DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
LP 2 FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINA GENERALA
Semestrul II 2014-2015

EXPLORAREA AFEC IUNILOR SERIEI LEUCOCITARE

OBIECTIVE EDUCA IONALE Valori normale:
Procent Celule/mm3
La sfâr itul acestui capitol, studen ii trebuie s : Num rul total de leucocite 4.300 – 10.000
1. Analizeze i s interpreteze tulbur rile Neutrofile (N)
cantitative ale seriei leucocitare. Nesegmentate (NN) 1–3 0 - 600
2. Solicite investiga iile necesare Segmentate (NS) 25 - 60 1.500 - 6.000
formul rii diagnosticului leucemiilor Eozinofile (Eo) 1-4 0 - 700
acute i cronice Bazofile (Ba) 0–1 0 - 150
3. Discute diagnosticul diferen ial al Limfocite (Ly) 25 – 40 2.500 - 4.000
leucemiilor acute i cronice. Monocite (Mo) 3 – 11 200 - 800
4. Solicite investiga iile necesare
formul rii diagnosticului limfoamelor i 2. Frotiul de sânge periferic
neoplasmelor limfo-plasmocitare.
Examenul frotiului de sânge periferic ofer
Alterarea num rului i a func iilor leucocitelor informa ii cu privire la morfologia leucocitelor. În
apare într-o varietate de afec iuni hematologice, func ie de morfologia lor, pe frotiul de sânge
infec ioase, inflamatorii i metabolice. Datorit periferic pot fi identificate cinci tipuri de leucocite
faptului c leucocitele pot fi afectate de un num r circulante:
important de boli, investiga ia de rutin a granulocitele neutrofile (polimorfonucleare)
pacien ilor începe cu num toarea leucocitelor i granulocitele eozinofile
studiul frotiului de sânge periferic. granulocitele bazofile
limfocitele
1. Num toarea leucocitelor monocitele
Num toarea leucocitelor se face în cadrul Prezen a pe frotiul de sânge periferic a celulelor
hemoleucogramei cu ajutorul analizorul automat imature prezente normal strict la nivel medular,
prin metoda de citometrie în flux. este considerat patologic (Tab.1).

Tabel 1. Anomalii ale leucocitelor pe frotiul de sânge periferic.

Anomalie
Neutrofile hipersegmentate
Neutrofile hipo-/agranulate
Bla ti (mielobla ti, limfobla ti, monobla ti,
promielocite atipice)
Corpi Auer
Umbre nucleare Gumprecht
Vacuoliz ri citoplasmatice
Tabloul leucoeritroblastic
Plasmocite
Limfocite atipice (limfocite T reactive,
Descriere
Nucleul are mai mult de 5 lobi
Aspect variabil
Incluziuni sub forma unor bastona e în
citoplasma mielobla tilor &promielocitelor
Celule lizate
Eritrocite nucleate i leucocite imature
Celule cu raport nucleo-citoplasmatic
sc zut, cu citoplasm intens bazofil ,
vacuolar , cu nucleu excentric &
cromatin cu aspect de " spi e de roat ”
Celule mari asem toare monocitelor
Semnifica ie
Anemia megaloblastic , infec ii cronice
Mielodisplazie
Leucemia mieloid sau limfoid acut
Leucemia mieloid acut
Limfocitoz – de obicei în leucemia
limfoid cronic , dar denot întotdeauna
un semn de malignitate
Infec ii, chimioterapie, boli hematologice
sistemice
Hemoliz sever , determin ri secundare
Infec ii bacteriene i virale cronice, alergii,
hipersensibiliz ri, imuniz ri, condi ii cu
gamaglobuline serice crescute,
mononucleoz infec ioas , sarcoidoz ,
boli de colagen, malaria, mielom multiplu,
leucemia cu plasmocite, unele neoplazii
Mononucleoza infec ioas , hepatit A,

