MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

COLEGIUL NICOLAE PAULESCU

Specializarea Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE CERTIFICARE
A COMPETENŢELOR PROFESIONALE

ABSOLVENT:CÎRJAN N. FLORINA
COORDONATOR:prof. Sinca Daniela Georgiana

RM. SARAT
2017

1
Ingrijirea pacientului cu
pneumonie acuta

2
 Moto :

„Sănătatea nu este totul,dar totul fara sănătate este nimic”

Schopenhauer

3
 CUPRINS

CUPRINS _______________________________________________________________ 1

MOTIVAŢIE ____________________________________________________________ 6

INTRODUCERE _________________________________________________________ 7

CAPITOLUL I ___________________________________________________________ 9

NOŢIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PLĂMÂNILOR ŞI CĂILOR

RESPIRATORII _________________________________________________________ 9

CAPITOLUL II _________________________________________________________ 21

PNEUMONIILE ACUTE _________________________________________________ 21

2.1. Definiţie __________________________________________________________ 21

2.2. Clasificarea pneumoniilor: __________________________________________ 21

2.3. Pneumonii bacteriene_______________________________________________ 23

2.3.1.Pneumonia pneumococică ______________________________________________________ 23
2.3.2. Pneumonia stafilococică _______________________________________________________ 36
2.3.3. Pneumonii cu germeni gram negativi _____________________________________________ 40

2.4. Pneumonii atipice __________________________________________________ 43

CAPITOLUL III ________________________________________________________ 45

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN SECŢIA DE PNEUMOLOGIE ________________ 45

CAPITOLUL IV ________________________________________________________ 51

4
PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR CU PNEUMONII ACUTE _______ 51

Demersul îngrijirilor pacientei R. M. _____________________________________ 51

Demersul îngrijirilor pacientului S. L. ____________________________________ 64

Demersul îngrijirilor pacientului A. E. ____________________________________ 74

CAPITOLUL V _________________________________________________________ 83

INCIDENŢA CAZURILOR DE PNEUMONII ACUTE INTERNATE ÎN ANUL 2017 LA

SPITALUL RM.SARAT __________________________________________________ 83

CONCLUZII _________________________________________________________ 8775

BIBLIOGRAFIE ________________________________________________________ 89

5
 MOTIVAŢIE

Asistentul medical este cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav. El

este legătura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind.
Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav, îngrijindu-l,
administrându-i medicaţia zilnica, controlându-i temperatura, pulsul si tensiunea
arterială, observând felul cum umblă, cum se odihneşte, cum vorbeşte sau
reacţionează, asistentul medical poate să-şi facă o imagine foarte exactă asupra
evoluţiei bolii, care, împărtăşită medicului, poate ajuta în mod deosebit la
stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.
Pentru a putea răspunde la sarcinile complexe pe care le implică actul
medical, asistentul medical trebuie să manifeste, pe lângă o conştiinciozitate
perfectă, ataşament faţă de bolnav şi să se bazeze in acţiunile lui pe cunoştinţe
temeinice de specialitate.
Însuşirea acestor cunoştinţe cere multă sârguinţă şi studierea sistematică a
tuturor noţiunilor din acest domeniu, deoarece fiind strâns legate între ele, numai
cunoscându-le pe toate, asistentul medical va putea să dobândească pregătirea
necesară pentru a fi factor activ în îngrijirea bolnavilor.
Lucrarea şi-a propus cercetarea principalelor nevoi ale pacienţilor cu
pneumonie acută, selectarea problemelor lor şi stabilirea obiectivelor pentru a
putea facilita intervenţii precoce şi eficiente din partea medicului şi a
asistentelor medicale.

6
 INTRODUCERE

Pneumoniile sunt o cauză importantă de morbiditate pentru toate vârstele,

inclusiv socio-profesional active, fiind unul din principalele motive de
spitalizare în întreaga lume.
Importanţa problemei este accentuată de faptul că mortalitatea prin
pneumonii, inclusiv în ţările dezvoltate, rămâne destul de înaltă. Definite de Sir
William Osler în 1901 ca şi „căpetenia morţii”, pneumoniile şi în prezent sunt o
sursă majoră de mortalitate prin maladii infecţioase. În acest sens, în baza unei
serii de studii multicentrice au fost elaborate scorurile prin care se apreciază
severitatea pneumoniei, ceea ce contribuie la o decizie mai corectă referitoare la
sediul îngrijirii medicale şi terapia antibacteriană adecvată. În acelaşi timp, în
conformitate cu aceste scoruri este posibilă subestimarea riscului de deces la un
pacient tânăr.
Atât în ghidurile europene, cât şi cele transatlantice, de management al
pneumoniilor este menţionată necesitatea studierii structurii etiologice locale a
pneumoniilor, aceasta fiind baza tratamentului antibacterian empiric. A fost
demonstrat că tratamentul empiric concordant cu ghidurile elaborate este asociat
cu reducerea mortalităţii prin pneumonii.
Pe de altă parte, există antibioterapia direcţionată etiologic (pathogen
directed therapy), susţinătorii căreia au dovedit că aceasta este la fel de eficace,
mai ieftină şi mai inofensivă comparativ cu cea empirică. Iar pentru aplicarea
terapiei direcţionate etiologic este necesară cunoaşterea aspectelor clinico-
evolutive ale pneumoniilor în funcţie de agentul patogen.
La etapa actuală necesitatea aplicării antibioterapiei combinate în
pneumoniile comunitare severe nu trezeşte dubii. Există, însă, divergenţe între
ghidurile europene şi nordamericane privitor la tratamentul antibacterian al
pneumoniilor nonsevere cu betalactame versus macrolide. Datele expuse în
literatura de specialitate referitor la monoterapia pneumoniilor nonsevere

7
comparativ cu terapia combinată, precum şi despre necesitatea acoperirii
agenţilor atipici sunt neunivoce. Opiniile diferite în acest sens impun necesitatea
studiului local privind tratamentul antibacterian al pneumoniilor comunitare
nonsevere la pacienţii spitalizaţi.
Paralel cu creşterea ofertei de preparate antimicrobiene, evoluează
progresiv rezistenţa agenţilor cauzali ai pneumoniei la antibiotice, care vizează
în special Streptococcus pneumoniae, Steptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus şi unele bacterii gram-negative.
Acestea sunt premisele principale care determină actualitatea şi
necesitatea studiului propus.
Scopul lucrării este evidenţierea particularităţilor îngrijirilor medicale
acordate pacienţilor cu pneumonie acută şi optimizarea tratamentului
antibacterian al acesteia.

8
 CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A PLĂMÂNILOR ŞI
CĂILOR RESPIRATORII

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la

realizarea schimburilor de gaze dintre organism și mediul extern. În plus, prin
partea superioară a cavităţii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe
mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorită corzilor
vocale inferioare, realizează fonaţia.
Aparatul respirator este alcătuit din :
- căile respiratorii sunt organe care au rol în vehicularea aerului;
cavitatea nazală și faringele formează căile respiratorii superioare, iar
laringele, traheea și bronhiile - căile respiratorii inferioare.
- plămânii, organe la nivelul cărora au loc schimbul de gaze (oxigen și
dioxid de carbon).

Căile respiratorii
Cavitatea nazală – primul segment al căilor respiratorii.
Ea este divizată de septul nazal în două cavităţi simetrice numite fose
nazale. Fosele nazale se află parţial în piramida nazală care are rol estetic și de
protecţie.
Faringele, al doilea organ al căilor respiratorii, este un organ cu dublă
funcţie, respiratorie și digestivă.
Laringele, este situat în partea anterioară a gâtului, sub osul hioid,
deasupra traheii, proeminând sub piele. Are un schelet cartilaginos, format din
trei cartilaje nepereche (cartilajul tiroid, cricoid, epiglotic) și trei perechi
(cartilajele aritonoide, corniculare și cuneiforme) unite între ele prin ligamente
sau articulaţii. La interior este căptuşit de o mucoasă care determină în cavitatea
laringelui, patru plici numite corzi vocale, două superioare şi două inferioare.

9
 Traheea este un conduct fibro cartilaginos, întins de la marginea
anterioară a laringelui până la bifurcarea ei în cele două bronhii principale. Este
situată anterior de esofag. Are două segmente: cervical și toracal. Inelele
fibrocartilaginoase sunt incomplete posterior, unde se află o membrană
musculofibroelastică care permite dilatarea esofagului și înaintarea bolului
alimentar în timpul deglutiţiei. La exterior se află ţesut conjunctiv, iar la interior
mucoasa traheală, formată dintr-un epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat,
având și celule care secretă mucus.
Bronhiile principale sunt două conducte fibrocartilaginoase, rezultate din
bifurcarea traheii la locul de bifurcare, în interiorul traheii se află pintenele
traheal. Bronhiile principale ajung la lobul pulmonar prin care pătrund în
plămân, ramificându-se și formând astfel arborele bronhic. Structura bronhiilor
este aceeaşi cu a traheii.
Plămânii
Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator și sunt
situaţi în cavitatea toracică deasupra diafragmului. Au forma unor jumătăţi de
con secţionat de la vârf spre bază, masa medie a celor doi plămâni fiind de 1300
g.
Plămânii prezintă baza uşor concavă aşezată pe diafragmă și care, prin
intermediul diafragmului, la dreapta este în raport cu lobul drept al ficatului, iar
la stânga cu lobul stâng al ficatului, cu fundul stomacului și cu splina; vârful
depăşeşte prima coastă și ajunge la baza gâtului.
- Fața externă (coastele), vine în raport cu coastele si spațiile
intercostale și prezintă la plămânul drept două fisuri: una oblică si
alta orizontală, iar plămânul stâng prezintă numai fisura oblică;
- Fața internă mediastinală este plană și prezintă hilul plămânului
care este locul de intrare și ieşire al elementelor pediculului
pulmonar (adică bronhia principală, artera și venele pulmonare,
arterele și venele bronhice, nervii vegetativi și vase limfatice).

10
 Structura plămânului – este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind
formate dintr-un sistem de canale aeriene și dintr-o multitudine de saci.
Lobii plămânului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitaţi de
două fisuri, în timp ce lobii plămânului stâng (superior și inferior) sunt delimitaţi
de o fisură. Fiecare lob este alcătuit din segmente, care reprezintă unităţi
anatomice, funcţionale și clinice ale plămânului. Fiecare segment este format din
lobul, unităţile morfofuncţionale ale plămânilor care au forma piramidei, cu baza
spre suprafaţa plămânilor, iar vârful suspendat de o bronhie supra-lobulară,
îndreptat spre hil. În jurul lobului se află ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice,
celule conjunctive și celule macrofage.
Arborele bronhic.
După pătrunderea bronhiilor principale prin hil în plămân ele se ramifică
în bronhii lobare, care la rândul lor se ramifică în bronhii segmentare. Bronhiile
segmentare se divid de mai multe ori și dau naştere bronhiilor supralobulare
care pătrund prin vârful lobului pulmonar în interiorul lobului, devenind
bronhiile intralobilare. Bronhiile intralobilare se ramifică la rândul lor dând
naştere bronhiilor terminale, numite astfel deoarece sunt ultimele ramificaţii ale
arborelui bronhic, cu rol de a conduce aerul. Bronhiile terminale dau naştere
bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continuă cu canalele alveolare, a căror
pereţi reprezintă dilataţii în formă de saci alveolari, în care se deschid alveolele.
Totalitatea elementelor care continuă o bronhială terminală formează acinul
pulmonar.
Epiteliul alveolar, membrana bazală a alveolei, ţesuturile conjunctive de
sub ea, membrana bazală a capilarului și endoteliului capilar formează o barieră
hematoaeriană care este străbătută de oxigen și dioxid de carbon.
Vascularizaţia plămânilor: plămânul are o dublă vascularizaţie;
funcţională și nutritivă.

11
 Vascularizaţia funcţională – realizează schimburile gazoase și este
reprezentată de trunchiul pulmonar și venele pulmonare care alcătuiesc mica
circulaţie.
Trunchiul pulmonar începe cu ventriculul drept, se împarte în artera
pulmonară stângă și dreaptă care pătrund în plămâni prin hilul pulmonar. Ajunsă
în plămân artera urmăreşte ramificaţiile arborelui bronhic, pătrunzând în lobul
pulmonar și se capilarizează în jurul alveolelor pulmonare. La nivelul acestei
reţele capilare dioxidul de carbon este cedat alveolelor și din alveole pătrunde
oxigenul care este preluat de venele pulmonare. Aceste vene părăsesc plămânul
prin hilul pulmonar și duc sângele cu oxigen în atriul stâng, de unde va trece în
ventriculul stâng care îl va împinge prin aorta în tot organismul.
Vascularizaţia nutritivă face parte din marea circulaţie și este reprezentată
de arterele și venele bronhice. Arterele bronhice provin prin aorta toracală, iar
venele bronhice se deschid în sistemul azyges.
Pleura este o membrană seroasă formată din două foițe dintre care una
înveleşte plămânii la exterior, pătrunde în fisuri, iar cealaltă căptuşeşte pereţii
cutiei toracice. Cele două foiţe se continuă una cu cealaltă la nivelul pediculului
pulmonar. Între cele două foițe se află cavitatea pleurală spaţiu virtual, în care
există presiune negativă cu rol important în mecanica respiraţiei. Între cele două
foițe se găseşte foarte puţin lichid seros, care menţine umedă suprafaţa lor
,uşurând alunecarea plămânului în timpul mişcărilor respiratorii. Cavitatea
pleurală poate deveni reală când în cazuri de boală conţine aer (pneumotorax)
sânge (hemotorax) sau puroi (piotorax).
Mediastinul este o regiune topografică limitată lateral de fețele interne ale
celor doi plămâni, inferior și diafragmă, anterior de stern iar posterior de coloana
vertebrală toracală și de către extremităţile posterioare ale coastelor. În
mediastine se găsesc: inima învelită de pericard, vasele mari, venele cave
superioare și inferioare, cele patru vene pulmonare, artera aortă, trunchiul
pulmonar cu ramurile lui, traheea și cele două bronhii principale.

12
 Respiraţia

Respiraţia reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii în

general, funcţie prin care se realizează raportul de oxigen din aerul ambiant pana
la nivelul celular, în paralel cu eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon,
realizat din metabolismul celular. Această funcţie complexă se realizează cu
participarea unor sisteme morfofuncţionale în mai multe etape strâns corelate,
într-o strictă succesiune. Acestea sunt : ventilaţia pulmonară, difuziunea și
schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor în
sânge și respiraţia celulară.
Ventilaţia pulmonară
Este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a aerului între
mediul ambiant și alveolele pulmonare, antrenând astfel pătrunderea aerului
bogat în oxigen către alveole și eliminarea dioxidului de carbon către exterior.
Mişcările ventilatorii
Circulaţia alternativă a aerului se realizează ca urmare a variaţiilor ciclice
ale volumului cutiei toracice urmate fidel de mişcarea în acelaşi sens a
plămânului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foițelor pleurale.
Variaţiile ciclice ale volumului aparatului toraco - pulmonar se realizează în
cursul a doua mişcări de sens opus, definite ca mişcarea inspiratorie și mişcarea
expiratorie.
În timpul mişcării inspiratorii are loc creşterea volumului cutiei toracice și
o creştere a volumului pulmonar. Creşterea volumului cutiei toracice se
realizează ca o consecinţa a creşterii celor trei diametre ale sale anteroposterior,
longitudinal și transversal.
O dată cu creşterea volumului cutiei toracice are loc o expansiune a
plămânilor, favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului
pulmonar și determinată de existenta unei aderențe funcţionale între cutia
toracică și plămân.

