însemnate, cu toate că leziunile erau microscopice. Astfel, teoria
echipotențialitații eșuea să explice deficitele specifice văzute adesea în
absența cuprinderii generale în intelect, abstractizare, percepție sau alte
abilități globale.
10. Teorii integrate ale funcțiilor creierului
10.1. Modelul alternativ al lui Jackson
Sceptici în acceptarea modelelor localizării sau echipotențialității

funcțiilor psihice, psihologii și neuropsihologii au realizat cercetări pentru a
susține alte modele alternative. Crearea unui astfel de model a fost creditat
de neuropsihologul englez Hughlings Jackson (1835-1911), a cărui muncă
principală a fost scrisă în timpul celei de-a doua jumătăți a secolului XIX,
dar nu a fost publicată in Statele Unite până în 1950. Jackson, un neurolog
londonez, și-a dedicat munca de investigare asupra atacurilor epileptice și
studiului conexiunilor între mișcările membrelor și zone specifice din creier.
El a observat că funcțiile mentale superioare nu sunt abilități unitare, dar
sunt alcătuite din abilități mai simple și mai de bază, cum ar fi: auzul,
distingerea sunetelor vorbirii și controlul motor fin și kinestezic al
aparatului de vorbire, pentru a crea abilități superioare mai complexe (Hebb,
1959, apud. Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008). în consecință, pierderea
vorbirii poate fi legată de pierderea oricărei abilități de bază sau sisteme
funcționale. De exemplu, de pierderea controlului motor poate fi legat
pierderea feedbackului adecvat de la gură și limbă, un defect în înțelegerea
și folosirea părților de bază ale abilității de a decide a vorbi.
Astfel, pierderea unei zone specifice a creierului cauzează pierderea
sau cuprinderea tuturor abilităților superioare, dependente de o anumită
zonă. în plus, o leziune care cauzează pierderea vorbirii nu indică neapărat
că zona din creier responsabilă pentru vorbire a fost găsită. Jackson a
susținut că deteriorarea ariei care distruge vorbirea și localizarea vorbirii
sunt două lucruri diferite. Comportamentul poate exista pe mai multe nivele
diferite în sistemul nervos. Astfel, un pacient poate fi incapabil să repete
cuvântul ”nu”, când este rugat să-l repete, chiar dacă pacientul este capabil
de a spune în exasperare ”Nu, doctore, eu nu pot spune nu!” (Luria, 1966).
în prima exemplificare, pacientul nu poate spune cuvântul în mod voluntar,
Evoluția concepțiilor despre creier și psihic________________ 69
când cuvântul este dat ca un răspuns automat, totuși pacientul este capabil
să-l spună. Abilitatea de a spune ”nu” există ca două abilități: una voluntară
și una automată. Fiecare abilitate poate fi independentă de cealaltă (Golden,
Zillmer & Spires, 1992).
Jackson a sugerat că, dată fiind observația lui, comportamentul rezultă
din interacțiunea tuturor zonelor creierului. Chiar și cele mai simple mișcări
motorii necesită cooperarea completă a tuturor nivelelor sistemului nervos,
de la nervii periferici și măduva spinării până la emisferele cerebrale. în
această privință, Jackson a evoluat către un punct de vedere mai holistic,
aproape echipotențial al funcțiilor creierului. El a mai argumentat că fiecare
zonă din sistemul nervos are o funcție specifică, care contribuie la sistemul
complet. Astfel, concepțiile sale au avut un uz localizaționist. în actualitate,
desigur, punctele de vedere ale lui Jackson nu aparțineau nici unei școli, dar
reflectau integrarea unor date empirice semnificative (vezi Dănăilă și Golu,
2000).
Influența lui Jackson a fost consemnată de neurologia britanică a
începutului secolului XX, cu toate că mulți cercetători trecut cu vederea
natura esențială a concepției jacksoniene. Ei au interpretat munca lui drept
susținătoare pentru un punct de vedere echipotențialist. De la al doilea
război mondial mulți teoreticieni importanți au prezentat puncte de vedere
compatibile cu ale lui Jackson. De exemplu, Harlow (1952) a concluzionat
din studiile pe maimuțe că nicio abilitate cognitivă nu este complet distrusă
de nicio leziune limitată, cu toate că pare să fie cu localizare, un punct de
vedere total solid cu beneficiile lui Jackson. După trecerea în revistă a unei
mari părți din literatură, Krech (1962) a ajuns la două concluzii similare
(Chapman & Wolff, 1959). Mai întâi nici un proces de învățare sau funcție
nu depinde total de nicio zonă a cortexului. în al doilea rând, fiecare zonă
din creier joacă un rol inegal în diferite feluri de funcții. Aceste concluzii cu
toate că sunt contrare fie localizării fie vederii echipotențialității, erau de
asemenea în concordanță cu punctul de vedere alternativ al lui Jackson.
10.2. Modelul funcțional al lui Luria
Cea mai detaliată adaptare al principiului sugerat prima dată de către

Jackson a apărut în lucrarea neuropsihologului rus Alexander Luria (1902-
1977). Luria a fost responsabil pentru cele mai profunde schimbări în
încercarea de înțelegere a creierului și a minții. Luria, care a câștigat titlul
70 Neuropsihologie - Creier si funcționalitate
științific de doctor în psihologie, medicină și educație, a fost cel mai

important și productiv neuropsiholog al timpului său, și începând cu 1960,
el a ridicat domeniul la un nivel care nu putea să fie imaginat. Luria a
realizat că o teorie viabilă creier-comportament nu trebuie doar să explice
datele care se potrivesc atât ipotezei localizaționiste, cât și echipotențialiste,
ci trebuie luate în considerare pentru descoperirile necorespunzătoare cu
teoria lor. Luria propune o perspectivă alternativă lui Jackson înțelegând
fiecare zonă a sistemului nervos central ca fiind implicată în una dintre cele
trei funcții de bază, sau ’’unități”. Prima unitate este reprezentată de
trunchiul cerebral și zonele care reglează nivelul de excitare al creierului și
întreținerea unui ton muscular potrivit. A doua unitate incluzând zonele
posterioare ale cortexului, joacă un rol cheie în receptarea, integrarea și
analizarea informațiilor senzoriale atât de la sistemele interne cât și externe.
A treia unitate, lobii frontali și prefrontal este implicată în planificarea,
executarea și verificarea comportamentului (Luria, 1964, 1966).
Comportamentul necesită interacțiunea acestor trei funcții de bază. în
consecință, tot comportamentul reflectă creierul funcționând ca un întreg. în
același timp, fiecare zonă din creier are un rol specific în formarea
comportamentului. Importanța oricărei zone depinde de comportament
pentru a fi performantă.
Freeman și-a propus separarea fibrelor unei minți bolnave. El credea
că majoritatea bolilor psihiatrice erau legate de procesele neurologice
“confuze” și că o incizie chirurgicală potrivită ar elibera pacientul de acea
confuzie (Freeman & Watts, 1950). O perioadă de 20 ani, Freeman a făcut
mai mult de 3500 de lobotomii de-a lungul Statelor Unite și a pionierat
lobotomia transorbitală. Freeman a recomandat lobotomii pentru orice
pacient care a fost instituționalizat timp de mai mult de 2 ani indiferent de
diagnostic sau de răspuns la terapie. Procedura transorbitală propriu-zisă
consta inițial din anestezierea pacientului, obținută în mod specific printr-un
șoc electroconvulsiv, cu care psihiatrul era familiarizat. Apoi, lobii frontali
ai pacientului erau străpunși de un instrument chirurgical introdus prin
cavitatea orbitală și trecut prin palatul orbital în regiunea prefrontală a
cortexului, adesea “însoțit de o trosnitură sonoră” (El-Hai, 2005, p. 185).
Psihiatrul oscila mânerul instrumentului chirurgical în lateral si median “în
stilul ștergătorului de parbriz” pentru a separa fibrele la baza lobului frontal
(Valenstein, 1973). Procedura completă dura mai puțin de 10 minute și
putea fi făcută într-un birou de către un psihiatru și o asistentă. între 1940 și
1954, aproximativ 40000 până la 50000 de pacienți de la psihiatrie, cei mai

mulți diagnosticați ca fiind schizofreni, au suferit lobotomii prefrontale în
efortul doctorilor de a reduce comportamentul nepotrivit în timp ce se mărea
controlul pacientului. Cu toate că doctorii susțineau că mulți dintre acești
pacienți supuși la lobotomii prefrontale erau “vindecați”, unii pacienți au
murit și un număr mare au arătat efecte secundare dezastruoase, inclusiv
confuzie, tulburări de afect, impulsivitate, episoade psihotice, funcționare
intelectuală deteriorată (Gliden, Zillmer & Barth, 1990).
Deoarece o funcție majoră a lobilor frontali este de a inhiba
comportamentul, mulți pacienți lobotomizați au manifestat noi simptome
(cum ar fi lipsa de stăpânire, afect nepotrivit, comportament violent etc.).
Pentru fiecare comportament, Luria a formulat concepția sistemelor
funcționale ce reprezintă modelul de interacțiune între diverse zone ale
creierului necesare pentru a completa un comportament. Fiecare zonă din
creier poate funcționa doar în conjuncție cu alte zone ale creierului. Mai
mult, nicio zonă din creier nu este responsabilă singură pentru un
comportament uman voluntar, fiecare zonă din creier poate juca un rol
specific în multe comportamente. Ca alternativă la teoria echipotențialității,
Luria privește comportamentul ca rezultat al interacțiunii între mai multe
zone ale creierului. Referitor la teoria localizării, Luria desemnează un rol
specific fiecărei zone din creier.
Rolul multifuncțional al creierului este denumit pluripotențialitate-.
orice zonă dată a creierului poate fi implicată în comportamente relativ
puține sau multiple. Comportamentul rezultă din mai multe funcții sau
sisteme ale zonelor creierului, mai degrabă decât din zonele unitare sau
discrete. O întrerupere la orice nivel este de ajuns pentru a imobiliza un
sistem funcțional dat. De exemplu, un individ este incapabil a citi dacă
există deteriorări la oricare dintre elementele sistemelor funcționale
implicate în citire. Fiecare sistem funcțional are totuși un grad de plasticitate
și se poate schimba în mod spontan sau prin reantrenare. De exemplu,
feedback-ul senzorial este necesar pentru a ști în mod continuu localizarea
degetelor unei persoane și a brațului pentru a direcționa mișcarea. O
persoană care pierde feedback-ul senzorial de la braț pierde o legătură
importantă în completarea sarcinilor motorii fine. Sistemul funcțional,
totuși, poate fi compensat prin folosirea feedback-ului vizual pentru
localizarea degetelor mâinii, ceea ce nu era necesar înainte. Pacientul poate
astfel restabili abilități motorii fine, în ciuda subminării sistemului
funcțional vechi. Concepția sistemelor funcționale alternative explică

abilitatea creierului de a compensa un nivel al abilității când există leziuni.
Un pacient care la vârsta de 3 luni a trecut printr-o hemisferoctomie
stângă completă (îndepărtarea unei emisfere), la vârsta de 7 ani, nu numai că
putea merge, de asemenea putea vorbi fluent. Aceste fenomene erau fără
îndoială legată de natura plastică a creierului pacientului, în care partea
dreaptă a creierului a dezvoltat organizarea necesară pentru a putea executa
comportamente, cum ar fi vorbirea și controlul părții drepte a corpului
(Zimmer, Spiers, Culbertson, 2008).
Teoria lui Luria sunt atractivă în mod particular și relevante pentru
neuropsihologi pentru că ele pot explica majoritatea observațiilor
pacienților cu leziuni ale creierului. Ea explică observația că anumite leziuni
conduc la deficite consistente. In plus, prin conceptul reorganizării, teoria
lui Luria poate conta pentru indivizii care se recuperează după traume ale
creierului. în final, teoria sugerează modalități pentru a stabili reabilitarea și
programele de tratament pentru pacienții cu leziuni ale creierului și oferă o
bază teoretică, solidă pentru înțelegerea neuropsihologiei clinice.
11. Discuții
De la descoperirea epocală făcută de Broca în anii 1860, o serie de noi

descoperiri și concepții influente au condus la evoluția neuropsihologiei. în
1933, Kleist a publicat monumentala sa operă privind leziunile cerebrale din
timpul războiului. Deși tehnica sa de localizare a fost acceptată în Germania,
în afara țării a rămas necunoscută. In Statele Unite și în Marea Britanie,
descoperirile făcute de Lashley, Mărie și Jackson au creat o tendință
antilocalizaționistă. în mod special, domeniul afaziei a rămas împărțit între
“holiști” și “cei care făceau diagrame” cum era Wemicke (Benton, 1994).
Psihochirurgia modernă s-a născut în 1935 când Moniz și Lima încearcă în
premieră să vindece suferința mentală operând lobii frontali ai creierului.
Noutatea acestei abordări și “calitatea” rezultatelor lui Moinz i-au adus
acestuia un controversat Premiu Nobel în medicină în anul 1949. în anii
1940, aparentele efecte favorabile ale chirurgiei asupra majorității
pacienților cu afecțiuni mentale au dus la introducerea acestei practici în
Statele Unite de către psihiatrul Walter Freeman și colegul său, chirurgul
James Watts. Cu toate acestea, în ziua de azi, tratarea psihiatrică a
pacienților prin lobotomii este privită ca un pas înapoi.
Neuropsihologia clinică își are originile în neurochirurgie și

neurologie. Primele cercetări au fost preocupate în principal pe funcționarea
cortexului pacienților cu răni produse de proiectile sau cu diagnosticarea
anomaliilor neurologice ca infarctul cerebral și tumorile. Wilder Penfield
(1891-1976) a fost un cunoscut neurochirurg care conducea studii avansate
de înțelegere a legăturii dintre anatomia creierului și comportament.
Penfield a dus o muncă de pionierat prin stimularea electrică directă a
creierului în timpul operației, prin cartografierea sistematică pentru a
descoperi zonele lezate ale creierului. De asemenea, s-a folosit de serviciile
psihologilor pe post de consultanți pentru a îl ajuta să diagnosticheze factorii
comportamentali neurologici.
în anii 1930, psihologii au jucat un rol important în diagnosticarea
leziunilor pe creier, inclusiv infarctul cerebral și tumorile. De exemplu,
Molly Harrower, profesor emerit al Universității din Florida și inventatoare
a Grupului Rorschach, era pus să evalueze ‘pacienți organici’. în calitate de
colegă al lui Wilder Penfield de la Institutul Neurologic de la Montreal, era
pusă să se antreneze în mod regulat pentru diagnosticare folosind testul
Rorschach preoperator și la 14 zile postoperator (Harrower, 1991, p 141). în
ziua de azi, neuropsihologii au un rol mai mic în diagnosticarea afecțiunilor
neurologice dar au unul important în evaluarea incapacității funcționale, a
pronosticului și recuperării.
La sfârșitul anilor 1930, neuropsihologia reușise să atragă interesul
puținor neurologi, psihiatrii și psihologi. Neuropsihologia era slab
organizată și nu existau jurnale care să reflecte un interes organizat în
domeniu. Unii cercetători lucrau asupra unor teme care în timp aveau să
aducă importante contribuții domeniului și formei neuropsihologiei din
prezent.
Primul laborator de neuropsihologie din Statele Unite a fost fondat de
Ward Halstead la Universitatea din Chicago. Halstead a lucrat îndeaproape
cu pacienții neurochirurgilor și a dezvoltat echipamente de evaluare care
diferențiau pacienții în cei cu, respectiv cei fără leziuni cerebrale. împreună
cu Ralph Reitan, Halstead dezvoltă mai târziu Bateria Neuropsihologica
Halstead-Reitan, o metodă empirică de a evalua leziunile pe creier
(Halstead, 1947; Reitan & Wolfson, 1993).
Până în anii 1960 nu exista o teorie unificatoare a relațiilor
comportament-creier. De fapt, până în anii 1960, au existat puțini
neuropsihologi practicanți. Cei care practicau erau cercetătorii fruntași în

ceea ce astăzi este considerată a fi neuropsihologie experimentală.
între 1960 și 1990 neuropsihologia a fost caracterizată de mișcarea
laborator-clinică și de înființarea unor organizații distincte de
neuropsihologie (Ex: Societatea Internațională de Neuropsihologie în 1967;
Academia Națională de Neuropsihologie în 1975; Asociația Americană de
Psihologie, Divizia 40 de Neuropsihologie Clinică, în 1980). Această fază a
marcat apariția multor jurnale științifice care erau concentrate exclusiv pe
dezvoltarea neuropsihologiei.
Henry Hecaen (n. 1912) întocmește jurnalul Neuropshychologia.
Hecaen a adus importante contribuții în ceea ce prive te relațiile
comportament-creier în caz de boală sau de sănătate. Una dintre
descoperirile sale, care i-a adus o memorabilă prezență în istoria
neuropsihologiei, a fost demonstrarea proprietăților funcționale ale
emisferei cerebrale dreaptă. în anii 1940 și 1950, cei mai mulți oameni de
știință credeau că emisfera stângă este cea dominantă, deoarece joacă un rol
important în medierea lingvistică. Hecaen și colegii săi au generat dovezi că
cea dreapta, presupusă a fi subalternă, joacă un rol crucial în medierea și în
procesele vizualo-conceptuale. Mare parte din opera lui Hecaen nu a fost
tradusă din franceza în engleză până în anii 1970. Până la începutul anilor
1960, oamenii de știința discutau foarte rar de rolul emisferei cerebrale
drepte. Neuropsihologul american, Arthur Benton a continuat să exploreze
rolul emisferei drepte în comportament (Benton, 1972). în anii 1940, Benton
înființează unul dintre primele laboratoare de neuropsihologie în cadrul
Departamentului de Neurologie al catedrei de medicină al Universității din
lowa, care încă îi poartă numele. De asemenea, a supravegheat dizertațiile în
nou-înființatul domeniu al neuropsihologiei fiind autorul mai multor cărți și
instrumente de testare neuropsihologică, printre care Testul de Retenție
Vizuală Benton.
Oliver Zangwill (n. 1913) a înființat neuropsihologia în Marea
Britanie. Lucrând la un spital militar în timpul Celui de-al Doilea Război
Mondial are să evalueze sute de pacienți cu traumatisme cerebrale. Zangwill
a contribuit semnificativ și la înțelegerea naturii deficitelor neuropsihologice
ascociate cu boli sau leziuni cerebrale.
Norman Geschwind (1926-1984) este un alt important neuropsiholog
care a ajutat la formarea, concentrarea și dezvoltarea profesiei sale.
Geschwind a arătat că tulburările comportamentale au la bază distrugerea
Evoluția concepțiilor despre creier si psihic 75
unor căi de comunicare din creier, (disconnections). Bazându-se pe credința

că anatomia trebuie să joace un rol central pentru descrierea și operarea
multor funcții mentale complexe, Geschwind încearcă să dovedească faptul
că dominanța emisferei stângi pentru vorbire trebuie sa aibă o bază
anatomică. împreună cu câțiva colegi începe un studiu al morfologiei la 100
de creiere, stabilind că, Într-adevăr, există o tendință puternică către un
cortex asociativ al auzului în emisfera stângă (Geschwind & Levitsky,
1968). Această descoperire a condus către aprofundarea cercetări
diferențelor anatomice care ar putea fi corelate cu funcționalități diferite.
Cea mai recentă fază a neuropsihologiei modeme, din anii 1990 până
în prezent. Congresul Statelor Unite a recunoscut ultimul deceniu al
mileniului trecut ca fiind “Decada Creierului”. Muriel Lezak este unul dintre
mulții neuropsihologi care au dus munca de pionierat în domeniul metodelor
de cercetare în neuropsihologia clinică. Lezak a sugerat o abordare flexibila
pentru evaluarea individului. Tratatul său, “Evaluarea Neuropsihologică”,
publicat prima dată în 1976, este acum la a 4-a ediție (Lezak, Howieson &
Loring, 2004).
12. Concluzii
încă de la sfârșitul anilor 1980, evaluarea neuropsihologică juca un

important rol în dezvoltarea neuropsihologiei clinice. Astăzi, evaluările
neuropsihologice devin proceduri cheie, permițând generarea unor
informații clinice importante cu privire la aspectele comportamentale,
cognitive, impactul limitărilor pacientului asupra educației lui, integrării în
societate și muncă. Are loc o creștere constantă a utilizării tehnicilor de
evaluare neuropsihologică în alte domenii, cum ar fi neurologia, psihiatria.
Se extinde aria aplicativă în educație, medicină comportamentală și
gerontologie.
Popularitatea neuropsihologiei nu a avut loc în mod izolat, fiind direct
legată de dezvoltarea altor domenii, incluzând cele clinice (neurologia
comportamentală, psihiatria biologică și radiologia) și științe experimentale
(neuroștiințe și neurochimie).
Bibliografie
Benton, A.L., (1994). Four neuropsychologists. Neuropsychology Review, 4 :1, 31-

44.
Blakemore, C. (1977). Mechanics of the mind. Cambridge, United Kingdom:
Cambridge University Press.
Chapman, L.F., Wolff, H. (1959). The cerebral hemispheres and the highest
integrative functions of man. Archives ofNeurology, 1, 357.
Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode calitative de abordare. Observația și
interviul, Polirom, Iași.
Dănăilă, L., Golu, M. (2000). Tratat de neuropsihologie, vol. I, Editura Medicală,
București.
El-Hai, J. (2005). The lobotomist: A maverick medical genius and his tragic quest
to rid the world of mental illness. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.
Freedman, A.M., Kaplan, H.I., Sadock, B.J. (1978). Modern synopsis of
comprehensive textbook ofpsychiatry II, Baltimore: Williams & Wilkins.
Geschwind, N. (1965). Disconnexion syndromes in animals and man. Brain, 88,
237-294.
Geschwind, N., Levitsky, W. (1968). Human brain: Left-right asymmetries in
temporal speech region, Science, 161, 186-187.
Gliden, R.A., Zillmer, E.A., Barth J.T. (1990). The long-term neurobehavioral
effects of prefrontal lobotomy. The clinical Neuropsychologists, 4, 301.
Golden, C.J., Zillmer, E.A., Spiers, M.V. (1992). Neuropsychological assesment
and interpretation. Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Halstead, W.C. (1947). Brain and intelligence: A quantitative study of the frontal
lobe. Chicago: University of Chicago Press.
Harrower, M. (1991). Inkblots and poems. In C.D. Walker (Ed.). Clinical
Psychology and Autobiography (pp. 125-170). Pacific Grove, CAP:
Brooks/Cole.
Haeger, K. (1988). The illustrate history ofsurgery. New YorkL Bell, f
Lashley, K.S.. (1929). Brain mechanisms and intelligence. Chicago: University of
Chicago Press.
Lezak, M., D., Howieson, D.B., Loring, D.W. (2004). Neuropsychological
assessment (4th ed.)New York, Oxford University Press.
Lisowski, F.P. (1967). Prehistoric and earlz historic trapanation. In D. Brothwell,
A.T. Sandinson (Eds.). Diseases in antiquity, pp. 651-672, Springfield, I.L.:
Charles C. Thomas.
Luria, A.R. (1964). Neuropsychology in the local diagnosis of brain injury. Cortex,
1,3.
Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man. New York, Basis Books.
Popplestone, J.A., McPherson, M.W. (1994). An illustrated history of American

psychology. Madison, WI; Brown & Benchmark.
Reitan, R.M., Wolfson, D. (1993). The Halsted-Reitan Neuropsychological Tests
Battery: Theory and clinical interpretation (2nd. Ed.). Tucson, AZ:
Neuropsychology Press.
Valenstein, S. (1973). Brain Control. New York: Wiley.
Wilkins, R.H., Brody, LA. (1970). Wernicke’s sensory aphasia. Archives of
Neurology, 22. 279.
Zillmer, E.A., Greene, H. (2006). Neuropsychological assessment in the forensic
settings: Uses and limitations. Mawah, Nj: Lawrence Erlbaum.
Zillmer, E.A., Spiers, M.V., Culbertson, W.C. (2008). Principles of
Neuropsychology, second ed., Thomson Wadsworth.
Zlate, M. (2000). Introducere în psihologie. Polirom, Iași.
Zlate, M. (2006). Fundamentele psihologiei. Eitura Universitară, București.
CAPITOLUL 4
SISTEME NERVOASE ȘI
FUNCȚII ADAPTATIVE
Eugen Avram, Alexandru Dumitrescu,

Georgiana Ichimescu, Andreea Roman
1. Introducere
Se presupune că primele organisme vii au apărut în mediul acvatic

acum 3,5 miliarde de ani. Aceste organisme primitive, în principal bacterii,
microorganisme unicelulare, s-au transformat și diversificat de-a lungul
miliardelor de ani, pe măsură ce atmosfera Pământului a suferit diverse
transformări (Naudin, 1996).
Până în ziua de azi au fost descoperite și clasificate în jur de 1,5
milioane de specii de animale (din care peste un milion sunt nevertebrate),
21.500 pești, 4.000 amfibieni, 6.500 reptile, 8.800 păsări și 4.150 specii de
mamifere (Chinery, 1997, pp 12-13).
Vertebratele, apărute acum circa 470 milioane de ani (odată cu primele
specii de pești) sunt considerate animalele aflate la cel mai înalt nivel al
evoluției, această evoluție fiind reprezentată, în principal, printr-o dezvoltare
deosebită a sistemului nervos, reflectată printr-o extraordinară complexitate
a comportamentului. Omul însuși este, din punct de vedere biologic, o
făptură vertebrată (vezi Naudin, 1996).
Pe scară filogenetică, cu cât sistemul nervos este mai complex, cu atât
comportamentele, manifestările psihice, sunt mai elaborate. Aceste
observații, realizate dintr-o perspectivă neuropsihologică, constituie un
domeniu de cercetare extrem de fertil pentru disciplinele aflate la granița
dintre biologie și psihologie: zoopsihologia și etologia.
2. „Spirala” evoluției
2.1. Nevertebratele
Studiile realizate asupra nevertebratelor sunt numeroase, însă nu

totdeauna accesibile publicului larg. Există chiar prejudecata conform căreia
această mare „categorie” de ființe nu ar dispune de „însușiri” deosebite care
să justifice o atentă cercetare. O astfel de concepție este extrem de
dăunătoare eforturilor științei de a surprinde raportul de cauzalitate între
nivelul de organizare al sistemului nervos și gradul de complexitate al
comportamentului. La nevertebrate întâlnim mai multe nivele de organizare
a sistemului nervos:
- celule nervoase disparate. în subregnul Metazoa sunt incluși
spongierii sau bureții (încrengătura Porifera), cu o alcătuire foarte simplă,
ce au în structura mezenchimului celule nervoase cu rol în sensibilitate (vezi
lonescu-Andrei, 1996);
- celule nervoase comasate. Sistemul nervos al meduzelor se prezintă
ca un inel pe marginea umbrelei; tot aici se află situate și organele de simț,
care reacționează la lumină și presiune (ibidem, p. 14).
- sistem nervos tip rețea. Se prezintă ca o plasă de celule nervoase:
sistem nervos de tip reticulat - la Celenterate (meduze, hidre, corali). La
meduză găsim circa 100.000 de neuroni” (Cosmovici, 1996, p. 44).
- sistem nervos scalariform. Viermii anelizi prezintă un sistem nervos
ganglionar scalariform. Organele lor de simț sunt slab dezvoltate, fiind
reprezentate de ochi, fosete chimio-olfactive și peri tactili (lonescu-Andrei,
1996, p. 18). Această treaptă de evoluție este marcată de comportamente
specifice. La viermi observăm cazuri de habituare'. în mod obișnuit o lumină
puternică îi face să se ascundă în nisip (unele specii). Dar dacă lumina se
repetă mereu ca acțiune, ei încetează să se mai ascundă (Cosmovici, 1996, p.
44). Acest tip de sistem nervos permite fenomenul regenerării. Se știe că
râmele posedă facultatea de regenerare rapidă. După cercetările zoologului
francez M. Avei, regenerarea se află sub dependența sistemului nervos.
Deplasarea în mod experimental a părții anterioare a lanțului ganglionar și
fixarea lui în regiunea laterală și înapoi a peretelui corpului determină în
acel loc formarea unui cap. Aceasta arată că cefalizația însăși este
Sisteme nervoase si funcții adaptative_______________ ______________ 81
determinată de organizarea cerebroidală a sistemului nervos’’'’ (Brehm,

1964, p. 114).
- sistemului nervos centralizat. Sistemul nervos al moluștelor, mai ales
la anumite specii, este bine dezvoltat. La cefalopode, acesta se distinge prin
faptul că este centralizat, prin fuzionarea ganglionilor cerebroizi, pedioși,
viscerali, pleurali, formând un „creier” voluminos, protejat de o formațiune
gelatinoasă care joacă rolul de „craniu” (lonescu-Andrei, 1996, p.22). Dintre
organele de simț, cele mai dezvoltate sunt organele tactile și olfactive.
Adeseori întâlnim și organe de echilibru. Deosebit de variați ca formă sunt
ochii. Aceștia se prezintă ca simple fose, cupe sau vezicule vizuale, care
permit recepționarea de imagini. Dezvoltarea maximă o întâlnim la
cefalopode, ale căror ochi (cu diametru de 40 mm) prezintă multe
paralelisme structurale cu ochiul vertebratelor (Brehm, 1964, p. 85).
Sepia sau caracatița ajung să aibă circa 168 milioane neuroni în
creierul lor. De aceea, se poate spune despre caracatiță că poate fi dresată
(vezi Cosmovici, 1996, p. 44). Calmarii și caracatițele au chiar și capacitatea
de camuflare în situații de pericol, fiind recunoscute peste 35 de nuanțe
legate de anumite stări specifice: caracatița se albește când apar pericole
(vezi Brooks, 1998) etc.
încrengătura Artropodelor încununează evoluția tuturor articulatelor.
Segmentele lor au devenit foarte inegale. Cele anterioare s-au transformat în
multe cazuri într-o extremitate cefalică (Brehm, 1964, p. 121).
- sistem nervos ganglionar. Artropodele posedă un sistem nervos
ganglionar cu tendința de concentrare și un înalt grad de cefalizare
(lonescu-Andrei, 1996, p. 45). Extrem de bine dezvoltate sunt organele de
simț, dispunând de o organizare superioară, ele permit o adaptare optimă a
acestor animale la condițiile atât de variate ale mediului de viață. De
exemplu, majoritatea fluturilor de noapte folosesc mirosul pentru a-și
ademeni partenerul, antena fluturelui Atlas poate detecta cantități infime de
feromon eliberate de o femelă aflată la 2 km (Brooks, 1998, p. 21).
Speciile ce formează ordinul Hymenoptera au atins apogeul dezvoltării
insectelor, prin formarea de colonii la furnici, viespi și albine care au
activitate și comportamente complexe (Brehm, 1964, p. 184).
Cazul albinelor este evident - secretul „limbajului” albinelor în 1944:
K. von Frisch. Dansurile specifice pe care albinele le execută în întunericul
stupului comunică, prin ritmul acestora, depărtarea până la sursă, iar prin
unghiul dansului față de soare, direcția în care se află hrana. Experimente
ale lui Timbergen au arătat că, în cazul unei specii de viespii, învățarea
poziției locației ce ascunde cuibul se realizează prin memorarea unor
elemente ale terenului, cum ar fi pietrele și rădăcinile. Această capacitate de
a înregistra date de mediu a insectelor este evidentă și în cazul fluturilor
monarh, care migrează (4000 km) în căutarea hranei și căldurii și se întorc
exact în aceleași zone (vezi Brooks, 1998).
Marea familie a nevertebratelor se „încheie” cu echinodermele,
animale marine, printre reprezentanți numărându-se stelele și aricii de mare.
Sistemul nervos este alcătuit dintr-un inel nervos periesofagian și cinci
cordoane nervoase radiare, fără ganglioni nervoși. Organele de simț sunt
slab dezvoltate (Ariniș et al., 1999, p. 78).
2.2. Tranziții
„Trecerea” între nevertrebate și vertrebate este realizată de către o

serie de animale, clasificate ca: stomatocordate, cordate, urocordate și
cefalocordate. Sistemul nervos al cordatelor este reprezentat de un tub
neural situat dorsal pe linia mediană deasupra notocordului. La cordatele
primitive, tubul neural se dilată la capătul anterior dând naștere la vezicula
neurală primitivă, iar partea posterioară rămâne îngustă (lonescu-Andrei,
1996, p. 102). Regiunea anterioară tubului digestiv se transformă în sistem
respirator. Cordatele primitive acvatice și unele vertebrate au branhii;
majoritatea respiră prin plămâni. Sistemul circulator este închis, iar sângele
circulă în sens invers față de nevertebrate. Inima este musculoasă, situată
ventral. Reproducerea este sexuată, rar asexuată (prin înmugurire la
urocordate).
încrengătura Cordate cuprinde următoarele subîncrengături:
A) Urocordate (tunicate). Sunt alcătuite cel mai adesea din trunchi și
coadă; tegumentul unistratificat secretă o teacă, numită “tunică”, formată
adesea dintr-o substanță asemănătoare celulozei. Sunt exclusiv marine.
B) Cefalocordate (acraniate). Au corpul alcătuit din trunchi și coadă,
corpul este pisciform, ascuțit la cele două extremități. Datorită morfologiei
lor corporale cefalocordatele sunt considerate a fi tipuri primitive de
vertebrate. Trăiesc mai adesea în nisipul zonelor litorale.
C) Vertebrate (vertebrată). Au corpul alcătuit din cap, trunchi, coadă și
membre. La vertebrate, din vezicula neurală se dezvoltă encefalul, iar din
tubul neural, măduva spinării (lonescu-Andrei, 1996, p. 102). Coloana
Sisteme nervoase și funcții adaptative Ș3
vertebrală este formată din vertebre cartilaginoase sau osoase; din coarda
dorsală inițială s-au păstrat extrem de puține elemente la nivelul vertebrelor
sau a spațiilor intervertébrale. La majoritatea vertebratelor tegumentul este
format din epidermă pluristratificată, derm și hipodermă. Musculatura este
diferențiată (mușchi striați, netezi, cardiaci). Sistemul digestiv este format
din tub digestiv și glande anexe. Respirația poate fi branhială, pulmonară
sau cutanee. Sistemul excretor este format din rinichi și căi urinare. Sexele
sunt separate; fecundația poate fi externă și internă.
2.3. Vertebratele
Sistemul nervos cu tub neural apare la încrengătura vertebratelor

(pești, amfibieni, reptile, păsări, mamifere) și este reprezentată la început, pe
scară filogenetică, de supraclasa Pisces. Sistemul nervos al peștilor prezintă
unele particularități în funcție de gradul lor de evoluție și modul de viață.
Encefalul este mic și nu ocupă în întregime cavitatea craniană. Telencefalul
sau creierul anterior este mai puțin dezvoltat și este format din două mase
nervoase ce alcătuiesc planșeul creierului mare. El se prelungește anterior cu
doi lobi olfactivi ce se continuă cu tractusurile și bulbii olfactivi. Creierul
intermediar (diencefalul) este mic, epifiza este slab diferențiată. Creierul
mijlociu este reprezentat prin două mase sferice și voluminoase numite lobii
optici. Cerebelul este partea cea mai dezvoltată a encefalului. Bulbul
rahidian, ce prezintă nervii cranieni, are în continuarea sa măduva spinării
situată în canalul vertebral de pe care se desprind nervii rahidieni (lonescu-
Andrei, 1996, pp. 110-112). Simțurile sunt inegal dezvoltate. Peștii nu văd
la o distanță mai mare de 2m, dar sunt capabili să perceapă culorile. Ei
percep mirosul datorită substanțelor dizolvate în apă care intră și ies din
sacii olfactivi. Acuitatea simțului olfactiv variază în limite largi: știuca are
un miros foarte slab, în timp ce anghila îl are foarte dezvoltat. Pe buze au
mustăți iar în cavitatea bucală peștii prezintă muguri gustativi cu care
depistează hrana adecvată. Alături de celelalte organe de simț, urechea ca
organ al sensibilității auditive și cu rol în menținerea echilibrului, este
reprezentată prin utriculă, saculă și lagenă (ibidem.).
în supraclasa Tetrapoda (tetra - patru și podos - picior) sunt grupați
amfibienii, reptilele, păsările și mamiferele, animale care (în ansamblu) s-au
adaptat la viața pe uscat sau trăiesc în ambele medii.
La amfibieni creierul este alungit, iar cele cinci segmente ale sale
urmează unul după celălalt. Cerebelul este reprezentat printr-un cordon
îngust, situat transversal înaintea măduvei prelungite, ceea ce contrastează
mult cu cerebelul puternic dezvoltat al peștilor. înaintea cerebelului se află
lobii optici și cele două emisfere cerebrale relativ mari. Față de creier,
volumul măduvei spinării are o dezvoltare considerabilă, fiind categoric
predominant (Brehm, 1964, p. 297).
Observații făcute asupra însușirilor psihice ale amfibienilor au dus la
concluzia, parțial exactă, despre o activitate cerebrală la aceste animale.
Lucrul acesta s-a demonstrat și prin efectuarea anumitor experimente. Multe
din modalitățile de comportare constatate s-au dovedit însă a fi simple
activități instinctive și reacții reflexe la excitații externe. în legătură cu
modul lor de viață, de exemplu, s-a constatat că batracienii din aceeași
specie formează adesea un grup compact nu datorită unei tendințe voluntare
de a sta laolaltă sau afinităților reciproce, ci datorită condițiilor similare
externe și instinctului sexual (ibidem).
în comparație cu peștii și amfibienii, creierul reptilelor are o
dezvoltare simțitor mai mare, deși rămâne mult în urma creierului păsărilor
sau mamiferelor. Stratul extern al scoarței cerebrale și al creierului mic este
îndeosebi mai bine dezvoltat, fapt explicabil prin eforturile mult mai
complexe decât cele ale amfibienilor, necesitate de procurarea hranei.
Măduva spinării se mai întinde încă până în vârful cozii. Printre organele de
simț, cele mai importante sunt ochii, deși ei sunt mici și uneori complet
ascunși sub piele (ibidem., p. 337).
Desigur, există și excepții notabile. Este cazul cameleonilor, reptile
care își pot mișca globii oculari în mod independent. Acest fapt reprezintă
un avantaj deosebit, care permite cameleonilor să își detecteze în mod
eficient prada (insecte).
Auzul reptilelor marchează un progres evident față de acela al
batracienilor. Observațiile făcute asupra acestor animale au dus la
convingerea ca reptilele reacționează numai la acele zgomote care au un rol
în viața lor, deși aparatul auditiv posedă o gamă de recepție mai largă.
Astfel, șopârlele reacționează la foșnetul frunzelor, dar nu și la vorbit sau
fluierat. De aceea, dresarea sau hipnotizarea șerpilor prin muzică este lipsită
de fundament. Celelalte organe de simț ale reptilelor sunt de asemenea
importante. Există un simț al temperaturii, iar în piele s-a dovedit existența
unor organe tactile. Un rol major îl are limba, mai ales la șopârle și șerpi. S
a observat că, în special șerpii, simt bine mirosul cu ajutorul vibrațiilor

limbii, și se pot conduce după aceste semne (ibidem., p. 338). Prada mai este
urmărită și prin sesizarea căldurii degajate de corp. De fiecare parte a
capului șerpii cu clopoței au o mică adâncitură care conține senzori de
căldură, cu ajutorul cărora sesizează schimbările de temperatură din mediul
ambiant (vezi Khanduri, 1994).
Simțul gustului este diferențiat și dezvoltat. La crocodili, la șopârle și
la broaște țestoase el a fost dovedit incontestabil. El poate fi observat cel
mai bine la șopârle, datorită preferinței lor pentru sucuri dulci de fructe și
pentru miere (Brehm, 1964, p. 338). Desigur, aceste diferențe au apărut de-a
lungul filogenezei diferitelor specii, și sunt un efect al necesității de a realiza
o adaptare optimă.
în general, însușirile psihice ale reptilelor sunt mult mai bine
dezvoltate decât cele ale amfibienilor, deși rămân evident în urma celor mai
multe animale homeoterme. Dovadă în acest sens ne-o dau: căutarea activă a
hranei și învingerea multor greutăți la obținerea acestora, pozițiile de atac și
de apărare, un evident simț de orientare în spațiu și o anumită capacitate de
a acumula experiență. Prin încercările de dresaj s-a putut dovedi că până și
«plicticoasele» broaște țestoase posedă capacitatea însemnată de a memora,
în ceea ce privește emiterea sunetelor, s-a dovedit că majoritatea reptilelor
sunt mute. Sunete puternice, uneori răsunătoare, emit crocodilii, geckoidele,
șopârlele nocturne și cele gulerate. Celelalte șopârle și șerpi sâsâie, numai
broaștele țestoase șuieră și pufăie” (ibidem).
Un alt pas important în evoluția vieții este reprezentat de momentul
apariției păsărilor, reprezentante ale impresionantei clase Aves, a căror
evoluție este strâns legată de cea a reptilelor. Creierul păsărilor este, în
raport cu mărimea corpului, mult mai mare ca cel al reptilelor și cu o
structură mai diferențiată. înainte de toate se remarcă puternica dezvoltare a
creierului mare și a celui mic, care ajung aproape să se atingă. Lobii
olfactivi sunt mai slab dezvoltați, în concordanță cu simțul mirosului redus.
Suprafața creierului mare este netedă, fără circumvoluțiuni. Scoarța
cerebrală este relativ subțire și nu prea dezvoltată, diferențierea cea mai
înaltă o întâlnim la ciori și papagali, la care modul de comportare este
deosebit de gradat și multilateral. în schimb, corpul striat atinge o
impresionantă dezvoltare, deoarece constituie, după cât se pare, cel mai
important centru de asociație la păsări, la fel este și creierul mijlociu ca
centru optic. Extrem de important la păsări, ca organ al coordonării
mișcărilor (păstrarea echilibrului) și pentru menținerea tonusului muscular,

este creierul mic, care prezintă numeroase șanțuri transversale adânci, ce
contribuie la mărirea suprafeței sale (Brehm, 1964, p. 442).
între toate animalele vertebrate, păsările ocupă un loc privilegiat în
ceea ce privește gradul de dezvoltare al organelor de simț. Sub acest raport,
se evidențiază în primul rând performanțele analizatorului vizual, prin
structura anatomo-funcțională a ochiului. De exemplu, la păsările de pradă
găsim concentrate aproape un milion de celule vizuale pe milimetru pătrat al
retinei, în anumite puncte. Nu rămân în urmă nici micuțele păsări
cântătoare. Vrabia are o concentrație de 400.000 de celule vizuale iar
codobatura albă - 120.000. Deși acuitatea vizuală este deosebită, vederea
binoculară, specifică omului, nu este pe deplin realizată la pasăre (ibidem.,
p. 443).
O situație deosebită întâlnim în cazul altor analizatori, dintre aceștia
diferențiindu-se în principal cel auditiv. Cu toate ca structura de bază a
urechii se prezintă mai deosebit, auzul păsării corespunde în linii mari
auzului omenesc. Chiar și posibilitatea diferențierii tonalităților este
asemănătoare. E. Aellen relatează cazul unui huhurez-de-pădure, în vârstă
de doi ani, ce orbise și care în scurt timp a învățat să se miște cu deplină
siguranță într-o cameră. Orientându-se cu ajutorul simțului acustic, pasărea
recunoștea toate detaliile camerei. Multor păsări le este propriu și un înalt
simț muzical. Astfel, unele păsări sunt capabile să-și moduleze foarte variat
temele muzicale, altele imită sunete străine, mai mult, sunt chiar în stare să
învețe structuri muzicale (ibidem., pp. 443-444).
Desigur, nu toate simțurile sunt la fel de performante. Simțul gustului
și al mirosului sunt slab dezvoltate la păsări. Cunoaștem, totuși, faptul că ele
sunt capabile să deosebească patru calități gustative, iar la unele specii se
presupune existența unui simț deosebit al mirosului (vulturii din Lumea
Nouă și păsările-kiwi) (ibidem.).
Comportamentul păsărilor este în consecință extrem de complex. El
formează un punct major de interes atât pentru ornitologie cât și pentru
etologie și psihologia animală. Materialul de observație este extrem de vast
și a stat, în ultimele decenii, la baza unei direcții noi și fecunde de cercetări
desfășurate sub conducerea unor oameni de știința de renume mondial
precum: Heinroth, Lorenz sau Tinbergen.
La mamifere sistemul nervos cunoaște o dezvoltare deosebit de intensă
a creierului mare și în special a părții sale corticale, de care depind funcțiile
Sisteme nervoase și funcții adaptative_____________________ 87
superioare cum sunt gândirea și asociația (ibidem., p. 651). Emisferele

cerebrale prezintă numeroase cute și circumvoluțiuni, care se află într-o
strânsă legătură cu viața lor psihică și seria bogată de acte comportamentale.
Monotremele sunt singurele mamifere la care suprafața scoarței cerebrale
este netedă, ele fiind mamifere inferioare, ce au multe caractere comune și
cu reptilele. Paralel cu dezvoltarea celor două emisfere cerebrale, s-a
dezvoltat și trigonul cerebral, corpul calos, iar mezencefalul prezintă patru
colicului (doi coliculi superiori și doi coliculi inferiori, excepție făcând
iarăși monotremele, la care coliculii sunt bigemeni) (lonescu-Andrei, 1996,
p. 242).
Pentru a înțelege mai bine legătura dintre nivelul de organizare a
sistemului nervos și complexitatea comportamentului, putem ilustra această
relație prin studierea unor exemple. Astfel, în rândul păsărilor și
mamiferelor, ființe despre care putem afirma că, raportat la întreaga lume
animală, au un sistem nervos dezvoltat, există specii ai căror reprezentanți
se remarcă printr-o „viață psihică” deosebit de bogată. Este cazul corvidelor,
în rândul păsărilor și a elefantului și, în special, a primatelor, în rândul
mamiferelor (desigur, și alte animale, precum papagalii, delfinii sau
carnivorele terestre au atins un grad deosebit de dezvoltare, deși acestea nu
constituie subiectul rândurilor următoare).
Din familia Corvidelor, inclusă în rândul Paseriformelor, fac parte o
serie de păsări precum: ciorile, corbul, coțofana, gaița... Pare curios că
aceste păsări au fost incluse în grupul “păsărelelor”, alături de privighetori,
ciocârlii, pițigoi etc. Deși au o serie de caractere anatomice comune,
caracteristicile lor comportamentale, psihice, le situează în fruntea acestui
mare grup, și poate chiar întregii clase Aves.
Dintre toate păsările, membrii familiei corvidelor sunt cele mai
evoluate. Corbul, cioara, coțofana și gaița sunt, de altfel, păsările cu creierul
cel mai mare în raport cu greutatea totală a corpului (Naudin, 1996, p. 81).
Corbul (Corvus corax) este „cel mai mare și mai puternic corvid din
Europa centrală” (Brehm, 1964, p. 606). Inteligența, abilitatea și agilitatea
sa sunt binecunoscute, fiind înfățișate simbolic în folclorul și mitologia
multor popoare.
Memoria corbului este proverbială. S-a demonstrat că această pasăre
poate recunoaște perfect o persoană care i-a luat puii din cuib chiar după o
săptămână, deosebind-o de orice însoțitor (vezi Radu, 1988, p. 124). Se
afirmă chiar despre corvide în general că au capacitatea de a număra,
„știind” de exemplu că, dacă într-un hambar au intrat patru persoane și au

ieșit numai trei, una dintre ele a rămas înăuntru.
Această însușire a corbului poate fi egalată probabil doar de „talentul”
său de a imita (specific iarăși multor reprezentanți ai corvidelor). Tatăl
naturalistului A. Brehm avea un corb domesticit care imita perfect vocea
stăpânului și îl recunoștea după mers (Opriș, 1979, p. 101).
Pentru a pătrunde mai adânc în înțelegerea „portretului psihologic” al
corbului, este necesar sa analizăm puțin simbolistica acestei păsări, domeniu
al controverselor. Astfel, corbul este perceput extrem de diferit de europeni,
care îl asociază cu ideea de moarte și distrugere, comparativ cu orientalii,
pentru care corbul simbolizează diverse virtuți (de exemplu, gratitudinea
filială în China și Japonia). în ansamblu, putem considera că „aspectul său
pozitiv pare legat de credințele popoarelor nomade, vânători și pescari, pe
când cel negativ se ivește o data cu viața sedentară și dezvoltarea
agriculturii” (Chevalier, Gheerbrant, 1994a). Datorită numeroaselor sale
calități, corbul s-a făcut adesea remarcat ca un simbol al perspicacității
(Cartea Facerii) și al singurătății (ca izolare voită a făpturii superioare),
chiar a fost învestit chiar cu capacități profetice (ibidemf
Aceste însușiri speciale ale corbului caracterizează într-o manieră mai
mică sau mai mare toate speciile de corvide. Astfel, cioara de semănătură
sparge nucile aruncându-le pe asfalt sau stânci. Un asemenea comportament
(ce seamănă cu unul inteligent) poate fi observat și la alte păsări, de
exemplu, cele răpitoare.
Exemple de comportamente explicate prin instinct și obișnuință nu
lipsesc, desigur, nici la neamul corvidelor. S-a constatat că puii de cioară
crescuți în volieră, deși aveau hrană din belșug la dispoziție, manifestau
reflexul de sondare a solului (vezi Radu, 1988). Toate acestea fiind spuse,
ne mai poate mira oare faptul că cioara a fost „consacrată” de vechii greci
zeiței Athena, zeiță a înțelepciunii? (vezi Chevalier, Gheerbrant, 1994b).
în marea familie a corvidelor sunt incluse și coțofana sau tarea, și
gaița. Bogata lor arie comportamentală este restrânsă adesea de mulți
zoologi la câteva manifestări specifice, care individualizează specia.
Pentru coțofană, de exemplu, remarcăm că ea este renumită pentru
curiozitate, asociată cu obiceiul de a „colecționa” obiecte lucioase și a le
duce la cuib. Simbolismul coțofenei în folclorul occidental este, în general,
sumbru, și manifestările acestei păsări sunt interpretate ca un semn rău”
țibidem., p. 379). Totuși, calitățile coțofenei nu puteau trece neobservate. De
Sisteme nervoase si funcții adaptative 89
exemplu, triburile sloux, analizând natura sa, afirmă despre o coțofană că

știe totul (ibidem.).
Gaița este individualizată în rândul corvidelor, în primul rând pentru
penajul ei viu colorat, nespecific în raport cu coloritul închis al ciorilor. De
asemenea, gaițele sunt recunoscute de etologi și pentru capacitatea lor de a
imita glasul altor animale. „Au un dar neîntrecut. Mai mult decât graurul,
pot imita fel de fel de glasuri. Poporul spune că gaița știe zece limbi, anume:
a ciorii, a rândunelei, a stancei, a tarcei, a iezilor, a prepeliței, a pupezei, a
grangurului, a cloștii când își cheamă puii și a calului” (Simionescu, 1991,
p. 64).
Ca și în cazul majorității corvidelor, și despre gaiță se spune că ar fi
„vicleană”, prin aceasta exprimându-se în limbajul comun ceea ce în limbaj
științific s-ar numi adaptabilitate.
în rândul mamiferelor, membrii subordinului Elephantoidea
(elefantul) au trăsături psihice remarcabile, ca și o longevitate recunoscută:
până la 150 de ani (media de viață este totuși de 60 de ani). Proboscidienii,
cele mai mari mamifere terestre, sunt recunoscuți, de exemplu, pentru
memoria lor deosebită, capacitatea de a învăța, de a reține locuri, trasee sau
membrii din alte familii (vezi Khanduri, 1994).
în prezentarea punctelor principale privind viața elefanților, un reper
major este oferit de lucrarea „Viața sălbatică a animalelor din Africa:
Elefantul și Rinocerul” (1998), sub egida „Enciclopedie Larousse”, din care
selectăm următoarele date (vezi Bălțătescu, 1998).
Poate că premisa tuturor manifestărilor deosebite ale elefanților este
tocmai viața lor socială. Viața lor de familie (grupurile sunt alcătuite din
femele) este fascinantă, ilustrând un mod de organizare desăvârșit și o
ierarhie strictă. Conducătoarea familiei este femela cea mai bătrână sau
femela matriarh. Aceasta, pe baza experienței acumulate de-a lungul anilor,
are capacitatea de a îndruma restul grupului spre zonele fertile și de a
proteja exemplarele tinere sau slăbite.
Este recunoscută legătura strânsă care există între membrii familiei.
Pentru unii cercetători această relație ia proporții mistice. S-ar părea că
elefanții au o experiență proprie a morții, că trăiesc în plan interior
dispariția unui membru al grupului. Faptul că se desprind cu greu de lângă
corpurile neînsuflețite ale tovarășilor, că asistă la nașterea puilor, că
îngrijesc pui ai căror părinți au dispărut și că reacționează într-un mod
organizat în fața oricărui pericol, demonstrează legăturile puternice dintre

indivizi.
Pe lângă viața de familie, un alt factor hotărâtor în dezvoltarea psihică
a elefanților pare a fi chiar trompa, unică în lumea animală (ca dimensiune
și utilizare). Existența acesteia, pe lângă utilitatea practică, pune în evidență
o serie de posturi care pot fi exprimate cu ajutorul ei. Astfel, contactele între
indivizi sunt, în afară de vizuale și auditive, tactile. Trompa este folosită
pentru a mângâia, a saluta, a avertiza, a îndruma, și, nu în ultimul rând, a
comunica starea de spirit a animalului (așezată pe fildeși, denotă relaxare,
ridicată în aer - curiozitate etc.).
Gradul de dezvoltare psihică este demonstrat și prin complexitatea
limbajului folosit. Elefanții utilizează mirosul și sunetele pentru
comunicarea pe distanțe lungi și scurte. Strigătele lor includ răgete, lătrături
și mormăieli. Multe dintre acestea sunt, de fapt, ultrasunete. Au astfel
posibilitatea de a prinde chemări slabe ale membrilor altor familii chiar de la
8 km distanță.
Datorită calităților sale deosebite, elefantul indian este apreciat și
domesticit, fiind extrem de important pentru economia și cultura popoarelor
Asiei de Sud-Est. Se spune despre elefanții albi (existența lor nu a fost
dovedită științific) că ar fi sacri, simboluri vii ale înțelepciunii. Tipul
desăvârșit al elefantului este astfel numit de indieni kumiria. Bine
proporționat și masiv, el este văzut ca un animal mare și puternic, inteligent,
statornic, fără frică, măsurat în mișcări, mare prieten și ajutor al omului
(vezi Brehm, 1964). Astfel, dacă pentru occidentali, elefantul reprezintă o
imagine vie a masivității și a stângăciei, pentru asiatici el are o semnificație
fundamental diferită (Chevalier, Gheerbrant, 1994b, p. 13). In orice caz, nu
este greu de înțeles de ce elefantul este privit ca simbol al statorniciei și
stabilității, sau este asociat elementului Pământ, însă pentru a înțelege de ce
mai este asociat și cu Ganesha, simbol al cunoașterii, trebuie să privim cu
atenție calitățile „psihologice” ale elefanților (ibidemf Chevalier și
Gheerbrant (1994b, p. 14) fac o descriere sintetică excepțională a însușirilor
elefantului din perspectiva simbolisticii: „elefantul servește ca atribut al
puterii regale, dacă nu îi luăm în considerare decât propria masă; al regelui
care se ferește de nebunie și de nechibzuință, dacă ținem seama de
suspiciunea și de prudența elefantului; ca atribut al smereniei; un atribut, în
sfârșit, al castității, dacă este adevărat că, așa cum afirma Aristotel, atunci
când o femelă este însărcinată, masculul îi rămâne credincios; mai mult,
Sisteme nervoase si funcții adaptative_____________________ 91
elefantul ar fi cel care răzbună adulterul. O gravură din secolul al XVII-lea

ilustrează aceste relatări, înfățișând un elefant care se luptă cu un mistreț,
precum neprihănirea cu libidoul.
Primatele au un nivel de organizare superioară a comportamentului. în
latină “primus” înseamnă primul sau cu cel mai mare rang (vezi Bender si
Gamlin, 1998). Maimuțele sunt, după om, cele mai evoluate mamifere, iar
acest nume (primate) le-a fost oferit de naturalistul suedez Linné în 1758
(vezi Naudin, 1996). Organizarea creierului este foarte complexă, iar
emisferele cerebrale prezintă numeroase circumvoluțiuni; simțurile tactil,
auditiv și vizual sunt fine (vezi Bender și Gamlin, 1998). Trăsătura esențială
a primatelor este mărimea volumului cutiei craniene și creșterea encefalului;
paralel, s-au dezvoltat deosebit de mult și capacitățile psihice ale
maimuțelor (vezi lonescu-Andrei, 1996).
Dezvoltarea și complicarea vieții psihice se datorează, în bună măsură:
vieții sociale, posibilității de a adopta o postură bipedă și faptului că au
degetul mare opozabil în raport cu celelalte (vezi Brehm, 1964).
Asemănările ce se pot stabili în raport cu oamenii sunt multiple. în
primul rând, chiar dacă nu există un limbaj articulat, s-a dezvoltat o
complexă capacitate de comunicare gestuală, asemănătoare aceluia al
surdo-muților, am putea spune că maimuțele sunt mai mult mimi decât
vorbitori. De remarcat sunt trăsăturile extrem de mobile ale feței. Alte
asemănări sunt surprinse la nivel comportamental, de exemplu, atunci când
se întâlnesc, cimpanzeii se îmbrățișează (vezi lonescu-Andrei, 1996).
Sunt peste 100 de ani de când Ch. Darwin a susținut înrudirea între om
și maimuțele antropoide, ceea ce a revoltat inițial omenirea. Azi, nici un om
de cultură științifică nu poate nega acest fapt. Ne-o dovedesc analogii
evidente în ceea ce privește aspectul exterior, expresiile emoționale, mâna
cu degetul opozabil și unele aspecte ale comportamentului, așa cum au fost
evidențiate de celebra cercetătoare britanică Jane Goodall (creatoare a
institutului Jane Goodall pentru protecția cimpanzeilor) în lucrarea sa: «în
umbra omului» (Cosmovici, 1996, p. 45). Diferențele sunt și ele evidente,
după cum putem observa în tabelul 1 :
Tabelul 1. Date privind volumul creierului (Cosmovici, 1996, p. 45).

Denumirea speciei Capacitatea Raportul
creierului creier-corp
gorila 480 cm3 0,47 %
urangutanul 380 cm3 0,50-0,60 %
cimpanzeul 395 cm3 1,11-1,64%
omul 1500 cm3 2,22 %
în privința însușirilor psihice ale primatelor, studiile sunt variate și

numeroase. Despre maimuțe impresia generală este aceea că sunt buni
imitatori. Desigur, această viziune neștiințifică ascunde un sâmbure de
„adevăr” științific, acela că maimuțele sunt extrem de adaptabile și își
formează de-a lungul vieții deprinderi diverse și utile.
în cartea „Comportamentul animalelor”, scrisă de Felicity Brooks
(1998), sunt oferite o serie de argumente care susțin ipoteza superiorității de
necontestat a primatelor. Un exemplu celebru de imitație a implicat o trupă
de macaci japonezi studiat în anii 1950. Cercetătorii împrăștiau cartofi dulci
pe plajă pentru a atrage macacii în afara pădurii ca să-i hrănească. După o
perioadă de timp, ei au sesizat că trupa dezvoltase un nou meșteșug: ei luau
cartofii în mare și îi spălau de nisip înainte de a-i mânca. Mai târziu,
cercetătorii au început să lase grăunțe de grâu pe plajă, pe care macacii
trebuiau să le ia cu grijă din nisip una câte una. In curând, macacii luau
pumni de nisip și boabe, și le aruncau în mare. Nisipul se scufunda, și
semințele pluteau, astfel ei puteau aduna ușor grăunțele curate.
După un număr de ani, aceste tehnici au devenit comune la majoritatea
trupei și s-a observat că ele se răspândeau prin imitație. în ambele cazuri,
membrii grupului imitau o femelă tânără, pe care cercetătorii au botezat-o
Imo, care „inventase” ambele tehnici. Probabil că ea le-a aflat întâmplător
scăpând accidental un cartof sau câteva semințe în apă.
în afară de acest tip de comportamente există și altele ce par ghidate
mai mult de „rațiune” decât de instinct. Raționamentul este privit drept cea
mai înaltă formă de învățare și mulți oameni consideră că este doar un
apanaj al ființei umane. Experimente au fost făcute pe animale mai
„inteligente”, cum ar fi gorilele și cimpanzeii, dar este dificil de dovedit că
ele posedă și această capacitate.
Ca să demonstreze că cimpanzeii sunt capabili să raționeze a fost
realizat un experiment. Ciorchini de banane au fost așezați îndeajuns de sus,
au fost aduse niște cutii și câteva bețe care se potriveau unele în continuarea
celorlalte. După ce au studiat aceste ustensile, cimpanzeii au ajuns la
soluțiile corecte, așezând cutiile unele peste altele sau unind bețele pentru a
ajunge la banane.
O concluzie a acestei cercetări ar putea fi următoarea: cimpanzeii au
capacitatea de raționa. Unii sunt însă de părere că acestea sunt tot deprinderi
acumulate datorită traiului în captivitate.
Și despre cimpanzeii din sălbăticie s-a spus că pot raționa. J. Goodall a
descris cum realizează și folosesc unelte simple. De exemplu, folosesc o
creangă curățată de scoarță pentru a scoate termitele din termitieră.
Oamenii au încercat în repetate rânduri să comunice cu primatele. Unii
cercetători le-au învățat pe gorile și cimpanzei Limbajul American al
Semnelor (ASL) folosit de surzi și persoane cu handicap, prin modularea
repetată a mâinilor în formele corecte.
O gorilă pe nume Koko a început să învețe ASL în 1972 și în 20 de ani
a învățat peste 1000 de cuvinte. Ea înțelege engleza vorbită. Un cimpanzeu
numit Washoe care a învățat de asemenea ASL și și-a învățat chiar puiul 50
de cuvinte.
Au fost făcute studii și cu cimpanzei folosind lexigrame - plăci cu 256
simboluri pe ele, fiecare simbol reprezentând un cuvânt. Cercetătorul atinge
simbolul pentru a crea propoziții simple, vorbind în același timp. Un
cimpanzeu numit Kanzi a învățat acest sistem de când avea șase luni. A
preluat 200 de cuvinte, adesea combinându-le cu gesturi pentru a crea
propoziții scurte. In plus, el înțelege multe alte cuvinte vorbite, așa că poate
urma instrucțiuni complicate. Și totuși, aparent în ciuda acestor excepționale
demonstrații ale științei, în folclorul diferitelor popoare, maimuța apare într-
o lumină adesea nefavorabilă, fapt de care ne vom convinge imediat.
Ca și în cazurile precedente, trebuie să stăruim puțin asupra
simbolisticii asociate maimuței, în speranța că acest demers ne va lamuri
aspecte importante privind însușirile psihice ale primatelor. O astfel de
caracterizare magistrală este realizată de Chevalier și Gheerbrant (1994, p.
256): „maimuța este binecunoscută pentru agilitatea ei, pentru darul de a
imita, pentru bufoneriile ei. Există, în felul de a fi al maimuței, un aspect
care descumpănește, și anume acela al conștiinței împrăștiate (F. Schuon).
Liezi prezintă maimuța drept un animal iritabil și prost. Agilitatea ei își află
cu toate acestea o explicație imediată în Roata tibetană a Existenței, unde
maimuța simbolizează conștiința, dar în sensul peiorativ al termenului: căci
conștiința lumii sensibile sare de la un obiect la altul, la fel cum sare

maimuța din creangă în creangă. Tot astfel, strunirea inimii, care o ia razna
ușor, este comparată, în metodele de meditație budiste, cu strunirea
maimuței (ibidem.).
Totuși, aceste observații nu trebuie absolutizate. Astfel, după cum
arată mai departe autorii, la populațiile aztece și mayașe, cei născuți sub
semnul maimuței sunt înzestrați cu numeroase calități. La azteci, de
exemplu, se consideră ca ei au o fire plăcută, sunt fericiți și iubiți de toata
lumea. „Cuvântul maimuță este utilizat ca titlu onorific, cu sensul de om
priceput” (Chevalier, Gheerbrant, 1994, p. 257).
Nu putem să nu remarcăm contrastele, nepotrivirile și discordanțele
generate de raportarea omului la maimuțe, indiferent de specia acestora.
Este oare posibil ca tocmai evoluția surprinzătoare a primatelor să sperie și
să fascineze în același timp? Un răspuns îl oferă de această dată psihologia,
fără însă a da și o soluție, ci mai mult o explicație. Când maimuța se arată în
vis, psihanaliza vede în ea mai întâi o imagine a indecenței, a lubricității, a
neastâmpărului, obrăzniciei și vanității; maimuța mai apare și ca un efect al
neplăcerii stârnite de asemănarea dintre maimuță și om, ca strămoșul cel
păros, caricatură a eului brutal, cupid și lasciv; maimuța din vis este
imaginea demnă de dispreț a ceea ce omul trebuie să alunge din el. Dar,
precizează Emest Aeppli, maimuța... înseamnă cu totul altceva pentru
popoarele care o cunosc ca un animal liber, remarcabil prin sprinteneala și
vioiciunea lui. Faptul de a visa o maimuță înseamnă o chemare a originilor
menită a favoriza dezvoltarea, deopotrivă variată și strâns legată de natură, a
persoanei (Chevalier, Gheerbrant, 1994b).
în cărțile de științe naturale, omul este prezentat ca fiind un mamifer.
Tratatele de zoologie scriu: ordinul primatelor (Primates), familia
Hominidae, singura specie existentă - omul, iar imediat după Homo sapiens
urmează maimuțele antropoide. însă dacă deosebirile evidente între om și
restul mamiferelor sunt doar de ordin cantitativ sau sunt calitative, rămâne
un subiect de dispută aprinsă în sânul biologiei, psihologiei, antropologiei
sau filosofici.
Lăsând la o parte asemenea controverse, care nu fac obiectul studiului
de față, nu putem încheia această incursiune în evoluția sistemului nervos, în
dezvoltarea speciilor animale și a repertoriului lor comportamental, fără a
face câteva trimiteri la apariția și evoluția speciei umane.
Dezvoltarea sistemului nervos central la om, perfecționarea părților

acestuia: măduva spinării, mielencefalul, metencefalul, mezencefalul,
diencefalul și telencefalul, sunt elementele care constituie premisa
complexității psihice deosebite a omului. Cortexul, ca suprafață a creierului
de culoare cenușie, cu o grosime de 3 mm, având 6 straturi de celule
nervoase, totalizând circa 16 miliarde de neuroni, îndeplinește patru funcții
majore: senzitivă, motorie, psihică și vegetativă (vezi Cosmovici, 1996). în
orice caz, nu trebuie să confundăm funcțiile creierului cu funcțiile
psihicului, chiar dacă între viața psihică și suportul său material, sistemul
nervos, există o legătură incontestabilă. Se confirmă astfel și raportul extrem
de strâns între gradul de organizare neurologică și complexitatea actelor
comportamentale.
Cel mai îndepărtat strămoș, un „străbun” al omului și maimuțelor
antropoide, face parte din ordinul primatelor, genul Dryopithecus, care a
trăit cu circa 20 de milioane de ani în urmă. Primul hominid pare a fi
Australopithecus, care a viețuit cu aproximativ 2-3 milioane de ani în urmă.
Găsim la el caracteristici specific umane: stațiunea verticală (ușor aplecată),
mersul biped și având antebrațul și oasele mâinii cu mare mobilitate (vezi
Cosmovici, 1996; Brehm, 1964).
Australopitecul avea un creier de aproximativ 508 cm3. Se pare că nu
cioplea unelte, dar folosea măciuci, formate din femurul ierbivorilor mari.
Hrănirea cu proteine animale a favorizat dezvoltarea creierului. El trăia în
grupuri, ceea ce implică o oarecare comunicare. Probabil poseda rudimente
de limbaj.
Prima făptură care a fost neîndoielnic un hominid a fost Homo erectus
habilis. Capacitatea sa craniană era de aproximativ 680 cm3. Folosea cu
certitudine unelte specifice culturii de prund.
O altă etapă corespunde apariției pitecantropului. Capacitatea sa
craniană era de 860 cm3. Folosea unelte și arme cioplite.
Sinantropul, dezgropat în China, avea un craniu de 1050 cm3. E prima
dată când avem dovezi clare de folosire a focului, pe care nu știa însă să-l
producă. Găsim mici amenajări ale peșterilor locuite, dar și așezări
sezoniere, de vară.
Un pas mare e realizat de apariția omului de Neanderthal în
Germania. El era prezent între 120.000-100.000 de ani înaintea erei noastre,
și are o cutie craniană apropiată de cea a omului contemporan - între 1.300
și 1.400 cm3. Erau făpturi înalte și foarte robuste. Confecționa unelte
variate, unele din piatră cioplită înmănușată în lemn. începe să producă

singur focul. Grotele sunt amenajate. Acum apar primele morminte, lângă
care se puneau de obicei unelte.
în sfârșit, odată cu paleoliticul superior, acum 35.000 de ani, găsim
omul de azi - Homo sapiens-, cel mai vechi exemplar a fost găsit la Cro-
Magnon. La acesta nu se mai remarcă deosebiri structurale față de omul
contemporan. Capacitatea sa craniană era de 1.500 cm3. Acum apare creația
artistică. Sensul magic al picturilor este o indicație a apariției primelor
forme ale religiei.
„Drumul” parcurs de specia umană reflectă eforturile evolutive ale
vieții în ansamblul ei. Prin studierea acestei dezvoltări, se va putea stabili
legătura atât de strânsă între organizarea sistemului nervos și comportament.
Această cercetare reprezintă o provocare autentică pentru neuropsihologie,
iar ea poate fi finalizată doar printr-un efort interdisciplinar, comun, al
neuropsihologiei, etologiei, biologiei...
3. Discuții
5
în evoluția la scară filogenetică a sistemului nervos asistăm acum la o

culminare a manifestării celor trei principii: al centralizării, al cefalizării și
al corticalizării, la mamifere și, desigur, la om.
Organele de simț sunt, în general, bine dezvoltate, în legătură cu
modul de viață, unul sau altul dintre simțuri s-a perfecționat peste măsură.
Simțul olfactiv atinge la mamifere cea mai mare dezvoltare posibilă
(exemplu: câinele). Singurele excepții în acest sens sunt: pinipedele,
cetaceele și primatele. Simțul tactil, gustul și auzul variază. între mamifere,
văzul cel mai bun îl posedă, indiscutabil, carnivorele, în special cele
nocturne (vezi Brehm, 1964).
Spunem despre comportamentul păsărilor și mamiferelor că este
extrem de complex, după cum gradul de dezvoltare al sistemului nervos la
aceste clase de animale a atins o adevărată culme în evoluția sa (Brooks,
1998).
Comportamentul acestora, ca totalitate a actelor exterioare,
observabile, conține, în mare parte, elemente instinctive și deprinderi. Se
poate spune despre fiecare animal că este „programat” de la naștere pentru
un anumit tip de comportament. Acest fapt nu împiedică, mai ales la acest
nivel, manifestarea unor forme de învățare, proces ce debutează în
momentul în care un animal este expus lumii exterioare și influenței unei

game largi de stimulări.
Imprimarea, considerată de unii autori ca un tip de învățare instinctivă,
se manifestă în primele zile ale vieții celor mai multe păsări sau mamifere.
Unele experimente (pe șobolani, de exemplu), arată ca bagajul genetic al
animalului influențează abilitatea acestuia de a învăța. Este astfel din ce in
ce mai limpede că tot ceea ce este deprindere înnăscută și instinct se află în
strânsă legătură, în interacțiune, cu tot ceea ce este proces de învățare, adică
dobândit (ibidem.).
Formarea reflexelor condiționate de-a lungul vieții - „obișnuirea”,
învățarea spațială și latentă, constituie elemente fundamentale ale
comportamentului animal. In acest sens, învățarea prin asociere este
întâlnită la toate păsările și mamiferele (și nu numai la acestea), în cele mai
multe cazuri, este reprezentată la început de o serie de evenimente cunoscute
ca „încercare și eșec”, cruciale pentru fixarea asocierii în creierul
animalului (experimentele lui Pavlov sunt elocvente în acest domeniu).
Tot atât de importantă este și imitarea ca formă de comportament prin
care animalele învață să facă lucruri copiind alte ființe aflate în apropiere, în
general din aceeași specie și același grup de indivizi (ca exemplu avem
cântecul pițigoiului sau capacitatea pițigoilor din Marea Britanie de a
perfora capacul unei sticle de lapte). Această capacitate este evidentă la
maimuțe.
Multe analize sunt emise cu privire la agresivitatea, dar și cooperarea
animalelor.
Agresivitatea, ce presupune atacul sau amenințarea cu atacul, este
legată în majoritatea cazurilor de teritorialitate sau găsirea unui partener, dar
și de agresivitatea „anti-răpitor” de exemplu. Uneori este prezentă
agresivitatea de grup, manifestată în acele grupuri de păsări sau mamifere în
care există o ordine ierarhică ce trebuie respectată (un bun exemplu e oferit
de găini și de lupi). O manifestare specifică e reprezentată de
comportamentul conflictual, care la păsări și mamifere se asociază cu
semnale de agresivitate ce demonstrează că animalul este în stare de
tensiune datorită celor două seturi de Stimuli interni: dorința de a ataca și de
a fugi. Rezolvarea ține de „actele irelevante” sau activitatea înlocuitoare
(curățarea bruscă a penelor de către păsări) sau „ redirecționarea ostilității ”
(cerbul ce smulge vegetația cu coamele) (ibidem.).
Comportamentul cooperativ este cel care, spre deosebire de cel

agresiv, nu desparte animalele, ci le apropie. Grupul în lumea animală are
foarte multe rațiuni pentru a exista: siguranța prin număr, vânatul
cooperativ, împărțirea îndatoritor... Pe lângă numărul mare de specii de
păsări și animale sociale există peste 12.000 de specii de insecte ce trăiesc în
societăți superorganizate. Motivele apropierii între animale nu stă însă
exclusiv sub semnul grupului, turmei sau stolului, ci dezvăluie existența
unor forme cu totul speciale de interacțiuni între indivizi aparținând unor
specii diferite: simbioza (asociere în care ambele specii profită de pe urma
celeilalte), comensalismul (o specie câștigă, cealaltă rămâne neafectată) și
parazitismul (o specie câștigă, cealaltă are numai de pierdut).
Alte manifestări comportamentale ale păsărilor și animalelor țin de
acte menite să asigure supraviețuirea: comunicarea, căutarea hranei,
evitarea dușmanilor, curtarea și împerecherea, reproducerea și creșterea
puilor. Unele manifestări atrag însă atenția oamenilor prin spectaculosul și
ineditul lor. în această categorie se încadrează migrația (chire polare,
balene sau lemingî) și construirea adăposturilor: cuiburi, stupi, termitiere...
Uimitoare sunt barajele castorilor și „grădinile” păsărilor grădinar
albastru.
în ce privește senzațiile, animalele sunt chiar superioare omului,
vulturul, de pildă, având o acuitate vizuală mai bună.
Memorie găsim și la furnică: așezăm o tufa în drumul furnicilor ieșind
din furnicar și o lăsăm câtva timp. înlăturând-o, observăm că furnicile
întorcându-se la furnicar sunt dezorientate când ajung în locul unde fusese
tufa peste care trebuie să treacă. Cât privește cimpanzeul, el recunoaște omul
care l-a îngrijit (și după 2 ani). Expresiile emoționale ale omului le găsim și
la cimpanzeu. Frica este prezentă chiar și la un crab. Dacă-1 atârnăm de un
picior, va muri fără să încerce să-și rupă piciorul, dar, fixat în apă, el are
manifestări specifice la vederea unei caracatițe.
Am putea vorbi de „înclinații estetice" și la unele păsări: ele își
împodobesc cuibul nupțial cu frunze și flori. Unele își construiesc și un fel
de alei împodobite cu florile preferate. Iar dacă schimbăm florile cu altele,
ele le smulg și le pun pe cele agreate (unora le place galbenul, altora nu).
Tot așa afectivitatea și fidelitatea extremă a unor câini față de stăpânul
lor e privită ca un sentiment în germene.
Ierarhia socială se observă și la cimpanzei. Șeful merge înainte și este
respectat, având prioritate în multe situații. Limbajul este reprezentat sub
forma țipetelor. La cimpanzei sunt manifeste și unele gesturi semnificative.

Dar am amintit de existența unui limbaj (sub forma dansului) la albine.
Folosirea de undele este prezentă la unele animale: elefantul smulge
frunze mari cu care se apără de muște. Cimpanzeii aruncă cu pietre atunci
când se simt amenințați. Aceste comportamente având elemente instinctuale
și învățate rămân într-un stadiu evolutiv precar {ibidemf
La om, construirea, inclusiv păstrarea uneltelor și apariția gândirii
abstracte, a conștiinței reflexive, au făcut posibilă dominarea și
transformarea profundă a mediului. Omul modifică mult obiectele din natură
pentru a-și confecționa o unealtă și mai ales o păstrează, ceea ce nu se
întâmplă la nici un animal. Totodată, modul de confecționare și de utilizare
a uneltei capătă consacrare socială, fiind transmis de la o generație la alta. în
felul acesta s-a asigurat progresul uriaș al umanității, întrucât o nouă
generație nu este nevoită să inoveze totul de la început, ea profitând de
experiența înaintașilor.
Un punct de vedere filosofic este oferit de francezul Henri Bergson în
celebra sa lucrare Evoluția creatoare (1996). Câștigător al premiului Nobel,
acesta consideră că lumea cunoaște o evoluție guvernată de un principiu
spiritual și creator: elanul creator. Instinctul și inteligența sunt moduri ale
acestui principiu.
Animalele ca elefanții și maimuțele folosesc ocazional o unealtă iar
vulpile recunosc un obiect fabricat (cum ar fi o capcană). însă, prelucrarea
informației înseamnă inferență, care presupune existența inteligenței, iar
aceasta înseamnă începutul invenției, care se materializează într-un obiect
fabricat. Acest „circuit” logic nu este întregit în cazul animalelor. Acestea
tind, ca spre un ideal, către fabricarea uneltelor. Inteligența omenească are
însă ca punct de plecare invenția mecanică, în jurul ei gravitând și astăzi
viața socială a oamenilor. Invențiile generează progresul și îl și
direcționează. Invențiile sunt cele care, mai mult decât războaiele, definesc
o epocă (vezi Miroiu, 2000).
Așadar, după părerea lui H. Bergson, Homo faber este de fapt cel care
îl împlinește pe Homo sapiens, după cum o rațiune practică o completează
pe cea teoretică. Concluzionând, inteligența este: „capacitatea de a fabricat
obiecte, în special unelte de fabricat unelte" (idem, p. 11).
O altă deosebire netă constă în utilizarea limbajului, aspect inexistent
în expresiile animale.
Un alt specific omului, îl constituie apariția gândirii abstracte, datorită

căreia pregătirea unei acțiuni poate avea loc în gând, în afara situației
prezente, uneori cu ani înaintea deslășurării acțiunii.
In fine, activitatea omului este subordonată relațiilor sociale
controlate de norme morale, etice, valorice.
Filosoful român Lucian Blaga evidenția în studiul său „Geneza
metaforei și sensul culturii” „prăpastia” dintre om și animal. Spre deosebire
de evoluționiști, Blaga accentuează diferențele calitative existente. Astfel,
dacă animalul trăiește „întru imediat și pentru securitate”, omul “există întru
mister și pentru revelare”, acesta este modul „eminamente uman” (vezi
Miroiu, 2000).
4. Concluzii
Se constată astfel că, pe scară filogenetică, cu cât crește gradul de

organizare al sistemului nervos, cu atât crește complexitatea
comportamentelor și, prin urmare, posibilitățile de adaptare la mediu.
Evoluția la scară filogenetică a sistemului nervos poate fi descrisă prin
apelul la trei principii: al centralizării, al cefalizării și al corticalizării.
Evoluția sistemului nervos asigură saltul capacităților „psihice” astfel:
1. de la iritabilitate la sensibilitate-,
2. dezvoltarea capacităților senzoriale odată cu perfecționarea
organelor de simț, (explicații: simțul olfactiv atinge la mamifere cea mai
mare dezvoltare posibilă, exemplu: câinele. Singurele excepții în acest sens
sunt: pinipedele, cetaceele și primatele. Simțul tactil, gustul și auzul variază,
între mamifere, văzul cel mai bun îl posedă, indiscutabil, carnivorele, în
special cele nocturne - vezi Brehm, 1964);
3. complicarea comportamentelor cu bază instinctivă și apariția unor
deprinderi complexe de explorare și manipulare a hranei, mediului (Brooks,
1998);
4. imprimarea - apariția unor forme de învățare, proces ce debutează
în momentul în care un animal este expus lumii exterioare și influenței unei
game largi de stimulări. Imprimarea, considerată de unii autori ca un tip de
învățare instinctivă, se manifestă în primele zile ale vieții celor mai multe
păsări sau mamifere. Unele experimente (pe șobolani, de exemplu), arată ca
bagajul genetic al animalului influențează abilitatea acestuia de a învăța.
Este astfel din ce în ce mai limpede că tot ceea ce este deprindere înnăscută
Sisteme nervoase si funcții adaytative 101
și instinct se află în strânsă legătură, în interacțiune, cu tot ceea ce este

proces de învățare, adică dobândit;
5. completarea capacității de răspuns la influențele mediului
(răspunsul reflex necondiționat - fiecare animal este „programat” de la
naștere pentru un anumit tip de comportament, dispunând de posibilitatea de
a răspunde reflex la anumite categorii de stimuli. Există nișe ecologice în
care anumite specii răspund la anumite forme de energie, stimulare) prin
formarea reflexelor condiționate de-a lungul vieții („obișnuirea” - învățarea
spațială și latentă, constituie elemente fundamentale ale comportamentului
animal; învățarea prin asociere este întâlnită la toate ființele care dispun de
cortex);
6. creșterea capacităților adaptative, rezolutive, în cele mai multe
cazuri, este reprezentată la început de o serie de evenimente cunoscute ca
„ încercare și eroare/ eșec
7. capacitatea de învățare prin imitație. Imitarea este o formă de
comportament prin care animalele învață să facă lucruri copiind alte ființe
aflate în apropiere, în general din aceeași specie și același grup de indivizi
(ca exemplu avem cântecul pițigoiului sau capacitatea pițigoilor din Marea
Britanic de a perfora capacul unei sticle de lapte). Această capacitate este
evidentă la primate: maimuțe',
8. „rafinarea” comportamentelor de apărare, agresivitate, cooperare,
migrație domesticire',
9. apariția la om a proceselor, mecanismelor psihice complexe, a
Eului;
10. creșterea gradului de control comportamental în acord cu norme și
reguli sociale.
Leontiev (citat de Cosmovici, 1996) a elaborat o teorie cu privire la
dezvoltarea pe scară filogenetică a psihismului. Schema formării psihicului
presupune 4 mari faze.
1. Stadiul psihicului senzorial elementar. Se caracterizează prin aceea
că animalul reacționează în raport cu o proprietate din mediul ambiant,
însușire caracteristică unui obiect sau fenomen important pentru el. De
pildă, păianjenul nu reacționează în mod deosebit, dacă un obiect îi atinge
plasă, dar dacă i-o atingem cu un diapazon care vibrează, el se repede asupra
lui căutând să-l înșface, ca și cum ar fi o muscă. Așadar, vibrația pânzei este
semnalul declanșator al acțiunii.
2. Stadiul psihicului perceptiv. în acest stadiu se află speciile care

sesizează caracteristicile obiectelor în integritatea lor și nu doar aspecte
senzoriale izolate. Aceasta se traduce în posibilitatea de a distinge un obiect
vizat de condițiile în care se poate ajunge la el. Este o discriminare între
obiect și condițiile ambiante. De exemplu, dacă într-un acvariu punem între
un pește și hrană un paravan de sticlă, acesta poate învață să-l ocolească.
Dacă după aceea scoatem paravanul, peștele nu observă schimbarea și
continuă să efectueze un drum de ocol. Un mamifer pus într-o situație
similară sesizează deosebirea și recurge la calea directă către aliment.
O a doua caracteristică o constituie predominarea actelor învățate la
aceste specii, instinctele având un rol mai puțin important. De aceea,
activitatea lor e mult mai plastică, mai adaptată, ținând cont de condițiile,
situațiile concrete în care ea se desfășoară.
3. Stadiul intelectului. Stadiul intelectului, al gândirii senzorio-motorii,
îl găsim numai la maimuțele antropoide. El se caracterizează prin
puținătatea încercărilor de a rezolva o problemă și apariția soluției dintr-o
dată, pe neașteptate (experimentul lui Köhler). Se observă și un al doilea
aspect: caracterul bifazic al acțiunii. De asemenea, odată folosită o unealtă
improvizată animalul o abandonează dar reține procedeul și îl folosește
imediat în situații asemănătoare.
4. Stadiul psihicului conștient. Este ultima etapă a evoluției, specific
omului. în legătură cu deosebirile dintre om și animal există o controversă.
Unii, printre care Pieron, susțin că diferențele sunt de ordin pur cantitativ.
A.N. Leontiev, subliniază existența și a unor deosebiri calitative.
Dezavantajul acestei clasificări este acela că, prima etapă include
imensa majoritate a speciilor, fiindcă stadiul perceptiv începe abia o data cu
păsările și mamiferele (între o albină și o râmă, diferența de comportament
este de domeniul evidenței).
Bibliografie
Ariniș, I., Mihail, A., Costache, S.V. (1999). Biologie, manual pentru clasa a IX-a.
AII Educațional, București.
Bălțătescu, D. (1998). Viața sălbatică a animalelor din Africa: elefantul și
rinocerul, Enciclopedie Larousse, titlu în original „Vie sauvage”. Editura
Aquilla '93, Oradea.
Bender, L., Gamlin, L. (1998). Enciclopedia naturii. Teora, București.
Bergson, H. (1996). Evoluția creatoare. Institutul European, Iași.

