UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA PNEUMOFTIZIOLOGIE

ŞEF CATEDRĂ:
PROF. UNIV.
CONSTANTIN IAVORSCHI

NUMELE, PRENUMELE BOLNAVULUI:

DIAGNOSTICUL CLINIC:

COMPLICAŢII:

BOLI ASOCIATE:

CONTROLAT:

Nota:

STUDENTUL:

Chişinău 2011
 2
Elaborarea instructiv-metodică este pregătită de colaboratorii
catedrei Pneumoftiziologie: conferenţiarii universitari Aurelia
Ustian şi Stela Kulciţkaia, asistenţii universitari dr. în med.
Alexandru Zbanţ, Valentina Vilc şi Svetlana Mihalcean.

DATE DESPRE CATEDRĂ

Fondată în anul 1962
Baza clinică- Spitalul Clinic Municipal de Pneumoftiziologie,
Chişinău (str. Grenoble nr. 147 A)
Tel. Catedră: 73-84-20
Colaboratorii: Constantin Iavorschi- şef catedră, Valentina
Vlc- şef studii, Aurelia Ustian- conf. univ.; Stela Kulciţkaia-
conf. univ.; Aexandru Zbanţ- conf. univ., Vasile Zlepca- conf.
univ., Vladimir Derjavin - conf. univ.

ASPECTE GENERALE
O parte integrală a fiecărei lucrări practice la cursul de
ftiziologie o constituie examinarea de către studenţi a bolnavilor cu
diverse forme de tuberculoză pulmonară, utilizarea diferitor
investigaţi şi interpretarea rezultatelor în baza cărora se elaborează
diagnosticul clinic şi se indică tratamentul.
Procesul de examinare trebuie făcut într-o anumită
consecutivitate (schema este prezentată mai jos). În timpul
examinării este necesar de a evita momentele ce ar putea tulbura
starea psihică a bolnavului, care trebuie predispus în aşa fel ca
studentul să se poată obţine un volum maxim de informaţii despre
boală.
Comparând datele anamnestice, ale examenului fizic, ale celui
de laborator şi instrumental cu materia însuşită la zi, studentul

2
elaborează mai întâi diagnosticul de probabilitate şi apoi cel clinic.
După discutarea bolnavului şi corectările respective studentul scrie
foaia de observaţie clinică pe care o prezintă lectorului cu 2-3 zile
până la terminarea cursului. Nota primită de student este luată în
consideraţie la examen.

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele, vârsta, gen, domiciliu, profesie, locul de

muncă.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare şi în ziua curaţiei.
Semne funcţionale generale: febră sau subfebrilitate,
adinamie, reducerea capacităţii de muncă, fatigabilitate,
inapetenţă, pierdere ponderală, transpiraţie.
Semne funcţionale locale:
tuse: (durata, caracterul) uscată sau umedă, stinsă,
zgomotoasă, răguşită, continuă, matinală, nocturnă; dispnee:
intensitatea, inspiratorie sau expiratorie, acută, periodic sau
continuă, în repaos sau de efort.
expectoraţie: minimală, abundentă, mucoasă, seroasă, sero-
purulentă, purulentă, sanguinolentă;
hemoptizii, hemoragii: mici, mijlocii, mari;
durere toracică: (caracteristica durerii)intensitate, localizare,
raportul cu actul respirator, modul de debut, durata;

3
 4

III. ISTORICUL BOLII (ANAMNESIS MORBI)

Debutul bolii (acut, subacut, lent, insidios). Primele
semne ale bolii şi evoluţia lor. Tratamentul efectuat şi
rezultatul lui. Calea de depistare: activă sau pasivă- boala a
fost depistată ocazional prin RFM profilactică sau prin
adresrea la medic cu semne clinice caracteristice pentru
tuberculoză (tuse cu durata mai mult de trei săptămîni,
dispnee, junghi toracic, hemoptizie sau hemoragie pulmonară,
subfebrilitate, transpiraţii nocturne, scădere ponderală,
inapetenţă, fatigabilitate etc.).
Rezultatul examenului radiologic din ultimii 3 ani. Pentru
copii de menţionat date despre vaccinare (revaccinare) BCG,
caracterul cicatricei post- BCG, rezultatele premergătoare ale
IDR Mantoux 2UT.