13
 Expansiunea plămânilor și creşterea volumului lor în cursul inspiraţiei au
drept consecinţe o scădere a presiunii aerului din interiorul plămânului sub
presiune atmosferică (aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizându-se astfel un
gradient de presiune datorită căruia aerul atmosferic pătrunde în interiorul
plămânilor. Punerea în mişcare a aparatului toraco-pulmonar ca forţele ce iau
naştere prin contracţia muşchilor respiratorii să depăşească o serie de forțe
opozante de sens contrar, generator de însăşi particularităţile structurale ale
aparatului toraco-pulmonar. Dintre forţele opozante o deosebită semnificaţie
funcţională o prezintă forţele elastice, vâscoase ,inerţiale.
Mişcarea expiratorie (expiraţia) reprezintă mişcarea de sens contrar
inspiraţiei, în cursul căreia are loc revenirea la volumul iniţial al cutiei toracice
și al plămânului. În condiţii de repaus, expiraţia este un act pasiv ce nu necesită
contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea cutiei toracice și a plămânului la
volumul iniţial este consecinţa refracţiei ţesuturilor elastice ale aparatului
toraco-pulmonar care au fost desprinse în cursul inspiraţiei și care eliberează sub
formă de energie cinetică, energia potenţială acumulată. Ca urmare a scăderii
volumului pulmonar în cursul respiraţiei, presiunea aerului va creste peste
presiunea atmosferica (cu 2-3 mm Hg), ceea ce are drept consecinţă crearea unui
gradient de presiune de-a lungul căreia aerul din plămâni iese către exterior.
Volumele si capacităţile pulmonare
În cursul mişcărilor ventilatorii, pătrund și ies din plămâni cantităţi de aer
a căror mărime este în funcţie de talia persoanei, de vârstă, de sex, de postură și
a căror cuantificare poate aduce informaţii asupra integrităţii aparatului toraco-
pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin spirometrie și mai ales prin
spirografie. Spirometria se efectuează cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele
sunt de mai multe feluri : spirometre cu apă și spirometre uscate.
Metoda spirografică utilizează spirograful, un aparat care permite
înregistrarea grafică a volumelor expirate și efectuarea unor succesiuni de

14
mişcări inspiratorii și expiratorii. În alcătuirea spirografului există o serie de
sisteme:
- sistemul înscriptor este reprezentat de o perniţă care conectată cu
clopotul, permite înregistrarea variaţiilor de poziţie ale acestuia în
funcţie de variaţia volumului de aer introdus; sistemul de pompe ce
dirijează aerul în sens unic prin spirograf, permiţând efectuarea
succesivă a mai multor mişcării respiratorii, fără ca subiectul să
inspire sau să expire atmosfera ambiantă.
- sistemul de absorbţie a dioxidului de carbon expirat reprezentat de
o substanţă absorbantă a dioxidului de carbon.
În consecinţă aerul pe care îl respiră subiectul va avea o compoziţie relativ
constantă evitându-se acumularea dioxidului de carbon în exces.
- sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit constant
înlocuind astfel oxigenul consumat. Se poate observa ca drept urmare a
ventilaţiei volumului de aer curent, peniţa sistemului inscripţional va
trasa un grafic în linii ascendente (inspir) și descendente (expir). Prin
inspirarea unui volum de aer maximal, la sfârşitul unei inspiraţii de
repaus va înregistra volumul de rezervă inspiratorie, iar prin efectuarea
unei expiraţii maximale la sfârşitul unei expiraţii de repaus vom
înregistra volumul de rezervă expiratorie.
Volumul curent (VT) reprezintă volumul de aer care pătrunde în
plămâni, în cursul unei inspiraţii și unei expiraţii de repaus, valoarea lui medie la
persoanele adulte este de 500 ml.
Volumul inspirator de rezervă (VIR), reprezintă volumul maxim de aer
ce poate fi inspirat la sfârşitul unei inspiraţii de repaus. Valoarea lui medie la
adulţi este de 3000 ml. ceea ce reprezintă 60% din capacitatea vitală.
Volumul expirator de rezervă (VER) reprezintă volumul maxim de aer
care poate fi expirat la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea lui medie la
adulţi este de 1200ml, adică aproximativ 25% din capacitatea vitală.

15
 Volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer care rămâne în plămân
la sfârşitul unei expiraţii maximale. Valoarea lui medie la adulţi este de 1300ml
ceea ce reprezintă aproximativ 25% din capacitatea vitală.
Capacităţile pulmonare reprezintă valoarea sumei a două ori mai multe
volume pulmonare astfel :
 Capacitatea pulmonară totală (CPT), reprezintă volumul de aer cuprins în
plămân la sfârşitul unei inspiraţii maxime, însumând toate volumele
pulmonare menţionate. Valoarea ei variază în funcţie de talie sex, vârsta, în
medie luându-se în consideraţie o valoare de 6000ml.
 Capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul de aer ce poate fi scos din plămân
printr-o expiraţie forţată efectuată după o inspiraţie maxima. Ea este egală cu
suma a trei volume pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) și are în medie o
valoare de aproximativ 4700ml reprezentând în jur de 75% din CPT;
 Capacitatea reziduală funcţională (CRF) reprezintă volumul de aer care
rămâne în plămân la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea ei, se poate
obţine prin însumarea VER + VR , ea reprezentând aproximativ 50% din
CPT;
 Capacitatea inspiratorie (CI) reprezintă volumul de aer ce poate fi introdus în
plămân printr-o inspiraţie maximă care începe la sfârşitul unei expiraţii de
repaus. Valoarea ei este echivalentă cu suma dintre VT și VER, reprezentând
50% din CPT.

Debitele ventilatorii.
Dacă măsurarea volumelor pulmonare conferă o serie de parametri statici ce
caracterizează aparatul toraco-pulmonar, pentru obţinerea unei informaţii legate de
funcţia ventilatorie se utilizează măsura debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezintă cantitatea de aer ventilat timp de
un minut în condiţii de repaus și poate fi obţinut prin produsul dintre volumul
curent și frecvența oscilaţiei.

16
 Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezintă cantitatea de aer maximă ce
poate fi ventilată ca urmare a creşterii maximale a frecvenţei și amplitudinii
respiratorii, el poate atinge valori de pană la 150 l/min. la persoanele antrenate.
Ventilaţia alveolară.
La sfârşitul unei respiraţii de repaus, în interiorul plămânilor se află
aproximativ 2500 ml. aer din aceştia doar în jur de 2350 ml. participă la schimbul
de gaze, aflându-se în interiorul alveolelor (aer alveolar) restul de aproximativ 150
ml. este condus în căile respiratorii la nivelul cărora nu au loc schimburi de gaze,
fapt pentru care acest spaţiu a fost numit spaţiu mort anatomic.
Din cei 500 ml. ce pătrund în plămâni în cursul unei inspiraţii de repaus,
150ml. vor primeni aerul din spaţiul mort anatomic, iar restul de 350 ml. se adaugă
aerului alveolar. Cu alte cuvinte ventilaţia alveolară (Va) va exprima cantitatea de
aer care pătrunde în plămâni după scăderea volumului spaţiului mort anatomic
(Vsma) în timp de un minut.
Va = V – Vsma x f

Difuziunea și schimbările de gaze de la nivelul membranei alveolo-

capilare.

La nivelul plămânului are loc în permanență un schimb de gaze între aerul

din alveole și gazele dizolvate în sângele venos ce ajunge la acest nivel pe calea
vaselor capilare. Schimbul de gaze se realizează la nivelul membranei alveolo-
capilare prin procesul de difuziune; acest proces defineşte tendinţa unui gaz de a se
deplasa dintr-o zonă în care concentraţia lor este mai mare către o zona în care
concentraţia este mai mică, până în momentul în care concentraţia gazului se
uniformizează în ambele zone. Viteza cu care are loc procesul de difuziune a
dioxidului de carbon și oxigenului la nivelul plămânului este condiţionată de o serie
de factori

17
- Gradientul de presiune parţială a gazelor din aerul alveolar și din sângele
capilarelor venoase.
- Suprafaţa de difuziune este reprezentată de mărimea suprafeţei prin care aerul
vine în contact cu membrana alveolo-capilara și este direct proporţională cu
viteza de difuziune.
- Distanta de difuziune, foarte mică, pe care o au de parcurs gazele favorizează
procesul de difuziune crescându-i viteza.
- Coeficientul de difuziune este o valoare constantă care depinde de solubilitatea
gazului și de greutatea lui moleculară.

Transportul gazelor în sânge

Transportul oxigenului.
Oxigenul este transportat în sânge sub două forme :
 dizolvat în plasmă; deşi în cantitatea mică, oxigenul transportat sub această
formă are un rol funcţional deosebit, reprezentând forma intermediară
obligatorie în transferul de oxigen între aerul alveolar și hemoglobina din
eritrocit sau între hemoglobina eritrocitară și celulele către care oxigenul este
eliberat.
 legat de hemoglobină; reprezintă forma principala de transport a oxigenului, sub
această forma sunt transportaţi aproximativ 20 ml. oxigen în fiecare ml. de
plasmă, fiecare gram de hemoglobină legând 1,34 ml. oxigen. La fiecare atom
de Fe din structura moleculei de hemoglobină se leagă labil câte o moleculă de
oxigen.
Capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul este condiţionată nu numai de
presiunea parţială a oxigenului dizolvat ci și de concentraţia ionilor de hidrogen din
plasmă și de temperatură. Creşterea temperaturii și a concentraţiei ionilor de
hidrogen scade capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul care este cedat
ţesuturilor.

18
 Transportul dioxidului de carbon.
Dioxidul de carbon format la nivelul ţesuturilor este transportat în diferite
moduri:
- dizolvat în plasmă, ca și în cazul oxigenului, o parte din dioxidul de carbon, care
difuzează dinspre ţesuturi prin lichidul interstiţial în sânge este transportat
dizolvat în plasmă.
- sub formă de bicarbonat, sub această formă se transportă restul de dioxid de
carbon din sânge. Dioxidul de carbon difuzat de la nivelul ţesuturilor în plasmă,
pătrunde în interiorul eritrocitelor unde sub influenţa unor enzime anhidraza
carbonică, se hidratează dând naştere acidului carbonic. Acidul carbonic
disociază rapid iar anionul bicarbonic rezultat difuzează din nou, în cea mai
mare parte în plasmă unde leagă ionul Na pozitiv cu care formează bicarbonatul
de sodiu.

Respiraţia celulară

Suma proceselor prin care oxigenul transportat în sânge este cedat la nivelul
capilarelor din ţesuturi către sistemele enzimatice celulare unde este utilizat și prin
care dioxidul de carbon este produs în celulă. Ca urmare a proceselor metabolice
poartă denumirea de respiraţie celulară.
Transportul oxigenului din sângele capilar către intracelularele de utilizare
are loc printr-un proces de difuziune. Difuziunea gazelor prin endoteliul capilar și
prin membranele celulare depinde de aceiaşi factori care condiţionează difuzarea
gazelor la nivelul plămânului.
Pentru a se uni cu oxigenul, reacţie în urma căreia se formează apa, ionii de
hidrogen proveniţi din degradarea diferitelor substraturi sunt în prealabil activaţi,
proces care se realizează în cursul unui șir de reacţii de oxidoreducere ce se
desfăşoară în mitocondrii, cunoscute sub denumirea de lanţ respirator. În absența
oxigenului reacţiile de oxidoreducere ale lanţului respirator nu mai au loc, și în

19
consecinţă este anulată și producerea de energie, ceea ce face ca procesele vitale să
nu mai poată continua.
Dioxidul de carbon, care trece din ţesuturi în sânge, provine din reacţiile de
degradare a substraturilor (reacţii de carbonizare), el reprezentând alături de apă
unul din produşii finali ai reacţiilor metabolice din organism.

20
 CAPITOLUL II
PNEUMONIILE ACUTE

2.1. Definiţie
Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte
diversă, infecţioasă și neinfecţioasă, caracterizate prin alveolita exudativă sau
infiltrat inflamator interstiţial. Ele realizează adesea un tablou clinico radiologic de
condensare pulmonară. Când procesul inflamator cu acumulare de exudat
fibrinocelular în alveolele pulmonare are localizarea lobară sau segmentară se
vorbeşte de pneumonie lobară sau segmentară. Bronhopneumonia este o formă de
pneumonie lobulară
în care procesul
inflamator cuprinde
de obicei mai mulţi
lobuli și bronhiole
aferente, procesul
patologic evoluând în
multiple focare
diseminate, aflate în
stadii diferite de
evoluţie.
Termenul de pneumonie interstiţială desemnează afecţiuni pulmonare, acute,
în care leziunea inflamatorie este dispusa interstiţial, peribronhopulmonar fără
excluderea unei participări alveolare. Din ce în ce mai folosit este termenul de
pneumonită, care în sens larg are acelaşi înţeles cu termenul de pneumonie fără ca
el să sesizeze tipul anatomic și topografia leziunilor.

2.2. Clasificarea pneumoniilor:

21
 Pneumonii bacteriene:
Streptococus pneumonial
Staphylococcus aureus
Streptococcocus pyogenes
Klebsiella pneumoniae
Alţi germeni gram negativi; Pseudomanas aeruginosa, Escherichia coli,
Proteus, Serratia.
Haemophilus influenzae
Bacteriodes fragilis și alti germeni anaerobi
Legionella pneumophila
Mycobacterune
Germeni care determină rar, în prezent pneumonii;
Bordetella partesis
Salmonella typhi și para typhi
Brucella abortus și meliteusis
Pasteurella pestis și pasteurelaureusis
Bacilus antracis

Pneumonii virale
- Virusuri gripale și paragripale
- Varicelă
- Rujeolă
- Virusul sincitial respirator
- Adenovirusuri
- Enterovirusuri
- Virusuri hepatice
- Virusul citomegalic
- Virusul Ebstein-Barr

22
 Pneumonii determinate de chlamidii
o Chlamidia psittaci
o Chlamidia trachomatis
Pneumonii determinate de rickettsii
- Coxiella burnetti (febra Q)
Pneumonii determinate de mycoplasme
- Myycoplasma pneumoniae
Pneumonii fungice
- Actireamyces israeli (actiromicoza)
- Coccidiioidomycosis (coccidicidomicoza)
- Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
- Histoplazma capsulatum(histoplasmoza)
- Candida albicans (candidoza)
Pneumonii determinate de protozoare
- Pneumocystis carireii
Pneumonii neinfecţioase
- O parte din pneumoniile prin aspiraţie
- Pneumonii toxice (gazetoxice, vapori vitroşi, hidrocarburi volatile,
compuşi chimici ai unor metale)
- Pneumonia lipoidică
- Pneumonia prin iradiere

2.3. Pneumonii bacteriene

2.3.1.Pneumonia pneumococică

Este prototipul și principala cauză de pneumonie bacteriană din țara noastră.