Brehm, R., (1964). Lumea animalelor. Editura Științifică, București.
Brooks, F. (1998). Comportamentul animalelor. Editura Vox, București.
Chevalier, J., Gheerbrant, A. (1994a). Dicționar de simboluri, voi. I, Editura
Artemis, București.
Chevalier, J., Gheerbrant, A. (1994b). Dicționar de simboluri, voi. II, Editura
Artemis, București.
Chinery, M. (1997). Animalele. Grupul editorial Rao, Enciclopedia Rao, București.
Cosmovici, A. (1996). Psihologie generală, Polirom, Iași.
lonescu-Andrei, A. (1996). Atlas zoologic. Editura Vox, București.
Khanduri, K. (1994). Usborne. Viața sălbatică în împărăția ierburilor. Editura
Aquilla '93, Oradea.
Miroiu, M., Miroiu, A., Iliescu, A.-P. (2000). Filosofie, pentru licee și școli
normale. Editura Trei, București.
Naudin, C., Boulegue, C., Bailleux, N. (1996). Plante și animale. Enciclopedia
Rao, București.
Opriș, T. (1979). Animalele vorbesc?. Editura Albatros, București.
Radu, D. (1988). Lumea neștiută a păsărilor din Delta Dunării. Editura
Academiei, București.
Simionescu, I. (1991). Fauna României. Hyperion, Chișinău.
CAPITOLUL 5
DINAMICA FORMĂRII
AMINTIRILOR FLASHBULB
Andrei G. Stancu
1. Memoria episodică
Memoria episodică este în esență autobiografică, ea conservând o serie

de informații asociate cu contextul spațial și temporal al evenimentelor pe care
le trăim (Lachman et. al, 1979, p. 210).
Teoriile recente arată că memoria episodică este diferită de memoria
semantică și a apărut ontogenetic mult mai târziu. Ipoteza ce susține că
memoria episodică s-a format deasupra celorlalte sisteme, inclusiv cel al
memorie semantice, este susținută de o serie de teorii și cercetări despre
memorie. Memoria episodică pare a fi mult mai vulnerabilă decât celelalte
sisteme la disfuncționalități neurologice și probabil este specifică doar omului.
Ea face posibile călătoriile mentale dincolo de timpul subiectiv, din prezent în
trecut, permițând retrăirea unor experiențe anterioare. Esența memoriei
episodice constă în alăturarea a trei concepte fundamentale: sine, reamintire
subiectivă și timp subiectiv (Tulving, 2002, p.7).
Integrarea evenimentelor și a contextului în care acestea s-au produs are
un rol crucial în înțelegerea proceselor memoriei. Cu toate acestea se cunoaște
prea puțin despre factorii care unesc și țin toate aceste elemente împreună.
(Roediger et. al, 1989, p.43)
Examinarea activității intracraniene cu electroencefalograma a arătat că
același pattem de frecvențe înalte (gama, 44-100 Hz) care apare în momentul
memorării, se va întâlni și peste o perioadă de timp atunci când reactualizarea
itemilor va fi corectă. Dacă reproducerea conținutului va fi greșită va exista o
altă configurație a oscilațiilor. Electroencefalograma arată că această
activitatea gama relevă clar câteva arii unde se observă efectul memorării:
partea stânga a hipocampului, lobul temporal stâng și prefrontal stâng (Figura
1). De asemenea, nu există alte zone care să producă un asemenea efect al
undelor oscilatorii (Polyn & Kahana, 2007, p. 26-27).
Sistemul memoriei umane poate realiza mai mult decât o simplă
recunoaștere a unui item particular care a fost reținut. Există o flexibilitate a
ariilor care ne permite să știm când și în ce context a fost reținut un anume
eveniment. O primă sarcină a sistemului de memorare este să facă legătura
între elementele reprezentării stimulului și contextul activ în care a fost
recepționat. Această asociere este bineînțeles latentă în sistem și necesită

aranjări și sortări în procesul de căutare pentru a putea fi reactualizată. în orice
caz cel mai important comportament observat în studiul memoriei este faptul
că evenimentele recente sunt amintite mai bine decât cele îndepărtate. Acest
lucru pare să fie efectul modului de căutare a informațiilor (Polyn & Kahana,
2007, p. 25).
Gamma: 44400Hz
Codare reușită
Recunoaștere
corectă
a -7.
Figura 1. Zonele cu oscilații nervoase asociate encodării și reactualizării corecte.
O excelentă reprezentare neuroimagistică a dinamicii reamintire/uitare în

codarea cuvintelor o oferă Reber (2002). Acesta arată că zonele cu expunere
ridicată corespund cuvintelor reamintite și includ porțiuni sesizabile în partea
strângă a cortexului prefrontal. Aceste regiuni includ arii anterior ventrale și
posterior dorsale observate în multe cercetări privind codarea verbală. în plus
o activitatea sporită a fost observată și în cortexul anterior cingulat, girusul
medial frontal superior, partea stânga a girusului medial temporal și partea
dreaptă a cerebelului (figura 2).
Rolls arată într-un studiu dedicat descoperirii unui model unificat al
memoriei episodice și spațiale, că structura lobului medial temporal, incluzând
și hipocampul este implicată prin investigatori separați atât în memoria
episodică cât și în funcțiile spațiale. Ei demonstrează că o singură rețea
Dinamica formării amintirilor flashbulb 107
recurentă poate păstra ambele tipuri de amintiri: atât cele care caracterizează
memoria episodică cât și cele aferente reprezentărilor continui ce
caracterizează spațiul psihic (Rolls et al., 2002, p. 1087-1093).
Cabeza et al. (2001) realizează un studiu privind asemănările și
diferențele dintre corelația nervoasă a memoriei episodice și a memoriei de
lucru. Ei arată că lobul temporal medial este activat de ambele tipuri de
memorie, sugerând că acesta poate fi responsabil pentru păstrarea de indicii
necesare reactualizării atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.
Figura 2. Zonele cerebrale cu activitate crescută în momentul prezentării stimulilor

reproduși ulterior corect.
Numeroasele cercetări care au avut obiect de investigație

neuroimagistică partea dreaptă a cortexului prefrontal nu reușeau să găsească o
semnificație funcțională a activării acestei zone în reamintirea conținutului din
memoria episodică. Henson et al. (1999) realizează un studiu pe 12 voluntari
sănătoși cu rezonanță magnetică, studiu în care-și propune să testeze rolul
părții drepte a cortexului prefrontal în monitorizarea informațiilor reamintite
din memoria episodică și modul cum acestea sunt accesate.
Comparația s-a făcut între corectitudinea răspunsurilor oferite la cuvinte

care făceau sau nu referire la contextul spațio-temporar din momentul când
acestea au fost prezentate în prima etapă, cea de reținere. S-a arătat că
activarea regiunii central laterale dorsale a părții drepte a cortexului prefrontal
se asociază cu creșterea nevoii de monitorizare a contextului, în timp ce
regiunea ventrală s-a activat independent de instrucțiunile experimentale
(Henson et al., 1999, p.1367-1381).
Studii recente privind modelele computaționale ale memoriei episodice,
dar și abordarea neurocognitivă a procesului de accesare a informațiilor în
memoria umană au condus la unificarea teoriilor cognitive și neuronale ale
memorie pe același orizont. Cercetările de neuroimagistică au condus la
dezvoltarea mai multor tehnici pentru a investiga starea sistemului nervos, în
timp ce modelele computaționale ale memoriei episodice converg spre
importanța contextului în ghidarea accesului la informațiile ce țin de memoria
episodică. Există dovezi recente ce sugerează că integrarea nervoasă este cea
care stă la baza reprezentărilor contextuale, iar cortexul prefrontal are un rol
crucial în formarea reprezentării contextului temporal și utilizării acestuia
pentru căutarea și accesarea informațiilor stocate (Polyn & Kahana, 2007, pp.
27-28).
Figura 3. Cortexul prefrontal ca depozit al contextului temporal.
Memoria episodică este văzută astăzi ca unul din cele mai importante
sisteme neurocognitive al memoriei ce se definește pe de-o parte prin funcțiile
sale speciale (ce face sau ce produce sistemul) și pe de altă parte prin
proprietățile sale (cum realizează acest lucru). Cu toate că are în comun multe
funcționalități cu memoria semantică, pe baza cărei s-a și dezvoltat de altfel,
memoria episodică deține și alte procese care-i sunt specifice (Tulvin și
Markowitsch, 1998, p. 202).
Memoria episodică este cea care conține informațiile localizate spațio-
temporal, adică informații despre momente, întâmplări sau evenimente despre
care știm „când” și „unde” au avut loc.
Blocul memoriei episodice, în funcție de caracterul personal sau
tangențial personal (social și istoric) al informațiilor, este compus din:
informații referitoare la întâmplări, momente sau evenimente ale propriei vieți
(memoria autobiografică), informații referitoare la evenimente sociale sau
colective (memoria socială) și evenimente istorice (memoria istorică).
1.2. Memoria autobiografică
Memoria evenimentelor se transformă de-a lungul timpului din a fi

puternic reproductivă în a fi puternic reconstructivă. S-a arătat că detaliile
centrale ale unui eveniment memorat se pierd încet, treptat, în timp ce detaliile
secundare, periferice se pierd rapid. Esența este că în timp devine din ce în ce
mai necesar să reconstruim detaliile unui eveniment. De asemenea s-a crezut
că plasarea temporală a unui eveniment poate fi aproape întotdeauna
reconstruită. Insă pentru a realiza acest lucru este nevoie de ajutorul a multor
detalii despre eveniment care vor crește cu siguranță acuratețea localizării
temporale a evenimentului. Așadar există o strânsă legătură între memorarea
detaliilor conținutului evenimentului și plasarea lui în timp (Thompson et. al,
1996, p. 8).
Thompson (1996) împarte evenimentele în trei categorii: evenimente
proprii, personale, evenimentele altor și evenimente sociale. Evenimentele
proprii se referă la persoana în sine, în sensul că au fost trăite direct, persoana
a fost implicată efectiv în eveniment, iar acesta a fost stocat în experiența
personală. Aceste evenimente s-a presupus că au cea mai mare relevanță
pentru sine, chiar dacă ele au fost evenimente puțin semnificative în istoria
individului. Evenimentele altora sunt ale unor persoane pe care le cunoaște
foarte bine, însă au o relevanță mai scăzută ele fiindu-ne relatate de alte
persoane. A treia categorie, evenimentele publice, receptate prin intermediul
mass-media au o relevanță și mai mică pentru că persoană la care se face
referire nu are o nicio legătură directă cu noi (p. 182).
1.3. Memoria de lungă durată
Oamenii își reamintesc informații despre un eveniment provenite din

fiecare modalitate senzorială: senzații, sunete, miros, gust, atingeri sau
mișcări. Pot fi reamintite informații ale unei particularități izolate (de exemplu
mirosul de usturoi), care va fi integrată într-un eveniment complet care va fi
activat din memoria de lungă durată (mirosul de usturoi atunci când preparăm
paste în casa unui bun prieten). De asemenea oamenii își reamintesc informații
transmise prin limbaj verbal sau scris, cum ar fi o glumă auzită când luau
prânzul sau o poveste pe care au citit-o în ziar (Barsalou, 1992, p. 117).
Altmann (2003) urmărește procesul de reconstruire a ordinii seriale a
evenimentelor, într-un studiu de caz despre atacurile de la 11 septembrie 2001.
Acuratețea reproducerii evenimentelor a fost stabilă chiar dacă intervalul de
retenție s-a dublat de la 9 săptămâni la 18 săptămâni, dar majoritatea
participanților (63%) au făcut greșeli în ceea ce privește succesiunea.
Rolul hotărâtor al atenție în stocarea și reactualizarea informațiilor din
memoria de lungă durată constă în faptul că deși memoria înregistrează
evenimentul automat, reactualizarea directă este posibilă doar în prezența
atenției atât în timpul encodării materialul când și în momentul reactualizării
lui (Cowan, 1995, p. 44).
1.4. Memoria flashbuld
Evenimentele flashbulb apar atunci când evenimentul trigger se combină

cu elemente de surpriză, intensitate emoțională și consecvență. Ceea ce
valorizăm noi este sentimentul puternic de a fi luat parte la un moment de
importanță istorică. La 11 septembrie 2001, spectacolul prăbușirii turnurilor
Word Trade Center fac ca atacul Pentagonului sau avionul prăbușit pe un
câmp din Pennsylvania să treacă oarecum în plan secund, practic evenimentul
principal umbrește alte evenimente care dacă s-ar fi produs separat ar fi
condus probabil la amintire flash (Kirshenblatt-Gimblett, 2003).
Pentru a explica nivelul superior al amintirilor flashbulb trebuie să
presupunem că trăsăturile situației inițiale conduc la asociații puternice între
știrea actuală și detaliile particulare în care persoană recepționează știrea. In
disputa care privește memoria fie ca o abilitate socială fie ca una individuală,
memoria de tip flashbulb reprezintă un caz extreme de interesant. Pe de-o
parte memoria flashbulb este individuală deoarece amintirile sunt formate din
detaliile personale despre contextual în care a fost recepționat evenimentul. Pe
de altă parte amintirile flashbulb sunt sociale din două considerente: primul,
ele provin din punerea în comun a memoriei colective pentru știrea care
declanșează; al doilea, reamintirea și comunicarea socială a evenimentului
joacă un rol extreme de important în menținerea și consolidarea amintirilor
flashbulb. Astfel putem spune că amintirile individuale devin sociale dincolo
de comunicarea interpersonala și reamintirea colectivă.
înainte de a fi popularizat de Brown și Kulik (1977) sub denumirea de
amintire flashbulb, fenomenul a fost observat cu aproape 100 de ani înainte de
Colgrove (1899). El a întrebat oamenii unde se aflau când au aflat că
președintele Lincoln a fost împușcat, observând că 72% din aceștia erau
capabili de o reproducere extrem de detaliată legată de acesta experiență
petrecută în urmă cu 34 de ani.
Brown și Kulik urmând tipologia evenimentului ales de Colgrove, au
realizat cercetări pentru nouă evenimente diferite, neașteptate (majoritatea
asasinări) dintre care unul a condus la amintire extrem de puternic. Este vorba
despre asasinarea lui John F. Kennedy (22 nov 1963), care a creat o amintire
de tip flashbulb extrem de puternică și clară. 99% dintre cei întrebați și-au
amintiți în detaliu unde se aflau, ce făceau exact în acel moment, ce persoane
mai erau de față când au auzit știrea, ce trăire emoțională au avut și care a fost
primul lucru pe care l-au făcut după ce au aflat vestea. Chiar dacă acest
eveniment a produs cea mai clară amintire de tip flashbulb, nu a fost singurul.
Alte decese, asasinări sau încercări de asasinări ale unor personalități publice
au condus și ele la amintiri flashbulb, însă de intensitate mai mică: asasinarea
fratelui președintelui Kennedy a Robert F. Kennedy (56%), asasinarea
președintelui Gerald Ford (49%), asasinarea Generalului spaniol Francisco
Franco (38%) etc.
Dacă în primele studii s-a considerat că amintirile flashbulb sunt extrem
de puternice, în ultimul timp au început să apară studii care să conteste
acuratețea lor. Toate cercetările despre memorie flashbulb investigau
participanții în legătură cu locul unde se aflau și acțiunile pe care le desfășurau
în momentul în care au aflat de producerea unui eveniment. Astfel relația
dintre memorie și eveniment este una indirectă: evenimentul servind practic ca
punct de referință. Una din problemele cercetării amintirilor flashbulb este
lipsă de informații privind gradul de reamintire al aspectelor ce privesc
evenimentul în sine, nu ceea ce evenimentul marchează (Christianson, 1992, p.
206).
Annamaria de Roșa (2004) consideră că relevanța unui eveniment care ar

putea determina o amintire flashbulb poate fi recunoscută după câteva aspecte
tipice:
- unicitatea evenimentului;
- efectul de surpriză care cauzează discontinuitatea;
- efectele la scală globală care privesc toate dimensiunile sociale:
politică, economică, militară, psihologică etc.;
- implicarea globală a tuturor dimensiunilor psihologice: percepții,
atitudini, reprezentări, plan de acțiune, memorie, comunicare etc.;
- ancorarea evenimentului în universul cultural local.
1.5. Modele de formare a amintirilor fleshbulb
Brown și Kulik au fost primii care au propus un model teoretic privind

formarea și menținerea amintirilor de tip flashbulb. Modelul lor avea
corespondent în teoria neuropsihologică a lui Livingston (1967) - „Now-
Print!”. Pentru a declanșa procesul de formare a unei amintiri flashbulb,
evenimentul original trebuie să fie nou, neașteptat și surprinzător. Cu alte
cuvinte noutatea evenimentului este cea care determină nivelul de surpriză.
Având un nivel suficient de surpriză evenimentul va fi apoi evaluat din prisma
posibilelor consecințe personale sau a importanței generale, evaluarea fiind
încărcată de o intensitatea emoțională crescută. Atât surpriza cât și importanța
sunt considerate elemente absolut necesare în formarea unei amintiri flash
(Christianson, 1992, p. 301).
Și din punctul de vedere a lui R. Brown și J. Kulik, pentru a declanșa
formarea amintirilor de tip flash, evenimentul original trebuie să fie neașteptat,
dar nivelul de surpriză cu care este trăit un eveniment este condiționat de
gradul de noutate al acestuia. Existând un nivel suficient de surpriză,
evenimentul este apoi evaluat în termeni de consecințe sau importanță
personală . Atât surpriza cât și importanța sunt necesare pentru formarea
amintirilor de tip flash. Mai mult, nivelul de importanță acordat evenimentului
determină gradul de completitudine a amintirilor de tip flash: cu cât
evenimentul este perceput mai important, cu atât mai detaliate sunt amintirile
rezultate (Constantin, 2000, pp. 85-100).
Figura 4. Formarea amintirilor de tip flash conform modelului lui Brown și Kulik.
Urmărind modelul propus de Brown și Kulik (1977), Conway și colab.

(1994) afirmă că intensitatea emoțională și cunoștințele anterioare determină
formarea amintirilor flashbulb în timp ce reamintirea are un rol decisiv în
păstrarea ei. Ei afirmă că amintirile flashbulb nu reprezintă doar o fotografie a
contextului în care a fost receptat evenimentul, ci mai mult decât atât o
conceptualizare la nivel abstract a informațiilor despre evenimentul original.
Astfel cunoștințele anterioare despre eveniment au constituit punctul de
plecare al modelului lor. Pentru testarea modelului au folosit ca eveniment
demisia prim-ministrului britanic Margaret Teacher.
Bazându-se pe rezultatele experimentale Conway a considerat că
amintirile flash se diferențiază de amintirile obișnuite prin consistență ridicată
în timp. De asemenea participanții studiului lor care au dezvoltat amintiri de
tip flashbulb au descris un nivel înalt al intensității emoționale și surprizei, au
considerat evenimentul mai important, au cuantificat mai multe repetiții sub
formă de gânduri sau discuții și au urmărit mai des informațiile din media
(Pennebaker et al., 1997, p. 9).
Pornind de la aceste caracteristici Conway și colab. au realizat pe pe

baza intercorelațiilor modelul comprehensiv de formare a amintirilor
flashbulb:
Figura 5. Modelul comprehensiv de formarea a amintirilor flash (Conway, 1994).
în încercarea de a utiliza diferențierea conceptelor de emoții propuse,

Luminet și colaboratorii construiesc un nou model în care:
(1) surpriza este o consecință specifică a evaluării noutății,
(2) intensitatea stării emoționale (ceea ce Conway operaționalizase ca
reacție afectivă) este o consecință generală a procesului de evaluare, și în
particular, a procesului de evaluare a importanței personale, iar
(3) surpriza și dispoziția emoțională au contribuții diferite la formarea
amintirilor de tip flash. Pe baza cercetărilor anterioare asupra amintirilor de tip
flash, modelul lor prezice faptul că nivelul de surpriză este un determinant
direct al amintirilor de tip flash.
Reamintirea foarte clară este strâns legată de memorarea evenimentului

original. Reamintirea joacă un rol foarte important în reconstrucția și crearea
memoriei comune unei societăți. Acest lucru devine evident mai ales în media.
Media a oferit constant informații despre viața regelui Belgiei Baudouin și
despre rolul sau activ în politică țării pe parcursul celor 42 de ani cât a fost
rege; oamenii s-au angajat în discuții repetate despre moartea lui. Contextul în
care lucrurile s-au petrecut, constituie probabil doar o parte a obiectivului
acestei discuții. O altă parte a conversației s-a centrat pe știrile care au apărut,
constituindu-se o memorie colectivă a evenimentului, mai degrabă decât o
memorie flash individuală. Luate împreună, procesele reamintirii contribuie
probabil la transformarea memoriei individuale într-una colectivă. Astfel, la
nivel individual, reamintirea conduce la rechemarea improvizată a detaliilor
evenimentului original. în schimb, memoria evenimentului original
consolidează memoria de tip flash. Reamintirea consolidează memorarea
evenimentului care este conectată cu memorarea contextului în care acesta s-a
desfășurat. Reamintirea are o relevanță indirectă, dar importantă asupra
memoriei de tip flash (Finkenauer, Gisle și Luminet, 1997, p. 15-16).
în cadrul acestui model (probat prin analize statistice pornind de la date
empirice) surpriza, dispoziția afectivă și detaliile referitoare la evenimentul
original sunt determinanții direcți ai formării unor amintiri de tip flash. Dar,
variabila surpriză este determinată de evaluarea noutății evenimentului, iar
detaliile referitoare la evenimentul original este condiționată de rememorare,
la rândul ei condiționată de evaluarea dispoziției afective provocate de
eveniment și de atitudinea afectivă actuală a subiectului față de evenimentul
trecut. Acestea din urmă variabile, la rândul lor, sunt condiționate de
importanța acordată evenimentului (C. Finkenauer, O. Luminet și
colab,1998,p. 520).
Rezultatele obținute de Finkenauer au arătat că intensitatea emoțională
nu determină direct o amintire de tip flashbulb, iar atitudinea personală față de
evenimentul nu conduce la o reamintire fidelă. în orice caz, influența indirectă
a intensității emoționale este puternică în generarea de amintiri flashbulb. Un
nivel înalt al intensității emoționale, împreună mai multe discuții pe tema
evenimentului și o bombardare informațională venită din mass media conduc
la formarea unei amintiri flashbulb consistente care se va consolida în timp în
cazul unei bune asocieri cu evenimentul original (Pennebaker et al., 1997,
p. 191). Modelul realizat de Luminet et al. este reprezentat schematic astfel:
Figura 6. Modelul integrativ-emoțional al formarii și menținerii amintirilor flash.
2. Cercetare
2.1. Obiectiv
Această cercetarea și-a propus să surprindă dinamica în care acționează

factorii afectivi, cognitivi și sociali în formarea, păstrarea și reactualizarea
amintirilor de tip flashbulb. Modelul imaginat conține nouă factori implicați în
formarea imaginilor flashbulb grupați într-o matrice cu trei dimensiuni
(afectivă, cognitivă și socială) și trei niveluri (declanșator, activator și
rezidual). Testarea experimentală comparativă a șase evenimente și-a propus
să demonstreze influența semnificativă a factorilor denumiți activatori
(intensitate emoțională, meditare și comunicare socială) în formarea unei
amintiri flashbulb.
2.2. Ipoteze
Cu cât intensitatea factorilor activatori (comunicare socială, meditare și

intensitate emoțională) este mai mare cu atât imaginea flash formată va fi mai
detaliată.
intensitate
mvdnâre emotitmafa
comunicare
sacivfa
Figura 7. Reprezentarea grafică a ipotezei cercetării.
2.3. Modelul cercetării
Modelul experimental pe care se bazează ipoteza generală a cercetării a

fost construit în jurul corelației dintre intensitatea factorilor activatori și
completitudinea imaginii flash, ținându-se sub control factorii declanșatori și
reziduali.
Prima variabilă a corelației măsoară intensitatea factorilor activatori:
comunicare socială, intensitate emoțională și meditare.
A doua variabila a corelației măsoară completitudinea amintirilor
flashbulb formate în raport cu cele șase evenimente investigate. Ea este
compusă din gradul de reamintire a opt detalii legate de evenimente (sursa
primului contact, locul în care se află când a aflat, cât era oră și cum era starea
meteo, ce acțiunii desfășura în acel moment, ce alte persoane erau prezente,
care a fost primul gând, ce trăire afectivă a avut și care a fost primul lucru pe
care l-a făcut după). Au fost păstrate doar elementele care au fost confirmate
în etapa de retestare.
Variabilele controlate sunt intensitatea factorilor declanșatori
(mediatizare, surpriză și noutate) și intensitatea factorilor reziduali
(importanță generală, atitudine și importanță personală).
k-î dfr, r ui 1 îsn ri
Facturi
uctîVatart imuulniflush
Figura 8. Reprezentarea grafică a modelului experimental.
2.4. Eșantion
în cadrul acestei cercetări au participat 352 de persoane din toate

județele României. Selectarea participanților s-a făcut prin eșantionare simplă
semi aleatorie, fără a fi utilizate metode de motivare sau recompensare
materială.
Constituirea eșantionului a avut în vedere să asigurare reprezentativitatea
acestuia la nivelul întregii populații a României. Toate chestionarele au fost
completate online pe un site specializat (www.custominsight.com).
Recoltarea datelor s-a realizat între 15 septembrie 2007 și 4 aprilie 2008.
Pentru testarea modelului de formarea a amintirilor flashbulb și a
gradului de încredere în ele, au participat 218 persoane (106 Ia retest) cu
următoarele particularități demografice:
DSriUtiadpa» Mrtxiiadupawsta [KftOiadjpaSiriite
• ftnün * ttsiiin ■ 18-24 aii »25-35 ari

• radi s poiicede
• urweratîe * poiunieratare
Figura 9. Distribuția eșantionului „flashbulb” după sex, vârstă și educație.

2.4. Metode
Metoda folosită pentru investigarea amintirilor flashbulb a fost ancheta

pe bază de chestionar. Instrumentul a fost aplicat de două ori la distanță de
aproximativ șase luni.
Chestionarul a fost structurat pe 5 secțiuni:
1. date demografice;
2. amintirea situație contextuale în care au fost recepționate
evenimentele și nivelul de încredere în aceste amintiri;
3. evaluarea evenimentelor prin intermediul a nouă factori sociali,
cognitivi și afectivi, măsurați în funcție de intensitatea lor;
4. identificarea unui factor definitor pentru fiecare eveniment;
5. autoevaluarea ordinii completitudinii amintirilor.
Dintre aspectele măsurate cu ajutorul acestui chestionar două necesită
câteva precizări privind vaditatea și fidelitate:
Completitudinea amintirilor flashbulb (validitate de construct). Pentru
fiecare din cele șase evenimente a existat un set de opt itemi care corespund
atributelor ce definesc memoria flashbulb în majoritatea cercetărilor de
specialitate: primul contact, locul, timpul și vremea, acțiunea desfășurată, alte
persoane prezente, primul gând, trăirea afectivă și primul lucru după
(Bohannon, 1988; Brown și Kulik, 1977; Conway et al., 1994; Finkenauer et
al., 1998; Neisser și Harsch, 1992).
Intensitatea factorilor generatori de imagini flash-consistență internă.
Pentru fiecare din cele șase evenimente participanții au stabilit un nivel al
intensității a nouă factori cognitivi, sociali și afectivi, factori în jurul cărora
gravitează toate modelele de formare a amintirilor flashbulb dezvoltate până în
prezent. Aceștia sunt: surpriza, noutate, mediatizare, intensitate emoțională,
meditate, comunicare socială, atitudine, importanță personală și importanță
generală. Cu toate că itemii folosiți au validitate de construct puternică,
selecția unora și eliminarea altora a condus practic la un instrument nou. Din
această cauză trebuie să vedem dacă acești nouă itemi măsoară aceeași
realitate psihologică, și anume caracteristicile care determină formarea unei
imagini flash. Pentru acest lucru am calculat coeficientul Cronbach Alfa=
0.88, care indică o scală cu o consistență internă ridicată a celor 9 itemi.
2.5. Procedura de recoltare a datelor
Toate datele au fost recoltate prin intermediului unui chestionar online

care putea fi accesat de participanții selectați pe baza unui link unic.
Participanții au fost informații cu privire la scopul cercetării, le-a fost
respectată voința de a participa sau nu, dreptul la confidențialitatea datelor și
au primit rezultatele studiului în format electronic. în cadrul instructajului s-a
explicat subiecților contextul cercetării (Tabelul 1).
_________________________ Tabelul 1. Instructaj.__________________________

Sunteți rugat/ă să participați la o cercetare științifică condusă de Andrei-Gabriel
Stancu, student al Facultății de Psihologie și Științele Educației, Universitatea din
București. Participarea la acest studiu este voluntară, iar decizia de a participa sau
nu, vă aparține în totalitate. Din motive de natură științifică, nu veți avea acces,
înaintea testării, la informații complete privind ipotezele studiului sau scopul
întrebărilor ce vă vor fi adresate. Aceste informații vor fi complet dezvăluite după
încheierea participării dumneavoastră.
Scopul studiului:
Scopul studiului este să examineze gradul în care vă mai amintiți anumite
evenimente din viața dumneavoastră.
Procedura:
Dacă acceptați să participați, vă voi cere să vă reamintiți cât mai exact, cu
ajutorul unor întrebări, șase situații pe care dumneavoastră le-ați trăit. Apoi veți fi
rugat/ă să oferiți câteva date demografice (vârstă, sex, educație) și să exprimați
câteva opinii referitoare la cele sase evenimente. întregul proces va dura ~45 de
minute.
Riscuri potențiale sau disconfort:

Este posibil să vă simțiți neconfortabil în timp ce oferiți informații din
experiența dumneavoastră personală, dar vă reamintesc că răspunsurile
dumneavoastră vor rămâne complet confidențiale și vor fi folosite numai în scop
științific. Dacă vă simțiți neconfortabil în orice moment al studiului, puteți
întrerupe participarea sau puteți refuza să răspundeți la o întrebare sau să
completați o sarcină.
Câștiguri potențiale pentru participant sau societate:

Nu veți beneficia direct de participarea la această cercetare. Veți primi
concluziile studiului prin email în momentul în care acesta va fi finalizat.
Recompensare materială pentru participare:

Participarea la acest studiu este complet voluntară, iar in afara concluziilor
acestei cercetări tot ce pot sa va ofer este mulțumirea pentru timpul pe care acordat.
Confidențialitate:
Orice informație care ar putea fi obținută prin conexiune cu acest studiu și care
ar conduce la identificarea dumneavoastră va rămâne confidențială, putând fi făcută
publică doar cu acordul dumneavoastră. Răspunsurile dumneavoastră vor fi
decodificate, iar înregistrările scrise nu vor conține informații de identificare
(precum numele). Astfel identitatea dumneavoastră nu va fi cunoscută de nicio
persoană care are acces la aceste date.
Participare și acord:
Puteți alege să participați la acest studiu când doriți sau puteți refuza
participarea. Dacă alegeți să deveniți voluntar în cadrul acestei cercetări puteți, de
asemenea, renunța în orice moment fără nicio consecință. Puteți refuza să
răspundeți la anumite întrebări, rămânând în continuare în studiu.
2.6. Scorarea
Pentru prima secțiune principală privind completitudinea amintirilor,

răspunsurile cu conținut calitativ au fost transformate în valori cantitative pe
baza unei grile de interpretare, care definește fiecare variabilă:
Primul contact - prima sursă din care participantul a aflat despre
eveniment. Scorarea s-a făcut astfel: 0 puncte: absență răspuns, nu știu, nu
sunt sigur deloc, nu-mi amintesc etc.-, 1 punct: mass media, familie, prieteni,
cred că de la ..., nu știu sigur dar... etc.-, 2 puncte: de la televizor, de la un
prieten etc.-, 3 puncte: de la tv știrile de la Protv, de la dentistă, de la Paul etc.
Locul - locația exact în care participantul se află în momentul în care a
aflat pentru prima oară de eveniment. Scorarea s-a făcut astfel: 0 puncte:
absență răspuns, nu știu, nu sunt sigur deloc, nu-mi amintesc etc.-, 1 punct: în
București, în oraș etc.; 2 puncte: acasă, la serviciu etc.; 3 puncte: în cameră
mea, în parcul Izov pe o bancă, într-un net cafe etc.
Timpul și vremea - ora la care participantul a aflat despre eveniment și
condițiile meteorologice din acel moment. A fost scorat astfel: 0 puncte:
absență răspuns, nu știu, parcă soare, dimineață sau seară etc.; 1 punct: prânz
și vremea nu mai știu, soare dar nu rețin cât era ora etc.; 2 puncte: în jurul
prânzului și era frumos afară, seara și foarte frig etc.; 3 puncte: Dimineața, în
jurul orei 9, cer senin, 25-26 grade Celsius etc.
Starea - acțiunea efectivă pe care participantul o desfășura în momentul

în a aflat de producerea evenimentului. Scorarea s-a făcut astfel: 0 puncte:
absență răspuns, nu știu, nu făceam nimic etc.; 1 punct: stăteam, munceam, mă
învârteam prin casă etc.; 2 puncte: mă uităm la tv, stăteam de vorbă, mă
plimbăm etc.; 3 puncte: mă jucăm pe nintendo, făceam zacuscă, adormeam
copilul etc.
Alte persoane prezente - persoanele cu care participantul se afla în
momentul în care a auzit de eveniment prima oară. S-a scorat astfel: 0 puncte:
absență răspuns, nu știu, parcă era cineva dar nu știu cine etc.; 1 punct: sigur
erau 2 persoane, cu mama sau tata etc.; 2 puncte: cu colegii de școală, sigur cu
prietenul meu și poate și altcineva etc.; 3 puncte: eram singur, cu bunicul, 2
vânzătoare și până în 5 cumpărători etc.
Primul gând - primul lucru care le-a venit în minte participanților când
au aflat de eveniment, prima asociere cognitivă. A fost scorat astfel: 0 puncte:
absență răspuns, nu-mi amintesc, la nimic etc.; 1 punct: nu știu, poate că e o
situație tristă și nefericită etc.; 2 puncte: nu pot să cred, chiar s-a întâmplat?, că
e incredibil etc.; 3 puncte: că voi fi chemat de urgență la serviciu, că începe
războiul etc.
Trăirea afectivă - prima reacție emoțională pe care participantul a avut-o
în momentul aflării veștii despre eveniment. A fost scorată astfel: 0 puncte:
absență răspuns, nu-mi amintesc, n-am simțit nimic etc.; 1 punct: nu-mi
amintesc exact, cred că milă, compasiune etc.; 2 puncte: teamă, confuzie,
bucurie, uimire etc.; 3 puncte: milă profundă, am plâns, incertitudine
existențială etc.
Primul lucru după - prima reacție comportamentală, prima acțiune
efectuată după aflarea veștii. Scorarea s-a făcut astfel: 0 puncte: absență
răspuns, nu-mi amintesc, nimic special etc.; 1 punct: m-am uitat la tv, m-am
informat, am discutat etc.; 2 puncte: am continuat să urmăresc CNN, cred că
mi-am sunat soțul etc.; 3 puncte: am fugit la o vecină, am dat repede pe OTV
era Aristide Buhoiu etc.
Pentru a doua secțiune principală privind evaluarea factorilor care
descriu amintirile flashbulb, răspunsurile au fost cantitative folosindu-se
evaluarea pe o scală de tip likert cu 7 trepte:
Surpriza a fost măsurată între două atribute (1. Așteptat și 7.
Surprinzător) și reprezintă gradul în care participantul se așteptă că acel
eveniment să se producă în acel moment.
Noutatea a fost măsurată între două atribute (1. Comun și 7. Special) și

reprezintă măsura în care acel unic, se produce extrem de rar sau se întâmplă
pentru prima oară în istorie sau în viață participantului.
Importanța generală a fost măsurată prin prismă consecințelor pe care
evenimentul le-ar putea avea la nivel global, general. Evaluarea s-a realizat
între două atribute (1. Neînsemnate și 7. Importanțe).
Intensitatea emoțională reprezintă rezonanța emoțională pe care
participantul a trăit-o în momentul în care a aflat despre producerea
evenimentului. A fost plasată între două atribute (1. Slabă și 7. Intensă).
Meditarea reprezintă perioada de stagnare în minte a evenimentului la
un nivel ridicat de activism. Este vorba de rumegarea evenimentului, chiar de
repetarea obsesivă a unor imagini legate de acel eveniment. A fost plasa între
două atribute (1. Scăzută și 7. Intensă).
3. Rezultate
Cu cât intensitatea factorilor activatori (comunicare socială, meditare și

intensitate emoțională) este mai mare, cu atât imaginea flash formată va fi
mai detaliată.
Obținerea unui coeficient de corelație semnificativ între cele două
variabile (factori activatori și completitudinea amintirii) nu poate constitui un
suport foarte solid pentru inferențele ce decurg din această relație, dacă nu
menținem constanța influența externă a celorlalte două variabile (factorii
declanșatori și factorii reziduali). în aceste condiții trebuie calculat
coeficientul de corelație parțială: r=0.35, p<0.01.
Tabelul 2. Corelație parțială:

factori activatori - completitudine.
factori
Variabile controlate completitudine activatori
factori declanșatori completitudine Coeficient corelație 1,000 ,354
factori reziduali Semnif. (2-bilateral) ,000
N 0 522
factori activatori Coeficient corelație ,354 1,000
Semnif. (2-bilateral) ,000
N 522 0
Pentru a obține rezultate generale privind această corelație, vom calcula

limitele de încredere prin care avem acces la o estimare a gradului în care cele
două variabile au o variație comună la nivelul întregii populații.
Limita de încredere inferioară = 0.27 - limita de încredere superioară =
0.43.
Pentru a sublinia importanța factorilor activatori comparativ cu celelalte
două categorii de factori s-au realizat corelații parțiale între completitudinea
amintirilor și factorii declanșatori și între completitudinea amintirilor și
factorii reziduali, cu menținerea constantă a celorlalte variabile, coeficienții
obținuți fiind mult mai mici.

factori reziduali - completitudine.
Variabile controlate completitudine reziduali
factori declanșatori completitudine Coeficient corelație 1,000 -,091
factori activatori Semnif. (2-bilateral) ,038
N 0 522
reziduali Coeficient corelație -,091 1,000
N 522 0

factori declanșatori - completitudine.
Variabile controlate completitudine declanșatori
factori activatori completitudine Coeficient corelație 1,000 ,078
factori reziduali Semnif. (2-bilateral) ,076
N 0 522
declanșatori Coeficient corelație ,078 1,000
N 522 0
4. Discuții
Obiectivul principal al acestei cercetări a fost descoperirea și explicarea

unui nou model teoretic care să surprindă mult mai exact dinamica formării
amintirilor de tip flashbulb.
Pentru a fundamenta un nou model am ales nu mai puțin de șase
evenimente care au fost investigate urmărindu-se o serie largă de aspecte:
Dinamica formării amintirilor flashbulb_____________________ 125
completitudinea amintirilor, fidelitatea test-retest, nivelul de încredere în

amintiri, evaluarea a nouă factori afectivi, cognitivi și sociali, alegerea
factorului definitor și autoevaluarea amintirilor.
O primă etapă a fost gruparea factorilor pe trei dimensiuni psihologice:
1. Dimensiunea socială:
Sub aspect social prima impresie despre un eveniment ne-o formăm pe
baza informațiilor venite din mass-media. Chiar dacă există posibilitatea, ca
inițial să aflăm de producerea unui eveniment de la prieteni, care ne anunță că
s-a petrecut ceva extraordinar, primul lucru pe care-1 vom face, imediat după,
va fi să deschidem televizorul pe canalul de știri pentru a vedea, exact, ce și
cum s-a întâmplat sau se va întâmpla. Mediatizarea este cea care pregătește,
în plan social, formarea unei amintiri flashbulb și, totodată, cea care poate
influența percepția inițială a unui eveniment, prin natura în care acesta este
prezentat. Pentru ca un eveniment să devină generator de flashbulb nu este
suficientă doar o mediatizare puternică, ci este obligatoriu ca acesta să fie
comunicat intens social (social sharing). Comunicarea socială este semnul că
evenimentul a fost extras din planul general, extern, el devenind acum subiect
de discuție în relațiile cu familia, prietenii, vecinii etc., el face parte acum din
viață prezentă a fiecăruia. După ce evenimentul se consumă din punct de
vedere social, ceea ce rămâne din el pentru a păstra imaginea formată este
importanța lui generală, care se va manifesta la intervale diferite de timp și
care va aduce aminte de evenimentul original.
2. Dimensiunea afectivă:
în plan emoțional pentru ca un eveniment să poată genera o amintire de
tip flashbulb este foarte important ca producerea lui să fie cât mai neașteptată,
cât mai surprinzătoare. Elementul surpriză are un rol puternic în creșterea
intensității emoționale, intensitatea emoțională fiind un factor activator.
Activarea emoțională conduce implicit la căutarea de informații lămuritoare în
mediul social și la găsirea unor explicații logice din sfera cognitivă care să
tempereze avântul emoțional. Emoțiile puternice pot conduce la o detașare de
evenimentul social propriu-zis, toată atenția fiind îndreptată spre propria
persoană, în acest fel putându-se explica și reținerea fidelă a detaliilor ce țin de
contextul în care a avut loc receptarea evenimentului. După ce intensitatea
emoțională scade, și practic evenimentul este consumat din punct de vedere
emoțional, se formează atitudinea față de eveniment', care trebuie să fie
puternic pozitivă sau puternic negativă (dacă atitudinea ar fi neutră, ea nu ar
surveni în urma unei intensități emoționale puternice generată de eveniment și
nu ar putea forma o amintire durabilă in timp). Atitudinea este sigurul factor
afectiv care păstrează o intensitate ridicata si după perioade lungi de timp de la

producerea evenimentului.
3. Dimensiunea cognitivă:
în plan cognitiv, noutatea apare ca element declanșator, nerecunoașterea
unui eveniment conduce la punerea în funcțiune a unui flux mai mare de
procese și mecanisme psihice de analiză, interpretare și asociere. în cazul în
care evenimentul este așteptat, (nu implică surpriză, ca factor afectiv) pentru a
mai putea vorbi de posibilitatea generării de amintiri flash, este esențial ca
evenimentul să fie absolut nou, unic, să nu aibă precedent în viața individului.
Unicitatea evenimentului apare ca o condiție pentru că în cazul repetării lui,
momentul primei produceri va fi alterat. Noutatea este cea care imprimă
nivelul de frământare, meditare asupra evenimentului. Cu cât evenimentul este
mai nou, cu atât ne vom gândi mai mult la cum o să se producă sau ce urmări a
avut, ce s-a întâmplat de fapt sau cum poate fi explicat. Robert Livingston este
cel care ne ajută să explicăm nivelul trei din sfera cognitivă, afirmând că un
eveniment după ce trece de momentul inițial, va fi analizat din perspectiva
biologică pentru individ, în sensul că dacă noile informații vor fi evaluate ca
fiind importante pentru individ, atunci vor fi păstrate nu doar informațiile
despre eveniment, ci și produsele funcțiilor cerebrale recente. Astfel
importanța personală atribuită în mod obiectiv sau subiectiv evenimentului
constituie factorul cognitiv care se păstrează în stare latentă perioade lungi
după ce evenimentul a fost consumat social și afectiv.
Gruparea factorilor pe principale dimensiuni psihologice nu oferă însă o
imagine clară asupra procesualității în care se formează o imagine de tip flash.
Scopul acestui studiu este să încerce să explice etapă cu etapă formarea unei
amintiri flashbulb să construiască un model ierarhic de formare și menținere a
amintirilor flashbulb care să poată fi verificat pentru orice eveniment social.
Acest model este structurat pe trei niveluri: primul al factorilor
declanșatori, al doilea al factorilor activatori și al treilea al factorilor reziduali,
fiecare nivel având câte un factor de natură socială, afectivă și cognitivă.
1. Primul nivel, al nivelul factorilor declanșatori, se referă la primul
contact care-1 luăm cu un eveniment posibil generator de amintiri durabile și
cuprinde următorii factori: mediatizare, surpriză, noutate.
2. Al doilea nivel, al factorilor activatori, are la bază factorii de la primul
nivel și este puternic influențat de intensitatea lor, iar în funcție de
interpretarea și activarea lor sub alte forme, depinde în mare măsură formarea
imaginilor flash. La acest nivel putem spune că se află punctul critic în
formarea amintirilor flash, este momentul imediat următor aflării veștii despre
producerea unui eveniment. Ca factori de evaluare a acestui nivel am grupat:

comunicarea socială, intensitatea emoțională, meditarea.
3. Al treilea nivel, al factorilor reziduali, subliniază importanța factorilor
care mențin amintirea deja formată. Ei apar oarecum logic în urma acțiunii
factorilor de la primele niveluri și reprezintă impresia generală cu care
rămânem despre un eveniment, după ce acesta s-a consumat. Există
evenimente care respectă toate criteriile de formarea a unei imagini flashbulb
de la nivelele inferioare însă care fiind de evenimente de tipul „zvonuri false”
sau „intoxicări mediatice”, deși obțin pe moment o intensitate a factorilor
activatori ridicată, nu reușește să creeze o imagine vie, durabilă. Factorii
reziduali identificați sunt: comunicarea socială, intensitatea emoțională,
meditarea.
înainte de a analiza intensitatea celor nouă factori și măsura în care ei
determină formarea unei imagini de tip flash, trebuie să prezentăm nivelul de
completitudine și fidelitate al amintirilor celor șase evenimente.
Pe baza acestor rezultate și a corelațiilor între cele șase evenimente
prezentate anterior am grupat evenimentele în două categorii: generatoare de
imagini flash (atentatele de la World Trade Center, eclipsa totală de soare și
ultimul cutremur importanta) și generatoare de amintiri normale, nonflash
(împușcarea soților Ceaușescu, vizita președintelui Bill Clinton și vizita Papei
loan Paul al II-lea).
Din figura 10 și 11 putem observa că diferențele cele mai importante sub
aspectul factorilor, între „evenimentele flash” și „evenimentele nonflash”, se
regăsesc la nivelul activator: intensitate emoțională, comunicare socială și
meditare. Putem observa cu ușurință există o relație direct proporțională între
intensitate a factorilor activatori și gradul de completitudine a amintirii. Un
nivel oarecum echilibrat se regăsește între cele mai îndepărtate evenimente ca
timp: împușcare soților Ceaușescu (nonflash) și ultimul cutremur important
(flash). Pe marginea acestor eveniment vom discuta după prezentarea
modelului trierarhic de formarea a amintirilor flashbulb.
Completitu(finea si fideEtatea amintiifor
■ Fidelitate ■ ComptefitadRe
Figura 12. Completitudinea și fidelitatea celor șase amintiri.
Ipoteza de nul se respinge (ipoteza cercetării este confirmată statistic):

coeficienții de corelație între evenimente, reprezentarea grafică a tuturor
factorilor și a diferențelor dintre aceștia, precum și datele privind
completitudine și fidelitatea celor șase evenimente au condus la propunerea
următorului model de formare și păstrare a amintirilor de tip flashbulb
(figura 13).
Figura 13. Modelul formării amintirilor flashbulb.
Explicarea modelului prin descrierea factorilor:
1. Nivelul factorilor declanșatori
A. Mediatizarea [factor social]:

- prin mediatizare se înțelege primul contact cu evenimentul.
- sursele pot fi diverse: Televiziune; b) Radio; c) Presă scrisă; d)
Internet; e) Comunicat de o alta persoana f) Prezența efectivă la eveniment
(sursele a), e) și f) sunt caracteristice evenimentelor flash)-,
B. Noutatea [factor cognitiv]:
- prin noutate se definește măsura în care evenimentul are sau nu un
precedent;
- precedentul există în:
a. istorie (aflând de existenta lui fie de la alte persoane, fie de la tv,
documentare, cărți etc.);
b. biografia personală (a mai participat la un asemenea eveniment sau
a mai urmărit un asemenea eveniment);
c. efectul cel mai puternic în formarea amintirilor flash îl au
evenimentele care nu au niciun fel de precedent;
C. Surpriza [factor afectiv]:
- prin surpriză se definește gradul în care producerea evenimentului
este neașteptată:
a. grad redus (eveniment anunțat prin mass-media);
b. grad mediu (evenimentul este așteptat dar nu poate fi determinat
momentul exact când acesta se va produce);
c. grad mare (evenimentul nu s-a mai produs niciodată, nu poate fi
prevăzută apariția lui);
d. gradul mare de surpriză determină intensitatea emoțională cea mai
ridicată și constituie un factor principal în formarea imaginilor flash-,
2. Nivelul factorilor activatori
A. Intensitatea emoțională [factor afectiv]:

- reprezintă intensitatea sentimentelor trăite în momentul în care se
află de producerea evenimentului, impactul emoțional al acestuia;
- poate fi:
a. mică (evenimentul nu este impresionant);
b. medie (evenimentul produce trăiri intense fie pozitive sau negative);
c. mare (caracteristică în special pentru evenimente catastrofice
susținute de imagini impresionante);
- cu cât intensitatea emoțională produsă de un eveniment va fi mai
ridicată cu atât imaginea flash formată va fi mai completă.
B. Comunicare socială [factor social]:
- reprezintă impulsul de a transmite un eveniment altor persoane;
- poate fi:
a. mic (doar cu anumite ocazii, întâlniri sau discuții tematice)
b. mare (evenimentul este comunicat imediat după ce s-a produs și
deseori într-un mod exagerat);
- cu cât comunicarea socială este mai intensă cu atât posibilitatea de a
se forma o imagine flash este mai mare.
C. Meditarea [factor cognitiv]:
- reprezintă durata în care evenimentul persistă în stare activă în minte,
imediat după ce s-a produs;
- poate fi:
a. mică (sunt evaluate rapid consecințele și evenimentul este introdus
în categoria evenimentelor comune);
b. mare (evenimentul ocupă întreg spectrul cognitiv în acele momente,
este evaluat și reevaluat, se așteaptă informații noi, chiar se adoarme
gândindu-se la acel eveniment);
- meditarea intensă a unui eveniment contribuie decisiv la păstrarea
vie a momentului receptării lui.
3. Nivelul factorilor reziduali
A. Importanța personală [factor cognitiv]:

- evaluarea gradului în care evenimentul are o semnificație personală;
- poate fi:
a. mică (evenimentul nu are niciun fel de importanță personală, s-a
produs undeva fără să ne afecteze, este doar o știre);
b. mare (evenimentul a avut consecințe directe asupra noastra sau prin

consecințele generale a schimbat anumite aspecte care ajung să ne privească
direct);
- importanța personală ridicată atribuită unui eveniment va face ca
acesta să persiste mai mult timp în memoria noastră.
B. Importanța generală [factor social]:
- reprezintă impactul pe care evenimentul îl produce asupra unei
populații mai largi decât cea din care face parte individul.
- poate fi:
a. mică (evenimentul nu are o importanță atât de ridicată pe cât
prezentarea mediatică o arată în faza inițială);
b. mare (evenimentul are consecințe care vor afecta o mare parte din
populație, care poate produce schimbări la nivel global de lungă durată.);
- importanța generală ridicată a unui eveniment va contribui la
reamintirea lui cu diverse ocazii ceea ce va facilita păstrarea lui în memorie
pe o perioada de timp îndelungată.
C. Atitudinea [factor afectiv]:
- reprezintă impresia emoțională cu care rămânem după ce
evenimentul a fost consumat;
- poate fi:
a. neutră (evenimentul nu a stârnit o implicare afectivă intensă);
b. puternic negativă (evenimentul a produs o reacție puternică de ură,
compasiune, durere în legătură cu producerea și consecințele lui);
c. puternic pozitivă (evenimentul a produs o stare de extaz, de maximă
bucurie);
- evenimentele sociale care determină atitudini de tipul b) sau c) sunt
cele care persistă un timp mai îndelungat în memorie.
S c3 'zi os S -H
w
HM
!=>
w
?Z2
p
Ph
w
p
5. Concluzii
Modelul trierarhic de formare și menținere al amintirilor flashbulb

explică procesul de construire a unei amintiri pe trei nivele principale:
declanșator, activator și rezidual.
Pe baza acestui model se poate identifica dacă un eveniment este
generator sau nu de amintiri flashbulb prin simpla evaluare a trei factori
principale denumiți activatori: intensitate emoțională, comunicare socială și
meditare.
Intensitatea emoțională sintetizează în cazul amintirilor flashbulb
acțiunea a cel puțin patru factori importanți:
- mediatizare: imaginele vizuale impresionante caracteristice unui
eveniment flash au un impact emoțional puternic;
- noutate: incapacitatea de a încadra rapid, cognitiv un eveniment
important conduce la labilitate emoțională, fapt ce facilitează o intensitate
crescută a acesteia în raport cu evenimentul respectiv;
- surpriza: fiind o starea de perplexitate cauzată de producerea unui
eveniment total neașteptat, reacția emoțională va fi pe măsură;
- importanța personală: evenimente care considerăm că ne pot afecta
în mod direct sau indirect determină o intensitate emoțională mai ridicată.
Comunicarea socială este factorul cheie, el dă măsura în care
evenimentul este considerat marcant pentru comunitatea în care începe să fie
răspândit.
Meditarea exprimă pe de o parte starea de fond, iar pe de altă parte
reactualizarea din experiența anterioară a tot ceea ce se află în relație sau
asociație cu evenimentul sau situația cauzatoare.
O posibilă aplicabilitate practică a acestui model ar fi utilizarea lui în
designul psihologic utilizat în creare reclamelor. Pentru a studia modul în
care memoria influențează publicitatea, una din priorități este înțelegerea
accesibilității unei multitudini de elemente diferite în urma lăsată de reclamă
în memoria consumatorului. De exemplu: care dintre efectele de comunicare
ale reclamei sunt mai durabile și mai rezistente la efectele de interferența și
care sunt cel mai ușor de reactualizat.
în mod normal, accesibilitatea reactualizării reclamei va depinde de
organizarea memoriei și de factorii de reamintire care sunt cei mai evidenți.
Răspunsul evaluativ al unei persoane față de o informație este considerat a fi
mai durabil și accesibil memoriei decât informația în sine. în măsura în care
reacțiile și judecățile solicită un efort cognitiv mai mare, acestea sunt
asociate cu o importanță internă mai mare și vor fi reamintite mai bine decât
fapte care le-au generat. Răspunsurile evaluative de tipul: reacții afective,
interferențe, judecăți, sau evaluări de ansamblu, față de reclame sau produse,

au o durabilitate mai mare în memorie decât reclama care a stat la baza lor.
Bibliografie
Barsalou, L.W. (1992). Cognitive Psychology : An Overview for Cognitive

Scientists. Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdate, NJ., USA.
Boonahon, J.N. (1988). Flashfulb memories for the Space Shuttle disaster: A
tale of two theories. Cognition, no. 29, p. 179-196.
Brown, R. și Kulik, J (1977). Flashbulb memories. Cognition, no. 5, p.73-99.
Canbeza, R., Dolcos, F., Graham, R. și Nyberg, L. (2002). Similarities and
Differences in Neural Correlates of Episodic Memory Retrieval and Working
Memory, NeuroImage, no. 16, p. 317-330, Elsevier Science, USA.
Christianson, S. (1992). The Handbook of Emotion and Memory: Research
and Theory. Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, New York.
Constantin, T. (2000). Amintiri flash - amintiri la intersecția dintre social și
personal, Revista de Psihologie Socială, nr.5, p. 85-100.
Conway, M.A, Adnderson, S.J., Larsen, S.F., Donnely, C.M., McDaniel,
M.A., McClelland, A.G.R, Rawles, R.E. Și Logie, R.H. (1994). The formation of
flashbulb memories. Memory and Cognition, no. 22, p.326-343.
Cowan, N. (1995). Attention and Memory: An Integrate Framework. Oxford
University Press, New York.
De Rosa, A. (2004). The role of emotions in the dynamics of
remembering/forgetting the collective traumatic event 9/11 2001 from September
11 to Iraq war. Revista de Psihologie Socială, nr. 13, Polirom, Iași, p. 19-43.
Finkenauer, C., Gisle, L. și Luminet, O. (1997). Flashbulb Memory: A
special case of memory as an individual and social faculty. Collective memories of
political events: Social and psychological Perspectives. Paez&Rime.
Finkenauer, C., Luminet, O., Gisle, L., El-Ahmadi, A., Van Der Linden, M.
și Philippot, P. (1998). Flashbulb Memory and the underlying mechanism of their
formation: Toward an emotional-integrative model. Memory and Cognition, no. 26,
p.516-531.
Henson, R., Shallice, T. și Dolan, R. (1999), Right prefrontal cortex and
episodic memory retrieval: a multifunctinal MRI test of the monitoring hypothesis,
Brain, no. 122, p. 1367-1381.
Kirshenblatt-Gimblett, B. (2003). Kodak Moments, Flashbulb Memories:
Reflections on 9/11. The Drama Review: Journal of Performance Studies, New
York.
Lachman, R. și Lachman, J. (1979). Cognitive Psychology and Information
Processing: An Introduction. Lawrence Erlbaum Associates Publisher, Hillsdale,
New Jersey.
138 Neuropsiholosie - Creier si functionalitate
Neisser, U. Harsch, N. (1992). Phantom Flashbulb: False recollections of

hearing the news about Challenger. Cambrige University Press, New York.
Pennerbaker, J., Paez, D. §i Rime, B. (1997). Collective Memory of Political
Events: Social Psychological Perspectives. Lawrence Erlbaum Associates,
Mahwah, NJ.
Polyn, S.M. §i Kahana, M.J. (2007). Memory search and the neutral
representation of context. Cell Press, Philadelphia, USA.
Reber, P. (2002). Neural Correlates of Successful Enconding Identified
Using Functional Magnetic Resonance Imaging. The Journal of Neuroscience, no.
22.
Roediger, H. (1989). Varieties of Memory and Consciousness: Essays in
Honour of Endel Tulving. Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, New Jersey
Hove and London.
Rolls, E., Stringer, S. §i Trappenberg, T. (2002). A unified model of spatial
and episodic memory. The Royal Society, University of Oxford, South Park Road,
Oxford, UK.
Thompson, C., Skowronski, J., Larsen, S. §i Betz, A. (1996).
Autobiographical Memory: Remembering What and Remembering When.
Lawrence Erlbaum Associates, Mahwan, USA.
Tulving, E. (2002). Episodic Memory: From Mind to Brain, Annual Review
of Psychology, Gale Group.
Tulving, E. $i Markowisch, HJ. (1998). Episodic and Declarative Memory:
Role of the Hippocampus. Hippocampus, no. 8, pp. 198-204.
CAPITOLUL 6
PROCESAREA STEREOSCOPICĂ A
STIMULILOR VIZUALI
Mihaela Chraif
1. Mecanisme ale vederii
Sistemele vizual și auditiv acoperă o arie corticală mai mare în afara

zonelor primare de prelucrare decât sistemele senzoriale. Oamenii se
bazează foarte mult pe vedere și auz, iar ariile cortexului dedicate fiecăreia
scot în evidență acest lucru. în ariile de prelucrare vizuală și auditivă, noi
realizăm și funcții mai complexe precum recunoașterea obiectului vizual,
procesare vizuo-spațială și vorbirea și limbajul care necesită o înțelegere
mai profundă decât procesarea primară bazată pe cartarea funcțiilor. Acest
capitol tratează vederea și procesarea vizuală a stimulilor de la procesarea
primară la funcțiile integrative superioare ale văzului.
1.1. Procesarea vizuală a stimulilor
Vederea este unul dintre cele mai importante simțuri ale noastre. Pe
lângă cortexul occipital, părți semnificative ale lobilor temporali și parietali
sunt dedicate procesării vizuale. Arii ale lobului frontal sunt implicate în
mișcarea ochilor și în procesarea superioară a memoriei de lucru vizuo-
spațială. Ariile întinse dedicate vederii reflectă cât de mult se bazează omul
pe vedere și procesarea vizuală. Procesarea informației vizuale este, de
asemenea, cel mai complex și cel mai bine înțeles sistem senzorial al
creierului. în ciuda atenției acordate, există încă dezbateri privind modul de
funcționare a vederii.
Nici un „superprocesor” nu integrează toată informația vizuală într-o
formă perceptibilă. Recunoașterea elementelor din mediul înconjurător, a
oamenilor, a fețelor și obiectelor, deși aparent instantanee, este succesiunea
unor procese vizual-perceptive separate dar conectate local între ele. Ca o
premisă a recunoașterii unui prieten dintr-o mulțime, trebuie să ai, în primul
rând, acuitate vizuală, precum și capacitatea de a percepe culorile și formele

corespunzătoare. Acuitatea vizuală presupune abilitatea de a percepe
lumina, contrastul dintre lumină și întuneric, de a recunoaște o țintă, de a
avea câmpuri vizuale adecvate. Receptorii pentru formă surprind contururile
rotunde sau pătrate, precum și direcția liniilor. Texturile și culorile precum
pufos sau albastru sunt procesate de alte arii vizuale primare. Calea dorsală
spre lobii parietali, sau sistemul care răspunde la întrebarea „unde?” este
specializat în localizarea spațială. în formarea percepțiilor vizuale, unele
procese operează secvențial, iar altele operează în paralel. Deși vorbim
despre procesarea vizuală ca un proces ascendent de analiză rudimentară sau
ca unități locale de informație care sunt construite în percepte coerente,
problema cu privire la impactul procesării descendente sau al procesării
dirijată de percepție asupra vederii este un subiect de dezbatere (Grill-
Spector & Malach, 2004).
1.2. Procesarea vizuală primară
La modul general, ochiul funcționează ca un fel de aparat fotografic,

adunând imagini vizuale pe retină și transmițând „poza” inversată la o hartă
„retinoptică”, la aria primară vizuală specializată în procesarea imaginilor
vizuale din cortex. Sistemul vizual operează cu două tipuri de celule
fotoreceptoare. Conurile și bastonașele transformă lungimile de undă
electromagnetice ale energiei luminoase și pot extrage informații despre
imagini. Conurile, care detectează lungimile de undă colorate sunt mai
puține și sunt situate în mijlocul retinei. Bastonașele, mult mai numeroase,
înconjoară conurile și sunt specializate în percepția umbrelor și griurilor
caracteristice vederii în lumina slabă și pe timp de noapte. Stimulii vizuali
din partea dreaptă (câmpul vizual din dreapta) activează receptorii din partea
stângă a fiecărei retine și informația captată de câmpul vizual stâng
activează receptorii din dreapta (Aniței, 2007).
Informația vizuală părăsește ochiul prin ramificația de axoni din
nervul optic. Retina trimite proiecții la cel puțin zece arii de pe creier. Unele
dintre aceste arii, precum glanda pineală și nucleul suprachiasmatic sunt
importante în reglarea ritmurilor biologice lungi precum migrația la păsări și
ritmul circadian al somnului și trezirii. Altele sunt implicate în controlul
mișcărilor ochiului. O mică parte din neuronii din tracul optic fac sinapsă cu
hipotalamusul și o proporție de 10% leagă sinapsă cu coliculii superiori din
tegumentul mezencefalului. în plus, informația aparținând câmpului vizual

drept se inversează descendent. Porțiunea inferioară a câmpului vizual se
află sus, aproape de lobii parietali iar porțiunea superioară se află în
apropierea lobilor temporali. Tractul optic face sinapsă cu talamusul în
partea dorsală a nucleului geniculat lateral, apoi se proiectează la lobii
occipitali.
Informația vizuală ajunge la lobii occipitali după ce a trecut de etapa
inițială de procesare de la nivelul ochilor și după de a trecut de talamus.
Etapa inițială de procesare care are loc la nivelul lobilor occipitali
corespunde ariilor retinoptice pe care cercetătorii au încercat să le detalieze
corespunzător ariilor funcționale (denumite VI - V8). Informația se
retransmite de la talamus la cortexul primar vizual (Aria VI). Informația
vizuală trece la a aria secundară de procesare vizuală (VI - V8) unde
aspecte privind culoarea, forma și mișcarea sunt procesate. Ariile vizuale
funcționale rămase în lobii occipitali (ariile V3-V8) sunt organizate în patru
sisteme paralele care se integrează reciproc (Zeki, 1994).
Cele patru sisteme includ mișcarea, culorile, formele dinamice (fără
culoare) și culorile plus forma dinamică sau conturul. Aria V3 este
specializată pentru forma dinamică sau recunoașterea contururilor care se
mișcă, dar nu deține informații cu privire la culoare. S-a considerat că aria
V4 selectează lungimile de undă electromagnetice ale radiațiilor luminoase,
unele aspecte privind orientarea liniilor și forma (aria culoare-și-formă).
Aria V5 (denumită și aria MT) se găsește la conjunctura occipitoparietală și
primește input-uri de la mai multe arii vizuale corticale. Conține celule
vizuale care detectează mișcarea specializate să răspundă pentru direcția
mișcării. Afectarea ariilor V3 - V5 pot duce la incapabilitatea de a percepe
forma în general. în aceste situații, pacienții sunt capabili să copieze la
perfecție un desen, dar sunt incapabili să înțeleagă conexiunea dintre linii
corespunzătoare unei anumite forme sau unui anumit obiect.
Neurocercetătorii au identificat cel puțin 20 de arii de procesare
vizuală secundară sau superioară. Oricum, pentru scopul acestei discuții, ne
concentrăm atenția pe următoarele teme:
(1) cum sunt integrate elementele vizuale pentru ca cel care privește să
aprecieze fragmentele câmpului vizual ca pe un întreg sau obiect coerent;
(2) cum sunt localizate obiectele dintr-un cadru spațial. Aceste două
unde de procesare vizuală sunt diferențiate neuroatomic și deseori sunt
denumite sistemul „ce?” sau unde de procesare ventral, asociat cu
recunoașterea obiectului, în contrast cu sistemul „where?” sau unde de

procesare dorsal, asociat cu localizarea obiectelor (Mishkin, Ungerleider, &
Macko, 1983).
Cele două arii anatomice distincte, ale valurilor ventral și dorsal sunt
coordonate de talamus (Petersen, Robinson, & Morris, 1987). în prima parte
a acestei secțiuni, discutăm despre funcțiile comportamentale asociate
recunoașterii obiectului și localizării obiectului și oferă o prezentare
generală a valurilor de procesare ventral și dorsal.
1.3. Procesarea stereoscopică a obiectelor
Așa cum evidențiază măsurătorile fiziologice, distanța interpupilară la

om este în medie de 65 cm ceea ce dă posibilitatea ca pe retină să se
proiecteze imagini ușor diferite (Golu, 2002). Diferența în perceperea
imaginilor apare la procesarea obiectelor apropiate, din câmp central vizual
(apar pentru cei 2 ochi 2 imagini) dar este practic inexistentă pentru obiecte
foarte îndepărtate (munții îndepărtați). Oamenii și celelalte animale care
sunt capabile să focalizeze ambii ochi asupra unui singur obiect sunt
capabile de vedere stereoscopică, care este fundamentală pentru o percepție
mai adâncă a lucrurilor. Principiul constă în prezentarea unei imagini din
două unghiuri, puțin diferite, pentru ca apoi ochiul să contopească aceste
imagini într-o singură imagine tridimensională. Una din categoriile de
imagini stereoscopice sunt numite autostereograme, care nu necesita
instrumente speciale pentru a fi vizualizate, și au putut fi realizare cu
ajutorul graficii pe calculator. Două imagini, reprezentând ochiul stâng,
respectiv drept, sunt suprapuse. Văzută normal, imaginea rezultată arată ca
un model abstract. Imaginea tridimensională apare atunci când ocii
privitorului sunt focalizați, de exemplu, două puncte diferite sunt suprapuse
și se vede numai unul.
Traversarea totală a fibrelor optice dă vederea panoramică, iar
traversarea parțială evidențiază vederea stereo împreună cu cea parțial
panoramică. în acest sens, primatele au cea mai bună vedere stereoscopică
cu traversarea fibrelor optice în proporție de 50%. Astfel nervii din partea
temporală a fiecărei retine ajung la partea lor (aceeași parte) a cortexului (nu
se intersectează în chiasma optică să traverseze în aria de proiecție corticală
opusă ochiului respectiv). Cealaltă jumătate de nervi vor traversa chiasma
optică și ajung în aria vizuală, proiecția corticală opusă ochiului respectiv.
Procesarea stereoscopică a stimulilor vizuali_________________ 143
Animalele cu vedere panoramică (calul, iepurele) și în general cele

care au ochii plasați cât mai lateral dau posibilitatea vederii panoramice
(360°). Având în vedere că ființa umană este o specie modificată, evoluată
de gorile de copac ochii sunt mai depărtați ca la prădători (65 cm distanța
interpupilară) dar mai apropiați ca la animalele cu vedere panoramică.
1.4. Consecințe ale vederii stereoscopice
Din ce în ce mai mult în ultimii ani și la noi în tară se apelează la

simulatoarele auto sau testele pe calculator care simulează condiții de trafic,
stimulări vizuale și auditive. Autocontrolul sau înregistrarea și evaluarea
efectelor este considerat o particularitate generală a organizării și
desfășurării comportamentului uman și poate fi exersat prin utilizarea
periodică a aparatelor și programelor construite special pentru simularea
stimulilor vizuali și auditivi în câmp periferic, aprecierii vitezelor și
distanțelor în câmp central, stimulilor auditivi, măsurarea timpului de reacție
etc. Cu cât această verigă, denumită și conexiune inversă, funcționează mai
bine, cu atât individul respectiv dispune de posibilități mai mari de
optimizare a modului de acțiune în viitor cu precădere în traficul rutier.
în conducerea autovehiculelor, conexiunea inversă se include ca o
componentă indispensabilă atât în procesul de învățare, cât și în exercitarea
propriu-zisă a activității. Conștientizând și apreciind, din perspectiva
scopului propus, efectele fiecărei operații executate, conducătorul auto
capătă posibilitatea de a-și perfecționa stilul și măiestria propriei activități.
Acesta ajunge, în plus, să aleagă mișcarea ce urmează a fi executată și să-i
determine parametrii (viteza, amplitudinea, durata) prin anticiparea
efectelor, înregistrate anterior, prevenind astfel erorile.
Percepția reprezintă prezentul imediat, ceea ce se întâmpla în jurul
nostru așa cum este determinat de pattemul de lumina ce cade pe retină. Și
totuși pattemul de lumină singur nu poate explica experiența stabilă, bogată
pe care o avem în legătura cu mediul înconjurător. Problema este că fiecare
imagine retiniană ar putea fi determinată de un număr vast de posibile scene
tridimensionale. Faptul că noi percepem în mod rapid numai o interpretare
ne sugerează faptul că vedem mult mai mult decât informația imediată ce
cade pe retină. Inferențele foarte exacte pe care le facem rapid și inconștient
se bazează pe o abundență de cunoștințe cu privire la lume dar și așteptările
noastre legate de evenimentele particulare pe care le percepem.
Acesta era un instrument bazat pe oglinzi, proiectat pentru a arăta

ochilor imagini neasemănătoare, asigurandu-se ca fiecare ochi să vadă doar
fotografia ce îi era destinată. în centrul dispozitivului se aflau două oglinzi,
montate într-o manieră triunghiulară, cu spatele aflat la un unghi 90°. Spre
aceste oglinzi centrale erau orientate plăci verticale mobile, montate pe un
șurub. Când șurubul era învârtit, plăcile se apropiau sau se depărtau de
oglinzi. Pe aceste plăci, Wheatstone punea desene special făcute pentru
acest instrument. Observatorii se plasau în fața stereoscopului pe cât de
aproape posibil față de oglinzi, uitându-se fix în față. Când plăcile erau
mutate până în poziția în care imaginile ce erau lipite de ele se centrau în
cele două oglinzi, un obiect tridimensional creat prin fuziunea acestor
imagini putea fi observat (Wheatstone, 1938).
Motivul pentru care Wheatstone a construit acest instrument era
dorința acestuia de a investiga efectele micilor diferențe văzute în imaginile
percepute de către ochiul drept și stâng atunci când acestea priveau un
obiect. Prin experimentele sale, Wheatstone a fost primul care a descoperit
că aceste diferențe exprimau nu doar relațiile de adâncime dintre grupurile
de obiecte dar și adâncimea în sine a structurii unui obiect individual
(Bowers, 2001).
Figura 2. Două din imaginile stereo originale, desenate de mână, ale lui Charles
Wheatstone (Wheatstone, 1852)
Câțiva ani după ce lucrarea lui Wheatstone în care explica

experimentele sale cu stereoperechi desenate de mână (figura 2) aceasta a
fost publicată și fotografia de asemenea a fost realizată. Wheatstone a
început să experimenteze cu stereofotografii. El a observat că cea mai bună
metodă pentru a captura imagini stereo era de a folosi două aparate de
fotografiat simultan. Apoi, acesta a determinat corecta aliniere a acestora
pentru a obține un grad precis de adâncime (Wheatstone, 1852). Un alt
Acesta era un instrument bazat pe oglinzi, proiectat pentru a arăta

ochilor imagini neasemănătoare, asigurandu-se ca fiecare ochi să vadă doar
fotografia ce îi era destinată. în centrul dispozitivului se aflau două oglinzi,
montate într-o manieră triunghiulară, cu spatele aflat la un unghi 90°. Spre
aceste oglinzi centrale erau orientate plăci verticale mobile, montate pe un
șurub. Când șurubul era învârtit, plăcile se apropiau sau se depărtau de
oglinzi. Pe aceste plăci, Wheatstone punea desene special făcute pentru
acest instrument. Observatorii se plasau în fața stereoscopului pe cât de
aproape posibil față de oglinzi, uitându-se fix în față. Când plăcile erau
mutate până în poziția în care imaginile ce erau lipite de ele se centrau în
cele două oglinzi, un obiect tridimensional creat prin fuziunea acestor
imagini putea fi observat (Wheatstone, 1938).
Motivul pentru care Wheatstone a construit acest instrument era
dorința acestuia de a investiga efectele micilor diferențe văzute în imaginile
percepute de către ochiul drept și stâng atunci când acestea priveau un
obiect. Prin experimentele sale, Wheatstone a fost primul care a descoperit
că aceste diferențe exprimau nu doar relațiile de adâncime dintre grupurile
de obiecte dar și adâncimea în sine a structurii unui obiect individual
(Bowers, 2001).
Figura 2. Două din imaginile stereo originale, desenate de mână, ale lui Charles
Wheatstone (Wheatstone, 1852)
Câțiva ani după ce lucrarea lui Wheatstone în care explica

experimentele sale cu stereoperechi desenate de mână (figura 2) aceasta a
fost publicată și fotografia de asemenea a fost realizată. Wheatstone a
început să experimenteze cu stereofotografii. El a observat că cea mai bună
metodă pentru a captura imagini stereo era de a folosi două aparate de
fotografiat simultan. Apoi, acesta a determinat corecta aliniere a acestora
pentru a obține un grad precis de adâncime (Wheatstone, 1852). Un alt
cercetător ilustru al acelor vremuri, Sir David Brewster, a construit un

stereoscop bazat pe lentile, imediat după Wheatstone.
Stereoscopul descris anterior se baza pe separarea totală a celor două
imagini vizualizate. în anul 1853, Rollman a dezvoltat o nouă metodă pentru
afișajul de tip stereo. El a desenat figuri pe o diagramă albă, folosind linii
roșii și albastre. Observatorilor li se dădeau ochelari cu lentile roșii și
albastre. Când se uitau la desene, liniile roșii nu puteau fi observate de către
ochiul care se uita prin lentila roșie, iar cele albastre nu puteau fi văzute de
către ochiul care se uita prin lentila albastră. Creierul percepea deci două
imagini diferite care se asamblau într-un obiect tridimensional. Acest sistem
este denumit stereo anagliptic (anaglific), și se folosește de culori pentru a
coda/decoda versiunea stângă și cea dreaptă a unei singure imagini
(Helmholtz, 1952).
In anul 1858, Joseph D’Almeida a realizat și experimentat primele
fotografii proiectate anaglific (Helmholtz, 1925). Mai mult decât atât, în
anul 1891, metoda anaglifică a prezentărilor stereoscopice a fost patentată
de către Louis Ducos du Hauron, un pionier în fotografia color timpurie și în
sistemele de culori. Deoarece sunt ușor de reprodus folosind tehnici
modeme de printare sau fotografiere, imaginile stereo anaglifice putând fi
introduse în cărți ori reproduse în folii de proiector, oferind cercetătorilor o
metodă abordabilă ca preț de a impărți imagini stereoscopice. Totuși, unul
din marele dezavantaje al procesului anaglific este că acesta e cel mai bine
aplicabil fotografiilor monocromatice (alb și negru) și nu celor color.
Cea mai simplă metodă pentru vederea stereoscopică este vederea
incrucișată. în acest sistem, cele două imagini sunt puse una lăngă cealaltă,
imaginea destinată ochiului drept fiind în stânga, și imaginea destinată
ochiului stâng fiind în dreapta. Atunci când observatorul își încrucișează
ochii, imaginile fuzionează și produc o imagine stereoscopică. Deoarece
această metodă funcționează doar pentru un număr limitat de indivizi, o
serie de instrumente au fost inventate pentru a facilita vizualizarea
imaginilor stereo pereche.
Un stereoscop creat de Olivie Wendell Holmes a fost foarte popular
spre sfârșitul secolului al-XIX-lea. Acest instrument folosește lentile pentru
a permite observatorului să perceapă un efect stereoscopic dintr-o pereche
de imagini montate una lângă cealaltă, pe o cartelă (figura3). O bucată lungă
de lemn plasată între lentile mărește separația dintre cele două imagini.
Figura 3. Stereoscop Holmes (Greensdale).
Un model similar de vizualizator de imagini de tip una lângă cealaltă

poate fi văzut în figurile 4a și b. Acești ochelari simpli și moderni necesită o
pereche de imagini spațiate puțin pe un postament fix.
Figura 4. Stereo-ochelari moderni, cu mărime fixă.
Proiectat inițial pentru fotografia aeriană, un alt sistem mult mai

flexibil, vizualizatorul stereo Wild (figura 5) este disponibil cercetării.
Acesta este un dispozitiv ce folosește lentile și două seturi de oglinzi pe
partea din față, pentru a crea efectul stereo dintr-o pereche stereo de imagini.
Pentru a viziona imaginile stereo (figura 5), două fotografii separate

sunt puse sub vizualizator și aliniate manual. Optica de calitate și
ajustabilitatea extensivă ale acestui sistem produc o vizualizare stereo de o
foarte bună calitate.
Figura 6. Dispozitiv modem View-Master cu discuri.
Cel mai popular sistem de vedere stereoscopică folosit și în ziua de

astăzi este sistemul View-Master (figura 6). Acest sistem a intrat în vânzări
încă din anul 1939 și a fost întotdeauna descris ca un sistem de divertisment.
Sistemul constă dintr-un dispozitiv de vizualizare și un disc ce conține șapte
imagini stereoscopice. Imaginile sunt imprimate pe disc ca perechi stereo.
Sistemul View-Master foloșeste două căi optice pentru a crea efectul stereo
(Baird, 2001). Stereoscopul View-Master este cel mai de succes afisaj

stereoscopic din punct de vedere comercial.
2.2. Proiecția stereoscopică
Metodele descrise până acum sunt limitate la vizionarea de către o

singură persoană pe rând. Dacă o audiență mai mare trebuie să observe
efectul stereo, alte metode, diferite, sunt necesare. Un proiector standard de
2x2 poate fi folosit pentru a creea slideuri ce par a fi tridimensionale
folosind sistemul anaglific roșu/albastru descris anterior.
Vizionarea stereoscopică poate fi obtinuță de asemenea prin folosirea
a două proiectoare pe baza de diapozitive și a luminii polarizate. Lumina
poate fi polarizată într-o direcție cu ajutorul unui filtru de polarizare. Dacă
un al doilea filtru e plasat la 90° față de primul, lumina polarizată e blocată
de acesta. Dacă proiectorul din stânga are un filtru de polarizare al cărui
vector e plasat în direcția sus-jos și cel din dreapta are un filtru cu vectorul
stânga-dreapta, o pereche de ochelari cu vectorii paraleli cu cei ai
proiectoarelor ar permite ca imaginea dintr-un singur proiector să fie văzut
de către fiecare ochii.
Cel mai comun tip de ecran de proiecție amplifică luminozitatea
imaginii proiectate prin difuzarea luminii. Difuzia depolarizează lumina, așa
că folosirea unui ecran de proiecție standard cu un sistem de afișaj
stereoscopic cu lumina polarizată ar strica efectul stereoscopic. Un ecran
special convex argintiu este disponibil, care nu depolarizează lumina dar
amplifică, într-o oarecare măsură, imaginea proiectată.
Când se folosește un sistem de două proiectoare, alinierea acestora
este critică. Simpla aliniere a două proiectoare este o sarcină dificilă.
Trebuie să existe mari tolerante in mecanismul de incarcare a diapozitivelor
pentru a putea acomoda o larga varietate de astfel de diapozitive si de
suporturi de diapozitive. Aceste tolerante se transformă în alinieri greșite
atunci când diapozitive ulterioare ale unei perechi stereo sunt vizualizate.
Suporturile complexe și proiectoarele făcute la comandă nu au reușit în a
face din acest sistem o rutină. Pare relativ ușor în a crea un efect stereo, doar
este foarte greu a crea un efect stereo bun, stabil, pentru un număr mare de
diapozitive, datorită acestor probleme de aliniere.
2.3. Afișaje computerizate și afișaje obturate
Computerul digital modem ar trebui să faciliteze afișajul de tip

stereoscopic, datorită ecranului rapid de rezoluție înaltă și datorită abilității
de a manipula informațiile imaginilor pentru o aliniere precisă. Toate
afișajele stereoscopice, istorice sau modeme, efectuează aceleași sarcini.
Fiecare dispozitiv trebuie să ofere corecta vizualizare către ochiul care
trebuie. Computerul poate fi folosit pentru a oferi imagini separate în două
mari modalități. Una din ele este prin obturare, cealaltă prin polarizare.
O modalitate de a crea imagini stereoscopice este de a afișa alternativ
imaginea dreaptă și cea stângă a unei perechi stereo pe același afișaj, în timp ce
un obturator permite ochiului stâng să vadă doar imaginea stângă și ochiului
drept să vadă doar imaginea din dreapta. De vreme ce imaginea este afișată pe
un singur dispozitiv, imaginile trebuie să fie aliniate doar o singură data. Acest
dispozitiv de obturare trebuie să fie sincronizat cu afișarea imaginii din stânga
și a celei din dreapta. Dacă imaginile sunt obturate îndeajuns de repede, creierul
percepe imaginea ca o imagine stereoscopică.
în primele faze de cercetare privitoare la televiziune, s-a descoperit că
atunci când o serie de imagini este afișată cu 30 de cadre pe secundă,
creierul percepe șirul acesta de imagini ca un “șuvoi” continuu și lipsit de
licăriri. Pentru a atinge cele 30 de cadre pe secundă pentru fiecare ochi în
parte într-un sistem de afișaj stereoscopic, sistemul ar trebui să schimbe
între imagini la o rată de 60 de ori pe secundă. Dacă rata e mai mică de atât,
observatorul va percepe licăriri considerabile. Unele monitoare de calculator
sunt capabile de a schimba rapid între aceste două imagini la aceste rate.
Primele sisteme stereoscopice bazate pe calculator erau foarte de
scumpe, deoarece se foloseau de stații de lucru de la Silicon Graphics, care
costau zeci de mii de dolari. Aceste sisteme foloseau de asemenea ochelari
obturatori proprietari ai StereoGraphics pentru a decodifica imaginile stereo.
Un sistem similar putea fi fabricat prin folosirea computerelor compatibile
IBM, ce erau mult mai ieftine. De asemenea, un sistem de afișaj
stereoscopic compatibil IBM a fost construit pentru a crea sisteme de afișaj
stereoscopic ieftine, destinate cercetătorilor.
Acest tip de sistem este compus dintr-un monitor, un computer, un
program de afișare, și un dispozitiv care afișează în mod selectiv imaginea
corectă fiecărui ochi. Primul dispozitiv de obturare construit în laboratorul
nostru a fost o pereche de ochelari similară cu dispozitivul folosit în sistemele
stereoscopice ale Silicon Graphics. Ochelarii cu obturator sunt dispozitive

purtate pe ochi ce se pot schimba rapid dintr-o stare transparentă într-una
opacă. Aceștia sunt numiți astfel deoarece funcționează ca și obturatorul unui
aparat de fotografiat, care se deschide și se închide pentru a primi sau
respinge lumina. Deoarece aceasta acțiune de obturare se produce printr-un
proces dinamic și electronic, ei sunt numiți ochelari obturatori activi.
Figura 7. Ochelari obturatori activi fabricați la comandă.
Acțiunea de obturare a ochelarilor necesită curent electric și trebuie să

fie sincronizată cu schimbarea imaginilor de pe ecranul calculatorului,
pentru ca efectul stereoscopic să funcționeze. Lentila dreaptă trebuie să
devină opacă atunci când imaginea stângă e afișată pe ecran, și viceversa.
Această schimbare trebuie să se producă extrem de rapid, deoarece sistemul
trebuie să schimbe imaginile la o rată mai mare decât cea a televizoarelor.
Porțiunea cu lentile a ochelarilor este luată de la un set de ochelari obturatori
proiectați de Tektronix pentru IMAX, un format de film mare, destinat
teatrelor. Aceste lentile sunt proiectate în mod special pentru a schimba cu o
arie de vizualizare mare.
Cablul acestor ochelari, ce poate fi văzut în figura 7, oferă ochelarilor
puterea necesară și poartă un semnal de control de la o cutie construită
special și conectată la calculator. Acest cablu e numit pripon. Un sistem cu
pripon restricționează distanța de vizualizare și limitează de obicei numărul
utilizatorilor la doar unul singur. Marea dificultate este că daca utilizatorul,
în mod necugetat uită ca este priponit de sistem, ochelarii vor fi smulsi spre
podea când acesta ajunge la capătul “frânghiei” sale (aceasta a fost soarta
primilor ochelari).
în zilele de când primul sistem experimental de afișaj stereoscopic
bazat pe calculator a fost dezvoltat, câteva sisteme de afișaj comercial
ieftine au devenit disponibile. în experimentele cu ochelari obturatori, au
fost folosite două modele de ochelari obturatori produși de NuVision, acum
numiți MacNaughton. Ambele perechi de ochelari se folosesc de același tip
de dispozitiv optic ca și perechea originală, construită la comandă. Aceste
sisteme sunt de obicei legate de către o marcă specifică și un anumit model
de placă video și program.
Prima pereche de ochelari obturatori examinați este o versiune
modernă a ochelarilor experimentali cu pripon, numiți 3-D SPEX (figura 8).
Figura 8. NuVision 3-D SPEX.
Figura 9. Ochelari NuVision 60GX.