1
celule Downey)
Celule p roase (hairy cells)
Celule limfomatoase
Devierea la stânga a formulei leucocitare
sau celulelor imature, cu cu grade diferite infec ii virale (rubeol , rujeol , varicel ,
de bazofilie, citoplasm abundent i oreion), postvaccinare, dup transfuzii
nucleu oval i multiple granula ii azurofile. multiple, reac ii alergice, boli autoimune,
! Pot fi prezente pân la 10% la HIV, tuberculoz , sifilis, toxoplasmoz .
persoanele s toase.
Celule cu citoplasm abundent , Leucemia cu celule p roase (Hairy Cell
gri/albastru-deschis, cu margini Leukemia)
neregulate (zdren uite, spiculate), nucleu
cu cromatin mai fin decât limfocitul
matur, rar cu un nucleol mic
Celule aberante cu morfologie variabil în Faza leucemic a limfoamelor maligne
func ie de tipul de limfom i de la caz la
caz, uneori cu morfologie similar
limfobla tilor sau limfocitelor mature
Prezen a excesiv a elementelor imature Infec ii severe, leucemia mieloid cronic
(mai ales mielocite i metamielocite) în
sângele periferic

Clasificarea afec iunilor

seriei leucocitare
Afec iuni endocrine sau metabolice:
I. AFEC IUNI NEMALIGNE hipertiroidism, cetoacidoz , gut
Tulbur ri cantitative: alterarea num rului
Afec iuni mieloproliferative: LMC,
de celule
policitemia vera.
A. Leucocitoze
B. Leucopenii
Tulbur ri calitative: alterarea func iei Reac ia leucemoid
celulare (în principal, a chemotaxiei i Defini ie: cre terea persistent a num rului de
fagocitozei) neutrofile peste 30.000 - 50.000/mm3 (valori
sugestive pentru leucemie).
II. AFEC IUNI MALIGNE Cauze: este o leucocitoz reactiv (reac ie de
A. Leucemii ap rare) datorat :
B. Limfoame afec iunilor benigne: infec iilor bacteriene
C. Neoplasme limfo-plasmocitare severe (meningit , tuberculoz , pneumonie)
afec iunilor maligne: determin rilor
medulare secundare (în neoplasmele de
I. AFEC IUNILE NEMALIGNE stomac, pl mân sau prostat ).
Caracteristici:
A. LEUCOCITOZA cre terea pe seama neutrofilelor mature &
apari ia în sângele periferic a elementelor
Defini ie: cre terea num rului de leucocite intermediare (mielocit, metamielocit) i
> 10.000/mm3 tinere (mieloblast, promielocit)
fosfataza alcalin leucocitar (FAL) este
1. Neutrofilia (granulocitoza) crescut (prezent normal în neutrofilele
Fiziologic alterarea reparti iei din mature)
compartiment marginal în compartiment nivelul seric al vit. B12 este normal/u or
circulant: crescut
Sarcin (trim. III) absen a cromozomului Philadelphia (Ph 1,
Temperaturi extreme cromozomul 22 scurt)
Eliberarea crescut de catecolamine (stres, Aceste criterii sunt utilizate pentru a diferen ia
efort fizic, interven ii chirurgicale) reac ia leucemoid de leucemia mieloid cronic
Patologic : (LMC) unde:
Infec ii bacteriene acute – prin eliber rii exist o proliferare malign a precursorilor
din rezervele medulare. granulocitari în m duva osoas
Infec ii bacteriene cronice - prin FAL este foarte sc zut
hiperplazie medular pe seria granulocitar nivelul seric al vit. B12 este mult crescut
Inflama ii: IMA, arsuri, colagenoze cromozomul Philadelphia este prezent în
95% din cazuri.
2
2. Eozinofilia Ebstein-Barr Nuclear Antigen), a c ror
Cauze: semnifica ie este prezentat în tabel
Afec iuni parazitare: trichinoza, giardioza,
echinococoza. VCA- VCA- EBNA- Interpretare
Afec iuni alergice: IgG IgM IgG
o Rinita alergic , astm bron ic,urticarie - - - Absenta expunerii
o Reac ii alergice medicamentoase + + - Infec ie recent
(! bolnavii spitaliza i) + - + Infec ie în
Sindroamele hipereozinofilice: sindrom antecedente
Loeffler pozitivarea testelor de eviden iere a
Afec iuni maligne: LMC, tumori anticorpilor heterofili (testul monospot, testul
metastazate/necrozate Paul-Bunell)
3. Bazofilia posibil, hepatocitoliz (ASAT, ALAT ).
Cauze:
Afec iuni alergice: astm bron ic extrinsec, 5. Limfocitoza
urticarie, oc anafilactic Cauze:
Inflama ii cronice: colit ulcerativ , Infec ii virale acute: mononucleoz
poliartrit reumatoid infec ioas , hepatitele virale, tuse
Afec iuni maligne: LMC, policitemia vera, convulsiv , parotidit epidemic
mielofibroza (NU i în reac iile leucemoide). Infec ii bacteriene cronice: TBC, sifilis
Afec iuni endocrine: tireotoxicoz ,
4. Monocitoza insuficien CSR
Cauze: Afec iuni maligne: leucemie limfoid cronic
Infec ii: (LLC), limfoame cu desc rcare periferic .