Deşi incidenta pneumoniei produsă de streptococus pneumoniae a scăzut foarte
mult în ultimele decenii datorită ameliorării condiţiilor generale de igienă și

23
administrării precoce de medicamente antimicrobiene în infecţiile respiratorii totuşi
ea rămâne o boală severă.
Epidemiologie
Incidența anuală a pneumoniei pneumococe este numai parţial cunoscută, din
cauza dificultăţilor practice a diagnosticului bacteriologic și prin neobligativitatea
declarării bolii. Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sănătoase, dar
posibil și în mici epidemii în colectivităţi sau familie. Este mai frecventă la bărbaţi
decât la femei, precum și în anotimpurile reci și umede, (iarna, primăvara), atunci
când numărul purtătorilor de pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen
habitual al căilor respiratorii superioare, dar starea de purtător variază de 6% la
adulţi si 30% la copii.

Etiopatogenie
A. Etiologie.
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al
pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv aşezat în diplo, lancelat
și încapsulat. Capsula pneumococică conţine un polizaharid pe baza căruia au fost
identificate 80 de tipuri. Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determină aproximativ 80%
din pneumoniile cu pneumococ la adulţi. Serotipul 3 de pneumococ are o capsulă
deosebit de groasa și o agresivitate deosebită, producând pneumonii severe în
special la bătrâni sau bolnavi cu tare organice (diabet, alcoolism, boli pulmonare
cronice, etc.)

24
 Patogenie
Infecţia pulmonară cu pneumococ se face pe cale aeriană. Persoanele care
fac pneumonie pneumococică sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de
germeni virulenţi, care în condiţiile scăderii mecanismelor de apărare ale aparatului
respirator, tranzitorii sau
cronice și aspirării pulmonare
de secreţii, dezvoltă modificări
patologice tipice. Deşi
individul sănătos are o
capacitate eficientă de apărare
față de invazia pneumococică,
o serie de factori care
acţionează temporar sau de
lungă durată, pot interfera cu
mecanismele de apărare
respiratorie crescând
susceptibilitatea la infecţii.
Printre aceştia mai importanţi
sunt: expunerea la frig sau
umezeală, oboseala excesivă, infecţii virale respiratorii, alcoolism, insuficiența
cardiacă, diabet, ciroza, boli pulmonare, situaţii după splenectomie sau transplant
renal.
B. Morfopatologie
Ca în toate infecţiile pulmonare, pneumonia pneumococică afectează tipic,
regiunile inferioare sau posterioare ale plămânului. Localizarea la un singur lob sau
la câteva segmente este tipică, dar afectarea multilobulară se poate întâlni până la
30% din cazuri. Evoluţia procesului inflamator se desfăşoară tipic în patru stadii,
care sunt semnificativ scurtate și modificate de tratamentul cu antibiotice.

25
 a) Stadiul de congestie se caracterizează prin constituirea unei alveolite
catarale cu spaţiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate, are
neutrofile și numeroşi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar pereţii
alveolari îngroşaţi.
b) Stadiul de hepatizație roşie se produce după 24-48 de ore. Plămânul în
zona afectată se aseamănă în mare cu ficatul, are consistență crescută și culoarea
roşie brună. În spaţiul alveolar se găsesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite
extravazate și germeni. Benzile de fibrină trec prin porii COHN în alveolele
adiacente, mascând arhitectura pulmonară subiacentă. Septurile alveolare prezintă
edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite și germeni. De regulă, leziunea de hepatizatie
se asociază cu pleurita fibrinoasă sau fibrinopurulența.
c) Stadiul de hepatizatie cenuşie marchează începerea procesului de rezoluţie
a leziunii. Se produce un proces de liza și dezintegrarea eritrocitelor și leucocitelor
continuând cu o intensă fagocitare a germenilor de către macrofagele alveolare și
polimorfonucleare și liza de fibrină sub acţiunea enzimelor leucocitare.
d) Stadiul final de rezoluţie urmează cazurilor necomplicate. Excedentul
alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatică, fie eliminat prin
tuse. Structura alveolară normală se reface progresiv, prin intervenţia macrofagelor
alveolare și refacerea epiteliului alveolar. Vindecarea în mod normal, se face cu
restituţia ad. Integrum. Evoluţia elastica a procesului pneumonic poate fi
complicată sub diverse aspecte:
1. Procesul inflamator evoluează spre supuraţie faza de hepatizatie galbenă.
În această situaţie întâlnită mai ales în infecţia cu pneumococ tip3,
alveolele sunt pline de piocite masele nutritive sunt trombozate și pereţii
alveolari distruşi. Se constituie astfel o arie de suprafeţe, distrugere
tisulara și formarea de abces, însoţite sau nu de emfizem pleural.
2. Rareori reabsorţia exudatului alveolar întârzie și se produce organizarea
sa prin intervenţia fibroblastilor. În locul leziunii inflamatorii acute se

26
 constituie o zona de „cernificare” și amputare funcţională (pneumonie
cronică)
3. Diseminarea bacteriană prezentă inconstant în prima fază a pneumoniei
poate fi mai mare în cazul evoluţiei spre supuraţie. Astfel pot apare artrita,
meningita, endocardita infecţioasă sau alte determinări septice.
Modificările morfologice stadiale din pneumonia pneumococică sunt însoţite
de tulburări fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare și sistemice, a căror
amplasare este dependentă de întinderea condensării pulmonare, de agresivitatea
bacteriană și de statusul general al gazdei înainte de infecţia pneumococică.
C. Tabloul clinic
Manifestările clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.
Debutul este de obicei brusc în plină sănătate prin frison solemn, febră, junghi
toracic și tuse. La aproape ½ din bolnavi se găseşte o infecţie de căi respiratorii
superioare, precedând cu două până la zece zile, manifestările pulmonare.
Frisonul``solemn``poate marca debutul bolii este de obicei unic, durează 30-40
minute se poate însoţi de cefalee, vărsături și
este invariabil urmat de ascensiune termică.
Frisoanele repetate pot apare în primele zile
de boală, sugerând pneumonia severă sau
complicaţii. Febra este importantă 39-40
grade C adesea în”platou” sau neregulată. Ea
cedează la frig în aproximativ 24 de ore, la
antibiotice, la care pneumococul este sensibil
(de regulă Penicilina). Febra persistentă sau
reapariţia febrei după câteva zile de
subfebrilitate, denotă de obicei o pneumonie complicată.
Junghiul toracic apare imediat după frison; este de obicei intens are sediul
sub mamar și se accentuează cu respiraţia sau tusea. Are caracterele durerii
pleurale. Sediul durerii toracice poate varia în raport cu sediul pneumoniei, ca de

27
exemplu durerea abdominală în pneumonia lobului inferior sau durere în umăr în
pneumonia vârfului.
Tusea apare rapid după debutul bolii, este iniţial uscată, iritativă, dar devine
productivă cu sputa caracteristic ruginei și aderență de vas. Uneori sputa poate
deveni franchemoptoică sau purulentă.
Dispneea este o manifestare comună; polipneea, de obicei moderată, se
corelează cu întinderea condensării pneumonice și cu statusul pulmonar anterior
bolii. La cel puţin 10% din bolnavi se dezvoltă un herpes la buze sau nas.
Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterată și este mai severă
decât o sugerează leziunea pneumonică. Bolnavii sunt transpiraţi, adinamici uneori
confuzi sau deliranţi. Pot fi prezente mialgii severe, vărsături, oligurie, hipotensiune
arterială.
Examenul obiectiv în perioada de stare a bolii este caracteristic. La examenul
general în special la formele medii-severe de boala se pot găsi modificări variate ale
stării de consistență, febră, tegumente calde și umede, față congestivă cu roşeaţa
pometului de partea pneumoniei, subicter, herpes nasolabial, limba uscată și cu
depozite, distensie abdominală, meningism.
Examenul aparatului respirator relevă date variate în raport cu stadiul bolii.
De obicei în pneumoniile lobare se regăsesc toate elementele unui sindrom de
condensare; reducerea ampliației respiratorii de partea bolnavă, matitate sau
submatitate, vibraţii vocale bine transmise sau accentuate în zona cu sonoritate
modificată, respiraţie suflantă sau suflu tubar și raluri crepitante multe accentuate
de tuse.
Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se rezervă la submatitate
localizată, respiraţie suflantă, bronhofonie și raluri inspiratorii puţine. În pneumonia
vârfului, a lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmentele axilare,
semnele obiective pulmonare pot fi mai greu identificate dacă examenul nu este
riguros.

28
 Examenul aparatului cardiovascular relevă tahicardie moderată, concordantă
cu febră, zgomote cardiace rapide și adesea hipotensiune arterială puţin
simptomatică. În formele severe de pneumonie se pot găsi tahiaritmii, în special
atriale semne de miocardită însoţită sau nu de insuficiența cardiacă. Hipotensiune
arterială semnificativă sau chiar colaps circulator. În aceste condiţii pneumonia
pneumococică devine ``o gravă boală cardiacă`` puţin simptomatică. În formele
severe de pneumonie se pot găsi tahiaritmii, în special atriale semne de miocardită
însoţită sau nu de insuficiența cardiacă. Hipotensiune arterială semnificativă sau
chiar colaps circulator. În aceste condiţii pneumonia pneumococică devine ``o
gravă boală cardiacă``.
D. Explorarea paraclinică
Explorarea paraclinică este necesară atât pentru obiectivarea pneumoniei și a
infecţiei pneumococice cât și pentru diferenţierea de pneumoniile cu alte etiologii.
De regulă există o leucocitoză (frecvent între 12000- 25.000mm.) cu deviere la
stânga a formulei leucocitare și dispariţia euzinofilelor. Un număr normal de
leucocite sau o leucopenie se pot întâlni în pneumoniile pneumococice grave, dar
pot sugera și o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori peste 100mm la o ora iar
fibrinemia sau alte reacţii de fază acută sunt crescute. Ureea sanguină poate fi
crescută prin hipercategorism, hipovolemie și mai rar prin alterare renală.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu întotdeauna strict
necesar. Recoltarea sputei se face în recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate
Gram se identifică hematii, leucocite, neutrofile în număr mare și coci gram
pozitivi, izolaţi sau în diplo, în parte fagocitati de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, în 20-30% din cazuri în
special în primele zile de boală sau în caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic, confirmă condensarea pneumonică. Aspectul
radiologic clasic este al unei opacităţi omogene de intensitate subcostală bine
delimitată de o scizură ocupând un lob, mai multe segmente sau un singur segment.
De obicei opacitatea pneumonică are forme triunghiulare cu vârful în hil și baza la

29
periferie, aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate în poziţie laterală.
Regiunea hilară și mediastinală nu sunt modificate.
Rareori opacitatea radiologică este
bilaterală dar tot lobară sau segmentară
(pneumonie dubla) sau leziunile cu aspect
bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali
de intensitate subcostală, neomogeni și cu
limite imprecise. Un revatsat pleural minim
sau mediu întâlnit la aproximativ 30% din
bolnavi, poate modifica aspectul radiologic
al pneumoniei pneumococice.
E. Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uşor la formele
tipice. El se bazează pe:
a) date de istoric (debut brusc, frison, febră, junghi toracic)
b) identificarea unui sindrom de condensare pulmonară cu spută ruginie și
herpes
c) date radiologice (opacitatea triunghiulară, segmentară sau lobară
d) examenul bacteriologic al sputei
Diagnosticul diferenţial al pneumoniei pneumococice are două etape:
1. Diferenţierea pneumoniei de alte afecţiuni pulmonare care au
aspect clinico-radiologic asemănător
2. Diferenţierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale
pneumoniei.
Întrucât tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei
pneumococice comportă un sindrom de condensare febril și o imagine radiologică
lobară sau segmentară, diagnosticul diferenţial trebuie făcut în primul rând cu lobita
sau pneumonia tuberculară (în special la tineri), infarctul pulmonar, neoplasmul
pulmonar cu sau fără atelectazie (în special după 50 de ani) atelectazia pulmonara

30
limitată, cu obstrucţie bronhică nemalignă sau neoplazică, pleurezia tuberculoasă la
debut, (în special când pneumonia se complică cu revărsat pleural), abcesul
pulmonar (înainte de evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determină cel puţin în etapa iniţială un tablou
clinico-radiologic asemănător pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai
comune sunt pneumoniile produse de klebsiella pneumoniae, haemophilus
influenzae, streptococcus pyogenes, staphilococcus aureus.
F. Evoluţie, complicaţii.
Pneumonia pneumococică are în majoritatea cazurilor o evoluţie tipică. Sub
tratament cu antibiotice (penicilină) febra scade în 24-36 de ore și febrilitatea se
obţine în câteva zile. Semnele generate de boală, tusea și durerea toracică se reduc
rapid, pe când semnele clinice de condensare pulmonară regresează în 3-5zile. În
formele mai severe de pneumonie respiraţia suflantă și ralurile crepitante pot
persista 5-7 zile, concordant cu rezoluţia imagini radiologice. Dispariţia opacităţii
pulmonare radiologice se obţine în 10- 16zile și o pneumonie cu evoluţie
prelungită trebuie diagnosticată daca nu s-a obţinut din vindecarea clinica și
rezoluţie completă radiologică după trei săptămâni. Orice opacitate pulmonară
restantă, după această dată, trebuie explorată complet, inclusiv prin bronhoscopie,
pentru a exclude o pneumonie secundară unei obstrucţii neoplazice.
Evoluţia naturală, (în absența tratamentului cu antibiotice a pneumoniei) este
de 9-15 zile urmate de vindecare, în cele mai multe cazuri. Sfârşitul perioadei de
stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonică) și mai rar în „lisis”.
Complicaţiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si uşoare. Ele sunt mai
frecvente și mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene.
1) Pleurezia serofibrinoasă (aseptică se întâlneşte la peste1/3 din bolnavi mai ales
când antibioterapia nu este începută prompt. Ea apare printr-o reacţie de
supersensibilitate la antigenul pneumonic de tip polizaharidic.
Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe, are ph mai
mare sau egal cu 7,30 este steril. Cantitatea de lichid este mică sau moderată.

