Medicaţia inotrop pozitivă

PROF.DR. LORENA DIMA

 Medicaţia inotrop pozitivă

 digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

 inhibitorii fosfodiesterazei
 amrinona, milrinona

 simpatomimetice (adrenergice si
dopaminergice):
 dobutamina
 adrenalina
 dopamina
 Dopexamina
 Sensibilizatori la Ca (Levosimendan)
DIGITALICE (TONICARDIACE,
GLICOZIZI CARDIACI)

 DIGOXIN - Digitalis lanata

 DIGITOXINA - Digitalis
purpureea
 STROFANTINA - Strofantus
gratus
 β-METIL-DIGOXIN <=
semisinteza
 Farmacocinetica

 Digoxina – singurul in USA

 Oral şi inj
 De evitat în IR
 Tp ½ 1.5 zile
 Digitoxina – rar utilizata in prezent
 Doar ORAL
 Doză de atac 0.3 mg/zi
 Doză de întreţinere 0.1 mg/z
 De evitat în IH
 Tp ½ 6-7 zile
Farmacocinetica digoxina

 2/3 excretie renala, nemodificata – proportional

cu Cl creatinina
 T1/2 36-40 ore
 In IR dozele se ajusteaza cf nomograme,
proportional cu afectarea functiei renale
Mecanism
digitala

 Inhiba Na/K
ATP-aza
 Inhibare Na/K ATP-aza

 Efecte directe
NCX
 ↑ Na intracelular
 Schimb Na-Ca
 Creste Ca intracelular
 Eliberare Ca din RE
↑ cuplare actina-miozina
↑ F contractila
 Efecte indirecte ↑ tonus vagal
 Efectele digitalicelor

 Cardiace

 Extracardiace
 Digestive: Greaţă, vărsături, anorexie,
diaree
 SNC: Modificări ale percepţiei
culorilor, dezorientare, halucinatii
(varstnici)
 Rar, ginecomastie
 Efecte cardiace

Inotrop Dromotrop
pozitiv negativ

Batmotrop Cronotrop
pozitiv negativ
Inotrop pozitiv

 cresc forta si viteza de contractie a miocardului normal

si insuficient
 mai evident asupra miocardului ventricular şi în
insuficienţa cardiacă
 Dependent de doză, dar condiţionat de existenţa unei
rezerve contractile
Cronotrop negativ

 scăderea frecvenţei de descărcare din nodul

sinusal
 Stimularea directă a centrilor vagali
 Activare baroreceptori din sinus carotidian si crosa
aortei
 efect bradicardizant
 Dromotrop negativ

 Incetinirea vitezei de conducere atrio-ventriculara

 Prin stimulare vagală – partial antagonizat de atropina
 Prin efect direct asupra NAV
 Util în fibrilaţia atrială cu ritm rapid şi în flutterul atrial
 poate duce la apariţia blocului atrio-ventricular (BAV)
Batmotrop pozitiv

 Acumularea de Ca intracelular favorizează

automatismul ectopic
 efect proaritmic
 extrasistole atriale sau ventriculare
 bigeminism ventricular
 tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară
 Efecte cardiace

Inotrop Dromotrop
pozitiv negativ

Batmotrop Cronotrop
pozitiv negativ
EFECTE EKG

  frecventei cardiace
  PR
  QT
 Subdenivelare ST, uneori cu
concavitatea in sus
 Aplatizarea sau inversarea Digitalis induced bigeminism
undei T NSR – normal sinus rhythm beats
PVB – premature ventricular beats
 EKG changes

 Toxic
 Therapeutic (also known as the  T-wave inversion
digitalis ‘effect’)
 Arrhythmias.
 ST-segment depression
resembling a ‘reverse tick’
 Reduced T wave
 Shortening of the QT interval.
 Efecte EKG – semne de toxicitate

 ECG after a digitalis

overdose in a very unwell
patient toxicity symptoms
with digoxin levels of 4.7
ug/L (therapeutic range
1–2 ug/L).
 irregular bradycardia
 atrioventricular block
 T-wave inversion.
Indicatii