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ. Contact cu bolnavii de

tuberculoză contagioasă (în familie, la locul de muncă, la
domiciliu), durata, continuitatea.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE (ANAMNESIS VITAE)

Dezvoltarea organismului (fizic şi psihic). Boli din

antecedentele bolnavului: boli pulmonare, maladii cronice,
diabet zaharat, traume, operaţii, intervenţii, boli venerice etc.
Pentru copii: tusea convulsivă, rujeola şi alte boli ale
copilului.
Mod de viaţă. Condiţii de muncă şi trai. Alimentare.
Vicii: abuz de alcool, tabacism, substanţe narcotice.
Sănătatea familiei: părinţilor, a buneilor, fraţilor, surorilor.
4
Anamnasa alergologică.
Concluzie. În baza acuzelor la internare şi celor din ziua
curaţiei şi datele anamnestice (semne suspecte caracteristice
pentru afectarea aparatului respirator) se presupune o
patologie a aparatului respirator, de etiologie tuberculoasă.

V. DATELE EXAMENULUI FIZIC (OBIECTIV.

Inspecţie generală
Starea generală: suficientă, insuficientă, grav-medie,
gravă. Conştiinţa: clară, tulburată, somnolentă, de stupoare.
Faţa: obişnuită, exprimă suferinţă, alarmantă.
Poziţia bolnavului în pat: activă, forţată.
Tipul constituşional: normostenic, astenic, hiperstenic.
Starea de nutriţie: normală, scăzută, caşexie.
Tegumentele: culoarea (roz-pală, palide, cianotice,
acrocianoză), elasticitatea, turgurul, erupţii, edeme. Stratul
adipos subcutanat.
Mucoasele vizibile: (culoare, umiditate, erupţii).
Musculatura: dezvoltare (normal dezvoltată, caşectic),
tonicitate.
Ganglionii limfatici periferici (cervicali, submaxilari,
axilari, inguinali, cubitali etc.): mărimea, consistenţa,
mobilitate, prezenţa durerii, confluierea.

Sistemul osteo-articular:
inspecţia: deformaţii, mobilitate activă şi pasivă a articulaţiilor
(caracteristica mişcărilor în articulaţii). Falangele: hipocratism

5
 6
digital (unghii late şi bombate), deformate. Percuţia oaselor
tubulare(dureri).

Aparatul respirator

Examinarea toraceului: forma: cilindru sau con,

prezenţa deformaţiilor (bombat, retractat), participarea
hemitoracelor şi implicarea musculaturii auxiliare în actul de
respiraţie. (Toracele normal conformat cilindru sau con, dilatat
în formă de butoi, contractat, respiraţie simetrică la cele două
hemitorace).
Palpare:
Puncte dureroase (localizarea).
Vibraţia vocală: exagerată, scăzută, diminuată,
dispărută (localizarea).

Percuţie:
Sonoritate: nemodificată clar pulmonară, crescută,
scăzută, matitate (intensitatea, localizarea).
Limitele superioare şi bazale ale plămânilor. Mobilitatea
lor.
Suprafaţa apexurilor (cîmpul Croening).

Auscultaţie:
La auscultaţie auzim murmur vezicular, care poate fi
diminuat, înăsprit, dispărut. În unele cazuri apare inspiraţia
prelungită, suflu tubar (bronşic), suflu cavitar. Raluri: uscate,
umede (fine, medii, groase), sau crepitante( subcrepitante).
Frecături pleurale.

6
Aparat cardiovascular
Acuze.
Pulsaţii patologice.
Şocul apexian(caracteristica): nu se vede, locul unde se
palpează.
Puls(caracterul) -80/min., regularitatea, amplitudine,
ritmicitate, plenitudine.
Limitele matităţii relative cardiace.
Auscultaţia. Punctele de auscultaţie. Zgomotele cardiace I şi
II (caracteristica) în diferite puncte -ritmice, atenuate,
accentuate. Suflu sistolic sau diastolic. T.A. = 120/80 mm. col.
Hg.