Procesarea stereoscopică a stimulilor vizuali__________________ 153
Unul din cele mai bune modele de ochelari obturatori moderni este
perechea de ochleari 60GX de la NuVision (figura 9). Acești ochelari nu
necesita un pripon. Sunt alimentați de baterii, sunt activi doar când sunt
purtati, primesc semnalul de sincronizare printr-un receptor infrarosușsi
opresc obturarea când nici un semnal nu este prezent.
2.4. Afișajepolarizatoare în simularea imaginilor stereoscopice
Un alt sistem dezvoltat pentru afișarea imaginilor stereoscopice pe

calculator folosește un panou polarizant, care se montează deasupra unui
ecran de calculator, creând astfel un monitor polarizat. Panoul folosit în
diverse experimente este ecranul polarizant 17SX 17” de la NuVision
(fig.10). Pentru a se putea percepe efectul stereoscopic, panoul este folosit
împreună cu o pereche de ochelari de hârtie ieftini, vizibili în Figura 11
(disponibili de la American Paper Optics, la
http://www. 3 dglassesonli ne. corn).
Figura 10. Panou obturator LCD NuVision 17SX

montat pe un monitor Sony de 17”.
Acest panou (figura 10) foloșeste un sistem mai elaborat decât cel
descris anterior. Pentru a putea explica cum funcționează acest sistem, este
necesara mai întâi o clarificare privind lumina polarizată. Lumina se
comportă fie ca o undă, fie ca o particulă. în studiul polarizării luminii,
modelul de comportament al luminii ca o undă devine dominant. Conform
acestui model, lumina se propaga în unde ce vibrează perpendicular pe
direcția de înaintare. Dacă o undă de lumină s-ar propaga dinspre aceasta

foaie înspre dumneavoastră, ea ar putea vibra în sus și în jos, dintr-o parte în
cealaltă, și în toate unghiurile dintre aceste două direcții. Undele pot chiar să
aibă un model circular sau eliptic. Lumina nepolarizată, cum e lumina de la
o veioza obișnuită, constă de fapt din mai multe forme de polarizare, luate
toate dintr-o dată. Când aceasta lumina trece printr-un dispozitiv numit filtru
de polarizare, lumina care vibrează pe o direcție anume este lasată să treacă,
iar celelalte forme de vibrații rămân blocate.
Lumina polarizată poate fi apoi modificată prin niște dispozitive
numite încetinitoare. încetinitoarele modifică starea luminii ce iese din
filtru de polarizare, în sensul că poate sa îi schimbe forma sau direcția de
polarizare. în funcție de tipul de filtru de polarizare și de încetinitor folosite,
lumina emisă poate fi liniară, eliptică sau circulară (polarizarea circulară
este o formă specială a luminii polarizate eliptic). Combinația dintre un
polarizator liniar și un încetinitor corect orientat la doar un sfert de undă
poartă numele de polarizator circular. Lumina polarizată circular e
clasificată în funcție de direcția rotației sale, și este referită ca fiind de
mâna-stangă sau de mâna-dreaptă (Shurcliff, Ballard, 1964).
Figura 11. Ochelari de hârtie folosiți împreună cu ecranul NuVision USX.
în rama polarizatoare atașată monitorului există un polarizator liniar,

un încetinitor de un sfert de undă și o celulă-pi (Johnson 2003). Celula-pi
este un încetinitor cu schimbare rapidă și variabila a luminii, programat să
introducă o modificare de jumătate de undă (180°) în lumina care trece prin
el (Bos, Koehler/Beran, 1984). Se numește celula-pi, deoarece atunci când

undele de lumina sunt exprimate prin radiani, pi este egal cu 180°. Când o
descărcare electrica este aplicată celulei, moleculele de cristal lichid din
aceasta se aliniază în așa fel încât lumina transmisă prin celula trece
neafectată. Când curentul este diminuat la un voltaj controlat, scăzut, și
celulei îi este permis să se relaxeze, luminii transmise se introduce o
defazare de jumătate de lungime de undă. O defazare de jumătate de
lungime de undă rotește starea de polarizare a luminii transmise cu 90°.
Lumina de la monitor trece mai întâi prin polarizatorul liniar. Apoi,
lumina polarizată liniar trece prin Încetinitorul de un sfert de undă a cărui
axă scurtă este la 45° față de unghiul de polarizare a luminii. în interiorul
Încetinitorului, unul din cele două raze de lumină trece printr-o defazare de
un sfert de undă de lumina (90°) . Când cele două raze se recombină la
ieșirea din încetinitor, lumina este convertită dintr-o forma de polarizare
liniară într-una circulară. Când lumina polarizată circular trece prin celula-
pi, este transmisă fără schimbare dacă celula este activă sau starea de
polarizare este defazată cu 180° dacă celula este în stare de repaus. Spre
exemplu, dacă polarizatorul și Încetinitorul sunt aranjate pentru a produce o
lumina polarizată circular-dreaptă, când celula-pi este activă, lumina trece
neschimbată și e transmisă observatorului ca o lumină polarizată-dreaptă.
Dacă celula este în stare de repaus, lumina este convertită într-o lumina
polarizată-stângă. Sistemul funcționează datorită ratei mari de schimbare a
stării celulei-pi. Ochelarii oferă imaginea corectă ochiului corect atunci când
sunt folosite filtrele de polarizare circulară corecte (Jonhson, 2003). Dacă
sunt schimbate îndeajuns de repede, creierul îmbină cele două imagini și le
percepe ca pe o imagine stereoscopică.
Unele persoane percep vizualizarea stereo cu ajutorul ochelarilor ca
fiind o problemă. Au existat numeroase încercări de a crea un sistem de
afișaj fără ochelari, numit afișaj autostereoscopic. Mai mult decât atât, a fost
testat ecranul plat 2015XLS de la Dimension Technologies Inc. (Rochester,
NY). Acesta folosește un panou LCD standard transmițător cu rezoluția de
1024x768 pixeli, cuplat la un sistem patentat de iluminare pentru a coda
imaginile stereoscopice folosindu-se de ceea ce DTI numește “iluminare
paralaxa”. Monitarele LCD standard constă dintr-un panou LCD care
formează imaginea și o lumină proiectată a ilumina intregul panou.
Monitorul DTI are în plus un al doilea panou LCD, care nu produce
imaginea, situat între panoul care formează imaginea și lumina posterioare
(Eichenlaub). Când sistemul se afla în modul stereoscopic, panoul LCD ce

nu produce imaginea devine opac în secțiuni, creând 512 coloane verticale
luminoase în spatele panoului LCD care formează imaginea.
Când utilizatorul stă la o anumita distanta fata de afisaj, ochiul sau
stâng observa aceste coloane de lumina doar prin coloanele impare ale
panoului LCD producător de imagine, iar ochiul sau drept vede luminile
doar prin coloanele pare ale panoului. Luând imagini pereche stereo cu o
rezoluție de 1024x768 pixeli și eliminând coloanele impare alternante de
pixeli pentru imaginea din dreapta și coloanele pare pentru imaginea din
stânga, ambele imagini pot fi afișate pe coloane alternante ale panoului, în
același timp. Sistemul de iluminare paralaxa încearcă să restricționeze ca
fiecare ochi să vadă doar imaginea ce îi este destinată, așa ca utilizatorul
percepe o imagine stereo doar prin a se uita la afisaj (DTI).
Efectul stereo depinde foarte mult de poziționarea observatorului,
deoarece separarea depinde de poziția specifică, pre-determină a acestuia.
Cerințele de poziționare sunt atât de restrictive încât este extrem de dificil în
a găsi locul potrivit pentru vizualizare și aproape imposibil pentru
observator de a găsi și a-și menține capul nemișcat în acea poziție. Deși cel
mai scump dintre sistemele testate, acesta a oferit cel mai puțin satisfăcător
efect stereo.
2.5. Sistemul cu proiector unic și alinierea imaginii
Afișajele pe baza de monitoare descrise mai sus sunt ineficace pentru

grupuri mari de oameni. Daca un proiector digital ar putea alterna afișajul
imaginii drepte și al celei stângi la rate similare unui televizor sau chiar mai
mari, ar putea fi posibil că, folosind ochelari obturatori, să se poată percepe
o imagine stereoscopică pe un ecran de proiecție. Pentru a testa aceasta
teorie, un proiector pe bază de cristale lichide a fost conectat la un calculator
pe care rula programul de afișaj stereo pentru ochelarii obturatori și
imaginea proiectată a fost văzută prin acești ochelari. Nu a existat un efect
stereoscopic acceptabil datorită unei totale lipse de sincronizare. Se pare că
a fost vorba de o lipsă de sincronizare între semnalul de intrare generat de
programul pentru ochelari și semnalul de sincronizare de ieșire a
proiectorului. Când ochelarii erau sincronizați în partea de ieșire,
sincronizarea funcționa pentru o perioadă limitată de timp înainte ca
imaginile stângă și dreaptă să se schimbe. Era clar că proiectorul trebuia să
Procesarea stereoscopică a știm u Iilor vizuali 157
elimine cadre in mod aleator pentru a putea ține pasul cu semnalul de intrare
VGA. Acest fapt a inversat relația dintre obturarea ochelarilor și afișajul
VGA.
Mai târziu, când s-au testat proiectoarele Kodak bazate pe tehnologia
DLP, succesul a constat în a crea un sistem cu proiector unic atât cu
folosirea ochelarilor cu obturator, cât și a ecranului polarizant. Aceasta s-a
întâmplat deoarece fluxul de intrare și cel de ieșire erau sincronizate perfect.
Acest tip de proiector este bazat pe un chip DLP care permite atingerea unor
cadre pe secundă mult mai rapide, asa incat nu a fost necesara eliminarea
cadrelor în mod aleator pentru a ține pasul cu semnalul VGA.
Sistemele de afișaj stereoscopic, atât modeme cât și cele clasice,
necesită imagini aliniate perfect pentru a putea da efectul tri-dimensional.
Aceste imagini destinate ochiului stâng și celui drept trebuie să fie foarte
apropiate în egalitati tonale și să difere doar din punctul unghiului de
vedere.
în sistemele rigide arătate în figurile 7, 8 și 9, imaginile trebuiau
aliniate o singură dată apoi transformate într-un compus fix. în sistemele
noastre modeme, calculatoarele pot fi folosite în a pregăti aceste imagini
pentru vizionare, pentru aliniere și pentru afișare. Potrivim proprietățile
tonale ale imaginilor folosindu-ne de programe precum Adobe Photoshop și
stocăm versiunile originale și cele editate folosind formatul de fișiere TIFF
(necompresat).
Aceste imagini pot fi aliniate pentru vizionare stereo cu ajutorul unor
programe de editare stereo. Acestea sunt strâns legate de perifericele de
afișaj, deoarece placa grafică trebuie sa fie capabila de a suporta afișarea de
imagini stereo. Pentru a fi capabil de afișaj stereo, sistemul trebuie să poată
efectua întoarceri de pagina la rate de reîmprospătare de 80 de cadre pe
secundă sau mai mult. Pe lângă asta, programul sistemului trebuie să trimită
o formă de semnal de control către ochelari sau ecranul polarizator pentru a
se sincroniza cu afișarea imaginilor din stânga și din dreapta.
Programul stereo trebuie să fie de asemenea capabil să alinieze
imaginile în timp real. Un control de finețe este necesar în procesul de
aliniere. A avea abilitatea de a finaliza alinierea cu un înalt grade de precizie
(pixel cu pixel) în timp ce imaginile sunt afișate în mod stereo, este un
imperativ pentru imaginile aliniate corect. Odată ce imaginile sunt aliniate,
ele sunt salvate ca o pereche stereo compozită. Aceasta metodă păstrează
alinierea astfel încât orice vizualizare ulterioară să poată fi posibilă, având o
aliniere perfectă. în momentul de față, se utilizează programul de editare și

afișare stereoscopică 3D PIX de la NuVision pentru a efectua alinierea, a
salva imaginile și a le afișa pe calculator. Figura 12 înfățișează o pereche
stereo MES de Pflesteria în curs de aliniere, folosind programul.
Datele afișării imaginii sunt păstrate într-o celulă de memorie numită
pagină. Imaginea stângă este încărcată într-o pagină, și cea dreaptă este
încărcată în altă pagină. Programul de afișaj pur și simplu face întoarceri
între pagini unu și pagina doi, în timp ce transmite un semnal de
sincronizare pentru perifericele stereo pentru a le indica care imagine este
momentan afișată.
Figura 12. Programul de editare 3D PIX de la NuVision (MacNaughton).
Efectul stereo este dobândit prin transmiterea imaginii stângi ochiului

stâng și a imaginii drepte ochiului drept. Daca puțină informație de la
celalalt ochi este văzută, creierul o vede ca pe o imagine fantomă. Cantitatea
de semnal unic transmis ochiului se numește stingere. O stingere mare ar
avea un semnal puternic fără intercalări între ochiul drept și cel stâng.
Sistemele cu stingere mare produc efecte stereoscopice puternice. Sistemele

cu o stingere mai mică afișează un efect stereoscopic mai slab calitativ
deoarece acestea suferă de grade diferite de încețosare.
Alinierea este de asemenea critică pentru calitatea efectului stereo.
Dacă imaginile nu sunt corect aliniate, efectul ar putea părea exagerat sau
prea puțin pus în evidență, sau chiar deloc. O aliniere aproape perfectă este
relativ ușor de obținut pe un ecran deoarece alinierea este făcută în timpul
vizualizării în stereo. Odată dobândită, vizionările ulterioare vor fi mereu
perfect aliniate.
Toate sistemele de afișare stereoscopică de imagini fotografice testate
au atat puncte forte cât și slabe. Sistemele de afișaj CRT cu ochelari
obturatori au oferit cea mai bună calitate a imaginii și a efectului
stereoscopic.
Nivelul ridicat al stingerii ochelarilor îi face cea mai bună alegere
pentru o vizualizare critică, dar costul mai mare per utilizator și limitările
privind mărimea fizică a ecranului fac ca acest sistem să fie potrivit pentru
un număr limitat de utilizatori simultani.
Panoul polarizator și ochelarii pasivi produc o stingere mai scăzută
decât cea observată cu ochelarii obturatori activi. Acestea reduc din calitatea
efectului tridimensional.
Imaginea stereoscopică este însă destul de bună, și are de suferit doar
daca e comparata cu ochelarii cu obturator. Deși limitat la un număr scăzut
de utilizatori datorită mărimii ecranului, acest sistem poate fi folosit mult
mai economic față de ochelarii cu obturator cu o audiență mai mare. Acesta
are de asemenea avantajul folosirii ochelarilor de hârtie ce nu se sparg daca
sunt scăpați.
2.6. Sistemul microscop
Microscopul folosit pentru acest proiect a fost un steremicroscop de

cercetare Leica Microsystems MZ12 (figura 13). Microscopul a fost dotat cu
un obiectiv de 1.0X factor multiplicare, un sistem de mărire variabil ce oferă
un grad maxim de magnificare de 12.5:1, și oculari 10X. Acestea făceau
parte din pachetul obiectivului. A fost de asemenea echipat cu un sistem de
focalizare motorizat ce permitea controlul manual sau prin calculator.
Figura 13. Stereomicroscop Leica MZ12 dotat cu sistem de capturare

Kodak MDS120.
2.7. Studiul vederii stereoscopice cu ajutorul instrumentului Viziotest-

campitest
Instrumentul Viziotest Campitest (figura 14) este un aparat pentru

determinarea complexă a particualităților vederii și a câmpului vizual.
Figura 14. Instrumentul Viziotest-Campitest.

Procesarea stereoscopică a stint ulilor vizuali 161
Indicatorii măsurați privind vederea la distanță și de aproape sunt:

acuitate vizuală, astigmatism, hipermetropie, stereoscopie și discromatopsie.
Așa cum se observă în anexele 1, 2 și 3 cu ajutorul celor șase subteste pe
care le conține se pot diagnostica diferite deficiențe de vedere. Vederea
stereoscopică se detectează cu ajutorul subtestului 3 (figura 15) la care
subiecții ce pot vedea stereoscopic observă cum anumite litere se deplasează
în față și anumite litere se deplasează în spate.
1 '? ' '•’4 ’b 'b 7 T ’
ș A î A, s A A IA î Â s
h ?s, h B i b b n
[c/.V < jt, ’c
Figura 15. Formarea vederii stereoscopice cu ajutorul subtestului 3.
3. Concluzii
O persoană care interacționează cu altele urmărește privirile celorlalți
pentru a depista semne de atenție și înțelegere, pentru indicii și indicații.
Mai mult, o persoană care urmărește mediul din jur primește stimuli care îi
permit să intre în relație cu ceea ce gândesc oamenii pe baza faptelor lor dar
și pentru a ajuta la să scoată 1 alumină și să analizeze procesele cognitive în
cazul diverselor sarcini. Ochii conducătorului auto concentrați pe stimuli
externi primesc o cantitate mare de informații, însă având în vedere
procesele cognitive ale celorlalți implicați în conducerea vehiculelor, doar o
parte dintre stimuli oferă informațiile corecte în conducere. Pe lângă atenție,
memorie și gândire, percepția stimulilor în câmpul central și periferic ar
putea juca un rol decisiv în luarea deciziilor în timpul conducerii.
Pentru a vedea modul practic în care activează acest proces, cel mai
ușor lucru este imaginea mentală a unui șofer care conduce pe un drum. O
anume măsură a informației senzoriale (o pată albastră) devine vizibilă în
câmpul periferic, în care acuitatea este scăzută. Știe că este ceva acolo, dar
nu și exact ce este. Apoi, șoferul își direcționează ochii și reflectorul atenției
spre obiect pentru ca acesta să fie procesat mai în detaliu. în acest proces,
șoferul face ca imaginea obiectului să ajungă în fovee, zona din retină cu
rezoluția cea mai mare. Pata devine o formă bine definită. Având în vedere
că există multe obiecte în câmpul vizual, atenția șoferului este atrasă totuși
doar de un singur obiect. Cercetările arată că proprietățile unor obiecte le fac
să „iasă în evidență” și să atragă automat atenția. Acesta este un subiect
complex (ex. Green, 1991; Green, 1992; Wang, Cavanagh and Green,
1994), dar de obicei obiectele ies mai ușor în evidență dacă:
■ Sunt mari;
■ Au un contrast de luminozitate înalt;
■ Se mișcă repede, sunt intermitente cu intensitate mare sau apar
dintr-o dată;
■ Au un înțeles. Putem detecta și răspunde adesea „automat” la
stimuli foarte cunoscuți dacă cineva ne rostește numele;
■ Ne așteptăm să apară;
■ Această atracție automată a atenției este importantă la șoferi.
Cercetările arată faptul că șoferii își petrec jumătate sau mai mult din
timp privind direct în față în punctul în care se intersectează drumul cu
orizontul. Dacă nu ar fi elemente care să sară în evidență, șoferul nu ar
vedea niciun obiect care nu se găsește fix în fața lui, pe drum. Totuși, acest
model foarte simplu ignoră câteva detalii. Nivelul atenției are intensități
variabile, deci șoferul poate examina o zonă mare cu o atenție scăzută sau o
zonă redusă cu o atenție foarte mare. într-o zi cu soare și fără să fie distras,
șoferul poate să fie atent la întregul mediu înconjurător. într-o noapte
întunecoasă și ploioasă, vizibilitatea este scăzută, iar șoferul ar putea
diminua nivelul atenției, centrând-o pe anumite puncte. Dacă șoferul vede
un posibil pericol, cum ar fi o mașină oprită, ar putea să își micșoreze și mai
mult acest nivel, direcționându-și întreaga atenție pe mașină. Atenția are o
capacitate limită, care poate fi distribuită în diverse scopuri.
Lucrarea de față aduce un plus de noutate prin evidențierea faptului că
procesarea strerogramelor atât de fascinantă precum și vederea
stereoscopică este un semnal de alarmă la adresa persoanelor care se
delectează în mod natural cu acest lucru. Aceștia ar trebui sa știe sau să fie
avertizați ca ceea ce consideră ei a fi „miraculos” prin detașarea figurilor 3D
de fondul aparent omogen este de fapt o disfuncție a analizatorului vizual

care, în condiții de manipulare a vehiculelor (conducerea auto) se poate
finaliza catastrofic. Mai mult decât atât lucrând ca agent de servicii de
brokeraj este foarte indicat să se consulte la oftamolog și pentru a vedea
cum procesează stimulii vizuali în câmp periferic și în câmp central.
în final trebuie subliniat că lucrarea reliefează importanța testării
psihologice în selecția și evaluarea personalului pentru a elimina acei
candidați care nu se pot folosi de vedere și pot cauza accidente de muncă
sau nu pot obține performanțele expectate de angajator în sarcinile de
producție.
Bibliografie
Aniței, M. (2007). Psihologie experimentală, Editura Polirom, Iași.

Bos, P.J., Koehler/Beran & Rickey, К. (1984). The pi-Cell: A fast liquid-crystal
optical switching device, Molecular Crystals. Liquid Crystals, 113: 329-339
Bowers, B. (2001). Sir Charles Wheatstone FRS 1802-1875. Stevenage, Herts, UK:
The Institution of Electrical Engineers.
Carlson, N., & Buskist, W. (1994). The science of behavior , 5th ed., p. 201.
Boston: Allyn & Bacon.)
Greenslade, Thomas B. Stereoscopes.
http://physics.kenyon.edu/EarlyApparatus/Optical_Recreations/Stereoscopes/
Stereoscopes.html
Golu, M., Dănăilă, L. (2002). Tratat de neuropsihologie, Vol 1, București, Editura
Medicală.
Green, M. (1991) Visual search, visual streams and visual architectures. Perception
and Psychophysics, 50, 388-403
Green, M. (1992) Visual Search: detection, identification and localization.
Perception, 21, 765-777.
Grill-Spector K, Malach R (2004). The human visual cortex. Annu Rev Neurosci
27:649-677.
Helmholtz, von H. (1925). Treatise on Physiological Optics Volume III: The
Perceptions of Vision.
Howard, I. P., & Rogers, B. J. (2002). Seeing in depth: Depth perception (2).
Toronto: I Porteous.
Johnson, D. K. (2003). Fluorescence polarization immunoassays for metal ions.
Comb.Chemical High Throughput. Screen. 6:245-255.
Mishkin, M., Ungerleider, L. G., & Macko, K. A. (1983). Object vision and spatial
vision: Two cortical pathways. Trends in Neuroscience, 6, 414-417.
Petersen, S. E., Robinson, D. L., & Morris, J. D. (1987). Contributions of the

pulvinar to visual spatial attention. Neuropsychologia, 25, 97-106
Shurcliff, William A.Ballard, Stanley S. (1964). Polarized Light. Princeton, NJ: D.
Van Nostrand Company, Inc.
Wheatstone, C. (1838). On some remarkable, and hitherto unobserved, Phenomena
of Binocular Vision. Philosophical Transactions of the Royal Society of
London Series B: Biological Sciences, 128, 371-394.
Wang, Q., Cavanagh, P., Green, M. (1994) Familiarity and pop-out in visual
search. Perception & Psychophysics. 56, 495-500.
Zeki, S. (1994). A vision of the brain. Oxford: Blackwell Science.
CAPITOLUL 7
DISFUNCȚIA EXECUTIVĂ
Alexandru D. Iordan
1. Conceptualizare
Termenul de disfuncție executivă, deși actual larg vehiculat în

literatura de specialitate, rămâne, totuși, un termen cu o apariție relativ
recentă în domeniul neuropsihologiei. Definițiile funcțiilor executive sunt
situate la diferite niveluri de generalitate și accentuează aspecte diferite.
Baddeley (1986) definește funcțiile executive ca fiind procese complexe
prin care un individ își optimizează performanța (executarea sarcinilor) într-
o situație care solicită operarea unui număr de procese cognitive (mai
„bazale”). Pentru Royall et al. (1993) funcțiile executive sunt procese
cognitive de nivel superior care facilitează moduri noi de comportament și
optimizează conduita subiectului în circumstanțe nefamiliare. în fine, Stuss
et al. (2005) sunt de părere că funcțiile executive pot fi considerate că
înglobează o serie de abilități necesare pentru atingerea scopului. Din toate
aceste definiții reiese caracterul supraordonat, metacognitiv, supervizor al
funcțiilor executive sau, așa cum se exprima metaforic Goldberg (2001),
rolul lor de „dirijor” al creierului, care comandă „partitura” pe care o
interpretează alte arii cerebrale și are grijă ca „simfonia” acestora să fie una
sincronizată.
în mod tradițional, funcțiile executive au fost puse în legătură cu lobii
frontali, considerați ca având rolul de manageri și programatori ai psihicului
uman (Andreasen et al., 1996). Din aceleași rațiuni, dificultățile în
funcționarea executivă au fost numite „sindrom de lob frontal”. Așadar,
procesele cognitive în discuție sunt considerate ca fiind sprijinite, cel puțin
în parte, de structuri ale lobilor frontali, mai precis regiunea prefrontală. în
ultimul deceniu au fost realizate progrese importante în direcția izolării
proceselor componente specifice ale funcțiilor prefrontale. Totuși rămâne o
întrebare empirică deschisă aceea dacă toate aspectele funcționării executive
pot fi localizate în această regiune.
în ciuda unor tentative de integrare (Miyake et al., 2000), din literatura
recentă nu emerge un cadru coerent pentru definirea funcției/funcțiilor
executive. Pot fi însă identificate trei teme majore, în acord cu modificările

de accent de la computațional spre neurobiologic și „integrator-cibemetic”.
Prima temă poate fi considerată cea care postulează o componentă
executivă generală, conceptualizată mai întâi ca sistemul atenționai
supervizor [engl. supervisory attentional system} (Norman și Shallice, 1980;
Shallice, 1982) și rafinată ulterior în forma lui central executive al lui
Baddeley (1986). Central executive, un administrator central responsabil cu
selectarea și executarea procesărilor, este componenta crucială a memoriei
de lucru în modelul lui Baddeley (1986), funcția sa cea mai specifică fiind
legată de controlul atenției. Postularea unei legături specifice între central
executive și cortexul frontal era întemeiată cel puțin din rațiuni „istorice”
(Bianchi, 1895; Harlow, 1968; Luria, 1966; Shallice, 1982): leziuni
extensive ale lobilor frontali conduc la deteriorarea funcționării
administratorului central. Baddeley folosește de asemenea termenul de
sindrom disexecutiv [engl. dysexecutive syndrome] pentru a descrie
disfuncțiile la nivelul central executive.
Combătută cu rezultate experimentale neuropsihologice și
neuroradiologice (Parkin, 1998), apărată apoi invocând neînțelegeri ale
conceptului dar și ajustată corespunzător (Baddeley, 1996, 1998a,b), tema a
lăsat loc unui model care presupunea mai multe sarcini executive diferite,
asociate cu substraturi neuronale diferite. Argumentele aduse au fost în
principal că (i) procesele executive implică legături între diferite arii
cerebrale, nu exclusiv cu cortexul frontal; (ii) pacienți Iară urme de leziuni
frontale prezintă deficite executive și (iii) pacienți cu leziuni frontale nu
prezintă totdeauna deficite executive (Andres, 2003; Carey, 2005).
Conchidem, împreună cu Baddeley, că studiul „pacienților frontali” nu
poate fi folosit ca sursă primară pentru înțelegerea funcțiilor
administratorului central.
A doua temă tratează funcțiile executive ca pe un „termen umbrelă” ce
cuprinde mai multe funcții cognitive superioare specifice, printre care cel
mai frecvent citate sunt: set shifting (numită și flexibilitate
cognitivă/mentală), inhibiția (inhibiția răspunsului, control inhibitor),
memoria de lucru, planificarea, atenția (susținută și selectivă), luarea decizei
și rezolvarea de probleme. Lista nu este completă, numărul funcțiilor
considerate „executive” fiind variabil (e.g. Raye, Johnson et al., 2007 atrag
atenția asupra funcției executive de refreshing).
Toate aceste funcții sunt în general considerate ca fiind preponderent
dependente de lobii frontali. Perspectiva implică faptul că funcțiile cognitive
executive sunt abilități dobândite care pot fi măsurate direct, iar deteriorarea
funcției executive conduce la pierderea capacităților menționate.
Au existat mai multe încercări de sistematizare a funcțiilor executive.
0 împărțire larg utilizată este cea care deosebește între funcțiile executive
„reci” și cele „fierbinți” (Fuster, 2001, 2002; Happaney, Zelazo și Stuss,
2004). Funcțiile executive „reci” se referă la cele care sunt de obicei
desemnate prin termenul de funcții executive și pe care le-am menționat mai
sus. Ele se apropie de ceea ce desemnează metacogniția și sunt cele în
general măsurate de bateriile de teste executive neuropsihologice. Aceste
funcții au fost numite componenta „rece” a funcțiilor executive deoarece
procesele cognitive corespondente tind în mare măsură să nu implice
arousal emoțional și au o bază relativ „logică” (Grafman și Litvan, 1999).
Neuroanatomic, acestea sunt puse în legătură cu aria dorsolaterală a
cortexului prefrontal (Stuss și Knight, 2002).
Pe de altă parte, acele funcții executive care implică mai mult
„emoțional”, „credințe” sau „dorințe”, precum experiența recompensei și
pedepsei, reglarea comportamentului social și luarea deciziei care implică
interpretare emoțională și personală, sunt privite ca și componente
„fierbinți” (Bechara et al., 1999). Așadar, funcțiile executive „fierbinți” sunt
cele legate de sfera emoțional-motivațională și ar fi responsabile de
coordonarea cogniției și emoției. Aici, accentul cade nu atât asupra celei mai
eficiente soluții din punct de vedere conceptual cât asupra exprimării și
controlării comportamentelor emoționale și instinctuale urmând strategii
acceptabile din punct de vedere social. Neuroanatomic, ele au fost puse în
legătură cu ariile medială și orbitală ale cortexului prefrontal (e.g. Leung și
Cai, 2007). Dincolo de această „dihotomie”, trebuie subliniat că situațiile
ecologice în general nu sunt neutre din punct de vedere emoțional (Mitchel
și Phillips, 2007; Smith, Bond și Kagitcibas, 2006) și cortexul prefrontal
reprezintă o arie de integrare între cognitiv și emoțional.
A treia temă accentuează aspectele cibernetice ale funcției executive.
Funcțiile executive controlează executarea activităților complexe. Putem
vorbi astfel despre o funcție de control executiv (Royall et al., 2002) care
interacționează cu procesele non-executive. Deteriorarea acestei funcții este
vizibilă numai prin dezorganizarea operațiilor domeniilor non-executive.
Putem remarca faptul că această perspectivă asupra funcției frontale nu este
în mod necesar incompatibilă cu tema anterioară, însă ea accentuează mai
degrabă interacțiunea dinamică dintre sistemele de control frontale și

procesele cu care acestea interacționează.
în ultimul deceniu, odată cu acumularea dovezilor care sprijină atât
perspectiva unitară cât și pe cea componențială ale funcționării executive,
literatura s-a schimbat spre integrarea acestor perspective.
în general, există un dezacord cu privire la întrebarea referitoare la
unitatea sau diversitatea funcțiilor executive. Nu este clar care este factorul
unitar particular care saturează diferitele teste ale funcțiilor executive.
Inhibiția comportamentului a fost considerată ca un potențial candidat, fie
ca factor unic responsabil pentru eficiența performanței în diferite teste
executive (Barkley, 1997) fie în combinație cu memoria de lucru
(Pennington și Oznoff, 1996). Alți autori atacă existența unui astfel de factor
unitar. Godefroy et al. (1999) au accentuat că anumiți pacienți de lob frontal
au rezultate bune la teste presupuse că evaluează funcțiile executive dar nu
și la altele. Corelațiile între diversele teste executive sunt frecvent moderate
sau scăzute și multora le lipsește semnificația statistică (Friedman et al.,
2006; Lehto, 1996; Salthouse, Atkinson și Berish, 2003).
Deși există dovezi pentru ambele perspective unitară și componențială
ale funcției executive, numai relativ recent cele două perspective au fost
comparate sistematic. Un exemplu elocvent în acest sens îl constituie studiul
realizat de Miyake et al. (2000). Revizuind literatura asupra funcției
executive, autorii au identificat cele mai frecvent menționate componente
ale funcției executive ca fiind comutarea între sarcini sau set-uri mentale
(„Shifting”, schimbarea set-ului mental), reactualizarea și monitorizarea
reprezentărilor din memoria de lucru („Updating”, interpretată de cele mai
multe ori ca memorie de lucru), inhibiția răspunsurilor dominante sau
prepotente („Inhibition”, inhibiția răspunsurilor prepotente).
Miyake et al. (2000) au utilizat analiza factorială confirmatorie pentru
a evalua validitatea unui model cu aceste trei variabile latente. Pentru fiecare
dintre aceste componente, au fost utilizate câte teste executive specifice.
Autorii au susținut că parte a dificultății în studierea componentelor funcției
executive este aceea că măsurătorile nu sunt pure. Cel mai bun model a fost
cel în care cele trei variabile latente „funcții executive” erau parțial
independente dar totuși corelate între ele. Așadar, în modelul integrativ al
funcției executive propus de Miyake et al. (2000), funcția executivă este
organizată ierarhic și este conceptualizată ca fiind constituită atât dintr-un
construct unitar cât și din componente disociabile. Autorii au postulat un
mecanism executiv comun, similar fie atenției executive sau unui sistem
inhibitor central, cât și componente executive parțial disociabile.
De-a lungul timpului, numeroase studii au indicat faptul că deficitele
funcției executive pot avea efecte devastatoare asupra activităților de zi cu zi
ale oamenilor, afectând profund abilitatea acestora de a munci și de a învăța,
autonomia personală sau dezvoltarea de relații sociale adecvate. Se vorbește
despre un sindrom disexecutiv la pacienții care suferă leziuni ale lobilor
frontali cât și într-o serie de tulburări de dezvoltare care pot induce deficite
congenitale ale lobilor frontali. Astfel de tulburări clinice includ ADHD,
boala Alzheimer, depresia, schizofrenia, dar și autismul, tulburarea
obsesivo-compulsivă, sindromul Tourette, fenilcetonuria (Sergeant et al.,
2002; Oznoff și Jensen, 1999). în continuare ne vom referi la deteriorarea
funcției executive în câteva dintre aceste tulburări.
2. Disfuncția executivă în tulburarea deficit de atenție/

hiperactivitate (ADHD)
Tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) se

caracterizează prin simptome de inatenție, hiperactivitate și impulsivitate.
DSM-IV-TR include patru tipuri posibile de ADHD: tip predominant
inatent, tip predominant hiperactiv/impulsiv, tip combinat și tip fără altă
specificație (APA, 2000). Legat de caracteristicile funcțiilor executive în
ADHD, o serie de cercetări anterioare (de exemplu, Dane et al., 2000;
Houghton et al., 1999) au identificat, în mod clar, două subtipuri ADHD
distincte. Acești autori disting între copiii ce prezintă doar probleme de
inatenție (adică, tip predominant inatent) și cei care prezintă, concomitent,
hiperactivitate, impulsivitate și inatenție (adică, tip combinat). Totuși, ar
trebui notat că majoritatea autorilor recunosc și existența unui al treilea
subtip, compus din copiii care prezintă doar hiperactivitate/impulsivitate.
Conceptualizările timpurii ale ADHD făceau referire la deteriorarea
funcțiilor „frontale”. Patologia lobului frontal nu conducea la deteriorări
primare ale abilităților senzoriale, motorii, de limbaj și de memorie (Zillmer
și Spiers, 2001). La scurt timp după primul război mondial, în urma unei
epidemii de encefalită, au fost identificați o serie de copii ce prezentau
comportamente anormale, precum hiperactivitate, impulsivitate și
comportament antisocial (Hassler, 1992). Comportamente similare au fost
observate și la copiii cu leziuni craniene centrale (Spencer, 2002). Inițial,
suprapunerea simptomelor și similaritatea cu ADHD i-a determinat pe

clinicieni să asocieze disfuncția lobului frontal cu ADHD. Deficitele de lob
frontal au fost reconceptualizate ca deficite ale funcției executive la copiii
cu ADHD și alte tulburări.
în ansamblu, cercetările au indicat o varietate de probleme de adaptare
asociate cu ADHD, cum ar fi o stimă de sine scăzută, intoleranță la frustrare
și performanțe școlare mici (e.g. Ackerman et al., 1986; Voleker et al.
1989). Studii experimentale dar și meta-analize au notat faptul că copiii
diagnosticați cu ADHD înregistrează rezultate mai slabe la sarcinile care
solicită funcții asociate cu lobul frontal (Tripp, Ryan și Peace, 2002) și
prezintă deficite semnificative la cele mai multe măsurători ale funcției
executive. Au fost astfel identificate deteriorări în ce privește organizarea,
rezolvarea de probleme, planificarea și abilitățile sociale (Pennington și
Oznoff, 1996; Culbertson și Zillmer, 1998; Pennington, 1997).
Totuși, mai mulți cercetători au stabilit că unele măsurători ale
funcțiilor executive sunt mai sensibile la ADHD decât sunt altele (Shallice
et al., 2002). Specific, copiii cu ADHD înregistrează rezultate mai slabe la
măsurători ale empanului atenției, atenției susținute, inhibiției și memoriei
de lucru, iar evaluările părinților care indicau niveluri mai înalte de inatenție
sau hiperactivitate au fost asociate cu o performanță mai slabă la testele
neuropsihologice (Muir-Broaddus, Rosenstein, Medina, și Soderberg, 2002).
Multe dintre aceste probleme se încadrează sub „umbrela” disfuncției
executive sau sunt considerate ca fiind asociate acesteia.
Pot fi identificate trei arii majore în ce privește deficitele cognitive la
copiii diagnosticați cu ADHD. Astfel, sunt menționate consecvent deficite
în ce privește inhibiția răspunsului (Nigg, 1999; Schachar și Logan, 1990) și
memoria de lucru verbala și non-verbală (Kaplan et al., 1998; Kuntsi et al.,
2001). Mai specific, este vorba despre inabilitatea de a stopa un răspuns
aflat în execuție și inabilitatea de a păstra informațiile necesare active „în
minte”. Cu referire la al treilea deficit, care vizează atenția, există un anume
grad de contradicție la nivelul literaturii, fapt ce indică o anume
incertitudine legată de aspectele specifice ale atenției care pot fi deficitare la
copiii cu ADHD.
în ceea ce privește problema stabilirii unui deficit executiv primar,
care afectează funcționarea executivă în ansamblu la copiii cu ADHD,
părerile sunt de asemenea împărțite. Anumiți cercetători au propus
deteriorarea inhibiției ca fiind acest deficit subiacent (Barkley, 1997; Quay,
1997). Astfel, Barkley (1997) a nominalizat dezinhibiția ca fiind deficitul
Disfunctia executivă 171
primar; dezinhibiția, apoi, generează dificultăți ale memoriei de lucru și ale

funcționării executive în ansamblu. în contrast, Pennington (1994) și
Rapport et al. (2001) au identificat memoria de lucru ca fiind aspectul
primar care contribuie la deficite ale funcției executive și ale proceselor
inhibitorii. Mirsky (1987) a propus un model al atenției cu patru factori,
astfel încât copiii și adolescenții cu ADHD prezintă deficite în ce privește
trei dintre acești factori. Femandez-Duque și Posner (2001) au avansat ideea
potrivit căreia atenția este compusă din trei sisteme: Sistemul Atenționai
Orientare, Sistemul Atenționai Executiv și Sistemul Atenționai Vigilență.
Posner a propus că ADHD este practic o tulburare a Sistemului Atenționai
Vigilență (1990).
O serie de autori consideră inhibiția ca fiind o componentă încadrată
sub „termenul umbrelă” al funcției executive. Inhibiția este adesea definită
ca abținere de la executarea unui răspuns prepotent (adică, prioritar în raport
cu alte tendințe de răspuns în virtutea considerentelor ontogenetice,
emiterii/evocării recente sau încărcăturii motivaționale superioare). Lipsa de
inhibiție (dezinhibiția), este strâns legată de atenție și impulsivitate. La
copil, dezinhibiția poate conduce la comportamente precum „acționează
înainte ca sarcina să fie înțeleasă, răspunde înainte să fie disponibile
suficiente informații, permite atenției să fie captată de stimuli irelevanți
(adică, distractibilitate) sau nu reușește să corecteze răspunsuri evident
inadecvate” (Schachar și Logan, 1990, p. 710). Această conceptualizare a
dezinhibiției acoperă un spectru larg de comportamente frecvent observate
la copiii mici dar și la cei diagnosticați cu ADHD. Totuși, există multiple
definiții ale inhibiției (Sergeant et al., 2002).
Atunci când avem în vedere dezvoltarea abilității de a fi atent sau de a
inhiba selectiv, toți copiii prezintă ameliorări odată cu vârsta, inclusiv cei
diagnosticați cu ADHD. Totuși, copiii cu ADHD continuă să rămână în
urma copiilor fără ADHD în ceea ce privește dezvoltarea inhibiției (Brodeur
și Pond, 2001). Schachar și Logan (1990) au examinat diferențele în ce
privește copiii și adulții, într-o sarcină de inhibiție (sarcină de tip stop-
signal). Rezultatele au indicat că inhibiția normală este bine dezvoltată încă
de timpuriu, copiii prezentând o proporție a erorilor similară cu cea a
adulților înainte de a atinge opt ani. Totuși, copiii mai mici au prezentat o
variabilitate mai mare în ce privește proporția răspunsurilor adecvate și
timpi de răspuns mai mari, per total, comparativ cu copiii mai mari sau cu
adulții. Atunci când subiecții cu ADHD au fost comparați cu subiecți de
control normali, cei dintâi au prezentat un număr mai mic de răspunsuri

inhibate decât subiecții normali de control. Totuși, nu au fost evidențiate
diferențieri între copiii cu ADHD și cei cu alte diagnostice clinice, fapt ce
poate sugera că sarcinile de tip stop-signal pot să nu fie suficient de
sensibile.
După cum am afirmat anterior, mai mulți autori au nominalizat
dezinhibiția ca fiind procesul subiacent care influențează sau se manifestă ca
un deficit al memoriei de lucru și al funcției executive la subiecții cu ADHD
(Barkley, 1997; Borkowski și Burke, 1996; Denckla, 1996).
în legătură cu inhibiția răspunsului, Barkley (1990) a elaborat un
model propriu. El afirmă că inhibiția răspunsului este mecanismul prin care
comportamentele executive (comportamente autodirecționate, responsabile
cu autocontrolul) trec de la un control „public” la unul „privat”, prin
interiorizare. Ulterior, același autor a dezvoltat o teorie a ADHD bazată pe
modelul deficitului inhibitor și intitulată „Teoria unificată a ADHD”
(Barkley, 1997). Această teorie susține că dezinhibiția comportamentală este
deficitul primar în ADHD tip combinat, deficit primar care conduce la
manifestările secundare adesea asociate cu acest subtip.
Teoria lui Barkley sugerează că inhibiția comportamentală este cea
care facilitează buna desfășurare a altor patru funcții executive: memoria de
lucru nonverbală (implicând procesarea temporală retrospectivă și
prospectivă), memoria de lucru verbală (intemalizarea vorbirii),
autoreglarea emoției și motivației și reconstituirea (utilizarea creativă a
experienței anterioare) (Barkley, 1997). Aceste funcții executive sunt
secundare inhibiției comportamentale, așa cum este aceasta descrisă de
Barkley. De asemenea, Barkley susține că problemele de atenție asociate cu
ADHD tipul predominant inatent sunt calitativ diferite de deficitele asociate
cu tipul combinat, fiind generate de alte mecanisme decât primele. Ca atare,
atenția nu este inclusă ca o componentă în modelul lui Barkley.
Conceptualizarea lui Barkley cu privire la inhibiție se referă la trei
procese interrelaționate. Acestea implică:
(a) capacitatea de a inhiba răspunsul prepotent inițial la un eveniment;
(b) capacitatea de a întrerupe un răspuns aflat în desfășurare, fapt ce
permite o amânare (întârziere) a deciziei de a răspunde;
(c) capacitatea de a proteja perioada de amânare și răspunsul auto-
direcționat care se produce în timpul acestei perioade față de perturbări din
partea evenimentelor și răspunsurilor aflate în competiție (controlul
interferenței).
Pisfuncția executivă_______________________________ _____________ 173
Conform lui Barkley, ADHD afectează funcțiile executive deoarece

primul act al autoreglării trebuie să fie inhibiția răspunsurilor (Barkley,
1990).
Cele patru funcții executive din model sunt considerate a fi sisteme
neuropsihologice separate, secundare sistemului inhibiție. în acest model al
ADHD, memoria de lucru și planificarea sunt afectate de inabilitatea
copilului de a inhiba. Prin urmare, măsurătorile inhibiției ar trebui să explice
în mai mare măsură varianța performanței copiilor cu ADHD la testele
funcției executive. Alte componente ale funcției executive - precum
memoria de lucru, planificarea și atenția - ar trebui să explice mai puțin din
diferențele observate la testele funcției executive. Barkley face distincția
potrivit căreia procesele executive pe care le-a inclus în acest model nu se
află într-o relație cauzală cu inhibiția; totuși, trebuie să intervină mai întâi
inhibiția pentru o bună desfășurare ulterioară a memoriei de lucru, auto
reglării, intemalizării vorbirii și reconstituirii. Această relație între inhibiție
și memoria de lucru nu este însă unanim acceptată (e.g. Baddeley, 1986).
Rezumând, teza principală a lui Barkley este că inhibiția răspunsului
este deficitul central al copiilor cu ADHD, și acest fapt, la rândul său,
compromite desfășurarea eficientă a funcțiilor executive, pe care el le-a
definit ca fiind acele comportamente autodirecționate care sunt responsabile
pentru autocontrol (Barkley, 1997). De asemenea, Barkley a susținut ideea
potrivit căreia inhibiția răspunsului este mecanismul prin care aceste
comportamente (care debutează ca fiind „publice”) sunt intemalizate (devin
„private”) în cursul dezvoltării, pe măsură ce aspectele publice ale acestor
comportamente sunt inhibate, și controlul realizat de mediul extern este
înlocuit de autoreglare.
în timp ce Brown (2006) a sprijinit parțial teoria ADHD a lui Barkley,
el nu a fost de acord cu privire la primatul inhibiției răspunsului din acest
model. în plus, este important de reținut faptul că modelului deficitului
inhibitor al lui Barkley în ADHD a fost destinat să fie aplicat doar la tipurile
hiperactiv-impulsiv și combinat, și nu la tipul predominant inatent, pentru
care deficitele de inhibiție a răspunsului nu sunt considerate ca fiind
caracteristice. Astfel, deficitul prezis în inhibiția răspunsului la copiii cu
ADHD poate fi mediat de subtipul ADHD, fiind de așteptat ca acei copii
care prezintă simptome de hiperactivitate-impulsivitate (adică, ADHD tip
combinat) să aibă performanțe mai slabe decât cei care nu prezintă aceste
simptome (adică, ADHD tip predominant inatent). în acest sens, Tannock
sugerase încă din anul 1998 că frecvența erorilor și timpii de reacție ai

copiilor cu ADHD la sarcini de inhibiție a răspunsului, comparativ cu
subiecții de control, merită a fi studiate. în particular, Tannock (1998) a
indicat faptul că, în timp ce copiii cu ADHD pot apărea ca fiind impulsivi,
măsurarea timpilor lor de reacție sugerează că ei de fapt pot fi mai lenți în
răspunsurile lor decât copiii fără ADHD.
Memoria de lucru a fost conceptualizată în moduri diferite și a fost
măsurată folosind metodologii multiple. Memoria de lucru a fost definită de
Pennington (1994) ca fiind parte a unui sistem în care joacă rolul de „arenă
computațională, în care informația relevantă pentru sarcina curentă este
menținută activă și supusă procesărilor ulterioare” (p. 21). Orientarea spre
viitor a memoriei de lucru este ceea ce o diferențiază de memoria de scurtă
durată. Deși memoria de scurtă durată păstrează și ea informația activă în
conștiință, totuși nu este orientată spre viitor (Pennington, 1994).
Din moment ce au existat puține cercetări empirice și teoretice cu
privire la relația dintre funcția executivă, memoria de lucru și atenție
(Pennington et al., 1996), există o tendință mai recentă de a examina rolul
memoriei de lucru la indivizii cu ADHD și alte disfuncții executive.
Pennington et al. (1996) au sugerat că deficite ale memoriei de lucru pot fi
deficitele primare subiacente deficitelor funcției executive. Mai departe,
modelul lor susținea faptul că inhibiția este un proces cognitiv separat, dar
aflat în legătură cu memoria de lucru. De asemenea, Cohen și Servan-
Schreiber (1992) au sugerat că sarcinile considerate că ar viza funcționarea
prefrontală sunt, de fapt, bidimensionale. în consecință, subiecții vor
prezenta o disfuncție executivă dacă atât memoria de lucru cât și inhibiția
sunt solicitate simultan sau dacă sunt plasate solicitări foarte mari asupra
uneia dintre ele. Totuși, Pennington (1994) a conceptualizat memoria de
lucru atât ca menținere cât și ca inhibiție a informației. Din moment ce
Pennington include inhibiția ca o componentă a memoriei de lucru, decurge
că deteriorările privind inhibiția ar avea un impact asupra memoriei de
lucru.
Baddeley și Hitch (1974) au propus, de asemenea, un model larg
recunoscut al memoriei de lucru. Pe măsură ce cercetătorii au emis ipoteze
și au investigat deficitele memoriei de lucru la copiii cu ADHD, modelului
lui Baddeley a fost tot mai mult luat în considerare. Baddeley și Hitch
(1974) au propus un model al memoriei de lucru cu trei componente.
Modelul includea bucla fonologică [engl. phonological loop], schița
vizuospațială [engl. visuospatial sketch pad] și centrul executiv [engl.
central executive, administrator central]. Bucla fonologică și schița

vizuospațială sunt memorii-tampon [engl. buffers}, adică memorii
intermediare care stochează informații transmise de la o componentă la
cealaltă. Bucla fonologică implică un „stocaj fonologie sau acustic” care
durează aproximativ două secunde dacă stocajul nu este reîmprospătat sau
menținut prin repetare subvocală (Baddeley și Hitch, 1994, p. 486). Schița
vizuospațială păstrează temporar informația spațială în minte. Centrul
executiv coordonează activitățile dintre buffer-c și controlează atenția. La
douăzeci de ani după ce au propus prima dată modelul, Baddeley și Hitch
notau că centrul executiv „este cea mai complexă și cea mai puțin înțeleasă
componentă a memoriei de lucru” (1994, p. 490).
Actual, rolul centrului executiv în coordonarea biiffer-elor este
considerat ca fiind mult mai extins, beneficiind de control atenționai și fiind
implicat în alternarea planurilor de acțiune (Baddeley și Hitch, 1994). Un
studiu mai recent a investigat aplicabilitatea modelului memoriei de lucru al
lui Baddeley la copiii cu ADHD (Karatekin, 2004). Karatekin a observat că,
Într-adevăr, copiii cu ADHD prezintă deteriorări ale memoriei de lucru dar
că ei foloseau metode de repetare la fel de eficient ca și subiecți de control
normali. Totuși, în eșantionul de copii studiat, cei cu ADHD prezentau
rezultate mai slabe la măsurători considerate că vizează centrul executiv sau
atenția distributivă.
în modelul lui Baddeley, centrul executiv este descris ca fiind
controlul atenționai sau ca fiind implicat în alternarea (comutarea) planurilor
de acțiune. Suprapunerile conceptuale sau dificultățile de definire ori
delimitare a componentelor funcțiilor executive devin astfel vizibile. Sunt
încă necesare cercetări aprofundate pentru a înțelege relația adecvată dintre
atenție, planificare și rezolvare de probleme și memoria de lucru.
Rapport et al. (2001) au avansat ideea potrivit căreia deficitul central
sau primar în ADHD este cel al memoriei de lucru. în teoria lor, memoria de
lucru este definită ca fiind procesul care construiește, menține și
manipulează informația. Procesele memoriei de lucru sunt cele care permit
comportamentul organizat, orientat spre viitor sau abilitățile de rezolvare a
problemelor. De fapt, răspunsurile sau comportamentele organizate sunt
dependente de procesele memoriei de lucru și orice dificultăți ale memoriei
de lucru conduc la dezorganizare, plictiseală, inatenție și frustrare.
Disfuncționalitatea memoriei de lucru îi determină pe copii să manifeste
comportamente de căutare a stimulării. Aceste comportamente
(hiperactivitate și impulsivitate) vin să înlocuiască urmele memoriei de

lucru care se deteriorează prea repede. Procesele memoriei de lucru cu
degradare prea rapidă îi determină pe copiii cu ADHD să caute rapid un nou
input informațional pentru a umple golul. în acest model, atenția este
descrisă ca fiind „ținta” memoriei de lucru. Inatenția nu există în acest
model. Copiii cu ADHD învață să evite tipul de sarcini care plasează
solicitări prea mari asupra proceselor memoriei de lucru, utilizând
comportamente de evadare pentru a se eschiva de la sarcinile aversive
(Rapport et al., 2001). Rapport et al. (2001) au concluzionat că dezinhibiția
sau inabilitatea de a inhiba adecvat răspunsurile este un produs al proceselor
memoriei de lucru.
Similar cu teoriile inhibiției, care emit ipoteza dezinhibiției ca un
deficit primar, teoriile care sugerează că deficitele memoriei de lucru
explică disfuncția executivă sunt de asemenea testabile. Totuși, cum am
menționat mai devreme, există o mare suprapunere între conceptualizările
teoriilor propuse. în plus, pot exista dificultăți legate de determinarea acelor
instrumente de evaluare care măsoară cel mai „curat” funcția executivă, în
special inhibiția, memoria de lucru, planificarea și atenția.
Culbertson și Zillmer (1998b) au definit planificarea ca implicând
„delimitarea, organizarea și integrarea comportamentelor necesare pentru a
operaționaliza o intenție sau pentru a atinge un obiectiv” (p. 285). Luria
(1973) nota că „rolul cortexului prefrontal este acela de a sintetiza sistemele
de stimuli iar crearea unui plan de acțiune este realizată nu numai în relație
cu stimuli i care acționează la momentul respectiv, dar, de asemenea, vizează
formarea comportamentului activ, direcțional spre viitor” (p. 91). Abilitățile
de a planifica și rezolva probleme sunt esențiale în viața de zi cu zi. A fost
demonstrat faptul că, la copil, leziunile care au un impact asupra lobului
prefrontal și asupra regiunilor subcorticale conexe interferează semnificativ
cu deprinderea și exercitarea acestor abilități (Eslinger, Biddle, și Grattan,
1997). Una dintre sarcinile cele mai cunoscute care vizează abilitățile de
planificare este sarcina de construcție a turnurilor. în general, copiii cu
ADHD prezintă dificultăți mai mari atunci când au de rezolvat sarcini de
construcție a turnurilor, în comparație cu copiii normali, din grupul de
control (Sergeant et al., 2002).
Există mai multe sarcini de construcție a turnurilor disponibile și
cercetătorii adesea adaptează aceste sarcini la scopurile lor. Odată cu
importanța tot mai mare plasată asupra proprietăților psihometrice ale
instrumentelor de evaluare, a devenit evidentă nevoia de o sarcină de
planificare standardizată și etalonată. Pentru a măsura abilitățile de

planificare, Shallice (1982) a conceput prima sarcină din seria Tumul
Londrei (TOL). Shallice a dezvoltat TOL original deoarece sarcina Tumul
din Hanoi (TOH) nu permitea prezentarea de probleme multiple la același
nivel de dificultate (Culbertson și Zillmer, 1998).
Welsh, Satterlee-Cartmell și Stine (1999) au comparat între ele
diferitele sarcini de construcție a turnurilor. în eșantionul de adulți normali,
84% din varianța scorurilor nu era varianță comună între sarcini. Nu se știe
dacă scorurile diferite vizează de fapt inhibiția, planificarea și/sau memoria
de lucru. Aceste studii privind validitatea exemplifică unele dintre
problemele de interpretare, cercetare și validare a măsurătorilor
neuropsihologice. Sergeant et al. (2002), în cadrai unui review
comprehensiv al măsurătorilor neuropsihologice frecvent utilizate pentru a
evalua problemele de atenție ale copiilor, au indicat necesitatea unor
cercetări ulterioare care să determine utilitatea sarcinilor de construcție a
turnurilor pentru a diferenția între grupurile clinice și cele normale.
încă din 1873, psihologia a investigat și teoretizat cu privire la
procesele, mecanismele și dezvoltarea atenției (Pashler, 1998). Dezbaterea
inițială a fost cu privire la posibilitatea existenței atenției separat de
percepție. Similar afirmației lui Descartes „Gândesc deci exist”, unii
teoreticieni au propus „Percep deci sunt atent”, în timp ce alții au sugerat că
atenția este o „manifestare a unui factor mental specific” care este distinct
de percepție (Luria, 1973, p. 257). La un anumit nivel, această dezbatere
continuă cu investigarea raportului dintre atenție și procesele de inhibiție.
Atenția este compusă din componente involuntare și voluntare (Luria,
1973). Luria a definit atenția ca „directivitatea și selectivitatea proceselor
mentale” (p. 257). El a descris un nivel elementar de atenție în forma
comportamentelor numite „de orientare”, care pot fi observate încă din
primele săptămâni de viață, precum atunci când un copil se orientează spre
un stimul vizual sau un sunet nou. Luria a propus un proces de dezvoltare în
care atenția capătă „un caracter înalt selectiv, creând astfel baza pentru
comportamentul organizat, directiv și selectiv” pe măsură ce individul se
maturizează (p. 259). Luria a sugerat că atenția, la nivelul său cel mai bazai
(activare, engl. arousal), este mediată de sistemul reticulat activator
ascendent. Pe baza cercetărilor disponibile la acea vreme, recunoașterea
selectivă a unui stimul și inhibiția răspunsurilor pentru stimuli irelevanți
erau văzute ca fiind organizate de lobii frontali și cortexul limbic
(hipocampul și nucleul amigdalian). Luria a considerat aceste procese ca

fiind procese atenționale de ordin superior. Și astăzi cercetătorii continuă să
investigheze aceste arii cerebrale și relația lor cu procesele atenționale,
folosindu-se însă de tehnologii mai noi.
Bazându-se pe studiile cu animale și imagistica cu emisie de pozitroni
(PET), Posner (1992) a propus o teorie a atenției bazată pe existența mai
multor sisteme atenționale: „anterior”, „posterior” și „vigilență”. Astfel,
atenția a fost definită ca (1) orientare spre evenimente senzoriale, (2)
detectarea semnalelor pentru procesare și (3) menținerea vigilenței sau a
unei stări de alertă (Posner și Petersen, 1990). în 2001, Femandez-Duque și
Posner au revizuit modelul atenției propus anterior. în noua sa formă,
modelul a reținut trei rețele atenționale: „orientare”, „vigilență” și
„executivă”. Posner și Petersen (1990) au descris mai multe atribute ale
atenției, importante pentru acest model, care se aplică și la modelul revizuit
(Femandez-Duque și Posner, 2001). Mai întâi, atenția este un sistem
interrelaționat cu alte procese sau sisteme cerebrale dar, în egală măsură,
este un sistem distinct. în al doilea rând, atenția are ca suport o rețea
anatomică, nefiind exercitată de o arie anume sau de către creier în
ansamblu. în fine, diferite arii cerebrale exercită procese sau funcții diferite
ale sistemului atenționai.
Modelul atenției al lui Posner sugerează că porțiunea anterioară
detectează „semnale pentru procesarea conștientă” iar regiunea posterioară a
creierului orientează atenția (Posner și Peterson, 1990, p. 27). Sistemul
anterior este implicat în acordarea de atenție semnificației a ceea ce este
văzut sau auzit și apare ca fiind important în reglare. Rețeaua anterioară pe
care a propus-o Posner include cortexul prefrontal, cortexul cingular anterior
și ganglionii bazali (Posner și Dehaene, 1994).
Rețeaua atențională posterioară este compusă din cortexul parietal,
nucleul pulvînar al talamusului și coliculii superiori (Posner, 1992). Posner
a emis ipoteza potrivit căreia cortexul parietal dezangajează atenția de la
focusul ei, mezencefalul acționează pentru a deplasa atenția în noua arie sau
pentru comuta atenția, și nucleul pulvinar este implicat în focusarea pe noua
arie a atenției sau păstrarea și menținerea atenției în acea zonă. Posner
(1992) a sugerat că lezarea rețelei de alertare (sistemului atenționai
„vigilență”) se poate manifesta sub forma dificultăților întâlnite în cazul
copiilor cu ADHD. De asemenea, la nivel neurochimic, Posner a sugerat că
norepinefrina poate fi implicată în ADHD, mai ales în relație cu
funcționarea lobului frontal drept.
Disfuncția executivă__________________________________ 179
Recent, modelul rețelelor atenționale a fost revizuit pentru a include o

rețea „executivă” în plus față de rețeaua „vigilență” și rețeaua „orientare”
(Femandez-Duque și Posner, 2001). Rețeaua „orientare” se referă la rețeaua
care este implicată în „selectarea informației senzoriale” (Femandez-Duque
și Posner, 2001; p. 75). Studii PET și fMRI indică faptul că rețeaua
anatomică implicată în orientare cuprinde girusul precentral al lobului
frontal și arii localizate în lobul parietal.
Vigilența este definită ca „abilitatea de a dobândi și susține starea de
alertă” (Femandez-Duque și Posner, 2001; p. 82). Testele de execuție
continuă [engl. continuous performance tests} sunt unele dintre sarcinile
care sunt adesea utilizate pentru a studia vigilența. Posner și Petersen (1990)
au sugerat că vigilența ar putea fi localizată în emisfera dreaptă. Mai multe
studii au identificat o activare în sistemul frontoparietal drept atunci când
subiecții se află în stare vigilență și sunt implicați în sarcini vizuale și
auditive (e.g., Cohen et al., 1988; Pardo, Fox și Raichle, 1991) dar și în
structuri anatomice mai mici pe partea dreaptă la subiecții cu ADHD (Casey
et al., 1997; Castellanos et al., 1996; Hynd et al., 1990). Aceste studii fMRI
(Casey et al., 1997; Castellanos et al., 1996; Hynd et al., 1990) sprijină
teoria disfuncției corticale prefrontale drepte care a fost sugerată de Posner
și Petersen (1990) ca fiind implicată la copiii cu ADHD.
în mod interesant, modificarea cea mai semnificativă a teoriei
originale a lui Posner a fost adăugarea unei rețele „executive”. Atenția
executivă implică „control exercitat efort sau coordonare”, control inhibitor,
automonitorizare și „participare în planificare” (Femandez-Duque și Posner,
2001; p. 85). Corelatele anatomice pentru atenția executivă includ cortexul
cingular anterior, cortexul orbitofrontal, cortexul prefrontal dorsolateral,
ganglionii bazali și zone ale talamusului. Femandez-Duque și Posner (2001)
sugerează că deficitele funcției executive rezultate din eșecul de a inhiba pot
fi secundare unui deficit de vigilență sau că cel puțin aceste procesele
interacționează.
Mirsky et al. (1999) au propus un model neuropsihologic al atenției și
au examinat relația sa cu ADHD. Modelul lor privind atenția a fost original
derivat din metode de analiză factorială. în modelul lui Mirsky et al., atenția
este compusă din abilitățile de a focusa/executa, susține, encoda și comuta.
Ca și în modelul lui Posner și Petersen (1990), Mirsky et al. (1999)
conceptualizează atenția ca pe un sistem cu multiple componente, fiecare
funcție din sistem fiind exercitată de diferite arii cerebrale. Totuși, sistemul
acționează ca un întreg și specializarea nu este absolută, permițând unei

funcții să se substituie altora în cazul unei răniri sau tulburări. Abilitatea de
a focusa, așa cum este conceptualizată în modelul lui Mirsky, este localizată
în cortexul temporal superior, cortexul parietal inferior și corpii striați.
Susținerea atenției are loc în formațiunea reticulată mezopontină și nucleii
talamici reticulați. Cortexul prefrontal dorsolateral și girusul cingular
anterior comandă comutarea atenției. Abilitatea de a encoda informația este
suportată de sistemul limbic, hipocamp și nucleul amigdalian.
Mirsky et al. (1999) au sugerat că bateria lor privind atenția „ar trebui
să facă parte din orice evaluare neuropsihologică” pentru a evalua
componentele atenției care pot fi afectate într-o anumită tulburare (p. 172).
Investigații preliminare au identificat că copiii cu ADHD au prezentat
deteriorări la trei din cele patru componente așa cum au fost ele definite și
măsurate de Mirsky. Aceste componente au fost focus-ul, comutarea și
susținerea (Mirsky et al., 1999). Copiii cu ADHD au avut de asemenea
performanțe mai slabe decât subiecții din grupul de control la una din cele
două măsurători utilizate pentru encodare; ei au demonstrat dificultăți la
subtestul cu serii de cifre dar nu și la cel aritmetic din Scala de Inteligență
Wechsler pentru Copii (WISC-R; Wechsler, 1991). Mirsky a descris aceste
măsurători ca reflectând procesele de encodare; totuși, ele sunt adesea
utilizate ca măsurători ale memoriei de lucru. Alți cercetători au propus că
deficitele manifestate de copiii cu ADHD sunt rezultatul deficitelor
memoriei de lucru (Pennnington, 1994; Rapport et al., 2000). Suprapunerile
în ce privește conceptualizarea constructelor de către cercetători diferiți se
adaugă dificultăților de interpretare a rezultatelor studiilor. în timp ce
componenta „encodare” a atenției se suprapune memoriei de lucru, inhibiția
este subsumată de componenta „focus” a modelului atenționai. Copiii cu
ADHD au prezentat dificultăți în „capacitatea de a se concentra [focus] într-
o sarcină în prezența distragerii” așa cum este măsurată de executarea
sarcinilor „Trails B” (Reitan, 1992) și „Stroop Verbal” (Golden, 1978) (cf.
Mirsky et al., 1999, p. 173).
O altă caracteristică identificată ca fiind tipică pentru copiii cu ADHD
este deficitul atenționai. Totuși, „atenția” este conceptualizată în moduri
diferit de autori diferiți. Recent, Brown (2006) consideră că deficitul central
al copiilor cu ADHD este la nivelul atenției, dar vorbește mai degrabă de un
deficit atenționai în sens larg. Similar, Barkley (1997) abordează atenția ca
un construct multidimensional și sugerează că numai un singur aspect al
atenției este implicat în ADHD. Similar, Green (1998) a afirmat că „atenția”
Disfuncția executivă________________________________ __________ 181
este un cuvânt ales neinspirat, fiind vorba mai degrabă de „fluctuația

atenției”. De asemenea, Tannock (1998) face referire la problemele
atenționale asociate cu ADHD, ca parte a unui construct cognitiv mai larg.
Cu privire la deficitele atenționale asociate cu tipurile predominant
inatent și, respectiv, combinat, studiile nu au indicat un pattem diferențiat în
funcție de subtip, însă o serie de autori au identificat deficitul atenționai ca
fiind caracteristic pentru ambele subtipuri ale ADHD. De exemplu, Brown
(2006) este de părere că simptomele caracteristice tipului predominant
inatent sunt identificate atât la cei diagnosticați cu acest tip dar și la toate
persoanele cu tipul combinat. Abordarea oarecum similară a Parry și
Douglas (1993) identifică o dezorganizare de tipul inatenției ca fiind
comună ambelor subtipuri, diferența dintre ele constituind-o prezența (sau
absența) simptomelor de hiperactivitate/impulsivitate. Green (1998)
menționează faptul că foarte puțini copii cu ADHD prezintă doar simptome
de inatenție (adică, tip predominant inatent) și că aproape toți prezintă cel
puțin unele simptome de hiperactivitate/ impulsivitate.
în contrast, Barkley (1997) descrie deficitul atenționai întâlnit la tipul
combinat ca pe „o tulburare de output”, iar problema întâlnită la tipul
predominant inatent ca „o problemă de input”. Pentru tipul combinat,
Barkley (1997) susține că nu sunt probleme în ce privește percepția și
procesarea informației ci dificultățile apar atunci când comportamentul
trebuie organizat și executat. Totuși, Barkley a presupus că tipul
predominant inatent este în legătură cu aspecte inițiale vizând percepția,
selecția și procesarea, acestea constituind probleme de atenție concentrată
sau selectivă. Alternativ, Carroll (2000) atribuie problemele de fluctuație de
la o sarcină la alta, caracteristice tipului combinat, „dificultăților de atenție
selectivă”, iar pe cele întâlnite în cazul tipul predominant inatent, „atenției
slab susținute”.
Mergând mai departe, Barkley (1997) a sugerat că, la subiecții cu tip
combinat, problemele de atenție susținută și distractibilitate se datorează
deficitelor memoriei de lucru și inhibiției. Tannock (1998) susține o poziție
similară, sugerând că, deși grupul său de cercetare nu a reușit separarea
caracteristicilor atenției în funcție de subtip, pe baza numărului de simptome
înregistrate, atunci când este luată în calcul procesarea cognitivă, se pot
observa unele diferențe în ce privește de memoria de lucru.
Posner (2002) a sugerat faptul că posibilitatea de a reuni datele
psihologice cu cele neurobiolgoice este tot mai aproape. Datorită
182_______________ Neuropsiholoșie — Creier și funcționalitate
progreselor recente privind utilizarea de tehnologii noninvazive aplicabile

copiilor, avem șansa de a afla noi date cu privire la etiologia tulburărilor și
cu privire la dezvoltare, în general. Studiile de imagistică funcțională prin
rezonanță magnetică (fMRI) indică faptul că procesele inhibitorii și
memoria de lucru activează cortexul prefrontal dorsolateral (Stuss și Knight,
2002). Totuși, rețelele neuronale implicate în ADHD nu se limitează la
cortexul prefrontal sau la cortexul frontal. O serie de studii au evidențiat
rolul ganglionilor bazali și cerebelului (Castellanos, Giedd, Marsh și
Hamburger, 1996; Gottwald, Mihajlovic, Wilde și Mehdom, 2003; Semrud-
Clikeman et al., 2000). Au fost identificate diferențe între copiii cu ADHD
și subiecți de control în ce privește volumul vermisului cerebelar (Berquin et
al., 1998; Castellanos et al., 2001; Mostofsky, Reiss, Lockhart și Denckla,
1998) și zona caudală a ganglionilor bazali (Castellanos et al., 1996; Filipek
et al., 1997; Semrud-Clikeman et al., 2000).
3. Disfuncția executivă în boala Alzheimer
Simptomatologia bolii Alzheimer este foarte vastă și, în același timp,

puțin specifică, mai ales în fazele precoce ale evoluției. Elementul central îl
constituie apariția unor deficite cognitive multiple, care includ deteriorarea
memoriei, afazie, apraxie, agnozie sau o perturbare a funcției executive.
Boala Alzheimer (BA) are un debut treptat, cu etiologic necunoscută. Este
considerată ca fiind diferită de senilitate și sindromul delirant. Boala este
caracterizată de:
(i) descreșterea drastică a numărului de neuroni din hipocamp,
cortexul entorhinal și zonele asociate ale neocortexului;
(ii) depunerea masivă de amiloid în pereții meningelui, arterelor și
arteriolelor corticale, cât și in vasele din trunchiul cerebral și cerebel;
(iii) declin treptat al funcțiilor cognitive, culminând cu debilitatea
mintală. în prezent, se considera că factorii de risc pentru BA sunt
reprezentați atât de factorii de mediu cât și de factori genetici.
Disfuncția executivă nu a fost tradițional considerată ca fiind o
caracteristică definitorie a bolii Alzheimer. De exemplu, Pillon et al. (1986)
sugerau că disfuncția executivă tinde să fie ușoară și de obicei intervine
relativ târziu în cadrul bolii. Cercetări mai recente au demonstrat însă că
subiecții diagnosticați cu BA prezintă, fără îndoială, deteriorări într-o
varietate de sarcini considerate ca implicând controlul executiv și că
disfuncția executivă apare timpuriu în cursul bolii. Collette et al. (1999) au
examinat funcționarea executivă a 20 de pacienți cu BA și 20 pacienți în

vârstă normali . Rezultatele au indicat faptul că pacienții cu BA prezintă o
performanță mai scăzută comparativ cu subiecții de control în toate sarcinile
executive, confirmând că unele deficite executive pot fi prezente încă din
primele stadii ale bolii. Analiza factorială realizată a sugerat că aceste
deficite pot fi puse în legătură cu două domenii de funcționare executivă:
abilitățile inhibitorii și capacitatea de a coordona simultan stocarea și
procesarea informației.
Diferite alte studii au comparat performanța pacienților cu BA cu cea a
subiecților vârstnici normali în sarcini care au implicat aspecte specifice ale
funcției executive. Aceste studii au determinat că pacienții cu BA prezintă
deficite semnificative în ce privește executarea simultană a două sarcini
diferite (dificultate de a coordona două sarcini), stocarea și manipularea
simultană a informației, sarcini de fluență verbală (construirea și menținerea
unei strategii organizate de căutare) și abilitățile de planificare (chiar și în
situații ecologice). Deciziile de ordin superior sunt în mai mare măsură
afectate decât deciziile realizate în relație directă cu informația explicită din
mediu, acestea din urmă fiind încă posibile și în stadii mai avansate ale
bolii. în ce privește deficitele proceselor de inhibiție, a fost demonstrată
afectarea componentei inhibitorii subiacente atenției selective, la subiecții
cu BA. De asemenea, au fost evidențiate rezultate comparativ mai slabe în
sarcinile de generare aleatorie și o serie de streotipii corelate pozitiv cu
severitatea globală a demenței.
Recent, Fryer-Morand et al. (2008), realizând un studiu longitudinal
cu 95 de subiecți suspectați de BA, dintre care 64 cu disfuncție executivă, au
evidențiat că prezența disfuncției executive a fost înalt corelată cu o pierdere
mai mare a autonomiei în activități cotidiene. Astfel, într-o populație cu
deficite de memorie ușoare sau moderate, disfuncția executivă reprezintă un
factor de risc predictiv pentru BA. Prezența disfuncției executive este în
legătură directă cu impactul funcțional și gravitatea deficitului în activitățile
cotidiene.
4. Disfuncția executivă în tulburarea depresivă majoră
Pacienții diagnosticați cu tulburare depresivă majoră (TDM) prezintă,

pe lângă simptomatologia specifică, și o serie de deficite cognitive, în
particular disfuncții executive (e.g. Veiel, 1997). Deși ideea potrivit căreia
depresia la vârstnici se asociază cu deficite cognitive, există dezbateri cu

privire la profilul și semnificația acestor deteriorări. Performanțele în sarcini
care implică memoria episodică, fluența verbală, funcția executivă și
abilitățile vizuospațiale au fost identificate ca fiind mai scăzută în rândul
pacienților depresivi, comparativ cu subiecți de control. Consecutiv
tratamentului, unele deficite se recuperează, dar nivelul de performanță în
sarcini executive și de memorie adesea nu atinge nivelul înregistrat
premorbid, fapt care sugerează că atât depresia cât și deficitele cognitive
reziduale sunt expresii ale unor disfuncții cerebrale subiacente înrudite.
Modelele actuale ale depresiei subliniază disfuncția rețelelor neuronale
fronto-striate în timpul episoadelor depresive. Funcțiile executive sunt
puternic dependente de circuitele fronto-striate și pot servi ca un indicator al
gradului al compromitere al acestora. Nivelul disfuncției executive la
evaluarea primară se poate constitui ca un predictor al ai vulnerabilității la
recădere și rezistență la tratament.
Comparând performanța executivă între pacienți diagnosticați cu
TDM, tineri și vârstnici, și grupuri de control potrivite în funcție de vârstă,
Lockwood et al. (2002) au evidențiat că pacienții depresivi în vârstă sunt
mai lenți decât vârstnicii de control și prezintă deteriorări ale performanței
în sarcini de flexibilitate cognitivă, rezolvare de probleme și inițiere de
răspunsuri noi. Studii mai recente au indicat de asemenea că disfuncția
executivă poate rămâne cel puțin în parte nerezolvată chiar și după
remisiunea episoadelor depresive, mai ales în cazul subiecților în vârstă (e.g.
Biringer et al., 2005; Paelecke-Habermann et al., 2005). Bazele neuronale
ale disfuncției executive reziduale la pacienții cu TDM aflați în remisiune
nu sunt încă bine înțelese. O explicație plauzibilă ar fi existența unor
modificări vasculare, asociate cu disfuncția executivă la pacienții în vârstă
cu TDM (Aizenstein et al., 2002). Modificări la nivelul substanței albe sunt
mai evidente și mai severe la pacienții depresivi în vârstă comparativ cu
subiecți de control de aceeași vârstă și apar în principal în regiuni
subcorticale și în proiecțiile lor frontale (Taylor et al., 2003).
Nakano et al. (2008) au explorat diferențele în ce privește disfuncțiile
executive între 79 de pacienți tineri (sub 60 de ani) și vârstnici (peste 60 de
ani) diagnosticați cu TDM, în stare de remisiune. Ei au identificat că
disfuncția executivă a persistat chiar în starea remisă a TDM, dar pattem-
urile de deficit erau diferite între pacienții tineri și vârstnici. Leziunile
vasculare afectează disfuncția executivă, mai ales la pacienții depresivi în
vârstă.
Pisfuncția executivă 185
Deficitele funcționale și cognitive sunt similare în cazul pacienților

identificați cu tulburare depresivă minoră și majoră. Comparativ cu subiecții
de control, pacienții cu depresie minoră și majoră se comportă diferit la
sarcini de construcție vizuospațială, atenție complexă și denumire a
imaginilor vizuale. Totuși, pacienții diagnosticați cu depresie minoră
înregistrează performanțe mai bune la sarcinile de învățare verbală și
reactualizare, comparativ cu cei cu depresie majoră. Conform lui Elderkin-
Thompson et al. (2006), deficitele de memorie verbală observate în cazul
pacienților depresivi vârstnici pot fi o consecință a deficitelor funcționării
executive în timpul fazei de învățare a sarcinii.
5. Disfuncția executivă în schizofrenie
Numeroase studii au indicat faptul că schizofrenia se asociază cu o

paletă largă de deficite cognitive, mai ales în ce privește memoria și
funcționarea executivă (Heinrichs și Zakzanis, 1998). Disfuncția executivă
este proeminentă în schizofrenie, așa cum este evaluată cu Wisconsin Cârd
Sorting Test (WCST, Barch, 2006). O serie de anormalități neurochimice
întâlnite în schizofrenie au fost asociate cu deficite de funcționare executivă
și memorie de lucru. Un studiu recent realizat de Riisch et al. (2007) a
corelat scorurile slabe obținute de pacienți cu schizofrenie la testele de
funcționare executivă cu concentrații crescute de glutamat in hipocamp și cu
un volum redus al nucleului amigdalian. Totuși, modificările neurochimice
și structurale asociate cu deficitul executiv în schizofrenie rămân, în mare
măsură, neclare.
Cu toate că rezultatele empirice sugerează faptul că pacienții cu
schizofrenie suferă de un sindrom disexecutiv, nu este clar în ce măsură
declinul general în funcționarea neuropsihologică explică simptomele
disfuncției executive. Unele studii susțin că deficitul cognitiv este o
consecință a unei deteriorări neuropsihologice generale (e.g. Kremen et al.,
2004), în timp ce altele indică anormalități executive selective, care nu pot fi
explicate de o deteriorare neuropsiholgoică nespecifică (e.g. Chan et al.,
2004). Discrepanțele din literatură se pot datora, pe de o parte, unei lipse de
orientare teoretică (numeroase clasificări și definiții diferite ale funcțiilor
executive) și, pe de altă parte, unei mari variabilități metodologice și
recrutării subiecților aflați în faze diferite ale bolii.
Studiul eficient al fenomenului „fracționării” funcțiilor executive în

schizofrenie este strâns legat de un model teoretic specific conceput
(Burgess, 1997). Modelul Sistemului Atenționai Supervizor (SAS) propus de
Norman și Shallice (1980), caracterizat printr-o clasificare detaliată a
componentelor funcției executive (Stuss et al., 1995), oferă un cadrul
propice pentru examinarea tabloului simptomatologie. Conform acestui
model, rolul SAS este acela de a construi răspunsuri noi și de a modifica sau
suprima exprimarea schemelor atunci când schema cea mai activă este
inadecvată unui scopului. Este de așteptat ca un deficit al acestui sistem să
provoace inabilitatea da formula un scop, de a planifica și de a alege între
secvențe alternative de comportament în vederea atingerii unui anumit
obiectiv. în acest sens, Frith (1992) susține ideea potrivit căreia principalele
anormalități cognitive întâlnite în schizofrenie ar putea fi conceptualizate ca
un eșec la nivelul modelului SAS. Tulburările activității voluntare rezultă
dintr-o incapacitate de a reprezenta acțiunea orientată spre scop. Simptomele
negative și de dezorganizare - precum sărăcirea activității, perseverarea și
acțiunea inadecvată - sunt asociate cu deteriorarea conștientizării scopurilor.
Pe de altă parte, tulburările de automonitorizării conduc la simptome
pozitive, precum iluzii de control străin, inserarea gândurilor și unele
halucinații auditive. în fine, tulburări ale monitorizării intențiilor altor
persoane conduc la iluzii de referință, iluzii paranoide, discurs ilogic și
halucinații la persoana a treia.
Bazându-se pe acest model, au fost concepute o serie de teste pentru a
surprinde componentele specifice ale funcționării executive (e.g. Robertson
et al., 1997; Chan et al., 2004). O serie de studii au evidențiat deficite
distincte ale inițieri acțiunii (Marcezewski et al., 2001), execuției susținute
(Chan et al., 2004), dezinhibiției răspunsurilor verbale și nonverbale,
abilității de a planifica și alocării strategiei.
Pe de altă parte, cercetătorii au încercat să identifice o relație între
funcționarea neurocognitivă și dimensiuni particulare ale psihopatologiei
pacienților schizofrenici. în acest sens, pot fi citate două rezultate majore.
Mai întâi, s-a dovedit că, în comparație cu simptomele pozitive, simptomele
negative și de dezorganizare se asociază cu deficite cognitive globale mai
grave (e.g. O’Leary et al., 2000). în al doilea rând, simptomele negative și
de dezorganizare se asociază mai puternic cu deficitele executive (Chan et
al., 2004). Recent, Kebir et al. (2007) au evidențiat că simptomele de
dezorganizare corelează specific cu deficitul de flexibilitate cognitivă
(număr mare de erori de perseverare la WCST și fluență verbală redusă).
Chan, Chen și Law (2006) au examinat natura și pattem-ul funcției