31
Apariția revărsatului pleural prelungeşte subfebrilitatea și durerea toracică.
Pleurezia se resoarbe spontan în 1-2 săptămâni sub tratament antiinflamator și
eventual antibiotic. Revărsatele pleurale mai importante sau prelungirea
subfebrilității, obligă la evacuarea lichidului.
2) Pleurezia purulentă (empienul pleural) survine rar la aproximativ 5% din
bolnavii netrataţi și la aproximativ 1% din cei trataţi. Ea se manifestă prin durere
continuă, elemente de pleurezie la examenul clinic, reapariţia sau persistența
febrei, stare generală toxică.
Lichidul pleural este purulent, cu leucocite între 10.000-50.000 mm. și cu
germeni intra și exta leucocitari, ph lichidului este sub7,30. Cantitatea de lichid
poate fi moderată, dar în absența tratamentului adecvat poate deveni importantă.
Tratamentul presupune puncţie - aspiraţie sau mai bine toracotomie-minimă și
instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continuă a lichidului alături de
antibioterapia corespunzătoare pe cale generală și eventual locală.
3) Abcesul pulmonar survine foarte rar în pneumonia pnumococică, întrucât
germenul nu produce necroză tisulară.
Abcedarea se poate produce în special după infecţia cu tipul 3 de pneumococ
sau din cauza unei infecţii concomitente cu germeni aerobi și anaerobi.
4) Atelectazia este de asemenea o complicaţie rară. Ea se produce prin dopurile de
mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstrucţie
bronhică prin tumoră sau corp străin. Febra persistentă, dispneea, lipsa de
rezoluţie a imaginii radiologice și lipsa de răspuns la tratament, sugerează o
atelectazie asociată pneumoniei, care trebuie investigată bronhoscopic.
5) Suprainfectia este complicaţia importantă a pneumoniei, rareori diagnosticată.
Ea survine rar după tratament cu penicilină cel mai frecvent după asociere de
antibiotice. Evoluţia bolii sugerează diagnosticul. După un tratament cu multiple
antibiotice bolnavul se ameliorează și febra se diminuează, ulterior febra
reapare, tusea se identifică și pneumonia se extinde.

32
6) Rezoluţia întârziată și eventual constituirea unei condensări cronice sunt posibile
la bolnavii vârstnici sau la cei cu bronşite cronice, fibroză pulmonară,
malnutriţie sau alcoolism. Pneumonia prelungită se manifestă prin subfebrilități,
tuse și expectoraţie variabilă, sindrom de condensare clinic și aspect infiltrativ
radiologic care se prelungeşte peste patru săptămâni.
7) Pericardita purulentă este o complicaţie foarte rară. Se întâlneşte mai ales în
pneumoniile lobare stângi și se manifestă prin durere retrosternală, sindrom
pericardic caracteristic și semne radiologice sau electrocardiografice, sau mai
precoce ecografice.
8) Endocardita pneumococică poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe
valve normale. Ea afectează mai ales valva aortică, dar posibil și mitrală și
tricuspidă. Însămânţarea endocardică se produce în timpul bacteriemiei, iar
dezvoltarea bolii se face în timp de câteva săptămâni. De obicei endocardita se
diagnostichează la câteva săptămâni sau luni după o pneumonie, prin
subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiențe
cardiace insolite sau a unor manifestări embolice sistemice.
9) Meningita pneumococică apare în prezent foarte rar tot prin diseminarea
hematogenă. Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee, vărsături) sau
prin dezorientare, confuzie, somnolență și lipsa de răspuns la antibiotice. Având
în vedere gravitatea acestei complicaţii, puncţia rahidiană se impune la orice
suspiciune de afectare meningeală.
10) Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constată
subicter, hiperbilirubinemie mixtă, semne biologice de citoliză moderată.
Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaţii plauzibile sunt:
hemoliza eritrocitelor în focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau
hipotoxice, deficiențe de glucoză. Afectarea hepatică este tranzitorie.
11) Glomerulonefrita pneumococică apare rar la 10-20 zile după debutul
pneumoniei și se manifestă prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere

33
 este imunologic, boala final declanşată de un antigen pneumonic. Evoluţia
glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei, vindecându-se complet.
12) Insuficiența cardiacă acută poate apare la persoane vârstnice cu pneumonii
severe. Ea este rezultatul afectării miocardice toxice sau hipotoxice de obicei în
condiţiile unor leziuni cardiace preexistente. Frecvent se însoţeşte de
hipotensiune sau acesta urmează unei pneumonii grave sau cu deshidratare și
afectarea stării generale. Apariţia unei insuficiențe circulatorii acute în cadrul
unei pneumonii sugerează o altă etiologie decât pneumonia.
13) Alte complicaţii sunt posibile de asemenea. Tulburările psihice întâlnite în
special la bolnavii alcoolici. Dilataţia gastrică acută, ileusul paralitic,
tromboflebite profunde, artrita septică.
Tratament
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu și în cazurile
uşoare, necomplicate și la persoane anterior sănătoase, dar poate deveni complex, în
formele severe de boală sau complicate. În general bolnavii necesită terapie
antimicrobiană și măsuri de îngrijire generală, tratament simptomatic și al
complicaţiilor.
Terapia de bază a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiană iar
penicilina este antbioticul de elecție. Pneumonia pnumococică răspunde repede, la
doze relativ mici de penicilina G, în doze de 1.600.000 – 2.400.000 U, administrate
I.M. la 6 ore. Rezultate similare se obţin cu aceeaşi doză zilnică administrată divizat
I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12 ore. Tratamentul cu penicilină se întinde în medie pe
o perioadă de 7-10 zile, dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa.
Rezultate tot la fel de bune se pot obţine cu eritromicină 400-500 mg. la 6 ore
administrată oral sau ampicilină 500-1000 mg. la 6 ore administrate oral.
Administrarea de tetraciclină ca prim antibiotic în pneumonia pneumococică este o
eroare întrucât aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la
tetraciclină. Sub tratament cu antibiotic febra dispare în 24-72 ore, starea toxică se

34
ameliorează rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regresează în 5-7
zile. Rezoluţia radiologică se obţine în 7-14 zile.
Dacă după maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obţine defervascența
bolii și afebrilitatea, tratamentul trebuie reconsiderat existând mai multe
eventualităţi:
- pneumonia are o altă etiologie decât cea pneumococică (cu germeni gram
negativ)
- complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem, pericardită, meningita
etc.)
- infecţia cu pneumococ rezistentă la penicilină sau la alte antibiotice
uzuale.
Ca alternativa de tratament cu antibiotice în cazurile infecţiei cu pneumococ
rezistent la penicilină se pot obţine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 grame pe
parenteral sau Clindamicina 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicina (2 gr./zi
parenteral) sau medicaţie antimicrobiană în raport cu antibiograma sputei.
Tratamentul general și simptomatic poate fi tot atât de important, ca și cel
antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore este adesea necesară
pentru bolnavii cu stare toxică, cu pneumonie extinsă cu afecţiuni pulmonare
asociate sau hipoxemie. Hidratarea corectă pe cale orală sau I.V este adesea
necesară având în vedere tendinţa de deshidratare și tulburări electrolitice produse
de febră, transpiraţii intense, vărsături etc.
Medicaţia antipiretică (aspirină și paracetamol) este indicată în special la
bolnavii cu febră mare. Durerea pleurală poate fi mult redusă cu aspirină,codeină
fosforică.
Tratamentul complicaţiilor cuprinde măsuri specifice anterior semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococică este necesară la persoane cu “risc
înalt” de a face o boală severă cu prognostic grav. În afara cazurilor generale de
profilaxie, se foloseşte un vaccin antipneumococic conţinând polizaharide capsulare
de la 23 de tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile

35
pneumococice bacterienice. Persoanele cu risc înalt sunt cele peste 55 de ani cu boli
cronice dibilitante ca : bronhopneumonia cronică obstructivă sau bronşectazii,
insuficiența cardiacă cronică, diabet, neoplazii, mielom multiplu, alcoolism.
Vaccinul se administrează o singură doză I.M. și produce reacţii locale și generale
minime.
Prognostic
In era preantibiotică pneumonia pneumococică a fost o boală gravă, cu o
mortalitate medie de aproximativ 30%. De la introducerea penicilinei mortalitatea a
scăzut semnificativ fiind aproximativ de 5% în pneumoniile nebacteriene și de
aproximativ 17% în cazurile bacteriene. Pneumonia la adult anterior sănătos cu
pneumococ sensibil la penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.
Semnele de prognostic sever includ : leucopenie, bacteremie, afectare
pulmonară multilobară, complicaţii extrapulmonare, infecţii cu pneumococ tip3,
boală sistemică preexistentă, colaps, alcoolism, vârsta peste 50 ani.

2.3.2. Pneumonia stafilococică

Pneumonia stafilococică este o boală relativ rară (1-5% din totalul

pneumoniilor bacteriene) dar poate deveni frecventă și severă în timpul epidemiilor
de gripă. Unele forme de boală determină complicaţii septice și mortalitate destul
de ridicată.
Etiologie
Agentul etiologic al bolii este stafilococul aureucocgram pozitiv, cu
diametrul de 0,8-1, care se găseşte mai ales în grupuri și mai ales în lanţuri.
În general infecţia pulmonară stafilococică se întâlneşte mai ales la purtătorii
de stafilococ și reprezintă mai mult o autoinfecţie decât o infecţie dobândită de la o

36
altă persoană. Unele grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtători și au
o incidență mai mare de pneumonii stafilococice: persoane cu afecţiuni cronice
(diabet, ciroză, insuficiența renală cronică) cu tulburări imunologice, leucoze,
limfoame sau care fac infecţii repetate.
Pneumonia stafilococică este o boală mai rar întâlnită, dar ea poate apare în
timpul infecţiei gripale, (mai ales la copiii sub 2 ani), în unele boli pulmonare,
bronsectazie sau fibroza chistică, tuberculoza sau neoplasm bronhic, la bolnavii
spitalizaţi, la persoanele din serviciile de terapie intensivă, în unităţile de
hemodializă, în unităţile de chirurgie cardiacă.
Patogenie
Infecţia pulmonară stafilococică se poate produce pe două căi :
 Calea bronhogenă presupune aspirarea secreţiilor nasofaringiene infectate în
plămânii. Se întâlneşte în pneumonia postgripală sau în condiţii de depresie
imunitară.
 Calea hematogenă presupune eliberarea de stafilococi în curentul circulator,
de la un focar septic și fixarea lor pulmonară, unde determină leziuni
multiple și diseminate. Frecvent se produce și o endocardită acută, în special
tricuspidiană. Indiferent de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul
plămânului o reacţie inflamatorie septică, cu infiltrat leucocitar, edem local și
hemoragic.
Morfopatologie
Infecţia pulmonară stafilococică produce, cel mai adesea o bronhopneumonie
tipică, cu focare multiple și centru necrotic care comunică cu lumenul bronhic sau
mai rar, o pneumonie masivă cu evoluţie necrotizantă.
Microscopic leziunile sunt bronșice și alveolare. Mucoasa bronșică este
intens inflamată, prezentând infiltrate masive cu neutrofile și posibil microabcese.
Alveolele din jur sunt pline de un exudat cu puțină fibrină și număr mare de
neutrofile. În evoluţie există tendinţa formării de cavităţi prin necroza tisulară și
distrugerea pereţilor alveolari. La acest nivel aerul inspirat poate să pătrundă dar nu

37
poate fi evacuat, astfel se creează cavităţi ’’suflate’’. Aceste cavităţi cu pereţi
subţiri sunt caracteristice pentru infecţia pulmonară stafilococică, în special la copii.
Prin extensia infecţiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural, se produce empiem
sau piopneumotorax.
Tabloul clinic
Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, în câteva zile, cu febră
moderată și tuse, eventual după un episod gripal. Ulterior febra crește devine
remitentă sau continuă cu frecvente frisoane, iar starea generală se alterează.
Bolnavul prezintă în continuare dispnee progresivă, durere toracică de tip pleural,
cu expectorație mucopurulentă cu striuri sangvinolente sau franc hemoptoică.
Examenul obiectiv
Majoritatea bolnavilor au o stare generală foarte alterată, prezentând
tahipnee, tahicardie, cianoza buzelor și extremităţilor, dar fără herpes. Examenul
toracelui arată semne fizice discrete, în discordanță cu severitatea manifestărilor
generale. Se pot identifica zone de submatitate pe ambele câmpuri pulmonare cu
raluri umede la acest nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular și raluri
subcrepitante și crepitante bilateral. Rareori după mai multe zile de evoluţie, pot
apare semne de condensare în unul sau mai mulţi lobi. Bolnavii care fac o
pneumonie stafilococică pe cale hematogenă,dezvoltă subacut o boală pulmonară,
manifestată prin febră, tuse, dispnee, uneori hemoptizii.
Diagnostic
Prezumţia de diagnostic se face pe baza datelor epidemiologice, clinice dar
precizarea diagnosticului necesită examene bacteriologice și radiologice.
Examenul sputei, efectuat după coloraţia Gram, arată multe neutrofile și
numeroşi coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul auriu dispus în colonii
pigmentate galben, cu caractere hemolitice, germenii fiind coagulazo-pozitivi.
Modificările radiologice sunt variate. În forma tipică se constată opacităţi
infiltrative în mai multe regiuni pulmonare sugerând focare bronho-pulmonare.
Frecvent, la modificările pulmonare se asociază și o opacitate pleurală, determinată

38
de prezența empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax. Rareori, pneumonia
stafilococică apare radiologic ca o opacitate
segmentară (lobară) relativ rapid, opacitatea
segmentară devine neomogenă, datorită formări de
abcese.
Evoluţie. Complicaţii
Pneumonia stafilococică este o boală gravă,
cu o mortalitate ce depăşeşte 15%. Mortalitatea este
dependentă de virulența microorganismului, de
severitatea bolii de bază, de statusul imun al gazdei, și este mai mare în pneumonia
post gripală, în prezența leucopeniei și a bacteriemiei.
Complicaţiile sunt mai frecvente în forma de pneumonie bronhogenă. Empi-
emul pleural se dezvoltă la 15-40% din cazuri și impune drenaj chirurgical.
Formarea de abcese pulmonare, rareori, pot deveni foarte mari, afectând funcţia
pulmonară sau se pot suprainfecta secundar.
Pneumatoraxul apare mai frecvent la copii și ridică probleme deosebite când
se asociază cu empiemul pleural. Meningita stafilococică, cu sau fără abces cerebral
concomitent, poate să complice rar o pneumonie stafilococică.
Endocardita acută, în special pe cordul drept, poate să apară într-o infecţie
pulmonară stafilococică, produsă pe cale hematogenă.
Tratament
Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie să fie precoce, intens, complex
și prelungit.
Tratamentul general include corectarea insuficienței respiratorii (oxigenarea
rapidă) a stării de deshidratare, a hipotensiunii și scorului toxicoseptic.
Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazează pe diagnosticul prezumtiv
și de certitudine al pneumoniei stafilococice. În raport cu gravitatea pneumoniei, se
vor folosi ca prima linie de tratament, penicilina semisintetică rezistentă la acţiunea
penicilinazei, asociate cu un aminoglicozid. Astfel sunt larg folosite în

39
andministrarea i.m., i.v. sau în perfuzie; oxacilina (4-10g/zi) sau meticilina (6-
12g/zi) sau cloxacilina (4-6g/zi). Daca este nevoie asocierea unui aminoglicozid se
pot folosi getamicina (3-4mg/kg/zi) sau kanamicina (1/g zi)
Ca alternativă la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine
(Cefalotin i. V. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau în perfuzie 1,5g la 6-8ore.
În lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor, se mai pot folosi
Eritromicina (2-3g/zi) sau lincomicina (600mg.i.v. sau i. M. la 8-12 ore).
La bolnavii cu boală severă sau cu alergie la penicilină sau cu stafilococ rezistent la
meticilină, se va folosi vacomicina (30/kg/zi) în 2-3 administrări fiind un antibiotic
antistafilococic bactericid, la care, virtual toţi stafilococii sunt sensibili în vitro. Un
progres în tratamentul infecţiilor stafilococice îl reprezintă derivaţii, din acidul
nalidixic, care se remarcă prin efect bactericid, administrarea fiind de 1-2 ori/zi și
având o eficacitate mare.
Durata tratamentului infecţiei pulmonare stafilococice se întinde, în medie,
pe trei săptămâni. Defervescența bolii se produce încet și persistența unei
subfebrilități peste 1-2 săptămâni, dacă nu s-au identificat complicaţiile septice, nu
necesită schimbarea antibioticului. Dacă pneumonia stafilococică a survenit în
contextul unei septicemii, durata tratamentului este de 4-6 săptămâni. Empiemul
pleural se tratează prin pleurotomie, aspiraţie pleurală și antibioterapie.