o Virale: mononucleoza infec ioas
o Bacteriene: endocardita bacterian
subacut , bruceloz , TBC B. LEUCOPENIA
Inflama ii cronice granulomatoase:
sarcoidoza, enterita regional Defini ie: sc derea num rului de leucocite <
Afec iuni maligne: leucemiile acute 4.300/mm3.
monocitare i mielomonocitare, LMC, 1. Neutropenia = sc derea num rului
neoplasme de sân, ovar, rinichi, digestive. neutrofilelor < 1.500/mm3 (este întotdeauna
patologic ). Agranulocitoza este sc derea
granulocitelor < 500/mm3 în sângele periferic.
Mononucleoza infec ioas
Cauze:
Defini ie: afec iune limfoproliferativ benign a) Sc derea produc iei medulare:
produs de infec ia cu virusul Epstein-Barr Afec iuni ereditare: neutropenia ciclic ,
sau cu virusul citomegalic (ambele din familia neutropenia familial (rare)
herpes-virusurilor), cu transmitere pe cale Afec iuni dobândite: aplazia medular ,
oral prin saliva infectat (“boala s rutului”) i anemia mieloftizic , leucemii/unele
care afecteaz adolescen ii i adul ii tineri. limfoame, radioterapia,
Consecin ele infec iei virale: Indus medicamentos: chimioterapia
1. Infectarea limfocitelor B (la nivelul esutului oro- anticanceroas
faringian) cu 2 consecin e: Granulocitopoiez inefectiv : anemiile
o distrugerea limfocitelor B infectate megaloblastice i sdr. mielodisplazice
o încorporarea virusului la nivelul
genomului celular (persisten a b) Cre terea utiliz rii sau distruc iei periferice:
infec iei) i activarea limfocitelor B Infec ii bacteriene severe: febr tifoid ,
trund în circula ie i secret TBC miliar
anticorpi heterofili cu rol diagnostic. Infec ii virale: mononucleoza infec ioas ,
2. Activarea limfocitelor T citotoxice i a celulelor grip , rujeol , hepatita B
NK (la nivelul ggl. limfatici i a splinei) cu apari ia Afec iuni asociate cu splenomegalie i
de limfocite atipice în sângele periferic - peste hipersplenism: sarcoidoz , sindrom Felty
10% din totalul limfocitelor este de diagnostic. (artrit reumatoid + splenomegalie +
Dg. de laborator: neutropenie)
limfo-monocitoz cu limfocite atipice Boli autoimune (Ac antileucocitari): lupus
prezen a în ser de anticorpi orienta i fa de eritematos sistemic (LES), poliartrit
antigenii virali: VCA-IgG, VCA-IgM i EBNA- reumatoid .
IgG (VC- Viral Capsid Antigen, EBNA-
3
 Manifest ri clinice – determinate de sc derea 2. Forme subleucemice: leucocitoz între
fagocitozei: infec ii, ulcera ii ale mucoaselor, 7.000 – 20.000/mm3 & prezen a celulelor
risc de septicemie. blastice (atipice) în periferie
3. Forme aleucemice: num r normal de
2. Eozinopenia leucocite & absen a bla tilor în periferie.
Cauze:
Dup corticosteroizi: administrare tera- Diagnostic
peutic sau sindrom Cushing 1. Hemoleucograma: leucocitoz (cu excep ia
St ri de stress: interven ii chirurgicale, oc, formelor aleucemice)
arsuri, traumatisme. 2. Frotiul de sânge periferic: num r crescut de
celule imature (leucemie acut ) sau de
3. Bazopenia leucocite mature (leucemie cronic )
Cauze: 3. Citometria în flux: permite imunofenotiparea
Dup corticosteroizi, în hipertiroidism celulelor maligne, respectiv eviden ierea cu
ajutorul anticorpilor monoclonali a expresiei
4. Monocitopenia antigenelor de suprafa (CD, Cluster
Cauze: Designation) caracteristice leucocitelor în
Dup corticosteroizi diferite stadii evolutive, fiind obligatorie în
Anemii aplastice vederea stabilirii diagnosticului molecular al
Leucemii acute. tipului de leucemie i a indica iilor
terapeutice.
5. Limfopenia ( limfocitelor < 1.500/mm3) 4. Teste citogenetice: relev anomalii ale
Cauze: cariotipului (dele ii, transloca ii) atât cu rol
a. Acut : infarct miocardic acut (IMA), septicemii, diagnostic cât i prognostic.
pneumonii, stress 5. Examenul frotiului medular permite
b. Cronic : diagnosticul morfologic, eviden iind:
Sc derea produc iei: hipercelularitatea medular
o Imunodeficien e B, T i mixte caracteristicile morfologic al celulelor
o Post-radioterapie, dup medicamente: maligne
citostatice, corticosteroizi 6. Diagnosticul imunofenotipic, genotipic i
o Boli maligne: aplazii medulare morfologic poate fi completat cu o baterie
Cre terea distruc iei: SIDA, boli autoimune de teste citochimice (tehnici bazate pe
(LES). colora ii speciale) în scopul identific rii
tipului de leucemie (mieloid sau limfoid ).