executive într-un eșantion de 78 de pacienți care au suferit un prim episod
schizofrenic, folosind un set de teste care surprind componente specifice ale
funcției executive. Funcționarea executivă a acestor subiecți a fost
identificată ca fiind compromisă, comparativ cu grupul de subiecți de
control. Totuși, spre deosebire de pacienții cu schizofrenie cronică, pacienții
cu un prim episod au prezentat numai un deficit moderat al atenției
susținute. Autorii au concluzionat că pacienții cu un prim episod
schizofrenic prezintă un pattem specific de disfuncție executivă, comparativ
cu subiecții de control și pacienții cronici.
în cazul pacienților cu schizofrenie, capacitatea de insight corelează cu
rezultatele obținute la testele de funcționare executivă (Marks et al., 2000).
De asemenea, capacitatea de insight este un predictor pentru performanța la
testele de funcționare executivă administrate la o perioadă de până la un an
(Lysaker și Bell, 1994), iar severitatea deficitelor de funcționare executivă
este un predictor pentru persistența deficitelor de conștientizare (Lysaker și
Bell, 1995). Studiul realizat de Lysaker et al. (2000) a evidențiat faptul că
participanții care nu erau conștienți de simptome, de nevoia de tratament și,
în general, de consecințe, au avut performanțe mai slabe la testele de funcții
executive decât cei care erau conștienți de starea lor.
O serie de trăsături nespecifice - precum „pierderea voinței” (Frith,
1992), simptome negative (Andreasen, 1982) sau alocarea insuficientă a
efortului (Schmand, 1994) - pot afecta procesele cognitive în cazul
pacienților cu schizofrenie. Chiar și atunci când abilități cognitive specifice
sunt conservate, pacienții pot să nu fie capabili să le folosească eficient
datorită acestor factori „motivaționali”. Influența acestor factori asupra
funcționării cognitive a fost, în general, mai puțin studiată. Testele modeme
de funcționare executivă, în încercarea de a fi ecologic-valide, iau tot mai
mult în calcul modul în care subiecții îndeplinesc anumite sarcini, dar
evaluează mai puțin capacitatea pacienților de a iniția singuri anumite
comportamente sau măsura în care aceștia pot investi efort voluntar.
Aplicând „Testul de Efort Cognitiv” (Cognitive Effort Test), van Beilet et
al. (2005) au evidențiat faptul că funcționarea cognitivă a fost deficitară în
grupul de pacienți cu schizofrenie în toate domeniile testate.
Schizofrenia și tulburarea bipolară prezintă o serie de deficite
cognitive comune (Seidman et al., 2002) dar acestea sunt considerate ca
fiind mai severe în schizofrenie (Liu et al., 2002). Numeroase studii au
evidențiat „hipofrontalitatea” ca trăsătură comună schizofreniei și tulburării

bipolare (Bearden et al., 2001). Leziunile de lob frontal au fost asociate atât
cu o sărăcire a răspunsurilor inițiate de subiect dar și cu eșecul de a le
suprima pe cele inadecvate (Shallice, 1988). Kravariti et al. (2005) au
studiat asocierea dintre diagnostic și pattem-ul simptomatologie, pe de o
parte, și funcția executivă, pe de altă parte, la pacienți cu schizofrenie cu
simptome de dezorganizare/ simptome negative și pacienți cu tulburare
bipolară, manie/ depresie. Nu au fost evidențiate diferențe semnificative
între grupurile cu simptome de exces sau de deficit (indiferent de diagnostic,
schizofrenie sau tulburare bipolară), în schimb au fost observate diferențe
între grupurile cu același diagnostic dar tablou simptomatologie diferit. A
rezultat astfel că pattem-ul simptomatologie (exces: dezorganizare/manie
sau deficit: simptome negative/depresie) este în mai mare măsură legat de
abilitatea executivă decât de diagnosticul propriu-zis. O concluzie
interesantă a acestui studiu ar putea fi că disfuncția executivă la pacienții cu
tulburări psihotice poate fi în mai mare măsură legată de profilul lor
simptomatologie decât de diagnosticul lor propriu-zis, iar disfuncțiile
executive pot fi markeri-trăsătură de vulnerabilitate comuni în cele două
tulburări (cf. Zalla et al., 2004).
6. Concluzii
Funcția executivă, în primul rând deservită de regiuni ale lobului

frontal, se referă la selectarea, integrarea și monitorizarea proceselor
cognitive și comportamentale. într-un sens generic, funcțiile executive sunt
comportamente adaptive, orientate spre scop, care permit subiecților să
depășească pattem-uri de gândire și comportament în mai mare măsură
automatizate și stabilite. Aceste funcții sunt în mod particular importante
pentru rezolvarea unor situații inedite și au fost consecvent asociate cu
cortexul prefrontal. Numeroase studii au indicat faptul că deficitele funcției
executive pot avea efecte devastatoare asupra activităților de zi cu zi ale
oamenilor, afectând profund abilitatea acestora de a munci și de a învăța,
autonomia personală sau dezvoltarea de relații sociale adecvate. Se vorbește
despre un sindrom disexecutiv la pacienții care suferă leziuni ale lobilor
frontali cât și într-o serie de tulburări de dezvoltare care pot induce deficite
congenitale ale lobilor frontali.
Bibliografie
Ackerman, P. T., Anhalt, J. M., Holcomb, P. J., Dykman, R. A. (1986). Presumably

innate and acquired automatic processes in children with attention and/or
reading disorders. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied
Disciplines, 27(4), pp. 513-529.
Aizenstein, H.J., Nebes, R.D., Meltzer, C.C., Fukui, M.B., Williams, R.L., Saxton,
J., Houck, P.R., Carter, C.S., Reynolds III, C.F., DeKosky, S.T., 2002. The
relation of white matter hyperintensities to implicit learning in healthy older
adults. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 664—669.
American Psychiatric Association (APA) (2000/2003) DSM-IV-TR: Manual de
diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, Ediția a patra revizuită.
Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București.
Andreasen, N., O’Leary, D., Cizadlo, T., Amdt, S., Rezai, K., Boles, Ponto, L.,
Watkins, G., Hichwa, R., 1996. Schizophrenia and cognitive dysmetria: a
positron-emission tomography study of dysfunctional prefrontal-thalamic-
cerebellar circuitry. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 93, 9985- 9990.
Andreasen, N., Olsen, S., 1982. Negative vs. positive schizophrenia. Definition and
validation. Archives of General Psychiatry 39, 789- 794.
Andrés. P. (2003). Frontal cortex as the central executive of working memory: time
to revise our view. Cortex;39(4—5):871-95.
Baddeley, A. D. (1986) Working Memory. Clarendon Press, Oxford, UK.
Baddeley, A. D. (1996) Exploring the central executive. Quarterly Journal of
Experimental Psychology: Human Experimental Psychology, 49, pp. 5-28.
Baddeley, A. D., Hitch, G. J. (1974). Working memory. în G. H. Bower (Ed.), The
psychology of learning and motivation Vol. 8, (pp. 47-89). Academic Press,
New York.
Baddeley, A. D., Hitch, G. J. (1994). Developments in the concept of working
memory. Neuropsychology, 8(4), pp. 485-493.
Baddeley, A.D. (1998) Recent developments in working memory. Current Opinion
in Neurobiology, 8, 234-238.
Barch, D.M., 2006. What can research on schizophrenia tell us about the cognitive
neuroscience of working memory? Neuroscience, 139, 73-84.
Barkley, R. A. (1990). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for
diagnosis and treatment. Guilford Press, New York.
Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive
functions constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin,
121(1), pp. 65-94.
Bearden, C., Hoffman, K., Cannon, T., 2001. The neuropsychology and
neuroanatomy of bipolar affective disorder: a critical review. Bipolar
Disorders 3, 106- 150.
Bechara, A., Damasio, H., Damasio, A. R., & Lee, G. P. (1999). Different j
contributions of the human amygdala and ventromedial prefrontal cortex to |
decision-making, The Journal ofNeuroscience, 19(13): 5473-5481. j
Berquin, P. C., Giedd, J. N., Jacobsen, L. K., Hamburger, S. D., Krain, A. L., j
Rapoport, J. L., et al. (1998). Cerebellum in attention-deficit hyperactivity j
disorder: A morphometric MRI study. Neurology, 50(4), pp. 1087-1093. |
Bianchi, L. (1895). The functions of the frontal lobes. Brain, 18, 497-522. Ș
Biringer, E., Lundervold, A., Stordal, K., Mykletun, A., Egeland, J., Bottlender, R., j
Lund, A., 2005. Executive function improvement upon remission of |
recurrent unipolar depression. European Archives of Psychiatry and Clinical |
Neuroscience, 255, 373—380. |
Borkowski, J. G., Burke, J. E. (1996). Theories, models, and measurements of I
executive functioning. In G. R. Lyon, N. A. Krasnegor (Eds.), Attention, |
memory, and executive function (pp. 235-261). Paul H. Brookes, Baltimore, I
MD.
Brodeur, D. A., Pond, M. (2001). The development of selective attention in
children with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnormal
Child Psychology, 29(3), pp. 229-239. j
Brown, T. E. (2006) Executive Functions and Attention Deficit Hyperactivity I
Disorder: Implications of two conflicting views. International Journal of
Disability, Development and Education, 53, 1, pp. 35 46.
Burgess, P. W. (1997) Theory and methodology in executive function research. In
P. Rabbitt (Ed.) Methodology ofFrontal and Executive Function (pp. 81-16).
Hove, U.K.: Psychology Press.
Carey, D. P. (2005) Executive function or G? Hmmmmm..., Cortex.;41(2):220-1.
Casey, B. J., Castellanos, F. X., Giedd, J. N., Marsh, W. L., Hamburger, S. D.,
Schubery, A. B., Vauss, Y. C., Vaituzia, A. C., Dickstein, D. P., Sarfatti, S.
E., Rapoport, J. L. (1997). Implication of right frontostriatal circuitry in
response inhibition and attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of I
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(3), pp. 374-
383.
Castellanos, F. X., Giedd, J. N., Marsh, W. L., Hamburger, S. D. (1996).
Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention-deficit
hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 53(7), pp. 607-616.
Chan, R.C.K., Chen, E.Y.H., Cheung, E.F.C., Cheung, H.K., 2004. Executive
dysfunctions in schizophrenia: relationships to clinical manifestations.
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 254, 256-262.
Cohen, J. D., Servan-Schreiber, D. (1992). Introduction to neural network models
in psychiatry. Psychiatric Annals, 22(3), pp. 113-118.
Disfunctia executivà 191
Cohen, R. M., Semple, W. E., Gross, M., Holcomb, H. H. (1988). Functional

localization of sustained attention: Comparison to sensory stimulation in the
absence of instruction. Neuropsychiatry, Neuropsychology, & Behavioral
Neurology, 1(1), pp. 3-20.
Collette, F., Andres, P., & Van der Linden, M. (1999). Lobes frontaux et mémoire
de travail. In M. Van der Linden, X. Seron, D. Le Gall, & P. Andres (Eds.),
Neuropsychologie des lobes frontaux (pp. 89-114). Marseille: Solal.
Culbertson, W. C., Zillmer, E. A. (1998). The construct validity of the Tower of
London(DX) as a measure of the executive functioning of ADHD children.
Assessment, 5(3), pp. 215-226.
Dane, A.V., Schachar, R. J., Tannock, R. (2000) Does actigraphy differentiate
ADHD subtypes in a clinical research setting?. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 39 (6), pp. 752-60.
Denckla, M. B. (1996). A theory and model of executive function: A
neuropsychological perspective. în G. R. Lyon, N. A. Krasnegor (Eds.),
Attention, memory, and executive function (pp. 263-278). Paul H. Brookes,
Baltimore, MD.
Eslinger, P. J., Biddle, K. R., Grattan, L. M. (1997). Cognitive and social
development in children with prefrontal cortex lesions. în N. A. Krasnegor,
G. R. Lyon, P. S. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal
cortex (pp. 295-335). Paul H. Brookes, Baltimore.
Femandez-Duque, D., Posner, M. I. (2001). Brain imaging of attentional networks
in normal and pathological states. Journal of Clinical & Experimental
Neuropsychology. Special issue: Functional neuroimaging and
neuropsychology: Convergence, advances and new directions, 23(1), pp. 74-
93.
Filipek, P. A., Semrud-Clikeman, M. A., Steingard, R. J., Renshaw, P. F.,
Kennedy, D. N., Biederman, J. (1997). Volumetric MRI analysis comparing
subjects having attention-deficit hyperactivity with normal controls.
Neurology, 48(3), pp. 589-601.
Friedman, N. P., Miyake, A., Corley, R. P., Young, S. E., DeFries, J. C., & Hewitt,
J. K. (2006). Not all executive functions are related to intelligence.
Psychological Science, 17, 172-179.
Frith, C.D., 1992. The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Erlbaum,
Hove, UK.
Fryer-Morand, M., Delsol, R., Nguyen, D.B.H., Rabus, M.-T. (2008) Le syndrome
dysexécutif dans la maladie d’Alzheimer: à propos de 95 cas. NPG
Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie, 8, pp. 23-9.
Fuster, J. M. (2001). The prefrontal cortex-an update: time is of the essence.
Neuron 30 (2), 319-333.
192 Neuropsihologie - Creier si functionalitate
Godefroy, 0., Cabaret, M., Petit-Chenal, V., Pruvo, J. P., & Rousseaux, M. (1999),
Control functions of the frontal lobes. Modularity of the central-supervisory
system? Cortex, 35, 1-20.
Goldberg, E. (2001). The Executive Brain: Frontal Lobes and the Civilized Mind.
New York: Oxford University Press.
Golden, C. J. (1978). Stroop Color and Word Test. Stocking, Chicago, IL.
Gottwald, B., Mihajlovic, Z., Wilde, B., & Mehdorn, H. M. (2003). Does the
cerebellum contribute to specific aspects of attention? Neuropsychologia,
41(11), pp. 1452-1460.
Grafman, J. & Litvan, I. Evidence for four forms of neuroplasticity. In Grafman, J.
& Christen (Eds) (1999). Neuronal plasticity: building a bridge from the
laboratory to the clinic. Berlin: Springer.
Happaney, K. R., Zelazo, P. D., & Stuss, D. T. (2004). Orbitofrontal function: A
developmental perspective. Brain and Cognition, 55, 1-10.
Harlow, J. M. (1868). Recovery from the passage of an iron bar through the head.
Publications of the Massachusetts Medical Society, 2, 327-347.
Hassler, F. (1992). The hyperkinetic child: A historical review. Acta
Paedopsychiatrica: International Journal of Child & Adolescent Psychiatry,
55(3), pp. 147-149.
Heinrichs, R. W., Zakzanis, K. K. (1998). Neurocognitive deficit in schizophrenia:
A quantitative review of the evidence. Neuropsychology, 12, 426-445.
Houghton, S., Douglas, G., West, J., Whiting, K., Wall, M., Langsford, S., et al.
(1999). Differential patterns of executive function in children with
attentiondeficit hyperactivity disorder according to gender and subtype. J
Child Neurol, 14, pp. 801- 805.
Hynd, G. W., Semrud-Clikeman, M., Lorys, A. R., Novey, E. S., Eliopulos, D.
(1990). Brain morphology in developmental dyslexia and attention deficit
disorder/hyperactivity. Archives ofNeuroology, 47, pp. 919-926.
Kaplan, B. J., Wilson, B. N., Dewey, D., Crawford S. G. (1998). DCD may not be
a discrete disorder. Human Movement Science, 17, pp. 471—490.
Karatekin, C. (2004). A test of the integrity of the components of Baddeley's model
of working memory in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD).
Journal of Child Psychology Psychiatry, 45(5), pp. 912-926.
Kremen, W.S., Seidman, L.J, Faraone, S.V., Toomey, R., Tsuang, M.T.,
Heterogeneity of schizophrenia: a study of individual neuropsychological
profiles, Schizophrenia Research, 71 (2-3): 307-321.
Kuntsi J., Oosterlaan J., Stevenson J. (2001). Psychological mechanisms in
hyperactivity: I. Response inhibition deficit, working memory impairment,
delay aversion, or something else? J Child Psychology Psychiatry, 42, pp.
199-210.
Lehto, J. (1996). Are executive function tests dependent on working memory
capacity? Quarterly Journal of Experimental Psychology, 49, 29-50.
Disfuncția executivă_____________________________ ______ 193
Leung, H. C., & Cai, W. (2007). Common and differential ventrolateral prefrontal
activity during inhibition of hand and eye movements. J Neurosci, 27(37),
9893-9900.
Liu, S., Chiu, C.-H., Chang, C.-J., Hwang, T.-J., Hwu, H.-G., Chen, W., 2002.
Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders:
stable versus state-dependent markers. American Journal ofPsvchiatrv, 159,
975- 982.
Lockwood, K.A., Alexopoulos, G.S., van Gorp, W.G. (2002) Executive
Dysfunction in Geriatric Depression. Am J Psychiatry, 159:1119-1126.
Luria, A. R. (1966) Higher Cortical Functions in Man. Basic Books, New York.
Luria, A. R. (1973) The working brain: An introduction to neuropsycholog)’, Basic
Books, New York.
Lysaker, P.H., Bell, M.D., Greig, T.C., Bryson, G.J., Emotional discomfort and
impairments in verbal memory in schizophrenia, Psychiatry Research, 97
(1): 51-59.
Marcezewski, P., Van der Linden, M., Laroi, F., 2001. Further investigation of the
supervisory attentional system in schizophrenia: planning, inhibition and rule
abstraction. Cognitive Neuropsychiatry, 6 (3), 175- 192.
Mirsky, A. F. (1987). Behavioral and psychophysiological markers of disordered
attention. Environmental Health Perspectives, 74, pp. 191-199.
Mirsky, A. F., Pascualvaca, D. M., Duncan, C. C., French, L. M. (1999). A model
of attention and its relation to ADHD. Mental Retardation and
Developmental Disabilities Research Reviews, 5, pp. 169-176.
Mitchell, R. L. C., & Phillips, L. H. (2007). The psychological, neurochemical and
functional neuroanatomical mediators of the effects of positive and negative
mood on executive functions. Neuropsychologia, 45, 617-629.
Miyake, A., Friedman, N. P., Emerson, M. J., Witzki, A. H., Howerter, A., &
Wager, T. D. (2000). The unity and diversity of executive functions and their
contributions to complex frontal lobe tasks: A latent variable analysis.
Cognitive Psychology, 41, 49-100.
Muir-Broaddus, J. E., Rosenstein, L. D., Medina, D. E., Soderberg, C. (2002).
Neuropsychological test performance of children with ADHD relative to test
norms and parent behavioral ratings. Archives of Clinical Neuropsychology,
17(7), pp. 671-689.
Nakano, Y., Baba, H., Maeshima, H., Kitajima, A. et al. (2008) Executive
dysfunction in medicated, remitted state of major depression, Journal of
Affective Disorders, 111(1): 46-51.
Nigg, J. T. (2001). Is ADHD a disinhibitory disorder? Psychological Bulletin,
127(5), pp. 571-598.
Norman, D.A., Shallice, T. (1980) Attention to action: willed and automatic
Control of Behavior, University of California at San Diego.
O’Leary, D.S., Flaum, M., Kesler, M.L., Flashman, L.A., Arndt, S., Andreasen,
N.C., 2000. Cognitive correlates of the negative, disorganized, and psychotic
symptom dimensions of schizophrenia. Journal of Neuropsychiatry and
Clinical Neuroscience, 12 (1), 4 15.
Ozonoff, S., & Jensen, J. (1999). Brief report: Specific executive function profiles
in three neurodevelopmental disorders. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 29, 171-177.
Paelecke-Habermann, Y., Pohl, J., Leplow, B., 2005. Attention and executive
functions in remitted major depression patients. Journal of Affective
Disorders 89, 125-135.
Pardo, J. V., Fox, P. T., Raichle, M. E. (1991). Localization of a human system for
sustained attention by positron emission tomography. Nature, 349, pp. 61-
63.
Parkin, A. J. (1998). The central executive does not exist. Journal of the
International Neuropsychological Society, 4, pp. 518-522.
Parry, P. A., Douglas, V. I. (1993). Effects of reinforcement on concept
identification in hyperactive children. Journal of Abnormal Child
Psychology, 11, 327-340.
Pashler, H. (1998). The Psychology of Attention. Cambridge, MA: MIT Press.
Pennington, B. F. (1994). The working memory function of the prefrontal cortices:
Implications for developmental and individual differences in cognition. In
M. M. Haith, J. B. Benson (Eds.), The development of future-oriented
processes. The John D. and Catherine T. MacArthur Foundation series on
mental health and development (pp. 243-289). University of Chicago Press,
Chicago, IL.
Pennington, B. F. (1997). Dimensions of executive functions in normal and
abnormal development. In: Development of the prefrontal cortex: Evolution,
neurobiology, and behavior (pp. 265-281). Paul H. Brookes, Baltimore, MD
Pennington, B. F., Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental
psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, pp. 51-
87.
Pennington, B. F., Bennetto, L., McAleer, O., Roberts, R. J., Jr. (1996). Executive
function and working memory. In: Attention, memory, and executive
function (pp. 327-348). Paul H. Brookes, Baltimore, MD.
Pillon, B., Dubois, B., Lhermitte, F., Agid, Y. (1986). Heterogeneity of cognitive
impairment in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s disease, and
Alzheimer’s disease. Neurology, 36, 1179-1185.
Posner, M. I. (1992). Attention as a cognitive and neural system. Current
Directions in Psychological Science, 1(1), pp. 11-14.
Posner, M. I. (2002). Convergence of psychological and biological development.
Developmental Psychobiology. Special issue: Converging method approach
to the study of developmental science, 40(3), pp. 339-343.
pjsfunctia executiva 195
Posner, M. 1., Dehaene, S. (1994). Attentional networks. Trends in Neurosciences,

17(2), pp. 75-79
Posner, M. I., Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain.
Annual Review of Neuroscience, 13, pp. 25-42.
Quay, H. C. (1997). Inhibition and attention deficit hyperactivity disorder. Journal
ofAbnormal Child Psychology, 25(1), pp. 7-13.
Rapport, M. D., Chung, K.-M., Shore, G., Denney, C. B., Isaacs, P. (2000).
Upgrading the science and technology of assessment and diagnosis:
Laboratory and clinicbased assessment of children with ADHD. Journal of
Child Clinical Psychology, 29, pp. 555-568.
Rapport, M. D., Chung, K.-M., Shore, G., Isaacs, P. (2001). A conceptual model of
child psychopathology: Implications for understanding attention deficit
hyperactivity disorder and treatment efficacy. Journal of Clinical Child
Psychology, 30(1), pp. 48-58.
Raye, C. L., Johnson, M. K., Mitchell, K. J., Greene, E. J., Johnson, M. R. (2007)
Refreshing: a minimal executive function, Cortex;43(l):135-45.
Reitan, R. M. (1992). Trail Making Test: Manual for administration and scoring.
Reitan Neuropsychological Laboratory, Tucson, AZ.
Robertson, I.H., Manly, T., Andrade, J., Baddeley, B.T., Yiend, J., 1997. Oops!:
performance correlates of everyday attentional failures in traumatic brain
injured and normal subjects. Neuropsychologia, 35 (6), 747 -758.
Royall DR, Mahurin RK, True J, et al (1993) Executive impairment among the
functionally dependent: comparisons between schizophrenic and elderly
subjects. Am J Psychiatry ; 150:1813-1819.
Royall, D. R., Lauterbach, E. C., Cummings, J. L. et al. (2002) Executive control
function: a review of its promise and challenges for clinical research, J of
Nuropsych and Clin Neurosci, 14: 277-405.
Rusch, N., Spoletini, 1.,Wilke, M., Bria, P., Dia Paola, M., Di lulio, F., Martinotti,
G., Caltagirone, C., Spalletta, G., 2007. Prefrontalthalamic-cerebellar gray
matter networks and executive functioning in schizophrenia. Schizophrenia
Research, 93 (1-3), 79-89.
Salthouse, T., Atkinson, T., & Berish, D. (2003). Executive functioning as a
potential mediator of age-related cognitive decline in nonnal adults. Journal
of Experimental Psychology: General, 132, 566-594.
Schachar, R., Logan, G. D. (1990). Impulsivity and inhibitory control in normal
development and childhood psychopathology. Developmental Psychology,
26(5), pp. 710-720.
Seidman, L., Kremen, W., Koren, D., Faraone, S., Goldstein, J., Tsuang, M., 2002.
A comparative profile analysis of neuropsychological functioning in patients
with schizophrenia and bipolar psychoses. Schizophrenia Research, 53, 31-
44.
Semrud-Clikeman, M., Steingard, R. J., Filipek, P., Biederman, J., Bekken, K.,
Renshaw, P. F. (2000). Using MRI to examine brain-behavior relationships
in males with attention deficit disorder with hyperactivity. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(4), pp. 477-484.
Sergeant, J. A., Geurts, H., Oosterlaan, J. (2002). How specific is a deficit of
executive functioning for attention-deficit/hyperactivity disorder?
Behavioural Brain Research, 130(1-2), pp. 3-28.
Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. Philosophical Transactions
of the Royal Society London, B 298, pp. 199-209.
Shallice, T., Marzocchi, G. M., Coser, S., Del Savio, M., Meuter, R. F., Rumiati, R.
I. (2002). Executive function profile of children with attention deficit
hyperactivity disorder. Developmental Neuropsychology, 21(1), pp. 43-71.
Smith, P. B., Bond, M. H., & Kagitcibasi, C. (2006). Understanding social
psychology across cultures: Living and working in a changing world (sage
social psychology program). New York: Sage Publishers.
Spencer, T. J. (2002). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of
Neurology, 59(2), pp. 314-316.
Stuss, D. T., Alexander, M. P., Shallice, T., Picton, T. W., Binns, M. A.,
Macdonald, R., et al. (2005). Multiple frontal systems controlling response
speed. Neuropsychologia, 43, 396—417.
Stuss, D. T., Knight, R. T. (eds.) (2002). Principles offrontal lobe function. Oxford
University Press, London, UK.
Tannock, R. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: Advances in
cognitive, neurobiological, and genetic research. Journal of Child
Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 39(1), pp. 65-99.
Taylor, W.D., Steffens, D.C., MacFall, J.R., McQuoid, D.R., Payne, M.E.,
Provenzale, J.M., Krishnan, K.R., 2003. White matter hyperintensity
progression and late-life depression outcomes. Archives of General
Psychiatry 60, 1090-1096.
Tripp, G., Ryan, J., Peace, K. (2002). Neuropsychological functioning in children
with DSM-IV combined type attention deficit hyperactivity disorder.
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 36(6), pp. 771-779.
Veiel, H.O.F., 1997. A preliminary profile of neuropsychological deficits
associated with major depression. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 19,587-603.
Voelker, S. L., Carter, R. A., Sprague, D. J., Gdowski, C. L., Lachar, D. (1989).
Developmental trends in memory and metamemory in children with
attention deficit disorder. Journal of Pediatric Psychology, 14(1), pp. 75-88.
Wechsler, D. (1991). Wechsler Intelligence Scale for Children Third Edition
(WISC-III). Psychological Corporation, San Antonio, TX.
Welsh, M. C., Pennington, B. F., Groisser, D. B. (1991). A normative-

developmental study of executive function: A window on prefrontal function
in children. Developmental Neuropsychology, 7(2), pp. 131-149.
Zalla, T., Joyce, C., Szoke, A., Szoke, A., Schurhoff, F., Pillon, B., Komano, O.,
Perez-Diaz, F., Bellivier, F., Alter, C., Dubois, B., Rouillon, F., Houde, O.,
Leboyer, M., 2004. Executive dysfunctions as potential markers of familial
vulnerability to bipolar disorder and schizophrenia. Psychiatry’ Research, 12,
207-217.
Zillmer, E. A., Spiers, M. V. (2001). Principles of neuropsychology’.
Wadsworth/Thomson Learning, Belmont, CA.
CAPITOLUL 8
EVALUAREA NEUROPSIHOLOGICĂ
ÎN EPILEPSIE
Eugen Avram
1. Cadre
în centrele de cercetare și clinici, evaluarea neuropsihologică este o

componentă fundamentală a demersurilor de diagnostic și tratament.
Neuropsihologul este membru al unei echipe interdisciplinare. Evaluarea
neuropsihologică presupune aprecierea puterii cognitive și a unor slăbiciuni
individuale corelat cu rezultatele medicale. Aprecierea include informații
despre familie, relații sociale, școală, istoria la locul de muncă, evaluare
psihiatrică și emoțională. Pot fi incluse date despre personalitate, realizări
formale, aprecieri vocaționale, dependent de intențiile cercetării. Relațiile cu
pacienții epileptici, cât și cu membrii familiei oferă un feedback necesar
(Rausch, Le, Langfitt, 1997).
Evaluarea neuropsihologică este folosită pentru a oferi repere privind
intervenția medicală, chirurgicală și psihosocială corelată specificului
nevoilor individului, luând în considerație particularitățile cognitive și
comportamentale.
Rolurile neuropsihologului pot fi rezumate astfel:
1. rezultatele evaluării neuropsihologice orientează demersurile
medicale prin identificarea lateralizării și localizării deficitelor cognitive.
Evidența declinului cognitiv și a posibilei progresii a deficitului poate fi
obținută, de exemplu, comparând performanțele privind vechile informații
verbale, cum ar fi cele învățate în școală, cu funcțiile verbale curente și
eficiența în învățare.
2. evaluarea neuropsihlogică repetată poate ajuta la determinarea dozei
medicamentoase eficiente pentru efectele asupra funcțiilor cognitive. Există
o considerabilă variabilitate individuală a efectelor medicamentelor
antiepileptice asupra funcțiilor cognitive. Unii pacienți manifestă toleranță
scăzută la doze mici, alții tolerează doze mari ale medicamentelor.
3. un neuropsiholog bine instruit poate aprecia măsura extensiei

deficitelor cognitive, dacă originea acestora este neurologică sau de natură
emoțională (anxietate, depresie). Persoanele depresive sunt tentate să se
plângă de probleme ale memoriei, comparativ cu cele care nu sunt
depresive. Evidența modificărilor cognitive este utilă pentru a constata
impactul modificărilor în tratament pentru cazurile selectate;
4. datele evaluării neuropsihologice (problemele cognitive,
comportamentale) furnizate pacientului de către psiholog îl poate ajuta să se
orienteze spre situații de viață suportive, training pentru formarea unor
abilități, training vocațional, plasament, abilități psihosociale;
5. evaluarea neuropsihologică orientează intervențiile recuperative prin
identificarea slăbiciunilor care pot fi dezvoltate, cât și a strategiilor de
compensare. Abilitățile cognitive pot fi identificate pentru a spori
funcționarea zilnică și pot fi realizate programe cu strategii de dezvoltate,
reabilitare.
De exemplu, evaluarea neuropsihologică poate identifica sindroamele
lobului frontal, care implică probleme de inițiativă, organizare, control
emoțional, încăpățânare, dezinteres, centrare pe sine, învinuire, frustrări,
temeri legate de relațiile suportive. Acești pacienți nu răspund la
comportamentul de încurajare sau la apelurile morale privind sensul datoriei
sau dreptății. Problema lor este nu de neînțelegerea, ci ține de ceea ce s-ar
cuveni să facă. Mai degrabă ei au un minus cognitiv pentru organizare și
finalizare a planului acționai. Când evaluarea evidențiază simptome frontale,
atunci planul de reabilitare va include furnizarea unor sarcini structurate,
repetitive, cu proeminente aluzii asupra auto-monitorizării. Aceste strategii
au șanse de succes pentru că se bazează pe înțelegerea cauzelor adevărate.
6. feedback-ul din partea psihologului insuflă și susține autostima
pacientului și dezvoltă relațiile sale sociale. Este dificil de estimat diferența
între deficitele specifice și cele globale ale memoriei și comportamentului.
Etichetarea deficitelor cognitive sau comportamentale (mare, slab, foarte
slab) adaudă încă ceva stigmatului celui care deja este etichetat ca epileptic
(Ryan, Kempner, Emlen, 1980). Evaluarea poate reduce aceste stigmate
printr-o apreciere corectă, corelativ cu sublinierea abilităților intacte.
Așadar, viața pacientului poate fi îmbunătățită ținând cont de
contextele concrete familiale sau profesionale, sugerând strategii de coping
sau modificând contextele (Rausch, Le, Langfitt, 1997).
2. Tipuri de intervenții
Succesul chirurgiei epilepsiei este dependent de identificarea corectă a

locului de excizie al focarului epileptic. Determinarea părții unde este
focarul se face cu evaluări semiologice, EEG, MRI, PET, SPECT, teste
neuropsihologice și testul Wada (Cavazos, Wang, Tien, 1998). în mod ideal
aceste teste converg către localizarea zonei epileptogene. Evaluarea trebuie
să ofere date generale și de specificitate ale funcționării creierului.
Intervențiile pentru epilepsie sunt mai elective decât pentru cazurile de
urgență. Testarea neuropsihologică vizează aspecte diferite în funcție de
zona presupusă a fi ținta intervenției neurochirurgicale. Astfel, intervențiile
pot viza structuri diferite.
1. Lobii temporali. Rezecția de lob temporal este cea mai frecventă
procedură pentru îndepărtarea atacurilor la adulți. 80% din operațiile în
epilepsie sunt de lob temporal (Kneebone, 2001). După criterii privind
controlul sau reducerea atacurilor, estimarea succesului după 1 sau mai
mulți ani de la intervenție a sugerat că 8-9% din pacienții cu rezecție de lob
temporal, chiar lobectomie temporală anterioară (ori amigdalo-
hipocampectomie) nu demonstrează îmbunătățiri, dar 71% dintre pacienți
dobândesc control cu sau fără medicația antiepileptică. Dat fiind faptul că
frecvența atacurilor corelează cu deficitele cognitive, implicit descreșterea
activității epileptice se asociază cu ameliorări cognitive selective. Evaluarea
neuropsihologică extinsă, efectuată înainte și după intervenție oferă date
privind îmbunătățirile sau tulburările consecutive chirurgiei lobului
temporal, cu implicații în strategiile de reabilitare cognitivă (Rausch et. al.,
1997). Pacienții cu multe deficite neuropsihologice focale și cu mai puține
deficite globale sunt susceptibili de rezultate mai bune postoperator după
lobectomia temporală anterioară (ATL) și în acord cu frecvența crizelor și în
condițiile absenței de evidențe ale unor disfuncții care să depășească zonele
de rezecție (Loring, Chelune, 2001).
2. Lobii frontali, după lobii temporali sunt originea comună a crizelor,
acestea putând fi declanșate din zonele frontotemporale. Testele
neuropsihologice pentru evaluarea deficitelor lobilor frontali sunt mai puțin
sensibile decât pentru evaluarea deficitelor cu originea temporală (Loring,
Chelune, 2001).
3. Hipocampul. Hipocampul uman este direct implicat în funcționarea
memoriei. Evidențele imagisticii MRI care arată lipsa atrofiei sau atrofia
minimă a hipocampului prezic mari pierderi mnezice după operație.

Regiunea parahipocampală pare a fi activată de sarcini vizuale cum ar fi cele
de memorare a unor scene vizuale complexe sau a unor desene. Cunoștințele
despre relația dintre structura hipocampului și funcțiile cognitive au fost
facilitate de studii corelaționale efectuate cu MRI pentru volumul
hipocampului, evaluări histopatologice ale celulelor hipocampale și
măsurători neuropsihologice. O relație complexă între fluxul sangvin și
activitatea neuronală a hipocampului s-a dovedit a fi un factor important.
Schimbările observate asupra procesărilor mnezice ale hipocampului
implică patteme neuronale complexe de “aprindere”/ activare electrică
(firing) care nu se transformă în mod necesar într-o simplă sporire a ratei de
“aprindere”/ activare. Neuroimagistica funcțională a hipocampului în timpul
testării a fost dificilă și variabilă. Activarea zonei de sprijin a hipocampului
a fost variabilă, probabil și din cauza variabilității probelor, ca și din cauza
slabului control al probelor (Trenerry, 2001).
4. Alte arii extratemporale. Documentația privind rezecția
neocorticală extratemporală este redusă. Pentru rezecțiile neocorticale
extratemporale evaluarea neuropsihologică preoperatorie diferă din
anumite puncte de vedere față de evaluarea preoperatorie pentru rezecție
temporală. în ambele cazuri, sunt examinate domeniile neuropsihologice
majore, dar în cazul pacienților cu focar extratemporal se pune accent pe
ariile din jurul regiunii extratemporale suspecte. Comparativ cu datele
privind rezecțiile temporale, estimările succesului în controlul atacurilor
după rezecția extratemporală sunt: modeste, de 45-50% (pentru pacienții
care au dobândit eliberare de crize la unul sau mai mulți ani după operație)
sau slabe îmbunătățiri, de 20%. Pattemurile modificărilor neuropsihologice
după rezecții extratemporale depind de regiunea rezecției. Succesul aparent
al rezecției temporale comparativ cu cea extratemporală poate reflecta
dificultățile majore în identificarea focarului extratemporal. Aceasta ține de
mai mulți factori: prezența unor focare difuze sau multiple, existența unor
regiuni epileptogene tacite de unde crizele se pot origina fără simptome
aparente, decât după descărcarea s-a răspândit în afara regiunii și probând
erori de examinare. Rezultă nevoia de a examina o porțiune mai largă a ariei
corticale când se face înregistrare intracraniană (Rausch, Le, Langfitt, 1997).
Datele neuropsihologice pot spori informațiile de diagnostic aduse de
alte metode, și pot juca un rol esențial privind localizarea focarului epileptic
extratemporal. Evaluarea preoperatorie poate furniza date despre bazele
Evaluarea neuropsiholoșică în epilepsie 203
evaluării postoperatorii a modificărilor cognitive, a funcțiilor psihosociale, a

calității vieții (ibidem.).
3. Metode
De ce este necesară evaluarea neuropsihologică? Dacă epilepsia este o

problemă electrică, de ce să nu utilizăm EEG pentru a determina natura
focarelor, aria de unde apar și caracteristicile lor? Pentru a răspunde trebuie
să amintim că principala problemă în epilepsie nu este atacul, ci mai mult
dificultățile creierului legate de zona de focar. Este ușor să te concentrezi pe
problema crizelor, dar ele sunt doar simptome ale faptului că ceva nu este în
regulă în creier. Crizele sunt un indicator în acest sens, așa cum sunt și
anormalități le indicate de EEG sau deficitele intelectuale indicate de testele
neuropsihologice. Aceste probleme secundare dau naștere la probleme
terțiare, incluzând dificultățile de adaptare și efecte de iatrogienie ale
tratamentului sau procedurilor asupra cogniției, ele trebuind a fi cunoscute
atât medicilor, cât și pacienților.
Dezvoltarea tehnicilor modeme de neuroimagistică și de monitorizare
video-electroencefalografică au avut un impact major în realizarea
operațiilor de epilepsie. Aceste tehnici au schimbat posibilitatea identificării
substratului epileptogen de la abordarea intraoperativă la cea preoperativă.
înregistrarea activității electroencefalografice și a comportamentului,
corelate cu datele rezonanței magnetice (MRI), permite definirea zonei
epileptogene în majoritatea cazurilor chirurgicale. Adițional, imagistica
funcțională mai include și tomografia cu răspândire de pozitroni (PET) sau
tomografia computerizată cu împrăștiere de semnal fotonic (SPECT) pentru
a decela modificări metabolice și ale fluxului sangvin asociate zonei
epileptogene și, de asemenea, pentru a furniza date despre localizarea
focarului.
în multe cazuri se cere identificarea zonei epileptogene în timpul
intervenției chirurgicale pentru realizarea rezecției. Totuși, planul
chirurgical nu se adresează doar zonei epileptogene, ci și zonelor de
procesare învecinate. Mapping-ul acestor zone completează strategia duală a
intervențiilor în epilepsii: îndepărtarea substratului epileptogen și menajarea
zonelor esențiale (Fried, 2000).
Deci, evaluarea neuropsihologică are în vedere recoltarea de date
utilizând tehnicile medicale de investigație, dar și teste psihologice.
Informațiile sunt corelate deoarece probele psihologice oferă date mai

generale și nu specifice despre condiția creierului (Dodrill, 2001). Valoarea
testărilor este legată de capabilitățile lor corelate de a furniza date despre
abilitățile cognitive. Două faze sunt importante: 1. aprecierea schimbărilor
actuale ale abilităților pre- și post-operator și 2. predicția acestor schimbări
(ibidem.).
3.1. Imagistica Structurală (MRI)
Pentru a clarifica diverse aspecte despre creier devine necesar să fie

culese date care să depășească informațiile despre anormalitățile asociate cu
crizele. în consecință, este nevoie de informații despre structura și
funcționarea creierului. Pentru a culege informații despre structură MRI este
de mare valoare, iar în aprecierile asupra intervenției suntem depenteți de
aceasta tehnică imagistică. Pentru aprecierea funcționării creierului se
folosește tomografia computerizată cu emisie de pozitroni, tomografia
computerizată cu emisie de single-protoni și MRI funcțional (Dodrill, 2001;
Cavazos, Wang, Tien, 1998).
Cercetarea cu ajutorul MRI a evidențiat că, în general performanța
memoriei verbale se asociază cu detectarea MRI a patologiei stângi a
hipocampului. în general, datele MRI corelează gradul atrofiei hipocampale
stângi cu datele intervenției și datele la testarea performanțelor memoriei
verbale. Subtstele de memorie logică au dovedit corelații ale scorurilor cu
patologia hipocampului stâng, relevată cu MRI. La pacienții cu epilepsie
temporală stângă s-a dovedit corelația pozitivă dintre volumul hipocampului
stâng și scorurile la testul de reamintire a povestirilor. Afectarea
hipocampală stângă a corelat negativ cu scorul la testul de reamintire a
povestirilor. Funcția hipocampului drept nu a fost asociată cu măsuri ale
memoriei verbale sau ale limbajului - efectuate cu testele Wecsler Memory
Scale (WMS) sau Buschke Verbal Selective Reminding Test (Trenerry,
2001).
3.2. Rezonanța Magnetică Funcțională (fMRI)
Rezonanța Magnetică Spectroscopică (MRS) și IMRI permit

măsurători ale parametrilor creierului asociate cu funcțiile cognitive ale
pacienților candidați pentru intervenția în epilepsie. MRS oferă date despre
memorie în contextul lobectomiilor temporale. în studii s-a folosit *H MRS

la copiii cu epilepsie temporală și s-au găsit anormalități în partea stângă
asociate cu scăderea abilităților verbale cognitive. Anormalități le pe partea
emisferei drepte s-au asociat cu scăderea abilităților nonverbale. S-a
demonstrat că fMRI corelează cu rezultatele testului Wada pentru
lateralizarea limbajului (Trenerry, 2001).
Utilizând fMRI, investigațiile au demonstrat că protocolul pentru
encodarea semantică diferențiază între pacienții cu epilepsie stângă și cei
epilepsie dreaptă Același protocolul poate fi util pentru determinarea
lateralizării memoriei în cazul pacienților cu lobectomii temporale (ibidem.).
3.3. Mapping-ulprin stimulare electrică
Identificarea zonelor corticale de procesare a fost, în mod tradițional,

realizată folosind tehnica mapping-ului prin stimulare electrică. Aceasta este
considerată o tehnică standard, de calitate, în mapping-ul funcțional al
creierului. Stimularea electrică poate fi aplicată local pe o perioadă de timp
discretă, însă cu unele limite. Este invazivă și poate fi realizată doar
intraoperativ sau implantând chirurgical electrozi intracranian. Aplicând
curenți electrici slabi pe suprafața creierului, această tehnică produce la
câteva efecte. în primul rând, în acord cu funcția pe care o deservește zona,
pot rezulta mișcări musculare sau evenimente senzoriale (tingling, sunet,
semnal luminos). Aceste efecte corespund cu stimularea zonelor primare
motorii și senzoriale. Fenomene motorii și senzoriale mult mai complexe,
iluzii, halucinații, pot apărea la stimularea zonelor de asociație senzoriale
sau motorii. Pot apărea stări complexe afective, de exemplu stimularea
amigdalei determină frică, stimularea lobului temporal determină râsul, iar a
substanței negre depresia temporară. Alte efecte se relevă în comportament.
Cel mai frecvent, acestea se produc la stimularea ariilor limbajului în timpul
administrării unor sarcini variate: denumirea, citirea, numărarea. Modificări
de comportament pot apărea într-o varietate de erori parafazice (paraphasic
errors) și de obicei în blocarea (arrest) completă a limbajului.
Suplimentar, stimulările electrice pot determina blocajul unora sau
tuturor activităților musculare. De asemenea, pot fi provocate modificări
particulare în stadiile proceselor cognitive, astfel încât modificările se fac
vizibile în encodare, stocare sau reactualizare. Realizată intraoperativ,
stimularea electrică necesită o abordare anestezică specifică: anestezie
nonparalizantă pentru mapping motor; anestezie urmată de trezire

intraoperativă pentru mappingul limbajului. Ambele depind de cooperarea
pacientului. Pe de altă parte, stimularea electrică nu poate fi realizată decât
pe anumite arii ale cortexului, numai pe suprafața girusurilor și nu în
profunzime. Apoi, aplicările de curent electric, pe o parte, pot împiedica
efectele acolo unde se împrăștie curentul. Mapping-ul verbal cere ca
pacientul să fie treaz complet, cu creierul expus astfel încât să poată fi
stimulat electric în zonele critice ale limbajului pentru a decela performanța
în diverse sarcini, cum ar fi cea de a denumi (Hunck, Van de Wiele, Fried,
Rubinstein, 1998).
Haglund et al. (1994) au studiat 40 de pacienți la care s-a făcut trezirea
după craniectomie pentru mapping-ul limbajului prin stimulări electrice cu
scopul de a îndepărta gliome din lobul temporal al emisferei dominante.
Distanța între marginea rezecției și cea mai apropiată zonă a limbajului a
fost variabila cea mai importantă:
1. în determinarea posibilității de îmbunătățire a performanțelor celor
cu deficite preoperative ale limbajului,
2. în durata deficitelor limbajului postoperator,
3. în permanentizarea deficitelor limbajului postoperator.
Dacă distanța între marginea rezecției și cea mai apropiată zonă a
limbajului a fost mai mare de 1 cm atunci în mod semnificativ s-au
înregistrat deficite permanente (Haglund et al, 1994).
în consecință, necesitatea mapping-ului este dictată de variabilitatea
interindividuală în ce privește reprezentarea corticală în special a limbajului
și memoriei. Este important de notat că există o experiență limitată privind
rezultatele funcționale ale rezecțiilor apropierea regiunilor unde stimularea
electrică produce modificări comportamentale, pentru că aceste rezecții, în
mod tradițional, evită zonele unde stimularea electrică induce modificări,
mai ales pentru mapping-ul limbajului (Hunck, Van de Wiele, Fried,
Rubinstein, 1998).
3.4. Procedurile Amobarbital Intra-Arterial (IAP sau testul Wada)
Procedura are utilitatea de a anestezia temporar o emisferă astfel încât

să permită evaluarea celei neblocate (se aplică teste simple). Testele se
aplică pentru emisfera trează. Rezultatele acestei testări permit predicția
pentru intervenție. Se utilizează IAP pentru a determina dominanța cerebrală
și pentru a evalua memoria, limbajul în fiecare emisferă independent (Smith,

Wieser, 1997). Rezultatele reflectă capacitățile funcționale ale fiecărei
emisferei, astfel încât să se anticipeze rezultatul intervenției. în unele
institute toți pacienții urmează procedura, în altele doar unii (cei cu
reprezentare atipică a vorbirii sau disfuncție bitemporală) (Jones-Gotman,
1998).
Sunt selectați să urmeze IAP pentru evaluarea memoriei cei cu deficite
de memorie verbală sau nonverbală constatate cu ocazia evaluării
noninvazive a memoriei sau ca rezultat al EEG sau al altei metode ce
sugerează afecțiuni bitemporale sau când apare neconcordanță între EEG și
MRJ (de exemplu, la EEG se observă un focar într-un lob temporal și unul
mai mic în hiopocampul de partea opusă).
Indiferent că se urmărește testarea memoriei sau limbajului procedura
este aceeași. Ea constă în injectarea de amobarbital soduim cel mai frecvent
prin artera carotidă internă anestrziând o emisferă. Efectul se resimte după 3
sau 4 minute și durează între 6 și 8 minute (Bouwer et al., 1993) în funcție
de dozaj (Loring et al.,1992) și în funcție de diferențele individuale. în
timpul hemianesteziei se face testarea memoriei și limbajului. Datorită
efectului de scurtă durată de aplică teste simple și adecvate. O angiografie
este realizată după injectare pentru a constata distribuția drogului sau a
evidenția dacă există o anormalitate vasculară. Efectul drogului este
monitorizat cu EEG. în unele institute înregistrarea EEG se face în timpul
testării, în altele este înregistrat pe computer pentru playback și interpretare.
Revenirea pacientului după hemiplegie este monitorizată pentru a estima
revenirea funcției (Jones-Gotman, 1998).
în testarea limbajului, IAP vizează determinarea dominanței cerebrale
când există motiv de a suspecta o organizare atipică a limbajului care să
interfere cu planul de intervenție. Intră în această categorie:
1. cei care sunt stângaci,
2. care au în istoria familiei stângaci,
3. cei cu probleme în ariile limbajului sau în apropiere de acestea,
4. cei cu lateralizare cognitivă discordantă - pentru că în aceste cazuri
se poate presupune greșit că ei au lateralizare dreaptă.
Citirea dihotică este utilizată uneori în cazul determinărilor atipice ale
limbajului. Stimulii verbali sunt adresați celor două urechi, existând premise
ca stimulii să fie mai bine percepuți de urechea opusă emisferei verbale
(Strauss et al., 1987; Zatorre, 1989). Dacă nu există diferențe sau acestea
sunt mici între urechi sau dacă performanța cea mai bună este observată la
urechea stângă în prezența unei audiții normale, atunci IAP pentru
determinarea dominantei verbale trebuie realizat (Jones-Gotman et al.,
1997).
3.4.1. Paradigma de testare
înainte de injecție se aplică teste de memorie și limbaj pentru a

determina nivelul de bază al funcțiilor. După injecție se aplică mai multe
teste de memorie și limbaj când doar o emisferă este funcțională. Același
test de limbaj este folosit și după injectare, dar pentru memorie se folosesc
teste noi. Reamintirea noului material este testată după ce drogul nu mai este
activ. Testele de limbaj în IAP vizează diferite aspecte ale limbajului:
vorbirea serială sau automată (numărând sau povestind zile din săptămână),
denumire, repetiție, pronunțare (literă cu literă), citire, înțelegerea
materialului auzit. Dominanța nu se determină cu o singură probă datorită
constatării disociației tipurilor de funcții lingvistice la nivel cortical. Testele
sunt rotate în perioada crucială, astfel încât să poată fi aplicate toate.
Metodologia de aplicare a testelor de memorie diferă la diferite
institute. Numărul de itemi introduși după injectare diferă de la câțiva (cinci)
și poate crește atâta timp cât hemianestezia este prezentă. Timpul de
prezentare a stimulului diferă. Tipul de material poate fi mixat, incluzând
cuvinte, fraze, poze, comenzi, obiecte concrete sau pot fi toate de același fel.
Interpretarea finală a rezultatelor la memorie, în majoritatea centrelor, se
bazează pe abilitatea pacientului de a recunoaște mai târziu noul material
care a fost prezentat în timpul hemianesteziei sau, în alte centre, de a-și
aduce aminte liber materialul. Totuși esența procedurii nu diferă.
Au existat atitudini sceptice privind posibilitatea de predicție pe care o
oferă IAP în privința performanțelor postoperative rezecției în lobul
temporal și, mai ales, în cazul amigdalohipocampectomiei selective. Acestea
se explică prin faptul că hipocampul este insuficient anesteziat cu IAP și
prin faptul că inactivarea a unei părți largi a unui emisfer nu permite
examinarea funcțiilor din structurile vizate. Mai mult, anestezia bruscă dintr-
o emisferă produce o inițială perioadă de confuzie, inatenție, dezorientare,
ca și afazie (dacă este implicată emisfera dominantă în vorbire). Toate
aceste efecte interferă în testarea memoriei. De aceea s-au dezvoltat diferite
tehnici și proceduri de anestezie (Jones-Gotman et al., 1997).
3.4.2. Interpretare
Rezultatele testelor de limbaj și memorie IAP pot fi interpretate doar

dacă testul este valid. Undele lente din EEG și hemiplegia contralaterală
furnizează informații dacă amobarbitalul este activ, condiție prenecesară
pentru un test valid. Dar este necesar a ști dacă testul măsoară Într-adevăr
ceea ce pretinde. Nu este valid dacă pacientul nu este atent sau dacă nu
participă activ. Multe centre monitorizează nivelul de conștiență în IAP.
Dând un test valid ne asigurăm de o bună interpretare a rezultatelor verbale.
Rezultatele sunt neambigui când pacientul este afazic în cazul dezactivării
prin injecție a unei părți a creierului și când răspunde verbal fără erori
semnificative când este injectată cealaltă parte. Acesta este cel mai comun
pattem. în cazul unei reprezentări bilaterale a vorbirii trebuie observat un
pattem diferit. Aceasta include:
1. dificultăți în toate funcțiile testate ale limbajului, după injecția într-o
emisferă, cu perturbări minore, dar semnificative după injectarea celeilalte
emisfere,
2. disociații ale tipului de disfuncție (ex. denumire într-o emisferă și
înțelegere în alta),
3. disfuncții semnificative în ambele emisfere,
4. nici o perturbare marcantă în nici o emisferă.
Interpretarea memoriei în IAP implică asumția că pacientul se va

bizui pe emisfera trează pentru a-și aminti materialul după ce s-a activat
drogul și că materialul nu va fi amintit dacă emisfera trează, dar neinjentată
este perturbată. Pentru a prezice performanțele după intervenția în lobul
temporal este necesară testarea memoriei în emisfera planificată pentru
operație, dar și în cea care va fi neoperată.
Testările IAP pentru memorie sunt adresate și adecvanței funcției

hipocampului. în unele centre rezecția este limitată și menajază
hipocampul la pacienții care au scoruri mici la testele de memorie (când
injecția a fost făcută în emisfera cu lobul temporal planificat pentru excizie).
în alte centre operațiile la acești pacienți au fost negate total. Totuși uneori
s-au efectuat. Astfel rezultatele foarte slabe la testul de memorie IAP are
consecințe asupra managementului chirurgical. în multe centre testele sunt
folosite pentru a prezice performanțe mnezice, fără să se refere la pierderi
sau amnezii. Importantă este partea cu regiunea epileptogenică când apar

rezultate slabe ale emisferei nesuspecte, injectată fiind emisfera opusă, decât
atunci când este injectată emisfera suspectă (Jones-Gotman et al., 1997).
3.4.3. Implicații
Testarea IAP urmărește predicția riscului pierderii severe de memorie

în cazul lobectomiei temporale, dar este dificil de dovedit dacă testul poate
sau nu prezice amnezia. Rezultatele la testarea memoriei în IAP care au
arătat clar lateralizarea prin diferența scorurilor la cele două emisfere s-au
dovedit predictori ai controlului crizelor (Jones-Gotman et al., 1997).
Pacienții care au căzut la teste sunt contraindicați intervenției. Sau
dacă urmează intervenția hipocampul trebuie menajat. Nu se poate ști dacă
ei au devenit amnestici după îndepărtarea extinsă a hipocampului. Unele
evidențe există. Sunt cunoscute două cazuri de pacienți cu sindrom amnestic
postoperator care au urmat operația, deși testarea a evidențiat riscul. Alți
pacienți care au picat testele după lobectomie nu au dezvoltat amnezie.
Studiile au arătat că pacienții cu pierdere severă de celule temporale au
manifestat deficiențe ale memoriei la aplicarea testului IAP când injecția a
vizat partea opusă lobului temporal afectat. Alte studii, care au constatat
atrofia hipocampală la MRI, au observat pierderi ale memoriei după injecția
în emisfera opusă celei care adăpostea atrofia și rezultate bune după injecția
în zona opusă hipocampului normal. Memoria bună după injecția în zona
temporală opusă celei vizate de intervenție arată că acel lob și respectiv
hipocampul sunt intacte. Rezecția pe hipocamp sănătos duce la tulburări
serioase ale memoriei decât rezecția într-un hipocamp tulburat.
Practica pune în balanță efectul negativ al pierderilor de memorie cu
cel pozitiv al controlului crizelor, complexă fiind situația unei memorii
eficiente preoperator (ibidem.).
3.4.4. Avantaje și limite
Avantajele IAP - oferă date imediate mai ales dacă se testează ambele
emisfere. Concluziile privind dominanța carebrală se iau fără ambiguitate,
mai ales pentru memorie. Oferă date predictive pentru performanțele
postoperatorii mai mult ca alte metode (răcire sau stimulare electrică care
stimulează superficial) (Jones-Gotman et. al., 1997).
Limitele 1AP - există riscul falselor rezultate pozitive, rezultatele slabe

la memorie se pot datora confuziei care poate persista, lipsei unei proceduri
standardizate, a criteriilor de decizie. în plus, este o metodă invazivă (Jones-
Gotman et. al., 1997).
Unii autori s-au întrebat: „Este testul WADA redundant? Rezultatele
la testarea cu WADA utilizând același protocol (elaborat de Medical
College of Georgia) au demonstrat că injecția în carotida dreaptă a 100 mg
amobarbital diluat în apă sterilă a fost asociată cu schimbări postoperative.
Pacienții care și-au reamintit patru dintre itemii Wada au avut risc de declin
mare în memoria verbală. Această descoperire a fost statistic independentă
de volumul hipocampal (determinat cu MRI). Implicația a fost că MRI
permite determinarea volumului hipocampal ce se asociază cu performanța
mnezică după operație, iar testul Wada este capabil să detecteze adițional
adecvanța funcțională a hipocampului (Trenerry, 2001).
în concluzie, IAP este similar cu stimularea electrică prin aceea că
produce o perturbare temporară reversibilă care imită efectul intervenției/
ablației de țesut. în contrast, studiile despre activare punctează doar
regiunile care participă la o funcție, dar nu spun clar care zonă trebuie
rezectată. IAP poate da informații aparent conflictuale. De exemplu, la un
pacient cu afazia (ictal sau interictal) având perturbări subtile de limbaj pe
fondul unui focar în emisfera dreaptă, poate fi găsit la IAP ca având funcție
de limbaj emisferică dreaptă. Au fost relatate cazuri când funcționarea
congitivă a fost intactă la suspectarea unei epilepsii temporale, însă
postoperator au fost semnalate deficite selective. Este evident că la unele
persoane cu scăderi selective preoperator, după operație funcționarea poate
fi mai scăzută (Fried, 2000).
3.5. Tomografia cu emisie de single photon (SPECT)
SPECT este o modalitate de a cerceta dezordinile cauzate de focarele

epileptice. Se utilizează de obicei izotopi de hexametilpropilenamineoxim
(HMPAO) nivelați cu technetium 99 pentru a cerceta fluxul sangvin
cerebral. Camera SPECT înregistrează imagini transaxiale ale emisiei de
fotoni. Interpretarea SPECT se bazează pe asimetria dintre emisfere și pe
diferențe structurale ale creierului. Hipoperfuzia lobului temporal este de
obicei văzută interictal la pacienții cu sceroză mesială temporală sau în cazul
pacienților cu displazie corticală focală. Este foarte important să se cunoască
relația dintre injecția de radioizotop și ultima criză pentru a avea o

interpretare adecvată a anormalități le perfuziei (Cavazos, Wang & Tien,
1998).
Tomografia cu emisie fotonică permite măsurarea la nivelul creierului
a următorilor parametri: metabolismul glucozei, fluxul sangvin, volumul
sangvin, metabolismul și extracția de oxigen, localizarea și activitatea
receptorilor, distribuția substanțelor administrate. Imaginea rezultă nu doar
din prezența substanței radiofarmaceutice, ci și din modelul matematic.
Fiecare scanare oferă date despre aspectul procesul, temporal, contrast,
rezoluția spațială. Studiile au indicat un procent de 60% și 90% incidență a
hipometabolismului în lobul temporal (Henry et al., 1993).
3.6. Tomografia cu emisie depozitroni (PET)
PET oferă date privind fluxul sangvin și metabolismul cerebral. PET a

fost utilizată pentru investigarea cogniției la populații de oameni sănătoși și
pacienți. Se apelează la 2-[l8F]-fluoro-2-desoxiglucoză (FDG) în studiul
pacienților cu epilepsie de lob temporal. în studii s-a relevat că
metabolosmul hipo al emisteferei stângi a corelat cu slabe performanțe
cognitive. în particular, hipometabolismul temporal lateral stâng și talamic
au fost asociate cu performanța scăzută a memoriei verbale. Deci scăderea
metabolismului se asociază cu scăderea performanțelor mnezice. Funcția
limbajului în epilepsia temporală stângă a fost afectată datorită reducerii
metabolismului în lobul respectiv. Fluența verbală s-a asociat cu reducerea
metabolismului glucozei în zona mesiotemporală și medială a girusului
temporal și joncțiunii parietotemporale stângi. S-a sugerat că afectarea
limbajului în epilepsia temporală stângă poate fi secundară cu anormalități
extratemporale detectate cu PET (Trenerry, 2001).
Studiile efectuate la pacienți cu epilepsie temporală stângă au găsit că
FDG PET are acuratețe în lateralizarea focarului epileptic mai mult decât
testul Wada. 95% dintre pacienți sunt evaluați cu ambele pentru evaluarea
laterlizării (ibidem.).
Pacienții cu epilepsie frontală au un metabolism dorsolateral redus
prefrontal relevat cu FDG - PET la probele de memorie comparativ cu lotul
de control, sugerând deficite cognitive de focar. Asimetia metabolică
prefrontală a fost asociată cu performanțele memoriei verbale. FDG - PET a
determinat asimetia metabolică prefrontală stângă și rezultatele au corelat
negativ cu scorurile consistenței reamintirii (evaluate cu probe considerate

specifice pentru frontal). Relația dintre metabolismul frontal stâng și
învățarea listelor de cuvinte și memorie a fost demonstrată și în studiile cu
proba listelor de cuvinte (supraspan) care au fost asociate cu scăderea
activării metabolismului în lobul frontal stâng evaluat cu t5H2O PET.
Cercetările au arătat că asimetria metabolică frontală nu se asociază cu
performanțele memoriei episodice (ibidem.').
3.7. Testele neuropsihologice
Evaluarea neuropsihologică a pacienților candidați pentru intervenție

cuprinde: inteligența, atenția, funcții motorii și senzoriale, limbajul, funcția
vizuospațială și memoria (Kneebone, 2001).
Testele neuropsihologice sunt teste de rutină care indică abilitățile
mentale, emoționalitatea, calitatea vieții. Aceste instrumente sunt de mare
valoare însă ele trebuie corelate într-o manieră corectă cu datele despre
funcționarea creierului, altfel sunt simple teste. Mai trebuie subliniat că o
baterie de teste nu este o grupare de teste adunată gradual în timp, ci
reprezintă o serie de teste asamblate cu grijă pentru a acoperi răspunsurile la
întrebările pe care ni le punem concret. Pentru schimbările asociate
intervenției chirurgicale, ariile de interes sunt: memoria, limbajul și
inteligența, iar pentru aprecierea altor aspecte ale reabilitării și cunoașterii
ariilor funcționale sunt incluse teste motorii, perceptuale, rezolvare de
probleme, vizuo-spațiale și atenție/concentrare (Dodrill, 2001).
Eficiența evaluării neuropsihologice în orice program pentru epilepsie
depinde nu doar de selecția testelor, ci și de pregătirea psihologului.
Psihologul trebuie să fie pregătit în aplicarea și interpretarea unor
instrumente de diagnoză standardizate. El evaluează atât scorurile obiective,
cât și aspecte subiective relatate de pacient.
Selecția testelor ține de caz și obiective. Bateriile tradiționale redau
informații despre domeniile neuropsihice majore, inclusiv despre limbaj,
atenție, concentrare, abilități conceptuale, flexibilitate, rezolvare de
probleme, percepție vizuală, abilități de construcție vizuală, învățare și
reamintire, abilități senzoriale și motorii. în practică sunt utilizate scalele de
inteligență (92% centre folosesc Wechsler), probe verbale, cognitive, de
memorie, verbal-nonverbal (testul Wisconsin de sortare a cârdurilor). Există
diferențe în realizarea măsurătorilor abilităților verbale în emisfera

nondominantă.
Timpul alocat, statusul cognitiv și vârsta pacientului influențează
demersul de alegere a testelor. Pe de altă parte, problema orientării
vocaționale rămâne primară, de aceea evaluarea va include date despre
priceperi și interese. Interpretarea rezultatelor la teste implică:
1. compararea scorurilor brute cu cele etalon;
2. analiza pattemurilor de scor, explorarea puterii și slăbiciunii
funcționale, detectarea unor date inconsistente;
3. examinarea aspectelor calitative ale răspunsurilor.
Interpretarea trebuie să țină cont de tendințele unor măsuri și trebuie să
fie corelată cu date personale: psihosociale, medicale, psihiatrice,
educaționale, profesionale țibidem.).
3.7.1. Statusul intelectual general
Măsurarea inteligenței oferă o apreciere globală a abilităților

pacientului și contextului în care anumite performanțe particulare pot și
trebuie examinate. WAIS-R este oriunde utilizat și conține 6 subteste
verbale și 5 de performanță. Când este aplicat integral oferă fidelitatea și
validitatea cea mai mare. Aplicarea parțială, deseori omite testul de
asamblare și de comprehensiune. Validitatea distribuirii scorurilor devine
problematică dacă sunt utilizate doar câteva teste. O altă variantă este
aplicarea doar selectivă a unora dintre itemii testului. Cu această metodă
validitatea comparării scorurilor cu datele normelor este controversată. în
afara testelor de inteligență mai se folosesc teste de apreciere grosieră a
abilităților cognitive. Uzitat este Folstein Mini-Mental State Exam.
Avantajul acestui test este rapiditatea și ușurința aplicării. Reținem că este
posibil ca un individ care are deficite cognitive apreciabile să se încadreze în
rezultate de normalitate (Rausch et al., 1997).
3.7.2. Memorie și învățare
Testele de memorie vizează învățarea și retenția materialelor verbale și

nonverbale. Cel mai utilizat este Wechsler Memory Scale (WMS) și
Wechsler Memory Scale-Revised (WMS- R). Subtestele de învățare verbală
sunt Logical Prose (proză logică- reclamă învățarea unor povestioare citite
doar o dată) și Verbal Paired Associates (cere învățarea unor perechi de

cuvinte înrudite sau neînrudite). Scorurile remintirii imediate și întârziate
sunt calculate. Interpretarea performanțelor ia în considerare că greșelile de
reamintire ale unor scurte povestioare nu reflectă obligatoriu slăbiciunea
memoriei, ci a înțelegerii conținutului unor cuvinte demodate din text. Se
mai folosește o listă de probe de învățare. California Verbal Leaming Test,
care constă în 16 cuvinte ce trebuie categorizate, permite măsurarea
proceselor de înaltă ordine în învățare, cum ar fi gruparea semantică. Rey
Auditory Verbal Leaming Test este o listă de 15 cuvinte. în probe
reamintirea are loc imediat după prezentarea fiecăreia dintre cele 5 probe/
încercări după intervenție și după o perioadă de întârziere. O componentă a
reamintirii ține de timpul întârzierii. California Verbal Leaming Test
apreciază categorizarea. Gradul de dificultate al acestei probe descrește
probabilitatea efectului plafon. Un alt dezavantaj este că poate provoca
disconfort sau frustrare la persoanele cu probleme mai evidente ale
memoriei sau la cei vârstnici (Rausch et al., 1997).
Pentru examinarea memoriei nonverbale se aplică testele Wechsler
(WMS și WMS-R). Sunt preferate: subtestul de reproducre vizuală cu
reamintire imediată sau întârziată (4 figuri geometrice ce sunt prezentate
pacientului, fiecare câte 10 secunde; desenul trebuie reprodus după o
perioadă imediată celor 10 secunde sau cu întârziere) și testul Figura
Complexă Rey-Osterrieth cu reamintire întârziată (se anticipă că pacientul
va reproduce după o perioadă de timp figura pe care o reprodusese în timpul
fazei de copiere). Se crede că performanțele scăzute la probele de memorie
verbală sugerează disfuncția sistemelor memoriei în emisfera dominantă, în
timp ce deficitele arătate de testele de memorie nonverbală ar indica
perturbări ale sistemelor mnezice din emisfera nondominantă. Măsurători
precum Logical Prose pot fi vizualizate și, deci, encodate nonverbal, iar
măsurătorile nonverbale, cum ar fi reproducerea vizuală pot fi encodate
verbal. Astfel, aceste tendințe potențiale pot fi luate în considerație în
interpretarea rezultatelor (Rausch et al., 1997).
Descoperirile lui Penfield, Milner, Scoville au constituit baza pentru
înțelegerea și investigarea științifică a deficitelor memoriei apărute după
lobectomia temporală. Aprecierea memoriei și a organizării ei cerebrale este
foarte importantă în chirurgia epilepsiei, mai ales pentru lobul temporal
mesial. Amneziile profunde consecutive lobectomiei temporale bilaterale au
demonstrat rolul lobului temporal în procesul memoriei. Studiile au relevat
că patologia în hipocampul drept se asociază cu deficite de memorie

consecutive cu lobectomia temporală stângă. Datele au fost susținute și
completate de cazul pacientului care după lobectomia temporală a murit de
embolie cardiacă, iar la autopsie s-a găsit scleroza pe partea stângă a
hipocampului. Relația dintre patologia hipocampului și schimbările
memoriei după lobectomia temporală a fost arătată și de alte studii
contemporane (vezi Trenerry, 2001).
Dietre et al. (1998) au utilizat scene vizuale complexe (după
paradigma lui Stern et al.) pentru a proba asimetria activității lobului
temporal medial în vederea stabilirii corelațiilor cu rezultatele evaluării
memoriei prin IAP. Aceste probe arată activarea cortexului parahipocampal.
Pentru toți pacienții cu rezultate IAP interpretabile, asimetria memoriei
(măsurată cu fMRI) a concordat cu rezultatele la IAP, inclusiv pentru
pacienți cu lateralizare (la IAP) paradoxală a memoriei ipsilateral față de
focar. Rămân discuții privind convertirea rezultatelor în practica clinică
(ibidem.).
Gradul declinului memoriei depinde de statutul funcțional al
temporalului și hipocampului ipsilateral care va fi inclus în rezecție
(adecvanța funcțională) și de statutul funcțional al lobului temporal
contralateral intervenției, care va fi implicat în formarea unei memorii noi
(rezerva funcțională). Evaluările preoperative vizează adecvența funcțională
și rezerva funcțională. Pacienții care au crize cu originea în lobul temporal
stâng au rezultate mai slabe la probele de învățare verbală și memorie. Cei
care au crize cu origine pe partea dreaptă prezintă scoruri scăzute la probele
vizuale/nonverbale. Când țesuturile care contribuie funcțional la memorie
sunt incluse în intervenție apar declinuri ale performanțelor mnezice.
Adecvența funcțională a țesuturilor de rezectat este în relație cu schimbările
memoriei postoperator (Rausch et al., 1997).
Testele neuropsihologice și testul Wada sunt în măsură să identifice
pacienții care sunt cu risc pentru declinul mnezic asociat cu adecvența
funcțională a țesuturilor de rezectat (ibidem.).
3.7.3. Abilități verbale
Aprecierea limbajului prin teste are în vedere 6 funcții: spontaneitatea

vorbirii, repetiția cuvintelor, înțelegere verbală, confruntarea denumirilor,
citire, scriere. Wesem Aphasia Battery și Boston Diagnostic Aphasia
Examination sunt folosite pentru evaluarea patologiei abilităților limbajului.