 Pentru efect inotrop pozitiv

 Insuficienta cardiaca
 Soc cardiogen

 Pentru scaderea frecventei

cardiace
 FiA

 Flutter atrial
 TPSV
Alte utilizari ale digitalei

 Aritmii atriale – efect parasimpatomimetic cardioselectiv

 Efect deprimant NAV – util in FiA si FlA
 Controlul tahicardiei paroxistice atriale si atrio-ventriculare –
in prezent preferate BLOCANTE Ca+ ADENOZINA
 Sd WPW

Util: blocarea conducerii in caile accesorii

• antiaritmice clasa Ia sau III

Contraindicat: incetinirea conducerii AV

• Digoxina
• Beta blocante
• Blocante ca
• Adenozina
Monitorizarea tratamentului

 Măsurarea pulsului timp de 1 minut înaintea

administrării - ? bătăi neregulate
 Pulsul este mai mic de 60
 Aritmii noi
 Funcţia renală
Monitorizare

 Electroliţi
 potasiu

 calciu

 magneziu

Risc de aritmii crescut in conditii de hKE

Monitorizare

 Semne de toxicitate:
 Anorexie, greaţă – timpurii
 Confuzie, modificari de vedere
 Puls mai mic de 60 la adulţi şi 100 copii mici
Monitorizare

 Evaluarea eficacităţii:
 Creşterea volumului urinar
 Reducerea edemelor
 Ameliorarea dispneei
 Ameliorarea fatigabilităţii
 Ameliorarea pulsului, culorii tegumentare
 Interval terapeutic la valori ale digoxinemiei 0.5 - 2 ng/mL
Interactiunea cu K

 Competitie K-digitala pentru pentru Na/K ATP-aza

 Hiperpotasemia – reduce efectele digitalei
 Hipopotasemia – faciliteaza efectele digitalei
 Automatismul ectopic este inhibat de cresterea
moderata a K extracelular
Interactiunea cu Ca, Mg

 Ionii de Ca faciliteaza efectele toxice ale digitalei la

nivel cardiac
 Nu se administreaza Ca iv la pacienti digitalizati
 Ionii de Mg efect protector

Este necesara monitorizarea electrolitilor in cursul

tratamentului
Alte interactiuni

 Chinidina – creste nivelul de digoxina

 Amiodarona, verapamil – efect similar,
semnificatie clinica redusa
 Toxicitate digoxina

 Forme usoare, cu manifestari exclusive ocular sau GI –

reducerea dozei
 In forme severe
– de obicei au hiperpotasemie, automatismul este de obicei
deprimat
- Antiaritmicele pot induce stop cardiac; de electie: clasa IB
- Tratament: insertie pacemaker temporar si administrare de
anticorpi anti digoxina Fab
Digitala in insuficienta cardiaca

 ICC cu Fibrilatie atriala

 cand diureticele si ACEI nu sunt suficiente pentru control simptome
 Doar aprox 50% din cei cu ritm sinusal (de obicei cu disfunctie sistolica)
beneficiaza de ameliorarea simptomatologiei
 DIGOXINA
 Digitalizare usoara 0.125-0.25 mg/zi
 Digitalizare rapida 0.5-0.75 mg la 8 ore, 3 doze, apoi 0.125-0.25 mg/zi
 Monitorizare digoxinemie: nivel de pana la 1ng/ml
 Medicaţia inotrop pozitivă

 digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

 inhibitorii fosfodiesterazei
 amrinona, milrinona

 simpatomimetice (adrenergice si
dopaminergice):
 dobutamina
 adrenalina
 dopamina
 Dopexamina
 Sensibilizatori la Ca (Levosimendan)
 AMRINONA, MILRINONA,
INAMRINONA

Cresc
Inhiba
AMPc
PDE3

Efect inotrop pozitiv

Vasodilatator
AMRINONA, MILRINONA,
INAMRINONA

Utilizare: intravenos, exclusiv in terapia acuta

Pe termen lung: cresc mortalitatea si

morbiditatea
 Medicaţia inotrop pozitivă

 digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

 inhibitorii fosfodiesterazei
 amrinona, milrinona

 simpatomimetice (adrenergice si
dopaminergice):
 dobutamina
 adrenalina
 dopamina
 Dopexamina
 Sensibilizatori la Ca (Levosimendan)
 DOPAMINA, DOBUTAMINA