II. AFEC IUNILE MALIGNE LEUCEMIILE ACUTE

A. LEUCEMIILE Caracteristici:
1. Debut brusc, evolu ie rapid , prognostic
Defini ie: afec iuni proliferative maligne ale sever (deces în câteva luni în lipsa
elementelor seriei leucocitare la nivelul tratamentului).
duvei hematogene de unde ajung în 2. Proliferarea formelor celulare imature,
circula ia periferic i pot invada diverse blastice - precursorii seriilor mieloid sau
esuturi i organe. limfoid la nivel medular cu blocarea
diferen ierii i a matur rii celulare.
Clasificare: 3. Infiltrarea rapid a m duvei cu suprimarea
a. Dup debut i evolu ia clinic : hematopoiezei i apari ia insuficien ei
1. Leucemii acute (LA) medulare manifestat în periferie prin triada
2. Leucemii cronice (LC) clasic a leucemiilor acute:
b. Dup tipul celular care prolifereaz : anemie sever rapid instalat i cu
1. Leucemii mieloide (granulocitare) evolu ie progresiv
2. Leucemii limfoide granulocitopenie cu sindrom infec ios
c. Dup num rul de celule desc rcate în sângele (infec ii recurente, mai ales cu bacterii
periferic: Gram (-), ulcera ii ale mucoaselor, febr )
1. Forme leucemice: leucocitoz > trombocitopenie cu purpur .
20.000/mm3 & prezen a celulelor blastice
(atipice) în periferie

