PROCES VERBAL DE CONSTATARE SI EVALUARE A PAGUBELOR LA

CULTURILE AGRICOLE
Nr. _______________/_________________________

Producatorul agricol ________________________________________din loc.___________________

judetul __________________ nr. contract asigurare____________________ din___________________
incheiat cu Societatea de asigurari ____________________________________________________.

I. Elemente asigurari U.M. Culturile afectate

Cultura
Suprafata asigurata Ha
Suma asigurata pe ha Mii lei
Prima de asigurare-total Mii lei
Din care : achitat Mii lei
Ajunse la scadenta si neachitate Mii lei
Neajunse la scadenta Mii lei

II. COMISIA de constatare si evaluare a pagubelor, numita prin Ordinul prefectului nr.
________/_____________ si producatorul agricol ____________________________
reprezentat de catre _____________________ avand functia de ___________________.
Urmare a instiintarii din data de ______________ ne-am deplasat la fata locului unde am constatat si
stabilit urmatoarele : la data de ________________ s-au produs pagube datorate fenomenelor naturale :
_______________________________ dupa cum urmeaza:

Nr. Cultura Localitatea Parcela Suprafata Din care: Grad de

crt. (nr.)(topo) afectata daunare
Sau Total ha Partial ha %
denumirea

Determinarea gradului de daunare s-a facut in prezenta producatorului agricol asigurat. Restul
suprafetelor de instiintare nu sunt afectate de calamitati naturale, provocate de fenomene naturale
prevazute de art. 2 (1) din legea nr. 381 din 24.06.2002.