Aparat digestiv
Acuze- Dureri continue cu caracter de apăsare în hipocondrul
drept şi epigastriu, inapetenţă, anorexie, arsuri, greţuri,
vărsături, constipaţie, diaree.
Faringe şi amigdale- intacte,uşor hiperemice,
hiperplziate.
Limba –curată sau saburală, umedă.
Abdomen (forma) -suplu, balonat.
Ppalpare- abdomen sensibil sau dureros la palpare,
localizare( în regiunea epigastrică sau hipocondrul drept).
Ficat: marginea superioară la nivelul spaţiului al VI-lea
intercostal drept. Marginea inferioară (caracteristica)-moale,
elastică sau dură, netedă sau rugoasă, ascuţită sau rotungită,
sensibilă sau dureroasă la palpaţie, depăşeşte rebordul costal
cu ... cm pe liniile respective.
Limitele percutorii după Curlov(3 dimensiuni).

7
 8

Aparat urogenital

Palpaţia Rinichilor. Semnul topotamentului sau

Pasternatski. Dacă sunt tulburări de micţiune. În unele cazuri
apar micţiuni frecvente, dureroase. Culoarea urinei-urina poate
fi de culoare – deschisă sau închisă, transparentă sau tulbure.
Diureza nictimerală-adecvată, micşorată.
Fluxul ciclului menstrual (normal, modificări, avorturi
spontane, provocate).

Glande endocrine
Prezenţa ori lipsa modificărilor funcţionale sau
obiective ale glandelor cu secreţie internă.

Sistem nervos
Dispoziţie. Conştiinţă. Somn (profund, liniştit,
superficial). Pentru copii: dezviltare psiho-motorie şi neuro-
psihică. Dezvoltare fizică. Nervii cranieni (modificări).
Reflexele cutanate abdominale (uşor diminuate sau lipsesc).
Modificări de sensibilitate. Simptome de iritare a meningelui.

8
VI. DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE (MODEL)

În baza următoarelor date:

 anamnestice cu acuze la internare – de exemplu:
pierdere ponderală, stare de suferinţă,
subfebrilitate, tuse etc., debutul şi evoluţia bolii;

 Constatări:
Mod de viaţă dezorganizat, abuz de alcool, tabagism,
alimentaţie neregulată – factori ce favorizează apariţia bolii.
 Contactul în familie cu un bolnav de tuberculoză.
 Rezultatul investigaţiilor efectuate anterior
spitalizării recente şi lipsa efectului tratamentului
efectuat ;
 Datele examenului obiectiv inclusiv cele
stetoacustice(enumerare);
Devine posibil a presupune că afecţiunea pulmonară
dată poate fi de origine tuberculoasă, iar diagnosticul probabil:
tuberculoză pulmonară a plămânului drept.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite
investigaţii de laborator şi instrumentale.

9
 10
VII. CERCETĂRI DE LABORATOR
ŞI INSTRUMENTALE
(SE DESCRIE PLANUL DE INVESTIGAŢII PARACLINICE ŞI
INERPRETAREA CLINICĂ)
1. Analiza sputei/lavaj bronşic sau gastric pentru BAAR
prin bacterioscopie.
2. Metoda de cultură pentru BK , bacteriologică.
3. Examenul radiologic. Radiograma şi
tomograma(protocolul examinării).
4. IDR Mantoux 2 UT.
5. Spirograma.
6. Leucohemograma.
7. Analiza urinei.
8. Biochimia sîngelui.
9. ECG.
10. Cercetarea pentru Infecţia HIV.
11.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Mai întâi se enumeră maladiile necesare pentru a
diferenţia forma respectivă a tuberculozei, apoi detaliat se face
diferenţierea cu una din bolile indicate, luând ca bază
sindromul clinico-radiologic (în formă textuală sau tabel).
Se evidenţiază momentele care diferă şi se fac
concluziile respective în vederea stabilirii diagnosticului
clinic.

10
IX. DAGNOSTIC CLINIC
În baza antecedentelor bolnavului, simptomelor
generale şi funcţionale, fizice şi ale rezultatelor cercetărilor de
laborator (se enumără toate semnele şi modificările care sunt
„în folosul” diagnosticului clinic). Prezenţa BAAR în spută
prin bacterioscopie sau bacteriologie(sau alt material
patologic);
Datele examenului radiologic - constatarea unei opacităţi sau
hipertransparenţă, localizarea şi omogenitate (de exemplu: în
lobul superior drept, în segment concret cu sau fără prezenţa
unei cavităţi sau numeroase focare în vecinătate);
În leucohemogramă -leucocitoză, deviere spre stânga,
limfopenie,monocitoză, aneozinofilie, creşterea VSH;
Proteinogramă (schimbări );
Rezultatul IDR Mantoux 2 UT( normo- sau hiperergică):
ne permit să stabilim Diagnosticul clinic, care include:
forma clinică, localizarea, faza, eliminarea BAAR,
complicaţiile, boli asociate.
Exemplu:
Tuberculoză pulmonară infiltrativă a plămânului drept
(lobul superior) S1,2,3; faza progresivă cu distrucţie şi
diseminare, BAAR 1”+”(data şi nr.analizei). Hemoptizie. IR
gr.I-II.
Diabet Zaharat tip I. Encefalopatie posttraumatică-
posthipoxică cu s-m piramidal.