4
1. Leucemia limfoid acut (LLA) trecere spre celulele adulte, prezente în
Este o form de leucemie acut caracterizat prin leucemia mieloid cronic ).
proliferarea malign a precursorilor seriei
limfocitare în m duva osoas .
Frotiul de sânge periferic i cel medular LEUCEMIILE CRONICE
eviden iaz un num r crescut de limfobla ti.
Clasificarea ini ial French-American-British Caracteristici:
(FAB) bazat pe caracteristicile morfologice
1. Debut insidios cu transpira ii i febr ,
identific 3 subtipuri de LLA:
sc dere în greutate (ca urmare a cre terii
ratei metabolice) i splenomegalie
a) L1: limfobla ti mici f markeri de suprafa
manifestat prin dureri sau disconfort
pentru liniile B sau T (celule nule); este forma
gastrointestinal; prognostic rezervat (2-5
frecvent la copii i are prognosticul cel mai
ani, în func ie de tipul celular)
bun
b) L2: limfobla ti mari cu markerii de suprafa 2. Evolu ie mai lent datorit unei infiltr ri
progresive a m duvei osoase cu celule
ai limfocitelor T; frecvent la adul i i are
prognostic prost anormale; prognosticul depinde de tipul
celular
c) L3: limfobla ti cu markerii de suprafa ai
limfocitelor B (rar ); este forma leucemic a 3. Cre terea prolifer rii unor leucocite mature,
limfomului Burkitt, cu cel mai grav prognostic. bine diferen iate; tipul celular poate fi
identificat.
2. Leucemia mieloid acut (LMA)
1. Leucemia limfoid cronic (LLC)
Leucemie acut caracterizat prin proliferarea
malign a precursorilor seriei mieloide Se caracterizeaz prin cre terea prolifer rii
(granulocitare). limfocitelor mature, bine diferen iate.
Frotiul de sânge periferic i cel medular arat o Frotiul de sânge periferic arat cre terea
cre tere a num rului de mielobla ti (> 30%) i un num rului absolute de limfocite, care de multe ori
num r sc zut de celule mature. dep te 100.000/mm3. Limfocitele sunt bine
Clasificarea ini ial FAB bazat pe caracteristicile diferen iate, prezentând caracteristicile
morfologice identifica 8 subtipuri de LMA: morfologice ale limfocitelor B mature (care
a) M0 - leucemie acut mieloblastic cu prolifereaz în 95% din cazuri) sau ale limfocitelor
diferen iere minim T mature (în 5% din cazuri).
b) M1 - leucemie acut mieloblastic f Pe frotiul medular, m duva apare infiltrat cu
matura ie limfocite mici (metaplazie monomorf ).
c) M2 - leucemie acut mieloblastic cu
matura ie 2. Leucemia mieloid cronic (LMC)
d) M3 - leucemie acut promielocitar Se caracterizeaz prin cre terea prolifer rii de
e) M4 - leucemie acut mielomonocitar leucocite mature, bine diferen iate (tipul celular
f) M5 - leucemie acut monocitar poate fi identificat).
g) M6 - eritroleucemia Are o evolu ie caracteristic în 3 faze:
h) M7 - leucemie acut megakariocitar
1) Faza cronic (mieloproliferativ ):
Caracteristici particulare anumitor tipuri de LMA: Leucocitoz peste 50.000/mm3 (pân la
a) Leucemiile mielobastice i promielocitar (M0- 500.000/mm ); 3
M4). Bla ti maligni pot prezenta corpii Auer, Frotiul de sânge periferic arat :
ce apar sub forma unor bastona e azurofile,
cre terea marcat a granulocitelor (toate
(în mielobla ti i în promielocite);
tipurile) cu prezen a formelor intermediare
b) Leucemia promielocitar (M3). Granula iile din
(mielocite i metamielocite)
promielocite con in compu i procoagulan i ce
eozinofilie i bazofilie (! element important
pot declan a coagulare intravascular
de diagnostic)
diseminat (CID);
c) Eritroleucemia (M6) se caracterizeaz i prin num r de trombocite este ini ial crescut
proliferarea precursorilor eritrocitari al turi de (trombocitoza) dar scade în evolu ie.
cei granulocitari. Frotiul medular relev hipercelularitate
d) Poate apare hiatusul leucemic: prezen a marcat cu cre terea num rului de granulocite
excesiv în sângele periferic a bla tilor al turi i megakariocite (afec iune mieloproliferativ ).
de un num r progresiv redus de elemente LMC se deosebe te de alte cauze de
mature (f elementele intermediare, de neutrofilie prin:
sc derea marcat a FAL leucocitare
5
 cre terea nivelului seric al vit. B12
prezen a cromozomului Philadelphia în
peste 90% din cazuri.
2) Faza accelerat :
leucocitoz progresiv agravat bazofilie
anemie i trombocitopenie progresiv prin