Din păcate aceste baterii cer mult timp și de aceea nu sunt prea frecvent
aplicate. în schimb, sunt agreate: Controlled Oral Word Association (sau
FAS), test de fluență verbală care cere pacientului să genereze o listă de
cuvinte ca răspuns la o alta și cei 60 de itemi ai Boston Naming Test cer
pacientului să denumească itemi de familiaritate diferită. Aspecte mai
grosiere ale limbajului, cum ar fi citirea, scrierea, repetarea și înțelegere
verbală pot fi apreciate cu Folstein Mini-Mental State Exam.
Adițional se folosesc testele: Wide Range Achievement Test - Revised
sau Peabody Individual Achievement Test Revised, parțial sau în întregime
pentru aprecierea performanțelor de citire și scriere. Pentru aprecierea
performanțelor de înțelegere, abilităților abstracte și verbale pot fi aplicate
testele Vocabular și Similarități din WAIS-R. în general, performanțele
slabe la aceste măsurători sunt asociate cu disfuncția emisferei stângi pentru
subiecții dreptaci (Rausch et al., 1997).
Localizarea limbajului reprezintă o provocare a mapping-ului cerebral
și al aplicațiilor sale clinice, datorită:
1. diferențelor individuale în organizarea cortexului verbal și datorită
complexității și
2. variabilității probelor psihologice verbale (vezi și Haglund et al.,
1994).
Stimulările electrice au demonstrat diferențe individuale chiar și în
privința și unei singure probe, cum ar fi cea de denumire. Multe tipuri de
probe au fost utilizate. Lateralizarea funcției verbale este un fenomen robust,
de aceea un pas în testare s-a făcut prin utilizarea imagisticii funcționale.
Studiile care compară rezultatele la fMRI și IAP în determinarea dominanței
relevă o problemă, cea a alegerii probelor de testare psihologică. Pentru
comparațiile emisferice, câteva probe servesc aceluiași scop și, probabil,
alegerea standard a unor probe trebuie să fie dezvoltată și abordată în toate
centrele (Rausch et al., 1997).
Activarea unor zone corticale cu probe verbale diferite a fost
demonstrată de numeroase studii cu PET și fMRI. Generarea de verb a fost
des folosită în cazul fMRI. Această probă relevă activări în zona inferioară
frontală a emisferei dominante unde s-a dovedit o activare masivă
comparativ cu zona corespunzătoare din emisfera nedominantă. O varietate
de alte probe de limbaj este utilizată la fel de bine. Multe rezultate sugerează
că zonele creierului pot fi diferit activate în funcție de tipul de probe
folosite. Pentru unele probe activarea fMRI a fost înalt sensibilă (8l%-92%
- depinzând de activarea electrică determinată de stimuli în diverse părți),
dar pentru alte probe activatarea este scăzută (0%-53%). Se impune
corelarea datelor oferite de cele două metode și folosirea de probe verbale
variate (ibidem.).
Studiile cu H215O PET au arătat activări în timpul procesării verbale la
probele vizuale, auditive în timpul procesării fonetice și semantice. Multe
dintre aceste studii au luat în calcul mediile rezultatelor de la mai mulți
subiecți. însă, aceste medii sunt de utilitate redusă în ceea ce privește
deciziile pentru cazuri individuale. în acest sens, fMRI are avantajul că
demonstrează vizibil activarea pentru subiecți individuali. Activarea
regională prin fMRI a fost demonstrată la diferite probe verbale, inclusiv cea
de categorializare semantică. Nu este clar cum activarea produsă de probe
verbale diferite poate sta la baza deciziilor clinice asupra țesutului cerebral
care poate sau nu fie supus rezecției. Este necesar să se compare rezultatele
fMRI cu cele ale stimulărilor electrice. Ultima, așa imperfectă cum este,
reprezintă încă cel mai apropiat model care simulează efectul rezecției în
regiunile implicate în limbaj (ibidem.}.
Mapping-ul verbal în cazul stimulării corticale directe la epileptici
necesită uzual confruntarea probelor de denumire. Deficitele de denumire au
fost semnalate la stimularea unor părți largi din cortexul frontal lateral, dar
mai ales în regiunea frontală laterală stângă, zona operculară, la fel ca în
cazul neocortexului temporal lateral, mai ales în partea girusului temporal
superior și mijlociu. Denumirea și găsirea cuvântului sunt abilități
diminuate la cei cu epilepsie temporală stângă și pot fi afectate după
operația în zona respectivă cu ajustări la 6-12 luni postoperator. Stimulările
electrice la baza lobului temporal au evocat deficite mai ales în girusul
fusiform stâng, adiacent porțuinii sinusului parahipocampal (Fried, 2000).
Unele studii, utilizând PET și fMRI au arătat că girusul stâng fusiform
și girusul frontal inferior sunt activate de proba de denumire cu activări
adiționale în alte părți din emisferul stâng și cu extindere în emisfera
dreaptă. Studiile demonstrează că, în contrast cu subiecții normali, pacienții
cu epilepsie temporală nu au activare în regiunea anterioară stângă a
girusului fusiform în timpul probei de denumire (ibidem.).
O măsurare simplă a atenției se realitează cu subtestul Digit Spân din
WAIS-R, care presupune reamintirea în ordine crescătoare sau
descrescătoare a unor numere. Aspecte simple cum ar fi numărarea în ordine
crescătoare din trei în trei pot fi apreciate cu WMS-R subtestul Mental

Control. Evaluarea funcțiilor de organizare superioare se face cu măsurători
ale abilității de urmărire (Trails A,B - probe vizuomotorii implicând seturi
conceptuale secvențiale, alternative), proba de audiție serială a ritmului
(Paced Auditory Serial Addition Task) și proba Consonant Trigrams
(măsoară, ca și precedenta, dispersia atenției). Toate cele trei teste cer
concentrarea atenției și abilitate de planificare. Pentru aprecierea formării de
concepte, rezolvării de probleme și flexibilității cognitive este larg uzitat
Wisconsin Cârd Sorting Test - cere pacientului să deducă criteriul sortării
cârdurilor. Adiționat administrării testelor formale, controlul cognitiv
superior este apreciat cantitativ prin observarea apropierii/ accesibilității
pacientului de diferitele probe. De exemplu, abilitatea de planificare
observând strategia utilizată de pacient la proba de copiere a figurii
complexe Ray-Osterieth (Rausch et al.,1997).
3.7.4. Abilități vizuospațiale
Sunt evaluate vizuoconstrucția și vizuopercepția. Pentru

vizuopercepție se folosește Hooper Visual Organization Test (HVOT) (cere
pacientului să să identifice părți ale unor obiecte familiare care au fost
desprinse și rearanjate) și Benton Judgment of Line Orientation (BJLO)
(cere pacientului să aproximeze relațiile unghiulare dintre segmentele unor
linii).
Pentru videoconstrucție, tipic se aplică probele: de copiere a
pentagoanelor intersectate din Folstein Mini-Mental State Exam, copiere a
figurilor, de exemplu Figura complexă Rey-Osterrieth și două subteste din
WAIS-R: asamblarea de obiecte (cu itemi familiari) și Block Design (care
presupune construirea unui design abstract din cuburi albe și roșii).
Performanțele slabe la probele vizuospațiale nu reflectă în mod necesar
disfuncții ale emisferei drepte. De exemplu, performanțele slabe la HVOT
pot fi consecința dificultăților de denumire, pacientul concepe itemul
perceput, dar nu poate denumi obiectul pe care îl vede. Similar, deficite ale
abilității visuoconstructive pot să fie consecutive unor pure probleme
motorii sau de planificare cognitivă. Astfel, aprecierea abilităților
vizuospațiale nu se poate baza pe analiza unui subset de măsurători izolate.
Mai curând, rezultatele sunt interpretate în contextul performanțelor
pacientului în ale sfere alte cogniției (Rausch et al., 1997).
2.7.5. Abilități motorii
Zonele primare motorii și somestezice nu pun în evidență localizări

variabile. Datele MRI corelează bine cu cele oferite de stimularea directă a
cortexului motor. Stimularea vibrotactilă a fost folosită în proba PET
scanner pentru a obține reprezentarea funcțională în cortexul somatosenzitiv
în cazul unei malformații arteriovenoase.
Organizarea somatotopică arată piciorul mai spre posterior,
extremitățile și mâna mai anterior, fața și limbajul mai anterior. în aria
mesială frontală există mai multe arii motorii, inclusiv aria motorie
suplimentară (SMA), pre-SMA și regiunea motorie cingulată. Rezonanța
magnetică funcțională a activării motorii arată că apar activări colaterale ale
convexității frontale laterale consistente cu cortexul rolandic și activări
bilaterale ale regiunii frontale mesiale consistente cu SMA. Astfel de
reprezentări au folosit rezecțiilor tumorilor localizate în apropierea acestor
zone (Fried, 2000).
Evaluarea extremităților este limitată la extremitățile mari. Preferința
mâinii sau istoria dominanței mâinii în familie sunt informații de bază.
Puterea de apucare se apreciază cu dinamometrul, viteza fină cu proba
tapping, iar agilitatea motorie prin mediile probelor Purdue Pegboard
(cârlige) sau Grooved Pegboard (șanț, cârlig) (contează timpul de așezare a
cârligelor în șanț). Partea stângă și dreaptă sunt apreciete separat și apoi se
compară rezultatele celor două părți. Slăbiciunile relative între cele două
părți constituie un indicator adițional al lateralizării slăbiciunii (Rausch et
al.’ 1997).
2.7.6. Stările afective
în imagistica funcțională s-au realizat eforturi pentru mapping-ul/

reprezentarea stărilor emoționale. De exemplu, a fost semnalată activarea
amigdalei în timpul unor probe care implicau frica. Rezultatele stimulărilor
electrice sunt în acord cu cele date de leziuni. Mapping-ul stărilor afective
stă la baza unor decizii de rezecție. Aceasta vizează amigdala care este țintă
a tratamentului chirurgical al operațiilor în epilepsia de lob temporal. Alte
zone interesate sunt cortexul orbitofrontal și cingulat, asociate cu alte
sindroame epileptice. H2I5O PET și fMRI oferă date pentru fundamentarea
deciziilor de rezecție (Fried, 2000).
Metodologia impune precauții în alegerea procedurilor de analiză

statistică, a procedurilor de control a probelor și a asumpției de liniaritate.
De exemplu, alegerea pragului statistic de semnificație poate determina
mărimea zonei funcționale relevante. FMRI și PET oferă doar măsuri
indirecte ale activității neurale.
în multe cazuri nu este clar cum activarea măsurată de fMRI sau de
altă metodă imagistică poate reda regiunea cu rol esențial în realizarea unei
funcții. Există un grad de relativitate în aprecierea risculului deficitelor după
rezecție. Abilitatea de a transfera imagistica funcțională a funcțiilor
complexe (precum memoria sau limbajul) în decizii clinice va depinde de
corelarea acestor metode cu rezultatele clinice și cu tehnicile tradiționale,
cum este mapping-ul prin stimulare electrică și 1AP (ibidem.}.
4. Aplicații
4.1. Evaluarea adultilor
Probleme cognitive la adulții cu epilepsie variază, unii nu prezintă

deficite majore. Ele sunt în unele cazuri nesemnificative. Domeniile
cognitive interesate sunt: atenția, rapiditatea procesării, funcții executive,
rezultate școlare. Slăbiciunile cognitive reflectă extensia localizării, efectul
medicamentelor, factori legați chiar de focar, combinația factorilor.
4.1.1. Testarea preoperator
Preoperator, testarea permite diferențierea efectelor intervenției. Cel

mai examinat domeniu este cel al funcției memoriei asociate cu lobului
temporal. Sunt incluse date de apreciere psihosocială: cum s-au adaptat
indivizii în ciuda bolii (este indicator al gradului în care se vor adapta după
schimbările post-intervenție).
Memoria figurală și memoria verbală sunt de departe ariile cu cel mai
mare risc. Sindroamele amnestice globale sunt rare, totuși 60% dintre
pacienții cu lobectomie temporală stângă suferă notabil de decline mnezice
după operație, cu cel puțin 40% pierderi relevate de măsurătorile memoriei
verbale. Pierderile de memorie nonverbală în partea opusă vorbirii după
lobectomia temporală este comună și nu are implicații practice semnificative
(Rausch, Le, Langfitt, 1997).
O a doua arie care necesită evaluare a schimbărilor după operație este

limbajul. Aici riscul este complet sau aproape complet în operațiile părții
limbajului. Dificultățile de denumire sunt comune la 25% din pacienți, iar
schimbările tranzitorii sunt larg consemnate.
Există și o a treia parte a testării neuropsihologice, mai puțin
importantă. Este aria inteligenței generale. Măsurătorile funcționării
cognitive globale au fost frecvent realizate cu WAIS și WAIS-R, în 92% din
centrele de epilepsie. Totuși, aceste instrumente nu relevă unele domenii
cognitive, incluzând învățarea, retenția, probleme executive selective,
tulburările relevând implicarea acestor funcții. Bateriile Wechsler nu sunt
capabile să facă distincții preoperator ale abilităților lobilor temporal stând
și drept, însă pot furniza date de evaluare postoparator. Se recurge la
aplicarea completă sau parțială a scalelor standard de inteligență, dar se
aplică și alte teste care redau relația cogniție-comportament. Scorurile
sumative ale QI furnizează informații generale despre abilitățile cognitive,
dar ele sunt deficiente în reflectarea abilităților sau slăbiciunilor primare
individuale (ibidemf
4.1.2. Predicția schimbărilor cognitive
Nu putem face nici o predicție a funcțiilor după operație dacă nu le-am

evaluat înainte de operație. Sunt multe aspecte cunoscute despre schimbările
cognitive pe tipuri de pacienți și rezecții. De exemplu, cei cu abilități
cognitive dezvoltate sunt cei care au cele mai mari pierderi după operație.
O problemă este că testele neuropsihologice sunt sensibile la
problemele funcționale ale creierului într-o manieră în care nu pot ajuta la
identificarea unui focar unilateral dintr-un singur lob. Ele oferă date despre
anormalitățile creierului în general și nu despre un singur lob, cum ar fi cel
temporal. în particular, se știe că patternul general epileptiform are efecte
majore asupra scorurilor la teste decât patternul focal epileptic.
în al doilea rând, anormalitățile EEG nonepileptiforme pot slăbi
impactul testării mai mult decât anormalitățile epiteptiforme (Dodrill, 2001).
Informațiile despre prognosticul funcțiilor cognitive sunt obținute din
evidența neuropsihologică a integrității funcționale a sistemelor aflate în
afara ariei de focar. Disfuncțiile semnificative în emisfera colaterală a
presupusei zone de focar ridică câteva probleme. Dincolo de faptul că zona
de focar poate să nu fi fost bine/ exact identificată, acest pattem poate
implica faptul că emisfera colaterală slăbită are o abilitate redusă sau

inadecvată de a compensa deficitele induse chirurgical. De exemplu, dacă
deficitul marcat este indicat în sistemul mnezic din emisfera colaterală din
cauza unui presupus focar temporal, există posibilitatea ca un sindrom
amnestic să apară dacă lobul temporal care conține zona focarului este
îndepărtat. Pentru aceasta este folosit IAP. Datorită dificultăților tehnice ale
procedurii IAP și diferențelor de eficacitate ale diverselor protocoale IAP s-
a sugerat că integrarea rezultatelor testării neuropsihologice ar putea prezice
problemele amnestice postoperatorii.
Opțiunea neuropsihologică poate influența decizia pacientului. Studii
care au comparat performanțele la testele neuropsihologice a pacienților
grupați după partea de criză au furnizat indicatori generali despre
capacitatea diverselor măsurători de a detecta disfuncția lateralizată a
lobului temporal. Este necesar a evalua rezultatele oferit de teste și de alte
măsurători pentru a formula opinii consistente de la caz la caz. Studiile au
subestimat potențial acuratețea opțiunilor neuropsihologice care sunt bazate
pe analiza scorurilor la teste și nu pe măsurători individuale. S-a dovedit că
metodologia de testare și criteriile de evaluare au implicat diferențe în
privința aprecierilor deficitelor (Kneebone, 2001).
4.1.3. Aprecieri postoperator
Este de mare importanță ca pacientul și familia să înțeleagă că

intervenția chirurgicală poate lăsa sechele cognitive, dar și impactul asupra a
variate aspecte ale vieții. Cu informații valide, neuropsihologul dezvoltă
pacientului expectații realiste și susține informațional suportul deciziei
privind intervenția (Rausch et. al., 1997).
Examinarea puterii sau slăbiciunii cognitive oferă informații utile
despre reabilitarea cognitivă, ceea ce poate anunța orientarea privind latura
psihosocială. Un aspect important al evaluării postoperatorii este aprecierea
impactului intervenției asupra unor aspecte multiple ale vieții (ibidem.).
Pacienții sunt evaluați în perioade diferite după operație, de la
săptămâni la ani. Gradul deficitului este o funcție care reglează timpul când
o nouă evaluare trebuie făcută. Contează nu doar rezultatele după o
săptămână de la operație (când se pot înregistra deficite mai mari decât mai
târziu), ci și după un an. Evaluarea postoperatorie este în măsură să
delimiteze schimbările asociate rezecției în lobul temporal. Un număr de
modificări cognitive, cum ar fi o îmbunătățire generală a abilităților

intelectuale asociată cu o descreștere selectivă a funcțiilor mnezice au fost
semnalate cu lobectomia temporală unilaterală.
în ciuda diferitelor patteme de deficite cognitive, utilitatea evaluării
postoperatorii este indiferentă față de procedura chirurgicală. Preocupările
se centrează pe efectele asupra funcțiilor care devin deficitare. De exemplu
excizia lobului temporal este asociată cu tulburări ale memoriei, rezecția de
lob frontal cauzează probleme cognitive, cum ar fi dificultăți de encodare și
reactualizare legate de slăbirea atenției și posibila sărăcire a formării de
strategii (mnezice) (ibidem.).
Tipul de pierdere mnezică este în funcție de zona rezecției. Tulburările
memoriei verbale apar după rezecția de lob temporal stâng dominant,
tulburări ale memoriei nonverbale apar după rezecția de lob temporal drept.
Cele mai mari pierderi se constată la pacienții cu scoruri înalte preoperator
și la cei în vârstă. în final, pentru că hipocampul uman a fost direct implicat
în în funcționarea memoriei nu este surprinzător că evidențele imagisticii
rezonanței magnetice care arată lipsa atrofiei sau atrofia minimă a
hipocampului prezic mari pierderi mnezice după operație. Schimbările
inteligenței după lobectomia temporală se referă la: tipul de inteligență
(verbal vs. performanță), eliberarea crize (criză liberă sau criză nonliberă) și
partea operației (dreapta sau stânga). Cercetările cu teste de inteligență
standardizate au indicat că o largă categorie de scoruri poate fi găsită printre
indivizii cu epilepsie cu o mai mare reprezentare a scorurilor scăzute decât
în populația normală. însă, un procent semnificativ de persoane cu epilepsie
au scoruri medii și supra-medii (Rausch, Le, Langfitt, 1997). Cercetările au
relevat evoluția scorurilor la QI în funcție de mai mulți parametrii:
- persoanele cu crize libere au îmbunătățiri la scor de 3-5 la QI verbal
și de 8-12 la QI performanță, cu mari progrese când tipul funcției (verbal vs.
vizuo-spațial) este pe partea opusă intervenției;
- când pacienții au crize nonlibere și operația este pe partea stângă
atunci căderea este de 4-5 puncte QI verbal, în timp ce la QI performanță
efectele sunt nesistematice;
- când operația este pe dreapta, iar pacientul nu are crize libere nu s-au
notat schimbări în scoruri, iar îmbunătățirea QI performanță nu s-a constatat.
Chiar dacă aceste schimbări nu sunt de magnitudine, ele au importanță
și nu pot fi detectate dacă nu se face evaluarea inteligenței preoperator
(Dodrill, 2001).
Evaluarea neuropsiholoșică în epilepsie___________ 225
4.2. Evaluarea copiilor
4.2.1. Limbaj
Testele de determinare a lateralității s-au realizat pe copii chiar și de 3

ani, dar frecvent pe adolescenți. Selecția pacienților pentru procedură diferă
de la un centru la altul. Se aplică teste de limbaj, multe adaptate de la cele
aplicate la adulți. Teste folosite sunt: denumire a pozelor, obiectelor, citire.
Pentru copii mai mici sau retardați se folosesc doar litere sau “digit”. Unele
protocoale includ probe seriale, cum ar cele de citire sau scriere de litere,
povestirea de zile ale săptămânii, altele includ întrebări de complexitate
diferită: solicitare de gesturi, răspunsuri de tip da-nu sau răspunsuri mai
complicate.
La copii, probele trebuie individualizate. Vârsta cronologică, mentală,
nivelul de dezvoltare a limbajului sunt factori care implică o anumită probă.
Pregătirea pentru intervenția la copii necesită atenție. Copilul trebuie
familiarizat. Majoritatea autorilor au găsit procente ridicate pentru numărul
copiilor cu dominanța verbală stângă. Există și cazuri de dominanță
bilaterală, dintre care unele pot reflecta diferențele în testare sau diferența
criteriilor de clasificare a pacienților (dominanță verbală uni sau bilaterală)
sau diferențe în populația studiată de diferite centre (Jones-Gotman, Smith,
Wieser, 1997).
4.2.2. Memorie
La copii, testarea memoriei în timpul IAP nu a dat rezultate foarte

promițătoare, comparativ cu testarea limbajului. Dificultățile țin de
rapiditatea ritmului, stres, inabilitatea de a înțelege sarcinile, inatenția, lipsa
unor strategii de memorare. S-au studiat unele variabile care ar influența
rezultatele: vârsta - s-au găsit rezultate notabile în cazul copiilor de peste 13
ani, vârsta interferă cu dominanța, astfel copiii mai mici cu regiuni
epileptogene în emisfera nondominantă au avut rezultate bune. Se apreciază
că un copil poate fi testat după vârsta de 8, însă sub 7 ani este greu.
Apartenența de gen nu are consecințe asupra rezultatelor.
Unii autori au concluzionat că QI nu interferă cu rezultatele, iar alții au
găsit că cei retardați obțin rezultate slabe. Rezultatele bune la memorie nu
țin doar de partea cerebrală, ci și de reprezentarea limbajului în acea
emisferă. S-a dovedit că scad rezultatele limbajului după injecția în emisfera

dominantă când focarul este în acea emisferă. Acest efect se leagă și de
vârstă, fiind pregnant înainte de 13 ani. Dificultățile privind validitatea
predictivă a testărilor pe copii țin de natura protocoalelor, de criteriile care
decid dacă rezultatul este bun sau nu. Nu există capacitate de predicție a
severității tulburărilor postoperatorii sau a amneziilor. Pentru aceasta se
compară rezultatele celor două emisfere pentru a determina care este mai
eficientă. Studiile au demonstrat că scorurile care au indicat lateralizarea au
avut o preponderență de 91%. Injecția care atrage rezultate slabe este de
fiecare dată contralateral emisferei cu focar. Se sugerează că greșelile
unilaterale la testarea de memorie cu IAP sunt semnificative la copii (vezi
Jones-Gotman, Smith, Wieser, 1997).
5. Dinamica funcționării neuropsihice
5.1. Controlul mental
Aprecierea controlului mental, de la cele mai simple funcții, cum sunt

atenția, concentrarea, până la cele mai complexe (abilitatea de planificare,
formarea conceptelor, rezolvarea de probleme) este crucială nu doar în
evaluarea funcției lobilor frontali, dar, mai ales, în înțelegerea rezultatelor la
alte teste, deoarece controlul mental este implicat în realizarea altor probe.
Dacă pacientul nu poate fi atent la materialul prezentat, atunci este
improbabil că acel material va fi encodat și accesibil altă dată. în plus,
abilitatea de a organiza informația (o înaltă funcție de control mental) ajută
la reamintirea acelei informații (Rausch et al., 1997).
Studiile prognostice privind factorii asociați cu controlul crizelor au
dus la îmbunătățirea criteriilor de selecție a pacienților. Mobilitatea
neurocognitivă și, mai ales, scăderile memoriei, rămân efecte semnificative
și relative ale intervențiilor. Scopul principal al intervenției este de a reduce
tendințele de criză ale pacientului, dar cu condiția ca să reducă riscul unor
căderi ale capacităților funcționale (ibidem.').
5.2. Efectul vârstei asupra crizelor și durata crizelor
Extensia și localizarea disfuncției cerebrale se relevă în natura și

gradul problemelor cognitive ale adulților cu epilepsie. Persoanele cu
epilepsie simptomatică au scoruri cognitive mai mici decât cele cu epilepsie

idiopatică.
Alte variabile care influențează starea cogniției sunt: vârsta atacurilor,
durata, tipul și frecvența acestora. Vârsta timpurie a atacurilor corelează cu
tulburări cognitive mari, cei cu atacuri dinainte de 5 ani au scoruri mai mici
ca cei peste 5 ani.
Totuși în unele circumstanțe epilepsia parțială precoce poate să
implice unele salvări ale abilităților cognitive, datorită organizării
funcționale cerebrale inter- sau intra-emisferice.
De exemplu, adulții cu crize parțiale din lobul temporal stâng la care
limbajul s-a mutat pe partea dreaptă datorită implicării timpurii, au avut
scoruri care nu au indicat deficit al memoriei verbale comparativ cu
persoanele având crize/ atacuri din lobul temporal stâng, dar la care limbajul
s-a menținut în lobul stâng. Durata, precocitatea, ca și frecvența crizelor
corelează direct proporțional cu deficitele cognitive.
5.3. Efecte ale timpului și frecvenței crizelor
Persoanele cu crize generale tonico-clonice sunt mai susceptibile de a

avea o gamă largă de probleme cognitive decât cei cu crize parțiale. Cei cu
crize parțiale complexe au mai multe probleme selective ale memoriei. Cei
cu absența crizelor au probleme mai mici. Persoanele care au avut peste 100
de crize generalizate au manifestat deficite mnezice în câteva domenii. Cei
cu crize parțiale, frecvente au acuzat probleme mnezice. De fapt mai multe
variabile condiționează deficitele, inclusiv momentul apariției crizelor, ziua
sau noaptea.
5.4. Efectul medicamentelor antiepileptice
Există variații ale acestor efecte la nivel individual Unii manifestă

probleme chiar și pentru doze mici, iar alții tolerează doze mari fără să se
plângă. Cercetările au concluzionat că procentajul pacienților cu efecte
adverse sporește cu numărul de medicamente luate. Fenobarbitalul are
efecte mai pregnante decât Fenitoinul, Carbamazepina sau alte
medicamente. Toate antiepilepticele au efecte adverse corelate dozei.
1
5.5. Fluenta
Fluența este legată de controlul mental. Fluența verbală și cea

nonverbală sunt considerate a fi legate de lobii frontali. O măsură mai
specifică a fluenței verbale se face cu proba de control al asociaților
cuvintelor (Controlled Oral Word Association), care implică a căuta
cuvântul ca răspuns dintr-un fragment de scrisoare opus unuia categorial,
probă sensibilă la funcția lobului frontal din emisfera dominantă. Pe de altă
parte, fluența verbală se apreciază cu Design Fluency care presupune
generarea de constructe abstracte, abilitate asociată cu funcția emisferei
frontale nondominante. Alte teste de fluență nonverbală cer producerea de
constructe diferite pe baza unui set de patternuri de puncte (cum ar fi Ruff
Figurai Fluency Test) și sunt sensibile la perturbările funcției frontale. Ele
nu sunt necesare pentru a evalua deficitele de lateralizare.
5.6. Funcționarea comportamentală și psihosocială
Orice baterie neuropsihologică cuprinde și aspecte privind inserția

psihosocială. Foarte uzitat este chestionarul Washington Psychosocial
Seizure Inventory, o măsură a gradului de dezadaptere psihosocială. Tot
pentru evaluarea funcției psihosociale este folosit și inventarul Vineland
Adaptative Behavior Inventory. Katy Ajudgement Scale, cu o formă care se
referă la sine și alta la relațiile cu alții, apreciază judecata și atitudinea
raportate la sine și la altul, ambele sunt apoi comparate. Se folosesc
aprecierile personalității. Larg utilizat este MMPL2 și Milion Clinica!
Multiaxial Inventory, testul Rorschach, Beck Depresion Scale și Hamilton
Depression Scale.
5.7. Funcționarea cognitivă
Eșecul testului WMS-R de a prezice epilepsia de lob temporal ține de

faptul că performanța cuprinde indicatori (de exemplu, reamintirea imediată)
care nu corelează cu evaluarea volumului hipocampal sau cu evaluarea
celulelor. Pe de altă parte, probele de memorie verbală care prezic
lateralizarea în cazuri individuale corelează pozitiv cu volumul stâng al
hipocampului și cu pierderile de celule în hipocampul stâng.
Aceste descoperiri implică faptul că afectarea hipocampului este

optimal prezisă de teste simple de învățare verbală și nu de probele de
reamintire imediată a unei povestiri (care sunt prea dependente de abilitățile
lingvistice mediate de neocortexul temporal stâng). Interesant este faptul că
rezultatele la probele de reamintire întârziată a povestirii au fost asociate cu
reducții ale volumului și numărul celulelor hipocampului stâng, sugerând că
achizițiile și refacerea povestirii au disociat corelatele anatomice (Rausch et
al., 1997).
în general, testele de memorie viziospațială au eșuat în aprecierea
lateralizării la nivel de grup sau de indivizi cu epilepsie de lob temporal. în
plus, se adaugă eșecul universal de a găsi relații între măsurătorile memoriei
vizospațiale și volumul hipocampului drept și densitatea celulară.
Rezultatele creează impresia că epilepsia temporală dreaptă nu poate fi
evaluată bine cu metode neuropsihologice. Aceasta s-a datorat utilizării unor
teste comerciale, insuficient fundamentate teoretic. Totuși, cercetătorii au
făcut progrese utilizând probe de memorie vizuospațială. S-a demonstrat că
memoria conținuturilor și memoria locațiilor sunt disociate anatomic și
comportamental, iar testarea lor poate oferi date despre epilepsia temporală
dreaptă. Cele două componente ale memoriei vizuospațile au fost
încorporate în noi teste mai dezvoltate, precum „Face in Space”, care au
dovedit a fi sensibile la diferențele postoperatorii între pacienții cu epilepsie
temporală stângă și dreaptă (Kneebone, 2001).
Este necesar să fie identificați pacienții cu risc de deficit mnezic
consecutiv lobectomiei temporale anterioare (ATL). Rezecțiile în lobul
temporal dominant pentru vorbire au dovedit a cauza deficite ale capacității
de învățare și reținere a materialului verbal. Similar, dar mai puțin
consistent, s-au consemnat deficite de reamintire a materialului vizuospațial
complex. în funcție de materialul vizual folosit, unii cercetători au constatat
scăderi ale memoriei după lobectomia în temporalul nedominant, iar alții au
avut rezultate negative. în studii s-a dovedit că rata scăderii memoriei
verbale după lobectomia temporală dreaptă a fost de 9 ori mai mare decât la
pacienții inoperabili și de 3 ori mai mult decât în cazul pacienților cu
lobectomie temporală dreaptă. în privința memoriei vizuale, diferențele nu
au fost atât de mari sau chiar nu s-au constatat la cazurile cu lobectomie
temporală stângă și, respectiv, dreaptă (Chelune, Najm, 2001).
Pacienții cu epilepsie temporală netratabilă nu sunt un grup omogen.
Variabilitatea ține de etiologia atacurilor, vârsta inițierii și cronicizării
crizelor, caracteristici ale EEG, gradul neuropatologiei. Studiile pe diferite

grupuri au sugerat existența unei relații între slaba funcționare mnezică și
vârsta timpurie a declanșării crizelor, durata lungă a unor boli și gradul mare
al patologiei hipocampului. Relațiile acestor variabile sunt complexe.
Variații la scorurile memoriei au fost explicare prin rezultate la MRI
hipocampal și variabila vârstă. Contrar, s-a găsit că vârsta târzie a
declanșării atacurilor se asociază cu scoruri scăzute la memoria verbală a
pacienților cu epilepsie temporală stângă. Unele studii au sugerat că
rezultatele la memorie verbală pot, în unele cazuri, să capete un curs normal
ca urmare a reorganizărilor cerebrale din regiunea mesială stângă temporală,
în practica clinică, magnitudinea discrepanței între performanțele memoriei
verbale și vizuospațiale determină gradul de încredere pe care predictorii îl
au în evaluarea prezenței sau absenței lateralizării disfuncției lobului
temporal. De aceea, este necesar să fie decelați factorii care pot modera
diferențele în materialul specific al funcției mnezice. în primul, rând s-a
observat că funcția memoriei suportată de lobul temporal neoperat se
îmbunătățește ca urmare a lobectomiei temporale cu atacuri libere. In al
doilea rând, contează tipul de tratament și materialul măsurătorilor
memoriei. Rezultatele cercetărilor au relevat că relația dintre lateralizarea
disfuncției mnezice, activitatea atacurilor și efectele medicamentelor este
încă insuficient înțeleasă (Kneebone, 2001).
Variabilele valide care prezic scăderile memoriei s-au dovedit a fi:
1. adecvanța funcțională a structurii mesiale din emisfera operată.
Adecvanța funcțională este afectată de scleroza structurii temporale mesiale.
Pentru a studia acest factor s-au cercetat aspecte structurale (analiza
histologică a densității neuronale, volumetria - prin MRI) și funcționale
(teste neuropsihologice, procedura IAP pentru testarea memoriei).
Unele investigații au relatat o relație inversă între linia de bază a
măsurătorilor neuropsihologice și schimbărle cognitive ulterioare
lobectomiei temporale. Piederi ale memoriei verbale, dar și vizuale apar
masiv în cazurile lobectomiilor temporale stângi. Performanțele mnezice
bune preoperator prezic pierderi mari postoperator, fapt verificat și cu
procedura IAP.
2. adecvanța structurală. Schimbările postoperator ale funcțiilor
cognitive, în special ale memoriei, au fost asociate cu indicatori ai patologiei
hipocampului, dar cele mai mari pierderi ale memoriei de scurtă și lungă
durată s-au găsit la pacienții fără o astfel de patologie. Cercetările au dovedit
o vulnerabilitate selectivă pentru scăderi ale memoriei pacienților fără

atrofie în hipocamp după operația temporală stângă mesial (de exemplu,
riscul pentru rezultate slabe la probele de confruntare a numelor/
denumirilor și la probele de abilități verbale conceptuale în cazul pacienților
fără sceroză în hipocamp).
3. Extensia rezecției. Cercetările au eșuat în a demonstra relația dintre
scăderile memoriei și extensia rezecției în lobectomia temporală anterioară.
4. durata de când există crizele și vârsta la care au debutat crizele.
Pacienții cu crize de 5 ani au avut pierderi mici al memoriei și învățării
verbale după lobctomia temporală anterioară (ATL) în emisferul dominant,
dar au avut deficite ale memorei figurale. Cei cu crize de mai mulți ani după
ATL în emisferul dominant au dovedit scăderi mari ale memoriei verbale și
slabe scăderi ale memoriei figurale. După ATL în emisferul nedominant s-
au consemnat slabe îmbunătățiri ale memoriei verbale și figurale. Vârsta de
debut este un moderator al rezultatelor. Studii recente asupra limbajului și
memoriei au dovedit că la pacienții candidați pentru ATL cu debut al
crizelor la 2 ani memoria pare să acompanieze reprezentări ale limbajului la
nivel interemisferic. Alte cercetări au sugerat că relația între vârsta crizelor
și rezultatele cognitive după ATL ar ține și de scleroza hipocampului.
5. vârsta efectuării operației. S-a demonstrat că cu cât pacientul este
mai vârstnic cu atât riscurile sunt mai mari în privința pierderilor memoriei.
6. sexul. Cercetările au scos la iveală că bărbații au dovedit a avea
decline mai mari în memoria verbală după ATL stângă. La femeile cu ATL
dreaptă pierderile memoriei figurale au fost mai mari ca la bărbați (Chelune
și Najm, 2001).
6. Discuții
Testarea neuropsihologică oferă date privind lateralizarea și

localizarea focarului. O literatură extinsă asociază defectele selective
cognitive cu anumite patteme disfuncționale specifice ale creierului
(localizări). La cei cu epilepsie de lob temporal deficitele cognitive , de
memorie au fost asociate cu leziuni concrete.
Evaluarea poate aprecia funcții selective și astfel oferă date de
comparație cu funcțiile creierului normal, dar și confirmare pentru
localizarea focarului. Evidențierea funcțiilor în scădere în ariile învecinare
ariei de focar, chiar dacă localitarea este difuză, s-a dovedit semnificativă în
ce privește evaluarea probabilității controlului după intervenție. Eșecurile de

localizare a disfuncției prin teste neuropsihologice nu au împiedicat
reorganizarea intra- sau interemisferică a funcțiilor.
Din fericire natura schimbărilor cognitive apărute după operație este
limitată și ariile de schimbare probabilă pot fi specificate. Tot din fericire,
nu se consemnează schimbări cognitive generale sau la distanță.
Noi metodologii și tehnici de evaluare neuropsihologică sunt lansate în
anii 2000. Una dintre ele presupune realizarea unui mapping prin
implantarea pe suprafața creierului mai multe ore a unor dispozitive speciale
pentru înregistrarea semnalelor și localizarea funcțiilor psihice superioare.
în România contribuții deosebite în cercetarea, evaluarea și
neurochirurgia epilepsiei ai fost aduse de medicii de la Spitalul Clinic de
Urgență Bagdasar-Arseni din București: Dr. Irina Ogrezeanu, Dr. Vasile
Ciubotaru, Prof. Dr. A.V. Ciurea, Dr. Radu Rogozea, etc.).
Bibliografie
Bouwer, M., Jones-Gotman M., Gotman J. (1993). Duration of sodium Amytal

effect: Behavioral and EEG measures. Epilepsia, 34:61-68.
Cavazos, J.E., Wang C.-J., Tien R.D. (1998). The role of imaging in the evaluation
of epilepsy, in Gildenberg P., Tosker R.R., Textbook of Stereotactic and
Functional Neurosurgery, Me Graw Hill, New York.
Chelune, G., Najm, I.M. (2001). Risk Factors Associated with Postsurgical
Decrements in Memory, in Lüders H.O., Comair Y.G. (eds.), Epilepsy
Surgery (second edition), Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Dodrill. C.B. (2001). Overview: Presurgical Neuropsychological Evaluation, in
Lüders H.O., Comair Y.G. (eds.), Epilepsy Surgery (second edition), pp. 475-
480, Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia.
Engel, J., Jr. (1993). Surgical Treatment of the Epilepsies, second edition, Raven
Press, New York.
Engel, J., Pedley Jr., Pedley, T.A.(Eds.) (1997). Epilepsy: A Comprehensive
Textbook, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.
Fried, I. (2000). Functional Neuroimaging in Presurgical Localization of essential
Cortical Processing Zone, in Henry T. R., Duncan J. S., Berkovic S. F.,
Functional Imaging in the Epilepsies, Lippincott Williams&Wilkins,
Philadelphia.
Gildenberg, P., Tosker, R.R. (1998). Textbook of Stereotactic and Functional
Neurosurgery, Me Graw Hill, New York.
Haglund, M.M., Berger, M.S., Shamseldin, M. (1994). Cortical localization of

temporal lobe language sites in pacients with gliomas. Neurosurgery, 34:
567-576.
Henry, T.R., Chugani, H.T., Abou-Khalil, Theodore, W.H., Swartz, B.E. (1993).
Positron Emission Tomography, in Engel J., Jr., Surgical Treatment of the
Epilepsies, second edition, Raven Press, New York.
Hunck K., Van de Wiele B., Fried I., Rubinstein E. H. (1998). The Asleep-Awake-
Asleep Anesthetic Technique for Intraoperative Language Mapping.
Neurosurgery, vol. 42, No. 6, June, p. 1312-1317.
Jones-Gotman, M., Smith, M.L., Wieser, H.-G.(1997). Amobarbital Intra-Arterial
Procedures, in Engel J., Pedley Jr., Pedley T. A., Epilepsy: A Comprehensive
Texbook, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.
Jones-Gotman M. (1998). The role of Psychological Testing in Epilepsy, in
Gildenberg Ph., Tosker R.R., Textbook of Stereotactic and Functional
Neurosurgery, Me Graw Hill, New York.
Kneebone A.C. (2001). Presurgical Neuropsychological Evaluation and
lateralization of epiteptogenic zone, in Lüders H.O., Comair Y.G. (Eds.),
Eiplepsy Surgery (second edition), Lippincott Williams&Wilkins.
Philadelphia.
Loring D.W., Chelune G.J., (2001). Neuropsychological Evaluation in Epilepsy
Surgery, in Lüders H.O., Comair Y.G. (eds.), Eiplepsy Surgery (second
edition), Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia.
Lüders H.O., Comair Y.G. (2001). Eiplepsy Surgery (second edition), Lippincitt
Williams&Wilkins. Philadelphia.
Rausch R., Le M-T., Langfitt J. T. (1997). Neuropsychological Evaluation -
Adults, in J. Engel, Jr and T. A. Pedley (eds.), Epilepsy: A Comprehensive
Textbook, pp. 977-987, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.
Ryan, R., Kempner, K., Emlen, A.C. (1980). The stigma of epilepsy as a self
concept, Epilepsia, 21:433-444.
Strauss, E., Gaddes, W., Wada, J. (1987). Performance of free recall verbal dichotic
listening test and cerebral speech dominance determined by carotid Amital
test, Neuropsychologia', 25:747-753.
Trenerry, M.R. (2001). Neuropsychological Correlates of Neuroimaging, in Lüders
H.O., Comair Y.G. (eds.), Epilepsy Surgery (second edition), Lippincott
Williams&Wilkins. Philadelphia.
Zatorre, R. J. (1989). Perceptual asymmetry on the dichotic fused words test and
cerebral speech lateralization determined by the carotid sodium Amytal test.
Neuropsychologia', 27:1207-1219.
CAPITOLUL 9
TESTAREA NEUROPSIHOLOGICĂ
COMPUTERIZATĂ
Adina Leașu
1. Introducere
Testele psihologice, ca instrumente de evaluare și măsurare, sunt utilizate

în mediul academic, în câmpul muncii, în domeniul clinic și în cel al cercetării.
Testarea permite măsurarea capacităților cu scop evaluativ, predictiv și
ameliorativ. Acest proces este valabil și pentru indicatorii fiziologici și
corporali (Kline, 2005). Pentru evaluarea și dezvoltarea neuropsihologică
testele sunt necesare și utile ajutându-ne să surmontăm un domeniu imposibil
de observat cu ochiul liber. Testele prezintă o importanță atât de mare încât pot
avea un impact semnificativ asupra vieții unui om în funcție de rezultatul
acestora. Astfel se explică insistența pe calitatea lor (ibidem. Y
Testarea neuropsihologică ajută la clarificarea diagnosticului, oferă date
asupra intervențiilor, clarificând o serie de aspecte ale funcționalității umane
(Stuss, Winocur, Robertson, 1999). în domeniul clinic, neuropsihologii se
confruntă de multe ori cu o problemă care poate crea confuzie: punerea
diagnosticului corect. Ce ar putea împiedica punerea unui diagnostic? în primul
rând, ar putea fi vorba de simptomele care sunt asemănătoare și pentru alte
categorii de boli. Ideea conform căreia testarea poate fi folosită pentru a rezolva
„clasicul puzzle al diagnosticului” este susținută și de faptul că pacienții nu sunt
capabil să furnizeze date obiective și clare despre simptomele pe care le
prezintă. Astfel că testele neuropsihologice adaugă un surplus de informație
fără de care ar putea fi imposibilă luarea unei decizii în legătură cu tratamentul
viitor al pacientului (Barron, 1998).
Pe baza rezultatelor la test, un psiholog poate face recomandări care să
faciliteze înțelegerea pacientului asupra deciziilor legate de intervenție.
Astfel că, feedback-ul este important pentru pacienți deoarece furnizează
informații utile despre punctele cognitive tari și slabe, prezintă o înțelegere a
pacientului față de sine însuși, ajută în proiectarea intervenției. Ceea ce se
descoperă prin intermediul testelor contribuie la dirijarea activității

recuperatorii a pacientului: ce probleme să rezolve din viața de zi cu zi
(Gorske, 2007).
în continuare vom prezenta testele din Bateria Cantab (alte teste
computerizate au fost prezentate în cap. 10 și Leașu, 2009).
2. Bateria de testare neuropsihologică computerizată CANTAB
Testele neuropsihologice din bateria CANTAB pentru evaluarea și

estimarea detaliată a funcțiilor cognitive au fost dezvoltate mai bine de 21
de ani la Universitatea Cambridge de către profesorii Robbinson și
Sahakian. Sistemul a fost extensiv validat inclusiv în ceea ce privește
populația în vârstă. Datele normative sunt valabile în patru categorii pentru
QI (coeficient de inteligență) începând de la vârsta de 4 ani până la 90 de
ani. Bateria a fost comercializată în 1994, impunându-se ca lider în lume în
ceea ce privește testarea cognitivă. Testele bateriei au fost folosite în 500 de
instituții academice, sunt recunoscute în lumea întreagă și citate în peste 600
de lucrări științifice. Un avantaj pe care îl oferă aceste teste este acela că au
grade diferite de dificultate și nu implică cultura și limba
(www.cantab.com).
Bateria Cantab are două versiuni: Cantab eclipse și Cantab elect.
Cantab eclipse este piatră de temelie pentru testarea cognitivă în cercetările
academice, în timp ce Cantab elect a fost creată pentru a fi compatibil cu
domeniul industrial. Este util de menționat care sunt beneficiile cheie ale
versiunii Cantab elect din moment ce aceasta se bucură de calitatea practică
a folosirii testelor sale:
• detectează schimbările cognitive de timpuriu în peste 30 de
tulburări cum ar fi alzeihmer, boala parkinson, schizophrenia, depresia,
• evaluare de încredere, eficace și sigură,
• evaluări acurate și rapide,
• teste bine validate, independente de limbaj,
• în concordanță cu standardele industriale europene, britanice și
americane.
Bateria Cantab are o versiune pentru copii, reușind prin teste
asemănătoare jocurilor să motiveze copiii să le lucreze și să determine nu
numai abilitățile lor cognitive, dar mai ales diferențele de performanță între
diverse categorii de vârstă (ibidem.2).
Testarea neuropsiholoșică computerizată 237
Neuroimagistica, intervențiile operatorii sau experimentale, studiile

clinice și farmaceutice au permis o înțelegerea unică a sensibilității
structurale, clinice și biochimice a fiecăruia dintre teste. Principalele
domenii cognitive evaluate de Cogtest includ: viteza de procesare, atenția
selectivă și susținută, abilitatea cognitivă generală, memoria de lucru,
memoria declarativă, funcția executivă și rezolvarea de probleme,
rezolvarea de conflicte, abilitatea spațială și de limbaj, viteza motorie si
lateralitatea, cogniția socială.
Testele Cantab sunt sensibile la schimbările cognitive cauzate de o
arie largă de tulburări și efecte ale medicamentelor. Testele Cantab sunt
gradate în dificultate pentru a evita efectele de limitare și au ca cerință doar
o simplă atingere a ecranului ca răspuns din partea subiectului. Aceasta face
mult mai simplu pentru subiect să urmărească instrucțiunile facilitând o
relație apropiată între sarcină și rezultat. Din moment ce măsurarea acurată a
latenței este importantă, răspunsurile se înregistrează prin apăsarea unui
suport moale (ibidem.).
Tehnic vorbind, când se aplică la testele psihologice fidelitatea se
raportează adesea la consistența internă (dacă itemii din în test măsoară
același lucru) sau la consistența temporală. Fidelitatea test-retest este adesea
raportată ca și grad al corelației dintre primul test și performanța retest.
Evident, o consecință a utilizării coeficientului corelației ca o măsurare a
fidelității este aceea că o schimbare uniformă a performanței într-un grup va
produce un coeficient de corelație înaltă chiar dacă subiecții au o
performanță mai bună ori mai scăzută raportată la aceeași măsurare.
Măsurările psihometrice au o expectație înaltă a priori în legătură cu
faptul că performanța se va îmbunătăți în mod necesar cu administrarea
repetată a testului. îmbunătățirile în performanță ca rezultat al expunerii
repetate se pot datora adoptării unei noi strategii. în circumstanțe ca acestea,
schimbările în performanță pot fi văzute ca urmând unui efect real, mai
degrabă decât datorită măsurării erorii (Cantab Topics 1, Cambridge
Cognition, 2008).
Discuția anterioară ridică un număr de probleme pentru examinarea
fidelității test-retest a rezultatelor măsurate de sistemului CANTAB.
Schimbările de performanța în grup pot fi determinate testând dacă există o
schimbare semnificativă între test și retest. Oricum, așa cum s-a evidențiat
mai înainte, cel mai adesea se caută să se determine dacă schimbarea
T
performanței unui individ se datorează unui efect real sau unei erori de
măsurare.
în primele studii s-a aplicat un design ce a permis evaluarea subiecților
la un prim stagiu și la o săptămână sau o lună după aceea. O comparație
timpurie, după ce 12 subiecți în fiecare grup au fost evaluați, a performanței
între cele două grupuri nu a arătat nici o semnificație statistică la oricare
dintre testul de bază sau la retest, chiar și când un nivel de 0.1 a fost ales ca
prag de semnificație. Evaluările subsecvente ale retestului au fost după
aceea conduse între una și opt luni după testarea inițială (ibidem.).
Subiecții, pentru grupul de control sănătoși (vârsta medie = 44.1, Sd =
16.4) au fost recrutați din populația locală prin intermediul reclamelor din
ziar sau prin acelea plasate în sau in jurul Cambridge-ului. Participanții care
au raportat apelarea anterioară la serviciile psihiatrice, psihologice ori
neurologice au fost excluși din studiu. Expunerea anterioară la oricare dintre
testele bateriei CANTAB a fost de asemenea folosită ca un criteriu de
excludere. Mai mult, subiecții care au raportat folosirea recent a unui
medicament psihoactiv au fost excluși. în sfârșit, subiecții mai în vârstă de
65 de ani au fost testați folosind Mini Mental State Examination (MMSE).
Subiecții care au acumulat mai puțin de 24 din 30 la acest test au fost
excluși de la analiza finală (ibidem.').
Din punct de vedere al procedurii, anterior evaluării neuropsihologice,
fiecărui subiect i s-a cerut să participe la perceperea culorilor de bază
folosind evaluarea fundamentală a celor șase farfurii din testul Ishihara. în
acest test este necesară perceperea și distingerea unor numere scrise cu o
anumită culoare de culoarea de fond care este diferită. Această procedură a
permis să se stabilească niveluri aceptabile ale acuității vizuale și instruire
înainte de a începe evaluarea psihologică formală. Pentru ca să se asigure că
exemplul a fost rezonabil reprezentativ intelectual pentru majoritatea
oamenilor din populație s-a realizat o măsurare a IQ-ului folosind metoda
celor patru subteste a Scalei de Inteligență Wechsler (Revizuită) (vezi și
Knight, 1983). Aceasta a furnizat estimări robuste la indicele verbal și
performanță. Cele patru subteste folosite sunt aritmetic, gruparea în bloc,
completarea de imagini și informații. Au existat corelații de 0.91 cu întreaga
evaluare a WAIS-R (ibidem.).
Pentru ca să se obțină fidelitate test-retest a scorurilor obținute, s-a
calculat corelația Pearson. în mod excepțional, datele pentru anumite
rezultate măsurate selectate nu au reușit să întrunească criteriile pentru
Testarea neuropsihologică computerizată__________________ _ ______ 239
analiză parametrică. în acest caz, a fost calculat un coeficient al corelației

non-parametrice Spearman. Eroarea Standard a predicției fiecărui rezultat
măsurat a fost calculată prin formula sugerată de Knight (1983): SEP = SD
^(l-rzz'2), unde SD este deviația standard și rii este coeficientul de fidelitate
(ibidem.).
A fost stabilită o procedură în detaliu și aplicată pentru fiecare individ
testat în scopul determinării schimbării fidelității test- restest în cazul
bateriei Cantab. O multitudine de exemple cu demonstrațiile rezultatelor pot
fi regăsite în lucrarea oficială publicată pe tema „Cantab-fidelitatea test-
restest și detectarea fidelității la schimbare” (ibidem.).
3. Testele CANTAB
3.1. Prezentare generală
Bateria permite și testarea copiilor de vârstă școlară. în imagine

(figura 1) se poate observa un copil în timpul testului Memoria de lucru
spațială. Bateria neuropsihologică Cantab este în mod particular potrivită și
pentru evaluarea copiilor de școală. Nu este cerut nici un răspuns verbal,
deci Cantab este ideal pentru copii mici. De asemenea nu este cerută nici o
abilitate de citire cu excepția testului Afectiv Go/No-Go și Memoria
recunoașterii verbale. Acest lucru face de asemenea ca bateria
neuropsihologică Cantab să fie ideală pentru a testa copiii care aparțin
culturilor diferite.
Figura 1. Copil în timpul testării.

Cambridge Cognition are date normative pentru copii începând cu

vârsta de 4 ani și poate fi folosit pentru a face comparație între categoriile de
vârstă în ceea ce privește performanța. Cercetările subliniază că
performanțele copiilor sunt mai bune la testele computerizate decât la
versiunile manuale în ceea ce privește același test (de exemplu, testul
Wisconsin de sortare a cartonașelor). Testele Cantab sunt prezentate sub
forma unui joc și de aceea copiii sunt bine motivați să le aplice. S-au
dovedit a fi foarte plăcute de copii de toate vârstele. Cantab a fost folosit
pentru testarea copiilor în peste 30 de lucrări (Cantab Topics 2, Cambridge
Cognition, 2008).
Următoarele teste sunt în general teste cu un mod de administrare
clinică, în scop de cercetare a diferitelor condiții clinice și a capacităților
cognitive. Unele teste au fost create și în varianta pentru copii sau variante
în funcție de nivelul de dificultate și timpul de administrare.
3.2. Testele de inducție (Induction Tests)
Aceste teste foarte scurte pot fi folosite pentru a familiariza subiecții

cu ideea generală de a răspunde unei sarcini atingând ecranul. Pot fi privite
și ca taste de încălzire, determinându-1 pe subiect să se obișnuiască cu
condițiile de testare (www.cantab.com).
Testul Ecranului în mișcare (Motor Screening- MOT) este în mod
obișnuit administrat la începutul unei baterii de teste și servește ca o simplă
introducere a subiectului în familiarizarea atingerii ecranului. Dacă un
subiect nu este capabil să îndeplinească cerințele simple ale acestui test este
evident că ei nu vor reuși să îndeplinească nici cerințele altor teste. Acest
test acoperă vederea, mișcarea și dificultățile de înțelegere. Timpul de
administrare este de aproximativ 3 minute. Sarcina: subiectul trebuie să
atingă crucea luminată care apare în locații diferite pe ecran. Modalitate de
testare: clinică (varianta clinică este special destinată persoanelor cu
deficiențe și dizabilități, persoanelor care au suferit de traumatisme craniene
și alte condiții asemănătoare). Rezultate: acest test are 2 rezultate care
măsoară viteza de răspuns a subiectului și acuratețea cu care subiectul atinge
stimulul (vezifigura 2).
Figura 2. Imagine a stimulilor testului.
Testul Cercul mare/ mic (Big/Little Circle - BLC ) evaluează

înțelegerea, învățarea și reversul. Este de asemenea desemnat să pregătească
subiecții în ceea ce privește ideea generală a urmăririi și schimbării unei
reguli, înainte de a trece la testul Intra/Extradimensional Shift Test (IED),
deci ar trebui să fie administrat înaintea testului IED în baterie. Timpul de
administrare: aproximativ 3 minute. Sarcina: subiecții trebuie să atingă
prima dată cel mai mic cerc dintre cele două cercuri arătate, de 20 de ori și
apoi să îl atingă pe cel mai mare tot de 20 de ori. Modalitatea de testare:
clinică. Rezultate: Se măsoară 5 arii printre care latența (viteza de reacție) și
abilitatea subiectului de a atinge cercul corect (vezifigura 3).
Figura 3. Imagine a stimulilor testului -cercul mic și mare.

3.3. Testele de memorie vizuală/Memory tests
Compatibilitatea întârziată cu șablonul (Delayed matching to Sample

- DMS) evaluează recunoașterea alegerii forțate a memoriei pentru
pattemuri nonverbale noi și testează atât simultaneitatea, cât și memoria
vizuală de scurtă durată. Acest test este în primul rând sensibil la afectarea
lobului temporal median cu anumite inputuri de la lobii frontali. Timpul de
administrare: aproximativ 10 minute. Sarcini: subiectului îi este arătat un
pattem vizual complex (mostră) și după aceea, după o scurtă întârziere 4
pattemuri asemănătoare, subiectul trebuie să atingă paternul care se
potrivește exact cu mostra. Modul de testare: clinic (pentru singura testare),
5 modalități diferite pentru testare repetată și o modalitate pentru copii (o
versiune simplificată pentru a testa copii). Match to Sample Vizual Search
poate diferenția între boala Parkinson și boala Alzeihmer. Rezultate: se
măsoară 19 arii printre care: latența (viteza de reacție), numărul corect al
patemurilor selectate, analiza statistică măsurând probabilitatea unei erori
după un răspuns corect sau incorect (vezi figura 4).
Figura 4. Imagine cu stimulii care trebuie să urmeze modelul șablonului.
învățarea asociativă în perechi (Paired associates learning - PAL)

evaluează memoria vizuală și învățarea nouă și este un intrument folositor
pentru a evalua pacienți cu demență, ușoară deteriorare cognitivă,
Alzeihmer și pierderile de memorie corespunzătoare vârstei. Timpul de
administrare: aproximativ 10 minute în funcție de nivelul de deficiență.
Sarcină: cutiile se răspândesc pe ecran și se deschid aleatoriu. Una sau mai
multe va conține un pattem. Aceste pattemuri sunt apoi răspândite în
mijlocul ecranului pe rând și subiectul trebuie să atingă cutia unde se află
pattemul la început.
Dacă subiectul greșește, pattemurile sunt reprezentate pentru a aminti

subiectului locația. Dificultatea crește cu fiecare nivel al testului. în ceea ce
privește modalitatea clinică, numărul pattemurilor crește de la 1 la 8, ceea ce
provoacă până și subiectul cel mai abil. Modalitatea de testare: clinică
pentru o testare, 5 moduri paralele pentru testare repetată. Rezultate: aceste
test măsoară 21 de indicatori printre care: erorile făcute de subiect, numărul
încercărilor pentru a identifica localizarea paternului corect, scorurile
memoriei și nivelurile complete (vezi figura 5).
Figura 5. Imaginea cu stimulii-cutii dintre care una ascunde soluția.
Testul de memorie pentru recunoașterea modelului (Pattern

Recognition Memory’ - PRM) este folosit în corelație cu Spațial Recognition
Memory (SRM), înainte de Paired Associates Leaming (PAL) pentru că
aceste două teste îl ajută pe subiect să se pregătească pentru PAL. PRM și
SRM conțin elemente diferite din PAL și rezultatele considerate împreună
ajută la decizia asupra naturii exacte a deficitului cognitiv. Timpul de
administrare: aproximativ 5 minute în funcție de nivelul de deficit. Sarcini:
subiectului îi sunt prezentate o serie de 12 pattemuri vizuale, pe rând, în
mijlocul ecranului. Aceste pattemuri sunt în așa fel create încât să nu li se
poate atașa foarte ușor o etichetă verbală. în faza de recunoaștere subiectului
i se cere să aleagă între un pattern pe care l-a văzut și un nou patern. în
această fază, pattemele testului sunt prezentate într-o ordine inversă față de
prezentarea originală. Toate acestea se repetă cu 12 patteme noi. A doua
fază a recunoașterii poate să aibă loc imediat sau după 20 de minute.
Modalitate: clinică pentru o singură testare, 4 modalități paralele pentru
testare repetată. Rezultate: se măsoară 3 arii printre care numărul și
procentul încercărilor reușite și latența (viteza de răspuns) (vezi figura 6).
Figura 6. Imagine cu șabloanele de identificat
Memoria recunoașterii spațiale (Spațial Recognition Memory - SRM)

este adesea utilizat în corelație cu testul PRM înainte de PAL deoarece
primele două teste pregătesc subiecții pentru PAL. PRM și SRM conțin
câteva elemente din PAL și rezultatele luate împreună ajută la luarea
deciziei despre care este adevărata natură a deficitului cognitiv. Timpul de
administrare: 5 minute în funcție de nivelul de deficiență. Sarcină:
subiectului îi este prezentat un pătrat alb care apare în secvențe în 5 locații
diferite pe ecran. în faza recunoașterii subiectul vede o serie de 5 perechi de
pătrate, unul dintre care are locația din prezentarea anterioară. Ca și la PRM,
locațiile sunt testate în ordine inversă față de prezentarea anterioară. Acest
subtest se repetă de 3 ori, de fiecare dată cu 5 locații noi. Modalitate: clinică
pentru o singură testare, patru moduri paralele pentru testare repetată.
Rezultate: se măsoară 3 arii: numărul și procentul încercărilor corecte și
latența (viteza de reacție) (vezi figura 7).
Figura 7. Imagine cu stimulul pătratului alb.

3.4. Teste pentru funcția executivă, memoria de lucru și testele de

planificare (Executive function, working memory andplanning tests)
Testul schimbării setului extra-intra dimensional (Intra-Extra

Dimensional Set Shift - IED) este un test al achiziției regulii și reversului.
Are ca trăsături: discriminarea vizuală și setul de formare a atenției și
menținerea, schimbarea și flexibilitatea atenției. Acest test este sensibil la
schimbările zonelor fronto-striale din creier. Acest test este un analog
computerizat al Wisconsin Card Sorting test și este sensibil la schimbările
cognitive asociate cu schizofrenia, Boala Parkinson și procesele dependente
de dopamină. Timpul de administrare: aproximativ 7 minute în funcție de
nivelul de deficientă. Sarcină: 2 dimensiuni artificiale sunt folosite în test:
colorarea formelor și linii albe. Stimulii simplii sunt creați doar de una
dintre aceste dimensiuni în timp ce stimulii compuși sunt creați de
amândouă, liniile albe și formele colorate. Subiectul începe prin a vedea
două forme simple colorate și trebuie să învețe care este corectă prin
atingere. Feedbackul învață subiectul care stimul este corect (subiectul
învață regulile de recunoaștere a stimulului), dar după 6 răspunsuri corecte
stimulii sau/și regulile se schimbă. Aceste schimbări sunt inițial intra-
dimensionale (de exemplu, culoarea formelor rămâne singura dimensiune
relevantă). Subiecții progresează prin test satisfăcând un set de criterii ale
învățării la fiecare stagiu (6 răspunsuri corecte consecutive) după aceea
extra-dimensionale (liniile albe devin singura trăsătura relevantă). Dacă la
fiecare stagiu subiectul dă greș în a atinge aceste criterii după 50 de
încercări, testul se termină. Modalitatea de testare: clinică pentru o singură
testare, șapte moduri paralele pentru testare repetată. Rezultate: măsoară 18
segmente dintre care: erorile și numărul încercărilor și stagilor complete
(vezi figura 8).
Figura 8. Imaginea cu stimulii formelor colorate.
Testul unei singure ramificări Cambridge (One touch stockings of

Cambridge - OTS) este un test spațial de planificare care măsoară
funcționarea lobului frontal. OTS este varianta testului Stocking of
Cambridge (SOC) și pune la încercare memoria de lucru mai ales că
subiectul trebuie să vizualizeze soluția. Timpul de administrare:
aproximativ 10 minute în funcție de nivelul de deficiență. Sarcină: ca și la
SOC, subiectului îi sunt arătate 2 prezentări conținând trei mingi colorate.
Planșele sunt prezentate în așa fel încât să fie ușor percepute ca și o mulțime
de mingi colorate ținute în ciorapi suspendați de un braț. Acest aranjament
face ca cele 3-D concepte implicate să fie clare pentru subiect și să se
potrivească cu instrucțiunile verbale. Există un șir de cutii numărate de-a
lungul părții inferioare a ecranului. Administratorul testului prima dată
demonstrează subiectului cum să folosească mingile din partea de jos ca să
copieze pattemul în partea de sus și completează o problemă de
demonstrație în care soluția cere numai o mișcare. Subiectul trebuie apoi să
completeze trei probleme mai departe fiecare de 2 mișcări, 3 și respectiv 4.
Mai departe subiectului îi sunt arătate și alte probleme și trebuie să se
gândească câte mișcări cer soluțiile acestor probleme și apoi să atingă cutia
corespunzătoare din partea inferioară a ecranului pentru a indica răspunsul.
Modalitatea, de testare: OTS are patru moduri în care numărul problemelor
și cutiilor variază. Rezultate: se măsoară 4 arii printre care nivelul la care
problemele se rezolvă la prima alegere, însemnând alegerile corecte, latența
la prima alegere și latența la cele corecte. Fiecare dintre aceste măsurători
pot fi calculate pentru toate problemele sau pentru problemele cu numărul
mișcărilor specificat (de la 1 mișcare la 5-6) (vezi figura 9).
Figura 9. Imagine cu baloane colorate suspendate de un braț orizontal (1).
Testul ramificării Cambridge (Stocking of Cambridge - SOC) este un

test spațial de planificare care măsoară funcționarea lobului frontal. Timpul
de administrare: aproximativ 10 minute în funcție de deficiență. Sarcina:
subiectului îi sunt prezentate 2 planșe conținând trei mingi colorate. Planșele
sunt prezentate în așa fel încât să fie ușor percepute ca și o mulțime de
mingi colorate ținute în ciorapi suspendați de un braț. Acest aranjament face
ca cele 3-D concepte implicate să fie aparente pentru subiect și să se
potrivească cu instrucțiunile verbale. Subiectul trebuie să folosească mingile
în partea de jos să copieze paternul arătat în partea de sus. Mingile pot fi
mutate pe rând atingând-o pe cea necesară și apoi atingând poziția unde ar
trebui să fie mutată. Timpul necesar pentru a completa pattemul și numărul
mișcărilor cerute sunt luate ca măsuri ale abilității de a planifica a
subiectului. Modalitate de testare: clinică. Rezultate: se măsoară 3 arii
printre care numărul și procentul încercărilor corecte și latența (viteza de
reacție) (vezi figura 10).
Figura 10. Imagine cu baloane colorate suspendate de un braț

orizontal (2).
Testul duratei spațiale (Spațial Spân - SSP) evaluează memoria de

lucru și este un analog vizuospațial al testului Digit Spân. Timpul de
Sarcini: sunt arătate pătrate albe unele dintre care își schimbă rapid culoarea
într-o secvență variabilă. Subiectul trebuie atunci să atingă boxele care și-au
schimbat culoarea în aceeași ordine în care au fost prezentate de computer
(pentru modul clinic) sau în ordinea reversă (pentru modul revers). Numărul
cutiilor crește de la 2 la începutul testului la 9 la sfârșit iar secvențele și
culorile variază de-a lungul testului. Modalitatea: clinic și revers. Rezultate:
se măsoară 6 arii printre care lungimea duratei (cea mai lungă secvența
rechemată cu succes), erorile, numărul așteptărilor și latențelor (vezi figura
Figura 11. Imagine cu pătratele care își schimbă culoarea.
Memoria spațială de lucru (Spațial working memory - SWM) testează

abilitatea subiectului de a reține informații spațiale și de a manipula itemii
amintiți în memoria de lucru. Este o sarcină care evaluează strategia
euristică. Acest test este sensibil la măsurarea lobului frontal și a disfuncției
executive. A fost arătat în studii recente că deteriorarea performanței la
SWM se întâmplă din pricina unui factor comun în prepsihoză. Timpul de
Sarcină: testul începe cu un număr de pătrate colorate (cutii) fiind arătate pe
ecran. Scopul acestui test este că atingând cutile și folosind un proces de
eliminare, subiectul ar trebui să găsească un „indiciu” albastru în fiecare
cutie și să le folosească să umple o coloană goală în partea dreaptă a
ecranului. Numărul cutiilor crește gradual până este necesar să se caute un
total de 8 cutii. Culoarea și poziția cutiilor se schimbă de la încercare la
încercare pentru a descuraja folosirea strategiilor stereotipe de căutare.
Modalitate de testare: clinică. Rezultate: se măsoară 24 de arii printre care

erorile (atingând cutiile care au fost găsite goale și revizitând cutiile care
deja conțineau o dovadă), strategiile și latența (vezi figura 12).
Figura 12. Imaginea cutiilor cu indicii.
3.5. Testele de atenție (Attention Tests)
Timpul reacției de alegere (Choice Reaction Time - CRT) este al

doilea test al timpului de reacție al alegerii similar cu testul timpului de
reacție simplu-Simple Reaction Test (SRT), exceptând faptul că nesiguranța
stimulului și răspunsului este introdusă prin a avea 2 stimuli posibili și două
răspunsuri posibile. Este util pentru testarea stării de vigilență și vitezei
motorii. Timpul de administrare: aproximativ 7 minute în funcție de nivelul
de deficiență. Sarcină: un stimul săgeată ascuțită este prezentată ori în
partea stângă or în cea dreaptă a ecranului. Subiectul trebuie să apese
butonul de pe partea stângă a tastaturii când stimulul este prezentat în partea
stângă și butonul din partea dreaptă a tastaturii dacă stimulul este prezentat
în partea dreaptă a ecranului. Modalitatea de testare: clinică. Rezultate: se
măsoară 13 arii printre care răspunsurile corecte și incorecte, erorile
(răspunsurile târzii sau prea devreme) și latența (viteza de răspuns) (vezi
figura 13).
Figura 13. Imagine cu stimulul săgeată.
Potrivirea cu șablonul căutării vizuale (Match to Sample Vizual

Search - MTS) este un test de potrivire cu o viteză/ acuratețe schimbătoare.
Presupune o sarcină de căutare vizuală simultană cu latența răspunsului
disociată de timpul de mișcare. Eficiența presupune abilitatea de a căuta
printre ținte și a ignora pattemele distractoare care au elemente comune cu
ținta. Acest test poate ajuta la diferențierea dintre boala Parkinson și boala
Alzeihmer și, de asemenea, între demența Lewy Bodz și Boala Alzeihmer.
Timpul de administrare: aproximativ 9 minute în funcție de nivelul de
deficiență. Sarcină: subiectului îi este arătat un patern vizual complex
(mostra), în mijlocul ecranului, și după aceea după o scurtă întârziere, un
număr variat de pattemuri similare este arătat într-un cerc de cutii în jurul
marginilor ecranului. Numai una dintre aceste cutii se potrivește cu patternul
din mijlocul ecranului și subiectului trebuie să indice care este prin atingere.
Timpul de reacție este pe baza apăsării tastaturii care asigură o măsurare mai
acurată. Modalitatea de testare', clinică. Rezultate: se măsoară 12 arii
printre care numărul problemelor rezolvate cu mișcări minime, media
mișcărilor pentru n-probleme de mișcare, media timpului de gândire inițial
pentru n-probleme de mișcare și media timpului adiacent al gândirii pentru
n-probleme de mișcare (vezi figura 14).
Figura 14. Imagine cu paternele țintă și distractoare.
Timpul de reacție (Reaction time - RTI) este o sarcină de latență cu o

procesare comparativă și se folosește de o procedură pentru a separa latența
răspunsului de timpul de mișcare. Este mult mai folositor decât CRT sau
SRT unde este necesar controlul tremuratului. Timpul de administrare:
aproximativ 5 minute în funcție de nivelul de deficiență. Sarcină: sarcinile
se împart în 5 stagii care presupun creșterea gradului de complexitate. în
fiecare caz, subiectul trebuie să reacționeze imediat ce apare un punct
galben. în unele stadii punctul poate apărea în una din 5 locații și subiectul
trebuie uneori să răspundă apăsând tastatura, alteori ecranul și câteodată pe
amândouă. Modalitatea de administrare: clinică, paralel si varianta pentru
copii. Rezultate: se măsoară 4 arii dintre care timpul de reacție de la o
simplă alegere la 5 alegeri și timpul de mișcare (vezi figura 15).
Figura 15. Imagine cu stimulul punctului galben.

Procesarea rapidă a informațiilor vizuale (Rapid Visual Information

Processing - RPV) este un test al atenției susținute și s-a dovedit util în
multe studii în care medicamentele sunt folosite spre a ajuta la dezvoltarea
unui model de boală. Este sensibil la disfuncții în ariile lobului parietal și
frontal și este o măsură sensibilă și a performanței generale. Timpid de
administrare: aproximativ 7 minute. Sarcină: o cutie albă apare în centrul
ecranului iar înăuntrul ei cifrele de la 2 la 9 apar într-o pseudo random
ordine la un nivel de 100 numere pe secundă. Subiectului i se cere sa
detecteze ținta secvențelor de cifre (de ex 2-4-6, 3-5-7, 4-6-8) și să
înregistreze răspunsurile folosind tastatura. Modalitatea de testare: clinică,
plus 123 de moduri (pentru copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 8) și 357 de
moduri (pentru copii 7-14 ani). Rezultate: se măsoară 9 arii printre care
latența, probabilitatea și sensibilitatea (calculată folosind Signal Detection
Theory, Teoria detectării semnalelor) și loviturile, ratările, alarma falsă și
rejecțiile (vezi figura 16).
357
Figura 16. Imagine cu stimulul cutiei cu cifre.
Testul de reacție simplă (Simple Reaction Test) este un test care

măsoară timpul de reacție simplă prin eliberarea unui stimul cunoscut către
o locație cunoscută care duce la un răspuns cunoscut. Singura incertitudine
este legată de faptul când stimulul apare având un interval variabil între
încercarea de răspuns și începutul de începutul de derulare al stimului
pentru următoarea încercare. Ca și CRT este folosit pentru a testa vigilența
și viteza motorie și este adesea sensibil la efectele medicamentelor. Timpul
de administrare: aproximativ 6 minute în funcție de nivelul de deficiență.
Sarcină: imediat ce subiectul vede un pătrat pe ecran, ei trebuie să apese
butonul pe tastatură. Modalitatea de testare: Ccinică. Rezultate: se măsoară
11 segmente printre care latența (viteza de răspuns), răspunsurile corecte și

erorile fr comitere și omitere (vezi figura 17).
Figura 17. Imagine cu stimul pătrat alb.
3.6. Teste ale memoriei semantice/ verbale (Seniantic/V erbal Memory

Test)
Testul denumirii graduale (Graded Naming Test - GNT) a fost

dezvoltat de Prof. Elisabeth Warrington și Dr. Pat McKenna în 1980 și a
fost folosit extensiv în neuropsihologia cognitivă. Evită probelma plafonării
efectelor în testele anterioare de numire punând subiecții să denumească
schițele obiectelor în dificultate crescândă. Eficiența redusă în a reîncerca
numele unui obiect poate fi primul și singurul indicator a funcționării
deficiente a limbajului. Acest test evaluează abilitatea de a numi obiectul,
dar crește în dificultate pentru a face loc diferențelor individuale. Aceasta
înseamnă că ar putea fi capabil să detecteze orice dificultate de a găsi un
cuvânt chiar și la cei care au un vocabular bogat. în unele studii s-a
combinat PAL și GNT și s-a obținut 100% predicție a conversiei MCI în
demență. Bird și Cipolotti (2007) a găsit testul ca fiind sensibil și folositor
pentru a monitoriza chiar și schimbări cognitive minore. Timpul de
administrare', aproximativ 10 minute depinzând de nivelul de deficiență.
Sarcină: 30 de linii schițate diferit sunt prezentate pe ecran fiecare pe rând.
Subiectul trebuie să identifice obiectul descris în fiecare schiță. Modalitatea
de testare: clinică. Rezultate: se măsoară 6 arii printre care totalul
răspunsurilor corecte, erorile, și scorurile normative z și percentilele. Notă:
valabil doar în Engleza Britanică. Acest test este cultural creat și nu este nici
o alternativă pentru moment (vezi figura 18).
Figura 18. Imagine cu stimulul obiect.
Testul memoriei recunoașterii verbale (Verbal Recognition Memory).

In ciuda dezirabilității generale a testelor nonverbale din cauza aplicării
libere de cultură, cercetătorii și studiile clinice uneori cer teste verbale,
poate din cauza nevoii de a explora întrebări legate de limbaj sau de
funcționarea emisferei stângi. Alte teste verbale au o istorie lungă a utilizării
lor în evalurea psihiatrică și studiile clinice. Acest test care evaluează
memoria imediată și memoria întârziată a informațiilor verbale sub libera
reamintire si alegere forțată în condițiile de recunoaștere, ar trebui să
furnizeze rezultate comparabile.
Sarcină: subiectului îi este arătată o listă cu 12 cuvinte, pe rând și apoi
i se cere să: producă cât de multe cuvinte poate imediat ce se termină
prezentarea; să recunoască cuvintele care au fost văzute mai înainte într-o
listă de 24 de cuvinte conținând cele 12 cuvinte originale și 12 distractori;
urmând o întârziere de 20 de minute, trebuie să recunoască cuvintele pe care
le-au văzut mai înainte pe o altă listă din 24 de cuvinte care conținea 12
originale și 12 distractori. Modalitate de testare: clinică și 4 moduri paralele
pentru testare repetată. Fiecare mod are părți imediate și întârziate.
Rezidtate: se măsoară 5 segmente printre care răspunsurile corecte și
incorecte pentru recunoaștere și liberă reproducere părților din test. Notă:
valabil numai în engleza Britanică (vezi figura 19).
Alligator
Figura 19. Imagine cu exemplu de stimul cuvânt.
3.7. Teste de luare a deciziilor și de control a răspunsului (Decision

making and response control tests)
Testul afectiv Go/ No-Go (Affective Go/No-Go-AGN) evaluează

informațiile care procesează biasurile pentru stimulii pozitivi și negativi.
Funcțiile afectivo-cognitive sunt legate de zonele cortexului medial
prefrontal și ventral ale creierului din cauza conexiunilor limbice cu această
regiune. Acest test reprezintă un instrument puternic de evaluare în cercetare
pentru studiile curente asupra substratului neural al depresiei, tulburarea
bipolara, sindromul post traumatic și multe alte condiții afective. în studii s-
a constatat că pacienții maniacali au un bias clar pentru cuvinte pozitive
(pentru că au arătat mai puțină inhibiție în a se muta de la cuvinte negative
ca ținte la cuvinte pozitive ca ținte) în timp ce aceia în stare de depresie au
ca țintă cuvintele negative. Luând o decizie despre valența emoțională a
unui cuvânt putem spune că este asociată cu gyrusul cingulat. Timpul de
Sarcină: testul consistă în câteva blocuri, fiecare prezentând serii de cuvinte
din două sau trei categorii afective diferite: pozitivă (fericire), negativă
(lipsit de speranță) și neutru (element). Subiectului îi este dată o categorie
țintă și este rugat să apese tastatura când văd un cuvânt care se potrivește
categoriei. Modalitatea de testare: 6 moduri, patru folosind stimuli pozitivi
și negativi și două folosind stimuli pozitivi, negativi și neutrii. Rezultate: se
măsoară 12 arii printre care latența și erorile comiterii și omiterii. Notă:
valabil numai în Engleza Britanică (www.cantab.com).
PEACEFUL
Figura 20. Imagine cu exemplu de stimul cuvânt având conotație pozitivă.
Sarcina testului Gambling (Cambridge Gambling Task - CGT) a fost

dezvoltată pentru a evalua luarea deciziei și comportamentul de asumare a
riscului în afara unui context de învățare. Informațiile relevante sunt
prezentate subiecților mereu altele și nu este nevoie ca să învețe sau să
păstreze informații de-a lungul încercărilor. Față de alte sarcini de joc, CGT
diferențiază luarea riscului de impulsivitate, pentru că în ascensiunea
condiției pariului subiectul care vrea să facă un pariu riscant va trebui să
aștepte liniștit să apară. Substratul neural pentru această sarcină este
cortexul orbitofrontal prefrontal. Traumatismul cranian, abuzul de alcool și
consumul de droguri sunt toate condiții sensibile ale testului. Timpul de
administrare: aproximativ 30 de minute. Sarcină: la fiecare încercare
subiectului îi este prezentat un șir de 10 cutii în partea de sus a ecranului,
unele dintre ele sunt roșii iar unele albastre. în partea de jos a ecranului sunt
triunghiuri conținând cuvintele Roșu și Albastru. Subiectul trebuie să
ghicească unde se ascunde o ținta galbenă într-o cutie albastră ori roșie. De-
a lungul stadiilor jocului, subiectul începe cu un număr de puncte,
prezentate pe ecran și poate selecta o proporție din aceste puncte prezentate
într-o ordine crescătoare sau descrescătoare într-o a doua cutie de pe ecran
pentru a miza pe încrederea lor în această judecată. O cutie jalon de pe ecran
împrăștie cantitatea curentă pentru pariu. Subiectul trebuie să acumuleze cât
mai multe puncte posibile. Modalitate de testare: urcând prima dată (în care
jaloanele sunt împrăștiate în ordine ascendentă în primele două stadii, apoi
în ordine descrescătoare pentru următoarele două stadii) și coborând a doua
oara (jaloanele se prezintă în ordine descendentă apoi ascendentă).
Rezultate: se măsoară 6 arii care sunt capacitatea de a-și asuma riscul,
calitatea deciziei, timpul de deliberare, ajustarea riscului, întârzierea

aversiunii și proporția generală a pariului (vezi figura 21).
Figura 21. Imagine cu stimulii cutii roșii și albastre și ținta galbenă.
Sarcina șablonului cu informație (Information Sampling Task - IST)

testează impulsivitatea și luarea deciziei. Timpul de administrare: maxim 15
minute. Sarcină: subiectului îi este prezentată o serie de cutii gri 5 pe 5, pe
ecran și două casete mari colorate sub aceste cutii. Subiectul este instruit că
el va juca un joc pentru puncte, pe care le pot câștiga luând o decizie corectă
despre ce culoare se ascunde în majoritatea cutiilor gri. Trebuie să atingă
cutiile gri pe rând, care se vor deschide și vor arăta una dintre cele două
culori din partea de jos a ecranului. Odată ce o cutie a fost atinsă rămâne
deschisă. Când subiectul s-a decis care culoare crede că e în majoritatea
cutiilor, el va trebui să aleagă și să atingă caseta cu culoarea din partea de
jos a ecranului. După ce au indicat alegerea, toate cutiile gri rămase își arată
culoarea și apare un mesaj care îl anunță pe subiect dacă a avut sau nu
dreptate. Culorile de schimbă de la încercare la încercare. Sunt două
condiții, condiția fixă a câștigului în care subiectul este răsplătit cu 100 de
puncte pentru o decizie corectă referitoare la numărul de cutii deschise, și
condiția descreșterii câștigului, în care numărul de puncte care poate fi
câștigat pentru o decizie corectă începe cu 250 și descrește cu 10 puncte la
fiecare cutie atinsă. Pentru ambele condiții, o decizie incorectă costă 100 de
puncte. Modalitatea de testare: două modalități: câștig fix-câștig
descrescător (după încercări practice, stadiul câștigului fix precede stadiul
câștigului descrescător); câștig descrescător-câștig fixțdupă încercări, stadiul
câștigului descrescător precede stadiul câștigului fix). Rezultate: se măsoară

8 arii printre care erorile, latența, totalul încercărilor corecte, însemnând
numărul de boxe deschise pe încercare și probabilitatea deciziei subiectului
fiind bazată corect pe evidența valabilă la timpul luării deciziei (vezi figura
22).
Figura 22. Imagine cu stimulii - cutii gri și casete mari colorate.
Sarcina semnalului de stop (Stop Signal Task - SST) este un test clasic
de răspuns al inhibiței la semnalul de stop, care folosește funcționarea
ascendentă pentru a genera o estimare a timpului de reacție la semnalul de
stop. Acest test măsoară abilitatea individului de a inhiba un potențial
răspuns. Timpul de administrare: cel mult 20 de minute. Sarcină: constă din
două părți. în prima parte subiectul face cunoștință cu tastatura și i se spune
să apese butonul din partea stângă când vede o săgeată în partea stângă și
butonul din partea dreaptă când vede o săgeată în partea dreaptă. Există un
bloc de 16 încercări pentru subiect ca să practice. în a doua parte,
subiectului i se spune să continue apăsarea butonului pe tastatura când văd
săgețile ca și înainte, dar dacă aud un semnal auditiv (un bip) trebuie să își
rețină răspunsul și să nu apese butonul. Modalitatea de testare: clinică.
Rezultate: se măsoară 5 arii printre care erorile de direcție și proporția
opririlor reușite (vezi figura 23).
Figura 23. Imagine cu stimulul săgeată orientat în partea stângă.
4. Discuții
Folosindu-se CANTAB au fost investigate o serie de tulburări

cognitive și de altă natură în diverse afecțiuni ale creierului, dar și în
afecțiuni somatice, nevroze și tulburări ale personalității (vezi
www.cantab.com; Sahakian et al., 2002; Sahakian et al., 2004; Warrington,
McKenna, 1980).
Unul dintre avantajele testelor neuropsihologice Cantab este acela că
nu au o destinație strictă, cum ar fi persoanele care au suferit un traumatism
cranian, atac cerebral, sau cele care suferă de Alzeihmer sau Parkinson.
Acestea pot fi utilizate și pentru restul populației în domeniul clinic,
educației, psihologiei sănătății, militar și personalului în funcție de ce
anume își propune testul să măsoare (Golden et al., 2002).
Dacă înainte se considera că testele avute la dispoziție ar putea
surprinde cu greu emoțiile sau reacția primară, în prezent se poate observa
faptul că bateria discutată demonstrează prin avansarea tehnologiei
posibilitatea măsurării funcțiilor cognitiv-afective. Un bun exemplu pentru
sprijinirea aceastei idei este testul Afectiv Go/ No Go din grupul testelor de
luare a deciziilor și testelor de control a răspunsului (Nunnally, 1959). Acest
test reprezintă un instrument puternic al studiilor curente asupra evaluării și
cercetării substratului neural al depresiei, tulburării bipolare, sindromului
post-traumatic de stres și al multor alte conditiții afective.
Utilitatea testelor neuropsihologice calitative este determinată de
necesitatea evaluărilor abilităților subiecților de a lua decizii specifice (de
exemplu, privind tratamentul viitor sau abilitatea de a gestiona finanțele
proprii). în asemenea cazuri, evaluând abilitățile care stau la baza luării

deciziilor (de exemplu, atenția susținută, abilitățile expresive și receptive de
limbaj, memoria de scurtă sau lungă durată) este important a se stabili dacă
un individ are capacitatea de a face o alegere fiind informat. Utilizarea
testelor ecologice valide nu este numai de dorit, dar dacă se urmărește
evaluarea capacităților descrise mai sus atunci sarcinile testelor ar trebui să
le simuleze cât mai bine pe cele reale.
5. Alte baterii de testare neuropsihologică computerizată
Bateria Cogtest furnizează evaluări cognitive computerizate de cea

mai înaltă calitate. Sistemul Cogtest a fost dezvoltat de Dr. Robert Bilder,
University of California (UCLA) și Dr. Tonmoy Sharma, de la Institutul de
Psihiatrie din Londra între 1992-2001, ca un răspuns la nevoia de cercetare
din punct de vedere clinic. Cele mai recente teste neurocognitive sunt BASC
(Scurtă evaluare a cogniției în schizofrenie) și CGLCogS (Impresia globală
clinică în schizofrenie). Toate testele Cogtest au fost și continuă să fie
dezvoltate de neuropsihologi din cadrul academic și de specialiști în clinică.
Acest lucru asigură faptul că cele mai recente dezvoltări în științele
neurocognitive, incluzând funcționarea neurofiziologică și neuro-imagistica
sunt încorporate în Cogtest. Există peste 80 de publicații ale testelor
individuale, printre care testele unice pentru evaluarea abilității verbale,
cogniției sociale și recunoașterii emoționale. Bateria Cogtest furnizează
instrumentele special create să crească standardele calitative ale cercetării
evaluând timpul de reacție, viteza procesării informațiilor, atenția, memoria,
viteza psihomotorie și flexibilitatea cognitivă. Include un sistem de teste
neurocognitive pentru a servi la identificarea și managementul problemelor
de memorie ca și al altor tulburări care afectează cogniția cum ar fi ADHD,
schizofrenia, depresia și tulburarea bipolară.
Principalele domenii cognitive evaluate în mod particular de Cogtest
includ: viteza de procesare, atenția selectivă și susținută, abilitatea cognitivă
generală, memoria de lucru, memoria declarativă, funcția executivă și
rezolvarea de probleme, rezolvarea de conflicte, abilitatea spațială și de
limbaj, viteza motorie si lateralitatea, cogniția socială. Dintre testele bateriei
Cogtest care au ca și trăsătură evaluarea calitativă amintim: Continuous
Performance Test - AX version, Continuous Performance Test - Flanker
version, Face Memory, N-Back, Simple Reaction Time Test, Spațial
Testarea neuropsihologică computerizată_ ________________ ________ 261
Working Memory, Sustained Attention Test, Word List Memory Test

(www.cogtest.com).
Bateria Cogtest se dedică procesării rapide și eficiente a scorurilor,
eliminând necesitatea de a scora manual testele și furnizează monitorizare
continuă on-line. Printre alte calități ale versiunii Cogtest se numără faptul
că toate testele au fost utilizate în programe clinice sunt valabile în peste 60
de limbi iar timpul necesar pentru completarea întregii baterii de teste este
de 60 de minute (ibiclem.).
Testele bateriei Cogtest măsoară în general aceleași capacități ca și
testele bateriei Cantab, sarcinile diferă ușor, achiziția lor fiind de domeniul
deciziei clienților.
Bateria Schuhfried Vienna dezvoltată de Schuhfried Test Instruments
conține peste 60 de teste computerizate utilizate de-a lungul Europei,
majoritatea fiind instrumente pentru scopuri clinice sau de cercetare. Testele
evaluează personalitatea, inteligența și abilitățile speciale.
Punctul forte al acestei baterii este acela al instrumentelor care pot fi
adăugate și adaptate în funcție de consumator și faptul că există dispunere
de a se lucra pentru întâmpinarea nevoilor clienților sporind astfel
validitatea în concordanță cu populația și categoria căreia i se adresează.
Sistemul de teste Vienna aduce un instrument care nu poate fi întâlnit la
celelalte 2 baterii și anume programul special de training Biofeedback 2000
X-pert. Acesta combină evaluarea diferitelor variabile fizice, cum ar fi
tensiunea musculară, migrena, tulburarea de mobilitate, nivelul stresului
împreună cu soluția pentru acestea în consecința evaluării. Cu ajutorul
instrumentelor specifice dimensiunilor fizice clientul este învățat să își
relaxeze mușchii eliminând astfel tensiunea musculară, sau este învățat cum
să execute anumite mișcări ca parte a programului său de neuroreabilitare
(www.schuhfried.at).
Biofeedback 2000 X-pert folosit împreună cu Vienna Test System
(sistemul de evaluare fiziologică computerizată SCHUHFRIED) face
posibilă înregistrarea reacțiilor fiziologice în timpul unui test pentru abilități
sau înregistrarea și procesarea statistică a răspunsurilor la eroare (ibidem.).
Trainingul special din sistemul Vienna, Biofeedback 2000, are meritul de a
spori nu numai încrederea într-o evaluare satisfăcătoare dar și încrederea în
a depăși deficiențele respective pe care subiecții le-ar putea prezenta. Prin
faptul că subiecții primesc un training special de folosire a instrumentelor
pentru reducerea propriilor migrene sau problemelor de mișcare se
demonstrează puterea și importanța feedbackului din partea testelor și

instrumentelor neuropsihoiogice (ibidem.).
Câteva din testele sistemului Vienna care aduc subiectului senzația
confruntării cu sarcini reale sunt: COG Cognitrone, CORSI Corsi Block-
Tapping Test, DAUF Sustained Attention, FVW Continuous Visual
Recognition Task, NVLT Non-verbal Leaming Test (www.schuhfried.at).
Un criteriu de comparare al bateriilor neuropsihoiogice discutate este
timpul de rezolvare a testelor: în timp ce sarcinile testelor Cantab la
majoritatea testelor se rezolvă în aproximativ 3, 5 sau cel mult 10 minute,
sarcinile testelor bateriei Schuhfried Vienna reclamă de multe ori un timp de
15, 20, 40 de minute. De exemplu testul Motor Screening al bateriei Cantab
cu sarcini asemănătoare cu cele ale testului Motor Performance Series al
bateriei Schuhfried Vienna, are ca timp de rezolvare aproximativ 3 minute,
pe când cel de al doilea între 15 și 20 de minute.
Din cele spuse mai sus s-ar putea trage concluzia că psihologul își
poate își poate alege instrumentul de testare în funcție de anumite criterii: ce
se urmărește a evalua și măsura, Ia ce nivel și cât timp sunt dispuși să acorde
realizării sarcinilor în general.
Pe de altă parte, unelei teste ale bateriilor nu prezintă diferențe (testul
Efectului Stroop care se regăsește atât în bateria Cogtest, cât și în bateria
Schuhfried Test și ale cărui reguli, sarcini și variabile care se măsoară sunt
identice).
Din anumite motive, cum ar fi diferențele culturale, de educație, stil de
viață sau economice, unele dintre testele bateriilor descrise nu pot fi
aplicate și folosite în alte țări (testele de limbaj, testele de memorie bazate
pe cuvinte englezești), dar bateriile au totuși nenumărate teste care pot fi
folosite oriunde, cum ar fi cele de reacție, atenție, selecție și viteză. Bateria
Cantab ca și celelalte baterii amintite își propun să traducă și adapteze teste
valabile numai în limba engleză în cât mai mult limbi (Golden et al. 2002).
6. Concluzii
Testele bateriei Cantab dau dovadă de o validitate și fidelitate bună. în

centrul analizelor actuale se subliniază nevoia unei validități ecologice bune
a testelor neuropsihoiogice. Testele cu o validitate ecologică bună au o
uimitoare utilitate practică când este vorba mai ales de managementul
dizabilității și al handicapului provocat de traumatisme craniene. Pentru a
trata consecințele reale ale unei lezări sau loviri ale creierului avem nevoie
de instrumente valide de evaluare și măsurare (Division of Clinica!
Psychology, 2009).
Importanța testelor neuropsihologice și nevoia de a le folosi este
susținută de flexibilitatea bateriei din punct de vedere al aplicabilității.
Cantab are o variantă de teste pentru copii lărgind astfel sfera cunoașterii de
la o vârstă fragedă și continuând evaluarea cu același tip de teste de-a lungul
vieții. în cazul unei persoane care suferă de un anumit sindrom folosind
aceleași tipuri de teste, la diferite nivele în funcție de vârstă, nu face decât să
sporească fidelitatea testelor dar și precizia evaluării capacităților persoanei
respective de-a lungul unei perioade întinse de timp (www.cantab.com).
Trebuie subliniată încă odată importanța testării psihologice și implicit
neuropsihologice și reamintite motivele pentru care ar fi deosebită nevoie de
testele bateriilor neuropsihologice descrise mai sus și la noi în țară. în
primul rând, același tip de pacienți care necesită neuroreabilitare, se
regăsesc și la noi în țară, iar sistemul de sănătate mintală și eficiența
reabilitării s-ar îmbunătății cu rezultate vizibile prin adoptarea și utilizarea
anumitor teste. în al doilea rând, așa cum proclamă McIntire și Miller
(2007), testarea psihologică este necesară pentru că pe baza acesteia se iau
decizii foarte importante.
Bibliografie
Barron, J. W. (1998). Making diagnosis meaningful: Enhancing evaluation and
treatment ofpsychological disorders, APA, SUA.
Bird, C.M., Cipolotti, L. (2007). The utility of the recognition memory test and the
graded naming test for monitoring neurological patients. British Journal of
Clinical Psychology, 46, 223-23.
Cambridge Cognition Ltd. (2008). Cantab Topic 1 - Test-retest reliabilities and
detecting reliable Change, www.cantab.com.
Cambridge Cognition Ltd (2008). Cantab Topic 2- Testing school-age children,
www.cantab.com.
Division of Clinical Psychology (Feb, 2009). The magazine of Clinical Psychology
Forum, Number 194, pp. 17-21.
Golden, C.J., Espe-Pfeifer, P., Wachsler-Felder, J. (2002). Neuropsychological
Interpretation of objective psychological tests, Kluwer Academic
Publishers, New York.
264_ __________ _____ ______ Neuropsihologie - Creier și funcționalitate
Gorske, T.T. (2008). Therapeutic Neuropsychological assessement: a humanistic

model and case example. Journal ofHumanistic Psychology’, 2008, 48, 320.
Kline, T.J.B. (2005). Psychological testing A practical approach to design and
evaluation, Sage Publications, SUA.
Knight, R. (1983). On Interpreting the Several Standard Errors of the WAIS-R:
Some further Tables. Journal of Consulting and Clinical Psychology’, 51,
671-673.
Leașu, A. (2009). Alternative în testarea neuropsihologică, în V.G. Ciubotaru, E.
Avram (coord), Neuroștiința dizabilității, Editura Universitară, București.
McIntire, S.A., Miller, L.A. (2007). Foundations of psychological testing: a
practical approach, Sage publication, SUA.
Nunnally, J.C. Jr. (1959). Tests and measurement: Assessement and Prediction,
McGraw-Hill Book Company, Inc., SUA.
Sahakian, B.J., Robbins, T.W., Rogers, R.D., Clark, L., Aitken, M.R., Manes, F.,
Antoun N. (2002). Decision-making processes following damage to the
prefrontal cortex. Brain, 125, 624-639.
Sahakian, B.J., Robbins, T.W., Hodges, J.R., Semple, J., Blackwell, A.D., Vesey,
R., (2004). Detecting dementia: novel neuropsychological markers of
preclinical Alzheimer's disease. Dementia and Geriatric Cognitive
Disorders, 17,42-48.
Stuss, D.T., Winocur G., Robertson, I.H. (1999). Cognitive rehabilitation.
Cambridge University Press, England.
Warrington, E.K., McKenna, P. (1980). Testing for nominal dysphasia. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 43(9), 781-788.
www.cantab.com
www.cogtest.com
www. sc huhfried. at
CAPITOLUL 10
EVALUARE NEUROPSIHOLOGICĂ
ȘI BIOFEEDBACK
Alexandru Tașcu, Adina Leașu
1. Introducere
Testul este un instrument folosit cu precădere în investigațiile cu

caracter aplicativ ale psihologiei (testul psihologic), pedagogiei (testul
pedagogic, testul școlar sau docimologic), sociologiei (testul sociologic) și
biologiei (testul fiziologic). Testele, în general, sunt folosite în scopul luării
unor decizii. Ele au un impact puternic asupra unei palete largi de decizii
din diferite domenii ale activității umane. în anumite domenii profesionale,
cum sunt de exemplu serviciile militare sau polițienești, testele psihologice
sunt cele mai potrivite tehnici pentru a face selecții și pentru a lua diferite
decizii de clasificare sau de repartiție a personalului la diferite departamente
ori grupuri de lucru (Zillmer et al., 2008).
Unul dintre avantajele testelor neuropsihologice este acela că pot fi
folosite în domeniul clinic pentru persoanele care au suferit un traumatism
cranian, atac cerebral, Alzeihmer sau Parkinson, de exemplu (Dănăilă, Golu,
2000). Pe de altă parte, testele neuropsihologice pot fi utilizate și pentru
restul populației în domeniul educației, psihologiei sănătății, psihologiei
militare și personalului, în funcție de ceea ce anume își propun să măsoare
(Golden et al., 2002).
în vederea evaluării funcționalității creierului, punerii diagnosticului
corect și stabilirii unui plan de tratament, neuropsihologul folosește teste
obiective validate științific. Acest criteriu al obiectivității și fidelității este
dovedit în cea mai mare parte pentru testele neuropsihologice din bateria
Vienna (Schuhfried). Cu ajutorul acestor teste neuropsihologia clinică este
capabilă să stabilească dacă anormalitatea unui comportament se datorează
unei anormalități biologice în creier sau unor procese emoționale învățate.
Combinația dintre scorurile obiective la teste, observațiile proceselor
comportamentale și consistența în dezvoltarea unui pattem al rezultatelor,
împreună cu înțelegerea istoriei clinice a pacientului, constituie arta și știința

evaluării și testării neuropsihologice (Golden et al., 1992).
Din punct de vedere al parcurgerii cu succes a testelor în completarea
lor, subiecții beneficiază de un instructaj clar și de faze de exersare în cele
mai multe dintre testele bateriei Schuhfried Vienna. Desigur, testele care
vizează abilitatea de a învăța o sarcină nouă fără model și feed-back se
rezumă numai la instructaj și la testul în sine. Aceasta asigură obiectivitatea
și fidelitatea testelor și dă clienților șansa să se confrunte cu o sarcină care
imită cât mai bine realitatea. Criteriul ecologic este astfel întărit prin această
regulă și se încearcă trecerea granițelor experimentale prin folosirea în
practică a rezultatelor.
Conform criteriului cultural, de educație, stil de viață sau mediu
economic, unele dintre testele bateriilor descrise pot fi aplicate și folosite
parțial în România (testele de limbaj, testele de memorie bazate pe cuvinte
din limba engleză). Bateria de testare neuropsihologică Vienna are totuși
nenumărate teste care pot fi folosite la un nivel calitativ în țara noastră.
Printre aceste teste se numără cele de reacție, atenție, selecție, viteză etc.
Bateria poate fi adaptată și în alte limbi (vezi și Golden et al., 2002).
2. Bateria Schuhfried Vienna
Bateria Schuhfried Vienna dezvoltată de Schuhfried Test Instruments

conține peste 60 de teste computerizate utilizate în Europa, majoritatea fiind
instrumente pentru scopuri clinice sau de cercetare. Testele evaluează
personalitatea, inteligența și abilitățile speciale.
Schuhfried GmbH, (http://www.schuhfried.at) prezintă o baterie de
teste ale cărei puncte forte sunt instrumentele care pot fi adăugate și adaptate
în funcție de consumator, și faptul că există posibilitatea de a se lucra pentru
întâmpinarea nevoilor clienților sporind astfel validitatea în concordanță cu
populația și categoria căreia i se adresează. Sistemul de teste Vienna aduce
un instrument care nu poate fi întâlnit la alte baterii și anume programul
special de training Biofeedback 2000 X-pert. Acesta combină evaluarea
diferiților parametri fiziologici, cum ar fi tensiunea musculară, migrena,
tulburarea de mobilitate, nivelul stresului împreună cu soluția pentru acestea
în consecința evaluării. Cu ajutorul instrumentelor specifice de măsurare a
parametrilor fizici clientul este învățat să își relaxeze mușchii eliminând
astfel tensiunea musculară, sau este învățat cum să execute anumite mișcări
ca parte a programului său de neuroreabilitare.
Biofeedback 2000 X-pert, folosit împreună cu Vienna Test System
(sistemul de evaluare fiziologică computerizată SCHUHFRIED) face posibilă
înregistrarea reacțiilor fiziologice în timpul unui test pentru abilități sau
înregistrarea și procesarea statistică a răspunsurilor la eroare.
Trainingul special din sistemul Vienna Biofeedback 2000 are meritul de
a spori nu numai încrederea într-o evaluare satisfăcătoare dar și încrederea în
depășirea deficiențelor respective pe care subiecții le-ar putea prezenta. Prin
faptul că subiecții primesc un training special de folosire a instrumentelor
pentru reducerea propriilor migrene sau problemelor de mișcare se dovedește
puterea și importanța feed-back-ului din partea testelor și instrumentelor
neuropsihologice.
Conform datelor prezentate la www.schuhfried.at, următoarele teste

sunt folosite în testarea neuropsihologică:
1) Testul Cognitrone (Cognitrone - COG) măsoară atenția și

concentrarea sub validitatea modelului Rasch. Numeroase studii de validare
dovedesc validitatea de criteriu și de construct. Aplicare: evaluarea atenției și
concentrării prin compararea figurilor în privind congruența lor în funcție de
forma testului. Prezentările sunt posibile începând cu patru ani. Domenii de
aplicare: psihologia transporturilor, psihologia aviatică, psihologia clinică și
a sănătății, neuropsihologia, psihologia resurselor umane, psihologia
sportului. Sarcină: în cadrul testelor cu timp flexibil subiectului i se cere să
compare o figură abstractă cu un model și să decidă dacă sunt identice. Odată
ce răspunsul a fost înregistrat se trece la următorul stimul. La testele cu timp
fix se cere o reacție numai dacă figura este identică cu modelul. Printre
variabilele măsurate sunt: media timpului „respingerilor corecte”, totalul
„reacțiilor corecte”, totalul „reacțiilor incorecte”. Timpul de testare: între 5 și
20 de minute depinzând de forma testului (există 7 forme) și incluzând
instructajul și faza de încercare (vezi figura 7).
Figura 1. Imagine cu figurile testului COG.
2) Studii neuropsihologice arată că Testul de tastare Bloc Corsi (Corsi

Block-Tapping Test - CORSI) poate să prezică deficiențe care nu pot fi
măsurate de testele comune pentru înregistrarea duratei memoriei verbale.
Aplicare: evaluarea capacității memoriei vizuale de scurtă durată și învățarea
implicită vizuospațială. Domenii de aplicare: neuropsihologie, psihologia
transporturilor, psihologia clinică și a sănătății, psihologia pedagogică.
Sarcină: nouă blocuri poziționate diferit apar pe ecran. O săgeată apasă pe
rând pe anumite blocuri, iar subiectul este rugat să apese în același fel, în
aceeași ordine. După trei itemi numărul de blocuri crește cu câte unul. Testul
se oprește când clientul face o greșeală la trei itemi succesivi. Testul conține
24 de itemi și se repetă în 8 secvențe. Sunt valabile patru forme ale testului
pentru copii și adulți și cazuri clinice. Printre variabilele măsurate
menționăm: durata memoriei vizuo-spațiale (cea mai lungă secvență
reprodusă corect cel puțin o dată), învățarea implicită vizuo-spațială (numărul
încercărilor înainte ca secvența să fie reprodusă corect). Timpul de testare:
între 10 și 15 minute în funcție de forma testului (vezi figura 2).
Figura 2. Imagine cu stimulii blocuri.
3) Matricile progresive Raven colorate (Raven ’s Coloured Progressive

Matrices - CPM), au jucat ani de zile un rol important ca instrument pentru a
evalua inteligența non-verbală și raționamentul logic. Aplicare: evaluarea
nonverbală a inteligenței generale la copii și la adulții mai puțin dotați pe
baza gândirii deductive, aplicabil pentru copii de 5 ani, peste 5 ani și adulților
în cazul examinărilor clinice. Sarcină: faza de instrucție este scurtă, simplă și
se recomandă a fi citită tare pentru oamenii cu dificultăți de citire sau
deficiențe. Subiectului îi este prezentat un pattem în partea de sus a ecranului
și trebuie să aleagă un pattem din partea de jos care se potrivește cu cel
anterior. Cei 36 de itemi apar în 3 seturi a câte 12, începând cu cel mai ușor.
Testul măsoară abilitatea de a detecta un sistem într-un material care
pare confuz la prima impresie, abilitatea de a gândi logic și a recunoaște.
Răspunsurile pot fi înregistrate prin intermediul pixului, atingerii ecranului
sau mouse-ului și tastaturii. Este posibil ca subiectul să se întoarcă la itemii
anteriori, să corecteze itemi sau să îi omită. Figurile colorate fac testul mai
atrăgător și stimulează motivația copiilor. Domenii de aplicare:
neuropsihologie, psihologia sănătății, clinică și educațională. Sunt calculate
următoarele variabile', totalul răspunsurilor corecte, eroarea de distribuție.
Timpul de administrare: 10-30 minute (vezi figura 3).
Figura 3. Imagine cu figurile colorate Matricii Raven.
4) Testul atenției susținute (Sustained Attention - DAUF) are un design

simplu, dar eficient al itemilor și face posibilă evaluarea atenției pe lungă
durată a individului fără să dezavantajeze subiecții cu o performanță slabă.
Aplicare: evaluarea atenției selective pe termen lung, a concentrării și a
performanței generale și angajamentului, poate fi folosit pentru persoane de
la 15 ani în sus. Domenii de aplicare: neuropsihologie, psihologia sănătății și
clinică, psihologia personalului. Sarcină: triunghiurile apar pe ecran în linie
cu vârful în sus sau în jos. Clientul trebuie să apese butonul de reacție de câte
ori apare un număr prestabilit de triunghiuri cu vârful în jos. Sunt valabile trei
forme ale testului. Variabilele calculate sunt: suma încercărilor corecte,
media încercărilor corecte, suma și media încercărilor incorecte. Timpul de
testare: între 20 și 35 de minute în funcție de forma de testare (vezi figura 4).
Figura 4. Imagine cu stimulii triunghiuri ale testului DAUF.

