Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian 621

Malignitatea Carcinomul tiroidian

Pe lângă carcinoamele tiroidiene (vezi în continuare), tiroida este,
rareori, sediul unor formaţiuni metastatice sau originea unui
limfom.
Investigaţii
Elementele clinice vor dicta testele iniţiale potrivite:
Testele funcţionale tiroidiene vor include măsurarea TSH şi fT 4
sau fî3 (vezi Cadranul 21.7).
Anticorpii antitiroidieni se determină pentru a exclude etiologia
autoimună.
Ecografia cu rezoluţie înaltă reprezintă o metodă precisă ce per­
mite vizualizarea nodulilor şi poate evidenţia dacă sunt solizi sau
chistici. În plus, poate vizualiza guşa multinodulară în situaţia
clinică în care este palpabil un singur nodul. Malignitatea nu este
exclusă nici în cazul leziunilor chistice, iar tumorile tiroidiene se
pot dezvolta pe fondul unei guşi multinodulare; de aceea, se im­
pune frecvent puncţia aspirativă cu ac fin (vezi în continuare),
puncţie care va fi efectuată sub ghidaj ecografic.
Radiografia toracică sau CT pot detecta compresia traheală şi
extensiile mari intratoracice la persoane cu guşi voluminoase sau
simptome clinice.
Puncţia aspirativă cu ac fin (FNA, fine needle aspiration) se
realizează în ambulator sau în cursul primei ecografii dacă as­
pectul este sugestiv malign, bazându-se pe criterii ultrasonogra­
fice predefinite, în condiţiile în care există un risc de malignitate
de 5% la persoanele cu nodul solitar sau nodul dominant într-o
guşă multinodulară. În mâini specializate, citologia poate, în gen­
eral, identifica nodulul suspect sau cert malign. FNA reduce
nevoia de intervenţie chirurgicală, însă se va reţine că există o rată
de 5% de rezultate fals-negative (iar pacientul va fi consiliat în
mod corespunzător). În situaţia în care un nodul tiroidian izolat
este presupus benign şi neexcizat, se impune urmărirea periodică.
Scintigrafia tiroidiană (99'"îc) este utilă în diferenţierea unui
nodul funcţional (cald) de unul nefuncţional (rece). Un nodul cald
este doar rareori malign; pe de altă parte, un nodul rece este ma­
lign în doar 10% din cazuri, iar FNA a înlocuit practic în totalitate
scintigrafia în diagnosticul nodulilor tiroidieni.
Tratament
Guşa eutiroidiană
Numeroase guşi sunt mici, nu cauzează simptome şi pot fi ţinute
sub observaţie (inclusiv prin monitorizare de către pacient pe ter­
men lung), În mod specific, în cursul pubertăţii şi sarcinii, guşa
asociată cu eutiroidism necesită rareori vreo intervenţie, rezoluţia
spontană fiind posibilă. Indicaţiile pentru intervenţia chirurgicală
Cadranul 21.33 include tipurile de carcinom tiroidian, cu caracteristi­
cile şi tratamentul lor. Deşi nu sunt frecvente, aceste tumori sunt
responsabile anual pentru 400 de decese în Marea Britanie, iar
incidenţa anuală este de 30.000 de cazuri în SUA. Peste 75% din
cazuri apar la femei. În 90% din cazuri se prezintă ca noduli tiroidieni
(vezi mai sus), ocazional cu limfadenopatii cervicale {5%) sau cu
metastaze pulmonare, cerebrale, hepatice sau osoase.
Carcinoamele derivate din epiteliul tiroidian sunt papilare sau foli­
culare (diferenţiate) sau anaplastice (nediferenţiate). Carcinoamele
medulare (5% din toate cancerele tiroidiene) provin din celulele C
producătoare de calcitonină. Patogeneza carcinoamelor epiteliale
tiroidiene nu este pe deplin înţeleasă, exceptând-o pe cea a rarelor
carcinoame papilare familiale şi pe cea legată de cazurile cu ante­
cedente de iradiere a capului şi gâtului sau de ingestie de IRA (ex.
post-Cernobîl). Aceste tumori sunt minim active hormonal şi sunt
extrem de rar asociate cu hipertiroidism; peste 90% secretă
tiroglobulină, utilă ca marker tumoral post-ablaţie.
Carcinoamele papilare şi foliculare
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical: tiroidectomie totală sau
cvasi-totală pentru boala localizată. Disecţia regională sau extinsă a
gâtului este necesară dacă există diseminare ganglionară locală sau
implicarea structurilor locale.
Cele mai multe tumori vor capta iodul. Ghidul britanic şi nu numai
recomandă ablaţia cu iod radioactiv a ţesutului tiroidian rezidual
postoperator pentru majoritatea persoanelor cu cancer tiroidian
diferenţiat. După ablaţia tiroidei normale prin această procedură, I RA
poate fi utilizat pentru localizarea bolii reziduale (scanare, utilizându­
se doze mici) sau pentru a o trata (doze mari: 5,5-7,5 GBq). Recidiva
survine cel mai adesea prin invazie locala sau ganglionară, iar
plămânii şi scheletul sunt sediile cele mai frecvente de metastaza re la
distanţă.
Pentru a reduce la minim riscul recurenţei, pacienţii sunt trataţi
cu doze supresive de levotiroxină (suficiente pentru a supresa TSH-ul
sub nivelul minim de referinţă). Evoluţia pacientului este monitorizată
clinic şi biochimic, utilizându-se ca marker tumoral tiroglobulina (Tg,
thyroglobulin) serică. Măsurarea Tg prezintă sensibilitate maximă
atunci când TSH-ul este ridicat, ceea ce impune sistarea tratamentu­
lui cu levotiroxină. TSH recombinant (tirotropina alpha, rhTSH) 900µg
(2 doze în decursul a 48 ore) este utilizat în vederea stimulării Tg, în
D Cadranul 21.33 Tipuri de cancere tiroidiene