2.3.3. Pneumonii cu germeni gram negativi

Generalităţi
Pneumoniile produse de germeni gram negativi sunt în creştere, iar tipurile
de germeni care le produc, sunt din ce în ce mai numeroase. În afară de clasica
pneumonie cu Klebsiella pneumoniae, alţi numeroşi germeni sunt implicaţi în
producerea pneumoniilor; Hemophilius influenzae, E. coli, Enterobacteri, Proteus,
Serratia, Acinetobacter, Legionella, Pneumophila, etc. În prezent pneumoniile cu
germeni gram negativi reprezintă 12-20% din pneumoniile contractate în afara

40
spitalului și până la 50% din cele care survin în spital. Ele se întâlnesc în special, la
nou-născuţi, la bolnavii cu spitalizări numeroase sau prelungite, la bolnavii
nespitalizaţi dar cu imunitate compromisă.
Infecţia pulmonară se produce pe cale bronhogenă, prin inspirarea
particulelor de la nivelul nasofaringelui, unde germenii gram negativi sunt
colonizaţi iniţial. Mai rar infecţia se produce pe cale hematogenă de la un focar aflat
la distanță.
a. Pneumonia cu klebsiella pneumoniae (pneumonia cu b. Fridlander)
Etiologie
Germenul implicat este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ,
încapsulat și aerob. El poate fi saprofit, în special în afecţiuni cronice pulmonare,
devenind patogen la bolnavii cu rezistență scăzută.
Incidența pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este apreciată între 2% și
10% din pneumoniile care necesită spitalizare.
Morfopatologie
Leziunile pulmonare încep printr-o alveolită cu disribuţie lobulară, dar se
extind repede ca în pneumonia pneumococică. Rapid se constituie o condensare
pneumococică lobară cu predilecţie în lobul superior drept. Leziunile evoluează
rapid spre abcedare și formarea de cavităţi multiple. Afectarea pleurală este
frecventă, de tip fibrinos, dar posibil și cu evoluţia spre empiem pleural.
Tabloul clinic
Debutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febră, tuse și durere pleurală.
Frisonul este inconstant. Tusea devine rapid productivă cu sputa gelatinoasă sau
hemoptoică, de obicei capătă rapid aspect ciocolatiu. Bolnavii au starea generală
alterată, cu tahipnee, cianoză, uneori icter și tendinţa de colaps vascular datorită
șocului toxic. Lipseşte herpesul și starea de conştiență este moderat afectată.
La examenul fizic al aparatului respirator se găsesc semne clasice de
condensare, modificate însă de obstrucţia bronhică prin sputa gelatinoasă.

41
 Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, circumstanţelor etiologice
particulare și pe explorări paraclinice. Examenul sputei arată polinucleare,
neutrofile și numeroşi bacili gram negativi scurţi și capsulaţi care pot fi confundaţi
cu pneumococul. Hemoculturile pot fi pozitive în 20-50% din cazuri. Leucocitoza
este prezentă la 2/3 din bolnavi dar numărul de leucocite poate fi normal sau scăzut.
Examenul radiologic pulmonar este sugestiv. De obicei se găsește o opacitate
lobară situată predilect în lobii superiori sau în segmentele posterioare la nivelul
scizurii. Opacitatea are frecvent evoluţie spre abcedare, necrozare și formare de
multiple abcese.
Evoluţia pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este foarte gravă din cauza
terenului pe care survine, patogenităţii germenului și caracterul necrotizant al
leziunii pulmonare.
Complicaţii. Empiemul pleural sau mai rar, piopneumotoraxul, sunt
complicaţii clasice. În caz de tratament tardiv sau inadecvat, pneumonia are
tendinţa de cronicizare și formarea de abcese cronice multiple, zone de scleroză
pulmonară și bronşectazii. Extensia pneumoniei poate produce pericardita
purulentă, iar diseminarea hematogenă meningită sau artrita. În perioada acută la
adult produce șoc toxic, insuficiența renală, coagulare diseminată intravasculară.
Tratamentul pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae, include efectuarea de
antibiotice intensiv și imediat măsuri terapeutice generale. Alegerea antibioticului
se face de obicei empiric, înainte de obţinerea antibiogramei, având în vedere
gravitatea pneumoniei. La bolnavii cu stare generală mediocră, se poate folosi un
singur antibiotic de preferat, un aminoglicozid (gentamicină 3-4mg/kg/zi) sau o
cefalosporin (cephlitin 8gr/zi). În majoritatea cazurilor însă se preferă un tratament
combinat, în care un aminoglicozid se asociază cu o cefalosporină sau mai rar cu
Tetraciclina (2-3gr/zi), Cloranfenicol (2gr./zi). Durata tratamentului este minim
două săptămâni și este în funcţie de severitatea bolii și răspunsul clinic.

42
 2.4. Pneumonii atipice
Definiţie: pneumopatiile atipice sau virotice sunt infiltrate pulmonare
inflamatoare, datorate unor virusuri.
Etiopatogenie: cele mai cunoscute virusuri sunt: virusul gripal
(pneumopatia gripală), virusul ornitozei (pneumopatia din ornitoză, a cărei sursă
de infecţie este reprezentată de diferite păsări, porumbei, găini, papagali),
adenovirusurile (pneumopatiile cu adenovi-rusuri), virusul care dă pneumonia
atipică virotică primară (virus necunoscut); agenul Eaton febra "Q"
(pneumopatia din febra "Q", provocată de Rickettsia burnettii). Anatomia
patologică arată o inflamaţie alveolară, dar în special leziuni interstiţiale.

Simptomatologie: debutul este excepţional brutal, de obicei insidios, cu

tuse uscată, chinuitoare, însoţită mai târziu de expectoraţie mucoasă, uneori
striată cu sânge, febră (3 8 - 39°), cefalee frecventă şi astenie. În perioada de
stare apar tusea, supărătoare şi tenace, însoţită de expectoraţie mucoasă şi uneori
de vagi dureri toracice, febră neregulată cu frisoane şi transpiraţii, astenie şi
cefalee pronunţate, facies palid. Semnele fizice sunt absente sau foarte discrete.
Semnele radiologice sunt nete, în vădit contrast cu tabloul clinic discret. Cea mai
caracteristică imagine este umbra hilară, care se întinde ca un evantai cu margini
difuze, neomogene, spre baze sau clavicule. Semnele biologice constau în
leucopenie, uneori cu mononucleoză (adeseori leucocitele prezintă valori
normale sau chiar uşor crescute), viteza de sedimentare uneori crescută), reacţii
specifice virozelor (gripa, febra "Q" etc.).
Evoluţia este benignă, dar convalescenţa lentă: temperatura coboară la
normal în 10 -l5 zile, semnele radiologice persistând câteva săptămâni, iar
astenia un timp îndelungat.
Complicaţiile se datorează virusului (meningite, encefalite, anemii hemolitice) şi
suprainfecţii bacteriene, realizând o pneumonie mixtă.
Diagnosticul se bazează pe debutul insidios, cu febră şi tuse iritativă

43
persistentă, semne fizice discrete şi imagine radiologică particulară. Tratamentul
igienodietetic şi simptomatic este similar celui din celelalte pneumopatii.
Antibioterapia se recomandă în suprainfecţii bacteriene. (Tetraciclină sau
Septrin). Pneumonia gripală răspunde la tratamentul cu chinină, Acid
acetilsalicilic şi Vitamina C. Administrarea Polidinului (Omnadin) este
controversată. În pneumoniile din ornitoză (gravitate variată, uneori cazuri
mortale), sunt eficiente tetracilinele, Streptomicina şi Septrinul; în febra "Q"
(deseori se vindecă spontan) - tetracilinele şi Cloramfenicolul; în micoplasme
(agentul Eaton) care adeseori se vindecă spontan _ Eritromicina şi Tetraciclină.
Tetraciclină sau Septrinul influenţează nu numai suprainfecţia, dar şi procesul
interstiţial (microplasme, rickettsii).

44
 CAPITOLUL III
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN SECŢIA DE PNEUMOLOGIE

Particularităţi de îngrijire a bolnavilor cu afecţiuni pulmonare

Îngrijirea bolnavilor în secţia de pneumologie, deşi vizează îmbolnăvirile

aceluiaşi aparat, este destul de diversificată, întrucât printre ei, alături de
cazurile cronice, care necesită o îngrijire intermitentă, de lungă durată, se găsesc
numeroase cazuri hiperacute, cu iminenţa permanentă a pericolului de deces.
Varietatea cazurilor de pneumologie este şi mai mare în acele instituţii care sunt
înzestrate şi cu serviciu de chirurgie pulmonară, organismului prezent într-o mai
mică sau mai mare măsură, la majoritatea afecţiunilor pulmonare, face ca
îngrijirile elementare, metodele de explorare paraclinică, ca şi tehnicile utilizate
în tratament şi în îngrijirea acestor bolnavi să prezinte multe asemănări.
Îmbolnăvirile aparatului respirator au întotdeauna repercusiuni asupra
suprafeţei respiratorii. Chiar şi în afecţiunile catarale ale căilor respiratorii
superioare se produce o oarecare senzaţie de dispnee, dacă este însoţită de tuse
şi expectoraţie. Bolile pulmonare se repercutează şi asupra aparatului
cardiovascular, a cărei sarcină o îngreunează.
O parte însemnată a bolilor pulmonare au caracter infecţios, cum sunt
pneumoniile, abcesul pulmonar, gangrena pulmonară, procesele tuberculoase
ale plămânilor, ceea ce impune sarcini în plus personalului de îngrijire. Bolile
aparatului respirator generează multiple tulburări psihice dintre care unele se
aseamănă cu acele ale bolilor cardiovasculare, fiind cauzate de deficitul de
oxigenare a creierului şi de sentimentul fricii violente de moarte iminentă.
Aceste stări pot fi urmate (şi după îmbunătăţirea bolii pulmonare) de depresie,
adinamie, astenie pronunţată sau idei obsesive însoţite de o notă anxioasă, care
se accentuează seara şi noaptea.

45
 Bolile cronice ale plămânilor, ca emfizemul pulmonar, bronşiectazia sau
astmul bronşic pot tulbura, de asemenea, echilibrul psihic al bolnavului.
Asistentul medical trebuie să ţină cont de aceste tulburări la îngrijirea acestor
pacienţi.

Asigurarea condiţiilor de mediu: saloanele bolnavilor pulmonari trebuie

să fie orientate cu ferestrele spre nord, pentru a primi o luminozitate intensă şi
permanentă, fără acţiunea directă a razelor solare. Este bine dacă în faţa
saloanelor există terase mari, unde bolnavii, în cursul zilei pot fi duşi afară
împreună cu paturile lor (ce se deplasează pe rotile), pentru aeroterapie.
Saloanele trebuie să fie încălzite moderat – cu 1 – 2 º mai scăzut decât
temperatura optimă a saloanelor, adică 18 – 19ºC. Excepţie fac saloanele
bolnavilor cu afecţiuni bronhice inflamatorii, ce necesită o atmosferă caldă, cu
umiditate ridicată.
Ridicarea valorii higroscopice a aerului din saloane se face cel mai bine
prin aerosolizare. Saloanele trebuie să aibă o ventilaţie bună. Se va avea grijă ca
în saloanele unde se îngrijesc bolnavii cu expectoraţii şi exhalaţii fetide,
sistemul de ventilaţie să fie în stare perfectă de funcţionare şi permanent. La
cazarea bolnavilor în saloane se va avea în vedere ca cei cu îmbolnăviri cu
caracter infecţios precum pneumoniile, supuraţiile pulmonare şi altele, cauzate
de germenii transmisibili, să fie internaţi în saloane separate sau, dacă acest
lucru nu este posibil, să nu fie aşezaţi lângă tineri, diabetici sau vârstnici.
Mobilierul trebuie să fie cât mai simplu, uşor de întreţinut, pentru a nu reţine
praful. Patul este bine să fie deplasat pe rotile în saloanele unde se internează
bolnavii cronici, cu o durată mai lungă de spitalizare. O condiţie esenţială a
confortului este întreţinerea nevoii intelectuale a bolnavilor prin aparate de
radioficare şi televizoare.
Trebuie evitată, la curăţenia zilnică şi generală, ridicarea prafului, care în
urma uscării sputei infectate conţine un număr însemnat de germeni patogeni.

