CERERE SI DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PENTRU STABILIREA

CALITAŢII DE BENEFICIAR AL DECRETULUI – LEGE NR.118/1990

Către

Agenţia Judeţeană pentru Plăţi si Inspecţie Socială a jud.Satu Mare

Subsemnatul (a ) ……………………………………………………..,în calitate de urmas

copil, născut la data de……..………………..……………………………………………………,
în localitatea/judeţul………………………………………………….…, cu domiciliul actual în
loc.………………………. str……………..…………………… nr. ……… jud. ……………..
C.N.P………………………………………… posesor act identitate C.I/Paşaport……..seria …..,
nr. …………, eliberat de……….……..…. la data de………….,…,fiul (fiica )
lui……………………………………şi al (a) ………………………………….., solicit, în baza
documentelor anexate la prezenta, stabilirea calităţii de beneficiar potrivit art.5 alin. 5-9 din
Decretului-Lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive
politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în
străinătate ori constituite în prizonieri, modificată de Lg.nr.130/2020 și declar pe propria
răspundere că nu am mai solicitat si beneficiat de drepturile prevăzute de Legea nr.130/2020 și
mă încadrez in urmatoarea categorie:
o Copilul celui decedat în luptele cu organele de represiune comunistă, în răscoale ţărăneşti
ori al celui decedat, din categoria celor dispăruţi sau exterminaţi în timpul detenţiei,
internaţi abuziv în spitale de psihiatrie, deportaţi, strămutaţi, prizonieri sau cărora li s-a
stabilit domiciliu obligatoriu
o Copil minor la data la care unul sau ambii părinţi s-au aflat în una dintre situaţiile
prevăzute la art. 1 alin. (1) şi (2) din D.L. nr. 118/1990
o Copil născut în perioada în care unul sau ambii părinţi s-au aflat în una dintre situaţiile
prevăzute la art. 1 alin. (1) şi (2) din D.L. nr. 118/1990
o Copil născut după încetarea situaţiilor prevăzute la art. 1 alin. (1) şi (2) din D.L. nr.
118/1990
o Beneficiar in calitate de titular conform Hotararii/Deciziei nr......../.................. emise de
Comisia pentru aplicarea prevederilor D.L. nr. 118/1990
În acest scop depun urmatoarele acte :
BI/CI ……………….
Certificat de nastere……………..
Certificat de deces parinte persecutat politic
Hotararea/ Decizia emisa de Comisia pentru aplicarea prevederilor D.L. nr. 118/1990 a
jud……….., pe numele…………..
Certificatul de viaţă………………………………………………………………………………;
Alte documente...................................................................................................................
Date de contact: telefon......................................., e-mail: ......................................................

Am luat la cunoștință că informațiile din prezenta cerere și din actele atașate la aceasta, vor fi
prelucrate de ANPIS/AJPIS cu respectarea prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 din 27
aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu
caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date.

Data............... Semnatura ...............