sunt: Tip de celulă Frecventă Comportament Diseminare Prognostic

• Posibilitatea malignităţii. O FNA pozitivă sau suspectă obligă la Papilar 70% Apare la tineri Locală, Bun, mai ales
chirurgie, iar daca există dubii, chirurgia poate reprezenta o uneori la tineri
opţiune, chiar dacă FNA este negativă (mai ales dacă pacientul plămân
este îngrijorat de proporţia de rezultate fals-negative). şi os
• Simptomele de compresiune asupra traheei sau, mai rar, asu­ Folicular 20% Mai frecvent Metastaze în Bun, dacă
pra esofagului. Trebuie exclusă prezenţa extensiei retrosternale.
la femei plămân/ este reze-
os cabil
• Raţiuni estetice. O guşă voluminoasă provoacă adesea anxietate
importantă pacientului, chiar dacă este functional normală şi ana­ Medular 5% Adesea Metastaze Slab, dar cu
familial locale e voluţie
tomic benignă. Tratamentul cu IRA se poate lua în considerare lentă
pentru guşa eutiroidiană, în mod special atunci când chirurgia
Anaplastic <5% Agresiv Invaziv local Foarte slab
este o opţiune nedorită.
Limfom 2% Variabil Uneori
Nodulul toxic răspunde
În faza iniţială se administrează medicaţie antitiroidiană, urmată de la radio-
terapie
terapia chirurgicală sau cu iod radioactiv.
 622 Endocrinologie