infiltrare medular cu seria mieloid
hiperuricemie cu risc de gut i calculoz
renal
3) Faza acut (de transformare blastic ):
cre terea num rului de bla ti în m duva
osoas i în sângele periferic (”criza
blastic ”)
este anun at de apari ia unor noi anomalii
ale cariotipului.
3. Afec iunile mieloproliferative
Reprezint un grup de afec iuni de etiologie
necunoscut caracterizat prin proliferarea în
diferite grade a elementelor seriilor
eritrocitar , granulocitar i megakariocitar la
nivelul m duvei osoase hematogene.
Pe frotiul de sânge periferic se observ
cre terea în diferite propor ii a num rului de
celule apar inând tuturor liniilor celulare. De
obicei, una dintre liniile celulare este
dominant :
a) Leucemia mieloid cronic (granulocite)
b) Policitemia vera (eritrocite)
c) Trombocitemia idiopatic (trombocite)
Evolueaz de regul spre mielofibroz .
Investiga iile diagnostice specifice în leucemii
Testele citochimice
Sunt teste ce permit identificarea diferitelor
substan e chimice sau a unor enzime specifice
unui tip particular de leucocit.
a) Testul peroxidazelor
Principiu: Peroxidazele celulare descompun
apa oxigenat eliberând oxigenul care va
oxida benzidina. Aceasta se coloreaz galben
brun la nivelul granula iilor peroxidazo pozitive.
Testul diferen iaz LMA de LLA: în LMA de la
M1 la M6 peste 3% din bla ti sunt peroxidazo-
pozitivi, în LLA limfobla tii sunt peroxidazo-
negativi.
b) Colora ia cu negru de Sudan
Principiu: colorantul are afinitate pentru
fosfolipide i steroli. Are aceea i semnifica ie
ca i testul precedent, dar este mai sensibil .
Testul diferen iaz LMA de LLA: în LMA de la
M1 la M6 peste 3% din bla ti se coloreaz cu
negru de Sudan; în LLA limfobla tii nu se
coloreaz .
6
c) Testul esterazelor
Principiu: naftol-acetatul i deriva ii s i sunt
hidroliza i de esteraza celular . Testul este
pozitiv pentru seria granulocitar i monocitar
i intens negativ pentru cea limfocitar . LMA
sunt esterazo-pozitive de la M1 la M3
(excep ie M5) i LLA sunt esterazo-negative.
d) Reac ia PAS pentru eviden ierea
glicogenului
Principiu: colora ia PAS (Periodic acid -
reactiv Schiff) eviden iaz glicogenul,
mucopolizaharidele i glicoproteinele
intracelulare. Reac ia este pozitiv pentru
limfobla tii din LLA L1 i L2 (granule mari),
pentru LMA M5 monocitar (granule fine,
discrete) i uneori în M6 (eritroleucemia).
Reac ia PAS nu poate fi utilizat pentru
diferen ierea LMA de LLA.
e) Eviden ierea fosfatazei alcaline leucocitare
(FAL)
Principiu: FAL se eviden iaz prin incubare cu
un substrat glicerofosfatic la pH alcalin.
Granulele fosfatazo-alcaline pozitive apar
colorate în cenu iu pân la negru intens. Se
determin indicele FAL la 100 leucocite
(normal 20-100). În LMC acest indice este
foarte sc zut (pân la 0), spre deosebire de
reac ia leucemoid în care este crescut.
B. LIMFOAMELE
a) Defini ie: limfoamele sunt tumori solide ale
esutului limforeticular (prolifer ri neoplazice
ale celulelor rezidente în esuturile limfatice),
de regul prezen a celulelor maligne în
sângele periferic la debutul bolii.
b) Clasificare:
Ini ial au fost recunoscute dou tipuri majore
de limfoame: limfomul Hodgkin (LH) i
limfomul non-Hodgkin (LNH). Actualmente,
distinc ia dintre leucemii-limfoame a devenit
mai pu in evident deoarece numeroase
limfoame se asociaz cu desc rcare în
periferice (faza leucemic ), ceea ce a condus
la denumirea lor colectiv cu termenul
neoplasme limfoide.
Clasificarea actual OMS a neoplasmelor
limfoide pe baza elementelor de diagnostic
morfologic, imunofenotipic, citogenetic i clinic,
cuprinde 5 mari grupuri:
1. Neoplasme cu celule B imature
2. Neoplasme cu celule B mature
3. Neoplasme cu celule T imature
4. Neoplasme cu celule T mature i celule
natural killer (NK)
5. Limfomul Hodgkin.
 Primele 4 entit i corespund clasific rii
anterioare de limfoame non-Hodgkin. Aceast
clasificare urm re te gruparea limfoamelor în
func ie de tipul celulei de origine a neoplaziei i
cuprinde pentru fiecare grup mai multe
subtipuri în func ie de caracteristicile
C. NEOPLASMELE LIMFO-PLASMOCITARE
fenotipice, morfologice i citogenetice.
Investiga iile diagnostice în limfoame
1. Examenul sângelui periferic
Scop: diagnostic pozitiv i diferen ial