Evaluare neuropsiholoșică și biofeedback 271
5) Testul determinării (Determination Test - DT) este un instrument

care măsoară toleranța la stres. Aplicare: evaluează reacția la stres, atenția și
viteza reacției în situații care cer răspunsuri continue, rapide și variate la
schimbările vizuale și acustice rapide ale stimulilor. Domenii de aplicare:
psihologia transporturilor, a aviației, clinică și a sănătății, neuropsihologia,
psihologia personalului, sportului. Sarcină: clientului i se prezintă stimuli
colori și acustici. El reacționează prin apăsarea butonului corespunzător.
Stimulii sunt prezentați în 3 moduri diferite: modalitatea adaptativă, în care
viteza testului se ajustează la performanța subiectului, modalitatea acțiunii
unde nu este un timp limită, și modalitatea reactivă cu timp stabilit. Folosirea
căștilor atenuează zgomotele din exterior. Timpul de testare: între 6-15
minute în funcție de forma testului. Variabilele care se măsoară sunt: media
timpului de reacție, numărul răspunsurilor corecte (și întârziate), numărul
răspunsurilor incorecte, numărul reacțiilor omise (vezi figura 5).
Figura 5. Imagine cu unul dintre stimulii colori ai testului DT.
Testul de determinare pentru copii (Determination Test for Children -

DTKI) se derulează în același mod ca și cel anterior numai că stimulii sunt de
natură prietenoasă, speciali creați pentru copii. Timpul de aplicare: 6-8
minute (vezi figura 6).
ăm ish ir^ m fxwt

& &sh tw« ^3 ttw wrfM« fes iw-^ a
h^-aKxwl
You? has buho«« «f d$fetw$
Wh<m ym? s«® & tbh on Sw |>r<m th& txs8c?n
'Mîich is th® wtw csfeur a« Iha f sh.
Try IM çy* by jMwslng tw gma burx- n r** j
Figura 6. Imagine cu unul dintre stimulii prietenoși ai testului DTKI.
6) Flicker - frecvența fuziunii (Fusion Frequency Flicker - FUM) este

un test obiect pentru estimarea nivelului de activare (Iară autoevaluare).
Aplicare: evaluarea nivelului de activare al sistemului nervos central când
lumina de înaltă frecvență este recunoscută ca o lumină constantă. Domenii
de aplicare: psihologie clinică și neuropsihologie. Sarcină: frecvența licăririi
luminii crește până este percepută o lumină constantă în procesul de
intensificare. în procesul de slăbire a intensității, frecvența luminii scade până
când lumina dispare și este percepută o licărire. Clientul trebuie să confirme
orice schimbare în percepție prin apăsarea tastaturii. Sunt măsurate
următoarele variabile-, frecvența fuziunii, frecvența licăririi, eroarea de
măsurare pentru frecvența fuziunii și frecvența licăririi, Timpul de testare: 10
minute (vezi figura 7).
Figura 7. Imagine a testului Flicker.

Evaluare neuropsiholoșică si biofeedback 273
7) Sarcinile divergente ale Testului de recunoaștere vizuală continuă

(Continuous Visual Recognition Task - FVW) permit evaluarea performanței
memoriei. Aplicare: măsurarea performanței memoriei și a deficitelor
cerebrale bazate pe decizia dacă un item este nou sau a fost deja prezentat. Se
aplică la persoanele de 6 ani și peste. Domenii de aplicare: neuropsihologie,
psihologie clinică și a sănătății, psihologie pedagogică. Sarcină: în funcție de
forma testului, cuvinte, obiecte, numere, silabe fără sens, combinații litere -
numere sunt prezentate în secvențe. Subiectul trebuie să decidă dacă un item
este arătat pentru prima dată sau a mai fost pe ecran. Printre variabilele
calculate se numără: numărul răspunsurilor corecte, media timpului de
reacție a răspunsurilor, tendința de răspuns, timpul de lucru. Timpul de
testare: 15 minute (vezi figura 8).
Figura 8. Imagine cu unul dintre stimulii imagine ai testului FVW.
8) Metoda de evaluare a sindromului hiperkinetic (Hyperkinetik

Syndrome Assessment Method - HKSD) permite măsurări diferite ale
factorilor stilului de muncă pentru preșcolari și elevi ai școlii primare.
Aplicare: măsoară stilul de lucru al preșcolarilor și copiilor de la școala
elementară, folosind material corespunzător vârstei, referindu-se la
inteligență, viteza de percepție, adaptarea la dificultate, motivabilitatea,
adaptarea la feed-back permițând o analiză a cauzelor problemelor în
performanța școlară. Este recomandat pentru copii de peste 5 ani. Domenii de
aplicare: psihologia educației, psihologia clinică și a sănătății,
neuropsihologia. Sarcină: după instrucțiuni și 2 exemple practice, sunt
administrate 5 subteste. Nu există timp limită, dar timpul folosit este evaluat
în analiză. De exemplu, în imaginea atașată testului, subiectul trebuie să
decidă care dintre creioane au aceeși lungime. Sunt valabile 4 forme ale
testului, printre care o formă mai scurtă și una mai ușoară. Printre variabilele
măsurate se regăsesc: rapiditatea percepției, motivația, adaptarea la
dificultatea sarcinii și adaptarea la feed-back. Timpul de testare: 15 minute
(10 minute formele scurte) (vezi figura 9).
Which îs kmg as fa® bhie cm here?
1 11111
■ ill li iii ■
Figura 9. Imagine cu stimulii creioane.
9) Seriile performanței motorii (Motor Performance Series - MLS)

reprezintă o baterie comprehensivă a abilităților motorii care are norme
speciale pentru pacienții cu Parkinson. Aplicare: măsurarea abilităților
motorii fine prin sarcini statice și dinamice pentru degete, mâini și brațe. Se
poate administra de la 7 ani în sus. Domenii: psihologie clinică și a sănătății,
neuropsihologie, psihologia personalului, psihologia sportului, psihologia
pedagogică. Sarcină: este necesar MLS Work Panel pentru acest test. Un pix
este atașat de fiecare parte (stângă și dreaptă). Pixul din dreapta este negru,
cel din stânga este roșu. Următoarele sarcini trebuie îndeplinite: constanța,
trasarea de linii cu o singură mână, atingerea țintei, a introduce puncte, a face
ramificații. Printre variabilele calculate sunt: viteza și acuratețea liniilor
trasate cu mâna stângă și cea dreaptă, abilitățile motorii. Timpul de testare:
15-20 de minute (vezi figura 10).
Evaluare neuropsiholoșică și biofeedback 275
Figura 10. Imagine cu creionul negru și roșu atașate de-o parte și de alta
a aparatului.
10) Testul de învățare non-verbală (Non-verbal Learning Test - NVLT)

realizează o evaluare omogenă a învățării non-verbale pentru a determina
materialul specific tulburărilor de învățare. Aplicare: învățarea non-verbală
este evaluată prin prezentarea pentru memorare a materialelor grafice care
sunt dificil de verbalizat. Materialul consistă din figuri geometrice și
neregulate. Unele figuri apar repetat de-a lungul testului. Materialul memorat
este reamintit folosind metoda recunoașterii. Domenii de aplicare: Psihologia
clinică și a sănătății, neuropsihologia. Sarcină: forme fără sens apar pe ecran
pentru 3 secunde fiecare. în timpul testului 8 dintre figurile prezentate se
repetă de 7 ori în varianta lungă și de 5 ori în cea scurtă. Pentru fiecare formă
clientul trebuie să decidă dacă să apese butonul în funcție dacă a mai văzut-o
sau nu. Printre variabilele care se calculează se înregistrează: numărul
răspunsurilor pozitive corecte și incorecte și media răspunsurilor pozitive
corecte și incorecte. Timpul de testare'. între 9 și 12 minute (vezi figura 77).
I No
Figura 11. Imagine cu unul dintre stimulul imagine din testul NVLT.
11) Testul de perseverare (Perseveration Test - PERSEV) evaluează

obiectiv tendința perseverării. Aplicare: evaluarea tendinței de perseverare
(stereotipiile) și poate fi folosit începând de Ia 6 ani. Domenii de aplicare:
psihologia clinică și a sănătății, neuropsihologia, psihologia sportului,
educațională. Sarcină: pe ecran sunt prezentate 9 cercuri mari. Se aud 64 de
sunete bipuri pe minut. Sarcina constă în a apăsa cu un pix luminos pe cercuri
în ritmul sunetelor. în faza de instrucție subiectul primește feed-back.
Variantele calculate sunt: percentila pentru preferința anumitor cercuri și
cercurile omise. Timpul de administrare: aproximativ 5 minute (vezi figura
.
12)
Figura 12. Imagine cu stimulii cercuri ai testului PERSEV.

12) Testul sarcinilor multiple (Simultaneous Capacity, Multi-Tasking -

SIMKAP) măsoară capacitatea simultană și toleranța la stres, trăsături care
sunt două dintre cerințele esențiale pentru o mulțime de profesii. Aplicare:
este în primul rând îndreptat spre selecția de personal, consilierea în carieră,
diagnoză și evaluare. Domenii de aplicare adiționale sunt psihologia
transporturilor (căilor ferate și a aviației), militară și clinică, neuropsihologie.
Sarcină: constă din 5 subteste. Sarcina constă din a identifica și a marca cât
mai repede și mai precis posibil stimulii țintă. într-un alt subtest se cere
rezolvarea unor probleme mai complicate, iar celelalte combină sarcinile.
Sunt evaluate ca variabile capacitatea simultană, toleranța la stres, viteza
perceptuală și acuratețea în condiții normale și sub presiunea stresului.
Timpul de administrare: 40 minute (vezi figura 13).
i im i
î&S» 1^?
^21 ișgh «s
ms mî W ?H3 m?-
ist® im ise mi taw
WWl® yw m cwtyțRg «Kt» issk« yoy vO b« fes

ww »am« W ara rsst. Vsu
csn yw by «h&Mg au
aRîw st ti®
Olek W an «xawl®.
Stras*
fi tfcfc.Ufaen;*' ÎS
Figura 13. Imagine cu marcarea stimulilor țintă.
13) Testul vigilenței (Vigilance - VIGIL) evaluează vigilența în cadrul

sarcinilor monotone. Aplicare: evaluarea atenției în forma vigilenței susținute
într-o situație de observare a unor stimuli de intensitate joasă. Se aplică după
vârsta de 6 ani. Domenii de aplicare: neuropsihologie, psihologia aviației,
psihologia clinică și a sănătății, neuropsihologia, psihologia personalului,
psihologia sportului și educațională. Sarcină: un punct alb se mișcă de-a
lungul unei căi circulare cu sărituri mici. Clientul trebuie să apese butonul
când punctul face un dublu salt. Printre variabilele calculate sunt: numărul
corect și incorect al răspunsurilor și valoarea mediei timpului de reacție
corect. Timpul de testare: între 30 și 70 minute (vezi figura 14).
Figura 14. Imagine cu punctul din cadrul cercului care face saltul dublu.
14) Testul interferenței - Stroop (Stroop Interference Test - STROOP)

furnizează o evaluare de mare încredere a abilității de a inhiba răspunsurile
învățate la o sarcină simplă. Aplicare: înregistrarea tendinței interferenței
culorii cuvântului, deficitului de viteză la citit ori al recunoașterii culorilor
din cauza interferării informațiilor; este aplicabil adulților. Domenii de
aplicare: psihologia clinică și a sănătății, neuropsihologia. Sarcină: subiectul
apasă butonul corect corespunzător culorii sau câmpului de intrare cât de
repede posibil. Printre variabilele calculate se regăsesc interferența de citire
și interferența de numire. Timpul de aplicare: aproximativ 15 minute {vezi
figura 15).
Figura 15. Imagine cu stimulii culori.

15) Testul funcțiilor percepției și atenției (Perception and Attention

Functions - WAF) poate fi folosit pentru evaluarea a aproape tuturor sub-
funcțiilor atenției care sunt considerate în momentul de față importante.
Aplicare: evaluarea sub-funcțiilor atenției, se aplică la subiecții de peste 8
ani. Domenii de aplicare: psihologia clinică și a sănătății, neuropsihologia,
psihologia aviației, psihologia sportului. Sarcină: bateria de teste WAF
constă din 6 teste care pot fi administrate independent sau ca un test al
bateriei în orice combinație sau ordine. Mai mult, WAF poate fi folosită
pentru a face o evaluare diferențiată a deteriorării senzoriale. De exemplu, în
imaginea atașată descrierii testului se poate observa un cerc iar subiectul
trebuie să apese un buton verde de câte ori vede acest cerc (vezi figura 16).
Figura 16. Imagine cu stimulul cerc al testului WAF.
3. Biofeedback 2000 X-pert
Biofeedback 2000 X-pert, prezentat de Schuhfried GmbH.,

(http://www.schuhfried.at) este un sistem inovativ și modular care face parte
din Bateria Schuhfried. Aparatul transmite interpretările prin tehnologia
wireless, dispune de module de radio ușoare ca greutate care se pot atașa
direct pe corp. Subiectul se poate mișca liber în timp ce tehnologia
realizează „citirea”. Biofeedback 2000 X-pert are patru componente: BFB -
pachetul de bază al training-urilor, pachetul de training-uri speciale,
modulele radio, senzori (în funcție de modulul radio). în timp ce un test
psihologic este administrat în scop evaluativ de către Sistemul de teste
Vienna, datele fiziologice pot fi înregistrate în același timp cu ajutorul

Biofeedback 2000 X-pert.
Training-urile prezentate în continuare fac parte din pachetul de
training-uri speciale:
1) Training-ul de respirație', reprezintă un sistem de training dezvoltat
de Dr. Marx cu scopul de a îi învăța pe pacienți să respire corect și eficient.
Programul analizează frecvența și amplitudinea paternului actual de respirație
al pacientului și folosește aceste valori pentru a crea o linie specială care să
fie urmată de pacient. Pentru a ajuta clientul să atingă scopul training-ului,
terapeutul poate schimba proprietățile programului în ceea ce privește
frecvența, caracterul abrupt al inspirării și expirării. Domenii de aplicare:
training de relaxare, hipertensiune, astm bronșic, migrenă (vezi figura 17).
Figura 17. Imagine cu linia specială de respirație creată.
2) Training-ul de relaxare este un program pentru descreșterea

conductivității electrice a pielii în așa fel încât să îmbunătățească relaxarea
și să reducă stresul. Cu cât glandele sudoripare sunt mai active, cu atât este
mai mare nivelul de conductibilitate al pielii, iar aceasta este un semn al
tensiunii interne. Domenii de aplicare: training de relaxare și de reducere a
stresului (vezi figura 18).
Figura 18. Imagine cu una dintre imaginile reprezentând animale.
3) în training-ul de confruntare cu secvențe de imagini și video-uri

fobice se folosesc o serie de materiale care au legătură cu fobiile
(imagini/video). Anxietatea sau trezirea fricii se reflectă în nivelul de
conductibilitate a pielii. Pacientul învață să devină conștient și să își
controleze propriile răspunsuri. Domenii de aplicare: fobii, atacuri de
panică, tulburări de anxietate (vezi figura 19).
Figura 19. Imagine cu unul dintre stimulii testului cu caracter fobie.
4) în training-ul de neuroreabilitare musculară subiectul își relaxează

și își contractă mușchii care trebuie antrenați urmărind forma graficului de pe
ecran. Aranjamentele individuale asigură că pacienții primesc feed-back
motivant chiar dacă semnalul mușchilor lor este slab. Scopul trainingului este
să îmbunătățească controlul tensiunii musculare și să construiască masa

musculară. Printre domeniile de aplicare se numără: paralizii, tulburări de
mobilitate și răniri, incontinență (vezi figura 20).
Figura 20. Imagine cu forma graficului.
5) Training-ul comparativ de valori identifică diferențe de tensiune

între două grupe musculare (electrozii sunt amplasați de o parte și de alta a
șirei spinării) cu ajutorul electromiografiei. Training-ul este mult mai ușor
dacă două recipiente care fac citirea sunt calibrate identic și arătate pe o axă
comună. Folosirea modulelor radio permite ca electrozii să poată fi plasați
oriunde pe corp. Domenii de aplicare: sindromul cervical, durere de spate
etc. (vezi figura 21).
Figura 21. Imagine cu graficul în urma analizei.

6) Scopul training-ului prin analiza electroencefalografiei este să

reducă activitatea teta și în același timp să crească beta și activitatea SMR.
Training-ul are faze succesive de derulare. Domenii de aplicare:
- tulburări de dependență (în special alcoolism), iar scopul training-ului
este creșterea activității alfa și teta;
- tulburări de anxietate (în special tulburări ale stresului post-
traumatic) iar scopul training-ului este creșterea activității alfa și teta;
- depresie, epilepsie, tulburări de somn, ADS/ADHD, iar scopul
training-ului este creșterea activității SMR și beta.
Timpul recomandat este 30-40 minute.
7) Training-ul fluxului sangvin descrie și analizează faptul că
schimbările în volumul sangvin periferic sunt controlate de sistemul vascular,
adică de sistemul simpatic cu terminații vasoconstrictive. Feed-back-ul este
furnizat prin temperatură sau puls. O creștere a amplitudinii pulsului și a
temperaturii pielii sunt indicatorii unei creșteri a relaxării. De exemplu,
sugerând un răsărit de soare, se caută inducerea creșterii temperaturii
degetelor în ciuda picturilor „reci” (iama, zăpadă). Domenii de aplicare:
Boala Raynaud, migrenă, hipertensiune (vezi figura 22).
Figura 22. Imagine cu unul dintre picturile stimul.
8) Training-ul ecranul de activare-test de stres are patru faze de

derulare'.
- faza de relaxare, de bază - 3 minute;
- faza de pregătire - 1 minut;
- faza de confruntare cu un stimul de stres (vizual și acustic);
- faza de relaxare - 2 minute.
Toți parametrii fiziologici ai subiectului ar trebui înregistrați. Evaluarea

va identifica sistemul vegetativ unde se observă cele mai puternice reacții.
Programul este folosit pentru identificarea schimbărilor emoționale care au
loc în timp și cum anume face clientul față situațiilor stresante. Domenii de
aplicare-, managementul stresului, tulburări psihosomatice (vezi figura 23).
Figura 23. Imagine cu stimulul emotiv.
9) Testul și training-ul pentru stres este un program care identifică

componentele psihofiziologice ale reacției. Subiectul, folosind click-urile
mouse-ului, trebuie să ia decizii în legătură cu formele, culorile și sunetul
unei figuri geometrice. Dificultatea sarcinii se adaptează la performanța
subiectului. Domenii de aplicare: managementul stresului, toleranța stresului
psihofiziologic, stres-tulburări psihosomatice (vezi figura 24).
Figura 24. Imagine cu stimulul figură.

Evaluare neuropsihologică si biofeedback 285
10) înregistrarea discuțiilor în terapie cu ajutorul reportofonului

(amnezie, interviuri semistructurate) în același timp cu parametrii fiziologici
este de cele mai multe ori necesară pentru a asigura calitatea evaluării și
furnizării tratamentului. Cu ajutorul reportofonului se pot reanaliza acele
părți ale discuției asociate cu parametriii fiziologici înalți și care necesită mai
multă observație. Cu sistemul Bio-feed-back 2000 se percep semnale până la
7 module pe 20 de canale în același timp. Domenii de aplicare: psihoterapie,
amnezii, interviuri structurate, tulburări de anxietate, training (vezi figura
25).
Figura 25. Imagine cu un reportofon.
4. Concluzii
Testele clinice de neuropsihologie asigură un nivel de implicare mult

mai profund în evaluarea raportului creier-comportament. Acest lucru se
întâmplă deoarece sarcinile acestora au fost create special pentru a măsura o
anumită dimensiune. Testele se pot concentra și dedica cu eficiență stabilirii
nivelului de deficiență, profunzimii leziunii sau nivelul abilităților cognitive
în general. Desigur, acest efort face ca stabilirea diagnosticului să fie cât mai
obiectivă și tratamentul ales cât mai folositor (Barron, 1998).
Bateriile neuropsihologice computerizate au flexibilitatea de a crea noi
instrumente în cazul în care este nevoie de o adaptare particulară în funcție de
mediul clinic vizat și de particularitățile clienților.
Bateria neuropsihologică Vienna dă dovadă de suplețe și are

posibilitatea de a-și adapta versiunile în funcție de nivelul de vârstă și
numărul participanților.
Aparatul de bio-feed-back prezentat îmbină atât evaluarea și testarea
unor indicatori fiziologici și psihici, cât și acordarea de feed-back sub formă
de training. Participanții pot lucra testele în timp ce sunt evaluați fiziologic
prin intermediul pachetului de training-uri speciale Bio-feed-back 2000.
îmbinarea acestor două tipuri de evaluare nu poate decât să sporească
acuratețea și obiectivitatea evaluării și să furnizeze un surplus de informație,
care uneori este vitală pentru neuropsiholog în realizarea interpretării
rezultatelor (Barron, 1998) (pentru alte informații vezi Leașu, 2009; Avram,
2009).
Bibliografie
Avram, E. (2009). Evaluarea funcției executive. în V.G. Ciubotaru, E. Avram

(coord), Neuroștiința dizabilității, Editura Universitară, București.
Barron, J. W. (1998). Making diagnosis meaningful: Enhancing evaluation and
treatment ofpsychological disorders, APA, SUA.
Dănăilă, L., Golu, M. (2000). Tratat de neuropsihologia, vol. I, Editura Medicală,
București.
Golden, C.J., Zillmer, E.A., Spiers, M.V. (1992). Neuropsychological assesment
and interpretation. Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Golden, C.J., Espe-Pfeifer P., Wachsler-Felder, J. (2002). Neuropsychological
Interpretation of objective psychological tests, Kluwer Academic Publishers,
New York.
Leașu, A. (2009). Alternative în testarea neuropsihologică, în V.G. Ciubotaru, E.
Avram (coord), Neuroștiința dizabilității, Editura Universitară, București.
Schuhfried, GmbH. (2009). http://www.schuhfried.at
Zillmer, E.A., Spiers, M.V., Culbertson, W.C. (2008). Principles of
Neuropsychology, second ed., Thomson Wadsworth.
CAPITOLUL 11
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
LA COPII - DIAGNOSTIC ȘI
INTERVENȚIE NEUROPSIHOLOGICĂ
Liliana Pădure & Veronica Morcov
1. Introducere
Traumatismele cranio-cerebrale sunt cauză majoră a deceselor și

dizabilităților în întreaga lume în special în rândul copiilor și persoanelor
tinere. Cauzele includ căderi de la înălțime, accidente rutiere sau acte de
violență. în ultimii ani numărul traumatismelor a crescut brusc. Accidentele,
în special cele de circulație tind să devină o “maladie socială”. Acuitatea
problemei reiese din numărul mare de victime înregistrat în fiece minut,
semnificația problemei nu este doar medicală ci și una de ordin social.
Traumatismele cranio-cerebrale trebuie tratate cu maximă seriozitate și
atenție deoarece au de nenumărate ori implicații dintre cele mai grave. în
literatura de specialitate, peste jumătate din numărul deceselor sunt
înregistrate ca urmare a traumatismelor cranio-cerebrale (Pădure, Ion,
Morcov, 2008).
Rata incidențelor este de 1,5 ori mai mare printre bărbați față de femei,
iar ca grupă de vârstă, cele cu cel mai ridicat risc între copii sunt 0-4 ani și
15-19 ani. Statisticile arată că leziunile cranio-cerebrale reprezintă între 30-
50% din toate traumatismele, iar în structura evoluției letale, ca urmare a
traumatismului, ele ocupă primul loc (ibidem.).
Sunt disponibile specialiștilor mai multe clasificări ale traumatismelor
craniene realizate după severitate, nivelul de conștiență, status mental după
traumatism, localizarea traumatismului.
Scala Glasgow (Glasgow Coma Scale-GCS) a fost introdusă spre
îmbunătățirea aprecierii gravității traumatismelor cranio-cerebrale și
monitorizarea evoluției. Această scală este cel mai des folosită pentru
evaluarea statusului mental și neurologic după traumatism. Scorul ei se
bazează pe suma a trei componente: deschiderea ochilor, răspuns verbal, cel

mai bun răspuns motor .
Glasgow Coma Scale- (GCS) permite calculul nivelului conștienței la
pacienții cu TCC:
- GCS =14-15 puncte - corespunde cu TCC ușor,
- GCS = 9-13 puncte-TCC mediu,
- GCS = < 8 puncte - TCC grav.
între sechelele neuromotorii, după nivelul lezional, în traumatismele
cranio-cerebrale cel mai frecvent se întâlnesc sindromul piramidal,
extrapiramidal și cerebelos. Tabloul clinic generat de acestea diferă în
funcție de gravitatea leziunilor și particularitatea cazului.
Formele clinice, reprezentate de hemiplegie, tetraplegie și paraplegie
sunt asemănătoare cu cele din paraliziile cerebrale, dar au un potențial
recuperator mai încurajator decât acestea.
Traumatismele pot determina schimbări bruște, neașteptate și uneori
dramatice în viața copilului și a familiei acestuia.
Funcționalitatea normală din punct de vedere fizic, cognitiv,
comportamental social poate fi grav afectată. Scopul general al reabilitării
este atingerea unui nivel de funcționare cât mai apropiat celui anterior
traumei și utilizarea posibilităților restante astfel încât funcționarea în noile
circumstanțe să fie cât mai adecvată (Pădure, Ion, Morcov, 2008).
Recuperarea se desfășoară în cadrul unei echipe multidisciplinare în
strânsă legătură cu pacientul, familia lui. Echipa terapeutică trebuie să fie
una complexă, alcătuită din medici de diverse specialități (recuperator,
neurolog, chirurg), kinetoterapeuți, psihologi, asistenți medicali specializați
în ergoterapie, fizioterapie, nursing, logopezi (Pădure, 2008).
Ritmul și gradul de recuperare după traumatism poate varia
considerabil, chiar și între pacienții cu leziuni similare. Cea mai mare parte
din recuperarea sechelelor după traumatisme apare în primele șase luni pană
la un an după traumatism, dar studiile indică faptul că îmbunătățirea
funcționalității pacientului după un traumatism sever poate să apară la o
perioadă de până la zece ani după traumă. Ritmul de recuperare, chiar și
gradul de recuperare pot fi îmbunătățite prin exerciții kinetice și terapie
psihologopedică, ocupațională adecvate (Pădure, 2007; Pădure, Ion,
Morcov, 2008; Pădure, 2008).
neuropsiholoșică 289
2. Evaluarea copilului la internare
Evaluarea copilului la internarea în clinica de recuperare presupune :

- observație clinică,
- interviu cu aparținătorii și pacientul (dacă se poate realiza),
- aplicarea scalei de evaluare a potențialului motric și a gradului de
spasticitate (Scala Ashworth),
- aplicarea testelor de evaluare psihologică și de limbaj, după caz,
- testarea abilităților restante (Pădure, Ion, Morcov, 2008).
După evaluare se stabilește protocolul terapeutic după care se
realizează programul terapeutic propriu-zis. Protocolul vizează
compartimente variate, ponderea lor în terapie se stabilește în funcție de caz.
Astfel, protocolul include procedee de nursing, posturare, proceduri
kinetice, programe de stimulare cognitivă, ergoterapie, logopedie, terapie
comportamentală, fizioterapie, injectare cu toxină botulinică, medicație
neurologică (neurotropă, neuroleptică, antiepileptică, antidepresivă,
psihostimulantă) (ibidem.).
în funcție de gravitatea traumatismului, ședințele terapeutice se
realizează inițial la patul copilului urmând ca treptat prin demersul
terapeutic copilul să ajungă să se deplaseze la cabinetele specializate pe
diverse terapii (Pădure, 2007; Pădure, Ion, Morcov, 2008; Pădure, 2008).
3. Obiectivele intervențiilor terapeutice
Fiecare tip de intervenție terapeutică își propune obiective specifice

după care se realizează tratamentul etapizat. Astfel, există mai multe
categorii de obiective (Pădure, Ion, Morcov, 2008):
a) obiectivele nursingului:
- întocmirea regimului alimentar respectând toleranța digestivă a
copilului,
- educarea familiei pentru adoptarea unei posturi corespunzătoare,
- îngrijirea leziunilor craniene, cutanate.
b) obiectivele kinetoterapeutice:
- prevenția posturilor vicioase prin instruirea încă de la internare a

copilului sau aparținătorilor acestuia asupra posturilor care trebuie evitate
sau adoptate, după caz,
- recuperarea pacientului imobilizat la pat,
- recuperarea membrului superior plegic,
- recuperarea membrului inferior plegic,
- reeducarea mersului.
c) obiectivele psihologopedice:
- stimularea capacităților de discriminare vizuală, auditivă, capacității
tactil- kinestezice,
- recuperarea deficitului achiziționai,
- redobândirea deprinderilor de autoservire ,
- redobândirea capacității de orientare și adaptare la mediu,
- îmbunătățirea imaginii de sine,
- acceptarea limitărilor funcționale și folosirea capacităților restante ca
mijloace compensatorii,
- încredere în competența personală și independență,
- obținerea din partea familiei a unei atmosfere suportive și o cât mai
mare implicare a acesteia în terapie,
- integrarea /reintegrarea socială cât mai adecvată și cât mai rapid
posibil,
- elaborarea și dezvoltarea limbajului ca sistem al vieții psihice,
- stimularea funcției de comunicare (crearea nevoii de comunicare
verbală, motivarea/recompensarea succesului în comunicare, integrarea
achizițiilor verbale în experiența de viață a copilului),
- diminuarea disfuncțiilor motorii faciale sau receptive care împiedică
redobândirea limbajului,
- formarea abilităților de comunicare alternativă verbalizării în cazul
epuizării soluțiilor de terapie (limbaj mimico-gestual, semne, board-uri de
comunicare, comunicare asistată de calculator).
d) obiectivele ergoterapeutice:
- reeducarea/ redobândirea prehensiunii și a abilităților manuale prin
joc,
- redobândirea deprinderilor de autoservire,
- reeducarea coordonării oculo-manuale și bimanuale,
- readaptarea la viața cotidiană și autonomia socială.
e) obiectivele fizioterapeutice:
- diminuarea durerii și combaterea inflamațiilor,
- tratarea leziunilor cutanate de decubit,
- îmbunătățirea funcționalității generale.
f) obiectivele injectării cu toxina hotulinică:

- reducerea spasticității membrelor afectate și îmbunătățirea calității
actului kinetic,
- îmbunătățirea abilităților funcționale și a confortului pacientului
(Pădure, Ion, Morcov, 2008; Pădure, 2008).
4. Aspecte ale intervenției psiho-logopedice
Intervenția psihologopedică presupune:

A) Evaluare inițială realizată prin interviu cu copilul și aparținătorii,
observație, testarea funcțiilor cognitive,
B) Stabilirea unui plan terapeutic,
C) Intervenția propriu-zisă,
D) Reevaluare.
A) Evaluarea inițială presupune evaluarea principalelor procese

cognitive: atenție și concentrare, memorie, limbaj precum și măsurarea
abilității vizual perceptive, funcției senzorio-motorie, funcției executive,
intelectuale, aria comportamentală.
Al) Evaluarea atenției și a capacității de concentrare
Constă în observarea capacității copilului de a se concentra pe

parcursul examinării, de a răspunde la diferite cerințe. De exemplu, se poate
cere copilului să numere de la 1 până la 20 și înapoi. Se poate cere să aleagă
și să facă perechi cu cartonașe (animale, figuri umane, obiecte uzuale
copilului) așezate pe masă în fața lui.
Execuția cu succes a sarcinii indică o capacitate bună de concentrare a
atenției pe o perioadă scurtă de timp în prima situație, mobilitate în cea de-a
doua.
Se mai urmăresc :
- reacția la Stimuli,
- capacitatea de concentrare intenționată spre obiect,
- prezența atenției post voluntare (stabilitatea pe un obiect,
distributivitatea atenției, flexibilitatea atenției).
între probele standardizate se folosesc:
- Testul Praga pentru distributivitatea sau mobilitatea atenției,
- Testul Touloiisc- Pieron pentru capacitatea de concentrare.
Se știe că printre copii, deficitul atenționai după traumatism este
foarte frecvent. între 30-50% dintre copiii clinicii noastre, care au suferit
traumatisme cranio-cerebrale moderate spre severe au deficite marcante în
concentrarea și distributivitatea atenției. Totuși au relativ intactă abilitatea
de a-și concentra atenția pentru moment.
De exemplu, la copiii cu vârste intre 3-8 ani care au deficit atenționai
consecutiv traumatismului se observă o tendința de redeșteptare și motivare
de a lungul timpului. Totuși atenția concentrată poate rămâne afectată, apar
manifestări ale impulsivității, hiperactivității.
Cu cât copilul are o vârstă mai fragedă în momentul traumatismului cu
atât este mai probabil ca deficitele să fie persistente, determinate poate de
relativa sau insuficienta imaturitate a abilităților atenționate la momentul
traumatismului. Cu cât severitatea traumatismului este mai mare cu atât
deficitul atenției concentrate este mai mare. Această dificultate poate avea
impact asupra dezvoltării viitoare a copilului deoarece el dezvoltă abilitați
dependent de integritatea capacității sale atenționale.
A2) Evaluarea memoriei
Urmărește modalitățile prin care copilul reactualizează informațiile,

fidelitatea cu care se realizează acestea, promptitudinea redării
cunoștințelor.
Se poate cere copilului să recunoască cât mai multe figuri/ obiecte
dintr-o serie prezentată anterior; să recunoască cât mai multe cuvinte dintr-
un șir de cuvinte citite de examinator sau i se poate cere să relateze fapte și
evenimente semnificative din viața lui.
Probele standardizate folosite sunt:
- proba de memorie auditivă și a cuvintelor Rey,
- bateria NEPSY, care măsoară cu acuratețe funcția memoriei la copiii

sub 5 ani.
Tulburări ale memoriei apar frecvent după traumatisme cranio-
cerebrale. Amplitudinea deficitului de memorie ar fi dependentă de
severitatea traumatismului. Studiile arată că această relație se dezvoltă totuși
în timp, uneori chiar după 12 luni de la traumatism. De aceea o determinare
cu fidelitate a nivelului afectării memoriei permanente cel mai probabil s-ar
realiza după cel puțin un an de la traumatism (Azouvi, Joseph, 2007).
Tulburările de memorie întâlnite la copil sunt:
- amneziile anterograde (amintirea evenimentelor în curs de
desfășurare) - se evidențiază dificultăți de ordonare a evenimentelor recente
la peste 80% dintre copii.
- amneziile retrograde (amintirea evenimentelor trecute, anterioare
traumatismului - pot fi influențate adesea de factori emoționali. De aceea se
recomandă în diferite stadii ale recuperării evocarea de amintiri plăcute din
viața copilului, aducerea de obiecte dragi lor),
- hipomneziile (evocări lente și dificile, sărace și trunchiate. Unii
autori le introduc în categoria amneziilor, dar se pare că sunt legate mai mult
de deficitul prosexic decât de deterioararea funcției mnezice).
A3) Evaluarea limbajului
Se examinează posibilitățile restante ale comunicării, aparatul

articulator cu integritatea lui funcțională și articularea propriu-zisă, nivelul
limbajului receptiv/ expresiv prezent, structura gramaticală, limbajul lexico
grafic (după caz).
Probele folosite pot fi:
- proba pentru testarea vorbirii independente, în care se folosesc
diverse ilustrații (test de vocabular în imagini),
- proba pentru determinarea nivelului de dezvoltare a limbajului,
înțelegerea unor cuvinte familiare,
- proba pentru examinarea vorbirii reflectate, utilă și în diagnosticarea
tulburărilor limbajului scris.
Competențele lingvistice sunt supuse dezvoltării rapide în primii ani
ai copilăriei și atunci când copiii încep școala, sunt capabili/ apți să
comunice, au abilități sintactice, semantice, pragmatice adecvate vârstei lor
(Shames, Wiig, 1982). Cu toate acestea, multe aspecte din neuropsihologia
pediatrică vizând efectele posttraumatice asupra achizițiilor legate de aceste

competențe lingvistice în primii ani ai copilăriei sunt puțin cunoscute.
Predicțiile sunt către performanțe sărace pe limbaj la copiii cu
traumatisme survenite la o vârsta cât mai fragedă complicând dezvoltarea
ulterioară a abilităților de comunicare.
în examinare se constată (dacă traumatismul a fost recent ) apariția
afaziei (mixte cel mai adesea) la peste 70% dintre copiii din cazuistica
noastră, ceea ce presupune pierderea abilităților de comunicare învățate.
Tulburările afazice, de regulă, sunt recuperabile, emisfera cerebrală integră
putând prelua și dezvolta mai departe funcțiile limbajului. Hotărâtoare sunt
natura, extensia și profunzimea leziunii cerebrale.
în general, se constată că odată reluat limbajul, acesta urmează adesea
pașii ca în dezvoltarea normală din prima copilărie (emisii de sunete, silabe
și combinații de silabe, cuvinte cu semnificație precisa, propoziții scurte)
însă ritmul de trecere de la o etapă la alta (de la sunete la silabe, cuvinte,
propoziții) este mult mai rapid (Pădure, 2007; Pădure, Ion, Morcov, 2008;
Pădure, 2008).
Starea emoțională are un rol semnificativ în reluarea limbajului. Cei
mai mulți dintre copiii examinați au reluat limbajul fie acasă, în familie, fie
în perioada de spitalizare într-un context puternic emoțional.
Dacă limbajul expresiv a fost reluat cel mai adesea se constată
prezența dizartriei, o tulburare motorie a vorbirii determinată de afectarea
controlului neuromuscular al vorbirii. Parțial sau total sunt implicate
structurile normale; dacă nu există impedimente mentale, înțelegerea
copilului cu dizartrie este intactă, este capabil să înțeleagă limbajul oral și
scris (ibidem.).
Afecțiunile cerebrale vizează nu numai limbajul în sine, ci și toate
elementele implicate în producerea acestuia:
- mișcările fine și cele grosiere care nu au precizie și echilibru
- mișcările aparatului fono articulator
- mișcările implicate în respirație și fonație
De multe ori, copilul dizartrie este conștient de dificultățile pe care le
are, ceea ce îl face să depună un efort mai mare pentru înlăturarea lor, dar
tensiunea psihică și neputința depășirii acestor dificultăți determină
accentuarea dereglajului verbal și psihomotor. Dizartria este însoțită de
bradilalie în peste 50-60% din cazuri. Tulburările de limbaj pot persista și la
unul sau mai mulți ani după traumatism.
Dezvoltarea abilităților de comunicare pragmatică pare să fie

trunchiată la copiii cu traumatisme. Deficiențele în capacitatea de
comunicare pragmatică au un impact negativ semnificativ asupra
rezultatului funcțional după traumatism, în special în timpul adolescenței,
atunci când sunt în curs de dezvoltare abilitați de comunicare socială
sofisticate.
Limbajul scris este și el afectat la copiii care suferă traumatisme.
Afectarea este corelată cu severitatea traumatismului. Eficiența și
integritatea limbajului scris par să fie afectate cel mai mult, însă se observă
de multe ori un control slab motor în realizarea actului grafic, tremor, ritm
lent, agramatisme, exprimare săracă (ibidem.).
A4) Măsurarea abilității vizual perceptive și vizuo-spațiale
Se realizează prin joc cerându-i-se copilului să facă un turn sau alte

aranjamente din cuburi, să asambleze diferite obiecte, să aranjeze imagini.
Copiii care au tulburări în plan vizuoperceptual pot, de asemenea, avea
slăbiciune în abilitățile spațiale, judecățile sociale sau alte funcții
nonverbale. Mai mult decât atât, copiii pot demonstra puncte slabe în plan
vizuoperceptual în contextul unor abilități verbale elementare relativ intacte.
A5) Măsurarea funcției senzorio-motorii
Se poate realiza folosind bateria de testare NEPSY (la copiii cu vârsta

cuprinsă între 3-12 ani), Fmger Tapping Tests pentru măsurarea dexterității
manuale și vitezei (la copii vârsta cuprinsă între 6-8 și 12 de ani sau peste).
La aproximativ 65% din copiii cu traumatisme severe se constată scăderea
performanțelor proporțional cu cererea de mărire a vitezei de lucru. La cei
cu afectare medie sau ușoară au existat mai puține scăderi ale
performanțelor în condițiile creșterii vitezei (Pădure, 2007; Pădure, 2008).
A 6) Măsurarea funcției executive
Ca și în cazul adulților, copiii care suferă traumatisme, în special, în

partea frontală, în mod frecvent prezintă disfuncții executive. Se pot folosi
teste care să măsoare mai multe componente ale funcției executive:
rezolvarea de probleme, abilități de formare a conceptelor verbale și
nonverbale, flexibilitatea gândirii, flexibilitatea răspunsului

comportamental.
Se observă, la cei mai mulți dintre copiii examinați, dificultăți în
înțelegerea sarcinii, lentoare în execuția ei, oboseală după scurt timp. Dacă
traumatismul a survenit înaintea formării de concepte în mod natural,
conform dezvoltării normale, se observă că apar discrepanțe în
achiziționarea diferitelor concepte
A7) Măsurarea funcțiilor intelectuale
Se folosesc teste din bateriile WISC, NEPSY, Matricile Progresive

Raven standard și color sau scale de dezvoltare Bayley, Stanford-Binet.
Gravitatea deficitului intelectual este în general direct proporțional cu
severitatea traumatismului. Scorurile IQ (coeficientul de inteligență) pentru
performanțele nonverbale, în raport cu aptitudinile verbale, sunt diminuate.
Subtestele pentru evaluarea performanței cer abilități în rezolvarea de
probleme, rapiditate în execuție, în timp ce subtestele IQ-ului verbal par să
măsoare cunoștințele verbale achiziționate anterior și nu necesită rapiditate
în execuție și control motor (contra cronometru). Scorurile IQ au tendința
de a mai crește în timp în perioada recuperării.
Studiile arată că cea mai mare îmbunătățire în scorurile IQ este imediat
după traumatism (în cazul celor ușoare și moderate), apoi scorurile tind să
urmeze faza de platou (vezi și Azouvi, Joseph, 2007; Shames, Wiig, 1982).
Și în practica noastră s-a evidențiat aceeași tendință. îmbunătățiri s-au
dovedit a se produce pentru perioade de până la 5 ani. Oricum, chiar cu o
recuperare substanțială, scorurile IQ de multe ori continuă să fie scăzute în
raport cu inteligența dinaintea traumatismului, în special la copiii cu
traumatisme severe.
La cei mai mulți, performanțele școlare sunt mult diminuate, ei nu mai
reușesc să ajungă la performanțele anterioare. în cazuistica noastră există
câțiva copii care au revenit la performanțele anterioare.
A8) Evaluare comportamentală
Din declarațiile membrilor familiei, copiii cu traumatisme cranio-

cerebrale prezintă iritabilitate, agitație și comportamente agresive. In
literatura de specialitate aceste tulburări comportamentale sunt numite

tulburări de control comportamental.
Agresivitatea este frecvent întâlnită atât în faza acută cât și în cea
cronică până la 70%. La mulți dintre copiii cu traumatisme cranio-cerebrale
grave, la care au dispărut comportamentele agresive nu își amintesc că
aveau astfel de comportamente. Agitația se constată în primele săptămâni de
spitalizare, apoi se diminuă în timp. Se modifică bioritmul, părinții relatează
agitație, neliniște în special noaptea.
B) Planul terapeutic
Datele obținute prin evaluarea inițială sunt corelate și folosite în

stabilirea unui plan terapeutic adecvat cu programe aplicate de terapeuți.
Programul terapeutic este inițiat la patul copilului dacă acesta nu se poate
deplasa, apoi, treptat, este încurajat să vină la cabinetul de specialitate, unde
timpul alocat terapiei precum și sarcinile, cerințele la care este supus copilul
cresc progresiv (Pădure, Ion, Morcov, 2008; Pădure, 2008).
C) Intervenția propriu-zisă
Constă în:
- program de recuperare cognitivă,
- program de recuperare a limbajului,
- terapie comportamentală,
- consiliere a copilului și a familiei acestuia.
Programul de recuperare cognitivă se realizează prin joc la copiii mai

mici și prin folosirea sistemului de premiere la cei mari. Materialele folosite
sunt accesibile și colorate. Se folosesc planșe, cuburi, obiecte uzuale, cărți
colorate. Modalitatea de lucru se adaptează de la caz la caz. De exemplu,
strategiile reeducative pentru memorie se fac în funcție de natura deficitului
mnezic, de existența funcțiilor intacte, de situații mnezice, de caracterul
semnificativ sau nu, al informaților restante.
Ca instrumente de recuperare se pot folosi:
- diferite imagini familiare (persoane, obiecte din mediu, obiecte de
îmbrăcăminte, mobilier) facându-se asociere verbală între nume și imagine,
298 \europsihologie - Creier și funcționalitate
- board-uri pe care sunt așezate activitățile zilnice astfel încât copilul

să aibă un reper al zilei, succesiunea în care se desfășoară evenimentele
dintr-o zi; integrarea vizuală e de multe ori cheia recuperării memoriei,
-jocuri diverse: incastre, jocuri de memorie cu cartonașe,
- cuburi, lego cu care se realizează construcții după model sau la libera
alegere,
- puzzle cu care să se reconstruiască întregul unei imagini,
- planșe lacunare,
- cărți, broșuri ce cuprind sarcini diverse, gradate ca dificultate.
Tratamentul reeducării vorbirii are ca scop realizarea unei comunicări

cât mai apropiate de cea normală. Este foarte important ca pentru obținerea
unor rezultate cât mai bune copilul să fie motivat (Anca, 2007).
Dacă în urma traumatismului, copilul nu are posibilități restante de
verbalizare, intervenția logopedică începe cu pregătirea aparatului
fonoarticulator. Se pornește de la gimnastica facială pasivă realizată de către
însoțitor în faza în care copilul nu poate face mișcările singur sau nu
înțelege cum să răspundă cerințelor.
Când copilul este cooperant, se lucrează în fața oglinzii, astfel încât să-
și urmărească și să-și corecteze mișcarea. Amintim din această categorie:
- miogimnastica aparatului fonoarticulator, procedee de dezvoltare a
mobilității faciale realizate prin:
- gimnastică facială - ex.umflarea obrajilor, imitarea râsului,
- gimnastică labială - ex. rotunjirea buzelor,
- gimnastică linguală - ex. mișcări de scoatere și retragere a limbii,
mișcări laterale ale limbii,
- gimnastică mandibulară - ex. mișcări dreapta -stânga ale mandibulei,
etc.
Se continuă cu:
- exerciții de sonorizare: vocale, consoane, silabe și apoi cuvinte și
propoziții,
- denumiri de imagini și obiecte,
- denumiri de acțiuni,
- completări de fraze lacunare (s-a făcut frumos, cerul este... senin),
- gruparea imaginilor pe câmpuri semantice (fructe, legume, animale,
îmbrăcăminte, etc.),
- gruparea imaginilor pe sunete (pere, prune sau piere, piure),
- lexie cu voce tare - întâi cuvinte izolate, apoi propoziții și fraze,

- mici povestiri după imagini date- anotimpuri, îmbrăcăminte,
alimente,
- conversație liberă pe diverse teme (vezi și Vrasmaș, Stănică, 1997).
Pentru terapia limbajului scris, la copiii care au avut deprinderea de
scris formată, se recomandă reluarea treptată a gestului grafic:
- exersarea musculaturii fine a mâinii în vederea pregătirii pentru
scriere (exerciții - joc de exersare a gestului rotativ și rectiliniu, exerciții de
imitare cu mâna/ degetul/ creionul a pozițiilor orizontală, verticală, oblică,
exerciții de apucare, frământare, modelare a plastilinei, de pliere a hârtiei
etc, exerciții-joc de flexie-extensie a degetelor -imitarea cântatului la pian, a
picăturilor de ploaie, a storsului rufelor etc.),
- exersarea și scrierea corectă, lizibilă a literelor, cuvintelor, cuvintelor
în propoziții simple/ dezvoltate (3-4 cuvinte), precum și a unui text simplu,
- în urma unor traumatisme (afectare cerebeloasă), se instalează
tremorul care îngreunează execuția gestului grafic și demobilizează copilul.
Se poate încerca, in acest caz, realizarea gestului grafic utilizând mâna
stângă (pentru dreptaci) (ihidem.).
Terapiile comportamentale sunt necesare copiilor pentru învățarea

unor strategii de adaptare la noile condiții, de comunicare cât mai adecvată
cu ceilalți. Nevoia de consiliere a copilului și a familiei acestuia, a apărut ca
urmare a consecințelor pe care le au traumatismele cranio-cerebrale asupra
copilului, membrilor familiei acestuia, societății (Barrat, Mazaux, 1986).
Pentru copilul cu sechele după un traumatism cranio-cerebral sever
apar limitări în activitățile de autoservire, în posibilitățile de reîntoarcere la
școală, în participarea la viața socială, în comunitate. De asemenea, în
literatura de specialitate se citează că traumatismele cranio-cerebrale cresc
riscul unor depresii majore, tulburări de anxietate, stresului posttraumatic,
comportamentului antisocial (ibidem.).
Scopul consilierii este îmbunătățirea dispoziției, toleranței la frustrare,
redobândirea încrederii in sine, găsirea de modalități alternative pentru a
face față cerințelor. Nu doar cu copilul traumatizat se petrec modificări, ci și
membrii familiei pot fi afectați din punct de vedere fizic și emoțional. Mulți
copii cu traumatisme severe necesită îngrijire și supraveghere și de aceea
sunt dependenți de familiile lor în realizarea nevoilor zilnice. Cele mai
multe familii au puține cunoștințe despre efectele traumatismelor, despre
cum să managerieze problemele asociate sau cum să îngrijească astfel de

copii.
Rolul consilierii psihologice, în acest caz, este de a învăța familia cum
să răspundă și să reacționeze corespunzător, cum să ajute copilul în
depășirea unor situații.
5. Discuții
5
Calitatea vieții copilului cu TCC și a familiei acestuia se schimbă.

Scăzând, ea determinată de modificări ale confortului psihic, autopercepției,
suportului social, percepției resurselor financiare, acceptării sociale, ceea ce
sugerează că nu numai severitatea sechelelor posttraumatice poate influența
percepția și evaluarea calității vieții.
Nivelul de afectare al calității vieții în interiorul familiilor cu copii
care au suferit traumatisme craniocerebrale poate fi moderat de mediu și de
variabile ca: statut socio economic, suport social, strategii de adaptare.
în îmbunătățirea calității vieții copilului și a familiei acestuia, rolul se
împarte între sistemul de sănătate (care asigură programe de reabilitare,
servicii de consiliere) și școală, societate (Mircea, 2006).
Informarea, accesul la diferite mijloace care să îmbunătățească
condiția copilului, reinserția socială sunt aspecte care contribuie la creșterea
calității vieții.
Reluarea pe cât posibil a activităților obișnuite ale copilului reprezintă
triumful unei echipe care s-a dăruit încrezătoare in reușită și al unei familii
care nu s-a lăsat învins.
Bibliografie
Anca, M. (2007). Logopedie, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.

Azouvi, P., Joseph, P.-A. (2007). Prise en charge des traumatises cranio-
encephalique, Elsevier Masson, Paris.
Barrat M., Mazaux J. (1986). Rééducation et réadaptation des traumatizes
crâniens. Elsevier Masson, Paris.
Mircea, T. (2006). Tratat de psihopatologie a dezvoltării copilului și
adolescentului. Editura Artpress, Timișoara.
Pădure, L. 1. (2007). Managementul spasticității la copil. Editura Universitară
„Carol Davila”, București
Pădure, L.I., Ion, C.F., Morcov, V. (2008). Intervenție de echipă in recuperarea

sechelelor după T.C.C. la copil. Editura Universitară “Carol Davila”,
București.
Pădure, L. I. (2008). Bilanțul clinic în recuperarea copilului. Editura Universitară,
București.
Shames, G., Wiig, E. (1982). Human communication disorders. Bell and Howell
Co, Ohio.
Vrasmaș, E., Stănică, C. (1997). Terapia tulburărilor de limbaj. E.D.P, București.
CAPITOLUL 12
ABORDĂRI DIAGNOSTICE ȘI
TERAPEUTICE ALE SPASTICITĂTII
9
Alin D. Rășină
1. Introducere
Existența condițiilor terapeutice adecvate prin dezvoltarea în ultimii

ani a rețelei sanitare specializate în recuperarea neuromotorie a pacienților,
incidența crescută a spasticității ca patologie neurologică sechelară
secundară afectării la orice nivel a sistemului nervos central (leziuni
malformative precum paralizia cerebrală infantilă prin suferință la naștere,
leziuni degenerative precum scleroza multiplă, paraliziile spasmodice
familiale sau compresiunile medulare lente, leziuni neurovasculare precum
accidentele vasculare, leziuni postoperatorii tumorale sau traumatice)
constituie, împreună, premize importante în responsabilizarea reală a
specialităților medicale aferente acestei patologii. Precum durerea cronică,
spasticitatea, prin consecințele perenizării sale, încetează să mai fie un
simplu simptom rezultat din lezarea căii piramidale, devenind un veritabil
sindrom, prin complexitatea tabloului clinic și chiar o maladie care necesită
măsuri terapeutice rapide si eficiente.
Spasticitatea este una dintre cele mai frecvente sechele ale patologiei
neurologice și, de cele mai multe ori, o sechelă invalidantă. Deoarece orice
leziune a sistemului piramidal induce spasticitate, putem spune, fără teama
de a greși, că fiecare pacient cu sindrom piramidal este sau devine spastic.
In cadrul triadei clinice caracteristice sindromului piramidal, în care se mai
regăsesc deficitul motor și pierderea selectivității mișcării, spasticitatea este
singurul element clinic accesibil terapeutic.
Spasticitatea a preocupat de-a lungul timpului atât clinicieni cât și
neurofiziologi, care, prin observațiile clinice și studiile experimentale, au
contribuit la elucidarea mecanismului fiziopatologic, la conturarea cât mai
precisă a expresiei clinice și consecințelor funcționale prin evaluarea
riguroasă a gradului său de disfuncție. In ultimele decenii s-au reconsiderat
tehnicile terapeutice medicale și chirurgicale ale acestei patologii astfel
încât, în prezent, putem afirma cu certitudine că tratamentul este adaptat la

fiecare pacient spastic de o manieră standardizată pe principiul
complementarității terapeutice.
Afecțiunea preocupă actualmente mai multe specialități medicale
(neurologie, fiziokinetoterapie, neurochirurgie, pediatrie, ortopedie, urologie
etc) și se constituie într-un generos pretext de studiu clinic interdisciplinar.
Noțiunea de algoritm terapeutic al spasticității invalidante este indisolubil
legată de ideea de colaborare între specialități iar întregul efort terapeutic este
legat de justețea obiectivului: îmbunătățirea calității vieții, reducerea gradului
de dependență socială și a costurilor de îngrijire pentru bolnavul spastic.
Termenii clinici și fiziopatologici ai spasticității s-au precizat
începând cu prima jumătate a secolului al XIX - lea. Alături de personalități
recunoscute ale disciplinelor neurologice precum Sherrington (1898),
Gowers, Secenov, Foerster (1913), Fulton, evoluția istorică în cercetarea
acestei patologii nu poate exclude contribuția savantului român Gheorghe
Marinescu, discipol al lui Charcot, care a descris și publicat în 1903 în
Semaine Médicale, prin observația clinică a pacienților operați pentru
leziuni perirolandice, două cazuri de postură a pacientului spastic și a intuit
componenta extrapiramidală a afecțiunii (Figura 1).
Figura 1: Ilustrarea posturii spastice sechelare la nivelul articulației

pumnului și degetelor cu limitarea mișcării de apucare după ablația
cortexului motor al membrului superior la om (Semaine Medicale -
Gheorghe Marinescu, 1903).
2. Evaluarea clinică și funcțională a spasticității
Spasticitatea se definește, după J. W. Lance (1980), ca

hiperexcitabilitatea reflexului miotatic responsabil de exagerarea reflexului
de întindere, reflexului osteotendinos și uneori a reflexelor polisinaptice de
flexie.
Nu există unanimitate în privința mecanismului său fiziopatologic.
Teoria clasică (Sherrington, 1898 - Denny Brown, 1962) afirmă pierderea
influenței inhibitorii a centrilor encefalici și modificarea mecanismului
reglator medular al tonusului muscular aflat sub control supramedular
(sistem reticulat, cerebel, ariile corticale 4 și 6 Brodman, sistem striat, etc).
| Teoria plasticității neuronale explică reorganizarea circuitelor spinale prin
proliferarea nevritică anarhică producând dispariția conexiunilor de origine
suprasegmentară cu motoneuronii și intemeuronii circuitului spinal
segmentar. Teoria neuro-mio-distrofică se bazează pe importanța
modificărilor structurale și funcționale ale mușchilor spastici.
Consecințele funcționale ale spasticității pot fi uneori redutabile.
Hipertonia mușchilor flexori ai membrelor superioare și extensorilor
membrelor inferioare conduce la scăderea motricității reziduale care poate fi
parazitată sau mascată prin contractura musculaturii antagoniste ce se
adaugă deficitului motor al agoniștilor. Consecințele invalidante sunt, de
asemenea, retracția musculară cu scăderea forței musculare și amplitudinii
articulare, atitudinea vicioasă a segmentelor membrelor care, prin
perenizarea lor, conduce la retracția capsulei articulare, la ankiloză și/sau la
subluxații articulare, cronicizarea componentei dureroase neuropatice sau
instalarea durerilor cronice secundare spasmelor și retracțiilor musculare și
leziunilor articulare.
Pentru stabilirea indicației terapeutice și urmărirea evoluției afecțiunii,
spasticitatea este evaluată obiectiv prin numeroase scale adaptate, cea care
și-a câștigat notorietatea fiind scala cantitativă a lui Ashworth (vezi Tabelul
j 1) care analizează intensitatea rigidității (adaptată pentru spasticitatea
} generalizată, în special în reacția de triplă flexie a paraplegicului). Este
I bazată pe examinarea rapidă și simplă a rezistenței musculare la reflexul de
întindere.
Tabelul 1: Scala Ashworth (1964) modificată de Bohannon (1987).

0 fără creșterea tonusului muscular (TM)
1 discretă creștere a TM cu simpla senzație de “ agățare” sau minimă
rezistență la finalul cursei
1+ discretă creștere a TM cu simpla senzație de “ agățare” sau minimă
rezistență în cursul primei jumătăți a cursei musculare
2 creșterea importantă a TM în timpul întregii curse musculare, dar
segmentul de membru rămîne ușor mobilizabil
3 creșterea considerabilă a TM - mișcarea pasivă este dificilă
4 rigiditate segmentară în flexie sau în extensie, mișcarea pasivă este
imposibilă
Scala Tardieu (1982) este o alta scală clinică cantitativă considerată

superioară celei Ashworth deoarece ține cont de postura și de viteza de
întindere. Rezistența la mobilizare este evaluată la două viteze: cea mai lentă
și cea mai rapidă posibil. Sunt, de asemenea, notate unghiul de apariție și
intensitatea rezistenței (vezi Tabelul 2) la reflexul de întindere.
Tabelul 2: Intensitatea reflexului de întindere.

0 fără rezistență de-a lungul întregii mișcări pasive
1 discretă creștere a rezistenței în cursul mișcării pasive fără a resimți o
rezistență clară la vreun unghi precis
2 rezistență francă întrerupând mișcarea pasivă la un unghi precis,
urmată de o relaxare
3 clonus epuizabil (< 1 Os în timp ce se menține întinderea) survenind la
un unghi precis
4 clonus inepuizabil (> 1 Os în timp ce se menține întinderea) survenind
la un unghi precis
Unghiul de apariție al reflexului de întindere: măsura se raportează la

poziția de întindere minimală pentru fiecare articulație (corespunzând
unghiului 0) cu excepția șoldului unde măsura este raportată la poziția de
repaus anatomic.
Scala Penn (1987- vezi Tabelul 3) a fost pusă la punct pentru a evalua
efectul baclofenului intratecal în cazul spasticității de origine medulară și
măsoară frecvența spasmelor în flexie sau extensie într-o perioadă de o oră.
Tabelul 3: Scala Penn.

0 Absența spasmelor
1 Absența spasmelor spontane; spasme induse de stimulările senzoriale
sau mobilizarea pasivă
2 Spasme spontane ocazionale
3 Intre 1-10 spasme spontane/oră
4 Mai mult de 10 spasme spontane/oră
Nu există scale funcționale adaptate pentru spasticitate. Unele

analizează activitatea vieții cotidiene (indexul Barthel, măsurarea
independenței funcționale MIF), altele analizează handicapul (chestionarul
short form 36). Evaluarea funcțională a copiilor cu IMC se face nespecific
prin chestionarul PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) și mai
adaptat pentru spasticitate folosind scala GMFM (Gross Motor Function
Measure), o scală deosebit de complexă cu 88 de item-uri (vezi și
Hodgkinson et al., 1996).
O scală calitativă relativ acceptată stabilește un bilanț funcțional al
pacientului paraparetic în funcție de caracterul durerii asociate, frecvenței
spasmelor, de transferul și poziția șezândă a bolnavului și de gradul său de
dependență socială. Este vorba de scala calitativă Millet - Beneton -
Sindou (1981), utilizată ca bilanț funcțional pentru paraplegii hiperspastice
și dureroase, vezi Tabelul 4).
Tabelul 4: Scala calitativă Millet - Beneton - Sindou (1981).
Durere : 0: Fără durere

1: Dureri rare și/sau puțin intense: pacientul nu se plânge de ele în
mod spontan, nu au nici un răsunet în viața cotidiană
2: Dureri frecvente și/sau de intensitate moderată: pacientul se
plânge de ele în mod spontan, nu au nici un răsunet în viața
cotidiană
3: Dureri frecvente și/sau intense: perturbă viața cotidiană a
pacientului, ameliorate la tratament medical
4: Dureri atroce, beneficiu medical redus, perturbă odihna
Spasme : 0 : Fără spasme

1: Spasme puțin frecvente și/sau de mică intensitate: numai
provocate de mobilizări și fără răsunet asupra vieții cotidiene
2: Spasme frecvente și/sau de intensitate medie: declanșate de

mobilizări sau/și de apariție spontană, nu alterează confortul
pacienților în poziție șezândă sau culcată
3: Spasme foarte frecvente și/sau de intensitate importantă:
destabilizează pozițiile șezândă și culcată (trezește pacientul)
4: Spasme aproape constante: nu permit menținerea unei bune
poziții șezândă sau culcată
Fotoliu : 0 : Poziție șezîndă confortabilă

1: Jenă minimă și episodică: nu reduce durata cotidiană în fotoliu
2: Jenă moderată: obligă pacientul să-și limiteze durata de viață în
fotoliu
3: Menținerea poziției șezânde corecte necesită efort
4: Instalarea in fotoliu rulant este imposibilă
Transfer ; 0: Ușor
1: Mică jenă legată de spasticitate dar realizabil singur
2: Necesită supravegherea unei persoane
3: Posibil dar dificil: necesită ajutorul obligatoriu al unei persoane
4: Necesită intervenția a două persoane (sau a unui aparat automat)
Imbrăcare
( + spălare ) 0: Ușoară , realizabilă singur
1: Jenă legată de spasticitate dar realizabilă singur
2: Necesită asistența unei persoane
3: Posibilă dar dificilă cu o singură terță persoană
4: Necesită intervenția a două persoane
Total D.S.F.T.I. = x/20
Nici o scală funcțională nu va analiza gradul de îmbunătățire a

mersului, ameliorarea somnului prin dispariția spasmelor dureroase etc într-
un cuvânt, toate componentele care dau satisfacție pacientului și anturajului
după un tratament antispastic oarecare, medical, fizical sau chirurgical.
în serviciul nostru de neurochirurgie am propus aplicației un
chestionar care vizează o analiză calitativă pre- și postoperatorie vizând a
cuantifica statistic gradul de satisfacție a părinților/tutorilor copiilor cu
infirmitate motorie cerebrală (cerebral palsy în literatura anglo-saxonă) în
urma tratamentului neurochirurgical. In vederea obținerii rezultatelor
scontate, este necesară deplina comprehensiune familială și un IQ suficient
al copilului, condiții fără de care efectele postoperatorii nu au caracter
durabil. Noi am inclus familia copilului în echipa decizională, urmărind de

fiecare dată obiective concrete, expuse clar inițial și regăsite de cele mai
multe ori în rezultatul postoperator. Numai astfel putem cuantifica gradul de
satisfacție al pacientului, atât în cazul copilului cu intelect cel puțin
satisfăcător cât și în cazul părintelui sau tutorelui copilului mic sau cu
intelect liminal. In această ultimă situație, noi agreem utilizarea în serviciul
nostru a unui chestionar de evaluare a atitudinilor însoțitorilor aplicat pre-
și post-operator (chestionar 1, respectiv 2) (autori: dr. Alin Rășină, lector dr.
psih. Eugen Avram) (Tabelul 5, Tabel 6).
Tabelul 5. Chestionar de evaluare a atitudinilor însoțitorilor (preoperator).
Chestionar 1
Acest chestionar vizează culegerea de date din partea părinților copiilor internați în spital.
Vă rugăm să completați rubricile. Datele sunt anonime și servesc cercetării și optimizării
serviciilor. Vă mulțumim!
Bifați cu X: Mama... / tata.../alții.................

Completați spațiul liber sau sublimați!
I. vârsta...
3. studii...
4. profesie........................... (șomer);
4a. Stabilitatea postului: contract temporar/ nedeterminat; titular.
5. Venit lunar în gospodărie (aproximativ: 1000, 1.500, 2000, 2.500. 3000, 3.5000, 4000,
4.500, 5000, peste 5000 RON).
6. Locuința: proprietar, chiriaș, stat la părinți, altele.....................
7. (Mama) Locuirea - cu soț/ul, cu părinții, singură, alte date...........
8. Există cineva care îngrijește copilul când mama e plecată/ indisponibilă: DA, NU
(cine................)
9. Situația familială - căsătorit/ă, necăsătorit/ă, divorțat/ă, altele.......
10. în gospodărie mai există și rudele:.....................
II. Nr. copii din casă: fără venit...., cu venit.....
12. Ați apelat la a doua opinie medicală: DA, NU
- Numărul de copii ...

- Ordinea copilului: singurul copil.....sau......
- Alte afecțiuni ale copilului:...............................................
- Situația sănătății celorlalți copii...........
- Naștere grea sau ușoară, cezariană sau normală.
- Starea actuală de sănătate a mamei: sănătate, probleme minore, probleme moderate,
probleme mari.
- Alte comentarii privind nașterea copilului.............
• înainte de operația copilului am avut următoarele stări:

Răspundeți, notând cifra corespunzătoare (1. în foarte mică măsură. 2, în mică măsură, 3
măsură moderată, 4. în mare măsură, 5. în foarte mare măsură)
Frustrare...
Tristețe...
Neîncredere...
îngrijorare...
Disperare...
Dezorientare/debusolare...
Depresie...
Frică...
Revoltă...
Stres...
Insatisfacție de viață...
Blocaj...
Lipsă de speranță...
Curiozitate (am căutat materiale ca să citesc despre boala copilului)....
Nemulțumire...
Pesimism...
• Date despre copil:
1. Copilul arată că suportă situația în care este implicat (ca pacient)...

2. Copilul arată stres cu privire la programul de recuperare la domiciliu...
3. Am văzut copii mai bolnavi decât al meu...
• îmi fac griji în legătură cu:
1. abilitatea copilului de a trăi independent în viitor....

2. probabilitatea de a fi necesară o nouă intervenție chirurgicală a copilului...
3. abilitatea copilului de a avea și menține prieteni...
4. abilitatea copilului de a participa la activități sociale...
• în această perioadă m-am simțit ajutat/ă de către (dacă nu există tăiați cu o linie rubrica)
- partenerul de viață...
- mama...
- tată...
- soră...
- frate...
- mătușă...
- unchi...
- veririșoare...
- cumnat/-ă...
- alte rude...
- membrii ai cercului de prieteni...
- colegi de serviciu...
- șeful direct...
- asistenții medicali...
- infirmiere...
- medici...
- alți specialiști...
- psiholog...
- Dumnezeu...
- alte instituții... (notați care...................... )
• îngrijirea copilului va fi făcută de următoarele persoane (notați procentul)

mama.......%
tata....... %
bunic.... %,
bunică.... %
soră....%
frate.... %
însoțitor legal.....%
personal angajat de familie....%
• Exercițiile de recuperare ale copilului vor fi făcute de către

un membru al familiei.... %
o persoană nespecialistă angajată de familie.....%
specialiști în recuperare......%
pacientul însuși......%
Am ales tratamentul neurochirurgical din următoarele motive:
Dacă v-a preocupat ideea și posibilitatea de tratament cu „celule stern”. La ce concluzie ați
ajuns?
Tabelul 6. Chestionar de evaluare a atitudinilor însoțitorilor (postoerator).
Chestionar 2
• După operația copilului am următoarele stări:
Răspundeți, notând cifra corespunzătoare fl. în foarte mică măsură, 2, în mică

măsură, 3 măsură moderată, 4. în mare măsură, 5 în foarte mare măsură)
Frustrare...
Tristețe...
Neîncredere...
îngrijorare...
Disperare...
Dezorientare/debusolare...
Depresie...
Frică ...
Revoltă...
Stres...
Insatisfacție de viață...
Blocaj...
Lipsă de speranță....
Curiozitate (caut materiale ca să citesc despre boala copilului)....
Nemulțumire...
Pesimism...
- Am fost informat/ă realist cu privire la rezultatele tratamentului

neurochirurgical....
- Rezultatele corespund cu așteptările noastre....
Cunoscând rezultatele actuale, ați mai fi de acord cu operația? DA, NU.
• îmi fac griji în legătură cu:
1. abilitatea copilului de a trăi independent în viitor....