Cresc
Stimulare
AMPc
AC

Efect inotrop pozitiv

Exclusiv in ICacuta
 Medicaţia inotrop pozitivă

 digitalice (tonicardiace, glicozizi cardiaci)

 inhibitorii fosfodiesterazei
 amrinona, milrinona

 simpatomimetice (adrenergice si
dopaminergice):
 dobutamina
 adrenalina
 dopamina
 Dopexamina
 Sensibilizatori la Ca (Levosimendan)
 Contractilitatea
 NA+/K+ ATP-aza – glicozide cardiace
 SERCA (sarcoplasmic endoplasmic
reticulum Ca ATPase) – pompeaza Ca
in RE
 RyR (ryanodine RyR2 receptor) –
canale de Ca Ca activate la nivelul
membranei RS a caror stimulare
declanseaza eliberarea de Ca din
depozite
 Sensibilizatori de Ca – actioneaza la
nivelul cplx. actina-troponina-
tropomiozina – favorizeaza
interactiunea A-M.
LEVOSIMENDAN
 Substante inotrop
pozitive in studiu

LEVOSIMENDAN
 Sensibilizatorla Ca al
sistemului troponinei
 Inhibitor al PDE
 Creste contractilitatea
 Vasodilatator
 Inotrop pozitive
in studiu

 ISTAROXIMA – Na/K
ATP-aza + SERCA
 OMECAMTIV –
activator al
miozinei
 Substante inotrop
pozitive in studiu

ISTAROXIMA
 Derivat steroidian
 Creste contractilitatea
 prin inhibarea Na/K ATP-azei
 SERCA - facilitarea
sechestrarii Ca in RE →
posibil mai putin aritmogen
decat digitala

SERCA (sarcoplasmic endoplasmic reticulum Ca

ATPase) – pompeaza Ca in RE
 Substante inotrop
pozitive in studiu

OMECAMTIV
 activator al miozinei cardiace
 creste forta contractila, fara a
creste cantitatea de calciu
intracelulara si consumul de
oxigen
 Studii clinice in desfasurare
Insuficienta cardiaca acuta

 Diuretic
 FUROSEMID
 Inotrop pozitive
 DOBUTAMINA (dopamina) – utile in special in forme cu hipotensiune
severa
 LEVOSIMENDAN (sensibilizator ca, inhibitor PDE) – EU – studii de non-
inferioritate comparative cu dobutamina
 Vasodilatatoare
 NITROPRUSIAT DE SODIU
 Reducerea postsarcinii poate ameliora fractia de
 NITROGLICERINA ejectie, dar ameliorarea supravietuirii nu a fost
 NESIRITIDA demonstrata prin studii clinice
BNP (brain natriuretic peptide)

 Sintetic: NESIRITIDA
 Aprobata pentru utilizarea in IC acuta
 creste GMPc la nivelul fibrelor netede musculare si reduce tonusul
arteriolar si venos in modele experimentale
 Diureza
 Nu a demonstrat ameliorarea mortalitatii sau a ratei respitalizarilor in
studii clinice
 t1/2 18 minute – administrat ca bolus iv urmat de piv
 cel mai frecvent efect advers: hipotensiunea excesiva
 Utilizat cu mare prudenta, posibil afectare renala si deces
 Medicatia insuficientei cardiace –
principii de tratament
Modulare neuro-
hormonala
Scaderea Scaderea Scaderea
presarcinii postsarcinii frecventei
ACEI/ARB cardiace

Diuretice Hidralazina-
izosorbit Ivabradina
BB
dinitrat

MRA

ARNI
(sacubitril)
ARNI = angiotensin receptor neprilysin
inhibitor (SACUBITRIL/VALSARTAN)

 Sacubitril – inhibitor al neprilizinei

 Neprilizina – degradeaza peptide natriuretice