(excluderea unei prolifer ri reactive i a altor
afec iuni).
Includ: hemoleucograma complet , teste
func ionale hepatice i renale, acidul uric,
calcemia i fosfatemia.
Cele mai frecvente sunt reprezentate de:
2. Biopsia ganglionar
Scop: permite diagnosticul de certitudine.
Biopsia presupune recoltarea unui fragment
dintr-un ganglion limfatic modificat (biopsie
incizional ) sau recoltarea întregului ganglion
(biopsie excizional ). Examenul histopatologic
Diagnosticul paraclinic al mielomului multiplu se
eviden iaz tipul morfologic (în func ie de gradul
pune pe:
alter rii arhitecturii ganglionare) i tipul citologic
(în func ie de celulele maligne care prolifereaz ).
Testele imunohistochimice la nivelul biopsiei sunt
utile pentru precizarea tipului de limfom.
3. Citometria în flux: permite imunofenotiparea
leucocitelor din fragmentul de biopsie
recoltat , fiind obligatorie pentru stabilirea
subtipului de limfom i respectiv, alegerea
conduitei terapeutice.
4. Testele citogenetice completeaz
diagnosticul molecular cu eviden ierea
anomaliilor cromozomiale.
5. Punc ia-biopsie medular
Scop: este efectuat de rutin pentru a
monitoriza progresiunea bolii.
Recoltarea frotiului medular poate stabili
gradul în care m duva hematoformatoare este
afectat . În plus, datele ob inute în urma
acestei investiga ii vor stabili i dac este
vorba de un limfom sau de o leucemie acut .
Dac în m duv sunt peste 25% bla ti,
diagnosticul cel mai probabil este acela de
leucemie acut . Dac îns procentul este mai
mic, limfomul este afec iunea ce va fi
suspectat . Particularit ile morfologice pot
permite diagnosticul tipului de limfom.
6. Investiga ii imagistice
Radiografia de torace: permite vizualizarea
adenopatiilor mediastinale în boala Hodgkin.
Computer tomografia: este investiga ia
imagistic de elec ie ce permite diagnosticul i
stadializarea limfoamelor.
7
Alte investiga ii: tomografia cu emisie de
pozitroni (PET), rezonan a magnestic
nuclear (RMN), limfangiografia.
Defini ie: afec iuni caracterizate prin apari ia în
ser a unor proteine patologice (paraproteine –
de unde i numele lor de paraproteinemii),
absente în serul normal i produse de o clon
de limfocite patologice determinând apari ia pe
ELFO a unei benzi unice denumite band M
(monoclonal ) - de unde i numele lor de
gamapatii monoclonale.
Mielomul multiplu (plasmocitom):
paraproteinele sunt din clasele IgG sau IgA.
Macroglobulinemia Waldenstrom:
paraproteinele apar in clasei IgM.
Hemoleucograma complet pentru a
determina anemia, trombocitopenia sau
leucopenia.
Teste metabolice pentru a evalua proteinele
totale, albumina i globulinele, dozarea
cantitativ a imunoglobulinelor.
Electroforeza (ELFO) proteinelor serice i
imunofixarea – deceleaz cantit i crescute
de imunoglobuline anormale (proteina M).
Imunofixarea este util pentru a determina
subtipul de protein .
Electroforeza proteinelor urinare i prezen a
paraproteinuriei Bence-Jones, ce const în
eliminarea urinar de lan uri u oare ale
imunoglobulinelor (kappa sau lambda).
Aceast protein este termolabil : formeaz
un precipitat când urina este înc lzit la 50 –
60 C care dispare total sau par ial când
temperatura se apropie de punctul de fierbere
i reapare la r cire.
Biopsia medular este obligatorie pentru
diagnostic i permite examenul histologic i
calculul procentul de plasmocite din aspirat.
Examenul histologic: plasmocitele sunt de 2-3
ori mai mari decât limfocitele tipice, cu nuclei
excentrici rotunzi cu cromatina în gr mezi i
halou perinuclear i citoplasma bazofil .
Analiza citogenetic a m duvei osoase ofer
informa ii utile pentru stabilirea prognosticului
bolii.
Beta-2 microglobulinemia este un factor
predictor important al evolu iei mielomului
multiplu i totodat un factor important în
stadializarea bolii.
 VSH mult crescut i PCR crescut sunt utile Examenul radiologic sau RMN eviden iaz
pentru urm rirea evolu iei bolii. prezen a zonelor de osteoliz (determinate de
Clearance-ul creatininei este util pentru a infiltrarea cu celule mielomatoase a calotei
defini severitatea afect rii renale a craniene).
pacientului.
Hipercalcemie, cre terea FAL.
Hiperuricemie.
VERIFICA I-V CUNO TIN ELE !