absenţa întreruperii tratamentului cu levotiroxină. Un nivel detectabil
de Tg sugerează recurenţa, caz în care este necesară o scintigrafie
corporală de tip whole-body cu 1311. Din păcate, prezenţa anticorpilor
anti-Tg poate face dozarea Tg neinterpretabilă.
Prognosticul este foarte bun atunci când un cancer tiroidian
diferenţiat este excizat în etapa localizată în glanda tiroidă, iar trata­
mentele specifice disponibile duc la un prognostic relativ bun chiar în
prezenţa metastazelor în momentul diagnosticului. Elementele de risc
major sunt vârsta mai înaintată (>40 ani), dimensiunea mai mare a
tumorii primare (>4 cm) şi invazia macroscopică a capsulei şi a
ţesuturilor înconjurătoare. Recent, sorafenibul administrat p.o. a
demonstrat un răspuns bun pe termen scurt în cancerele tiroidiene
diferenţiate avansate local şi metastatic rezistente la iodul radioactiv.
Carcinomul medular
Carcinomul medular tiroidian (CMT ) este o tumoră neuroendocrină a
celulelor C producătoare de calcitonină din tiroidă. Afecţiunea este
adeseori asociată cu MEN 2. Aproximativ 25% dintre pacienţii
diagnosticaţi cu CMT prezintă o mutaţie a proto-oncogenei RET,
chiar în absenţa altor manifestări ale MEN 2; de aici, importanţa con­
silierii genetice şi a screeningului familial. Persoanele cu mutaţii în
cadrul MEN 2 sunt sfătuite să se supună tiroidectomiei profilactice
încă de la vârsta de 5 ani, pentru a preveni dezvoltarea CMT.
În CMT, metoda uzuală constă în tiroidectomia totală cu evidare
ganglionară largă. Invazia locală şi metastazarea sunt frecvente, iar
tumora raspunde slab la tratament, chiar dacă progresia este adesea
lentă. Recent, tratamentul biologic cu vandetanib şi cabozantinib a
demonstrat beneficii în carcinoamele medulare avansate.
Carcinoamele anaplastice şi limfoamele
Acestea nu raspund la iodul radioactiv, iar radioterapia externă nu
produce decât o paliaţie de scurtă durată.
Lecturi suplimentare
Abraham P, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for !reating Graves'
hyperthyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1:CD003420.
Bahn RS. Graves ophthalmopathy. N Engl J Med 2010; 362:726-738.
• În prezenţa cromozomului Y, se dezvoltă viitoarele testicule, în
timp ce ovarele regresează.
• În absenţa cromzomului Y, se dezvoltă viitoarele ovare, iar duetele
aferente formează uterul şi vaginul superior.
Producţia de hormon anti-mullerian din testiculele primitive
cauzează atrofia ductului Muller, în timp ce, sub influenţa testoster­
onului şi dihidrotestosteronului, ductul Wolff se diferenţiază în epidi­
dim, vas deferent, vezicule seminale şi prostată. Androgenii induc
transformarea perineului pentru a da naştere penisului, uretrei
peniene şi scrotului conţinând testiculele ce coboară, ca răspuns la
stimularea androgenică. La naştere, volumul testicular este de 0,5-1
ml. Numărul de ovocite din ovarele fătului feminin ajunge la maxim
către sfârşitul trimestrului al doilea al dezvoltării în utero. La naştere,
ovarele conţin în jur de 3 milioane de ovocite, din care doar 400.000
se regăsesc la debutul pubertăţii. Cu apariţia menarhăi, aceste ovoc­
ite se vor activa şi vor creşte, ducând la ovulaţie şi apoi la menstruaţie.
Fiziologie
O descriere a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic este prezentată în
Fig. 21.27.
Hipotalamusul eliberează pulsaţii de gonadoliberină (GnRH,
gonadotrophin-releasing hormone) şi stimulează eliberarea de hor­
mon luteinizant (LH, luteinizing hormone) şi foliculostimulant (FSH,
follicle-stimulating hormone) din hipofiză. LH-ul şi FSH-ul sunt
alcătuite din două lanţuri glicoproteice (subunităţile a şi �).
Subunităţile a sunt identice şi sunt prezente şi în TSH, pe când sub­
unitatea � conferă activitate biologică specifică (Cadranul 21.35).
Sexul masculin
LH stimulează producerea de testosteron din celulele Leydig
testiculare.
1. Testosteronul actionează prin intermediul receptorilor nucleari
pentru androgeni, care interacţionează cu proteine co-regla­
toare pentru a induce răspunsul tisular corespunzător: progre­
sia pubertăţii, anabolism şi menţinerea libidoului. Testosteronul
circulă legat în mare parte de globulina ce leagă hormonii sexuali

n
Brent GA. Thyroid function and screening in pregnancy. N Engl J Med 2012;
366:562-568.
Burman KD, Wartofsky L. Thyroid nodules. N Engl J Med 2015; 373: Cadranul 21.34 Definiţii în medicina reproductivă
2347-2356.
Franklyn JA, Boelaert K. Subclinical thyroid disease: where is the evidence? Lance/ Termen Definiţie
Diabetes Endocrinol 2013; 1:172-173.
Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lance/ 2012; 379:1155-1166. Disfuncţie erectilă Incapacitatea bărbatului de a obţine sau de
Haugen BR, Wartofsky L. American Thyroid Association management guidelines for a susţine o erecţie adecvată pentru un
adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; contact sexual satisfacator
26:1-133.
Azoospermie Absenţa spermei în ejaculat
Perros P, Boelaert K, Colley S el al and the British Thyroid Association. Guidelines for
the management of thyroid cancer. Clin Endocrino/ 2014; 81($1):1-22. Oligospermie Numar redus de spermatozoizi în ejaculat
Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 2011; 364:542-550.
Libidou Interes sau dorinţă sexuală; adesea dificil de
cuantificat; influenţat de stres, oboseală şi
factori psihologici

AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-GONADIC Menarhă Vârsta la primul ciclu

Amenoree primara Absenţa primei menstruaţii până la vârsta de
Axul hipotalamo-hipofizo-gonadic controlează progresia pubertăţii şi 16 ani
capacitatea reproductivă. Terminologia din medicina reproductivă Amenoree Absenţa menstruaţiei timp de 3 luni la o femeie
este menţionată în Cadranul 21.34. secundară cu cicluri menstruale în antecedente

Oligomenoree Cicluri lungi şi neregulate; adesea folosită pen­

tru orice lungime a ciclului peste 35 zile
Anatomie şi fiziologie
Dispareunie Durere sau disconfort la o femeie în timpul
Embriologie actului sexual
Menstruaţie Debutul sângerării uterine spontane (de obicei
Pâna în săptămâna a 8-a de sarcină, ambele sexe au dezvoltare
regulate) la o femeie
similară, cu un tract genital primitiv ce include duetele Wolff şi Muller.
Virilizare Apariţia caracterelor sexuale secundare mas­
Suplimentar, există un perineu primitiv şi gonade primitive. culine la o femeie