2. probabilitatea de a fi necesară o nouă intervenție chirurgicală a copilului...
3. abilitatea copilului de a avea și menține prieteni...
4. abilitatea copilului de a participa la activități sociale...
3. Tratamentul spasticității
La unii pacienți, spasticitatea este benefică și compensează deficitul

motor, fiind denumită spasticitate utilă, noțiune discriminativă pentru
spasticitatea invalidantă. In concluzie, tratamentul spasticității nu va fi
instituit decât dacă aceasta devine jenantă din punct de vedere funcțional și
dacă beneficiile sale sunt net superioare inconvenientelor sale.
3.1. Tratamentul medical al spasticității
Implică o administrare facilă și, deși îndelungat, reprezintă etapa

obligatorie și necesară în arborele decizional terapeutic ce include și
aspectul chirurgical. Indiferent de medicamentul utilizat, nu putem nega, de
multe ori, eficiența sa relativă pe plan funcțional în special prin efectul
reversibil, fie că e vorba de benzodiazepine, de baclofen, fie, mai recent, de
tizanidină (acționează pe rețelele neuronale) sau de dantrolen (acționează pe
fibra musculară). Alcoolizarea sau fenolizarea musculaturii spastice sau
nervilor motori sunt metode rar folosite în prezent din cauza efectelor
adverse redutabile (durerea de dezaferentare). Infiltrația punctelor motorii
ale musculaturii spastice cu produse de tipul etidocainei, xilocainei,
lidocainei, procainei sau bupivacainei (bloc motor) este mai puțin o metodă
terapeutică (efect reversibil în 2-6 ore) cât o metodă preoperatorie deosebit
de importantă ce informează asupra retracției ortopedice și sugerează
pacientului rezultatul așteptat după intervenția neurochirurgicală.
O prezentare deosebită se face în cazul infiltrației cu toxină botulinică
(produsă de bacteria anaeroba Clostridium botulinum) ce acționează
intramuscular presinaptic la nivelul joncțiunii neuro-musculare blocând
eliberarea de acetilcolină și determinând amiotrofie prin denervare fără
fibroză. Procedura se realizează prin infiltrarea masei musculare cu ajutorul
EMG sau a neurostimulării pentru reperajul mușchilor profunzi. Avantajului
terapeutic al efectului de durată (2-3 luni), al caracterului iterativ al metodei
și al aprecierii unui eventual gest chirurgical în termenii funcționali și ai
calității vieții de o manieră superioară blocajului cu droguri anestezice, i se
opune dezavantajul administrării de doze mari în cazul mușchilor
voluminoși, procedurii dificile în cazul mușchilor profunzi și, în special,
costului ridicat al produsului farmaceutic (Bakheit & col, 2000).
3.2. Tratamentul neurochirurgical al spasticitătii
în cadrul sporirii eficienței terapeutice și responsabilizării tuturor

specialităților care vizează tratamentul spasticității, considerăm că
implementarea tehnicilor neurochirurgicale la pacienții cu această afecțiune
sechelară devine o necesitate firească, indiferent că există viză funcțională
(de exemplu, ameliorarea mersului, abilității mâinii, facilitarea accesului
personal la perineu în scopul fie a evacuării vezicii urinare prin autosondaje,
fie a realizării toaletei personale, raporturilor sexuale), viză de confort (de
exemplu, facilitarea transferului și instalării în pat, fotoliu a bolnavului,
ameliorarea îngrijirii sale de către o terță persoană sau a programului de
gimnastica sub îndrumarea specialistului, diminuarea contracturilor
dureroase și ameliorarea somnului), de prevenție a handicapului (de
exemplu, prevenția ortopedică) sau viză cosmetică (de exemplu, în mâna
spastică nefuncțională când nu mai există motilitate activă).
S-au definit criterii stricte pentru indicația neurochirurgicală paleativă
cu scopul selecționării riguroase a cazurilor ce ar beneficia de bune rezultate
operatorii, astfel încât metoda neurochirurgicală se aplica numai în caz de
impas terapeutic (medical sau fizical) și numai în caz de spasticitate stabilă
neurologic (cu cel puțin un an de evoluție sub tratament medical și
recuperator) sau, excepțional, în cazurile cu evoluție rapidă spre diformități
ortopedice ireversibile. Indicația neurochirurgicală este indisolubil legată de
rezultatele testelor preoperatorii precum blocurile reversibile ale nervilor în
chirurgia periferică (de exemplu: operația Stoffel, radicotomiile selective
posterioare) sau blocajul central cu baclofen intratecal în chirurgia centrală
(de exemplu, DREZ-otomie sau montare pompa reglabilă cu infuzie cronică
intratecală de baclofen).
De asemenea, în efortul de selecționare a pacienților cu indicație
neurochirurgicală, sunt excluși cei care prezintă leziuni periferice ce
activează aferențe nociceptive spre nivel medular și care pot compromite
gestul chirugical (de exemplu, leziuni trofice cutanate de tip escare sau
leziuni viscerale precum infecții urinare, litiaza urinară, fecaloame,
osteoame etc) până în momentul eliminării acestor “ spine iritative “.
3.2.1. Tehnici neurochirurgicale lezionale periferice
a. Neurotomia parțială periferică (NPP)
“Părintele” neurotomiei parțiale periferice este Stoffel (1912), cel care

definește obiectivul acestei proceduri chirurgicale și care stabilește în mod
concret termenii tehnici pe baza primelor operații de neurotomie a nervului
obturator realizate de Lorenz (1887). Substratul anatomic al NPP constă în
întreruperea parțială a nervilor periferici de tip mixt respectiv a fibrelor
motorii (axoni ai motoneuronilor alfa aflați în stare de hiperexcitare), a
fibrelor motorii ale fusului neuromuscular (motoneuroni gamma: 1 si 2), a
fibrelor senzitive proprioceptive componente ale reflexului miotatic cât și a
fibrelor neurovégétative. In funcție de nivelul lezional al NPP, acestea pot fi
fie fasciculare selective, fie ale colateralelor musculare.
Indicațiile imperative ale NPP sunt reprezentate de spasticitatea
segmentară invalidantă (este necesar un recul de minim 1 an de evoluție) și
de impasul terapeutic al echipei de recuperare (specialist de recuperare -
kineziterapeut - ergoterapeut - neurolog - ortoped).
Condițiile chirurgicale pentru NPP cuprind anestezia generală fără
curarizare (cu excepția inducției), tehnica microchirurgicală (obligativitatea
utilizării microscopului operator), electrostimularea bipolară peroperatorie
(parametrii electrici 2,5 Hz; 10000 microA; 1-6 V) în vederea reperajului
fasciculelor nervilor în disecție, analizei comparative a răspunsurilor
musculare, controlului gestului denervării care este modulabil calitativ și
cantitativ (vezi Figura 2).
Figura 2: Reprezentare schematică a neurotomiei parțiale periferice

selective fasciculare - P. Mertens -Teza Doctorat Lyon, 1987.
Examenul clinic și paraclinic este hotărâtor în susținerea indicației

de NPP:
1. Stabilirea posturilor anormale (examen fizic, radiologie
osteoarticular),
2. Examenul clinic și goniometric a amplitudinilor articulare active
și pasive (raportul mobilității active reziduale și mobilității
pasive) (vezi Foto 1),
3. Stabilirea forței musculare reziduale a agoniștilor și
antagoniștilor (testingul muscular clasic de la 0 la 5 stabilit de
Medical Research Council),
4. Stabilirea afectării articulațiilor adiacente și a rahisului,
5. Stabilirea teritoriului sensibilității (aprecierea fenomenelor
dureroase cu scala vizuală analogică),
6. Examenul neurologic complet,
7. Stabilirea profilului psihologic (la copii, coeficientul de
inteligență IQ),
8. Examenul clinic global,
9. Examenele complementare,
a. Blocaj motor cu bupivacaină sau xilocaină - informează
clinicianul asupra grupelor musculare incriminate în jena
funcțională, asupra retracției ortopedice și informează
pacientul asupra rezultatului neurologic așteptat postoperator
(este precedat de un reperaj al nervului prin stimulare
electrica la 0,3 mA si 1 Hz; intensitatea liminara pentru un
răspuns motor este de 0,09 mA pentru o frecvență de 1 Hz),
b. Explorarea EMG pentru fiecare mușchi interesat,
Abordări diagnostice si terapeutice ale spasticității 317
Foto 1: Examinarea clinică prin goniometrie.
Indicațiile NPP în spasticitatea membrului inferior:
NPP obturatorie are, ca indicație, atitudinea spastică în aducție a

coapsei asociată uneori cu flexia coapsei și, ca obiectiv funcțional,
ameliorarea mersului și scăderea dependenței de aparatul de susținere la
hemiplegie sau paraplegic), preventiv, în evitarea deformațiilor
osteoarticulare cu păstrarea bazinului echilibrat și poziției rectilinii a
coloanei și de confort, în diminuarea durerilor, facilitarea nursing-ului.
NPP crurală are, ca indicație, facilitarea flexiei articulației șoldului în
spasticitatea mușchilor drept anterior și croitor (sindromul de drept anterior
uneori cu flexia moderată și severă a șoldului)
NPP fasciculelor trunchiului nervului sciatic mare destinate mm.
ischiogambieri are, ca indicație, flexia spastică primitivă a genunchiului și,
ca obiectiv funcțional, corecția care reechilibrează faza portantă a pasului
sau, de confort, în contracturi în flexie însoțite uneori de fenomene
dureroase după scleroza în plăci sau traumatismele cranio-cerebrale grave
unde mersul nu se poate recupera, cu flexii severe (peste 90 grd) în vederea
recuperării poziției în fotoliu.
NPP nervului tibial are, ca indicație, spasticitatea segmentară

localizată la nivelul piciorului (cu componentele simple sau asociate de
picior equin +/- varus +/- degete în grifa +/- trepidația epileptoidă a
piciorului) din hemipegiile traumatice sau vasculare sau din paraplegiile
medicale (boli degenerative) cu spasticitate în triplă flexie a membrelor
inferioare.
NPP nervului tibial anterior are, ca indicație, extensia spastică a
degetului mare jenantă in mers.
Indicațiile NPP în spasticitatea membrului superior:
NPP în umărul spastic acționează la nivelul colateralelor plexului

brahial destinate mușchilor spastici și are, în special, indicație de confort și,
rar, funcțională, dacă există motilitate reziduală.
NPP nervului median acționează pe mușchii pronatori spastici și are
indicație funcțională numai dacă mușchiul pătrat pronator își păstrează
activitatea.
NPP nervului musculocutan vizează corectarea flexiei spastice a
cotului și are, ca obiectiv funcțional, menținerea mâinii utile, și, de confort,
în mâna nefuncțională, ameliorarea nursingului: îmbrăcare, igienă etc.
NPP nervului radial fși stabilește indicația în extensia spastică a
antebrațului pe braț.
NPP selective în tratamentul pumnului și mâinii spastice sînt indicate,
din punct de vedere funcțional în sporirea posibilității deschiderii mâinii și
apucării obiectelor, în confort (ameliorarea estetică, efectuarea toaletei și
îmbrăcatului, diminuarea durerii).
Mâna spastică impune câteva contraindicați! stricte ale neurotomiilor
parțiale periferice precum paraliziile întinse ale mâinii, atingerile importante
ale sensibilității superficiale și proprioceptive, retracțiile musculo-
tendinoase care necesită un gest ortopedic, atetoza, sindromul
extrapiramidal asociat, retardul psihic și tulburările emoționale,
necooperarea pacientului, vârstele extreme (este indicat a nu se opera copii
până la 6 ani cu mână spastică).
b. Radicotomia posterioară
Executată în faza experimentală pe animale de către

Sherrington(1898), a fost efectuată prima dată la om de către
Foerster(1908), urmând să capete anvergură după anii ’60 sub forma
tehnicilor selective în special pentru spasticitatea la copii cu infirmitate
motorie cerebrală (IMC) sub denumirea căreia se ascunde perturbarea
complexă a mișcării și posturii din cauza unei leziuni nonevolutive a
creierului imatur ce survine până la vîrsta de 2 ani.
Substratul anatomo-fiziologic al tehnicii constă în secționarea
rădăcinilor dorsale și suprimarea aferenței reflexului monosinaptic de
întindere și polisinaptic de apărare (vezi Figura 3).
Figura 3: Reprezentare schematică a nivelelor ablative radiculo-medulare

în chirurgia spasticității.
Este necesar întotdeauna a stabili un management preoperator riguros

centrat pe selecția pacienților în echipă multidisciplinară (specialist
recuperare neuromotorie, pediatru, electrofiziolog, ortopedie, neurochirurg)
urmărindu-se prezervarea unei bune forțe musculare și a unei motricități
reziduale, astfel încât deformatțiile aparatului locomotor să nu fie
ireversibile. Tehnica operatorie se stabilește în echipă, cu aportul
intraoperator a specialiștilor de recuperare și electrofiziologie, ideal fiind
solicitată de către neurochirurg monitorizarea EMG intraoperatorie.
De-a lungul timpului, pe măsura dezvoltării tehnicilor
microchirurgicale și ale celor electrofiziologice, aceste procedee operatorii
s-au rafinat, devenind astăzi ultraselective. Indiferent de metoda tehnică
utilizată, în prezent această operație impune, cel puțin, un program
decizional preoperator strict, un mapping al activității motorii evocate prin
electrostimulare intraoperatorie, principiu promovat de echipa de la
Montpellier (Gros, Privat, Frerebeau, 1979) sub denumirea de radicotomie
posterioară sectorială.
Adepți, încă de la inceput, ai erei microscopului operator, ai
caracterului lezional selectiv și urmărind atent evoluția neurologică
postoperatorie a pacienților, diverși autori au fost la originea controverselor
privind gradul de extindere a întreruperii radicelare.
Astfel, dacă Gros propunea prezervarea unei cincimi din numărul
radicelelor unei rădăcini posterioare într-un abord care se limita asupra
rădăcinilor LI,SI si S2, Ouaknine(1967) propunea o rezecție radicelară de
până la două treimi, în spiritul observațiilor lui Abbott care sugera o rezecție
radicelară de circa 60%.
Urmărind principiul ultraselectivității, Fraioli și Guidetti (1977)
propun secționarea jumătății posterioare a fiecărei radicele la câțiva
milimetrii înainte de intrarea în șanțul medular postero-lateral în scopul
evitării deficitului senzitiv complet (radicotomie posterioară parțială).
Fasano (1978) introduce stimularea bipolară intraoperatorie și
înregistrarea EMG, decizia rezecției radicelare realizându-se strict
intraoperator în funcție de traseele electrice obținute (radicotomie
posterioară funcțională). Avînd în vedere condițiile operatorii specifice
vârstei pediatrice, de-a lungul timpului s-a urmărit scăderea duratei
intervenției printr-un abord cât mai direct și mai puțin delabrant asupra
rădăcinilor posterioare prin manipularea și expunerea lor prelungită,
reducerea riscului destabilizărilor rahidiene dat de laminectomie, chiar și de
laminotomie, fie ea unică sau multiplă. Acest principiu este realizat de către
Lazareff & col (1999), prin identificarea componentei posterioare a
rădăcinilor mixte (L4),L5,S1 la nivelul orificiului durai.
Recent, Sindou abordează interlamar aceeași componentă posterioară
în totalitatea rădăcinilor mixte de la LI pînă la SI în axila durală a
emergenței rădăcinii, prin identificarea electrofiziologică a fasciculelor
nervoase.
Tabelul 7: Arborele decizional a lui Abbott (1989) - spasticitatea la copiii cu

IMC.
1. Pacienți ambulatori independenți (mers autonom):

- obiectiv urmărit : creșterea eficienței mersului și viza cosmetică
- tehnica propusă : radicotomia posterioară funcțională +/- tehnici ortopedice (la
vârsta între 3 și 7 ani - cooperarea pacientului cu specialistul de recuperare este
esențială )
2. Pacienți dependenți ambulator asistați de aparate-mers susținut tehnic

(cârje, bastoane, aparate deambulatorii, orteze)
- obiectiv urmărit : diminuarea dependenței
- tehnica propusă : - radicotomie posterioară funcțională - la pacienții care
păstrează o bună funcționalitate a musculaturii
antigravitaționale
radicotomie sectorială limitată - la pacienții
dependenți de hipertonia cvadricepșilor pentru a-și
susține greutatea
3. Pacienții quadraped crawlers ( bunny hoppers )

- obiectiv urmărit : - deplasare asistată de aparate până la vârsta adolescenței
- stoparea deformărilor ortopedice progresive
- tehnica propusă :
radicotomie posterioară funcțională-la pacientul cu forță musculară
adecvată (inclusiv pentru prevenția dislocărilor progresive articulare ,
exemplu: șold)
radicotomie posterioară scctorială la pacientul cu deficit motor sever
cvadricipital
NPP +/- tehnici ortopedice -- pentru prevenția dislocărilor
progresive articulare
4. Pacienții commando crawlers (belly crawlers)

- obiectiv urmărit : funcțional - creșterea stabilității și a poziției șezânde la
pacienții cu deficit sever în controlul postural
- tehnica propusă : radicotomie posterioară
5. Pacienți total dependenți (grabatari) fără posibilitatea locomoției

- obiectiv urmărit : creșterea confortului și facilitarea îngrijirilor
radicotomie posterioară
se explorează eficacitatea pompei cu baclofen
6. Spasticitatea asimetrică
NPP (pentru membrul inferior în special pe nervii obturator și
tibial în șoldul sau piciorul spastic)
DREZ - otomia + NPP (pentru membrul superior)
3.2.2. Tehnicile neurochirurgicale lezionale centrale
a. Micro - DREZ - otomia
Un moment important în neurochirurgia lezională a spasticității îl

reprezintă DREZ-otomia (S indou, 1972). Concepută inițial ca tehnică ce
avea ca obiectiv reducerea durerii cronice localizate nociceptive
(exemplu:sindromul Pancoast-Tobias) sau neuropatice (exemplu: durerile
postzosteriene, avulsiile posttraumatice de plex, membrul fantomă etc), s-a
constatat a avea efect inclusiv în diminuarea spasticității, în special în
formele de spasticitate dureroasă. Având ca substrat anatomo-fiziologic
întreruperea componentelor aferente ale reflexelor mono- și polisinaptice la
nivel DREZ (Dorsal Root Entry Zone), operația asigură prezervarea
inhibiției segmetare a fibrelor lemniscale și inhibiției intersegmentare a
tractului lui Lissauer prin întreruperea selectivă a fibrelor mici nociceptive și
mari miotatice (situate lateral și central) cu păstrarea fibrelor mari
lemniscale regrupate medial (vezi Figura 4).
Figura 4: Reprezentarea schematică pe hemisecțiune medulară a micro-

DREZ-otomiei (Sindou, 1972): SRT calea spino-reticulo-talamică; TL
tractul (dorso-lateral) Lissauer; G-B fasciculele Goli și Burdach; SG
substanța gelatinoasă; III III IV V lame Rexed; M medial; L lateral.
DREZ-otomia are indicație în paraplegia spastică cu spasme în flexie,

în hemiplegia cu spasticitate ireductibilă sau dureroasă în membrul superior,
în vezica neurogenă.
Adresându-se paraplegiei spastice prin laminectomie T11-L2 (pentru
mielomerele L2-S5) sau spasticității membrului superior prin
hémilaminectomie C4-C7 (pentru mielomerele C5-T1), tehnica folosește
reperajul intraoperator prin electrostimulare bipolară a rădăcinilor anterioară
sau posterioară, monitorizare neurofiziologică intraoperatorie ce cuantifică
extensia DREZ - otomiei (evită pericolul lezării fibrelor lungi cordonale),
prin măsurarea potențialelor evocate somestezice de conducere (culese la
nivel medular - cordoanele posterioare - rostral de leziunea DREZ ) și, mai
recent, prin monitorizarea potențialelor evocate somestezice segmentare
(culese la nivelul cornului posterior dezaferentat în cursul leziunii DREZ cu
microelectrozi flotanți). Alte variante tehnice de DREZ-otomie utilizează
termocoagularea cu radiofrecvență (Nashold, 1976), leziune DREZ cu laser

cu CO2 sau argon (Levy, 1983; Powers, 1988), leziune DREZ cu
ultrasunete (Dreval, 1993).
b. Mielotomia longitudinală ce are ca substrat anatomo-fiziologic

întreruperea arcului reflex mono- și polisinaptic prin separarea coamelor
anterior și posterior la nivelul intumescentei lombosacrate T11-S2 după
incizie comisurală posterioară până la nivelul canalului ependimar, și-a
pierdut importanța ca metodă lezională din cauza rezultatelor
neconcludente. Propusă de Bischof (1951) și perfecționată printre alții de
Pourple, Laitinen (1976), are ca indicație numai paraplegia spastică cu
spasm în flexie la pacienții fără motilitate funcțională sau funcție vezicală
sau sexuală.
3.2.3. Tehnicile neurochirurgicale de neuromodulare
a. Administrarea cronică de baclofen intratecal (neuromodulare

chimică)
Nu putem discuta astăzi despre tratamentul modem al spasticității lără

a aminti de pompa programabilă cu administrare cronică intratecală de
baclofen promovată ca metodă de neuromodulare chimică a spasticității de
către Penn și Kroin (Chicago, 1984). Baclofenul (agonist specific al
receptorilor GABA - B cu penetrare redusă a barierei hamato-encefalice -
sub 10% din concentrația plasmatică) acționează la nivel presinaptic
(inhibând eliberarea de neurotransmițători excitatori precum aspartatul și
glutamatul) și postsinaptic pe fibrele Ia (reducând excitabilitatea reflexelor
monosinaptice și polisinaptice) și direct pe motoneuronii alfa (vezi Foto 2).
Foto 2: Imagine a pompei programabile cu administrare intratecală de

baclofen.
Indicațiile administrării intratecale constau în spasticitatea cu origine

medulară rebelă la tratamentul medical, în special cu spasme dureroase
(scleroza multiplă, traumatismul vertebro-medular), leziuni cerebrale de
orice origine (emisfere cerebrale, trunchi cerebral), inclusiv la marii
grabatari după traumatisme craniene grave (doza de baclofen intratecal este
dublă, până la 1200 micrograme/zi). Administrarea intratecală cu pompă
implantabilă nu este indicată la copii sub 4 ani (până la producerea unei
pompe de volum și formă adaptate copilului), la copii cu spasticitate
asociată cu coreo-atetoza sau hipotonie a gâtului și trunchiului, la obezi, la
cei cu motivație scăzută sau cu multiple diformități severe.
Din punct de vedere tehnic, după un test cu baclofen intratecal în
bolus (25-50 micrograme), crescut apoi cu cîte 25 micrograme până la
obținerea obiectivului terapeutic, cuantificînd scăderea spasticității (prin
scalele clinice) și a reflexelor patologice, se implantează cateterul intratecal
(in regiunea TIO - TI2) și pompa programabilă care se umple odată la 3-6
luni (administrează 20-800 micrograme/zi). Avantajele metodei sunt
evidente: ameliorarea spasticității difuze cu aproximativ 3 grade Ashwoth și
a frecvenței spasmelor cu aproximativ 2 grade Penn, scade riscul reacțiilor
adverse din administrarea orală (somnolență), scade doza administrată (de la
10 90 mg/zi oral la 20 - 800 micrograme/zi intratecal). In fața acestor

avantaje, inconvenientele devin nesemnificative aparând, rar, pericolul
supradozării (somnolență, depresie respiratorie), complicații infecțioase și
mecanice ale montajului, creșterea riscului epileptogen la doze mari, mai
ales la pacientul sechelar traumatic. Prin efectul deosebit de eficient și
creșterea concretă a calității vieții pacienților posesori de pompa
implantabilă de baclofen, prin reducerea cheltuielilor sociale si medicale
necesare îngrijirii acestor pacienți, noțiunea de cost al materialului
implantabil (pompă, cateter) respectiv, al programatorului, devine derizorie
(vezi Foto 3).
Foto 3: Control radiologie al pompei programabile.
b. Neuromodularea prin electrostimulare s-a dovedit complet

ineficientă în cazul spasticității. Fie că s-a încercat stimularea medulară a
cordoanelor posterioare (bazată pe teoria “controlului portții” a lui Wall si
Melzach, 1965), fie cea cerebeloasă, cerebrală profundă sau corticală

precentrală, acestea nu au adus nici cel mai mic beneficiu.
3.3. Tehnicipercutane nechirurgicale lezionale
Chiar dacă au rată mare de recurență, se folosesc în cazul fie al

pacienților tarați (obiectiv de confort), în spasticitate segmentară (limitată la
câteva grupe musculare, de exemplu șoldul spastic în flexie - adducție-
nivel L1-L2), în vezica neurogenă cu hiperactivitatea detrusorului (nivel Sl-
S4), fie cu obiectiv funcțional la copilul cu infirmitate motorie cerebrală și
cu echinism spastic. Aceste metode utilizează leziunile de termocoagulare
produse prin radiofrecvență aplicată în funcție de indicație la nivelul
foramenului intervertebral lombar sau sacrat, după reperaj fluoroscopic și
electrofiziologic și se adresează selective, prin reglarea parametrilor
lezionali, fie componentei posterioare a rădăcinii mixte la nivel foraminal
lombar, fie rădăcinii anterioare postganglionäre la nivelul foramenului
anterior sacrat. Avantajul major al acestor tehnici rezidă în posibilitatea
iterativă a procedurii.
Neurolizele chimice percutane (după metoda blocurilor reversibile cu
anestezice locale) cu alcool (etanol 65%), fenol (5-12%) sau glicerol (rar) la
pacienții cu spasticitate focală sau injectarea de fenol (soluție hiperbară)
intratecal în cazurile de spasticitate severă, sunt utilizate din ce în ce mai
puțin în practică din cauza incidenței mari a fenomenelor de durere
neuropatică pe care le dezvoltă.
4. Concluzii
Considerăm utilă prezentarea, chiar succintă cum este cea de față, a

resurselor terapeutice medico-chirurgicale ce vizează spasticitatea și
propunem cititorului informat precum și omului de știință avizat o analiză
proprie, fără prejudacăți. în analiza decizională, să pornim de la
complexitatea anatomo-funcțională a leziunii căilor piramidale ale
motilității voluntare, de la caracterul clinic al sindromului piramidal care
cuprinde atât deficitul motor (paralizia) cât și consecința spastică, fiecare cu
rolul său disfuncțional, de la modelul clinic particular al pacientului spastic
în funcție de etiologia, localizarea și evoluția leziunii.
în studii recente se analizează situația mediatică legată de “miracolul

celulelor stern”. Publicului, avizat sau nu, este supus unui tir informativ prin
diverse surse cu privire la noi metode de tratament care se încearcă în
diferite locuri din lume. Mulți oameni de știință evită să comenteze
rezultatele, deoarece există date și opinii contradictorii: pe de o parte se
susține ideea reușitelor fără precedent, iar, pe de altă parte, date clinice
dovedesc absența unor astfel rezultate (vezi Ciurea, Brehar, 2008).
Nu mai punem la socoteală accesul la aceste terapii și alte discuții
privind indicațiile clare ale acestor tehnologii medicale care depășesc
obiectul prezentării de față. Aici este vorba de transplantul de celule stern
pluripotente de la care așteptările sunt uriașe, pe toate planurile, inclusiv în
afecțiunile sistemului nervos central.
Și pentru că parapareza spastică la copilul cu infirmitate motorie
cerebrală (cerebral palsy) reprezintă atât pentru părinți cât și pentru
comunitate o problemă medicală și socială majoră cu implicații etice dintre
cele mai importante când este vorba de noile terapii, dar și o problemă
morală din partea liderilor din specialitățile medicale și administrație, este
bine să nu uităm, în fața avalanșei mediatice, ceea ce specialiștii știu și nu
trebuie să uite: spasticitatea la copiii cu IMC are o fiziopatologie complexă
fiind intricată de alte tulburări tonice, în special axiale, de origine
extrapiramidală, secundară unor afectări cerebrale difuze și neomogene,
deosebit de dificil de încadrat din punct de vedere sindromic, neaccesibile
prin tehnicile chirurgicale actuale .
Ca în toate patologiile funcționale, în spasticitatea invalidantă soluția
de tratament aparține atât specialistului cât și pacientului, membru cu
drepturi depline în echipa decizională și singurul care poate cuantifica pe
plan funcțional, evoluția sa într-un sens sau altul, singurul care poate
percepe cu deplină satisfacție chiar și un mic progres pe planul calității vieții
personale, de familie și sociale.
în fața diversității paletei terapeutice în patologia prezentată mai sus,
fundamentală rămâne colaborarea interdisciplinară în special în situațiile de
impas terapeutic.
Neurochirurgia funcțională este pregătită să contribuie la acest capitol
distinct de patologie în virtutea preocupărilor sale tradiționale în acest
domeniu, cât și ca răspuns la provocările tehnologice actuale.
Bibliografie
Abbott, R., Forem S.L, Johann, M. (1989). Selective posterior rhizotomy for the
treatment of spasticity: a review. Child's Nerv Syst, 5: 337 - 346.
Ashworth B, et al (1964) Preliminary trial of carisoprodal in multiple sclerosis.
Fractionner; 192:540-542.
Bakheit, A.M., Thilmann, A.F., Ward, A.B., Poewe, W., Wissel, J., Muller, J. et al
(2000). A randomized, double - blind, placebo-controlled, dose - ranging
study to compare the efficecy and safety of three doses of botulinum toxin
type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke. Stroke,
31 2402 2406.
Bischof, W. (1951). Die longitudinal myelotomie. Zbl Neurochir, 11:79-88.
Bohannon, RW, Smith MB. (1987). Inter-rater reliability of a modified Ashworth
scale of muscle spasticity. Phys Ther; 67:206-207.
Ciurea, A.V., Brehar, F.M. (2008). One way ticket. Viața Medicală, Nr.23 (921),
anul XX.
Denny-Brown, D. (1962). The basal ganglia and their relation to disorders of
movement. Oxford, London: Oxford University Press.
Fasano V A, Broggi G, Barolat - Romana G, Squazzi A. (1978) Surgical treatment
of spasticity in cerebral palsy. Child ‘ s Brain, 43: 289 - 305.
Fasano VA, Barolat-Romana G, Ivaldi A, Squazzi A. (1976). La radicotomie
postérieure fonctionnelle dans le traitement de la spasticité cérébrale.
Neurochirurgie, 22:23-34.
Foerster, O. (1913). On the indication and results of the excision of posterior spinal
nerve roots in men. Surg Gynecol Obstet, 16: 463-474.
Fraioli, B, Guidetti, B. (1977). Posterior partial rootlet section in the treatment of
spasticity. J.Neurosurg, 46: 618-626.
Gros, C, Ouaknine, G, Vlahovitch, B, Frerebeau, Ph. (1967). La radicotomie
séléctive postérieure dans le traitement neurochirurgical de l’hypértonie
pyramidale. Neurochirurgie, 13:505-518.
Gros, C. (1979). Spasticity: Clinical classification and surgical treatment in
Krayenbuhl. Advances and Technical Standards in Neurosurgery, vol 6: 55 -
97.
Hodgkinson, I, Bérard, C, Jindrich, Sindou M, Mertens, P, Bérard, J. (1996).
Radicotomie postérieure fonctionnelle chez l’enfant IMC - résultats à 1 an
postopératoire sur 18 cas. Ann Réadaptation Méd Phys, 39: 103-111.
Lance, J.W. (1980). Symposium Sinopsis. In: Feldman, R.G, Young R.R., Koela,
W.P. (Eds.). Spasticity: disorder of motor control. Chicago: Year Book
Medical Publishers: 485 - 494.
Laitinen, L V, Singounas, E (1976). Longitudinal myelotomy in the treatment of
spasticity of the legs. J. Neurosurg, 45: 691 - 693.
Lazareff, J.A., Garcia-Mendez, M.A., De Rosa, R et al (1999). Limited (L4-S1,

L5-S1) selective dorsal rhizotomy for reducing spasticity in cerebral palsy.
Acta Neurochir 141: 743-752.
Melzach, R., Wall, P.D. (1965). Pain mechanism. A new theory. Science. 150: 971-
979
Mertens, P. (1987). Les neurotomies périphériques dans le traitement des troubles
spastiques des membres. Thèse Médecine, no. 471.
Nashold, B S, Ovelmen-Levitt, J, Sharpe, R, Higgins, A (1985). Intraoperative
evoked potentials recorded in man directly from dorsal roots and spinal cord.
J. Neurosurg, 62: 680 - 693.
Penn, R.D. & Kroin, J.S. (1987). Long-term intrathecal baclofen infusion for
treatment of spasticity. J. Neurosurg, 66: 181 - 185.
Sherrington C.S. (1898) Decerebrate rigidity and reflex coordination of
mouvements. J.Physiol, 22: 319-332.
Sindou, M, Turano, G, Pantieri, R, Mertens, P, Mauguiere, F (1994). Intraoperative
Monitoring of Spinal Cord SEPs during Microsurgical DREZotomy (MDT)
for Pain, Spasticity and Hyperactive Bladder. Stereotact Fund. Neurosurg,
62: 164- 170
Sindou, M (1972). Etude de la jonction radicello-médullaire postérieure. La
radicellotomie postérieure sélective dans la chirurgie de la douleur, Thèse
Méd, Lyon.
Sindou, M, Abbott, R, Keravel, Y (1990) (Eds.). Neurosurgery for Spasticity. A
multidisciplinary approach. Wien, New- York: Springer Verlag.
Stoffel, A (1913). The treatment of spastic contractures, Am. J. Orthop. Surg, 10:
611-619.
Tardieu, C, Huet de la Tour, E, Bret, MD, Tardieu, G. (1982). Muscle
hypoextensibility in children with cerebral palsy - Clinical and experimental
observations. Arch Phys Med Rehabil, 63:97-102.
CAPITOLUL 13
ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL
NEUROCHIRURGICAL
AL TULBURĂRILOR DE MIȘCARE
Jean Ciurea & Bogdan Bălănescu
1. Introducere
Tulburările de mișcare reprezintă frontiera înțelegerii funcțiilor

creierului în așa fel încât mecanismele subiacente mișcării normale și
anormale pot să fie afiliate unor structuri individuale din creier, însă
funcțiile complexe ale acestor structuri precum și interacțiunea lor nu sunt
bine înțelese. Tratamentul neurochirurgical actual reușește să exprime
evoluția în înțelegerea funcțiilor sistemului nervos. în multe situații,
ipotezele incomplet dovedite, sesizarea anumitor descoperiri științifice
întâmplătoare, au dus la progrese în tratamentele pacienților înaintea unei
depline înțelegeri a mecanismelor procesului bolii sau a efectului
tratamentului (Betchen, Kaplitt, 2003; Dawson, Dawson, 2002; Houeto et
al., 2003).
Ca exemplu al acestei afirmații îl reprezintă Russel Meyers care în
anul 1930 începe extirparea neurochirurgicală a nucleului caudat și a
putamenului pentru diferite tulburări de mișcare, într-un moment în care nu
se cunoștea nimic despre funcțiile ganglionilor bazali. Aceasta istorie
fascinantă se extinde în zilele actuale, prin generarea leziunilor cu
radiofrecvență, stimularea cerebrală profundă, precum și alte abordări ale
tulburărilor ganglionilor bazali care sunt propuse și testate la pacienții cu
tulburări ale mișcării (Betchen, Kaplitt, 2003; Lozano, Lang, 1998).
O serie de factori influențează profund evoluția și dezvoltarea
tratamentelor tulburărilor de mișcare. în primul rând, sistemele neurale care
deservesc controlul motor (ganglionii bazali, globus pallidus și talamusul
anterior) sunt încă vag integrate în scheme care pot explica controlul motor
normal, deși leziunile acestor structuri sunt clar asociate cu tulburări
patologice ale mișcării (Lang, Lozano, 1998).
în al doilea rând, este de reținut că în tratamentul tulburărilor de

mișcare efectele funcționale ale intervențiilor terapeutice particulare pot să
fie foarte diferite în anumite condiții patologice. De aceea, impactul multor
terapii propuse pot să fie cumva imprevizibile (Betchen, Kaplitt, 2003;
Dawson, Dawson, 2002; Eskandar et al., 2001; Rascol et al., 2003).
Acest capitol oferă o privire de ansamblu a spectrului tulburărilor de
mișcare, se discută conectivitatea funcțională a circuitelor de bază din creier
asociate motilității și analizează tratamentele chirurgicale actuale în tulburările
de mișcare. Următoarea generație a tratamentului tulburărilor de mișcare va
implica un număr important de noi abordări, sisteme de stimulare și de analiză
mult mai sofisticate, sisteme noi de distribuire a medicamentelor în structuri
țintă, medicamente noi, precum și terapia genică.
2. Spectrul anomaliilor motorii
Tulburările motorii sunt clasificate în două mari grupe de anormalități:

O primă categorie o reprezintă mișcările hipokinetice, iar a doua
categorie este reprezentată de mișcările hiperkinetice.
Boala Parkinson este tulburarea hipokinetică clasică, cu bradikinezie și
rigiditate ca și caracteristici, deși tremorul de repaus este deasemenea
comun (Lang, Lozano, 1998).
Tulburările de mișcare hiperkinetice includ tremorul, paralizia
cerebrală, coreea, hemibalismul. Interesant, la pacienții cu boala Parkinson
care au urmat mult timp terapie cu L-dopa aproape toate formele de mișcare
hiperkinetică pot să fie observate. Aceste diskinezii legate de tratament sunt
fenomene relativ nou descoperite, observate numai în ultimii 20 de ani când
pacienții au rămas cu tratament de L-dopa pentru perioade lungi (Lang,
Lozano, 1998; Hagell et al., 2002).
Diskinezia indusă include orice tip de postură distonică sau mișcare
coreoatetotică și poate să fie identică cu caracteristicile hiperkinetice ale
distoniilor primare și secundare sau cu paralizia cerebrală (Rascol et al.,
2003).
2.1. Sindroamele parkinsoniene și boala Parkinson
Primele observații au fost publicate de James Parkinson în anul 1817

(Lang, Lozano, 1998). Simptomele clinice primordiale în sindroamele
Actualități în tratamentul neurochirurgical al tulburărilor
de mișcare 333
parkinsoniene sunt reprezentate de tremor, rigiditate, bradikinezie,

instabilitate posturală, disfuncții autonome, asociate frecvent cu afectare
cognitivă. Sindroamele parkinsoniene pot să fie rezultatul bolii Parkinson
sau manifestările ale multor alte condiții nonspecifice date de un
parkinsonism secundar. Marea majoritate a pacienților care suferă de boala
Parkinson răspund inițial la terapia cu L-dopa, pe când mulți pacienți cu
sindroame parkinsoniene nu răspund. în ambele afecțiuni, boala Parkinson
și sindroamele parkinsoniene, multe dintre simptome axiale ca «freezing-ul»
precum și simptomele nonmotorii ca disfuncțiile autonomice sunt rezistente
la intervențiile medicale curente (Betchen, Kaplitt, 2003; Rascol et al.,
2003).
Caracteristicile patologice ale bolii Parkinson sunt reprezentate de
pierderea de celule din «pars compacta» din substanța neagră precum și
prezența de corpi Lewy într-o fracție a celulelor rămase. Elementele clinice
derivă dintr-un întreg proces de afectări acestea fiind reprezentate de
degenerare stiatonigrală, paralizie supranucleară progresivă, degenerare
corticobazilară, sindromul Shy-Drager. Clasic, parkinsonismul a fost
observat ca o manifestare postinfecțioasă a encefalitei descrisă de von
Economo, boală descoperită în Europa și America de Nord în anii 1920.
Parkinsonul poate deasemenea să rezulte în urma contactului cu anumite
toxice ca monoxidul de carbon, metanol, mercur etc.
Terapia inițială pentru boala Parkinson poate să includă amantadina,
un agent antiviral despre care se cunoaște faptul că poate crește eliberarea de
dopamină din neuronii striatali, selegilina, un inhibitor de monoamino
oxidază care încetinește degradarea intracerebrală de dopamina; Pergolid,
un derivat sintetic de ergot care stimulează receptorii de dopamină și
ocazional vitamina E (Lang, Lozano, 1998). Pe măsură ce boala progresează
și eficacitatea tratamentului scade, se escaladează dozele de medicamente.
L-dopa (sau levodopa) este un metabolit precursor al dopaminei, este cel
mai eficient agent în tratamentul bolii Parkinson. Este administrat în mod
normal în asociere cu inhibitorul de dopamin decarboxilază (carbidopa),
pentru a preveni degradarea de L-dopa în țesuturile periferice. După o
perioadă de 8-12 ani de terapie cu levodopa-carbidopa (Sinemet), pacienții
pot să prezinte o serie de efecte adverse de administrare îndelungată a
medicamentelor, incluzând diskinezii, putând să ajungă astfel să aibă
indicație pentru stimulare cerebrală profundă. Electrozii de stimulare sunt
plasați în globus pallidus pars interna (Gpi) sau in nucleul subtalamic
(STN). Stimularea cerebrală profundă pare să permită reducerea dozelor de

medicamente pentru o perioadă îndelungată, reușind să înlăture diskineziile
induse de medicament.
în ciuda răspunsului incomplet la terapie, gama largă de intervenții
medicale și chirurgicale în tratamentul parkinsonismului sau bolii Parkinson
sugerează un înalt nivel de motivație atât din partea pacienților cât și din
partea personalului medical specializat. în plus, rezistența multor simptome
apărută atât la terapia medicală cât și la terapia chirurgicală, incluzând aici
dificultăți de vorbire, postură anormală, probleme de echilibru și de mers,
disfuncții autonome, precum și tulburări psihiatrice prevăd obiectivele de
dezvoltare ale unor noi modalități de tratament.
Evaluarea neuropsihologică a pacienților cu tulburări de mișcare în
vederea intervenției chirurgicale este recunoscută a fi o componetă esențială
în procesul preoperator. Pacienții în stadii timpurii de demență concomitentă
trebuie să fie identificați și evaluat riscul relativ de declin cognitiv
postoperator. De aceea, este recomandată introducerea criteriilor cognitive și
de comportament pentru managementul pacienților cu stimulare cerebrală
profundă.
Acest lucru are o serie de avantaje: selecția celor mai buni candidați
pentru intervenția chirurgicală; evaluarea consecințelor intervenției,
cercetarea și alegerea optimă a implantării elecrodului (Ardouin et al., 1999;
Lyons et al., 2001; Vingerhoets et al., 1999). Cele mai relevante criterii de
excludere sunt: demență, complicații medicale severe, tulburări severe ale
memoriei, tulburări severe de învățare verbală, tulburări instrumentale,
apraxie, depresie severă, tulburări psihiatrice.
2.2. Tremor
Tremorul este definit ca o mișcare oscilatorie a unei articulații.

Tremorul fiziologic normal apare într-un interval de frecvența de 8-12 Hz în
toate grupele musculare. Tremorul patologic apare în intervalul 4-7 Hz și
afectează în mod preferențial grupuri musculare speciale, cum ar fi mâinile.
Tremorul patologic poate să fie subclasificat în două mari categorii:
tremorul de acțiune și tremorul de repaos. Tremorul de acțiune apare în
timpul mișcărilor voluntare și este absent când membrele se află în repaos.
Prin contrast, tremorul de repaos este prezent în repaos și este suprimat în
timpul mișcărilor voluntare (Lang, Lozano, 1998).
de mișcare 335
Cea mai comună formă de tremor de acțiune este tremorul esențial.

Acest tip de tremor apare adesea după vârsta de 20 de ani, poate să se
înrăutățească cu vârsta și devine mai pronunțat în timpul încercărilor de
menținere fixă a posturii.
Afectează de obicei extremitățile superioare și menajează extremitățile
inferioare. Tremorul este de obicei accentuat de emoții, oboseală, cafeină și
este îmbunătățit de alcool. Terapiile farmacologice pentru tremorul esențial
includ betablocante (propranolol) și anticonvulsivante (primidon). Alte
forme de tremor de acțiune pot apare în cadrul unor tulburări neurologice ca
scleroza multiplă sau meningoencefalită.
Tremorul de repaos apare comun în boala Parkinson (Lang, Lozano,
1998). Tremorul cu frecvență de 3-5 Hz apare la extremitățile superioare în
timpul repaosului și este absent în timpul somnului. Tremorul se reduce prin
acțiune, cum ar fi ridicarea unei căni, dar imediat se accentuează în
momentul în care membrul este nemișcat, ca atunci când cana este ținută
aproape de gură. în boala Parkinson, un tremor ușor poate să fie principala
manifestare pentru mulți ani, cu câteva alte manifestări ale tulburării.
Tremorul poate să răspundă la terapia farmacologică cu derivatul
fenotiazinic ethopropazine (parsidol) sau la anticolinergicul trihexifenidyl
(artane). Alte forme de tremor de repaos pot să apară și în cazul
sindroamelor parkinsoniene sau în boala Wilson.
Pentru pacienții cu tremor de repaos sau tremor de acțiune, condiția
poate să fie înalt dizabilizantă. Prin urmare, mulți pacienți urmează un
tratament special pentru tremor.
Stimularea cerebrală profundă este aprobată pentru ambele tipuri de
tremor. Talamusul reprezintă cea mai comună țintă de stimulare.
2.3. Distonia generalizată, focală și hemidistonia
Distonia reprezintă o contracție tonică a mușchilor agonițti și

antagoniști într-o regiune a corpului, rezultând o postură extremă tranzitorie
sau persistentă. Distonia poate implica un grup focal de mușchi cum ar fi
pleoapa (blefarospasm), capul sau gâtul (torticollis spasmodic), o mână
(crampa scriitorului), o parte a corpului (hemi-distonia), sau întreg corpul
(distonia difuză bilaterală). Manifestările condițiilor distonice pot să fie
progresive, apărând inițial ca manifestări, mai târziu devenind mai
persistente.
Multe forme de distonie sunt idiopatice. Cu toate acestea, distonia

poate apare ca tulburare secundară metabolică ca în cazul bolii Wilson,
tulburări degenerative cum este boala Huntington, toxicitate
medicamentoasă cum ar fi intoxicația cu Haloperidol, sau hipoxia cerebrală.
Nu s-au identificat modificări patologice asociate cu distonia. O forma
severă ereditară de distonie generalizată a fost asociată cu mutația genei
DYT1. Această tulburare, numită distonia de torsiune a copilăriei include
progresia de la mișcări involuntare focale și intermitente, la contorsiuni
persistente ale întregului corp. în anumite instanțe, distonia poate să fie
ocupațională, cum ar fi spasmul mâinii (scriitorii), spasme ale mâinii și
gatului (violoniști) și spasme ale buzelor (tromboniți).
Deși L-dopa, bromocriptina, benzodiazepine, precum și alte intervenții
farmacologice pot să fie de ajutor în unele cazuri, puțini pacienți cu distonie
răspund la aceste terapii. în multe cazuri de distonie focală, terapia constă în
întreruperea tranzitorie funcției mușchiului cu toxină botulinică. în trecut,
leziunile stereotaxice ale talamusului ventrolateral sau cele pallidale au dus
la ameliorări substanțiale pentru simptomele axiale pentru mulți pacienți
(Hariz, 2003). Recent, stimularea cerebrală profundă pallidală a fost
aplicată pentru tratamentul distoniei generalizate. Prin stimularea Gpi
(globus pallidum pars interna) s-a observat ameliorarea distoniei, probabil
prin efectele aferențelor pallidale și conexiunile cu nucleii trunchiului
cerebral. Interesant, acea stimulare pallidală necesită o perioadă
considerabilă înaintea apariției efectelor terapeutice. Spre deosebire de
tratamentul prin stimularea cerebrală profundă pentru tremorul din boala
Parkinson, în care simptomele încep să dispară în secunde până la minute
din momentul inițierii activării stimulării cerebrale, simptomele din distonie
pot începe să se amelioreze după zile chiar săptămâni de la stimularea
pallidală. Acest start lent sugerează necesitatea de reorganizare a circuitului
motor pentru a obține efecte observabile. Mecanismele precum și circuitele
motorii implicate rămân necunoscute.
2.4. Choreea și choreoathetoza
Choreea sugerează mișcări asemănătoare dansului rapide, involuntare,

scurte care pot varia de la simple la unele complexe. Athetoza se referă la
imposibilitatea menținerii unei poziții fixe în spațiu. Choreea și athetoza
sunt observate în boala Huntington, choreea post-infecțioasă Sydenham,
de mișcare 337
diskinezii induse de L-dopa. Pacienții cu choreoathetoza adesea încearcă să

încorporeze mișcările involuntare în mișcări voluntare, oferindu-le astfel un
caracter bizar, dramatic.Terapiile medicamentoase pentru choreoathetoză
sunt foarte limitate (Hagell et al., 2002; Lang, Lozano, 1998 ; Rascol et al.,
2003). Haloperidolul, un agonist dopaminergic, demonstrează o ameliorare
a mișcărilor anormale asociate bolii Huntington. Deși au fost propuse foarte
multe leziuni chirurgicale stereotaxice ca tratament, leziunile pallidale și
stimularea cerebrală profundă au reprezentat singurele tratamente eficiente
pentru simptomele asociate bolii Parkinson.
3. Circuitele creierului implicate în mișcare
în controlul mișcării sunt implicate multiple regiuni ale creierului:

cortexul, ganglionii bazali, talamus, cerebel, trunchiul cerebral. în plus,
circuitele neuronale din măduva spinală contribuie la controlul motor
complex. Rolul acestor multiple și intricate regiuni ale controlului motor au
fost delimitate vag, dar detaliile funcționalității acestor regiuni, în particular
ganglionii bazali, rămân extrem de controversate. în general studiile
fiziologice au relevat activitățile diferitelor părți ale creierului în timpul
efectuării specifice a mișcărilor stereotipice bi sau tridimensionale.
Relația activității neuronale regionale a inițierii mișcării și direcția
tipului de mișcare a fost apoi observată pe parcursul unor multiple studii. A
devenit evident rolul de pivot al mișcării pe care îl susține cortexului motor
primar (Ml) fiind corelat cu acțiunea următoare. Cu toate acestea, câteva
alte arii motorii de asemenea contribuie la mișcare incluzând cortexul pro
motor (aria 6), cortexul parietal posterior (PP), precum și aria suplimentară
motorie (SMA). Două mari bucle care modifică controlul cortical al mișcării
include bucla cortex-ganglioni bazali-talamus-cortex bucla cortex-punte-
cerebel-talamus-cortex vor fi detaliate; deasemenea și controlul trunchiului
cerebral și mișcarea axială vor fi prezentate.
3.1. Bucla Cortex-Ganglioni Bazali-Talamus-Cortex
Printre ganglionii bazali, putamenul este mai implicat în controlul

mișcării decât nucleul caudat și este strâns legat de globus pallidus și
talamus. Circuitul de la cortex către putamen, pallidum, STN, substanța
neagră pars reticulata înapoi la talamus și apoi către cortex este în mod cert
implicat în controlul motor. Circuitul are un efect inhibitor asupra

talamusului ducând la teoria că acesta suprimă acțiunile nedorite în favoarea
celor dorite și precise. în boala Parkinson, concenrația de dopamină din
putamen duce la o funcționalitate alterată a acestei bucle, încetinind
semnificativ această buclă (Lang, Lozano, 1998; Lozano, Lang, 1998;
Lozano et al. 2002).
Tratamentul cu L-dopa duce la o normalizare a velocității mișcărilor
corectând efectul de control alterat al acestei bucle pe output-urile talamice
și corticale. Cu toate acestea, o leziune în Gpi (Globus pallidus pars interna),
pentru tratamentul bolii Parkinson, care teoretic ar trebui să blocheze
semnalului de ieșire din această buclă, de fapt intensifică mișcarea. Acest
lucru indică faptul că trebuie să apară o reorganizare a circuitelor normale
de control motor în boala Parkinson pentru ca semnalul de ieșire motor să
fie redistribuit pe căi paralele alternative.
Este presupus că o descreștere a «input»-ului dopaminergic către
striatum în boala Parkinson duce la o reducere a inhibiției directe a Gpi.
Astfel, o slabă inhibiție a Gpi de către STN (nucleul subtalamic) duce la o
supraexcitare a Gpi, în principal datorită prezervării «input»-ului excitator
cortical către STN. Cu mai puțină inhibiție de către putamen pe Gpi și
excitația crescută a Gpi de către STN, semnalul de ieșire inhibitor de la Gpi
către talamus este semnificativ crescut, rezultând astfel o supresie a
semnalului de ieșire al mișcării de la talamus (Lozano, Lang, 1998; Lozano
et al., 2002).
Acest model al funcționalității ganglionilor bazali sugerează faptul că
leziunile în Gpi pot să îmbunătățească simptomele parkinsoniene iar
leziunile în talamus nu pot ameliora decât tremorul. Cu toate acestea,
leziunile talamice ajută la reducerea tremorului parkinsonian, sugerând că
acest model este incomplet cunoscut.
de mișcare 339
Figura 1. Bucla Cortex-Ganglioni Bazali-Talamus-Cortex

(modificat după http://medinfo.ufl.edu/year2/neuro/review/images/image 10.jpg)
3.2. Bucla Cortex-Punte-Cerebel-Talamus-Cortex
Eferențele corticale provenite din diferite regiuni se proiectează în

nucleii pontini ipsilaterali. Acești nudei proiectează mai departe în cerebel.
Semnalul de ieșire din cerebel proiectează către nucleii talamici laterali și
posterolaterali care la rândul său proiectează în cortexul motor primar.
Această buclă se pare că este foarte importantă în controlul motor, îndeosebi
în timpul mișcării.
Semnalul de intrare către cerebel venit din periferie este reprezentat de
fibrele proprioceptive, activate în timpul mișcării. Multe studii fiziologice
sugerează faptul că cerebelul deține învățarea pentru acțiunile secvențiale și
servește pentru a compara planul înmagazinat pentru mișcarea plănuită cu

evidențierea proprioceptivă a mișcării actuale. Dacă o eroare sau o abatere
de la acțiunea dorită apare, cerebelul ajută la restaurarea căii dorite prin
modularea talamusului motor (Lozano, Lang, 1998; Lozano et al., 2002).
Cerebelul în special coordonează mișcările multiarticulare. Prin
urmare, disfuncția cerebeloasă este asociată cu mișcări ataxice,
descompunerea mișcării în componente uniarticulare și reduce corecția
erorilor de mișcare. Nu există în momentul actual tratamente farmacologice
pentru disfuncțiile cerebeloase. Neurotransmițătorii implicați (glutamatul și
acidul gama aminobutiric sau GABA) sunt nespecifici și servesc întregul
sistem nervos central. Mai mult decât atât, există o ameliorare a funcției
după injuria cerebeloasă, spre deosebire de injuria neocorticală. Prin urmare
leziunile cerebeloase de cele mai multe ori duc la ataxie permanentă precum
și anomalii ale mersului.
3.3. Controlul mișcării de către trunchiul cerebral
Atât buclele ganglionilor bazali cât și cerebeloase trimit semnale

motorii prin intermediul proiecțiilor talamice către cortex. în contrast,
nucleii trunchiului cerebral au mult mai multe efecte directe. Cortexul motor
(în principal Ml), are eferente majore directe care se proiectează către
multiplii nudei din măduva spinală și trunchiul cerebral. Acești nudei din
trunchiul cerebral sunt foarte importanți în controlul motor axial. Nucleul
roșu dă naștere la calea rubrospinală, nucleii reticulari ai punții și
mezencefalului dau naștere căii reticulospinale, iar nucleul vestibular lateral
dă naștere la calea vestibulospinală.
Leziunile din trunchiul cerebral duc la reflexe nedorite de postură ale
flexorilor și extensorilor. Aceste posturi, s-ar părea că provin dintr-un
dezechilibru de „input”-uri provenite de la nivelul nucleilor din trunchiul
cerebral către măduva spinală, fără a fi “șlefuite” și controlate de către
cortex (Betchen, 2003; Lozano, 2002 ; Rascol et al., 2003).
Leziuni ale cortexului, ganglionilor bazali sau ale talamusului duc la
mișcări menținute ale extremităților și reduc mișcările voluntare. Se pare,
prin urmare că este critică menținerea tonusului antigravitațional inconștient
de către trunchiul cerebral.
Datorită interacțiunilor complexe din trunchiul cerebral, anomaliile
mișcărilor axiale anormale cum este distonia sunt mult mai rezistente la
de mișcare 341
tratament. Astfel, una din frontierele curente în înțelegerea mișcării

definește relația dintre cortexul cerebral și nudei trunchiului cerebral și
explică cum contribuțiile acestor două regiuni combină și influențează
activitățile măduvei spinale. Dintre cortex, globus pallidus și talamus,
globus pallidus pare să aibă o mare influență asupra controlului motor. Gpi
de aceea devine zona primară în tratarea tulburărilor axiale asociate cu
distonie. Cu toate acestea, este necesară o cercetare considerabilă în
vederea stabilirii dacă intervențiile directe în anumite zone ale trunchiului
cerebral pot să fie eficiente pentru controlul mișcărilor axiale.
4. Tratamentele chirurgicale actuale
Tratamentele chirurgicale ale tulburărilor de mișcare au variat în timp,

oferind o fascinantă istorie prin ipotezele elaborate, terapia și evoluția
țintelor terapeutice eficiente. în cazul bolii Parkinson, tratamentele
chirurgicale caută prevenirea radicală a pierderii celulelor în fazele de debut.
Printre primele intervenții chirurgicale erau procedurile ablative din sistemul
motor cunoscut, începând de la rizotomia ventrală până la corticotomia
precentrală. Un exemplu în acest sens, începând din 1932, Bucy efectuează
rezecția subpială a cortexului precentral pentru tratamentul coreoatetozei și
tremorului. în 1939, Meyer efectuează o ablație transventriculară a capului
și corpului nucleului caudat pentru a trata un pacient care avea un tremor
parkinsonian. Mai târziu, Cooper, în încercarea de a efectua o
pedunculotomie mezencefalică pentru un tremor parkinsonian coagulează
artera coroidiană anterioară. Cu toate că procedura a fost întreruptă,
pacientul s-a trezit din anestezie fără tremor (Betchen, Kaplitt, 2003;
Lozano, Lang, 1998; Lozano et al., 2002). Acest lucru a dus la descoperirea
că ablația globus pallidus medial poate ameliora tremorul parkinsonian.
Alături de extirparea ansei lenticularis, abolirea mișcărilor anormale prin
leziunile din ganglionii bazali au reprezentat o mare evoluție deoarece
pacienții nu au mai întâmpinat alte efecte nedorite cum era hemipareza care
acompania corticotomia, pedunculotomia mezencefalică, cordotomia
laterală și rizotomia ventrală.
4.1. Leziunile: talamotomia și palidotomia
Prin folosirea tehnicilor de localizare stereotaxică spre finalul anilor

1940, leziunile din ganglionii bazali puteau să fie făcute fără riscurile
posibile ale unei craniotomii deschise. Leziunile erau făcute prin înghețare
cu crioprobe cu azot lichid sau prin încălzire cu ajutorul probelor cu
microunde de radiofrecvență.
Până la începutul anului 1950, globus pallidus a reprezentat ținta
stereotaxică de alegere pentru tratamentul tremorului parkinsonian. în 1954,
Hassler și Richert raportează o îmbunătățire dramatică a tremorului
parkinsonian în urma efectuării leziunii în talamusul ventrolateral. în anii
care au urmat, talamusul a înlocuit globus pallidus ca țintă stereotaxică de
primă alegere pentru boala Parkinson. Până la începutul anului 1990,
intervenția primară efectuată pentru orice tip de tulburare a mișcării a fost
talamotomia, efectuarea unei leziuni în talamusul motor. Totuși, Leksell
continuă să plaseze leziuni în pallidum ventral posterior pentru boala
Parkinson (Hariz, 2003). Laitenen recunoaște apoi faptul că aspectele
posterioare ale pallidum-ului sunt mult mai importante în boala Parkinson
decât aspectele anterioare și afirmă că acestea din urma sunt mai importante
în funcțiile cognitive ale lobului frontal (ibidem.').
Studiile care au urmat au demonstrat o serie de rezultate excelente prin
leziuni chirurgicale în abolirea tremorului. Au existat și complicații minore:
înrăutățirea vorbirii (1,3%), hipotonie contralaterală tranzitorie (7%),
confuzie tranzitorie (12%), distonie tranzitorie a piciorului (3%). Leziunile
cu radiofrecvență au un risc de sângerare, mai ales pacienții cu hipertensiune
preexistentă.
Leksel afirmă în urma efectuării unor leziuni stereotaxice în pallidum
posteroventral pe un lot de 20 de pacienți parkinsonieni că există ameliorare
netă a tremorului, bradikineziei și rigidității pentru o lungă durată de timp.în
1992 Laitinen vine și întărește spusele lui Leksel cu un lot de 38 de pacienți.
Interesant, el observă o ameliorare bilaterală a simptomelor în urma
leziunilor unilaterale.
Stimularea cu frecvență mare intraoperatorie din timpul leziunilor a
dus la o suprimare tranzitorie a tremorului. Acest lucru a dus la dezvoltarea
stimulării cerebrale profunde cronice pentru tremor în boala Parkinson
(Dawson, Dawson, 2002; Eskandar et al., 2001; Hariz, 2003). Entuziasmul
pentru stimularea cerebrală profundă ca și tratament pentru tulburările de
de mișcare 343
mișcare a crescut spre sfârșitul anilor ’90, în primul rând pentru riscurile
reduse prin plasarea electrozilor precum și pentru reversibilitate, comparativ
cu leziunile permanente folosite în talamotomie și pallidotomie. Au existat
și interese considerabile în efectuarea de leziuni în nucleul subtalamic
(STN).însă un dezavantaj în plasarea leziunilor în nucleul subtalamic îl
reprezintă apariția hemibalismului crezut a fi cauza infactelor apărute în
zona nucleului subtalamic (Hariz, 2003).
4.2. Stimularea cerebrală profundă: talamică, pallidală și subtalamică
Stimularea cerebrală profundă pentru tratamentul tremorului

dizabilizant și boala Parkinson a explodat spre sfârșitul anilor ’90 (Abosch,
2001; Benabid et al., 1996; Carmena et al., 2003; Eskandar et al., 2001).
Inițial, Benabid a încercat să suprime tremorul prin stimulare cronică a
nucleului ventral intermedius (VIM), la 26 de pacienți care sufereau de
boala Parkinson. Dintre ei 23 au avut o suprimare totală a tremorului
(Houeto et al., 2003). Primul sistem comercial DBS aprobat de FDA pentru
plasarea în VIM pentru tremor a fost în anul 1999 iar pentru plasarea în GPi
sau STN pentru boala Parkinson în 2002. Astăzi practica a dus la o
încredere în plasarea electrozilor unilateral sau bilateral în STN pentru boala
Parkinson, în vreme ce pacienții cu tremor primesc stimulare VIM. în 2003
stimularea cerebrală profundă a fost aprobată pentru distonie prin plasarea
electrozilor în GPi. Mecanismul prin care stimularea cerebrală profundă
reușește să realizeze efectul funcțional este încă neclar și reprezintă un
subiect de cercetare.
Multe manifestări ale bolii Parkinson nu sunt încă îmbunătățite prin
stimularea cerebrală profundă sau prin intervențiile generatoare de leziuni.
Printre manifestări descriem anomalii axiale sau ale mersului, declinul
cognitiv și dereglările autonome. Deoarece simptomele motorii ale bolii pot
să reprezinte un handicap major, căutarea de noi ținte precum și paradigmele
pentru DBS reprezintă o mare provocare. Noile ținte de stimulare în
trunchiul cerebral pot oferi potențiale îmbunătățiri pentru simptomele axiale.
Cu toate acestea, puține studii curente sugerează ținte adecvate la oameni. în
urma experienței acumulate prin implantarea unui număr mare de pacienți s-
au obținut și se urmărește a se dezvolta și metoda de stimulare. Implantarea
poate să fie făcută mult mai ușor cu ajutorul unui sistem stereotaxic
’’frameless” care reduce foarte mult timpul de implantare. Partea ’’hardware”
de asemenea poate să fie îmbunătățită. Se încearcă construcția unor

dispozitive de stimulare cu dimensiuni foarte mici care să poată fi amplasași
sub scalp. Controlul anomaliilor motorii pot să fie controlate mult mai
eficient prin dezvoltarea unor sisteme de control prin feedback care simt
mișcarea anormală și reușesc să corecteze acest lucru printr-o stimulare
adecvată. Asemenea sisteme de control prin feedback pot funcționa în mod
particular pentru controlul tremorului.
4.3. Grefele de țesut neural
Mecanismele de bază din spatele integrării țesutului embrionar în

creierul adultului au fost studiate intensiv de mai mult de 30 de ani, în
particular în vederea ameliorării parkinsonismului, experimental pe animale
(Isacson et al., 2001). Cu toate acestea, puține proceduri au fost efectuate pe
pacienții umani cu boala Parkinson până în ani 80. Entuziasmul pentru
grefele neurale în creierul uman a crescut rapid în anul 1987, urmând unui
raport din Mexic conform căruia autogrefele cu țesut medular adrenal în
nucleul caudat pot să îmbunătățească performanța motorie la pacienții cu
boala Parkinson.
Deși procedura nu a urmat principiile cunoscute pentru prezervarea
tisulară și deși puține lucruri erau știute despre șansele de supraviețuire și
integrare a grefelor în creier, a existat o grabă în replicarea descoperirilor,
încercările nu au fost încununate de succes confirmând astfel că nu au fost
respectate condițiile fiziologice de transplant.
Câteva studii cu grefe embrionice au fost efectuate și în SUA.
Rezultatele primelor studii pe termen lung au fost publicate recent și au
arătat efecte modeste pentru simptomele parkinsoniene (Olanow et al.,
2003). Câțiva pacienți din fiecare studiu au prezentat efecte adverse
neașteptate printre care diskinezii (Hagell et al., 2002). O parte din ei au
necesitat reintervenții pentru controlul acestor efecte adverse apărute.
4.4. Demersurile prin celulele stern
Degenerarea unei populații specifice de neuroni în boala Parkinson

duce la un interes deosebit pentru terapia cu celule stern. Terapia cu celule
stern pare promițătoare în tratamentul bolii Parkinson însă există o serie de
dificultăți tehnice, politice și comerciale. Celulele stern embrionare au
de mișcare 345
demonstrat diferențierea în neuroni dopaminergici funcționali după

transplantarea la un cobai cu boala Parkinson. Cu toate acestea, celulele
stern transplantate pot avea un risc teratogen înalt. Un pacient cu boala
Pakinson a murit din cauza unei obstrucții ventriculare și compresiune a
trunchiului cerebral în urma transplantului cu neuroni dopaminergici
embrionari mezencefalici. Autopsia a demonstrat prezența teratoamelor în
sistemul ventricular.
De aceea terapia cu celule stern rămâne o unealtă promițătoare pentru
viitor însă este nevoie de o lungă perioada de timp pentru a demonstra
eficacitatea clinică a metodei.
5. Concluzii
Tratamentul chirurgical al tulburărilor de mișcare, sindromului

parkinsonian s-a dezvoltat prin experiență clinică și odată cu avansul
cunoașterii științifice asupra rolurilor diferitelor structuri motorii.
Stimularea cerebrală profundă reprezintă în momentul de față cea mai
frecvent folosită intervenție în încercarea de a trata tulburările de mișcare.
Dezvoltarea ulterioară poate să includă ținte adiționale și eventuale sisteme
intermitente de stimulare.
Bibliografie
Abosch, A., Hutchison, W.D., Saint-Cyr, J.A., Dostrovsky, J.O., Lozano, A.M.
(2002). Movement-related neurons of the subthalamic nucleus in patients
with Parkinson’s disease, J. Neurosurg., 97, 1167-1172.
Ardouin, C., Pillon, B. Peiffer, E., Bejjani, P, Limousin, P., Damier, P., Arnulf, I,
Benabid AL., Agid, Y., Pollak, P„ (1999). Bilateral subthalamic or pallidal
stimulation for Parkinson’s disease affects neither memory nor executive
functions: a consecutive series of 62 patients. Ann Neurol', 46: 217-223.
Benabid, A.L, Pollak, P., Goa, D., et al. (1996). Chronic electrical stimulation of
the ventralis intermedins nucleus of the thalamus as a treatment of movement
disorders . JNeurosurg', 84: 203-214.
Betchen, S.A., Kaplitt, M. (2003). Future and current surgical therapies in
Parkinson’s disease, Curr. Opin. Neurol., 16, 487-493.
Brundin, P. (2002). GDNF treatment in Parkinson’s disease: time for controlled
clinical trials? Brain, 125, 2149-2151.
Carmena, J.M. et al. (2003). Learning to control a brain-machine interface for

reaching and grasping by primates, Publ. Libr. Sci., 1, 1-16.
Dawson, T.M., Dawson, V.L. (2002). Neuroprotective and neurorestorative
strategies for Parkinson’s disease, Nature Neurosci., 5S, 1058-1061.
Eskandar, E.N., Cosgrove, C.R., Shinobu, L.A. (2001). Surgical treatment of
Parkinson’s disease, Journal of the American Medical Association, 286,
3056-3059.
Hagell, P., Piccini, P., Bjorklund, A., Brundin, P., Rehncrona, S., Widner, H.,
Crabb, L, Pavese, N., Oertel, W., Quinn, N., Brooks, D.J., Lindvall, O.,
(2002). Dyskinesias following neural transplantation in Parkinson’s disease.
Nat Neurosci 5:627-628.
Hariz, M.I. (2003). From functional neurosurgery to “interventional” neurology:
survey of publications on thalamotomy, pallidotomy and deep brain
stimulation for Parkinson’s disease from 1966 to 2001, Movement Disorders,
18, 845-852.
Heilman, K.M., Gonzalez, Rothi, L.J. (2002). Apraxia. In: Heilman KM,
Valenstein E, editors. Clinical neuropsychology. 2nd ed. Oxford: Oxford
University Press; 1985. p 131-150..
Houeto, J.L., Damier, P., Bejjani, P.B. (2003). Subthalamic stimulation in
Parkinson’s disease, Arch. Neurol., 60, 690-694.
Isacson, O. et al., (2001). Cell implantation therapies for Parkinson’s disease using
neural stem, transgenic or xenogeneic donor cells, Parkinsonism Rel. Dis., 7,
205-212.
Laitenen, L.V., Bergenheim, A.T., Hariz, M.I. (1992). Leksell’s posteroventral
pallidotomy in the treatment of Parkinson’s disease, J. Neurosurg., 76, 53-
61.
Lang, A.E., Lozano, A.M. (1998). Parkinson’s disease, New England Journal of
Medicine, 339, 1044-1053.
CAPITOLUL 14
HIDROCEFALIA ȘI DECLINUL
CALITĂȚII VIEȚII
Ioana Maiorescu
1. Introducere
Hidrocefalia este o afecțiune neurologică manifestată prin acumularea

anormală în exces a lichidului cefalorahidian (LCR) în interiorul
ventriculilor cerebrali și/sau în spațiul subarahnoidian al creierului.
Creșterea presiunii intracraniene poate fi rezultatul producerii excesive a
LCR (tumori ale plexurilor coroide), al unei obstrucții a traseului lichidului
cefalorahidian, sau a incapacității structurilor cerebrale de resorbție a
lichidului. Incidența hidrocefaliei în primul an de viață este de aproximativ
1:1000 (Femeii et al. 1986). Afecțiunea poate fi dobândită după naștere, din
cauze variate.
Cauzele primare ale hidrocefaliei sunt: sindromul Dandy-Walker,
defecte de dezvoltare ale tubului neural (spina bifida), malformația cranio-
spinală Chiari, malformația venei lui Galen, etc. (Toporek, Robinson, 1999).
Hidrocefalia obstructivă se produce atunci când există o obstrucție a
fluxului lichidului cefalorahidian în interiorul sistemului ventricular al
creierului, inclusiv în ventriculul IV infratentorial. Locul cel mai frecvent de
apariție al hidrocefaliei obstructive este apeductul lui Sylvius, iar incidența
cea mai crescută se întâlnește la copii (ibidem.).
Hidrocefalia cu presiune normală este diagnosticată atunci când
ventriculii cerebrali sunt măriți, însă se înregistrează o creștere a presiunii
intracraniene. în mod normal, afecțiunea este întâlnită la persoanele adulte și
de cele mai multe ori este cauzată de obstrucția fluxului lichidului
cefalorahidian și de funcționarea anormală a creierului, specifică vârstei
înaintate. Hidrocefalia cu presiune normală se împarte în două categorii:
secundară unei cauze cunoscute (o infecție anterioară a meningelui sau o
348 Hidrocefalia si declinul calității vieții
hemoragie în spațiul subarahnoidian); idiopatică (cu cauză necunoscută)

(ibidem.').
Simptomele hidrocefaliei la adulți și la adolescenți includ: dureri de
cap, edem papilar, greață, stări de vomă, letargie, iritabilitate, scăderea
performanțelor școlare, tulburări de mers, tulburări de echilibru și căderi,
nevoia de a-și elabora permanent schema mersului, de a acroșa cu picioarele
podeaua, mișcări necoordonate (ataxice) sau mersul cu baza lărgită, vorbire
sacadată, uneori cu caracter exploziv, creșterea latenței de răspuns la
întrebări, lentoare ideatică (greutate în înțelegere și gândire). Apariția
acestor simptome necesită un consult medical de specialitate (McLone,
2001).
în cazul noilor născuți hidrocefalia este depistată . foarte repede,
indicatorul cel mai sigur fiind perimetrul crescut al craniului.
în stabilirea diagnosticului, pacientul trece printr-o serie de teste.
Intervalul până la primirea rezultatului este o perioadă de așteptare și de
confruntare cu necunoscutul. Chiar și după aflarea lui, medicul neurochirurg
nu poate răspunde la toate întrebările pacientului, deoarece hidrocefalia este
uneori o afecțiune incurabilă din punct de vedere etiopatogenic și
tratamentul medical este limitat strict la drenajul paleativ al lichidului
cefalorahidian în exces pe alte căi decât cele fiziologice. Tratamentul
psihologic implică strategii focalizate în planul cognitiv, emoțional,
relațional, profesional și social. Psihologii abordează o serie de aspecte
privind calitatea vieții pacienților cu hidrocefalie (aspectele funcționale au
fost tratate într-o altă lucrare - vezi Maiorescu și Rășină, 2009).
2. Impactul psihologic al bolii
în momentul aflării diagnosticului este posibilă manifestarea unor

reacții variate față de noua situație: eliberare, șoc, negare, tristețe, furie sau
speranță. Toate acestea sunt răspunsuri normale legate de circumstanțele
stresante în care se află pacientul cu hidrocefalie. Inclusiv reacțiile fizice și
fiziologice se pot întâlni, cum ar fi pierderea sau creșterea în greutate, sau
chiar îmbolnăviri. Aflarea diagnosticului este o traumă atât pentru pacient
cât și pentru familie și prieteni. în urma interviurilor cu persoanele implicate
în aceste experiențe, Toporek și Robinson (1999) explică posibilele
răspunsuri ale pacientului și ale celor din jurul lui la aflarea diagnosticului:
Neuropsiholoșie - Creier și funcționalitate 349
- confuzie și stupefacție: când medicul comunică rezultatul, este

posibil ca pacientul să nu înțeleagă nimic din ce i se spune. I se poate părea
că trăiește într-o stare asemănătoare cu visul, o reacție foarte des întâlnită la
șoc: mintea generează un nivel de confuzie și stupefacție pentru a evita
supraîncărcarea emoțională și a permite procesarea informațiilor în cantități
mai mici, ulterior. Notarea instrucțiunilor medicului, înregistrarea lor sau
prezența unui prieten sunt de ajutor. “Fiica mea a fost diagnosticată cu
hidrocefalie prenatal la 19 săptămâni. A fost un șoc pentru mine și soțul
meu. Era ceva la care nu ne așteptam. Medicul obstetrician nu ne-a dat
multe informații, sau poate ne-a dat, dar eram atât de șocați că nimic nu
avea sens. ”... “Aveam 37 ani când am fost diagnosticat cu hidrocefalie. S-a
considerat că m-am născut așa și că organismul a compensat până când nu
a mai fost posibil. Am fost șocat că vroiau să îmi facă operație la cap!” ;
- negare: este simplă ignorarea unei probleme evidente și oamenii fac
acest lucru permanent. Când există probleme la nivelul creierului, inclusiv
hidrocefalie, organismul reacționează într-un mod specific. Este foarte
important să nu se ignore aceste semne. “Nu am vrut să accept că fiica mea
are din nou probleme cu shunt-ul. Toate semnele erau vizibile, dar am
continuat să le ignor: mergea diferit, personalitatea i se schimbase. Dormea
puțin și am crezut că asta este cauza. Când am dus-o la un neurochirurg era
aproape prea târziu. La 2 zile după operație nu ai mai fi zis că ar fi fost
ceva în neregulă cu ea. Niciodată nu voi mai ignora aceste semne". După
diagnosticul inițial pacienții pot nega starea în care se află pentru a se
proteja de realitate, pe care o consideră înspăimântătoare. Negarea poate fi o
metodă utilă de supraviețuire în primele ore sau zile după aflarea
diagnosticului, dar acceptarea gradată trebuie să se realizeze pentru a fi
posibilă începerea tratamentului. După acceptarea încurajărilor medicului
despre prognoză și tratament, înlăturarea temerilor și întărirea speranței de
supraviețuire, se poate realiza mai ușor procesul de tratare. “Reacția
părinților mei la aflarea veștii a fost una de negare. Un medic obstetrician a
observat că dimensiunea capului meu era puțin mărită când m-am născut în
1955, dar părinții mei nu au crezut și nu au făcut nimic. Dar când familia a
aflat că mi-am pierdut cunoștiința la 17 ani au acceptat diagnosticul și am
făcut un implant de shunf'',
- tristețe: diagnosticarea hidrocefaliei este asociată deseori cu un
sentiment de pierdere, chiar dacă prognoza este foarte bună (pierderea
sensului de normalitate, realizarea faptului că viața nu va mai fi la fel). Pe
350 Hidrocefalia și declinul calității vieții
măsură ce prognoza se îmbunătățește și pacientul află informații despre cum

trăiesc alte persoane cu hidrocefalie, sentimentele de tristețe dispar treptat.
“Când am aflat că fiul meu are hidrocefalie nu știam nimic despre această
boală. Orice informație citeam mi se părea atât de supărătoare încât nu
puteam citi nimic fără să încep să plâng”... ’’Când am aflat diagnosticul, mi
s-a spus că am nevoie de operație. M-am simțit îngrozitor că nu m-a afectat
nimic din toate acestea; eram stupefiată și nu am auzit nimic din ce mi-a
spus doctorul. La o jumătate de oră după ce a plecat din cabinet m-am uitat
la tatăl meu și amândoi am început să plângem”',
- teamă: un răspuns normal la aflarea diagnosticului de hidrocefalie este
teama sau sentimentul de neajutorare și sentimentul că viața a scăpat de sub
control. Teama poate fi legată de amenințarea vieții sau sănătății, operații și
spitalizare, viitorul nesigur, teama pacientului că el, familia sau prietenii nu vor
putea face față noilor situații. Teama rezultă din necunoscut, de aceea este
esențial ca pacientul, familia și prietenii să fie informați cu privire la boală și să
înțeleagă etapele tratamentului. Este utilă explicarea lor pas cu pas de către
echipa medicală, explicarea procedeului funcționării shunt-ului. înțelegerea
acestor lucruri vor face ca teama să devină tolerabilă. “Copilul meu a fost
diagnosticat prenatal cu hidrocefalie. Am fost foarte speriată, mai ales la
gândid că poate nu va supraviețui. Am lucrat cu copii cu hidrocefalie, dar
majoritatea aveau și alte dizabilități și nu știam că poate fi o afecțiune în sine.
Cel mai mult mi-a fost teamă de ceea ce nu știam”',
- furie: un răspuns natural la aflarea diagnosticului de hidrocefalie.
Furia provine din nesiguranță: așteptarea rezultatelor, a nu ști când va fi
necesară următoarea revizie de shunt. Hidrocefalia îngreunează viața; un
simptom cauzează disconfort, o revizie poate fi necesară înaintea unei
vacanțe sau călătorii de afaceri, o anume activitate nu este posibilă pentru că
poate afecta funcționarea shunt-ului sau poate părea pur și simplu nedrept.
“Pe parcursul spitalizărilor repetate fiul nostru a devenit foarte furios. Era
furios că are hidrocefalie. Era furios că shunt-ul lui se defecta. Era furios
că nu se putea juca cu prietenii lui. Aceasta este mult pentru un copil de 6
ani ”. Din moment ce furia nu poate fi îndreptată către hidrocefalie, pacienții
o pot canaliza către medici, asistente sau familie. Furia îndreptată către alte
persoane poate fi foarte distructivă și este necesar să se găsească o strategie
de coping:
- dacă furia este îndreptată către echipa medicală: se recomandă

găsirea unor căi de îmbunătățire a comunicării, iar discuțiile cu alți pacienți
și familiile lor sunt un mod de a înțelege mai bine sursa disconfortului;
- dacă furia este îndreptată către familie: pacientul este sfătuit să se
gândească la ce vrea să spună înainte de a comunica cu familia, să facă
plimbări de relaxare, să participe la grupuri de suport, să țină un jurnal în
care să descrie stările emoționale. Reducerea aportului de cofeină, ascultarea
muzicii, discuțiile cu prietenii, masajul, comunicarea deschisă și sinceră cu
familia, consilierea și informarea despre hidrocefalie sunt câteva modalități
recomandate de specialiști pentru evitarea stărilor de furie. O pacientă
spunea: “sunt furioasă că am această boală, dar înțeleg că starea mea
putea fi mai gravă. La început medicul nu mi-a oferit foarte multe informații
despre boala mea, dar cu timpul am aflat din ce în ce mai multe din cărți și
de pe internet”',
- eliberare: etapele diagnosticării conțin mai multe baterii de teste,
necesare pentru o evaluare cât mai completă a situației pacientului. Ele sunt
factori de stres în sine și se pot desfășura pe o perioadă de câteva zile,
săptămâni sau chiar luni. Așteptarea și confruntarea cu o situație
necunoscută, asociate cu progresarea simptomelor sunt momente foarte
dificile pentru pacient. Când toate evaluările s-au finalizat și pacientul află
diagnosticul, există o posibilitate foarte mare ca acesta să simtă o stare de
ușurare. Un pacient declara: “M-am simțit eliberat. Simptomele mele
semănau foarte mult cu cele ale unei tumori pe creier sau cu scleroza
multiplă. Am fost diagnosticat cu hidrocefalie cu presiune normală, care, de
obicei, poate fi ținută sub control prin plasarea unui shunt, lucru pe care l-
am și făcut. Am simțit că o tumoare pe creier sau scleroza multiplă ar fi fost
mult mai grave pentru mine și familia mea”',
- speranță: este o metodă foarte bună pentru pacient și familie de a
rezista în fața problemelor deoarece susține dorința de viață și de a trece cu
bine peste greutățile etapelor de tratament. Ultimele descoperiri în domeniul
medical au ridicat mult calitatea vieții bolnavilor cu hidrocefalie. “Citim
multe articole medicale, dar nu ne-au oferit informațiile de care aveam
nevoie. Doream foarte mult să aflăm despre operația de shunt ventriculo-
peritoneal și despre cum va schimba viața fiicei noastre. în final, am găsit
pe internet un grup de suport și acolo am primit multe răspunsuri la
întrebările noastre. Ne-a fost de mare ajutor și ne-a redat speranța”',
- reacții fizice și fiziologice: așteptarea diagnosticului, prima reacție,

testarea, spitalizarea și recuperarea pot cauza îmbolnăviri chiar și pentru o
persoană sănătoasă. Pattem-urile de somn și alimentație se pot modifica
dramatic. Pacientul ar putea să nu mai mănânce sau să nu mai doarmă
suficient, iar perioadele de veghe să fie însoțite de stres emoțional. Șederea
prelungită în spital expune pacientul la multe boli. “în anul în care
încercam să aflu ce este în neregulă cu mine am slăbit foarte mult și nu am
mai dormit bine. Soțul meu era foarte supărat. Căsnicia noastră a fost
foarte afectată, dar încercăm să revenim la o viață cât se poate de
normală”. Pentru a preveni îmbolnăvirile este recomandat un regim
alimentar și de somn corespunzător. Exercițiile fizice sunt o cale foarte bună
de a elimina stresul și a induce starea de somn, dacă aceasta lipsește.
Specialiștii avertizează asupra riscului abuzului de alcool și droguri. După o
perioadă de ajustare, reacțiile fizice și fiziologice dispar.
în urma analizei, Toporek și Robinson (1999) concluzionează: cu
excepția situației în care ești diagnosticat cu hidrocefalie, este dificil de
anticipat cum va reacționa o persoană bolnavă. Există o gamă foarte largă de
complicații posibile, atât ale bolii cât și ale operației de shunt. Ce afectează
o persoană într-o măsură mai mică, poate juca un rol major în viața alteia.
3. Relațiile interpersonale
Hidrocefalia nu afectează doar persoana bolnavă, ci și membrii

familiei, relațiile de cuplu, prieteniile. Când pacientul trece prin perioadele
critice (diagnosticarea, operația și reviziile de shunt, adaptarea socială, etc.),
familia și prietenii participă doar din exterior la greutățile acestuia. Singurul
mod de întrajutorare aflat la dispoziția lor este comunicarea deschisă a
trăirilor și înțelegerea completă a situației, care mărește posibilitatea de a
oferi suport.
3.1. Relația cu părinții
Hidrocefalia la copii este o afecțiune care are frecvent consecințe