46
 Îngrijirile generale: la majoritatea afecţiunilor pulmonare, poziţia cea
mai convenabilă pentru bolnav este cea semişezândă. Acest lucru, însă nu
trebuie forţat şi dacă starea bolnavului contrazice, alegerea poziţiei trebuie lăsată
la discreţia lui. În toate cazurile însă, el va fi îndemnat să-şi schimbe poziţia cât
mai des, pentru a evita complicaţiile hipostatice. În caz de hemoptizie sau
embolie pulmonară, bolnavul trebuie menţinut în repaus absolut, cu capul şi
trunchiul ridicat, căci mişcările pot favoriza repetarea complicaţiilor. În cursul
pleureziilor uscate, bolnavul se culcă pe partea sănătoasă, pentru a evita durerile.
După ce apare exudatul, ce îndepărtează foilele pleurale dureroase, bolnavul se
culcă pe partea bolnavă, pentru a respira mai uşor cu partea sănătoasă. În cursul
bronşiectaziilor şi a supuraţiilor pulmonare, bolnavul îşi va da singur seama de
poziţia optimă în care va efectua mai uşor sputa. La nevoie, bolnavul va fi aşezat
în poziţia drenajului postural, a cărui durată va fi stabilită de medic. Poziţia luată
de bolnav în pat sau la marginea patului în cursul acceselor de astm bronşic,
trebuie făcută de asemenea cât mai comodă, cu ajutorul anexelor sau sprijinindu-
l cu braţele.
Toaleta bolnavului se va face în funcţie de starea lui, ferindu-l în mod
deosebit de curenţii de aer rece, care ar putea redeştepta infecţii virotice latente.
Trebuie avut în vedere că mulţi bolnavi pulmonari transpiră abundent, ceea ce
face ca pielea să fie fragilă, se lezează uşor, şi fac mai repede escare de decubit.
Lenjeria bolnavilor transpiraţi trebuie schimbată imediat, ori de câte ori este
nevoie. Este bine ca pielea transpirată să fie spălată cu alcool mentolat, care
înviorează circulaţia periferică. Bolnavii care expectorează trebuie să primească
scuipătoare. Ei trebuie să fie instruiţi cum să evite împrăştierea sputei, utilizând
corect scuipătoarele. Expectoraţia fluidă din cursul supuraţiilor pulmonare
trebuie dezodorată cu apă oxigenată, ceea ce nu întotdeauna reuşeşte.

Alimentaţia: bolnavilor pulmonari se adaptează permanent în funcţie de

evoluţia bolii. În perioadele febrile, dieta bolnavului este alcătuită din alimente

47
lichide şi păstoase, bogate în vitamine, în special in vitamina C. Mai târziu,
când fenomenele acute se liniştesc, va primi o dietă mixtă, hipercalorică, dar
alcătuită din alimente uşor digerabile. Trebuie asigurat şi aportul cantitativ de
lichide, luând în consideraţie şi pierderile prin expectoraţie dacă acesta este
abundentă. Supravegherea bilanţului hidric are o importanţă deosebită la
bolnavii vârstnici, ce se deshidratează foarte repede. Bolnavii cu expectoraţii
fetide şi abundente, de obicei sunt lipsiţi de poftă de mâncare.

Supravegherea: dacă nu există contraindicaţii speciale (hemoptizii),

bolnavul trebuie îndemnat de mai multe ori pe zi să tuşească în vederea
eliminării conţinutului patogen al arborelui bronşic, ceea ce permeabilizează
căile respiratorii, şi-l uşurează. Tusea dureroasă în cazul peumopatiilor acute
poate fi uşurată de asistentul medical prin exercitarea unei presiuni moderate cu
palmele pe spatele şi sternul bolnavului în timpul efortului de eliminare a sputei.
Este important ca sputa să fie adunată, măsurată şi păstrată după metode
obişnuite şi – după ce a fost văzută de medic – să fie trimisă la laborator pentru
examenul morfologic. Pentru examenul citologic – în vederea depistării
celulelor neoplazice – sputa trebuie trimisă imediat la laborator, recoltarea
făcându-se din expectoraţia de dimineaţă.
Alături de expectoraţie, asistentul trebuie să urmărească respiraţia,
culoarea tegumentelor şi a mucoaselor, starea psihică a bolnavului. Este
important să cunoască şi să recunoască din timp semnele premergătoare ale
complicaţiilor precum : hemoptizia, tromboembolia pulmonară şi embolia
gazoasă, pneumotoracele spontan, insuficienţa respiratorie acută,
dismicrobismele, înştiinţând medicul imediat. Asistentul medical va pregăti în
camerele bolnavilor predispuşi la astfel de complicaţii medicamente
cardiotonice, excitanţi ai respiraţiei, substanţe vasomotoare, analeptice,
bronhodilatatoare, instrumentele şi materialele necesare pentru traheostomie,

48
seringi, ace, perfuzoare, aparate pentru aspiraţia secreţiilor, pentru oxigeno-
terapie.

Pregătirea examinărilor paraclinice: asistentul medical, pe baza planului

complex de îngrijire, alcătuit sub îndrumarea medicului, va pregăti bolnavul
pentru examenele paraclinice: radioscopia şi radiografia toracelui, tomografia,
bronhoscopie, spirografie, bronhospirometrie, analize de gaze, având grijă de
incompatibilitatea privind procedeele de pregătire a bolnavului. Va avea grijă de
modul de transport a bolnavului la serviciile de explorări şi tratamente,
continuând, dacă este cazul, măsurile de reanimare şi în timpul transportului.
Examenele bacteriologice se fac prin cavitatea bucală, care este un mediu
nesteril, rezultatul bacteriologic obţinut din spută, nu este întotdeauna
concludent. Din acest motiv, pentru a descoperi agentul cauzal real, ele
trebuiesc repetate, la nevoie de mai multe ori, în vederea testării sensibilităţii lor
la antibiotice.

Administrarea medicamentelor: nu prezintă nici o notă specifică în afară

de urgenţele sus-menţionate. Asistentul medical poate interveni cu oxigeno-
terapia înainte de sosirea medicului, însă se va abţine de la administrarea
oricărui medicament în afara celor indicate. În schimb, trebuie să sesizeze
efectele secundare ale medicamentelor, apariţia ameţelilor, vâjâiturilor în
urechi, a scăderii acuităţii auditive, a inapetenţei şi greţurilor, sau orice
modificare obiectivă neobişnuită: erupţii urticariene, exanteme, oligoanurie,
icter scleral sau tegumentar, în cursul tratamentului şi să le raporteze imediat
medicului.
Îngrijirea bolnavilor pulmonari pretinde şi preocuparea faţă de psihicul
lor, mai ales dacă spitalizarea este de lungă durată. În instituţii de specialitate –
care spitalizează bolnavi pe o perioadă mai lungă de timp – asistentul medical

49
trebuie să creeze un climat favorabil psihicului – adesea deranjat – al
bolnavului.

Educaţia sanitară: trebuie să aibă ca prim obiectiv, mijloace de protecţie

faţă de infecţiile încrucişate. Bolnavii trebuiesc instruiţi asupra modului lor de
prevenire a împrăştierii sputei în timpul tusei şi a utilizării scuipătoarelor.
Asistentul trebuie să lămurească bolnavul asupra efectului dăunător al fumatului
în bolile bronho-pulmonare şi să îi atragă atenţia asupra rolului fumatului în
îmbolnăvirile canceroase bronho-pulmonare.
Bolnavul fumător trebuie să plece din spital lămurit asupra faptului că
tusea lui „tabagică” de mai multe ori ascunde debutul unei boli canceroase a
aparatului respirator, care trebuie să fie verificat prin examen de specialitate.
Protecţia muncii pe secţiile de pneumologie prevede purtarea măştilor de
tifon în cursul unor procedee de îngrijire ca: facerea patului, predarea lenjeriilor
murdare, recoltarea de spută şi secreţie nazo-faringiană. Masca trebuie să
acopere atât gura, cât şi orificiile nazale. Hainele de protecţie se vor schimba cât
mai des, iar înainte de a părăsi serviciul se va face baie şi se va schimba complet
îmbrăcămintea.
Asistentul medical din astfel de serviciu este bine să-şi petreacă timpul
liber în aer liber şi să se prezinte regulat la controalele sanitare periodice.

50
 CAPITOLUL IV
PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE PACIENŢILOR CU PNEUMONII
ACUTE

Demersul îngrijirilor pacientei R. M.

Culegerea datelor

Date fixe:
Bolnava R. M., născută la data de 21.10.1939, naţionalitate română,
religie ortodoxă, fără deficienţe de proteză, nu face alergie la medicamente sau
alimente.

Date variabile:
Domiciliul bolnavei este în localitatea Rm.Sarat, judeţul Buzau. Condiţiile
de locuit sunt corespunzătoare. Locuieşte împreună cu fiica ei. În prezent
bolnava este pensionară.

Prezentarea persoanei:
Pacienta are statura potrivită, greutatea 75 kg, înălţimea 1.75 m este
brunetă, ochi căprui.
Simţul auzului nu este alterat, locomoţia este normală. Nu este
consumatoare de alcool și tutun. Este o persoană comunicativă, energică, cu o
dorinţă puternică și permanentă de a munci.
În antecedente, pacienta a prezentat o fractură de membru superior stâng,
alte antecedente fiind fără importanţă.

51
 Motivele internării actuale:
Bolnava se prezintă în urmă cu câteva zile la serviciul de urgenţă al
Spitalului Rm.Sarat, cu senzaţie de junghi la baza hemitoracelui stâng, astenie,
adinamie, tuse. Examenul radiologic este negativ cu această ocazie.
Ulterior este internată pe secţia oftalmologie a Spitalului Municipal în
vederea intervenţiei chirurgicale pe cataractă .
În cursul nopţii de 17/18 martie se instalează simptomele de insuficiență
respiratorie severă în hemitoracele stâng, tuse, dispnee.
Este văzută de medicul de gardă de la secţia Interne a Spitalului
Municipal care recomandă transfer la secţia Pneumologie a Spitalului
Municipal în loc sa-i aplice tratament la nivelul acelei unităţi, putându-se astfel
evita deplasarea bolnavei de la un spital la altul.

Examenul clinic general:

Tegumentele și mucoasele - cianoza buzelor și extremităţilor distale.
Sistemul osteoarticular: fractura antebraţului stâng este imobilizată în
aparat gipsat.
Sistemul limfoganglionar - nepalpabil.
Aparatul respirator: mişcări respiratorii uşor diminuate de partea stângă.
Zone de submatitate, ocupând aproape în întregime hemitoracele stâng.
Numeroase raluri subcrepitante diseminate neregulat în hemitoracele stâng.
Raluri de stază în ambele baze pulmonare.
Aparatul cardio vascular: șoc apexian în spatiul VI, pe linia medio
claviculară. Zgomote cardiace tahiaritmice cu rare extrasistole arteriale.
Puls 92 bat/min; TA. 155/70mmHg.

52
 Anamneză asistentei medicale:
Din discuţia purtată cu bolnava reiese că în urmă cu câteva zile a simţit
dureri intense în regiunea toracică stângă, durere continuă, senzaţie de sufocare,
tuse seacă, ameţeli, cefalee, inapetenţă, greţuri, insomnie, slăbiciune.
Din cauza junghiului toracic, pacienta prezintă greutate la respiraţie, nu se
poate odihni nici în timpul zilei, nici în timpul nopţii din cauza greţurilor, nu se
alimentează suficient, din cauza stării de adinamie stă mai mult în pat
prezentând disconfort din cauza transpiraţiei care este generalizată.Seara are
temperatură ridicată urmată de frisoane.

53
 Analiza şi interpretarea datelor

Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de

infirmier dependenţă dificultate
A respira - Dispnee - Senzaţie de - Durere
sufocare - Scăderea
- Accelerarea capacităţii de
ritmului expansiune
respirator pulmonară
- Hipertermie
A mânca şi a bea - Alimentaţie - Inapetenţă - Durere
insuficientă - Greţuri
A elimina - Diaforeză - Transpiraţii - Durere
- Hipertermie
A menţine - Hipertermie - Diaforeză - Durere
temperatura - Frisoane - Frisoane
corpului în - Stare de rău
limitele normale generală
A se mişca şi a - Imobilitate - Limitarea - Durere în
menţine o postură - Postură amplitudinii regiunea toracică
adecvată inadecvată mişcărilor din
cauza durerilor
A dormi şi a se - Insomnie - Dificultate în a - Durere
odihni - Dificultatea de a dormi - Dispnee
se odihni - Ore insuficiente
de somn
A evita pericolele - Durere toracică - Creşterea - Depistarea
ritmului cauzei

54
 respirator
A se dezbrăca şi - Dificultate în a - Dificultate în a - Durere
îmbrăca se îmbrăca şi se îmbrăca şi - Dispnee
dezbrăca dezbrăca
A-şi păstra - Dificultate în a- - Dificultate în a - Durere
tegumentele şi acorda îngrijiri se îngriji
curate de igienă
A învăţa şi a - Cunoştinţe - Lipsa de - Lipsa de
descoperi insuficiente informaţii în cunoştinţe despre
despre boală legătură cu boala mijloacele ce se
pot folosi pentru
a-şi menţine
sănătatea
Diagnostic nursing:
- tulburări respiratorii: dispnee, tuse;
- stare generală alterată: insomnie, inapetenţă, imobilitate, frisoane;
- tendinţe de deshidratare;

Diagnostic medical:
- pleuro-pneumonie stângă

Stabilirea priorităţilor:
 nevoia de a respira - dispnee
 nevoia de a bea și a mânca - inapetenţă
 nevoia de a elimina - transpiraţii abundente;
 nevoia de a se mişca și de a avea o bună postură - imobilitate; nevoia
de a dormi și a se odihni - insomnie;
 nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca - instabilitate din cauza durerii;

55
  nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale - febra;
 nevoia de a evita pericole - durere;
 nevoia de a învăţa - cunoştinţe.