1. În care tip de leucemie este tipic prezen a C. Teste citochimice

cromozomului Philadelphia? D. Computer tomografia
A. LMC E. Biopsia ganglionar .
B. LLC
C. LMA 4. Care este triada clasic din leucemiile
D. LLA acute?
E. Limfomul Burkitt. A. Sc dere în greutate
B. Sindrom anemic
2. Pentru ce tip de leucemie este tipic C. Transpira ii profuze
apari ia hiatusului leucemic? D. Sindrom infec ios
A. LMA E. Sindrom hemoragipar.
B. LLA
C. LMC 5. Ce poate decela ELFO seric cu
D. LLC imunofixare în plasmocitom?
E. Nici una din variante. A. Paraproteine din clasa IgM
B. Paraproteine din clasa IgG
3. Cum se realizeaz diagnosticul de C. Paraproteine din clasa IgA
certitudine în limfoame? D. Prezen a lan urilor grele i
A. Frotiu de sânge periferic E. Prezen a proteinei Bence Jones.
B. Frotiu medular

STUDIU DE CAZ

1. În prezen a urm torului tablou hematologic: C. Leucemie mieloid cronic

Hb = 10g/dL, Eritrocite = 3.100.000 /mm3, Ht = D. Leucemie limfoid cronic
30%, Leucocite = 15.000 /mm3, Formula E. Leucemie limfoid acut .
leucocitar : limfocite mici - 70%, cu umbre
nucleare, Trombocite = 300.000/ mm3 3. O femeie în vârst de 60 de ani se prezint
pentru dureri lombare. Radiografia de coloan
Diagnosticul este: vertebral arat fractur prin compresiune la
A. Leucemie limfoid acut nivelul vertebrelor lombare L2-L3.
B. Leucemie mieloid acut Hemoleucograma: Leucocite = 7.600 /mm3,
C. Leucemie mieloid cronic Eritrocite = 3,2 mil/mm3, Hb = 9,1 g/dl, Ht =
D. Leucemie limfatic cronic 28,7%, VEM = 87 fl, HEM = 28,3 pg, CHEM
E. Reac ie leucemoid . = 33,5 g/dl, Trombocite = 323.000 /mm3
Calciul seric = 11,8 mg/dl
2. Un b rbat în vârst de 63 de ani prezint ELFO proteine: albumine= 36%; 1-globuline
oboseal , transpira ii nocturne i pierdere în = 6%; 2-globuline = 11%; -globuline =
greutate. 12%; -globuline = 35%.
Hemoleucograma: Eritrocite = 4,1 mil
/mm3,Leucocite = 60.000 /mm3, Care este cel mai probabil diagnostic?
3
Trombocitele = 450.000 /mm , Frotiul A. Leucemie acut limfoblastic
periferic: precursori granulocitari B. Mielom multiplu
(promielocite, metamielocite) C. Mononucleoz infec ioas
Test citogenetic: prezen a cromozomului D. Leucemie mieloid acut
Philadelphia. E. Leucemie limfoid cronic .

Ce diagnostic suspiciona i?
A. Anemie aplastic
B. Leucemie mieloid acut
8