îndelungate pentru toate aspectele sănătății. Asociația de Hidrocefalie a
efectuat un studiu între membrii săi (Fudge, 1999). Deși metodologia a fost
mai degrabă informată și nu a avut rigoarea unui studiu științific, rezultatele
obținute au fost relevante, atrăgând atenția asupra unor îngrijorări ale acestor
familii. Rata de răspuns a fost de 63% (422 persoane), din cei contactați. Cei
mai mulți pacienți (73%) aveau vârsta sub 20 de ani și mulți au răspuns prin
părinții lor. Respondenții și-au exprimat îngrijorarea față de faptul că nu își
dau seama dacă shunt-ul funcționează cum trebuie, dacă există posibilitatea
de a suferi o leziune pe creier, influența afecțiunii asupra calității vieții,
riscul apariției complicațiilor pe termen lung și temeri cu privire la sarcină.
Alți autori au observat că epilepsia este asociată cu o sănătate mai
precară la copiii cu hidrocefalie (Hoppe-Hirsch et al. 1998; Bourgeois et al.,
1999). într-un alt studiu bazat pe un chestionar despre efectele hidrocefaliei
a fost descoperită o asociere asemănătoare (Kulkami et al., 2004).
Părinții au deseori preocupări referitoare la sănătatea și viitorul
copilului lor, recunoscând faptul că hidrocefalia poate afecta practic toate
aspectele sănătății. Aceste îngrijorări pot fi specifice (cum ar fi acelea legate
de operația de shunt), sau pot fi nespecifice (felul în care copilul va putea
funcționa ca un adult în societate). Există foarte puține surse care să fi
studiat îngrijorările părinților cu copii cu hidrocefalie. Totuși, conceptul de
îngrijorare parentală este dificil de testat, în primul rând pentru că nu a mai
fost cercetat îndeaproape până acum (Kulkami, 2006).
Luând în calcul limitele altor instrumente, Kulkarni (2006) a dezvoltat
și utilizat un chestionar de măsurare a îngrijorării părinților cu copii
diagnosticați cu hidrocefalie. Concomitent, a fost stabilită și o măsurare a
stării de sănătate pentru hidrocefalie. Autorul a ales un interval de vârstă
limitat la copiii de 5 ani sau mai mari care au fost diagnosticați de cel puțin
6 luni, indiferent de etiologic.
Rezultatele studiului efectuat de Kulkami (2006) arată că:
- impactul puternic asupra familiei cât și dificultatea social-emoțională
mărită au fost asociate cu îngrijorări parentale mai mari;
- epilepsia este inclusă printre îngrijorările părinților; prezența
epilepsiei și vârsta mică a copilului apare a fi semnificativ asociată cu un
nivel mai ridicat al îngrijorării parentale;
- vârsta pacienților mai tineri este asociată cu o îngrijorare mai mare
din partea părinților, deși magnitudinea efectului este destul de mică: se
observă o scădere de 0.02 a scorului îngrijorării parentale pentru fiecare an
adițional la vârsta pacientului;
- este posibil ca pentru copiii mai mici părinții să simtă o nesiguranță
privind prognoza de viitor, iar aceasta este exprimată ca o mare îngrijorare.
Toporek și Robinson (1999) insistă asupra stresului parental în

familiile unde copilul este diagnosticat cu hidrocefalie:
- îngrijirea copilului și managementul bolii poate fi o sursă de stres,
mai ales dacă această sarcină revine unuia dintre părinți în timp ce celălalt
merge la servici. Autorii recomandă evitarea acestei situații și împărțirea
responsabilităților îngrijirii între soți.
- dacă stresul îngrijirii copilului devine prea mare pentru unul din
părinți, se recomandă comunicarea și perioade de relaxare în măsura
posibilităților.
3.2. Relația cu frații
La întrunirile organizate de Hydrocephalus Association, părinții au

adus în discuție discordia și animozitatea dintre frați, dorind să cunoască
motivele din spatele retragerii și lipsei de comunicare ale copilului sănătos.
Frații sunt interesați mai degrabă de punctul de vedere practic (cum voi avea
grijă de fratele meu după decesul părinților?) și al responsabilității (vreau să
îmi protejez fratele/sora). Fudge (1997) consideră că mulți părinți ar fi
impresionați de nivelul preocupării și empatiei manifestat de copiii lor zi de
zi. în timp ce părinții ar putea simți că trebuie să fie mediatori între frați,
având grijă să nu fie de partea unuia dintre ei și să-l neglijeze pe celălalt,
foarte des, frații sunt implicați intens în relația dintre ei, între protectivitate
și resentiment (Fudge, 1997).
Concluziile studiului au fost următoarele:
- frații își pun deseori întrebări despre viitor, în special privind
îngrijirea fratelui bolnav în momentul în care părinții nu mai sunt capabili să
o facă. Chiar și frații mai mici își pot asuma un rol protector - fapt
emoționant - dar un rol care poate fi dificil de acceptat pentru ambii frați.
Mulți frați sănătoși sunt împărțiri între o protectivitate mare față de fratele
bolnav și un resentiment puternic față de atenția pe care acesta o primește
sau jena datorată comportamentului lui nepotrivit sau neobișnuit.
- pubertatea și întâlnirile între parteneri sunt o altă problemă cu care se
confruntă părinții și frații, în special situația dificilă privind diferențele reale
între nivelurile de maturitate, atât fizice cât și emoționale, și faptul că fratele
mai tânăr poate fi mai matur decât cel în vârstă.
- când fratele mai tânăr își asumă o independență mai mare mergând la
facultate sau mutându-se înaintea celui mai în vârstă, acest lucru creează o
situație dificilă pentru toți membrii familiei. în acest caz, fratele sănătos
tinde să se concentreze asupra sentimentelor fratelui sau sorei bolnave: cum
ar putea să meargă mai departe și să se dezvolte fără ca celălalt să se simtă
lăsat în urmă.
- frații sănătoși simt deseori o nevoie de independență față de relațiile
intense din interiorul familiei, indiferent cât de apropiați ar fi. Este posibil să
le fie dificil să menționeze această dorință către părinți. Totuși, ei au o
nevoie reală să își stabilească o identitate înafara familiei, fără probleme și
crize.
- frații exprimă sentimente de vinovăție pentru că ei sunt sănătoși și
îngrijorare că problemele lor sunt nesemnificative în comparație cu
problemele medicale cu care se confruntă fratele bolnav. Rezultă o anume
rezistență des întâlnită de a discuta despre ei înșiși sau despre nevoile lor, pe
care s-au obișnuit în timp să nu le ia în considerare. Cu toate acestea, au
nevoie de oportunitatea de a discuta despre ei ca indivizi, nu numai în relație
cu fratele lor. Pentru copiii care au învățat să pună nevoile altora înaintea
nevoilor proprii, această oportunitate de a fi „egoiști” este crucială în propria
dezvoltare.
- părinții au apreciat faptul că li s-au adus la cunoștință experiențele
fraților care s-au confruntat cu aceste circumstanțe. Aceștia pot reprezenta
vocea copiilor care sunt probabil prea tineri pentru a putea să exprime clar
sentimentele lor.
- frații au nevoie de spațiul lor, fără adulți și părinți, pentru a își
exprima temerile și îngrijorările fără să fie considerați de către aceștia
„egoiști”, „răi” sau „morbizi”. Ei au nevoie să vorbească despre frica de
moarte și de boală, cât și despre planurile lor de viitor, atât în relație cu
fratele bolnav cât și pe cont propriu.
3.3. Relația de cuplu
Toporek și Robinson (1999) descriu problemele cu care se confruntă

membrii unui cuplu în momentul în care unul dintre ei primește diagnosticul
de hidrocefalie și managementul bolii:
- un diagnostic de hidrocefalie reprezintă un test al relației de cuplu

care implică emoții puternice și mecanisme de coping. Această experiență îi
poate îndepărta sau apropia pe cei doi parteneri.
- hidrocefalia va afecta în mod diferit fiecare partener, în funcție de
rolul său în relația de cuplu și de strategiile de rezistență la stres, dar
răspunsul la probleme va afecta relația de cuplu în ansamblu;
- este important ca partenerul diagnosticat să vorbească deschis despre
starea în care se află și despre trăirile lui. Partenerul sănătos trebuie să fie
informat cu privire la manifestările bolii și istoria medicală a partenerului cu
hidrocefalie, pentru a îl ajuta să se descurce și a urmări posibilele semne sau
simptome ale defecțiunii shunt-ului.
- pentru partenerul sănătos, separarea fizică și emoțională îndelungată
de partenerul bolnav poate fi foarte dificilă. Chiar dacă există suport din
partea prietenilor sau familiei, singurătatea și întrebările insistente ale
copiilor despre părintele absent afectează starea emoțională.
- autorii recomandă utilizarea eforturilor individuale și a punctelor tari
din relația de cuplu pentru depășirea momentelor dificile.
3.4. Relația cu prietenii
în cazul unei afecțiuni sau a unei spitalizări îndelungate prietenii joacă

un rol important în ridicarea stării emoționale, distragerea temporară a
atenției de la problemele de zi cu zi și în perioada de recuperare. Prietenii
ajută prin suportul moral, pot fi legătura prin care se comunică celorlalți ce
este prea dificil pentru bolnav, pot ajuta prin participarea la activități zilnice
prea greu de realizat la un moment dat, cum ar fi: cumpărături, pregătirea
mâncării, hrănirea animalelor de casă sau curățenie.
Viețile persoanelor cu dizabilități sunt adesea consumate de nevoile de
ordin practic și medical. Prieteniile sunt văzute aproape ca un lux și există
deseori senzația că prietenia între oameni cu și fără dizabilități este rară. La
a șasea Conferință Națională despre Hidrocefalie din Mai 2000, Dr. Sue
Lehr (2000) a dorit să schimbe acest lucru prin inițierea metodei „Cercul de
Prieteni”, pornind de la premisa că prietenii susțin și ajută într-un fel în care
părinții și familia nu pot. Prezentăm în continuare metoda formării și
funcționării acestui cerc.
Un „Cerc de Prieteni” este un grup de oameni care se întâlnesc

periodic, pentru că sunt prieteni și doresc să ia parte la viața și deciziile unei
anumite persoane la care țin cu adevărat. în general cercul este format din
membri de familie, prieteni, membri ai comunității, reprezentanți ai
serviciilor umanitare și alții care aleg să devină implicați în a ajuta o anume
persoană (numită ,focus persan”) în realizarea viselor ei. Pentru familii
„Cercul de Prieteni” a devenit un mod de a rezolva situațiile sau crizele
apărute, cât și un mod de a planifica viitorul.
Deși s-a scris mult despre procesul creării și utilizării unui cerc, Lehr
(2000) consideră că fiecare este diferit - și trebuie să fie - deoarece ar trebui
să răspundă direcției unui individ și viziunii lui personale.
Un „Cerc de Prieteni” poate ajuta un copil, un adolescent, un adult sau
un om în vârstă să facă față unei varietăți de probleme zilnice, crize
personale și decizii. Un cerc este creat în jurul unei persoane cu o
dizabilitate, în răspuns la obstacolele pe care societatea le așează în fața ei.
Cercul ajută la rezolvarea acestor probleme. Prietenii pot ajuta cu
sentimentele de frustrare și durere, și pot sărbători victoriile pentru că știu
cât de însemnate sunt. Un „Cerc de Prieteni” poate și ajuta la planificarea
viitorului și la transformarea acestuia în realitate (Lehr, 2000).
Faza 1: crearea unui Cerc de Prieteni.
Toți avem nevoie de prieteni. Da, ne iubim familiile, dar prietenii oferă
altceva, ceva nemaipomenit. Prietenii sunt oameni cu care alegem să ne
împărțim viețile, visele, temerile, slăbiciunile, forțele, naivitatea și
seriozitatea. Prietenii noștri ne acceptă așa cum suntem și ne iubesc în
continuare (ibidem.).
De unde provin prietenii? Cum îi găsim?
Pentru a răspunde la aceste întrebări trebuie să începem prin a privi la
noi înșine. Mulți dintre noi avem cercuri diferite de prieteni care se
intersectează în diferite moduri - colegii de muncă, vechii colegi de scoală,
vecini, rude, persoane din congregație. Devenim prieteni pentru că
interacționăm față în față. Ajungem să ne cunoaștem petrecând timp
împreună, învățăm unii despre alții vorbind, ascultând și experimentând
împreună (ibidem.).
Ca punct de început se realizează o listă de prieteni în care se includ
toți oamenii cu care focus persan are contact, de exemplu:
- membrii familiei (veri, bunici, frați, etc.);
- prietenii din comunitate (vecini, colegi de școală, colegi de serviciu,

membrii ai congregației, grupuri civice sau sociale, prietenii fraților, etc.);
- lucrători în serviciile sociale (medici, consilieri familiali, asistenți
sociali, profesori, etc.);
- alte persoane implicate (personalul școlar adiacent, bona, etc.).
Decizia de a invita o persoană depinde de mai mulți factori:
- cine cunoaște acea persoană;
- în ce circumstanțe a fost făcută introducerea;
- ce ar putea să aducă în conversații (idei, resurse, relația cu focus
person).
Alte elemente de luat în considerare:
- cine sunt cei mai importanți oameni din viața acestei persoane;
- cât de des au contacte;
- cine are cele mai multe legături cu persoana;
- cine lipsește;
- unde se află în cadrul cercului și în relație cu persoana.
Planificarea primei întâlniri constă în rezolvarea următoarelor
probleme:
- locul și momentul întâlnirii: în locuința unui participant sau pe un
teren neutru cum ar fi școala sau librăria; locul trebuie să fie accesibil,
confortabil și potrivit pentru purtarea unei conversații;
- cine va facilita discuțiile: de obicei este ales cineva din afara familiei;
sarcina acestuia va fi să modereze discuțiile, să aibă grijă ca fiecare
participant să fie auzit și să stabilească durata intervenției pentru fiecare;
- tema discuțiilor: în unele cazuri prima întâlnire are ca scop
cunoașterea participanților, adică are mai mult un caracter social și este mai
puțin direcțională către a rezolva o problemă anume. în alte cazuri se
optează pentru discuții mai intense, orientate către un scop precis și
realizarea unui obiectiv.
- materiale necesare: un suport de scris, markere, aparat de înregistrat,
etc. O persoană poate avea sarcina de nota ideile principale astfel încât sa fie
văzute de toți participanții.
Propunere de organizare:
1) Introducerea și formularea scopului:
- introducerea: fiecare participant se introduce cercului și menționează
relația sa c\x focus person. Daca dorește, poate povesti ceva legat de această
relație, o întâmplare, rolul în cadrul relației. Focus person trebuie să aibă

oportunitatea de a se prezenta.
- scopul întâlnirii: se stabilesc obiectivele. De obicei Cercul de Prieteni
se reunește pentru a înțelege focus person, a identifica planuri de realizare a
unui scop, a dezvolta strategii pentru aceste planuri și a oferi suport pe
parcurs.
2) Profilul personal - crearea contextului: după etapa introductivă
urmează concentrarea atenției asupra focusperson'.
- originea și evenimentele anterioare: o scurtă trecere în revistă a vieții,
experiențelor, inclusiv a evenimentelor critice;
- întocmirea unei hărți a relațiilor: cine sunt persoanele cunoscute,
categorizarea lor (familie, prieteni, comunitate, etc.); descrierea gradului de
apropiere și a efectului pozitiv sau negativ al relației;
- întocmirea unei hărți a obiceiurilor personale: petrecerea timpului,
momentul trezirii, locurile frecventate, scopul, perioada, compania, ce se
întâmplă în week-end și la evenimente speciale, etc.
- stabilirea persoanei care face alegerile în viața focus person-,
întocmirea unei liste a propriilor alegeri și a unei liste a alegerilor făcute de
alții (locuirea, alimentația, momentul trezirii, socializarea, petrecerea
timpului liber, etc.);
- revizuirea stării de sănătate în prezent: stabilirea indicilor de sănătate,
îngrijirea specială, medicația, problemele temporare, afecțiunile cronice,
episodice și felul în care afectează viața.
- identificarea elementelor care generează respect și formarea
relațiilor: ce încurajează oamenii pentru a îl cunoaște mai bine și ce îi
descurajează din ce face și ce spune (un zâmbet, o dispoziție bună, o
atitudine neplăcută, autocompătimirea, etc.);
- ce funcționează și ce nu : clarificarea lucrurilor care ajută persoana în
integrarea socială și a celor care o împiedică;
3) Sumarizarea și înțelegerea temelor.
Faza 2: a doua întâlnire.
Cercul de Prieteni este un proces continuu. Membrii au ajuns să se
cunoască între ei și pe focus person, dar oprirea la acest punct este contrară
scopului. A doua întâlnire are ca obiectiv clarificarea gradului de realizare
ale obiectivelor grupului.
1) Ce trebuie îndeplinit - identificarea problemei: se stabilesc scopurile
în funcție de capacitatea focus person de a le realiza. Se au în vedere:
- aspirațiile, pasiunile;
- temerile, limitările, îngrijorările;
- preferințele;
- capacitatea de a realiza aceste preferințe;
2) Momentul rezoluțiilor și al acțiunii: discuția se centrează pe
identificarea modalităților de acțiune ce vor ajuta focus person în
îndeplinirea obiectivelor:
- modul de acțiune pe care dorește să îl urmeze;
- strategiile utilizate;
- analiza posibilelor piedici;
- ce se poate face pentru a le înlătura, rolul fiecărui participant;
- cum se va înregistra progresul obținut;
- ce anume se învață din această experiență;
3) Ajungerea la un consens: este esențial ca fiecare întâlnire să se
finalizeze cu o clarificare a progresului obținut și a sarcinilor fiecărui
participant.
4) Continuarea și planificarea permanentă:
- decizia de reîntâlnire: unele cercuri aleg să se întâlnească periodic,
altele se întâlnesc atunci când consideră că este necesar;
- trimiterea mulțumirilor pentru participare urmate de diverse
comentarii: un gest de considerație prin care se reamintesc membrilor
îndatoririle lor și li se mulțumește pentru participare;
- stabilirea prorogativului membrilor de a convoca o nouă întâlnire: de
cele mai multe ori persoanele apropiate de focus person simt nevoia să
reunească cercul. Fiecare membru trebuie să ia la cunoștință că au dreptul și
responsabilitatea de a reuni cercul atunci când consideră că este necesar.
De exemplu: mergerea la o petrecere sau la o întâlnire, ivirea unei
probleme medicale sau de îngrijire pe care medicul o consideră importantă
pentru reunirea cercului; toate schimbările - negative sau pozitive - pot fi
motive de reunire.
Extinderea și reînnoirea Cercului de Prieteni: viața se schimbă în
permanență, la fel și prieteniile. Membrii Cercului de Prieteni se schimbă de
asemeni: unii pleacă, alții sunt invitați să se alăture, acesta fiind un lucru
normal. Viața este o sărbătoare în comunitate și legăturile dintre membrii
săi, nimeni nu poate trăi izolat de ceilalți și acesta este rolul prietenilor.
4. Independența rv. dependența funcțională și calitatea vieții
Interesul în măsurarea calității vieții s-a mărit considerabil în ultimii

10 ani, alături de înțelegerea importanței perspectivei părinților (Jenney,
1998). Conform World Health Organization (WHO 1948), “health related
quality of life” (HRQoL) este văzută ca un concept multidimensional ce
include funcționarea fizică, socială, cognitivă și emoțională. Percepția
subiectivă și evaluarea funcționării sunt la fel de importante ca și starea
sănătății reale, deoarece indivizii cu aceeași stare de sănătate pot raporta o
diferență în calitatea vieții (Schipper et al., 1996). Pentru a aprecia HRQoL
în populația pediatrică s-a căzut de comun acord că instrumentele de
măsurare trebuie să fie multidimensionale, sensibile la dezvoltarea
cognitivă, ușor de completat și ar trebui să se adreseze unei distribuții de
vârstă cât mai mare posibilă. Mai mult, ele ar trebui să răspundă
parametrilor psihometrici de discriminare, fidelitate și validitate (Bradlyn et
al., 1996; Eiser și Morse, 2001; Vămi et al., 2001).
Și hidrocefalia și spina bifidia reprezintă amenințări pe termen lung
asupra calității vieții celor afectați. Problemele asociate (spina bifidia)
includ pierderea puterii, mobilității, deteriorarea funcțiilor excretoare și
hidrocefalia. Ar putea fi asociate și dezavantaje sociale, cum ar fi șanse
scăzute pentru o relație de cuplu, dependența prelungită de părinți,
acceptarea scăzută din partea comunității (Castree și Walker, 1981;
Kirpalani ei al., 2000).
Tinerii cu spina bifidia, în special fetele, au un risc mai mare de a se
izola de societate, stări depresive, stima de sine mai scăzută și idei de
sinucidere (Domer, 1975; Appleton etal., 1994, 1997).
Gradul în care este afectată calitatea vieții sociale este determinat de o
combinație de deficiențe funcționale (probleme de mers și incontinență) și
dependența de alții, decât de tipul de dizabilitate (pareză cerebrală sau spina
bifidia) (Hirst, 1989). în plus, privind izolarea socială, tipul de interacțiune a
copiilor cu spina bifidia diferă cantitativ și calitativ față de cazul copiilor
sănătoși, deseori interacțiunea având loc cu persoane mai puține, cu pauze
lungi și cu contacte mai puține cu cei de sex opus (Tin și Teasdale, 1985).
Keene et al. (1999) au încercat să afle dacă există o corelație între
prezența hidrocefaliei la copii și apariția crizelor de epilepsie. Autorii au
efectuat o retrospectivă prin studierea fișelor medicale a 197 pacienți cu
hidrocefalie și operație de shunt pentru a determina existența unei asocieri.

Din cei 197 pacienți, 117 erau de sex masculin și 80 de sex feminin. 60%
(118) aveau hidrocefalie obstructivă. Media vârstei a fost 7 ani; media
vârstei la prima operație de shunt 1.5 ani. 68% (138) au făcut operația de
shunt înainte de 6 luni, 76% (150) înainte de 1 an, 80% (167) înainte de 2
ani. Datele valabile au cuprins următorii 2 ani după procedura de shunt.
Pacienții cu o istorie care cuprindea crize sau boli degenerative de creier au
fost excluși.
Rezultatele studiului pe baza analizei fișelor:
- nu a fost găsită nici o corelație între apariția crizelor de epilepsie și
nefuncționarea shunt-ului, numărul shunt-urilor, locația shunt-ului,
obstrucția acută a lichidului cefalorahidian sau vârsta pacientului la prima
operație de shunt;
- 17% pacienți au avut o criză;
- 90% din pacienții care au avut crize au avut prima criză înainte de 3
ani;
- copiii care au hidrocefalie cu shunt și o întârziere cognitivă
semnificativă sau o dizabilitate motorie sunt mai predispuși la crize decât cei
fără întârzieri cognitive sau motorii;
- crizele nu tind să apară în perioada de nefuncționare a shunt-ului;
- cea mai probabilă explicație pentru apariția crizelor este prezența
malformațiilor asociate ale cortexului cerebral.
Keene et al. (1999) arată că pacienții cu hidrocefalie prezintă un risc
mai mare de a avea crize față de populația generală, deși motivul acestui risc
este neclar. Numărul mare al copiilor cu hidrocefalie asociată cu deficiențe
intelectuale și motorii sugerează că riscul crește datorită anormalităților
creierului. Un număr de studii au avut concluzii asemănătoare.
Totuși, într-un comentariu asupra lucrării făcut de Dr. J. R. Ruge,
acesta avertizează că studiul conține multe capcane (ca și alte studii
retrospective realizate) privind descoperirea corelațiilor semnificative - fără
îndoială de netăgăduit - care pot conduce la speculații. Și anume, un aspect
important nemenționat este acela că crizele în sine ar putea fi cauza
deficiențelor de intelect și a situației neurologice; cu alte cuvinte, corelația
ar putea funcționa în sens invers.
Clancy et al., (2005) au utilizat Pediatric Pain Questionnaire (PPQ) și
fișele medicale relevante pentru a investiga frecvența, intensitatea, locația și
durata durerii trăite de copiii cu spina bifidia. Cercetarea a urmărit să
Neuropsihologie - Creier și funcționalitate 363
verifice concordanța între ce raportează copilul și ce raportează părinții

despre nivelul durerii. Subiecții au fost 68 copii (30 băieți, 38 fete) cu vârste
între 8 și 19 ani (media de vârstă 12 ani și 8 luni). 59 copii (87%) au fost
diagnosticați cu mielomeningocel, 6 (9%) cu lipomielomeningocel, și 3
(4%) cu lipomeningocel. 49 copii (72%) aveau hidrocefalie cu operație de
shunt. 26 copii (38%) primeau tratament ambulatoriu permanent.
Rezultatele studiului:
- 56% copii au raportat că suferă durere mai des de o dată pe
săptămână. Din cei 49 copii cu hidrocefalie și operație de shunt, 43 (88%)
au raportat dureri de cap; 15 din 19 copii (79%) fără hidrocefalie au raportat
dureri de cap.
- copiii care au raportat dureri mai intense, au raportat de asemeni o
frecvență mai ridicată de apariție și prezența durerii în mai multe locuri.
Părinții au fost cei mai buni în indicarea locului durerii.
- părinții copiilor mai mici au subestimat semnificativ durerea copiilor
și durerea cea mai mare din ultimele 7 zile;
- nivelul leziunii și statutul ambulator nu au fost asociate cu nici o
variabilă a durerii. S-a concluzionat că pacienții copii cu spina bifidia
raportează frecvent dureri importante din punct de vedere clinic, însă
nerecunoscute și ca arate netratate.
Complicațiile hidrocefaliei au fost de asemeni studiate (MacKinnon et
al., 2001), ca și complicațiile rezultate din operații (Barolat et al., 1991). O
excepție a fost aceea a lui Stellman-Ward et al., (1997), care au efectuat
verificări ale fișelor medicale a 130 copii pentru a determina prevalenta
durerilor de cap cronice la copiii cu hidrocefalie operată, de diverse
etiologii, inclusiv spina bifidia. Ei au descoperit o rată de incidență a durerii
de cap cronice de 8.5%, mult mai mare decât 4% (rata populației), crescând
până la 21.5% (raportul personal al pacienților). Incidența durerilor de cap
(nu a migrenelor), sau tensiunea durerii de cap era de 15.4%, de asemeni
mai mare decât media populației. Mai mult de atât, chiar și când
nefuncționarea shunt-ului era indicată, revizia shunt-ului nu ușura
întotdeauna durerea.
Clancy et al., (2005) au descoperit diferențe în funcție de sex și vârstă
în ceea ce privește raportarea durerii ca frecvență și intensitate. Băieții între
8 și 12 ani au raportat o durere mai mare decât de fetele de aceeași vârstă.
Băieții mai în vârstă au raportat de asemeni frecvent mai multe dureri decât
fetele, aceasta fiind o observație contrară majorității rezultatelor din
literatura pediatrică (vezi Unruh și Campbell, 1999 pentru o analiză), care

susțin faptul că există o prevalență mai mare la fete, în special la cele aflate
în perioada adolescenței (Kristjândottir, 1997; Perquin et al., 2000); în acest
studiu, băieții tineri și fetele adolescente raportează o durere mai mare decât
adolescenții băieți.
în concluzie, părinții supraapreciază în primul rând intensitatea durerii
curente a copiilor lor și subestimează intensitatea durerii celei mai puternice
a copiilor.
Există câteva explicații posibile pentru discrepanța mare între raportarea
copilului și părintelui privind durerea ușoară și moderată. în primul rând,
copiii puteau să fi învățat să suporte sau să tolereze acest disconfort
(Robinson, 1993). în al doilea rând, este posibil ca durerea ușoară să fi scos la
iveală un răspuns neînsemnat în comportament, dificil de observat de către
părinți. în al treilea rând, părinții ar putea să nu țină cont de durerile ușoare,
luând în considerare doar durerile severe raportate de copil. O ultimă
explicație este aceea că, în timp, copiii ar fi putut învăța să își ascundă față de
părinți aceste niveluri ale durerii.
De la vârsta de 6 ani, copiii de regulă au învățat că emoția nu este în
mod necesar vizibilă pe fața unei persoane: adevărata emoție poate fi exact
opusul a ceea ce este afișat (vezi Harris, 1991). Odată ce copiii înțeleg aceste
două puncte de vedere diferite (perspectiva lor și cea a altei persoane,
cunoscută ca Theory of mind) și relația dintre ele, ei pot aprecia pe deplin
valoarea unei emoții ascunse. Din această cauză, copiii se poate să-și fi ascuns
durerea, fie din dorința de a-și proteja părinții de stresul unei alte probleme,
sau deoarece au învățat să asocieze raportarea durerii cu intervențiile medicale
invazive (Clancy et al., 2005).
Lucrările de specialitate au arătat că resursele familiilor, cum ar fi
speranța și suportul instrumental sunt predictori ai calității vieții la copiii cu
spina bifidia (Rudeberg et al., 1995; Kirpalani et al., 2000). Acest lucru
indică faptul că resursele familiilor pot avea un efect direct asupra calității
vieții. Totuși, studiile nu testează dacă nivelul resurselor familiilor ar putea
modera impactul severității condițiilor de viață (Pit-ten et al., 2002). O altă
posibilitate este că severitatea condițiilor are un efect advers asupra
resurselor familiilor și de aceea resursele mediază câteva sau toate efectele
handicapului (Rudeberg et al., 1995; Kirpalani et al., 2000).
Pit-ten et al., (2002) analizează atât efectul major al resurselor familiei
asupra calității vieții, cât și posibilul rol mediator sau moderator al
resurselor, în relație cu severitatea condițiilor și calitatea vieții. Este

examinat impactul severității bolii și tipul de resurse familiale asupra
calității vieții la copiii cu spina bifidia și hidrocefalie. Autorii au comparat
calitatea vieții la copiii cu mielomeningocel și hidrocefalie, copiii cu
mielomeningocel fără hidrocefalie și un al treilea grup format din copiii cu
hidrocefalie.
Copiii din lotul cercetării au fost identificați prin Association for Spina
Bifida and Hydrocephalus (ASBAH) din Marea Britanic: intervalul de
vârstă 6-13 ani, subiecți cu spina bifidia (n=62), hidrocefalie (n=354) și
spina bifidia/ hidrocefalie (n=128). Părinții au completat „Child Health
Related Quality Of Life" (CQOL), Family Needs Survey (FNS) și
Caregiving Self-efficacy Scale (CSES), cât și răspunsuri la întrebări despre
sănătatea copilului și abilitățile lui fizice.
S-a pornit de la ipoteza că există diferențe între grupuri privind
aspectele cele mai afectate ale calității vieții; diferențe între grupurile de
vârstă și sex asupra impactului calității vieții în general; s-a presupus mai
departe că existența resurselor are o influență pozitivă asupra calității vieții.
Instrumentele utilizate au fost: chestionar cu întrebări despre originea
familiei, starea copilului, abilitățile fizice curente și QoL (pentru
investigarea calității vieții). întrebările despre trecutul familiei includeau
datele de naștere ale părinților și copilului, compoziția familiei, educația și
ocupația părinților. Itemii stării copilului s-au concentrat asupra
caracteristicilor specifice ale dizabilității (de exemplu nivelul leziunii,
operația de shunt, comorbiditatea cu alte afecțiuni, ca epilepsia sau paralizia
cerebrală). Abilitatea fizică prezentă a fost stabilită prin abilitatea copilului
de a merge, controlul funcțiilor excretoare, greutate, și apariția durerilor
datorate presiunii (Pit-ten et al., 2002). Această măsurare, indicând
severitatea bolii, a fost adaptată din schema folosită de Domer (1975).
Rezultatele nu arată o diferență semnificativă a calității vieții la cele 3
grupuri, deși ele diferă în anumite arii specifice: copiii cu mielomeningocel
și fără hidrocefalie au avut scoruri mai scăzute la parametri calității vieții,
îngrijire personală, continență și mobilitate, în comparație cu copiii cu
hidrocefalie, care au avut scoruri mai mici la activitățile școlare, îngrijorare,
percepția vizuală, și comunicare.
Chiar dacă nu s-au remarcat diferențe semnificative în CQOL între
grupurile de copii, s-au putut identifica domenii diferențiate specifice:
- scorurile CQOL pentru grupul studiat pot fi comparate cu datele din

alte grupuri studiate. Media scorurilor la copiii cu spina bifidia (43.82),
hidrocefalie (47.42) și spina bifidia/hidrocefalie (49.11) este comparabilă cu
media scorurilor pentru deficiențele de învățare (46.00), dar mai mare decât
media scorurilor pentru dezabilitățile fizice cronice (29.13), sau afecțiunile
psihiatrice (31.92) (Graham et al., 1997). Aceste rezultate reflectă o calitate
a vieții mai slabă la spina bifidia, hidrocefalie, și grupul spina bifidia/
hidrocefalie;
- profilul CQOL variază la fiecare grup, ceea ce sugerează că, deși
scorul combinat poate da un index al calității vieții general, profilul
scorurilor în cele 15 domenii este foarte folositor la discriminarea
impactului diferitelor handicapuri asupra variatelor aspecte ale activității
zilnice ale unui individ și bunăstarea lui;
- studiul confirmă asocierea între severitatea afecțiunii și CQOL.
Există și o variație în profilul CQOL în funcție de tipul handicapului.
Prezența problemelor medicale suplimentare la naștere și epilepsia au fost
asociate cu o calitate a vieții mai slabă la copiii cu spina bifidia și
hidrocefalie;
- o limitare a studiului este bazarea lui pe raportul părinților asupra
calității vieții copilului; rapoartele părinților s-ar putea să nu reflecte în
totalitate experiențele subiective ale copiilor. La CQOL corelația între mamă
și copil a fost moderată (vezi și Graham et al., 1997);
- studiul subliniază importanța pierderilor funcțiilor în determinarea și
percepția calității vieții.
Existența resurselor în cadrul familiei afectează calitatea vieții
copilului. De aceea, măsurarea nevoilor părinților privind resursele în scopul
de a face față handicapului, ar putea avea un efect puternic în a concepe
intervenții care ar putea să îmbunătățească bunăstarea psihologică și socială
a copilului.
Bier et al., (2005) au examinat relația între dificultățile de ordin
medical, starea sănătății, independența funcțională, ajutorul familiei și cel
social la diverse grupuri de copii, adolescenți, și tineri cu mielomeningocel.
Datele au inclus vârsta, sexul, nivelul leziunii, prezența hidrocefaliei cu
operație de shunt, educația părinților și ocupația. La studiu au participat 18
subiecți de sex feminin și 16 de sex masculin cu mielomeningocel (media
vârstei 13 ani, de la 4 la 27). 25 pacienți aveau hidrocefalie cu operație de
shunt; media IQ a lotului era 85. în studiu s-a urmărit identificarea factorilor
asociați cu HRQoL. Independența funcțională a fost măsurată în 3 arii:

îngrijire personală, mobilitate și cogniție socială.
Folosind un test de măsurare valid al calității vieții („feeling
thermometer”) autorii au descoperit că: valorile mai scăzute ale stării
sănătății, impedimentele mai mari în îngrijirea personală și nevoia frecventă
de asistență în îngrijire și supraveghere în activitățile zilnice sunt în general
predictori semnificativi pentru HRQoL. Surprinzător, vârsta pacientului,
nivelul leziunii și suportul social nu au fost asociate cu nivelul scorurilor la
HRQoL (Bier et al., 2005).
Aceste rezultate sunt în concordanță cu cercetările anterioare efectuate
de Bleck, (1987) care a descoperit că între tinerii adulți cu paralizie
cerebrală spastică comunicarea, îngrijirea personală și participarea în
comunitate reprezintă priorități-cheie pentru satisfacția vieții. Totuși, în
studiul lui Bier et al., (2005), nu a fost evaluată explicit participarea
comunității, ca de exemplu biserica, activitățile sportive, prieteniile sau
taberele.
Bier et al., (2005) consideră că pentru a se înțelege căile de promovare
a sănătății, maximizarea statutului funcțional și menținerea bunăstării de-a
lungul întregii vieți a persoanelor cu mielomeningocel, studiile viitoare vor
trebui să includă:
- evaluările proceselor neuropsihologice asociate cu aplicarea
capacităților cognitive superioare în domeniul educației avansate;
- riscurile adolescenței;
- încurajarea comportamentelor sănătoase;
- oportunitățile în angajare și în urmarea vocației, cât și activitățile
zilnice precursoare traiului independent.
Un factor care nu a fost investigat până în prezent în relația cu calitatea
vieții, dar este frecvent asociat cu rezultatul adaptării, este disponibilitatea
de resurse, ca de exemplu, a capacității personale și a suportului profesional.
Sloper și Turnir, (1992) au raportat că într-o serie de familii cu copii cu
dizabilități fizice severe, familiile cele mai vulnerabile (adică acelea nevoi
considerabile nesatisfăcute) aveau dificultăți mai mari în a obține ajutor,
aveau mai puține resurse disponibile, și aveau șansele cele mai mari să
adopte o atitudine pasivă în rezolvarea problemelor.
5. Activitatea profesională
Din punct de vedere profesional, modul în care hidrocefalia afectează

performanțele la locul de muncă depinde foarte mult de felul în care creierul
și corpul au reacționat la operațiile de shunt. “Ca un adult cu hidrocefalie
care a suportat și revizii de shunt, știu că sunt foarte mulțifactori - cum arfi
stresul și presiunea mediului - care contribuie la cât de bine funcționez într-
o zi de muncă” (Robinson, 2001).
Cele mai multe locuri de muncă implică un element de stres, dar acest
stres nu este în mod obligatoriu rău. Unii oameni sunt chiar stimulați într-un
mediu de lucru cu mult stres; dar pentru cele mai multe persoane cu
hidrocefalie, stresul reprezintă un factor negativ. “Dacă ai o afecțiune cum
ar fi hidrocefalia, orice formă de stres influențează foarte mult felul în care
se va desfășura ziua de lucru” țibidem.').
Multe persoane cu hidrocefalie sunt foarte ușor depășite de situație
dacă li se dau prea multe lucruri de făcut. Confuzia, problemele de
concentrare, de memorie și anxietatea rezultată din dorința de a ține pasul cu
colegii de servici sunt raportate frecvent ca factori de stres la locul de muncă
(ibidem.).
Autorul propune câteva sugestii pentru soluționarea stresului la locul
de muncă:
- este importantă cunoașterea propriilor limite; forțarea lor mărește
nivelul de stres și frustrare. O slujbă part-teme poate fi o variantă foarte
bună în măsura posibilităților.
- concentrarea se poate învăța; persoanele cu hidrocefalie au dificultăți
de concentrare pe perioade mai lungi și trebuie să fie atente la semnalele
transmise de organism. Dacă se resimte frustrare sau anxietate este necesară
o pauză de la activitate, oricât de scurtă ar fi.
- uitarea îndeplinirii unor sarcini este normală; crearea unei liste,
organizarea riguroasă a activității și a spațiului de lucru ajută foarte mult la
eliminarea dificultăților. La primirea unei sarcini este importantă notarea
tuturor detaliilor pe hârtie pentru a facilita rezolvarea ei.
- prioritizarea activităților când sunt mai multe sarcini de îndeplinit,
sau un proiect include mai mulți pași în realizarea lui. Prin conștientizarea
ordinii de executare și cunoașterea propriilor limite, stresul se poate reduce
substanțial.
Neuropsiholoeie - Creier și funcționalitate 369
6. Managementul îngrijirii
6.1. Revizia de shunt
Prima vizită la Urgență este foarte traumatizantă. Pacienții care se

așteptau la o ameliorare a bolii află că a apărut o nouă problemă. Frecvent,
semnele de nefuncționare a shunt-ului nu sunt specifice, ca de exemplu
greața și/sau voma, febră, iritabilitate, somnolență și fontanela umflată. Ele
pot fi și mai specifice, cum ar fi înroșire în jurul shunt-ului, fluid în jurul
shunt-ului sau chiar eroziunea shunt-ului prin piele. Practica medicală a
arătat că una din probleme este confundarea nefuncționării shunt-ului cu
simptomele unui virus, răceală, gastroenterită sau chiar o infecție a urechii.
Fiecare vizită la Urgență implică un grad mare de anxietate. Există
posibilitatea reducerii stresului într-o anumită măsură prin gândirea vizitei în
avans și informarea asupra simptomelor de nefuncționare a shunt-ului
(Canady, 2002).
în afară de situația în care pacientul se află într-un centru medical,
evaluarea inițială va fi făcută de un medic generalist, ale cărui cunostiințe
variază foarte mult în funcție de experiență. Dacă pacientul este într-un
centru medical cu o secție de neurochirurgie, nivelul de expertiză este
semnificativ, însă într-un oraș mai mic unde cazurile de nefuncționare a
shunt-ului sunt 1 sau 2 pe an, medicilor le va fi puțin mai dificil să facă o
evaluare. Este de ajutor dacă pacientul a discutat în prealabil cu medicul
neurochirurg această procedură, pentru a avea o idee ce ar trebui să facă în
această situație. Canady (2002) descrie pașii pe care un medic îi urmează în
diagnosticarea unei nefuncționări a shunt-ului.
1) Medicul va dori să știe:
- care sunt simptomele;
- de cât timp sunt prezente;
- dacă mai există și alți membri ai familiei care suferă de simptome
asemănătoare;
- dacă a manifestat febră/vomă/diaree;
- dacă a mai existat o nefuncționare a shunt-ului și simptomele sunt
similare;
- dacă există înroșire sau umflătură în jurul shunt-ului;
- dacă a observat o creștere a somnolenței sau a confuziei;
- care este cauza hidrocefaliei.
2) Examinarea după ce s-a realizat istoria bolii:

- o examinare generală în căutarea simptomelor de infecție a urechii,
gastroenterită, care ar putea fi adevărata cauză, pentru că și copiii cu
hidrocefalie pot avea bolile specifice copilăriei;
- o examinare neurologică completă pentru a descoperi modificări în
starea de alertă, gândire, echilibru și/sau slăbiciune. Există și alte probleme
care pot cauza semne pe o parte a corpului, cum ar fi colecțiile subdurale
(fluid sau sânge în jurul creierului) sau un ventricul blocat; dacă o tumoare a
fost cauza hidrocefaliei, ar putea să fie vorba de o creștere a tumorii;
- examinarea shunt-ului care constă în studierea lui pe întreaga
lungime pentru a observa înroșire, sensibilitate sau umflătură.
3) După efectuarea acestor examinări, medicul are nevoie de timp să se
gândească la informația adunată și să decidă dacă este vorba despre o
nefuncționare a shunt-ului sau o problemă Iară legătură cu aceasta, cum ar fi
o infecție a urechii. Dacă există în continuare o posibilitate semnificativă de
nefuncționare a shunt-ului, pasul următor este de regulă computerul
tomograf (CT), deși uneori poate fi o examinare RMN (rezonanță magnetică
nucleară).
Unii pacienți, în special cei aflați la distanță mai mare de neurochirurg,
pot avea asupra lor o poză de la ultimul CT. Acest lucru poate fi de ajutor
medicului de la Urgență și radiologului în interpretarea noului CT. De
exemplu unii pacienți, chiar și cei cu shunt funcțional, au ventricule mai
mari decât este normal, astfel că dimensiunea lor nu înseamnă neapărat o
nefuncționare a shuntului. Este important să nu se pună prea mare accent pe
CT, deoarece este foarte posibil ca aceasta să fie normală, chiar cu
ventricule separate, și totuși să existe o nefuncționare a shuntului. Pacienții
care au avut operație de shunt la vârste mici au ventricule mai mici. Din
păcate nu toți medicii cunosc acest fapt și au tendința să concluzioneze că
dacă ventriculele sunt normale sau mici shuntul funcționează. Pentru prima
nefuncționare, acest lucru nu este o problemă foarte mare, dar pentru
pacienții cronici poate conduce la deces. Deci dacă CT-ul este normal sau
ventriculele sunt mici, dar pacientul este convins că are simptome de
nefuncționare a shunt-ului, este indicat să ceară o testare mai amănunțită,
sau să insiste ca medicul de Urgență să se consulte cu un neurochirurg
înainte să ceară externarea pacientului. Dacă pacientul are o afecțiune
cronică, familia trebuie să fie un avocat insistent. Ei cunosc simptomele mai
bine decât oricine și acesta este cu siguranță un moment în care să fie asertiv
implicați în procesul de luare a unei decizii (Canady, 2002).
Chiafery (2006) este de părere că îngrijirea medicală în perioada
postoperatorie pentru copilul cu o disfuncție a shunt-ului ar trebui discutată
împreună cu managementul pe termen lung și cu îndrumarea anticipatorie.
Managementul pe termen lung pentru un copil cu hidrocefalie și shunt
ventriculo-peritoneal include o atenție specială la nevoile legate de
dezvoltarea sa. Copiii cu shunt-uri ar trebui încurajați să ducă vieți cât mai
normale posibil. Mulți părinți întreabă dacă copilul lor va avea o dezvoltare
normală și o funcționare bună a creierului. Shunt-ul în sine nu cauzează
întârzieri în dezvoltare. Totuși, problema care stă la baza nevoii de a avea un
shunt este cea care va putea cauza deficiențele copilului, dacă este cazul.
Fiecare caz este unic. Copiii cu shunt ventriculo-peritoneal ar putea avea o
inteligență normală și să urmeze o școală, în schimb, unii dintre ei ar putea
fi sever afectați. Monitorizarea atentă a creșterii și dezvoltării copilului este
importantă, astfel încât situațiile ce intervin să fie din timp programate
pentru a nu exista întârzieri.
Chiafery (2006) face câteva recomandări în managementul
hidrocefaliei:
- educația pacientului/părinților: părinții și copiii mai în vârstă trebuie
învățați care sunt semnele și simptomele eșecului shunt-ului. Durerile de cap
persistente, stările de vomă, letargie, schimbări în examenul neurologic,
schimbări ale vederii, cum ar fi diplopia sau pierderea percepției simultane,
umflarea sau înroșirea de-a lungul shunt-ului sunt, pentru părinți, semne
pentru a se prezenta împreună cu copilul la o evaluare medicală. Sugarul cu
o circumferință a capului mai mare decât media ar putea avea dificultăți în
susținerea capului. A se răsuci sau a se ridica ar putea fi dificil. Părinții
trebuie să fie informați și asigurați cu privire la întârzieri. însă această
problemă se diminuează odată cu creșterea corpului în proporție cu capul.
- copiii sunt consiliați să evite sporturile care le-ar putea cauza răni la
shunt sau traume craniene. Fotbal, sau alte sporturi de contact nu sunt
recomandate. în schimb, părinții sunt sfătuiți să încurajeze participarea în
sporturile mai ușoare, cum ar fi tenis sau înot. Pentru practicarea unor
sporturi ce pot cauza răni la cap, cum ar fi ski, este recomandabilă purtarea
unei căști de protecție.
- pacienții sunt sfătuiți să evite purtarea genților, rucsacilor, etc., pe
partea prin care trece tubul shunt-ului prin gât. Presiunea continuă pe tub
poate cauza o ruptură sau o răsucire a tubului, rezultând în nefuncționarea

shunt-ului.
- când pacienții intră în adolescența târzie, se naște situația privind
independența de supraviețuire într-un apartament separat, sau în cazul
plecării la facultate. O persoană cu un shunt ventriculo-peritoneal ar trebui
să aibă un coleg de cameră care să cunoască simptomele eșecului shuntului
și care să cheme asistența medicală de urgență dacă pacientul este prea
bolnav. Este recomandată o brățară medicală de alertă.
Pentru a analiza cum se descurcă pacienții în relațiile cu ceilalți,
Sheiner (2001) a chestionat câteva persoane cu hidrocefalie. în mod
surprinzător, cei mai mulți pacienți nu erau deranjați să spună celorlalți
despre afecțiunea lor. De fapt, câțiva au menționat că le face plăcere să
vorbească despre asta. Consensul a fost că este mult mai ușor să le spună
prietenilor și potențialilor parteneri decât profesorilor sau potențialilor
angajatori. în relația cu persoane cunoscute există posibilitatea de a alege
momentul potrivit, atunci când devine evidentă probabilitatea unei prietenii,
iar persoanele cu hidrocefalie doresc ca prietenii lor să cunoască această
informație importantă.
6.2. Educația școlară
în ceea ce privește latura educațională, Failla și Todaro (1992) au

analizat situația copiilor cu nevoi speciale în sala de clasă, des întâlnită în
ultimul timp în sistemul educațional și aflată în atenția personalului
îngrijitor din școli. în opinia autorilor, programele care se concentrează pe
informarea specifică sunt vitale pentru creșterea și dezvoltarea copiilor cu
nevoi speciale. Asistentul din școală ar trebui să colecteze informații despre
starea de sănătate a copilului și nevoile sale. Sursele de informație nu sunt
limitate numai la copil, ci și la părinți sau alți îngrijitori, personalul școlii,
educatorii speciali, asistenții și comunitatea de îngrijitori, cum ar fi medicul
și personalul clinic. în plus, cunoștințele obținute și împărtășite vor ajuta
personalul școlii să se pregătească în a face față nevoilor copilului.
Informația care poate fi împărtășită ar trebui să fie specific privitoare
la copii. Ariile de interes ar trebui să fie concentrate pe: fapte clare, cauze,
tratament, prognoza stării de sănătate, problemele copilului, problemele
familiei, nevoi informaționale, nevoi de îndemânare, implicații educaționale,
proceduri de urgență, inclusiv simptomele și semnele de avertizare, cât și

situațiile de pericol iminent (Failla și Todaro, 1992).
Autorii sintetizează următoarele direcții care trebuie avute în vedere
pentru formarea competențelor de educare la copilul cu hidrocefalie:
- probleme pentru copil: copilul cu shunt este supus unui risc de
infecție sau de defecțiune a shunt-ului. Spitalizarea ar necesita absențe de la
scoală care întrerup procesul educațional și socializarea. Imaginea de sine a
copilului ar putea fi deteriorată datorită necesității de a se rade în cap pentru
operație.
- probleme pentru familie: a îngriji un copil cu hidrocefalie prezintă o
serie de provocări pentru familie. Ei trebuie să fie atenți la complicațiile ce
se pot ivi datorită shunt-ului, inclusiv defecțiunea sau infecția. Problemele
financiare, cât și anxietatea cu care se confruntă familia la fiecare spitalizare
este foarte stresantă. Suportul prin educație, încurajare și resurse poate ajuta
familiile să facă față responsabilităților.
- nevoile personalului școlar - nevoi informaționale: indivizii implicați
în educația unui copil pe timpul orelor de școală au nevoie de informații
generale despre hidrocefalie, despre posibila prezență a altor anomalii (spina
bifidia), semne și simptome ale complicațiilor de shunt, măsuri de precauție
în cazul unei crize, restricția activităților și efectele secundare ale
medicației.
- îndeplinirea anumitor sarcini: îndeplinirea unor anumite sarcini va fi
necesară, incluzând detecția unei urgențe, implementarea unei proceduri de
urgență, administrarea medicamentelor și intervenția pe timpul crizelor.
- implicații educaționale: educația profesorului și a colegilor,
observarea stărilor de confuzie sau a nivelurilor de alertă, acuze de dureri de
cap, observația iritabilității, observația schimbărilor de stare sau
personalitate, restricționarea activităților, instrucția pentru o educație
specială, pentru probleme vizuale și efectele secundare ale medicamentelor.
- considerații privind educația fizică: copiii cu hidrocefalie sunt tratați
de obicei prin operație de shunt. Copilul nu trebuie să participe la sporturi de
contact care ar putea să deterioreze shunt-ul. Deși copilul ar putea participa
în multe alte activități, pentru informare ar trebui consultat medicul.
S-a concluzionat că training-ul este necesar fiecărui copil. Deși un
individ ar putea fi responsabil pentru îngrijirea completă a unui copil, tot
personalul școlii care are legătură cu acest copil ar trebui să fie la curent cu
nevoile lor. De exemplu, în cazul hidrocefaliei, tot personalul ar trebui să fie
antrenat în prevenirea crizelor. Pentru a îndeplini cerințele de îngrijire

educaționale și de sănătate ale copiilor, trebuie depus un efort de către toți
cei implicați în viața copilului. Provocarea necesită implementarea unui
program comprehensiv, care să fie la nivelul de așteptare al copilului, într-
un mediu cât mai puțin restrictiv (Failla și Todaro, 1992).
în cadrul Hydrocephalus Association, alți autori vorbesc despre
acomodări și modificări făcute mediului de învățare și planului de
învățământ. Aceste adaptări sunt necesare studenților cu diferențe în
învățare pentru a le permite să progreseze cu planul de învățământ general și
să participe activ în clasă și la activitățile școlare.
- acomodările schimbă felul în care elevii sau studenții accesează
instrucțiunile și demonstrează eficiența, dar nu schimbă fundamental
standardele și expectanțele conținute de curs. Exemple de acomodări ar fi:
așezarea lângă profesor, timp mai mult pentru teste, teme mai scurte. Odată
cu dezvoltarea software-ului educațional și a computerelor, folosirea
tehnologiei pentru a îmbunătăți capacitatea de învățare este o arie
promițătoare. Acomodările nu vor schimba fundamental notele copilului.
- modificările schimbă așteptările față de materia de studiu a elevului,
dar încă îi permite să interacționeze semnificativ și productiv cu alți elevi în
sala de clasă și în experiențele de învățare oferite de școală. Exemple de
modificări ar fi: utilizarea calculatorului la teste de matematica, manuale sau
materiale alternative, întrebări la teste reformulate folosind un limbaj mai
simplu. Modificările vor schimba notele copilului. Când un student cu un
plan de învățământ individual primește modificări, această decizie va trebui
discutată cu atenție la întâlnirea comisiei specializate. Este foarte important
ca un părinte să ofere un consimțământ informat la această decizie din
moment ce, printre altele, ar putea să îi afecteze în cele din urmă
promovarea sau nepromovarea.
- momentul potrivit pentru a accepta un plan de învățământ modificat
pentru un copil este o problemă dificilă. O echipă care trebuie să includă în
mod obligatoriu părinții, ar trebui să aprecieze exact abilitățile copilului și să
stabilească cu atenție dacă, cu ajutorul tehnicilor de instruire speciale, un
copil ar putea să câștige o stăpânire suficientă a conținutului standard al
cursurilor. Este recomandat că decizia de modificare a planului de
învățământ să fie făcută folosind foarte multă prudență, și numai după ce au
fost explorate la maxim alte acomodări care s-au dovedit insuficiente. Nu
există o listă oficială de acomodări deoarece pot fi determinate numai de o

echipă specializată, în funcție de ce este potrivit pentru un elev sau student.
- monitorizarea progresului copilului de poate realiza prin păstrarea
legăturii cu profesorul îndrumător. O întâlnire pentru a parcurge planul
înainte de începerea anului școlar ar fi ideală. Din discuțiile cu copilul se
poate afla dacă este așezat unde ar trebui în sala de clasă, dacă i s-a acordat
timp suplimentar la teste etc. Se recomandă ca legătura cu profesorul să fie
ținută într-un mod cât mai neintrusiv posibil, eventual odată pe săptămână.
E-mailul sau telefonul ar putea fi cele mai potrivite mijloace de comunicare.
Dacă profesorul îndrumător nu implementează acomodările se
recomandă evaluarea situației. Există câteva posibilități:
- profesorul nu este destul de instruit ca să știe cum să implementeze
acomodările și modificările în clasă;
- profesorul știe să implementeze acomodările și modificările dar nu
dorește acest lucru;
- profesorul dorește și știe să implementeze acomodările și
modificările dar școala privește în mod negativ susținerea elevilor sau
studenților cu „abilități diferite”;
- directorul școlii este posibil să nu încurajeze profesorii, să își
îndrepte atenția și energia către alte programe;
După evaluarea situației, părintele poate solicita programarea unei
întâlniri în care să încerce punerea problemei din perspectiva egalității,
parteneriatului și respectului reciproc.
Dacă copilul se opune acomodărilor care îi sunt oferite de profesor în
concordanță cu planul individual de învățământ se recomandă implicarea
copilului cât de mult posibil în procesul de decizie privind educația lui. Un
elev sau student ar putea coopera mai mult dacă s-ar simți implicat. O altă
posibilitate este aceea că se poate simți stigmatizat din punct de vedere
social. Dacă așa stau lucrurile, o conferință cu profesorul ar putea fi foarte
utilă, în care să i se propună oferirea acomodărilor mai subtil.
Prevederea acestor „adaptări la program” sunt datorii specificate în
legi: educarea indivizilor cu nevoi speciale în mediul educațional
permițându-le să acceseze aceleași beneficii provenite din educație, de care
se bucură și ceilalți semeni fără dizabilități. Aceasta este prima prioritate a
educatorilor. Beneficierea de aceste adaptări este un drept civil al elevilor
sau studenților cu dizabilități.
O provocare majoră a educației este concentrarea pe copiii bolnavi în

dauna celor sănătoși. Sheiner (2001) afirmă textual ca s-ar putea crede că
situațiile din școli nu sunt atât de dificile, din moment ce legea îi protejează
pe oamenii cu dizabilități și educatorii din zilele noastre sunt învățați cum să
se ocupe de elevii cu nevoi speciale. Dar în ultimii ani s-a produs un fel de
aversiune față de acești elevi: programe de televiziune arată cum copiii
normali „sunt sacrificați” pentru nevoile „extravagante” ale copiilor cu
dizabilități”.
Aceste cazuri nu sunt de ignorat, totuși este un semn de progres faptul
că în situații sociale persoanele cu hidrocefalie se simt capabile și
confortabil să vorbească despre starea lor. “îmi place că pot să educ
oamenii”, „ Oamenii sunt curioși să afle de ce eu fac lucrurile diferit față de
ceilalți” (pacientă). Datorită deschiderii lor, bolnavii consideră reacțiile
oamenilor din jur pozitive și atente (Sheiner, 2001).
Există o schimbare față de acum 30 de ani, când nu era tot timpul ușor
de explicat orice fel de afecțiune medicală. Pentru copii sau adolescenți este
întotdeauna mai greu să vorbească despre „diferențe”, deoarece grupul lor
de prieteni poate fi intolerant și chiar nemilos. Dar se vede o schimbare în
societatea noastră de azi - oamenii sunt mult mai conștienți de toate tipurile
de diferențe, în special cele medicale și de handicap (Sheiner, 2001).
7. Relația medic-pacient
îngrijirea pacienților cu o boală cronică este o responsabilitate

împărțită între pacient, familie și echipa medicală. Cea mai bună îngrijire
este realizată printr-o comunicare deschisă, când fiecare are toate
informațiile despre afecțiune, operațiile de shunt și problemele care pot
apărea. Dacă aceste lucruri sunt făcute, se poate minimiza anxietatea
pacientului și realiza mai bine o diagnosticare corectă a nefuncționării
shunt-ului (Canady, 2002).
Colak et al., (1997) propun ca evaluările copilului pentru
managementul longitudinal al hidrocefaliei să fie făcute la fiecare doi ani.
Totuși, în opinia lui James (1998), Colak et al., (1997) nu menționează un
aspect critic al acestei „urmăriri” a copilului cu hidrocefalie și operație de
shunt, și anume continua educare a părinților și a pacientului, ca parte a
evaluării periodice. în funcție de gradul de sofisticare a părinților și
pacientului, în special în anii adolescenței, recunoașterea promptă a unei

potențiale defecțiuni a shunt-ului are o importantă critică.
Colak et al., (1997) arată că evaluarea pacientului, anual sau bianual,
ar putea să nu detecteze o posibilă defecțiune a shunt-ului. însă James
(1998) consideră că nu aceasta este ideea principală, ci procesul de educare
continuă, determinarea în căutarea suportului adițional (testarea periodică,
suportul interdisciplinar, educarea și informarea medicului de familie).
Aceasta ar trebui să însemne managementul hidrocefaliei unui copil.
Evident, urmează să se determine cât de des și cât de amănunțit trebuie
efectuat procesul educațional. Probabil că este cel mai mult legat de nivelul
de sofisticare și educare și de interesul părinților cu privire la boala
copilului, susține James, (1998).
James (1998) subliniază faptul că în neurochirurgia pediatrică există o
diferență între îngrijirea unui copil cu o afecțiune neurochirurgicală și
îngrijirea unei afecțiuni neurochirurgicale la un copil.
Chiari (1999) susține importanța comunicării dintre medic și pacient în
managementul hidrocefaliei și importanța celei de-a doua opinii medicale.
Cei mai mulți pacienți cu hidrocefalie pot construi relații bazate pe încredere
reciprocă cu cei implicați în îngrijirea lor sau a copiilor lor. întrebarea
dificilă este când se poate încălca această încredere, când să nu aibă
încredere - sau mai degrabă când să aibă încredere în propriile lor instincte
sau observații, mai mult decât în aprecierile profesioniștilor. Există multe
motive întemeiate pentru a căuta o a doua opinie, inclusiv acela de a dori o
reasigurare înainte de a lua o decizie serioasă. Nu este și nu ar trebui să fie
interpretată de profesioniști sau pacienți ca o reflecție a competenței
medicului, sau o reflecție a încrederii pacientului în medic. Faptul că a doua
sau chiar a treia opinie este identică cu prima nu înseamnă ca acestea nu
trebuiau căutate.
Nici medicul nici pacientul nu pot lua decizii corecte fără informațiile
complete. Dacă nivelul de comunicare între cele două părți este
nesatisfăcător, va avea de suferit calitatea îngrijirii. Uneori pacienții sunt
reținuți cu privire la menționarea unor detalii pe care ei le consideră
irelevante sau nu se simt confortabil să le discute. Alteori medicii nu explică
destul de clar informația sau nu răspund la toate întrebările pacienților.
Nevoia pentru a doua opinie ar putea indica de fapt o nevoie de a discuta
mai mult, sau nevoia unui interpretator, posibil un alt medic implicat în
îngrijirea pacientului (ihidem.).
Medicii foarte respectați și foarte competenți au uneori diferențe de

opinii legitime privind un anume tratament. Pacienții au dreptul să cunoască
motivele pentru fiecare recomandare pentru a putea compara riscurile și
beneficiile cât și potențialul impact pe care acest tratament l-ar putea avea.
Medici diferiți ar putea să prefere sau să dispună de anumite mijloace de
investigare sau diagnosticare, care le-ar putea influența opiniile. Ca în orice
domeniu, medicii au variate grade de competență, experiență, sensibilitate și
implicare în studiul ultimelor descoperiri din domeniul disciplinei respective
sau a celorlalte discipline. Ei au și propriile lor erori sau filozofii care le
influențează modul de a gândi - conștient sau nu (jbidem.).
Chiari (1999) concluzionează că, indiferent de rezultat, pacienții și
familiile lor ar trebui să se simtă liberi să continue cu primul medic sau să se
transfere sub îngrijirea altuia. Unii pacienți și medici vor fi mai receptivi
decât alții la ideea de a lucra împreună din nou după căutarea celei de-a
doua opinii.
Parent (2005) analizează momentul de tranziție în îngrijirea medicală,
datorat trecerii pacientului de la copilărie la vârsta adultă: ‘‘‘'După ce au
supraviețuit copilăriei, contrar așteptărilor, sub îngrijirea neurochirurgilor
pediatrii, acești pacienți au ajuns la starea de maturitate, starea adultă. Din
păcate, când neurochirurgii au încercat să transfere pacienții - acum adulți
- către o îngrijire potrivită pentru vârsta lor, aceștia au întâlnit în unele
cazuri neurochirurgi care nu doresc, nu pot, sau pur și simplu nu au
cunoștințele necesare pentru a se ocupa de acești pacienți. Aceasta nu este o
situație întâlnită doar în neurochirurgia pediatrică; medicii pediatri care au
încercat să realizeze tranziția pacienților suferind de alte afecțiuni s-au
confruntat cu aceeași dilemă. ”
în trecut, neurochirurgii pediatri erau fundamental autodidacți. Ei se
desemnaseră ca o confederație liberă de chirurgi care își concentrau practica
în pediatrie, pe măsură ce dezvoltau tehnici și metode necesare pentru
evoluția acestei specializări. Dezvoltările tehnice și îmbunătățirea
echipamentelor au permis chirurgilor pediatrii să se ocupe cu succes de
multe afecțiuni congenitale. Copiii cu hidrocefalie constituie una din
subpopulațiile cele mai mari (ibidem.).
Autorul vorbește despre problemele tranziției îngrijirii:
- în multe cazuri, pacienții nu au asigurare medicală, sau au o asigurare
neadecvată, sau le lipsesc resursele financiare. Această situație reprezintă un
impediment în transferul îngrijirii pe termen lung către alți neurochirurgi.
- angajamentul față de pacient al neurochirurgului de pediatrie care

caută să transfere un pacient cu o afecțiune cronică către alt neurochirurg
pentru o îngrijire potrivită cu vârsta acestuia poate cauza o amânare. Unii
neurochirurgi de pediatrie amână această „dilemă de tranziție”, cel puțin
până la retragerea din practică medicală, prin continuarea îngrijirii
pacienților care au devenit adulți. Totuși, neurochirurgii pediatri care
lucrează în spitale pentru copii trebuie să își restricționeze practica la copii.
Un alt motiv al amânării poate fi aflarea de către neurochirurg a faptului că
pacienții lor aflați în tranziție nu primesc îngrijirea adecvată de la noul
medic, fapt care reduce calitatea urmăririi bolii, necesară în cazurile de
afecțiuni congenitale.
- responsabilitatea și angajamentul neurochirurgilor către profesie și
etică medicală: măsura în care un neurochirurg poate să își restricționeze
practica, a existat de zeci de ani. Evident, orice neurochirurg trebuie să ofere
măcar o îngrijire de urgență pentru afecțiunile congenitale la prima
prezentare. Afecțiunile congenitale complexe ale pacienților care au atins
vârsta adultă ar trebui urmărite de un grup de medici care se ocupă și de
afecțiunile „mai normale”, specifice înaintării în vârstă.
8. Etica în relația medic - pacient - familie - studii de caz
Cazul 1
într-un articol, Strong și Kinlaw (1991) descriu căzui unei paciente de

22 ani care a primit înștiințarea că copilul său are hidrocefalie, în urma unei
ecografii. Acumularea fluidului făcea imposibilă nașterea normală. în
continuă creștere, acesta distrugea materia albă și cauza retardare mintală.
Studiile recente au sugerat că, dintre fetușii cu hidrocefalie cărora li se
fac toate tratamentele existente, supraviețuiesc aproximativ 60%. Dintre cei
care supraviețuiesc, aproximativ jumătate sunt retardați mintal, în diverse
stadii. Aceste tratamente expun mama la diverse riscuri (Strong și Kinlaw,
1991). Se pune așadar problema luării unei decizii privind metoda de
naștere.
în primul rând, dacă cineva cu bună știință cauzează o acțiune care
este foarte probabil să producă moartea unei persoane, și dacă acest act
cauzează moartea, se poate spune că o persoană a determinat moartea
celeilalte. în al doilea rând, deoarece fetusul este aproape de termen, acesta
merită o atenție deosebită; cauzarea morții sale ar fi un act grav, chiar dacă
este vorba de moartea unui nou născut. în al treilea rând, se poate spune că
medicii au un rol special: obligația de a evita moartea. în al patrulea rând,
este puțin plauzibil să se afirme că provocarea morții fetusului este în
interesul său și cu siguranță nu în cazul de față.
Strong și Kinlaw, (1991) consideră că este etic ca medicul obstetrician
să decompreseze capul fetusului dacă a detectat anomalii incompatibile cu
supraviețuirea pe termen lung, sau există anomalii care nu sunt neapărat
incompatibile cu supraviețuirea pe termen lung, dar există toate șansele să
cauzeze moartea sau un handicap sever. Este acceptabilă încercarea de a
convinge mama să își asume riscuri, în limitele normale, pentru
supraviețuirea fetusului.
Autorii au argumentat că tratamentul matern forțat ar trebui
întotdeauna evitat, în parte datorită consecințelor sale adverse, care ar putea
include: brutalizarea de către medic sau alți îngrijitori implicați,
minimalizarea libertății femeii însărcinate în general și deteriorarea relației
medic-pacient. Pacienții ar putea să se simtă mai puțin încrezători că medicii
nu omoară un pacient de dragul celuilalt și aceasta ar putea afecta grav
relațiile terapeutice.
Care este recomandarea de tratament justificată din punct de vedere
etic, din punctul de vedere al procedurii, cine ar putea să decidă? Strong și
Kinlaw, (1991) este de părere că acest viitor copil nu prezintă un risc clar de
a deceda sau de a avea deficiențe severe cognitive și de dezvoltare. Având în
vedere starea actuală a tehnologiei, acest fetus este clar „viabil”, având o
șansă excelentă ca nașterea să decurgă bine și să supraviețuiască prin
tratament chirurgical. Deși nu este clar indicat, putem să presupunem că
această femeie își dorește sarcina și a creat o legătură cu fetusul. Aceasta
este o presupunere rezonabilă, având în vedere starea avansată a sarcinii și
metodele intruzive pe care le-a acceptat până la acest moment.
O recomandare pentru cezariană, pentru a maximiza rezultatul bun,
este considerată etică de către autori. O astfel de recomandare trebuie să
includă consilierea privind anomaliile diagnosticate, cât și informarea asupra
riscurilor crescute ale procedurii. O alternativă diferită ar fi provocarea
nașterii în speranța că aceasta va decurge normal. Mama ar trebui să fie de
acord cu cezariana ca o opțiune acceptabilă, anterior provocării nașterii.
Dacă mama este ezitantă la posibilitatea de a accepta operația de cezariană,
sarcina cade asupra echipei de medici să se asigure că ea este complet
informată în legătură cu riscurile procedurii. Totuși, femeia nu este singura

care poate aprecia dacă sănătatea ei este în primejdie. O astfel de decizie
este mai degrabă bazată pe expertiza medicală. Riscurile ar trebui apreciate
de femeie, în colaborare cu echipa medicală.
Având în vedere acceptarea sarcinii până la acest punct avansat, mama
trebuie să considere consecințele deciziei asupra ei, fetusului, și relația cu
persoanele importante din viața ei. Cazul curent impune respect pentru fetus.
Dorința mamei de a evita riscul asociat unei cezariene (dacă este nevoie)
trebuie respectată. Dar acest lucru nu ar trebui să conducă la obligația clară a
medicului de a realiza o procedură, care ar conduce la moartea fetusului la
naștere sau a sugarului la scurt timp după naștere. în această situație,
respectul pentru autonomie nu este fără limite. Femeia nu este redusă la
starea de „eprubetă umană” numai pentru că sunt luate în considerație alte
interese. Ideea de a forța o femeie să fie supusă unei proceduri împotriva
voinței ei este inacceptabilă din punct de vedere etic și instrumentul murdar
al unei politici publice care ar cere o astfel de intervenție, în orice situație,
este odios.
Fără un consens între echipa medicală și pacientă există două opțiuni:
1) asistarea pacientei în a găsi alt medic care ar accepta dorințele ei;
2) obținerea unui ordin judecătoresc de a efectua cezariană pentru a da
fetusului o șansă și a nu lăsa femeia să moară într-o naștere normală.
Strong și Kinlaw, (1991) sunt de părere că nici respectul pentru
autonomia individului sau dorința de a menține integritatea relației medic-
pacient nu obligă medicii să își abandoneze valorile profesionale sau
personale.
Cazul 2
Brahams (1989) comentează decizia unei curți de justiție din Lieds, ca

unui copil cu hidrocefalie, care suferea de handicapuri severe, să îi fie
permis să moară. Din păcate, decizia judecătorului și ordinul ca pacientul
„să fie tratat să moară’'’ (o frază pe care judecătorul însuși a amendat-o mai
târziu) a trezit voci în presă. înalta Curte a Marii Britanii a decis să îi
permită copilului „C” să moară cu cât mai mult confort și demnitate
posibilă. S-a acceptat că scopul oricărui tratament ar trebui să fie ușurarea
suferințelor copilului mai degrabă decât scurta prelungire a vieții sale.
Asistenții sociali au considerat că medicii ar trebui să ignore

handicapul lui „C” în momentul în care iau decizii privind tratamentul;
departamentul legal a determinat că handicapul ar trebui luat în considerare.
Părinții copilului au refuzat, considerând că moartea lui ar însemna
curmarea suferințelor. Dorințele părinților ar trebui să fie respectate dar
Curtea de Apel a ordonat operația, pe motivul că binele copilului era servit
cel mai bine așa și că interesul copilului este primar pentru Curte, și nu
dorințele părinților.
întrebarea pe care o pune autorul este: cine să își asume
responsabilitatea deciziei privind tratamentul bolilor terminale? Nu s-a făcut
nici o sugestie, de la vreuna din părți, ca medicii să inițieze proceduri pentru
a îndeplini hotărârile Curții, variantele de tratament, sau încetarea
tratamentului (în cazurile terminale sau dificile). în acest caz, Curtea de
Apel a stabilit că medicii și asistenții au discreția să implementeze decizia
de a-i permite copilului să moară în felul în care îl consideră cel mai puțin
dureros pentru el.
Brahams este de părere că medicii trebuie să continue să suporte
responsabilitatea lor tradițională în luarea deciziilor - împreună cu pacientul
și familia - când tratamentul ar trebui oprit și devine necesară
implementarea unei asemenea decizii. Nu ar fi de dorit ca decizia Curții să
submineze rolul medicului și să devină în mod obișnuit implicată în decizia
medicală, care este prorogativul pacientului (dacă este capabil), familiei și a
echipei medicale în particular. Curtea din Marea Britanie respectă profesia
medicală, ca arbitru al competenței clinice. Prin contrast, Curtea Statele
Unite ale Americii a luat o atitudine intervenționistă. Implicarea legală în
decizia medicală, pentru bolnavii terminali și comatoși, este de regulă
nedorită și a produs unele decizii foarte controversate, urmate de procese
îndelungate.
9. Concluzie
Managementul pacienților cu hidrocefalie în vederea salvării și

creșterii calității vieții lor solicită o permanentă colaborare între familie,
medicul neurochirurg și psiholog. Elaborarea sau modernizarea unor
programe și metodologii de diagnoză și intervenție recuperatorie a acestor
pacienți constituie o direcție de interes actual a specialiștilor din România.
Bibliografie
Appleton, P.L., Minchom, P.E., Ellis, N.C., Elliott, C.E., Boll, V., Jones, P. (1994).
The self-concept of young people with spina-bifida: a population-based
study. Developmental Medicine & Child Neurology 36: 198-215.
Appleton, P.L., Ellis, N.C., Minchom, P.E., Lawson, V., Boll. V„ Jones. P, (1997),
Depressive symptoms and self-concept in young people with spina bifida.
Journal of Pediatric Psychology 22: 707-22.
Barolat, G., Schaefer, D., Zeme, S. (1991) Recurrent spinal cord tethering by sacral
nerve root following liopmyelomeningocele surgery. Journal of
neurosurgery 75: 143-145.
Bier, J.A.-B., Prince, A., Tremont, M., Msall, M. (2005). Developmental Medicine
and Child Neurology. London: Sep. Vol. 47, Iss. 9, p. 609-612
Bieck, E,E. (1987), Orthopaedic management in cerebral palsy. Clinics in
Developmental Medicine 99/100: 142-148.
Bourgeois, M., Sainte-Rose, C., Cinalli, G., Maixner, W., Malucci, C., Zerah, M.,
Pierre-Kahn, A., Renier, D., Hoppe-Hirsch, E., Aicardi, J. (1999). Epilepsy
in children with shunted hydrocephalus. Journal of neurosurgery. 274-281.
Bradlyn, A.S., Ritchey, A.K., Harris, C.Y., Moore, I.M., O'Brien, R.T., Parsons,
S.K., Patterson, K., Pollock, B.H. (1996). Quality of life research in pediatric
oncology. Research methods and barriers. Cancer 78:1333-1339.
Brahams, D. (1989). The Lancet. London: Apr., Iss. 8644, p. 969
Canady, A. (2002). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125227/hydroassoc.org/newsletter/ER.html
Castree, B.J., Walker, J.H. (1981). The young adult with spina bifida. British
Medical Journal 283: 1040-2.
Chiafery, M. (2006). Pediatric Nursing. Pitman'. May/Jun Vol. 32, Iss. 3, p. 222-
225
Chiari, A. (1999). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125554/hydroassoc.org/newsletter/second__op
inions.html
Clancy, C.A., McGrath, P.J., Oddson, B.E. (2005) Pain in children and adolescents
with spina bifida. Developmental Medicine and Child Neurology. London:
Jan Vol. 47, Iss. l,pp. 27-34.
Colak, A., Albright, A.L., Pollack, l.F. (1997). Follow-up of children with shunted
hydrocephalus. Pediatric Neurosurgery Oct., 27(4): 208-10.
Domer, S. (1975). The relationship of physical handicap to stress in families with
an adolescent with spina bifida. Developmental Medicine & Child Neurology
17: 765-76.
Eiser, C., Morse, R. (2001). The measurement of quality of life in children: past
and future perspectives. Journal Of Developmental and Behavioral Pediatrics
22: 248-256.
Failla, S., Todaro, A.W. (1992). The Journal of School Health. Kent: Mar. Vol. 62,
Iss. 3, p. 107
Femell, E., Hagberg, B., Hagberg, G., Von Wendt, L. (1986). Epidemiology of
infantile hydrocephalus in Sweden. I. Birth prevalence and general data. Acta
Pcediatrica 75: 975-981.
Fudge, R. (1997). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125213/hydroassoc.org/newsletter/siblings.ht
ml
Graham, P., Stevenson, J., Flynn, D. (1997). A new measure of health - related
quality of life for children: preliminary findings. Psychology and Health 12:
655-65.
Harris, E. (1991) Children and Emotion: Development of Psychological
Understanding. Cambridge, MA: Basil Blackwell, pp. 127-148.
Hirst, M. (1989). Patterns of impairment and disability related to social handicap in
young-people with cerebral palsy and spina - bifida. Journal of Biosocial
Science 21: 1-12.
Hoppe-Hirsch, E., Laroussinie, F., Brunei, L., Sainte-Rose, C., Renier, D., Cinalli,
G., Zerah, M., Pierre-Kahn, A. (1998). Late outcome of the surgical
treatment of hydrocephalus. Child's Nervous System 14: 97-99.
Hydrocephalus Association. (2002)
http://web.archive.org/web/20060614125437/hydroassoc.org/newsletter/acco
mmodations.html
James, H.E. (1998). Pediatric Neurosurgery. Basel: Jun. Vol. 28, Iss. 6, p. 327-327
Jenney, M.E.M. (1998). Theoretical issues pertinent to measurement of quality of
life. Medical and Pediatric Oncology 30 (Suppl. 1): 41-45.
Keene, L., Ventureyra E.C.G., Ruge, J. R. (Commentateur) (1999). Hydrocephalus
and epileptic seizures. Editorial comment. Child's nervous system vol. 15, nr.
4, pp. 158-162
Kirpalani, H.M., Parkin, P.C., Willan, A.R., Fehlings, D.L., Rosenbaum, P.L.,
King, D., Van Nie, A.J. (2000). Quality of life in spina bifida: importance of
parental hope. Archives OfDisease In Childhood 83: 293-7.
Kristjandottir, G. (1997) Prevalence of pain combinations and overall pain: a study
of headache, stomach ache, and back pain among school children.
Scandinavian journal of social medicine 35: 58-63.
Kulkami, A.V., Drake, J.M., Rabin, D., Dirks, P.B., Humphreys, R.P., Rutka, J.T.
(2004). Measuring the health status of children with hydrocephalus using a
new outcome measure. Journal of neurosurgery 101: 141-146.
Kulkami, A.V. (2006). Developmental Medicine and Child Neurology. London:

Feb. Vol. 48, Iss. 2, p. 108-113
Lehr, S. (2000). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125505/hydroassoc.org/newsletter/circle_frie
nds.html
MacKinnon, A.E., Baxter, P.S., Lundkvist, K., McClemont, E.J.W., Hill, A.E.
(2001) Pectoral and thoracic symptoms and shunt malfunction. European
Journal of Pediatric Surgery 11: (Suppl. 1) S32-33.
Maiorescu, 1., Rășină, A.D. (2009). Tulburări neuropsihice în hidrocefalie. In V.G.
Cuibotaru, E. Avram (coord.). Neuroștiința dizabilității. Editura Universitară,
București.
McLone, D.G., Czyzewski, D., Raimondi, A.J., Sommers, R.C. (1982). Central
nervous system infections as a limiting factor in the intelligence of children
with myelomeningocele. Pediatrics 70: 338-342.
Parent, A. (2005). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125623/hydroassoc.org/newsletter/tra
nsitional_care.html
Perquin, C.W., Hazebroek-Kampschreur, A., Hunfeld, J., Bohnen, A.M., van
Suijlekom-Smit, L.W.A., Passchier, J., van der Wouden, J.C. (2000) Pain in
children and adolescents: a common experience. Pain 87: 51-58.
Pit-ten Cate, I.M., Kennedy, C., Stevenson, J. (2002), Disability and quality
of life in spina bifida and hydrocephalus. Developmental Medicine and Child
Neurology 44: 317-322.
Robinson, C.A. (1993) Managing life with a chronic condition: the story of
normalization. Qualitative Health Research 3: 6-28.
Robinson, K. (2001). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125120/hydroassoc.org/newsletter/wor
k.html
Rudeberg, A., Donați, F., Kaiser, G. (1995). Psychosocial aspects in the
treatment of children with myelomeningocele: an assessment after a decade.
European Journal of Pediatrics 154: S85-9.
Schipper, H., Clinch, J., Olweny, C. (1996). Quality of life studies:
definitions and conceptual frameworks. In Spilliker B, (eds.) Quality of Life and
Pharmacoeconomics in Clinical Trials. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins Publishers, p 11-23.
Sheiner, M. (2001). Hydrocephalus Association.
http://web.archive.org/web/20060614125729/hydroassoc.org/newsletter/talki
ng_hydrocephalus.html
Sloper, P., Turner, S. (1992). Service needs of families of children with
severe physical disability. Child: Care, Health And Development 18: 259-82.
Stellman-Ward, G.R., Bannister, C.M., Lewis, M.A., Shaw, J. (1997) The

incidence of chronic headache in children with shunted hydrocephalus. European
Journal ofPediatric Surgery 7 (Suppl. I): 12-14.
Strong, C., Kinlaw, K. (1991). The Hastings Center Report. Hastings-on-
Hudson: May. Vol. 21, Iss. 3, p. 21
Tin, L.G., Teasdale, G.R. (1985). An observational study of the social
adjustment of spina bifida children in integrated settings. British Journal of
Educational Psychology 55: 81-3.
Toporek, C., Robinson, K. (1999). Hydrocephalus: A Guide for Patients,
Families, and Friends. O’Reilly & Associates, Inc.: 1-19, 39-101.
Unruh, A.M., Campbell, M.A. (1999) Gender variation in children's pain
experiences. In McGrath, P.J., Finley, G.A., editors. Chronic and Recurrent Pain in
Children and Adolescents. Seattle: IASP Press, pp 199-241.
Vami, J.W., Seid, M., Kurtin, P.S. (2001). Peds QL 4.0: reliability and
validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in
healthy and patient populations. Medical Care 39:800-812.
World Health Organization. (1948) Constitution of the World Health
Organization. Geneva: World Health Organization.
http://www.healthline.com/channel/hydrocephalus_indepth-emotions-and-
behavior

Eugen Avram - Neuropsihologie. Creier Și Funcționalitate

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Eugen Avram - Neuropsihologie. Creier Și Funcționalitate

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EDITURĂ RECUNOSCUTĂ DE CONSILIUL NAȚIONAL AL CERCETĂRII

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României

© Toate drepturile asupra acestei lucrări sunt rezervate Editurii Universitare.

Distribuție: tel./fax: 021-315.32.47

Principiile generale ale organizării structurale și funcționale a

Creierul conține miliarde de celule și un număr infinit de posibile

didactice universitare, cercetători științifici și practicieni din instituții

PRINCIPIILE GENERALE ALE ORGANIZĂRII

Modul de organizare structural-funcțională a creierului are la bază un

1. Principiul neuronului dezvăluie <?sența modului de organizare

sistemului nervos, structura de tip discret era singura de natură să asigure

2. Principiul centralizării exprimă o tendință legică fundamentală a

mărime) și funcționale. El dobândește astfel o anumită individualitate și

3. Principiul cefalizării este legat de concordanța dintre planul general

stânga-dreapta a impus și sistemului nervos o matrice similară de

4. Principiul corticalizârii arată că formațiunea cea mai nouă din

și creier, accentul se cere a fi pus pe rolul integrativ al scoarței cerebrale.

5. Principiul diferențierii și specializării postulează că creierul nu

6. Principiul ierarhizării și integrării sistemice exprimă legitatea

Ierarhizarea exprimă modul de organizare pe verticală a SNC. Ea pre­

b. nespecifice, alcătuite din eferențe ale nucleilor formațiunii reticulate

percepție, dar fiecare reprezintă o verigă necesară și indispensabilă a

Integrarea pe orizontală se realizează în cadrul tuturor segmentelor

7. Principiul comutării a fost impus în organizarea funcțională a SNC

moment să dăm mai multe răspunsuri, apare obligatoriu necesitatea unui

a) alegerea variantei optime de acțiune din cele inițial posibile,

8. Principiul reflexului exprimă natura însăși a activității creierului.

Pe de altă parte, reflexul este privit astăzi ca entitate evolutivă, a cărei

9. Principiul modelării informaționale izomorflc-homomorfice pune

între elementele componente, cât și între funcțiile operatorii, care definesc

Iz/Hm = PT {at e A -> z, C Z}

din alfabetul-cod, propriu creierului, devin echivalente și relativ simetrice

10. Principiul conexiunii inverse (feedbackului) stă la baza modului

blocuri operaționale: a. blocuri de comandă și b. blocuri de execuție - în

mare de influențare descendentă a SRAA. Semnalele de intensitate sporită

operatorii proprii, derivați din funcția de semnalizare, creierul utilizează și

11. Principiul redundanței stă la baza rezistenței activității

Ec= S/Z. Dacă S < Z.

Informația va fi în bună parte alterată de zgomot și comunicarea va fi

mesaj la destinație se va recurge fie la repetarea lui, fie la dublarea sau

e) utilizarea informației și experienței stocate în abordarea noilor

12. Principiul verbalizării s-a impus în contextul procesului

13. Principiul instruibilității ne arată că înalta organizare a creierului,

ca individul să poată face față în mod eficient situațiilor externe, a căror

Berbizet J. (1965). Le codaje cérébral, în A. Monnier (sub red.), Actualités

Gabriel Vacariu, Mihai Vacariu, Leon Zăgrean

1. Problema filosofică minte-creier ca preocupare a științei

Vechea și foarte dezbătută problemă filosofică corp-minte/creier a

în final, vom prezenta a noua abordare, așa numita perspectivă a lumilor

2. Niveluri de analiză și neuroștiința cogniției

Dihotomia minte-creier este adesea explicată cu ajutorul „nivelurilor

3. Relația minte-creier și cercetările empirice din neuroștiința

Pentru a surprinde corelarea între această stare mentală și cele

(a) Activarea unor patternuri neuronale foarte limitate și problema

La început, s-a crezut că o stare mentale de percepție stimulată de un

(in engleză, „binding problem”) și considerăm că oglindește tocmai relația

întreagă piramidă de pattemuri de neuroni activate în diverse grade și nu

b) Piramida de patternuri neuronale cu „grade diferite ” de activare

în această secțiune și în cele care urmează, vom folosi anumiți termeni

exemplu, memoria de lucru („working memory”) se realizează prin sisteme

Ierarhizarea exprimă modul de organizare pe verticală a SNC. Ea pre