GRILA LUI NORTON

N.de a respira N. de a bea si a manca

N. de a invata 100 80% N. de a elimina

%
35% 75%

N. de a se N. de a se
realiza misca
50%

Nevoi
N. de a se Fundamentale N. de a
45% 75%
recreea dormi

N. de comu- 55% N. de se
nica imbraca
35% 45%

N. de a evita 75% N. de a fi
pericolele curat

N.de a actiona conform N. de a-si mentine

propriilor convingeri si temperatura in
valori limite normale

LEGENDA

Nevoi dependente: %
Nevoi independente

56
Tratament:
Data: 18 martie – 19 martie 2017
- Ampicilina – flacoane 4 g 4+4
- Miofilin – f 1+1
- Hidrocortizon hemisuccinat 25 mg – f 4+4
- Digoxin ½ fiolă/zi
- Furosemid – f 1+1
- Oxigenoterapie

57
 Planul de îngrijire

Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
Senzaţia de - Observarea - Aprecierea - miofilin 1 - ora 10.00 –
sufocare, pacientei, ritmului f/zi 20 resp/minut
dispnee, menţinerea în respirator - deslanosid 1 - ora 12.00 –
postură stare optimă a - Aşezarea f/zi 19 resp/minut
inadecvată funcţiei pacientei în - respiraţia
respiratorii poziţie este mai
- Înlăturarea comodă prin uşoară
disconfortului ridicarea
printr-o mai patului şi
bună aşezarea unei
poziţionare perne sub cap
Durere Calmarea Aşez pacienta - algocalmin - În decurs de
toracică durerii în în poziţie 1f 30 de minute
următoarele antalgică, stau - ampicilină durerea se
ore de vorbă cu 500 mg/zi accentuează
ea, o încurajez
şi-i explic să
aibă răbdare
că va primi
tratament şi-şi
va reveni
Hipertermie, - Menţinerea - Măsurarea - paracetamol T = 38,5OC
frisoane temperaturii temperaturii la nevoie sau
corpului în dimineaţa şi 3x1 tb/zi

58
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
limitele seara,
normale schimbarea
lenjeriei de
corp ori de
câte ori este
nevoie, îi pun
comprese reci
Diaforeză - Asigurarea - Schimbarea - tegumentele
confortului lenjeriei de se menţin
- Evitarea pat ori de câte uscate, de
modificării ori este nevoie aspect
integrităţii - Îi şterg normal,
tegumentelor suprafaţa turgor bun
tegumentelor
cu prosop
moale şi uscat
şi o frecţionez
uşor cu alcool
mentolat
Inapetenţă - Menţinerea - Îi servesc - După câteva
stării masa la pat zile apetitul îi
nutriţionale şi cât mai des şi revine
prevenirea în cantităţi
scăderii în mici, ţin
greutate în seama în
următoarele limita

59
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
zile posibilităţilor
- Stimularea de preferinţele
apetitului pacientei, dar
nu neglijez
regimul (supă
de carne,
piure de
cartofi cu
carne şi salată,
brânză, lapte,
ouă, mezeluri)
Insomnie, ore - Asigurarea - Încerc să o - Papaverină - După 3-4
insuficiente condiţiilor determin să se 1 f/zi nopţi se
de somn necesare acomodeze cu - Diazepam 1 odihneşte mai
odihnei spitalul, stau tb seara bine
de vorbă cu
ea, încerc să
fac linişte în
salon
Imobilitate - Să-i acord - Ajut - După 3-4
din cauza ajutor, să o pacienta să se zile pacienta
durerilor încurajez ridice din pat, încearcă să se
fac câteva deplaseze
plimbări prin singură
salon, stau de
vorbă cu ea şi

60
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
îi explic
importanţa
mobilizării
Dificultate în - Prevenirea - Crearea unui - La 4-5 zile
a-şi acorda complicaţiilor confort după
îngrijiri ce pot apărea corespunzător: internare
neacordând ajut pacienta pacienta îşi
îngrijirile de la efectuarea acordă
bază toaletei îngrijirile
personale, o igienice
ajut la singură
schimbarea
lenjeriei de
corp şi de pat
ori de câte ori
este nevoie
Cunoştinţe - Informarea - Îi spun - este
insuficiente corectă a noţiuni simple interesată de
despre boală pacientei despre boală ceea ce spun
şi asupra (prevenirea şi şi încearcă să
măsurilor de tratarea ei) se adapteze
prevenire situaţiei

61
Investigaţii paraclinice
Data: 20 martie 2017
Examen hematologic:
- Htc = 35%
- Hb=13g/dl
- L = 5500/mm
- VSH = 45-88 mm/h
- Glicemie = 83 mg/l
- Creatinina sg.=1.20mg/dl
Examen de urină:
- Albumina = +++
- Puroi = ++++
- Zahăr = -
- Ubg şi pigmenţi = uşor crescuţi
Exudat faringian:
- flora microbiană mixtă

Toracocenteză:
- lichidul pleural nu are germeni
Data: 21 martie 2017
- albumina = ++

62
 Evaluare finală
Pacienta R. M., se internează la secţia Interne a Spitalului Rm.Sarat cu
următoarele simptome: dispnee de repaus, ortopnee, cianoza a buzelor, a
extremităţilor, astenie, fatigabilitate, adinamie, junghi hemitoracele stâng.
Rămâne spitalizată 1 săptămână, perioadă în care primeşte tratament cu
antibiotice, antialgice, cardiotonice generale. Pacienta nu reacţionează aproape
deloc la tratamentul aplicat, din contră starea ei generală se înrăutăţeşte, boala
agravându-se.
În data de 26 martie 2017, la cererea aparţinătorilor, pacienta este
externată cu diagnosticul de cancer pulmonar stadiul II.

63
 Demersul îngrijirilor pacientului S. L.

Culegerea datelor

Date fixe:
Bolnavul, S. L., născut la data de 11.02.1937, de naţionalitate maghiară,
religie romano-catolică, fără deficiențe de proteză, nu face alergie la
medicamente sau alimente.

Date variabile:
Domiciliul bolnavului este în localitatea Rm.Sarat, județul Buzău.
Condiţiile de locuit sunt corespunzătoare, în prezent bolnavul este pensionar.

Prezentarea persoanei:
Pacientul are statura potrivită, greutatea 76 kg, înălţimea 1.65 m este
cărunt, ochii verzi.
Simţul auzului nu este alterat, locomoţia este normală. Nu este
consumator de alcool, a fost fumător 25 de ani, renunţând la acest viciu în urmă
cu 10 ani. Este o persoană comunicativă, cu o dorinţă puternică de a munci.
Antecedentele sunt nesemnificative.

Motivele internării actuale:

De aproximativ 3 săptămâni pacientul prezintă o tuse seacă, neproductivă,
senzaţie de sufocare, rinoree și o stare generală uşor alterată, motive pentru care
se prezintă la medicul de familie unde este consultat și i se stabileşte
diagnosticul de pneumonie.
I se prescrie un tratament ambulator cu aspirină, paracetamol și biseptol.
A urmat acest tratament timp de 2 săptămâni, dar nu s-a simţit nici o ameliorare,

64
tusea devine chinuitoare, senzaţia de sufocare se accentuează şi apare
expectoraţia, în cantitate mică, senzaţia de greaţă și apoi voma.
Se prezintă din nou la cabinet unde i se prelungeşte tratamentul prescris
anterior pentru o durată de încă 4 zile. La control, după cele 4 zile, nu se
constată nici o ameliorare ci, din contră, starea pacientului s-a agravat. Se decide
internarea la Spitalul Judeţean Buzau pentru investigaţii și tratament.
Internarea se face în data de 12 martie 2017 după efectuarea unei
radiografii și EKG care relevă pneumonia.

Anamneză asistentei medicale:

Din discuţia purtată cu pacientul reiese că în urmă cu aproximativ o
săptămână a simţit dureri intense în regiunea toracică dreaptă, durere continuă,
senzaţie de sufocare, tuse seacă, chinuitoare, frisoane, transpiraţii abundente,
ameţeli, cefalee, inapetență, greţuri, insomnie, slăbiciune.
Din cauza junghiului toracic, pacientul prezintă greutate la respiraţie, nu
se poate odihni nici ziua, nici noaptea, nu se alimentează suficient, din cauza
stării de adinamie, sta mai mult în pat prezentând disconfort din cauza
transpiraţiei care este generalizată, seara are temperatură ridicată urmată de
frisoane.

65
 Analiza şi interpretarea datelor
Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de
infirmier dependenţă dificultate
A respira - Dispnee - Senzaţie de - Durere
sufocare - Scăderea
- Accelerarea capacităţii de
ritmului expansiune
respirator pulmonară
- Hipertermie
A mânca şi a bea - Alimentaţie - Inapetenţă - Durere
insuficientă - Greţuri
A elimina - Diaforeză - Transpiraţii - Durere
- Hipertermie
A menţine - Hipertermie - Diaforeză - Durere
temperatura - Frisoane - Frisoane
corpului în - Stare de rău
limitele normale generală
A se mişca şi a - Imobilitate - Limitarea - Durere în
menţine o postură - Postură amplitudinii regiunea toracică
adecvată inadecvată mişcărilor din
cauza durerilor
A dormi şi a se - Insomnie - Dificultate în a - Durere
odihni - Dificultate de a dormi - Dispnee
se odihni - Ore insuficiente
de somn
A evita pericolele - Durere toracică - Creşterea - Depistarea
ritmului cauzei
respirator

66
 Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de
infirmier dependenţă dificultate
A se dezbrăca şi - Dificultate în a - Dificultate în a - Durere
îmbrăca se îmbrăca şi se îmbrăca şi - Dispnee
dezbrăca dezbrăca
A-şi păstra - Dificultate în a- - Dificultate în a - Durere
tegumentele şi acorda îngrijiri se îngriji
curate de igienă
A învăţa şi a - Cunoştinţe - Lipsa de - Lipsa de
descoperi insuficiente informaţii în cunoştinţe despre
despre boală legătură cu boala mijloacele ce se
pot folosi pentru
a-şi menţine
sănătatea

Diagnostic nursing:
- tulburări respiratorii: dispnee, tuse seacă;
- tendinţa de deshidratare: febră, frisoane, diaforeză;
- stare generală alterată: inapetenţă, insomnie, imobilitate;

Diagnostic medical:
- pneumonie dreaptă externă

Stabilirea priorităţilor;
 nevoia de a respira - dispnee;
 nevoia de a bea și a mânca - inapetenţă;
 nevoia de a elimina - transpiraţii abundente ;
 nevoia de a se mişca și de a avea o bună postură - imobilitate;

67
  nevoia de a dormi și a se odihni - insomnie;
 nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca - instabilitate din cauza durerii;
 nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale - febra;
 nevoia de a menţine tegumentele curate - imobilitate;
 nevoia de a evita pericole - durere;
 nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiente.

GRILA LUI NORTON

N.de a respira N. de a bea si a manca

N. de a invata N. de a elimina
90% 80%
40% 60%

N. de a se N. de a se
realiza misca
50%

N. de a se Nevoi N. de a
recreea 60% Fundamentale 75% dormi

N. de comu- N. de se
nica 50% imbraca
75%
N. de a evita 70% N. de a fi curat
Pericolele

N.de a actiona conform N. de a-si mentine

propriilor convingeri si temperatura in
valori limite normale

LEGENDA

 Nevoi dependente: %

 Nevoi independente

68
 Tratament:
Data: 12 martie 2017
- Romergan - fiole
- Algocalmin - fiole
- Paracetamol - tablete
- Codein fosfat - tablete
- Brofimen - sirop

Planul de îngrijire

Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
Senzaţia de - Asigurarea - Pregătirea - miofilin 1 - Pacientul
sufocare din unui confort materialelor f/zi respiră mai
cauza corespunzător pentru - deslanosid 1 uşor
acumulării de - Eliminarea toracocenteză f/zi
lichid pleural senzaţiei de - Încerc să-i - romergan 1
sufocare uşurez f/zi
respiraţia prin
poziţionare cu
ajutorul a 2-3
perne, uşor
înclinate pe
partea bolnavă
- Pregătirea
fizică şi
psihică pentru

69
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
toracocenteză
Tuse seacă - Calmarea - Ajut - Codeină - După 3-4
chinuitoare tusei în pacientul când fosfat 3x1 zile apare
continuare are accese de tb/zi expectoraţia
tuse şi
administrez
medicamentele
necesare
Junghi - Calmarea - Aşez - Algocalmin - După
toracic intens durerii pacientul în fiole, la administrarea
din cauza toracice poziţie nevoie calmantului
procesului comodă şi îi scade
inflamator administrez intensitatea
medicaţia junghiului
Hipertermie, - Menţinerea - Măsurarea - paracetamol - Febra se
frisoane temperaturii temperaturii 3x1 tb/zi menţine la
corpului în zilnic de 2 ori valoarea de
limitele şi notarea 39OC
normale şi valorii în FO
asigurarea - îi aplic
confortului comprese reci
în jurul
toracelui
Diaforeză, - Înlăturarea - Îi schimb - tegumentele
transpiraţii disconfortului lenjeria de se menţin
abundente provocat de corp şi de pat intacte

70
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
transpiraţii ori de câte ori
- Evitarea este nevoie
modificării - Îi şterg
integrităţii suprafaţa
tegumentelor tegumentelor
cu prosop
moale şi uscat
şi o frecţionez
uşor cu alcool
mentolat
Insomnie - Calmarea - Administrez - Diazepam 1 - Somn destul
datorită durerii şi medicamentele tb seara de liniştit pe
durerii şi asigurarea prescrise, stau timpul nopţii
spitalizării unui somn de vorbă cu
odihnitor pacientul,
încerc să-l
liniştesc, îi dau
exemple de
pacienţi cu
aceeaşi boală
care s-au
vindecat
complet
Dificultate în - Să-i acord - Prevenirea - Pacientul
a-şi acorda îngrijiri complicaţiilor este curat şi
îngrijirile de care pot apărea îngrijit

71
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
igienă neacordând
îngrijirile
igienice de
bază
- Să schimb
lenjeria de
corp şi de pat
ori de câte ori
este nevoie

Investigaţii paraclinice
Data: 13 martie 2017
Examen hematologic:
- Htc = 38%
- L = 5800
- VSH = 75-142 mm/h
- Glicemie = 5,26 mg/l
Examen de urină:
- Albumina = +++
- Puroi = ++++
- Zahăr = +
- Ubg şi pigmenţi = uşor crescuţi
Exudat faringian:
- flora microbiană mixtă
Toracocenteză:
- lichid pleural lipsit de germeni

72
 Data: 20 martie 2017
- albumina = ++

Evaluare finală
Pacientul S. L. se internează la secţia Interne a Spitalului Rm.Sarat
prezentând următoarele simptome: febră, frison, junghi toracic, stare generală
alterată, astenie, adinamie.
Rămâne spitalizat 10 zile, perioadă în care primeşte tratament cu
antibiotice, antialgice. Pacientul reacţionează pozitiv la tratament, starea
generală îmbunătăţindu-se semnificativ permiţându-i externarea la data de 22
martie 2017.

73
 Demersul îngrijirilor pacientului A. E.

Culegerea datelor

Date fixe:
Bolnava A. E., născută la data de 22.07.1932, de naţionalitate română,
religie ortodoxă, nealergică la medicamente sau alimente.

Date variabile:
Domiciliul bolnavei este în localitatea Valea Ramnicului, județul Buzău.
Condiţiile de viață sunt corespunzătoare, în prezent bolnava este pensionară.

Prezentarea persoanei:
Pacienta are statură potrivită, greutatea 58 kg, înălţimea 1.60 m, este
brunetă, ochi albaştri.
Simţul auzului, văzului și locomoţia sunt normale. Nu a avut de-a lungul
existentei nici un viciu ( alcool sau tutun). Este o persoană comunicativă,
liniştită, receptivă la tot ce se petrece în jurul ei.
În antecedente, pacienta a suferit apendicectomie în anul 1981, restul
antecedentelor nefiind semnificative.

