Universitatea ”Ștefan cel Mare” din Suceava

NR ........../ F……../ ...........................................

DECAN, RECTOR,
…………………….. Prof. univ. dr. ing. Valentin POPA
Propun spre aprobare,

DOMNULE RECTOR,

Subsemnatul(a),..............................................................................................................................., CNP
………….........................................., student(ă ) la Facultatea de ……………………………………………,
programul de studii ........................................................................, anul de studiu…..., IF, fă ră taxă / cu taxă,
an universitar 20……/20…..., vă rog să binevoiți a-mi aproba restituirea sumei de .................., prin
casierie/ prin bancă (în contul IBAN ………………………………………………………………………..……………),
reprezentâ nd contravaloarea testului RT-PCR pentru depistarea COVID-19/ depistare
anticorpi Covid 19 efectuat.

Anexez cererii documentele justificative:

1. Chitanță / factură
2. Extras Cont IBAN

Data, Semnătura,

................................ ................................

Sunt de acord ca datele cu caracter personal furnizate prin prezenta cerere să fie prelucrate de Universitatea ”Ștefan cel Mare” din
Suceava, ca operator de date cu caracter personal, în scop educație-cultură, în conformitate cu Regulamentul U.E. 679/2016 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date.

Am luat la cunoștință că beneficiez de toate drepturile prevăzute de Regulamentul U.E.

Semnătura
................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DATE CONFIRMATE DE SECRETARIATUL FACULTĂȚII

Nume prenume solicitant/ ID : …………...................................................................................................................

Program studii/ forma de învăţământ/ an de studii .........................................................................................
Confirmarea motivului invocat(cu documente atașate): .................................................................................

Secretar şef facultate, Secretar program studii,