CERERE URMAS PENTRU ACORDAREA DREPTURILOR

CONFORM LEGII NR.189/2000

Către Casa Judeţeană de Pensii Ilfov

Subsemnatul (a) ................................................................, având codul numeric

personal .................................... domiciliat(ă) în localitatea .....................................................,
str. .................................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ..., judeţul ......................, posesor/
posesoare al(a) actului de identitate seria ........ nr. ..............., eliberat de ............................ la data
de ...................., născut(ă) la data de ......................... în
localitatea/judeţul ............................................., fiul (fiica) lui .................. şi al(a) ..........................,
solicit acordarea indemnizatiei conform Legii nr.189/2000, ca urmas dupa sotul (sotia) decedat(a)
deoarece acesta a fost stramutat (refugiat, expulzat, evacuat, etc) din
localitatea........................................in localitatea......................................incepand cu data
de..........................pana in..............................din motive etnice sau a fost asasinat in urma unor
masacre indreptate impotriva populatiei minoritare.

Declar pe propria raspundere ca nu m-am recasatorit in urma decesului sotului (sotiei).

Declar ca actele depuse sunt conforme cu realitatea.

Anexez următoarele acte:

 Act de identitate-xerocopie

 Certificat de nastere-xerocopie

 Certificat de casatorie - xerocopie

 Certificat de deces-xerocopie

 Talon de pensie ( de la fiecare categorie de pensie-daca este cazul)

 Acte doveditoare pentru calitatea de refugiat (carnet de refugiat (sau evacuat) sau adeverinte
de la Arhivele Nationale sau alte acte oficiale

 Acte din care sa rezulte perioada exacta si locul refugiului (acte oficiale sau declaratia a 2
martori in fata notarului).

Data, Semnătura,