Motivele internării actuale:

Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenţă al Spitalului Judeţean Buzău
prezentând următoarele simptome: febră, frisoane, dispnee, tuse uscată
chinuitoare, astenie pronunţată, stare generala uşor alterată, unde în urma
consultaţiei i se pune diagnosticul de bronhopneumonie, motiv pentru care
medicul cere spitalizare imediată.

74
 Se face internarea în data de 24 martie 2017, pentru investigaţii și
tratament. În urma examenului radiologic și EKG se confirmă diagnosticul de
pneumonie masivă.

Anamneză asistentei medicale:

Din discuţia purtată cu pacienta reiese că în urmă cu 3-4 zile a simţit
dureri intense în regiunea toracică, fiind o durere continuă, tuse seacă,
chinuitoare, frisoane, transpiraţii abundente, ameţeli, cefalee, greţuri, insomnie,
slăbiciune, .
Datorită junghiului toracic, pacienta prezintă greutate la respiraţie, motiv
pentru care pacienta nu se poate odihni nici ziua , nici noaptea. Apariţia
frecventă a greţurilor constituie încă un motiv care împiedică odihna.
Prezintă disconfort datorită transpiraţiei care este generalizată, seara are
temperatură ridicată urmată de frisoane.

75
 Analiza şi interpretarea datelor

Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de

infirmier dependenţă dificultate
A respira - Dispnee - Senzaţie de - Durere
sufocare - Scăderea
- Accelerarea capacităţii de
ritmului expansiune
respirator pulmonară
- Hipertermie
A mânca şi a bea - Alimentaţie - Inapetenţă - Durere
insuficientă - Greţuri
A elimina - Diaforeză - Transpiraţii - Durere
- Hipertermie
A menţine - Hipertermie - Diaforeză - Durere
temperatura - Frisoane - Frisoane
corpului în - Stare de rău
limitele normale generală
A se mişca şi a - Imobilitate - Limitarea - Durere în
menţine o postură - Postură amplitudinii regiunea toracică
adecvată inadecvată mişcărilor din
cauza durerilor
A dormi şi a se - Insomnie - Dificultate în a - Durere
odihni - Dificultate de a dormi - Dispnee
se odihni - Ore insuficiente
de somn
A evita pericolele - Durere toracică - Creşterea - Depistarea
ritmului cauzei

76
 Nevoia Diagnostic Manifestări de Surse de
infirmier dependenţă dificultate
respirator
A se dezbrăca şi - Dificultate în a - Dificultate în a - Durere
îmbrăca se îmbrăca şi se îmbrăca şi - Dispnee
dezbrăca dezbrăca
A-şi păstra - Dificultate în a- - Dificultate în a - Durere
tegumentele şi acorda îngrijiri se îngriji
curate de igienă
A învăţa şi a - Cunoştinţe - Lipsa de - Lipsa de
descoperi insuficiente informaţii în cunoştinţe despre
despre boală legătură cu boala mijloacele ce se
pot folosi pentru
a-şi menţine
sănătatea
Diagnostic nursing:
Stare generală alterată: inapetenţă, insomnie, frisoane, febră
Tulburări respiratorii: tuse seacă, dispnee.

Diagnostic medical:
Pneumonie mixta bilaterala

Stabilirea priorităţilor:
- nevoia de a respira - dispnee;
- nevoia de a bea și a mânca - inapetenţă;
- nevoia de a elimina - transpiraţii abundente;
- nevoia de a se mişca și de a avea o bună postură - imobilitate;
- nevoia de a dormi și a se odihni - insomnie;
- nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca - instabilitate din cauza durerii;

77
 - nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale - febra;
- nevoia de a menţine tegumentele curate - imobilitate;
- nevoia de a evita pericole - durere;
- nevoia de a învăţa - cunoştinţe insuficiențe.

GRILA LUI NORTON

N.de a respira N. de a bea si a manca

N. de a invata 90% 80% N. de a elimina

40% 85%

N. de a se N. de a se
realiza misca
70%

Nevoi
N. de a se Fundamentale N. de a
40% 65%
recreea dormi

N. de comu- 75% N. de se
nica imbraca
45% 50%

N. de a evita 95% N. de a fi
pericolele curat

N.de a actiona conform N. de a-si mentine

propriilor convingeri si temperatura in
valori limite normale

LEGENDA

Nevoi dependente: %
Nevoi independente

78
 Tratament:
Data: 12 martie 2017
Romergan - fiole
Algocalmin - fiole
Diazepam - tablete
Ampicilină - flacoane 500 mg
Codein fosfat - tablete
Brofimen - sirop

Planul de îngrijire

Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
Junghi - Calmarea - Administrez - Algocalmin - Durerea nu
toracic intens durerii medicaţia 2 fiole cedează
din cauza toracice prescrisă
procesului
inflamator
Tuse cu - Calmarea - Administrez - Brofimen - Tusea
expectoraţie tusei tratamentul sirop persistă
purulentă - Facilitarea prescris
eliminării - Sfătuiesc
secreţiei pacienta să
bronşice elimine cât
mai multă
spută posibil
Anxietate, - Înlăturarea - În timpul - Datorită
nelinişte faţă neliniştii vizitei stării generale

79
 Intervenţii
Problema Obiectivul Evaluare
Autonome Delegate
de diagnostic, pacientei medicale se tot mai
tratament în - Explicaţii în propune îmbunătăţite,
funcţie de legătură cu externarea medicul
procedurile diagnosticul - Stau de decide
de şi tratamentul vorbă cu externarea
diagnosticare pacienta pacientei
explicând
necesitatea
plecării ei
pentru
precizarea
diagnosticului

80
Investigaţii paraclinice

Data: 25 martie 2017

Examen hematologic:
- Htc = 40%
- Hb=11.6g/dl
- L = 6500/mm3
- Uree sg=40mg%
- VSH = 75-142 mm/h
- Glicemie = 115 mg/dl
- AST=30U/L
- ALT=55U/L
Examen de urină:
- Albumina = +++
- Puroi = ++++
- Zahăr = -
- Ubg şi pigmenţi = uşor crescuţi
Exudat faringian:
- flora microbiană mixtă
Toracocenteză:
- lichid pleural lipsit de germeni

Data: 3 aprilie 2017

- albumina = -

81
 Evaluare finală
Pacienta A. E. este internată la secţia Interne a Spitalului Rm.Sarat,
prezentând următoarele simptome: febră, frison, junghi toracic, tuse uscată
chinuitoare, astenie.
Rămâne spitalizată 11 zile, perioadă în care primeşte tratament cu
antibiotice, antialgice.
Pacienta reacţionează pozitiv la tratament, starea generală îmbunătăţindu-
se substanţial determinând externarea pacientei la data de 4 aprilie 2017.

82
 CAPITOLUL V
INCIDENŢA CAZURILOR DE PNEUMONII ACUTE INTERNATE ÎN
ANUL 2016 LA SPITALUL RM.SARAT

Morbiditatea și mortalitatea prin pneumonie diferă în funcţie de vârstă,

zonă geografică şi nivel socio-economic. La copil, pneumonia este mult mai
frecventă în comparaţie cu alte categorii de vârstă. Pneumonia este mai
frecventă la copilul mic în comparaţie cu copilul mare. Studii epidemiologice
efectuate în Finlanda și în Carolina de Nord - SUA arată o incidența a bolii de 6-
40/1.000/an la categoria de vârsta <5 ani și de 11-16/1.000/an după această
vârstă.
În lume decedează anual >2.000.000 de copii prin pneumonie. În SUA,
pneumonia reprezintă cea mai frecventă boală infecţioasă care produce deces.
Rata deceselor este de 10-50 de ori mai mare în țările în curs de dezvoltare,
comparativ cu ţările dezvoltate. În ţara noastră, în 2000, la o rata a mortalităţii
infantile de 16,7 la mie pneumonia a reprezentat a doua cauză de deces la sugar,
după cauzele perinatale. Din 100 de sugari decedaţi, la 29 cauza decesului a fost
pneumonia. Unele analize ale mortalităţii infantile, nepublicate, au relevat
supraevaluarea pneumoniei drept cauză de deces în ţara noastră. Factorii de risc
pentru dezvoltarea pneumoniei sunt: malnutriţia, locuinţa aglomerată, expunerea
pasivă la fumat, fraţi cu infecţie respiratorie acută, frecventarea precoce a
colectivităţii, imunizare incompletă.

Analizând din punct de vedere statistic cazurile de pneumonii acute

internate la Spitalul Rm. Sarat, în anul 2016 se observă că au fost internaţi un
număr de 359 de pacienţi. Dintre aceştia, 190 au fost femei şi 169 bărbaţi.

83
 Distribuţia pacienţilor cu pneumonie acută pe sexe
Masculin Feminin
Nr. pacienţi 169 190
% 47,07% 52,93%

Nu se observă diferenţe semnificative între cele două sexe – masculin şi

feminin – în ceea ce priveşte incidenţa pneumoniilor acute (figura 1).

Distribuţia pacienţilor cu pneuminie acută pe sexe

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
52,93%
40,00%
30,00% 47,07%
20,00%
10,00%
0,00%
Bărbaţi Femei

Figura 1

84
 În funcţie de mediul de provenienţă al pacienţilor, se observă că
majoritatea au provenit din mediul urban (192 cazuri), iar restul din mediul rural
(167 cazuri).

Distribuţia pacienţilor cu pneumonie acută în funcţie de mediul de viaţă

Rural Urban
Nr. pacienţi 167 192
% 46,52% 53,48%

Incidenţa pneumoniei acute este mai mare în zonele urbane datorită

poluării mult mai crescute decât în zonele rurale. (Figura 2)

Distribuţia pacienţilor cu pneumonie acută în

funcţie de mediul de viaţă

Urban;
53,48%

Rural;
46,52%

Figura 2

85
 Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu pneumonie acută este
prezentată în tabelul următor.
Distribuţia pe categorii de vârste a pacienţilor cu pneumonie acută
Sub 1-4 5-14 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75- Peste
1 an ani ani 24 34 44 54 64 74 84 85
ani ani ani ani ani ani ani ani
Nr.
95 128 37 7 14 8 10 21 22 16 1
Pacienţi

Se observă că numărul cel mai mare de cazuri este întâlnit la copii, urmat
de vârsta a treia, categorii cu o rezistenţă imunitară mai scăzută, asupra cărora
influenţa factorilor de mediu îşi pun mult mai pregnant amprenta. (Figura 3)

Distribuţia cazurilor de pneumonie acută pe categorii de vârstă

160

140

120

100

80
128
60
95
40

20 37
21 22 16
7 14 8 10
0 1
Sub 1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 Peste
an ani ani ani ani ani ani ani ani ani 85 ani

Figura 3

86
 CONCLUZII

- Pneumonia este o infecţie pulmonară acută care poate fi severă, dar care
se vindecă în majoritatea cazurilor dacă pacientul ajunge devreme la medicul
specialist în boli pulmonare şi este bine tratat.
- Antibioticul este elementul central al tratamentului unei pneumonii. El
trebuie administrat însa doar la indicaţia medicului specialist în boli pulmonare,
în funcţie de tipul de pneumonie.
- Pacienţii necesită o hidratare corectă, prin ingestia a minimum 2 litri de
lichide în 24 de ore, și chiar 3-4 litri pentru cei care fac febră ridicată.
- Sunt indicate și medicamente împotriva febrei (doar dacă depăşeşte 38
grade Celsius) și împotriva durerii, precum și calmante pentru gât și picături de
nas atunci când există manifestări la acest nivel.
- Repausul acasă sau chiar la pat și menţinerea într-un mediu bine încălzit
completează îngrijirea acestor pacienţi.
- Funcţiile asistentei medicale se concretizează în acordarea unor îngrijiri
competente în funcţie de nevoile pacientului.
- Evaluarea cunoştinţelor despre afecţiunea sa şi a motivaţiei pacientului
efectuată de către asistentă reduce riscul apariţiei complicaţiilor.
- Educaţia sanitară şi promovarea igienei intraspitaliceşti de către asistenta
medicală are un rol important în procesul de recuperare a pacientului.
- Atitudinea asistentei faţă de bolnav trebuie să reflecte dorinţa
permanentă de a-l ajuta.
- Crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată constituie factorii
importanţi ai unei bune pregătiri psihice.
- Stabilirea unor obiective precise, a unui plan de educaţie şi îngrijire
precum şi comunicarea asistentei cu pacientul şi familia acestuia au un rol
important în procesul de vindecare.

87
 - Asistenta trebuie să posede cunoştinţe temeinice de nursing, de îngrijire
a bolnavilor, să posede un spirit de observaţie dezvoltat, abnegaţie, să fie
responsabilă de actele sale indiferent de conduita socială, vârstă, sex, rasă,
religie, apartenenţa politică a pacientului.
- În marea majoritate a cazurilor, tratamentul corect aplicat conduce la
vindecarea bolii în câteva zile până la două săptămâni.

88
 BIBLIOGRAFIE

Angelescu, M. – „Practica antibioticoterapiei”, Ed. Medicalã, 1998

Bocârne, C. – „Manual de Boli Infecţioase şi Epidemiologice”
Borundel, C. – „Manual de medicină internă pentru cadre medii”, Editura
ALL, Bucureşti, 1966
Chioțan, M. – „Boli Infecțioase”, Ed. Național, Bucureşti, ed. 1999, ed.
2003
Chiru, F. Chiru G. si Moraru L. – „Ingrijirea omului bolnav și a omului
sănătos”, Editura Cison, 2001
Gherasim L. – Medicina Internă, vol. I, ed. a II-a, Editura Medicală,
Bucuresti, 2000
Harrison – Principii de Medicină Internă, Ed. Teora, ed a 14-a, Bucuresti,
2003.
Ionescu, M.; Niculescu, A.D. – „Boli interne”, Editura Didactică şi
Pedagogică”, Bucureşti, 1978
Macin, F. – „Îndreptar de medicină internă” , Editura Medicală, Bucureşti,
1986
Mozes C. – „Tehnica îngrijirii bolnavului” (ediţia a VI a), Editura
Medicală, Bucuresti 1999;
Păun L. – „Boli infecţioase, arme biologice, bioterorism”, Ed. Almatea,
Bucureşti, 2003
Rebedea I – „Boli infecţioase”, Editura Medicală, Bucureşti, 2000
Șerban V.- „Medicina Internă” – vol.I, II – Ed. Excelsior, 2002
Șuteanu, Șt.; Proca, E.; Dimitrescu A. – „Diagnosticul şi tratamentul
bolilor interne”, vol. I, Editura Medicală, Bucureşti, 1982
Titirca L. – „Breviar de explorări funcţionale”, Editura Medicală,
Bucureşti, 1994.

89
 Titirca L. – „Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viaţa medicală românească,
Bucureşti
Titirca L. – „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii
medicali. Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2005
Titirca L. – „Urgențe medico-chirugicale” – Sinteze, Editura Medicală,
Bucureşti 2001
Voiculescu, M. – „Boli Infecţioase”, Editura Medicală, 1990

90