11
 12

X. TRATAMENTUL BOLNAVULUI (PLAN)

1. Cura igieno – dietică.
2. Chimioterapia. Regim conform DOTS, doza/kg şi
nictimerală în faza intensivă şi de continuare.
3. Tratament patogenetic.
4. Tratament simptomatic.
5. Tratamentul nespecific.
6. Instalaţiile endobronhiale.
7. Terapia de reabilitare şi profilaxie.

XI. JURNAL

Se descrie evoluţia bolii în timpul curaţiei (3 – 4

jurnale), reflectând în special situaţia la moment (status
localis), efectul tratamentului, se fac noi prescripţii necesare.

XII. EPICRIZA (SCURT REZUMAT)

Numele şi pronumele bolnavului, etate, profesie,

domiciliu, data internării. Se enumere acuzele, datele
anamnestice, starea generală la internare, modificările puse în
evidenţă prin examenul clinic, de laborator şi instrumental.
Diagnosticul clinic, tratamentul efectuat şi rezultatele lui
(concret prin ce s-a manifestat clinic, radiologic) oglindesc
evoluţia bolii şi particularităţile stabilite în cursul
tratamentului, profilaxie şi indicaţii pentru viitor.

12
XIII. PROGNOSTIC

Se determină prognosticul vieţii, a capacităţii de muncă

şi profesionale (argumentare).

ANEXELE

METODICA ELABORĂRII DIAGNOSTICULUI

Procesul de elaborare a diagnosticului constă din mai

multe etape.
Prima etapă constă în obţinerea unui volum maxim de
informaţii despre maladie şi bolnav prin intermediul
anamnezei. Pe baza acestei metode clinice se pot face anumite
prezumţii diagnostice.
A doua etapă o constituie examenul fizic care
completează şi concretizează datele anamnestice ce pot
contribui la formularea unui diagnostic de probabilitate. Astfel
metoda clinică furnizează multiple informaţii, care însă nu
sunt suficiente pentru a rezolva problema diagnosticului.
A treia etapă a procesului de elaborare a diagnosticului
constă în alegerea metodelor de investigaţie (de laborator şi

13
 14
instrumentale) care ne oferă date precise despre caracterul,
localizarea, extinderea, etiologia leziunilor. Aceste metode ar
putea fi radiologice, bacteriologice, bronhologice.
În unele cazuri, când nu se poate explora cauza bolii,
trebuie să recurgem la alte metode: observaţie în dinamică,
operaţie, biopsii morfologice etc.

METODICA DE MICROCURAŢIE
A BOLNAVULUI CU TUBERCULOZĂ PULMONARĂ
(PENTRU LUCRU INDEPENDENT ŞI DISCUŢIE ORALĂ)

Numele, prenumele bolnavului, gen, etate, profesie:

Acuzele:
Istoria prescurtată a bolii:
Factorii ce au favorizat dezvoltarea bolii:
Modificările constatate la examinarea obiectivă:
Diagnosticul de probabilitate: Ce explorări sunt necesare
pentru stabilirea diagnosticului: După anamneza rezultatelor
respective se stabileşte diagnosticul definitiv.

14
Algoritmul de diagnosticare.

I. Acuze, anamneza:

II. Concepţia diagnostică: clară, neclară?

III. Datele examinării:

1. Presupunerea 2. Presupunerea 3. Presupunerea nu

nu se confirmă se confirmă este clară

IV. Cercetări de laborator şi instrumentale:

1. Stabilirea definitivă
2. Elaborarea
3. Diagnosticul
a diagnosticului diagnosticului clinic
definitiv lipseşte

15